Методические рекомендации «О проведении надзора за циркуляцией генетических вариантов вируса иммунодефицита человека, включая циркуляцию штаммов, резистентных к антиретровирусным препаратам»

Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации · № 5958-РХДействующий акт

Актуально на 09.11.2026.

Как цитировать: "Методические рекомендации "О проведении надзора за циркуляцией генетических вариантов вируса иммунодефицита человека, включая циркуляцию штаммов, резистентных к антиретровирусным препаратам". 5958-РХ. https://bukva.ai/docs/5958-rh

(утв. Минздравсоцразвития РФ 06.08.2007 № 5958-РХ)

Утверждаю
Заместитель Министра
здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
Р. А. Хальфин

6 августа 2007 г. № 5958-РХ

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ О ПРОВЕДЕНИИ НАДЗОРА ЗА ЦИРКУЛЯЦИЕЙ ГЕНЕТИЧЕСКИХ ВАРИАНТОВ ВИРУСА ИММУНОДЕФИЦИТА ЧЕЛОВЕКА, ВКЛЮЧАЯ ЦИРКУЛЯЦИЮ ШТАММОВ, РЕЗИСТЕНТНЫХ К АНТИРЕТРОВИРУСНЫМ ПРЕПАРАТАМ

Настоящие Методические рекомендации подготовлены Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации в соответствии с условиями Соглашения между Российской Федерацией и Международным банком реконструкции и развития о займе для финансирования проекта «Профилактика, диагностика, лечение туберкулеза и СПИДа» № 4687-RU в рамках подготовки нормативно-правовых актов и методических документов по вопросам диагностики, лечения, эпидемиологического и поведенческого надзора ВИЧ/СПИД и сопутствующих заболеваний (Приказ Минздравсоцразвития России от 1 апреля 2005 г. № 251 «О создании Рабочей группы по подготовке нормативных правовых актов и методических документов по вопросам диагностики, лечения, эпидемиологического и поведенческого надзора ВИЧ/СПИД и сопутствующих заболеваний») при участии ФГУН ЦНИИЭ, Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом Роспотребнадзора и Центра молекулярной диагностики ЦНИИ эпидемиологии (Ладная Н.Н., Круглова А.И., Покровский В.В., Буравцова Е.В., Суханова А.Л.).

Введение

Общее число людей, живших с ВИЧ в странах мира на конец 2006 года, составило 39,5 миллионов человек по данным ЮНЭЙДС [1], кроме того, от СПИДа уже умерло более 25 миллионов человек. Заражение ВИЧ такого количества людей во всем мире делает пандемию ВИЧ-инфекции самой разрушительной эпидемией в истории человечества. До настоящего времени эпидемия ВИЧ-инфекции продолжает опережать глобальные усилия по ее сдерживанию. Несмотря на усилия в области профилактики ВИЧ-инфекции в 2006 году в мире произошло более 4 миллионов новых случаев ВИЧ-инфекции. Одной из ключевых особенностей ВИЧ является высокая степень генетической изменчивости. Изменчивость в самой вариабельной части генома, кодирующей гликопротеин оболочки вирусной частицы, даже у одного больного может составлять 15%, а различия между вирусами, выделенными в разных странах, достигают подчас 40 — 50%. В связи с генетическими особенностями возбудителя данного заболевания, в том числе в связи с высокой генетической вариабельностью вируса иммунодефицита человека, до настоящего времени не удалось разработать ни эффективную профилактическую или лечебную вакцину на препараты, излечивающие от ВИЧ-инфекции, и заболевание до сих пор остается неизлечимым. Более того, даже имеющаяся в настоящее время высокоактивная антиретровирусная терапия, которая должна проводиться пациенту пожизненно, может оказаться неэффективной в связи с выработкой резистентности к антиретровирусным препаратам. В связи с этим все страны нуждаются в информации о национальных особенностях развития эпидемии и в том числе об этиологии заболевания и распространенности лекарственной устойчивости (резистентности). России, как и другим странам, эта информация требуется для определения стратегии противодействия эпидемии и оценки эффективности мероприятий по лечению, диагностике и профилактике ВИЧ-инфекции.

Существует два типа ВИЧ: ВИЧ-1 и ВИЧ-2. ВИЧ-1 преобладает во всем мире, а ВИЧ-2 до сих пор циркулирует преимущественно в отдельных районах Западной Африки, а также в некоторых других странах, куда вирус был завезен выходцами из этого региона. В международной базе данных (http://hiv-web.lanl.gov) в 2006 г. имелась информация о более 100 тысячах вариантов вируса иммунодефицита человека типа 1 (ВИЧ-1). Филогенетический анализ нуклеотидных последовательностей геномов ВИЧ-1 позволил выявить три группы вирусов: M, № и O. Большинство известных в настоящее время изолятов ВИЧ-1 относится к группе М. По данным филогенетического анализа вирусы группы М достоверно группируются в девять субтипов (A, B, C, D, F, G, H, J and К), при этом по номенклатуре 2005 года субтипы A и F подразделяются еще на подсубтипы A1, A2 и F1, F2 соответственно [2]. Кроме того, как выяснено в результате исследований, геномы 10% всех изолятов ВИЧ-1 имеют мозаичную структуру и, по-видимому, произошли в результате рекомбинации. Шестнадцать таких рекомбинантов, выделенных от трех и более эпидемиологически не связанных пациентов, получили название «циркулирующие рекомбинантные формы», обозначаемые CRF01 — CRF16. Распределение подтипов ВИЧ-1 в разных частях нашей планеты крайне неоднородно и, вероятно, отражает особенности распространения вируса из Центральной Африки в новые регионы и группы риска, поскольку только в Африке представлены все субтипы ВИЧ-1. По данным BOЗ/UNAIDS больше всего случаев ВИЧ-1-инфекции в мире вызвано вариантами субтипа C, связанными с крупномасштабными эпидемиями в Индии и Южной Африке. Широкое распространение в Северной и Южной Америке, Западной Европе и Австралии получил субтип В, при использовании этого субтипа чаще всего и производилась разработка диагностических и вакцинных препаратов. В других географических регионах чаще обнаруживались более редкие субтипы: F в Бразилии и Румынии, E в Таиланде и других странах Азии [3].

Особенно актуальным в последние годы стало появление в ходе лечения у пациентов лекарственно-устойчивых (резистентных) к антиретровирусным препаратам штаммов ВИЧ и передача данных штаммов при заражении лиц, не имевших опыта получения АРВ терапии. Резистентность ВИЧ — это способность ВИЧ проникать в человеческие клетки и размножаться в присутствии антиретровирусных препаратов. Ежедневно в организме инфицированного ВИЧ продуцируется до 10 миллиардов новых вирусов [4] и 10 млн. вирусов за день будут иметь 1 новую «ошибку» (мутацию). Под давлением высокоактивной АРВ терапии могут размножаться только резистентные штаммы ВИЧ и в связи с этим полная замена вируса дикого типа на резистентный вирус может произойти за 14 — 28 дней. Учитывая природу ВИЧ и длительность лечения при ВИЧ-инфекции, можно с уверенностью прогнозировать, что среди пациентов, получающих АРТ, распространится в определенной степени лекарственная устойчивость (резистентность) к антиретровирусным препаратам, при этом резистентные штаммы вируса могут передаваться вновь инфицируемым.

До настоящего времени было проведено ограниченное количество исследований по надзору за случаями передачи резистентных к АРВ препаратам штаммов от пациента к пациенту. По данным исследователей Великобритания имеет один из самых высоких уровней распространенности первичной резистентности к АРВ препаратам (резистентность у лиц, не имевших опыта получения АРВ препаратов, изначально зараженных резистентным штаммом ВИЧ) [5]. В Великобритании распространенность первичной резистентности значительно выше (14%), чем в США [6] (7%), Франции [7] (6%) и в целом в Европе [8, 9] (9 — 10%).

Наличие у сероконвертеров (недавно инфицированных пациентов) штаммов ВИЧ, первично резистентных к АРВ препаратам, в дальнейшем ограничивает варианты комбинации данных препаратов при назначении терапии. Распространение штаммов ВИЧ, резистентных к АРВ препаратам, может снизить эффект применения АРВ терапии и привести к увеличению смертности от ВИЧ/СПИД.

Текущая ситуация в России

В настоящее время в Российской Федерации развивается концентрированная эпидемия ВИЧ-инфекции, темпы распространения которой оставались в 2006 г. одними их самых высоких в мире. С момента регистрации первого случая ВИЧ-инфекции у жителя Российской Федерации в 1987 г. до 31 декабря 2006 г. в Федеральный научно-методический центр по профилактике и борьбе со СПИДом было сообщено о 373718 зарегистрированных случаях ВИЧ-инфекции у граждан России и 8033 у иностранных граждан. Реальное количество людей, живущих с ВИЧ (ЛЖВС), намного больше и, по оценкам Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИД, число живущих с ВИЧ/СПИД в 2006 г. в РФ составляет от 800 тыс. до 1,1 миллиона человек, а это означает, что в России 1,0 — 1,4% людей в возрасте от 15 до 49 лет живут с ВИЧ/СПИД.

В России первый случай ВИЧ-инфекции у гражданина страны был выявлен в 1987 г. Период до 1995 г. характеризовался стабильными, но очень низкими показателями заболеваемости и пораженности. Начиная с 1996 г. в России отмечалось стремительное увеличение числа новых случаев заражения ВИЧ, связанное с распространением вируса в популяции потребителей наркотиков [10, 11]. Главным фактором риска заражения ВИЧ-инфекцией в России, начиная с 1996 года, стало внутривенное введение наркотиков. К декабрю 2005 г. 86% всех ВИЧ-инфицированных были заражены при употреблении наркотиков, в пересчете от лиц с известными факторами риска заражения. Однако начиная с 2001 г. доля зараженных при внутривенном употреблении наркотиков уменьшается. Интенсифицируется половой путь передачи ВИЧ. На 43 территориях РФ процент зарегистрированных в 2005 г. ВИЧ-позитивных лиц, заразившихся половым путем, превысил процент лиц, инфицированных ВИЧ при употреблении наркотиков. Имеются данные о продолжающемся развитии эпидемии ВИЧ-инфекции в популяции мужчин, имеющих секс с мужчинами (МСМ). Параллельно с ростом гетеросексуальной передачи естественным образом увеличивается и риск передачи ВИЧ от матери ребенку, на конец 2006 г. в РФ было рождено 34 тысячи детей от ВИЧ-позитивных матерей.

Большинство российских граждан заразилось ВИЧ в 2000 — 2002 гг., а заболеют СПИДом преимущественно к 2008 — 2012 гг. Поэтому больных СПИДом было зарегистрировано в России на конец 2006 г. относительно немного — 3352 человека, из них умерли 2556 человек. Количество ЛЖВС, нуждающихся в АРТ, серьезно возрастет в последующие 5 лет. По оценочным данным Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом к концу 2010 г. в России будут нуждаться в терапии 467000 ЛЖВС.

На конец 2004 года всего 2773 человека, а в 2005 г. 4847 человек получали высокоактивную антиретровирусную терапию, что составило менее 10% нуждающихся в АРТ людей, живущих с ВИЧ/СПИД (ЛЖВС). Быстрое расширение доступа к антиретровирусной терапии (АРТ) для нуждающихся впервые происходило в 2006 г., когда терапию получили 18,5 тысяч ЛЖВС, благодаря подключению различных механизмов финансирования. Доступ к лечению при ВИЧ-инфекции возрос в связи с выделением государственных средств, средств двух проектов Глобального фонда по борьбе со СПИДом, туберкулезом и малярией (ГФ), средств займа Всемирного банка. Планируется, что к концу 2009 г. лечение будут получать свыше 60000 человек.

В настоящее время мониторинг CD4 у пациентов проводится в большинстве центров СПИД в РФ, в отличие от вирусной нагрузки, которая пока определяется не во всех регионах РФ. Оборудование и тест-системы для мониторинга CD4 и вирусной нагрузки закупались для нуждающихся в данном оборудовании и материалах регионов в 2006 г. Оборудование для определения резистентности имелось в 2005 г. в Центрах СПИД 5 регионов РФ, в 2006 г. было закуплено еще 8 генетических анализаторов ДНК для мониторинга резистентности к АРВ препаратам. Имеющееся оборудование позволит осуществлять в РФ необходимый объем исследований по надзору за циркуляцией генетических вариантов ВИЧ, включая циркуляцию штаммов, резистентных к антиретровирусным препаратам.

В условиях быстрого увеличения масштабов охвата ЛЖВС лечением ВИЧ-инфекции необходимо внедрение надзора и мониторинга за распространением резистентности к антиретровирусным препаратам. На фоне нестабильной и быстро развивающейся эпидемии ВИЧ-инфекции в России и включения в лечение большого количества пациентов определение распространенности как первичной резистентности к антиретровирусным препаратам, так и резистентности у лиц, получающих лечение, является весьма актуальным. Определение резистентности ВИЧ к антиретровирусным препаратам (АРВП) является важным дополнением в общей схеме противовирусной терапии, так как в большинстве случаев позволяет объяснить причину неэффективности терапии у пациента и назначить оптимальную комбинацию препаратов.

Результаты исследования предоставят информацию для мониторинга приверженности к АРВ терапии в РФ. Если в ходе исследования будет выявлено, что распространенность первично-резистентных штаммов превышает 5%, возможно это потребует изменений в программе по лечению.

В России циркулируют преимущественно варианты ВИЧ-1 группы М. Представители групп № и O в России пока не выявлялись, а ВИЧ-2 по имеющимся данным были обнаружены единичные случаи. В России исследователи обнаруживали 8 субтипов ВИЧ-1: A, B, C, D, F, G, Н, F [12, 13, 14]. Кроме того, на территории России были выявлены рекомбинантные формы ВИЧ-1: CRF03_AB, CRF01_AE, CRF02_AG и gagDenvG [15]. Наиболее часто в России среди потребителей наркотиков и гетеросексуального населения встречается субтип A и рекомбинантная форма A/B (этот вариант ВИЧ-1 циркулирует преимущественно в Калининградской области). Среди мужчин-гомосексуалов преобладает субтип B. У лиц, зараженных во время внутрибольничных вспышек 1988 — 89 гг., выявлен субтип G [16, 17, 18]. По мере развития эпидемии варианты ВИЧ-1 субтипа А получают все большее распространение в нашей стране и на 2005 г. составляли более 94% от общего числа зарегистрированных случаев [19].

Изучение разнообразия субтипов ВИЧ, циркулирующих на определенных территориях, и определение той роли, которую они играют в эпидемическом процессе, необходимы для выявления закономерностей развития эпидемии, совершенствования диагностики ВИЧ-инфекции, а также для разработки вакцин.

Молекулярно-эпидемиологический мониторинг субтипов ВИЧ, циркулирующих в регионах России до 2005 года, проводился в России по заказу Минздравсоцразвития в НИИ вирусологии имени Д.И. Ивановского РАМН. Исследования по резистентности к АРВ препаратам в России до настоящего времени не скоординированы. В России до настоящего времени проводились эпизодические исследования в регионах по мониторингу резистентности к АРВ препаратам у лиц, получающих терапию. Среди пациентов, получающих терапию, были отмечены случаи неэффективности терапии, в том числе в связи с наличием резистентности к АРВ препаратам. Нам известно из публикаций о проведении двух исследований по распространенности первичной резистентности к АРВ препаратам в России. Одно из них было проведено на образцах от пациентов, получивших первый положительный результат исследования на ВИЧ в ИБ в 1997 — 2002 гг. на нескольких территориях РФ, данное исследование не выявило распространения в России первично резистентных к АРВ препаратам штаммов ВИЧ [20]. Другое исследование [21] изучало мутации лекарственной резистентности у пациентов, не получавших лечения, из нескольких стран бывшего Советского Союза, в том числе от пациентов из различных городов России. В данном исследовании образцы от российских пациентов были собраны в 1998 — 2004 гг. и по данным авторов в 13,3% были выявлены мутации, ассоциированные с резистентностью к АРВ препаратам. Исследование, проведенное в 2006 г. среди лиц, недавно инфицированных ВИЧ, в г. Москве и Московской области не выявило первично резистентных штаммов ВИЧ среди недавно инфицированных пациентов [22]. Вероятно эти данные свидетельствуют о низком уровне распространенности первично резистентных штаммов ВИЧ в России до 2007 г.

До последнего времени общенациональная стратегия по надзору за циркуляцией генетических вариантов ВИЧ отсутствовала. Для определения национального плана по надзору за резистентностью к АРВ препаратам в 2006 г. был создан Страновой комитет по резистентности к антиретровирусным препаратам в Российской Федерации.

Настоящий документ является руководством для практического осуществления надзора за циркуляцией генетических вариантов ВИЧ, включая циркуляцию штаммов, резистентных к антиретровирусным препаратам в Российской Федерации. Вероятно результаты, полученные в итоге ранее проведенных исследований, свидетельствуют о низком уровне распространенности первичной резистентности к АРВ препаратам в России до 2007 г. Однако в условиях быстрого увеличения доступа к АРВ терапии в стране необходимо на стандартизованной основе проводить исследования в рамках надзора за циркуляцией генетических вариантов ВИЧ, включая циркуляцию штаммов, резистентных к антиретровирусным препаратам.

Методы определения резистентности и субтипов ВИЧ

В зависимости от метода, с помощью которого определяется резистентность ВИЧ к АРВП, используются понятия фенотипической и генотипической резистентности.

Фенотипическая резистентность определяется как способность ВИЧ реплицироваться при высоких концентрациях АРВП. Она выражается как степень увеличения IC50 в отношении тестируемого штамма вируса по сравнению с IC50 для стандартного чувствительного штамма ВИЧ. В настоящее время сертифицированы и доступны для использования методы на основе рекомбинантных вирусов.

Генотипическая резистентность определяется как наличие в геноме ВИЧ мутаций, вызывающих устойчивость к АРВ препаратам. Концепция генотипической резистентности возникла в связи с тем, что методы секвенирования ДНК, используемые для характеристики мутаций, более практичны и безопасны, чем методы, основанные на культивировании ВИЧ. Генотипическую резистентность выражают как изменения в нуклеотидной последовательности гена, кодирующего вирусный белок, являющийся мишенью действия АРВП. Поскольку основными АРВП для лечения ВИЧ-инфекции являются ингибиторы обратной транскриптазы и протеазы ВИЧ, то мутации именно в этих генах приводят к развитию лекарственной устойчивости.

Выделяют два вида мутаций устойчивости ВИЧ-1. Первичные мутации непосредственно вызывают снижение чувствительности вируса к противоретровирусным препаратам, но при этом, как правило, ухудшают его репликативную способность. Вторичные мутации не влияют на уровень лекарственной устойчивости, но в большей или меньшей степени восстанавливают репликативную способность вируса, несущего первичные мутации. Если селекция первичных мутаций всегда является следствием воздействия лекарственных веществ, то вторичные мутации могут появляться в геноме вируса спонтанно, а у некоторых генетических подтипов ВИЧ-1 даже присутствовать постоянно как проявление генетического полиморфизма, поэтому вторичные мутации называют также мутациями полиморфизма. По некоторым данным [23] присутствие в геноме вторичных мутаций до начала АРВ терапии снижает эффективность терапии.

Генотипические методы определения резистентности являются менее дорогостоящими и более быстрыми (и, соответственно, используются более широко), однако интерпретация информации, полученной с их помощью, довольно сложна. Дело в том, что точное воздействие каждой мутации на чувствительность к лекарственному препарату интерпретируется неоднозначно, поскольку при наличии нескольких мутаций важно взаимодействие между ними. Даже когда присутствует одиночная мутация, ее фенотипическое проявление в форме резистентности может быть неполным.

Для решения таких проблем разработан метод определения «виртуального» фенотипа ВИЧ, который позволяет более надежно предсказывать фенотипическую резистентность на основании имеющихся генотипических данных. Метод заключается в использовании базы данных по образцам ВИЧ, для которых чувствительность была определена на основании фенотипического анализа и для которых также имеются данные по генотипу. Сравнение мутаций в образце ВИЧ, полученном от больного с генотипической базой данных, позволяет определить «виртуальный» фенотип ВИЧ для каждого АРП.

    За  рубежом  известно  несколько   генотипических  методик  по
определению   лекарственной   устойчивости   ВИЧ:  "Trugene   HIV1
genotyping  kit  and  open gene  sequencing system" фирмы  Visible
Genetics,  Inc;  "ViroSeq"  фирмы Abbott;  "Inno-Lipa  HIV-1 PI  и
RT V 2.0" фирмы Innogenetics. В России в 2007 г.  зарегистрирована
и разрешена к применению только одна тест-система  для определения

                             тм

мутаций устойчивости ВИЧ: ViroSeq HIV-1 фирмы Abbott.

Имеется несколько методик для определения субтипов ВИЧ. Основными методами для определения субтипов ВИЧ в России являются как секвенирование образцов и последующий анализ данных секвенирования в международных базах данных нуклеотидных последовательностей ВИЧ (например, http://hivdb6.stanford.edu), так и метод сравнительной оценки электрофоретической подвижности гетеродуплексов [24]. При этом филогенетический анализ проводится с помощью метода «ближайших соседей» с использованием программ DNADIST и NEIGHBOR из пакета PHYLIP. Оценку достоверности установленных филогенетических связей проводят с помощью программ SEQBOOT.

Цели и задачи осуществления надзора за циркуляцией генетических вариантов ВИЧ

Целью данного руководства является представление подходов к осуществлению эпидемиологического надзора за генетическими вариантами ВИЧ, циркулирующими в России для минимизации возникновения, распространения резистентности к АРВ препаратам в РФ, ограничения последствий распространения резистентности для здоровья населения, а также оценки эффективности диагностических тестов, применяемых на территории РФ, и разработки вакцин. Подходы к организации обследования по клиническим показаниям на резистентность к АРВ препаратам у ВИЧ-позитивных лиц, получающих терапию, не являются целью данного руководства и изложены в других публикациях.

Для достижения поставленных целей необходимо выполнить следующие задачи:

1. Изучить уровень распространенности первичной резистентности к АРВ препаратам среди людей, недавно инфицированных ВИЧ, в регионах Российской Федерации.

2. Изучить частоту возникновения резистентности и характер мутаций у пациентов, получающих АРТ терапию первой линии.

3. Оценить распространенность различных типов и субтипов ВИЧ среди инфицированных ВИЧ и в том числе среди сероконвертеров в регионах Российской Федерации.

4. Анализировать общенациональный подход к профилактике распространения резистентности к АРВ препаратам.

5. На основании полученной информации корректировать и осуществлять мероприятия по профилактике распространения резистентности к АРВ препаратам в стране.

6. На основании полученной информации о типах и субтипах ВИЧ, циркулирующих в стране, рекомендовать верификацию и использование различных диагностических тест-систем и учитывать информацию о доминирующих субтипах ВИЧ при разработке вакцин.

Таким образом, при организации надзора за циркуляцией генетических вариантов ВИЧ необходимо организовать работу по трем направлениям: анализ распространенности первичной резистентности к АРВ препаратам, анализ распространенности резистентности к АРВ препаратам у ЛЖВС на первой линии терапии и анализ распространенности различных типов и субтипов ВИЧ. Исходя из полученной информации будет формироваться общенациональный подход к профилактике распространения резистентности к АРВ препаратам и осуществляться оптимизация диагностических исследований и разработки вакцин.

Общие положения

Для соответствия принципам ВОЗ и ЮНЭЙДС [6] тестирование проб на резистентность и субтипы ВИЧ для пациентов должно быть:

конфиденциальным,
сопровождаться предоставлением информации об исследовании,
проводится только с информированного согласия.

Для осуществления работы по надзору за циркуляцией генетических вариантов ВИЧ необходимо создать рабочие группы специалистов как на федеральном уровне, так и на региональном уровне, в которые должны войти эпидемиологи, специалисты по лабораторной диагностике и врачи, специалисты по лечению ВИЧ-инфекции.

Для осуществления данной работы при участии Странового комитета по резистентности к антиретровирусным препаратам в РФ целесообразно организовать специализированную национальную референс-лабораторию молекулярных исследований по ВИЧ и сеть региональных лабораторий молекулярных исследований по ВИЧ. Необходимо проводить регулярное обучение персонала данных лабораторий по диагностике резистентности и определению субтипов ВИЧ. Обеспечить контроль качества исследований по резистентности и субтипированию ВИЧ. Целесообразно подключить национальную лабораторию к созданной ВОЗ Глобальной Лабораторной сети диагностики резистентности ВИЧ.

О результатах проведения исследований по надзору за циркуляцией генетических вариантов ВИЧ в регионах Российской Федерации исследовательские группы должны сообщать ежегодно в Страновой комитет по резистентности к антиретровирусным препаратам в РФ. Форма сообщения о результатах исследований будет представлена в Страновой комитет по резистентности к антиретровирусным препаратам в РФ.

В целях информирования всех заинтересованных в результатах исследований сторон Страновой комитет по резистентности к антиретровирусным препаратам в РФ должен составлять ежегодно отчет с анализом распространения в стране генетических вариантов ВИЧ и рекомендациями по профилактике распространения резистентности к АРВ препаратам, оптимизации диагностических исследований и разработке вакцин относительно доминирующих генетических вариантов ВИЧ.

Порядок осуществления надзора за циркуляцией генетических вариантов ВИЧ

Для обеспечения надзора за циркуляцией генетических вариантов ВИЧ в регионах Российской Федерации необходима организация как минимум двух видов исследований:

1. Исследования по эпидемиологическому надзору за случаями передачи резистентных штаммов к АРВ препаратам от пациента к пациенту (протокол данного исследования приводится в Приложении 1):

Цель: определение масштабов передачи и распространенности резистентности к АРВ препаратам среди пациентов, не имевших опыта получения АРВ терапии.

Задача: оценка уровня распространенности резистентности к АРВ препаратам среди недавно инфицированных ЛЖВС в регионах РФ. Дополнительная задача данного исследования — определение распространенности различных субтипов ВИЧ среди недавно инфицированных ЛЖВС.

Целевая группа: недавно инфицированные ЛЖВС, не имеющие опыта получения АРВ препаратов.

Дизайн исследования: определение резистентности и субтипов ВИЧ в пробах, забранных от недавно инфицированных ЛЖВ. Могут быть использованы образцы от молодых, впервые выявленных с ВИЧ беременных женщин или недавно выявленных с ВИЧ и имеющих предыдущий отрицательный результат представителей других групп населения.

Объекты проведения исследования: исследования следует проводить в регионах, где АРВ терапия применялась в течение нескольких лет и где продолжает регистрироваться значительное количество новых случаев ВИЧ-инфекции. Образцы крови могут специально собираться для данного исследования. Для этих же целей могут быть использованы остающиеся образцы после обследования на ВИЧ в рамках скрининговых исследований или образцы крови, полученные при дозорных сероэпидемиологических исследованиях.

Диагностическая проба: не менее 0,5 — 1 мл плазмы крови одного забора. В некоторых случаях, при невозможности получения плазмы крови, может быть использована сыворотка.

Количество проб: необходим забор последовательно 40 — 80 ВИЧ-позитивных проб. Результаты тестирования первых 34-х образцов позволяют определить распространенность резистентности к АРВ препаратам на уровне < 5% при отсутствии обнаружения резистентности. В ином случае потребуется исследование еще как минимум 13 проб для дальнейшего определения 10 — 15% уровня резистентности. Такой подход позволит общенациональной программе минимизировать расходы и охватить большее количество регионов.

2. Исследования по мониторингу распространенности и заболеваемости резистентности к АРВ препаратам среди пациентов, нуждающихся и получающих АРТ первой линии (протокол данного исследования приводится в Приложении 3):

Цель: мониторинг эффективности предупреждения распространения резистентности к АРВ препаратам в рамках национальной программы АРТ.

Задача: мониторинг индикаторов оценки эффективности программ АРТ по предупреждению появления резистентности к АРВ препаратам.

Изучение частоты возникновения резистентности и характер мутаций у пациентов, получающих АРТ первой линии в дозорных участках (выбранных центрах СПИД). Дополнительной задачей является определение распространенности различных субтипов ВИЧ среди получающих терапию.

Целевая группа: пациенты, нуждающиеся в АРТ и получающие АРТ терапию первой линии.

Дизайн исследования: обсервационный когортный анализ с определением вирусной нагрузки, резистентности и субтипов ВИЧ на 12-й и 24-й месяц лечения, в момент перехода на АРВ второго ряда или отмены терапии. Размер когорты определяется с учетом количества получающих АРТ (примерно 100 — 200 пациентов).

Объекты проведения исследования: дозорными участками являются центры СПИД, осуществляющие лечение АРВП не менее 300 пациентов. Пациентам, включенным в исследование, должны быть определены CD4 и вирусная нагрузка.

Диагностическая проба: 0,5 — 1 мл плазмы крови, возможно взятой для другой клинической цели, например CD4 и вирусной нагрузки.

Количество тестов: в рамках данного исследования:

для всех пациентов из когорты: CD4, вирусная нагрузка и резистентность до начала терапии, на 12-й и 24-й месяц лечения или в момент перехода на АРВ второго ряда. Определение субтипа ВИЧ проводится при включении в когорту.

Изучение распространенности различных субтипов ВИЧ может проводиться как сопутствующее в рамках двух вышеизложенных исследований, однако в таком случае остается неизученным распространенность субтипов среди лиц, зараженных 2 — 7 лет назад и не вступающих в контакт с медицинскими организациями, поэтому рекомендуется дополнительно провести исследование на субтипы ВИЧ при использовании позитивных проб, забранных для целей дозорного сероэпидемиологического надзора. Для таких исследований могут быть использованы образцы плазмы крови. В некоторых случаях, при невозможности получения плазмы крови, может быть использована сыворотка.

Мониторинг и оценка качества исследований по надзору за циркуляцией генетических вариантов ВИЧ

Осуществление внешней оценки качества молекулярной лабораторной диагностики производится в соответствии с инструкциями Министерства здравоохранения и социального развития.

Все сотрудники лаборатории должны быть обучены по вопросам генетической диагностики ВИЧ-инфекции, внешней и внутренней оценки качества лабораторной диагностики. Персонал, принимающий участие в исследованиях по надзору, должен быть обучен по протоколам исследований. Мониторинг и оценка качества мероприятий по борьбе со СПИДом, в том числе данного вида мероприятий, ведется при сборе и анализе ключевых национальных индикаторов эффективности мероприятий, обеспечивающих контроль над эпидемией ВИЧ/СПИДа в Российской Федерации.

Мониторинг и оценка качества проведенных исследований по надзору за циркуляцией генетических вариантов ВИЧ должны проводиться на регулярной основе по следующим направлениям:

наличие и соответствие оказываемых услуг в учреждении/организации имеющемуся уставу и лицензии,
наличие персонала, обученного по вопросам генетической диагностики ВИЧ-инфекции,
наличие необходимых помещений, оборудования и нормативных материалов,
соответствие процедур забора, обработки и утилизации биологических образцов инструкциям МЗ СР РФ и требованиям санэпидрежима,
наличие протокола исследования, согласованного с этическим комитетом,
соответствие участников исследования критериям отбора в исследовании,
наличие информированного согласия пациентов на участие в исследовании,
ведение и хранение документации и отчетных материалов, включая вопросы безопасности,
наличие адекватного финансирования данного вида деятельности.

Большинство изложенных параметров можно оценить при анализе документации.

Сбор, хранение и анализ данных

Данные о тестировании на резистентность к АРВ препаратам и протестированных должны собираться в соответствии с утвержденными протоколом исследования формами учетной и отчетной документации. Копия отчетной документации по исследованию отсылается в Страновой комитет по резистентности к антиретровирусным препаратам в РФ по адресу:

Москва, 105275, 8-ая ул. Соколиной горы, 15, к. 2

Тел.: (095) 366-30-09

Факс: (095) 365-46-80

Email: federalcentre@hivrussia.net

Страновой комитет по резистентности к антиретровирусным препаратам в РФ производит анализ информации о циркуляции генетических вариантов ВИЧ в Российской Федерации и распространяет ежегодный аналитический обзор во все заинтересованные организации. По запросу Странового комитета по резистентности исследовательские группы должны сообщить информацию о выявленных и опубликованных нуклеотидных последовательностях ВИЧ.

Обеспечение качества данных является постоянным процессом и обязанностью руководителей центров СПИД, руководителей подразделений молекулярной диагностики ВИЧ и персонала.

Приоритетами хранения данных являются их своевременная доставка в главный офис исследования (обычно центр СПИД) и Страновой комитет по резистентности к антиретровирусным препаратам в РФ, занесение в базу данных, сохранение конфиденциальности. Формы учетной и отчетной документации об исследованиях хранятся в безопасности в течение 20 лет, после чего уничтожаются.

Конфиденциальность

Основным принципом тестирования на резистентность к антиретровирусным препаратам является соблюдение конфиденциальности информации о включении в исследование. Тестирование на резистентность персонифицированных образцов крови может осуществляться только с информированного согласия ЛЖВС. Персонифицированная информация обо всех лицах, включенных в исследования, должна оставаться конфиденциальной. Персонифицированная информация о генетических исследованиях на ВИЧ может быть сообщена только с личного согласия обследованного.

Распространение результатов

Результаты исследований в России по надзору за циркуляцией генетических вариантов ВИЧ будут представлены специалистам в области противодействия эпидемии ВИЧ-инфекции и населению. Результаты планируется распространять в виде государственных статистических данных и научных статей всеми возможными средствами, включая публикации и презентации данных на встречах различных уровней.

Подготовлено Федеральным научно-методическим центром по профилактике и борьбе со СПИДом на основании действующих нормативно-методических документов в области ВИЧ-инфекции в России и публикаций ВОЗ, UNAIDS, CDC, 2006 г.

Приложение 1

ПРОТОКОЛ

Исследование по эпидемиологическому надзору за случаями передачи первично резистентных штаммов к АРВ препаратам в регионе ____________

Координатор проекта Ф.И.О. ___________________________________________________________ должность ________________________________________________________ организация ______________________________________________________ Адрес ____________________________________________________________ Тел.: ____________________________________________________________ Факс: ____________________________________________________________ Email: ___________________________________________________________ Исполнители: _____________________________________________________

Исследование проводится в рамках _________________________________

                             дата ____________________________

Введение

Актуальность исследования

В данном разделе приводятся обоснования актуальности исследования для данного региона.

Наличие у пациента штаммов ВИЧ, первично резистентных к АРВ препаратам ограничивает варианты комбинации данных препаратов при назначении терапии. Распространение штаммов ВИЧ, первично резистентных к АРВ препаратам, может снизить эффект применения АРВ терапии и привести к увеличению смертности от ВИЧ/СПИД.

Учитывая природу ВИЧ и длительность лечения при ВИЧ-инфекции, можно прогнозировать, что среди пациентов, получающих АРТ, распространится в определенной степени лекарственная устойчивость (резистентность) к антиретровирусным препаратам, при этом резистентные штаммы вируса могут передаваться вновь инфицируемым. Кроме того, угроза распространения в Российской Федерации резистентных штаммов к АРВ препаратам возможно создалась в результате применения одно- или двухкомпонентной АРВ терапии, а также плановых или незапланированных перерывов в лечении пациентов.

В условиях быстрого увеличения масштабов охвата ЛЖВС лечением ВИЧ-инфекции необходимо внедрение надзора и мониторинга за распространением резистентности к антиретровирусным препаратам. Важным компонентом системы эпидемиологического надзора за случаями передачи резистентных к АРВ препаратам штаммов от пациента к пациенту в РФ является проведение исследования по распространенности первичной резистентности к антиретровирусным препаратам в регионах РФ.

На фоне нестабильной и быстро развивающейся эпидемии ВИЧ-инфекции в России и включения в лечение большого количества пациентов определение распространенности первичной резистентности к антиретровирусным препаратам является весьма актуальным. Результаты исследования предоставят информацию для мониторинга приверженности к АРВ терапии в РФ. Если в ходе исследования будет выявлено, что распространенность резистентных штаммов превышает 5%, возможно это потребует изменений в программе по лечению.

Эпидемиологическая ситуация по ВИЧ-инфекции в регионе

В данном разделе дается описание эпидемиологической ситуации по ВИЧ-инфекции в регионе исследования с указанием показателей пораженности, заболеваемости и смертности в динамике как среди общего населения, так и в уязвимых группах. За период не менее 5 лет приводятся основные пути передачи ВИЧ-инфекции в регионе и количество ЛЖВС, нуждающихся и получающих АРВ терапию. Данные о количестве ЛЖВС, прервавших лечение, дают информацию о потенциально возможном уровне передачи первичной резистентности.

Результаты исследований по распространению резистентности к АРВ препаратам

В данном разделе приводятся результаты проведенных ранее исследований по резистентности к АРВ препаратам как в регионе, так в России и других странах.

Задачи исследования

Оценить уровень распространенности первичной резистентности к АРВ препаратам среди людей, живущих с ВИЧ/СПИД (ЛЖВС), недавно инфицированных ВИЧ в регионе ________________.
Оценить распространенность различных субтипов ВИЧ среди недавно инфицированных ВИЧ в регионе ________________.

Методы

Планируемое исследование является сквозным генетическим исследованием среди лиц, недавно инфицированных ВИЧ, с включением ретроспективной модели и вторичным анализом информации, находящейся в базах данных территориальных центров по профилактике и борьбе со СПИД и базе данных результатов секвенирования.

Лабораторные методы исследования

Для проведения молекулярных лабораторных исследований будут использованы зарегистрированные на территории РФ тест-системы и применены рекомендованные Минздравсоцразвития методики. Исследования будут осуществляться в лабораториях, имеющих лицензию на соответствующий вид деятельности и включенных в российскую сеть лабораторий молекулярных исследований по ВИЧ и желательно в Глобальную Лабораторную сеть диагностики резистентности ВИЧ.

Определение «вирусной нагрузки»

    Для определения вирусной нагрузки использовалась  тест-система
___________, разрешенная к использованию на  территории Российской

Федерации.

Генотипирование

Для определения мутаций устойчивости ВИЧ использовалась тест- тм

система   ViroSeq     HIV-1   фирмы   Abbott   как    единственная
зарегистрированная в настоящее время  тест-система для определения
резистентности в России. В соответствии со стандартной  процедурой
использования  тест-систем  в  РФ  после  регистрации  могут  быть
использованы   другие   тест-системы.

                                  тм

    Система    генотипирования ViroSeq   HIV-1 выявляет  мутации в
области обратной  транскриптазы и протеазы гена  pol (полимеразы).
Весь  ген  протеазы  и две  трети гена   обратной    транскриптазы
амплифицируются для получения ампликона размером 1,8 кб.  Ампликон
используется   как  образец  для  секвенирования  с  помощью  семи
праймеров.    Программное    обеспечение   сравнивает   консенсус-
последовательность   с   известной   референс-последовательностью,
НХВ-2,  для   определения   мутаций,  присутствующих   в  пробе. В
заключение,    программное    обеспечение    ViroSeq    использует
патентованный  алгоритм  для  анализа мутаций и генерирует отчет о

                                                            тм

лекарственной устойчивости. Система генотипирования ViroSeq

HIV-1 базируется на шести основных процедурах:

1. Приготовление проб — выделение РНК ВИЧ.

2. Обратная транскрипция.

3. Полимеразная цепная реакция (ПЦР).

4. Циклическое секвенирование.

5. Автоматическая детекция последовательности.

6. Анализ с помощью программного обеспечения.

Определение субтипа ВИЧ-1

Определение субтипа ВИЧ-1 проводилось с помощью программы (http://hivdb6.stanford.edu). Программа позволяет не только определить субтип, но и получить информацию о всех выявленных мутациях с комментариями и шкалой устойчивости, в результате чего можно сделать вывод о наличии той или иной степени лекарственной устойчивости.

Отбор кандидатов и их включение в исследование

Критерии включения:

Обе группы лиц включаются в исследование в связи с их предполагаемым недавним заражением ВИЧ. Включение лиц в исследование и забор образцов крови у ЛЖВС, зараженных в период более 2-х лет до проведения исследования, нецелесообразно в связи с генетическими особенностями ВИЧ.

1. Группа недавно инфицированных ВИЧ

Лицо, получающее медицинскую помощь в регионе ___________.
Первый положительный результат исследования на антитела к ВИЧ в иммуноблоте получен у ЛЖВ за 1 год или менее до проведения исследования.
Последний отрицательный или сомнительный результат исследования на ВИЧ получен за 1 год или менее до первого положительного теста. То есть заражение ВИЧ произошло менее чем за 2 года до проведения исследования.
Имеются доказательства последнего отрицательного или сомнительного результата лабораторного обследования на ВИЧ.

2. Группа молодых первобеременных женщин - Беременная женщина, инфицированная ВИЧ, получающая помощь в регионе _________________________________________________________.

Возраст менее 25 лет.
Имеющая первую беременность.
Первый положительный результат теста на антитела к ВИЧ получен за 1 год или менее до проведения исследования.

Критерии исключения:

Возраст менее 15 лет.
Имеется опыт получения антиретровирусной терапии для любых целей.
Первый положительный результат теста на антитела к ВИЧ получен более чем за 1 год до проведения исследования.

Количество участников исследования

Для участия в исследовании в период ________ планируется отобрать образцы от 50 человек с недавней сероконверсией. Количество образцов от молодых беременных женщин должно составлять не менее 34 образцов.

Образцы для исследования и сбор дополнительных данных:

Кровь в количестве 5 мл является предпочтительным образцом для определения резистентности к АРВ препаратам.

В качестве альтернативы может быть использован образец плазмы крови в количестве 0,5 — 1 мл. В некоторых случаях, при невозможности получения плазмы крови, может быть использована сыворотка, однако в данном случае возрастает риск безуспешного выделения генетического материала.

На каждый образец должно быть заполнено направление на исследование, Приложение 2. Основные демографические данные для участников, дата первого выявления ВИЧ-инфекции, опыт получения АРВ терапии и причины заражения ВИЧ будут определены по базе данных территориального центра СПИД. Дополнительный опрос по анкете для анализа факторов, приведших к сероконверсии ВИЧ будет проведен для лиц, изъявивших желание принять участие в исследовании.

Набор участников

С целью достичь необходимого количества участников при отборе будут использованы различные целевые группы как ЛЖВС, так и различные организации в регионе ___________:

люди, прошедшие тестирование на ВИЧ в системе здравоохранения региона;
люди, у которых недавно произошла сероконверсия;
медицинские работники, осуществляющие тестирование на ВИЧ и диспансерное наблюдение ВИЧ-инфицированных, в том числе беременных;
общественные организации, работающие с людьми, живущими с ВИЧ/СПИД.

Использование нескольких источников отбора максимизирует количество участников и снижает уровень неверных данных.

Отбор через медицинских работников и общественные организации

Информация об исследовании распространяется среди медицинских работников и общественных организаций, которые могут направить ЛЖВС на исследование.

Специалистам лабораторий диагностики ВИЧ-инфекции предлагается предоставить для исследования имеющиеся образцы крови/плазмы или сыворотки, забранные для других целей, от людей, у которых недавно произошла сероконверсия и/или молодых первобеременных женщин.

Проект обеспечивает распространение информации через все источники, доступные представителям ЛЖВС. На страницах в Интернете будет размещена информация как для научных работников, так и для потенциальных участников исследования.

Потенциальных участников просят связаться с главным офисом по телефону для получения дополнительной информации. Годность для участия в исследованиях подтверждается письменным результатом теста на ВИЧ.

Стимулирование участников

Для поддержания интереса к исследованию у ЛЖВС целесообразно разработать систему стимулирования. Система стимулирования включает в себя следующее: вознаграждение или подарок за каждое интервью ЛЖВС и сдачу крови, а также бесплатные презервативы и информационные материалы.

Сбор данных

Сбор данных производится из следующих четырех источников: информация из базы Федерального НМЦ ПБ СПИД и региональных центров, данные из медицинских карт участников и результаты генетического лабораторного исследования образцов крови.

База данных системы здравоохранения

База данных по ВИЧ-инфекции используется не только для отбора новых участников, но и для определения путей передачи ВИЧ в России. Люди, проходящие повторное тестирование, определяются по записям в компьютере или журнале или по добровольному подтверждению. База данных используется для характеристики людей, у которых произошла сероконверсия, и для оценки распространенности ВИЧ.

Мониторинг

Контролирующее лицо, назначенное координатором исследования, посетит учреждение в согласованное время для ознакомления с документацией исследований — в частности, с исходными документами с целью проверки точности и полноты их заполнения. Этот эксперт проведет также проверку соответствия проводимых процедур данному протоколу. Все необходимые документы должны быть предоставлены данному лицу по первому его требованию во время заранее согласованного визита. Будут проверены формы информированного согласия, чтобы убедиться в том, что каждый больной своевременно получил всю необходимую информацию.

Анализ данных

Приоритетами хранения данных являются их своевременная доставка в главный офис, занесение, сохранение конфиденциальности и их сохранение. В базе данных, созданной в программе MS Excel/Access/SPSS, хранятся данные об отборе участников. Данная база находится в центре СПИД. Доступ к базе данных ограничен, и она защищена паролями.

Дополнительная лабораторная база данных будет создана для занесения в нее результатов секвенирования образцов крови участников исследования, персональные данные хранятся в ней в закодированном виде.

Анализ данных секвенирования образцов крови участников исследования проводится специалистами в области молекулярной диагностики ВИЧ-инфекции и применением разрешенных в России и международных методик интерпретации данных.

Анализ результатов исследования и написание отчета исследования проводится совместно специалистами в области эпидемиологии, лабораторной диагностики и клиники ВИЧ-инфекции.

Качество данных

Координатор исследования отвечает за качество всех данных и работу базы данных. Обеспечение качества данных является постоянным процессом и обязанностью более чем одного сотрудника.

Этические вопросы

Все методы исследования, обработка данных и получение информированного согласия будут согласованы с Этическим комитетом _________. Все документы в печатном виде будут храниться в запертых шкафах. Базы данных защищены паролями. Ограниченное количество персонала исследования будет иметь к ним доступ. Данные будут храниться в безопасности в течение 20 лет после окончания проекта. У лиц, изъявивших желание принять участие в исследовании, будет получено информированное согласие на включение в исследование.

Ограничения исследования

Участниками исследования могут быть только люди старше 15 лет, проходившие тестирование на ВИЧ. Для анализа факторов, приведших к сероконверсии, данные собираются ретроспективно.

Распространение результатов

Результаты исследования направлены на специалистов в области противодействия эпидемии ВИЧ-инфекции. Результаты планируется распространять на различных конференциях и встречах, а также в печатном виде. Отчет по окончании исследования будет направлен в Страновой комитет по резистентности к антиретровирусным препаратам в Российской Федерации по адресу:

Москва, 105275, 8-ая ул. Соколиной горы, 15, к. 2

Тел.: (095) 366-30-09

Факс: (095) 365-46-80

Email: federalcentre@hivrussia.net

Исследовательская группа

Исследовательская группа состоит из специалистов _____________ _________________________________________________________________.

Приложение 2

          Федеральный научно-методический центр
   Роспотребнадзора по профилактике и борьбе со СПИДом
  105275, Москва, 8-ая ул. Соколиной горы, 15, корп. 2.
                  Тел.: (495) 366-05-18

НАПРАВЛЕНИЕ НА ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННОЙ РЕЗИСТЕНТНОСТИ ВИЧ

Исследование по резистентности к антиретровирусным препаратам ______________________

Дата забора крови: «» ________ 200 г. Код участника ________

                                                       ┌─┐   ┌─┐
Фамилия <*>: ________ Имя: ____ Отчество: _______ Пол: └─┘ м └─┘ ж
Дата рождения: _______ Место проживания (регион, город): _________
Дата 1-го ВИЧ+ иммуноблота: _______________ Результаты предыдущего
                    ┌─┐      ┌─┐
обследования на ВИЧ └─┘ ВИЧ- └─┘ ВИЧ+/-
Дата предыдущего обследования _________________, вид  проведенного
исследования _____________________________________________________
Стадия ВИЧ-инфекции: _______ Содержание CD4+ Т-кл.: _______ кл/мкл
Дата исследования ____________________
Вирусная нагрузка ВИЧ, ______ копий/мл Дата исследования _________
Код обследования на ВИЧ ____________ Код заражения ВИЧ ___________
Год, месяц инфицирования ВИЧ _________ _______________
                         ┌─┐    ┌─┐
Получал ли АРВ препараты └─┘ Да └─┘ Нет
                     ┌─┐    ┌─┐
Наличие беременности └─┘ Да └─┘ Нет Срок недель __________________

Если беременность сохраняется, ожидаемая дата родов ______________

Если беременность прерывается, дата ______________________________

Направляющая организация: ____________Тел.: ________ Факс: _______

Email: _________ Ф.И.О. лечащего врача: __________ Подпись: ______

<*> Фамилия, имя, отчество указываются только по желанию пациента, в этом случае в дальнейшем будет возможно учесть результаты этого исследования при выборе тактики лечения.

Приложение

КОДЫ ДЛЯ НАПРАВЛЕНИЙ НА ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННОЙ РЕЗИСТЕНТНОСТИ ВИЧ

Код обследования на ВИЧ

108 — доноры (крови, биологических жидкостей органов и тканей)

115 — медицинский персонал, работающий с больными ВИЧ-инфекцией или инфицированным материалом

102 — больные наркоманией

103 — гомо- и бисексуалисты

104 — больные заболеваниями, передающимися половым путем

112 — лица, находившиеся в местах лишения свободы

113 — обследованные по клиническим показаниям

109 — беременные (доноры плацентарной и абортной крови)

118 — прочие

120 — обследованные при эпидемиологическом расследовании

200 — иностранные граждане

Коды причин заражения ВИЧ

100 — гомосексуальная связь с гомо/бисексуальным партнером, не употребляющим наркотики

101 — гомосексуальная связь с наркопотребителем

104 — гетеросексуальная связь с бисексуальным партнером, не употребляющим наркотики

105 — гетеросексуальная связь с гетеросексуальным партнером, не употребляющим наркотики

106 — гетеросексуальная связь с инъекционным потребителем наркотиков

108 — наркотический контакт с инфицированным ВИЧ партнером

107 — бытовой парентеральный контакт с ВИЧ-инфицированным

109 — переливание крови/пересадка органов от инфицированного ВИЧ донора

110 — пребывание в нозокомиальном очаге

111 — заражение детей от матерей во время беременности и родов

112 — заражение детей от матерей при грудном вскармливании

113 — заражение матерей от детей при грудном вскармливании

114 — другая причина, указать

Приложение 3

ПРОТОКОЛ

Исследование по мониторингу распространенности резистентности к АРВ препаратам среди пациентов, нуждающихся и получающих АРТ в регионе

Координатор проекта Ф.И.О. ___________________________________________________________ Должность ________________________________________________________ Организация ______________________________________________________ Адрес ____________________________________________________________ Тел.: ____________________________________________________________

Факс: ____________________________________________________________
Email: ___________________________________________________________

Исполнители: _____________________________________________________

Исследование проводится в рамках _________________________________

                             дата ____________________________

Введение

Актуальность исследования

В данном разделе приводятся обоснования актуальности исследования для данного региона.

На фоне нестабильной и быстро развивающейся эпидемии ВИЧ-инфекции в России и включения в лечение большого количества пациентов определение распространенности резистентности к антиретровирусным препаратам является весьма актуальным. Результаты исследования предоставят информацию для мониторинга приверженности к АРВ терапии в РФ. Если в ходе исследования будет выявлено, что распространенность резистентных штаммов превышает 5%, возможно это потребует изменений в стандартах лечения при ВИЧ-инфекции.

Эпидемиологическая ситуация по ВИЧ-инфекции в регионе

Результаты исследований по распространению резистентности к АРВ препаратам

АРТ в регионе

В данном разделе дается описание опыта применения АРТ терапии, количество ЛЖВС, нуждающихся и получающих АРВ терапию. Данные о количестве ЛЖВС, перервавших лечение или изменивших схему лечения, дают информацию о потенциально возможном уровне передачи первичной резистентности.

Факторы, влияющие на выработку резистентности к АРВ препаратам

При осуществлении инициативы ВОЗ по универсальному доступу к лечению ЛЖВС акцент делается на назначении нуждающимся стандартных схем ВААРТ, соответствующих международным и национальным рекомендациям. Учитывая высокую степень генетической вариабельности ВИЧ, неизлечимость инфекции и длительность лечения при ВИЧ-инфекции, неизбежно у пациентов, получающих АРТ, распространится в определенной степени резистентность к АРВ препаратам. Однако важно, чтобы положительные результаты АРВ терапии, такие как увеличение продолжительности и улучшение качества жизни ЛЖВС, снижение смертности значительно превышали негативные эффекты, связанные с выработкой резистентности. В рамках контроля за эффективностью и безопасностью АРВ терапии важно отслеживать качество назначаемой и принимаемой терапии, снижение вирусной нагрузки и появление резистентности к антиретровирусным препаратам. Важным критерием, свидетельствующим об эффективности терапии и низком риске выработки резистентности к АРВ препаратам, является высокая пропорция ЛЖВС на терапии, у которых наблюдается неопределяемый уровень вирусной нагрузки — < 1000 копий/мл в течение одного года с начала приема терапии. Для минимизации риска появления резистентности к АРВ препаратам ВОЗ рекомендует достижение неопределяемого уровня вирусной нагрузки в течение одного года после начала АРТ у >= 70% пациентов.

В условиях быстрого увеличения масштабов охвата ЛЖВС лечением ВИЧ-инфекции необходимо внедрение мониторинга за распространением резистентности к антиретровирусным препаратам.

Для мониторинга за распространением резистентности к антиретровирусным препаратам необходимо собрать минимальный набор данных о пациенте, нуждающемся или принимающем АРТ, и внешних факторах, определяющих ход лечения пациента.

Факторы, влияющие на успех подавления вирусной нагрузки и выработку резистентности к АРВ терапии:

1. Факторы, определяющие особенности АРТ пациента:

a. Наличие предыдущего опыта приема АРВ (например: химиопрофилактика вертикальной передачи ВИЧ, ВИЧ моно или терапия двумя препаратами или любая другая АРВ терапия, не соответствующая рекомендациям по высокоактивной антиретровирусной терапии первой линии;

b. Мутации резистентности к АРВ препаратам, имеющиеся у пациента при начале АРВ терапии;

c. Приверженность пациента терапии;

d. Регулярность посещения пациентом клиники, где осуществляется АРТ.

2. Внешние медицинские факторы:

a. Перерывы в поставках АРВ препаратов, заканчивающиеся непреднамеренными прерываниями терапии у пациентов;

b. Назначение режимов терапии, не соответствующих рекомендациям по высокоактивной антиретровирусной терапии;

c. Качество АРВ препаратов.

Цель и задачи исследования

Цель исследования: оценить распространенность резистентности к АРВ-препаратам и характер мутаций, возникающих в первые 2 года после начала АРТ по стандартной схеме первой линии.

Задачи исследования:

Оценить пропорцию пациентов, у которых был достигнут уровень вирусной нагрузки менее 1000 копий/мл, в течение 12 — 15 месяцев и 24 — 27 месяцев после начала АРВ терапии первой линии в регионе __________.
Описать количество и характер мутаций резистентности к АРВ препаратам среди лиц, не достигших уровня вирусной нагрузки менее 1000 копий/мл, в течение 12 — 15 месяцев и 24 — 27 месяцев после начала АРВ терапии первой линии в регионе _________________________.
Оценить корреляции между факторами, определяющими особенности АРТ у пациента, внешними медицинскими факторами и уровнем вирусной нагрузки, количеством и характером мутаций резистентности к АРВ препаратам. Интерпретация этих корреляций позволит усовершенствовать стратегию и тактику АРВ терапии.
Оценить распространенность различных субтипов ВИЧ среди изучаемой когорты.

Методы

Планируемое исследование является проспективным когортным исследованием с включением ретроспективной модели и вторичным анализом информации, находящейся в базах данных территориальных центров по профилактике и борьбе со СПИД и базе данных нуклеотидных последовательностей геномов ВИЧ.

Возможно проведение исследования при использовании ретроспективного когортного метода, однако в этом случае не будет оценено наличие базовых мутаций резистентности до начала терапии.

Лабораторные методы исследования

Определение «вирусной нагрузки» Для определения вирусной нагрузки использовалась зарегистрированная в РФ тест-система __________.

Генотипирование

Для определения мутаций устойчивости ВИЧ использовалась тест- тм

система    ViroSeq   HIV-1    фирмы  Abbott   как     единственная
зарегистрированная в  настоящее время тест-система для определения
резистентности в  России. В соответствии со стандартной процедурой
использования   тест-систем в  РФ  после  регистрации  могут  быть

использованы другие тест-системы. тм

    Система  генотипирования ViroSeq   HIV-1  выявляет  мутации  в
области обратной  транскриптазы и протеазы гена pol  (полимеразы).

Весь ген протеазы и две трети гена обратной транскриптазы

амплифицируются  для получения ампликона размером 1,8 кб. Ампликон
используется   как  образец  для  секвенирования  с  помощью  семи
праймеров.   Программное    обеспечение    сравнивает   консенсус-
последовательность   с   известной   референс-последовательностью,
НХВ-2,  для   определения   мутаций,   присутствующих  в  пробе. В
заключение,    программное    обеспечение    ViroSeq    использует
патентованный   алгоритм  для анализа мутаций и генерирует отчет о

                                                            тм

лекарственной устойчивости. Система генотипирования ViroSeq HIV-1 базируется на шести основных процедурах:

1. Приготовление проб — выделение РНК ВИЧ.

2. Обратная транскрипция.

3. Полимеразная цепная реакция (ПЦР).

4. Циклическое секвенирование.

5. Автоматическая детекция последовательности.

6. Анализ с помощью программного обеспечения.

Определение субтипа ВИЧ-1

Отбор кандидатов, их включение и исключение из проспективной когорты и сбор данных

Отбор кандидатов и их включение в предполагаемую когорту должно быть завершено в течение 3 месяцев. Включаются в исследование пациенты, начинающие АРТ первой линии, соответствующие критериям включения и давшие информированное согласие. При проведении исследования используется информация из базы данных территориального центра СПИД и учетных форм: № 025/у-04 «Медицинская карта амбулаторного больного», № 003/у «Медицинская карта стационарного больного», № 30/у-04 «Контрольная карта диспансерного наблюдения».

Лабораторное исследование на резистентность, к АРВ препаратам и субтипы ВИЧ проводится в национальной референс-лаборатории молекулярных исследований по ВИЧ или региональных лабораториях молекулярных исследований по ВИЧ, имеющих соответствующую лицензию на данный вид деятельности. Определение вирусной нагрузки проводится в референс-лаборатории центра СПИД.

Набор участников

При отборе будут привлекаться к исследованию лица, которые начинают получать АРТ первой линии и остаются на этой терапии через 12 — 15 месяцев. Пациентам, посетившим центр СПИД как минимум 1 раз в 3 месяца, до начала терапии предлагается стать участником исследования и дать информированное согласие.

Критерии включения ЛЖВС в когорту:

ЛЖВС, получающие медицинскую помощь в центре СПИД региона ___________.
ЛЖВС, нуждающиеся и получающие впервые ВААРТ первого ряда.
Могут быть включены ЛЖВС, получающие впервые ВААРТ первого ряда, а ранее получавшие химиопрофилактику вертикальной передачи ВИЧ-инфекции или получавшие монотерапию и терапию одним или двумя препаратами.
Имеется информированное согласие на участие в исследовании.

Критерии исключения ЛЖВС из когорты:

В момент набора когорты: Имеется предыдущий опыт получения ВААРТ, например на другой территории, или лечение было прервано.

При наблюдении отобранной когорты:

Выход из исследования: Пациент выходит из исследования при прекращении приема терапии первого ряда в ЛПУ, где проводится исследование (например, при переезде на другую территорию).
Исключение: Пациент исключается из исследования при переходе на вторую линию терапии из-за отсутствия клинического улучшения при АРТ.
Смерть: Пациент исключается из исследования по причине смерти в любое время после начала АРТ.
Остановка: Пациент исключается из исследования, если преднамеренно прерывает режим АРТ, это может происходить по инициативе пациента без согласования с клиницистами или по назначению врача во время планового перерыва в лечении, или из-за слабой приверженности АРТ.

Количество участников исследования

Для участия в исследовании в период ________ планируется отобрать не менее чем 96 человек, в диапазоне от 96 до 200 человек.

Умершие или исключенные из исследования пациенты замещаются резервными пациентами для получения статистически достоверных результатов.

Случаи смерти или исключения из исследования регистрируются для характеристики исходной когорты.

Стандартное время забора образцов для проведения запланированных лабораторных исследований у лиц, включенных в исследование:

Базовый уровень: В течение 1 месяца до включения в АРТ первой линии у пациента проводится забор образца крови.
Пятый квартал: Через 12 — 15 месяцев после начала стандартной АРТ первой линии у пациента снова проводится забор образца крови.
Девятый квартал: Через 24 — 27 месяцев после начала стандартной АРТ первой линии у пациента снова проводится забор образца крови.
Во время исключения из исследования проводится для всех лиц, исключенных из исследования.

Сбор стандартных данных о медицинской помощи при АРТ:

Из медицинских карт получают информацию о пациенте: - История получения АРТ. — Назначение и прием АРВ терапии первой линии и переход на терапию второй линии. — Приверженность пациента АРТ.
Мониторинг обеспечения препаратами данного ЛПУ — данные о наличии запаса препаратов, необходимых для проведения АРТ.
Мониторинг качества медицинской помощи в данном ЛПУ — удержание пациентов на диспансерном наблюдении и лечении.

Сбор образцов и данных для мониторинга резистентности к АРВ препаратам:

Забор крови и тестирование образцов на уровень вирусной нагрузки и резистентность (полученные образцы плазмы крови хранятся в замороженном виде до окончания исследования): — включение в терапию (базовый уровень), — 12 — 15 месяцев после начала терапии, — 24 — 27 месяцев после начала терапии, — или при переходе на вторую линию терапии из-за отсутствия клинического улучшения при АРТ, — или при прекращении терапии.
- Структурированное интервью пациента — участника исследования при каждом заборе крови в рамках исследования:
  - собираются данные об истории получения АРТ и приверженности пациента режиму первой линии АРТ.
  - Определение субтипа ВИЧ проводится при включении ЛЖВС в когорту.

Образцы для исследования и сбор дополнительных данных:

Кровь в количестве 5 мл является предпочтительным образцом для определения резистентности к АРВ препаратам.
В качестве альтернативы может быть использован образец плазмы крови в количестве 0,5 — 1 мл.
Основные демографические данные для участников, дата первого выявления ВИЧ-инфекции, опыт получения АРВ терапии и причины заражения ВИЧ будут определены по базе данных территориального центра СПИД. Минимальный дополнительный опрос по анкете для анализа факторов получения АРТ будет проведен для лиц, изъявивших желание принять участие в исследовании.

Стимулирование участников

Для поддержания интереса к исследованию ЛЖВС проект разработал систему стимулирования. Система стимулирования включает в себя следующее: вознаграждение _____________ за каждое интервью ЛЖВС и сдачу крови, а также бесплатные презервативы и информационные материалы.

Сбор данных

Сбор данных производится из следующих четырех источников: информация из базы данных региональных центров СПИД, данные из медицинских карт участников, журналов учета АРВ препаратов и результаты генетического лабораторного исследования образцов крови. База данных используется не только для отбора новых участников: люди, проходящие повторное лечение, определяются по записям в компьютере или журнале или по добровольному подтверждению.

Мониторинг

Контролирующее лицо, назначенное координатором исследования, посетит учреждение в согласованное время для ознакомления с документацией исследования — в частности, с исходными документами с целью проверки точности и полноты их заполнения. Этот эксперт проведет также проверку соответствия проводимых процедур данному протоколу. Все необходимые документы должны быть предоставлены данному лицу по первому его требованию во время заранее согласованного визита. Будут проверены формы информированного согласия, чтобы убедиться в том, что каждый больной своевременно получил всю необходимую информацию.

Анализ данных

Приоритетами хранения данных являются их своевременная доставка в главный офис, занесение, сохранение конфиденциальности и их сохранение. В базе данных, созданной в программе MS Access/SPSS, хранятся данные об отборе участников. Данная база находится в центре СПИД. Доступ к базе данных ограничен и она защищена паролями.

Дополнительная база данных будет создана для занесения в нее результатов секвенирования образцов крови участников исследования и определения вирусной нагрузки.

Анализ данных секвенирования образцов крови участников исследования проводится специалистами в области молекулярной диагностики ВИЧ-инфекции и применением международной методики интерпретации данных.

Качество данных

Обеспечение качества данных является постоянным процессом и обязанностью более чем одного сотрудника. Координатор исследования отвечает за качество всех данных и работу базы данных.

Этические вопросы

Все методы исследования, обработка данных и получение информированного согласия будут согласованы с Этическим комитетом __________. Все документы в печатном виде будут храниться в запертых шкафах. Базы данных защищены паролями. Ограниченное количество персонала исследования будет иметь к ним доступ. Данные будут храниться в безопасности в течение 20 лет после окончания проекта.

У лиц, изъявивших желание принять участие в исследовании, будет получено информированное согласие на включение в исследование.

Результаты

На первом этапе исследования к 16 месяцу после начала исследования будет:

Оценена пропорция пациентов, у которых был достигнут уровень вирусной нагрузки менее 1000 копий/мл в течение 12 — 15 месяцев после начала АРВ терапии первой линии в регионе.
Описано количество и характер мутаций резистентности к АРВ препаратам среди лиц, не достигших уровня вирусной нагрузки менее 1000 копий/мл в течение 12 — 15 месяцев после начала АРВ терапии первой линии в регионе.
Оценена корреляция между факторами, определяющими особенности АРТ у пациента, внешними медицинскими факторами и уровнем вирусной нагрузки, количеством и характером мутаций резистентности к АРВ препаратам в течение 1 года после начала терапии. Интерпретация этих корреляций позволит усовершенствовать стратегию и тактику АРВ терапии.
Оценена распространенность различных субтипов ВИЧ среди изучаемой когорты.

На втором этапе исследования к 28 месяцу после начала исследования будет:

Оценена пропорция пациентов, у которых был достигнут уровень вирусной нагрузки менее 1000 копий/мл в течение 24 — 27 месяцев после начала АРВ терапии первой линии в регионе.
Описано количество и характер мутаций резистентности к АРВ препаратам среди лиц, не достигших уровня вирусной нагрузки менее 1000 копий/мл в течение 24 — 27 месяцев после начала АРВ терапии первой линии в регионе.
Оценена корреляция между факторами, определяющими особенности АРТ у пациента, внешними медицинскими факторами и уровнем вирусной нагрузки, количеством и характером мутаций резистентности к АРВ препаратам в течение 2-х лет после начала терапии. Интерпретация этих корреляций позволит усовершенствовать стратегию и тактику АРВ терапии.

Распространение результатов

Результаты исследования направлены на специалистов в области противодействия эпидемии ВИЧ-инфекции. Результаты планируется распространять на различных конференциях и встречах, а также в печатном виде. Отчеты по окончании каждого этапа исследования будут направлены в Страновой комитет по резистентности к антиретровирусным препаратам в Российской Федерации по адресу:

Москва, 105275, 8-ая ул. Соколиной горы, 15, к. 2

Тел.: (095) 366-30-09

Факс: (095) 365-46-80

Email: federalcentre@hivrussia.net

Исследовательская группа

Исследовательская группа состоит из специалистов _____________

_________________________________________________________________.

Федеральный научно-методический центр Роспотребнадзора по профилактике и борьбе со СПИДом 105275, Москва, 8-ая ул. Соколиной горы, 15 корп., 2. Тел.: (495) 366-05-18

НАПРАВЛЕНИЕ НА ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННОЙ РЕЗИСТЕНТНОСТИ ВИЧ

Исследование по резистентности к антиретровирусным препаратам

Дата забора крови: «» ________ 200 г. Код участника ______________ Фамилия <*>: ____________ Имя: __________ Отчество: ____________ Пол: М Ж Дата рождения: ________ Место проживания (регион, город): _______________ Дата 1-го+ иммуноблота: ____________ Стадия ВИЧ-инфекции: _______________ в фазе ________ Содержание CD4+ Т-кл.: __________ кл/мкл

Все применявшиеся схемы    Даты     Причины отмены предыдущих схем:
АРВ терапии, вкл. химио-   приема:  Неэффек-  Выявленная  Другие (недост.
профилактику (начиная с             тивность  резистент-  приверженность,
более ранних и заканчи-                        ность      непереноси-
вая текущей):                                             мость, пр.)

                                    ┌─┐       ┌─┐         ┌─┐

1\. ____________________  ________   └─┘       └─┘ к ____  └─┘
                                    ┌─┐       ┌─┐         ┌─┐

2\. ____________________  ________   └─┘       └─┘ к ____  └─┘
                                    ┌─┐       ┌─┐         ┌─┐

3\. ____________________  ________   └─┘       └─┘ к ____  └─┘
                                    ┌─┐       ┌─┐         ┌─┐

4\. ____________________  ________   └─┘       └─┘ к ____  └─┘
Текущая: ______________  ________

                  до начала минималь- послед-
<pre class="legal-pre">                  текущей   ный пока- ний по-    Степень приверженности
                  схемы     затель    казатель      (текущая схема)
Вирусная нагрузка ┌────────┬─────────┬───────┐ низкая  умеренная  высокая
ВИЧ, копий/мл:    │        │         │       │ (< 70%) (70 - 95%) (> 95%)
Дата анализа      ├────────┼─────────┼───────┤
вирусной          │        │         │       │   ┌─┐      ┌─┐       ┌─┐
нагрузки ВИЧ:     └────────┴─────────┴───────┘   └─┘      └─┘       └─┘</pre>

Показания к направлению: ________________________________________________ Направляющая организация: ___________ Тел.: __________ Факс: ____________ Email: _________ Ф.И.О. лечащего врача: __________ Подпись ______________

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1. ЮНЭЙДС. Развитие эпидемии СПИДа: декабрь 2006. UNAIDS/06.29R, AIDS epidemic update: December 2006.

2. HIV-1 Subtype and Circulating Recombinant Form (CRF) Reference Sequences, 2005.

Thomas Leitner, Bette Korber, Marcus Daniels, Charles Calef, Brian Foley, Los Alamos national laboratory, Los Alamos, nm 87545, http://hiv-web.lanl.gov/content/hiv-db/reviews/leitner2005/leitner.html.

3. Hemelaar J., Gouws E., Ghys P.D., Osmanov S. Global and regional distribution of HIV-1 genetic subtypes and recombinants in 2004, AIDS. 2006 Oct 24; 20 (16):W13 — 23.

4. Perelson A.S., Neumann A.U., Markowitz M., Leonard J.M., Ho D.D. HIV-1 dynamics in vivo: virion clearance rate, infected cell life-span, and viral generation time. Science 1996; 271:1582 — 6.

5. «Time trends in primary resistance to HIV drugs in the United Kingdom: multicentre observational study» UK Group on Transmitted HIV Drug Resistance BMJ 2005; 331; 1368-; originally published online 18 Nov 2005; doi:10.1136/bmj.38665.534595.55

http://bmj.com/cgi/content/full/331/7529/1368.

6. Bennett D.E., Zaidi I.F., Heneine W., Woods T., Garcia-Lerma J.G., Smith A.J. et al. Prevalence of mutations associated with antiretroviral drug resistance among men and women newly diagnosed with HIV in 10 US cities, 1997 — 2001. Antivir Ther 2003; 8:S133.

7. Chaix M.L., Descamps D., Mouajjah S., Deveau C., Andre P., Cottalorda J. et al. French national sentinel survey of antiretroviral resistance in patients with HIV-1 primary infection and in antiretroviral-naive chronically infected patients in 2001 — 2002. Antivir Ther 2003; 8:S137.

8. Wensing A.M., van de Vijver D.A., Angarano G., Asjo B., Balotta C., Boeri E. et al. Prevalence of drug-resistant HIV-1 variants in untreated individuals in Europe: impli-cations for clinical management. J Infесt Dis 2005; 192:958 — 66.

9. AMJ Wensing, J. Vercauteren, DA van de Vijver et al. First representative prospective surveillance data on HIV baseline drug resistance from 17 countries in Europe; the SPREAD-programme. 4th European Drug Resistance Workshop, Monte Carlo, 2006.

10. Покровский В.В., Ладная Н.Н., Бочкова М.С. Эпидемия инфекции, вызываемой вирусом иммунодефицита человека, среди потребителей психотропных препаратов в России. ЖМЭИ 4, 2000, с. 9 — 15.

11. Покровский В.В., Ладная Н.Н., Соколова Е.В. Информационный бюллетень «ВИЧ-инфекция», Федеральный НМЦ ПБ СПИД Министерства здравоохранения РФ, № 27, 2005, стр. 4 — 36.

12. Bobkov A.F., Samokhvalov E.I., Lvov D.K., Bobkova M.R., Pokrovsky V.V., Weber J.N. Absence of viral transmission in injecting drug users in Russia//The Lancet. — 2001. — Vol 358. — № 9286. — P. 1016 — 1017.

13. Bobkov A., Kazennova E., Khanina T., Bobkova M., Selimova L., Kravchenko A., Pokrovsky V., Weber J. An HIV Type 1 Subtype A strain of low genetic diversity continues to spread among injecting drug users in Russia: study of the new local outbreaks in Moscow and Irkutsk//AIDS Res Hum Retroviruses. — 2001. — Vol 17. — № 3. — P. 257 — 261.

14. Leitner T., Korovina G., Marquina S., Smolskaya T., Albert J. Molecular epidemiology and MT-2 cell tropism of Russian HIV type 1 variant.//AIDS Res Hum Retroviruses. — 1996. — № 12 (17). — P. 1595 — 1603.

15. Бобкова М.Р. Молекулярно-генетические методы в изучении эпидемиологии инфекций, возбудители которых передаются парентеральным путем. Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора биологических наук, Москва, 2002, 44 с.

16. Бобков А.Ф., Казеннова Е.В., Селимова Л.М., Момот О.Ф., Ладная Н.Н., Бобкова М.Р., Покровский В.В. Субтипы ВИЧ-1 в России в 1987 — 98 гг.//Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии 1. 1999, с. 45 — 47.

17. Bobkov А., Pokrovsky V., Kazennova E., Selimova L., Bobkova M., Khanina T., Ladnaya N., Kravchenko A., Cheingsong-Popov R., Weber J. «A sudden epidemic of HIV type 1 among injecting drug users in the former Soviet Union: Identification of subtype A, subtype B and novel gagA/envB recombinants». AIDS Res Hum Retroviruses, 1998.

18. Бобков А.Ф., Казеннова Е.В., Селимова Л.М., Ханина Т.А., Ладная Н.Н., Бобкова М.Р., Кравченко А.В., Суханова А.Л., Буравцова Е.В., Покровский В.В. Молекулярно-вирусологические особенности эпидемии ВИЧ-инфекции в России. Сборник тезисов «VI Российский съезд врачей инфекционистов». 29 — 31 октября 2003 года. Санкт-Петербург.

19. Бобков А.Ф., Е.В. Казеннова, Л.М. Селимова, Т.А. Ханина, Н.Н. Ладная, М.Р. Бобкова, А.В. Кравченко, Г.С. Рябов, А.Л. Суханова, Е.В. Буравцова, В.В. Покровский, Дж. Вебер. Молекулярно-вирусологические особенности эпидемии ВИЧ-инфекции в России и других странах СНГ. Вестник РАМН, 2003, № 12, стр. 83 — 85.

20. Суханова А.Л., Рудинский Н.И., Богословская Е.В., Круглова А.И., Башкирова Л.Ю., Цыганова Г.М., Шипулин Г.А., Казеннова Е.В., Аликикна Ю.И., Зверев С.Я., Гришечкин А.Е., Михайлович В.М., Покровский В.В., Бобкова М.Р., Бобков А.Ф. Полиморфизм протеазы и обратной транскриптазы у вариантов ВИЧ-1 подтипа А, доминирующих на территории СНГ. Молекулярная биология, 2005, № 6, стр. 934 — 941.

21. Е. Vazquez de Parga, A. Rakhmanova, L. Perez-A' lvarez et al. Analysis of drug resistance-associated mutations in treatment-nay've individuals infected with different genetic forms of HIV-1 circulating in countries of the former Soviet Union. Journal of Medical Virology, 77:337 — 344 (2005).

22. Отчет о проведении порогового исследования по резистентности к АРВ препаратам в г. Москве и Московской области. Н.Н. Ладная, А.И. Круглова, Е.В. Богословская и др. Проект «Развитие стратегии лечения населения Российской Федерации, уязвимого к ВИЧ/СПИД и туберкулезу», финансируемый Глобальным фондом по борьбе со СПИДом, туберкулезом и малярией, Москва, 2006.

23. Servais J., Lambert С., Fontaine E., Plesseria J.-M., Robert I., Arendt V., Staub Т., Schneider F., Hemmer В., Burtonboy G., Schmit J.-C. 2001. Variant human immunodeficiency virus type 1 proteases and response to combination therapy including a protease inhibitor. Antimicrob. Agents Chemother. 45, 893 — 900.

24. Delwart E.L. et al. Science, 1993, 262:1257; Heyndickx L. et al. J. Virol., 2000, 74:363 — 370.

------------------------------------------------------------------