Методы исследования вегетативных функций при изучении надсегментарных систем мозга (методические рекомендации)
(утв. Минздравом СССР 06.08.1980 № 510/11-56)
Утверждаю Начальник Главного лечебно-профилактического управления МЗ СССР И. В. Шаткин 6 августа 1980 г. № 510/11-56
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ВЕГЕТАТИВНЫХ ФУНКЦИЙ ПРИ ИЗУЧЕНИИ НАДСЕГМЕНТАРНЫХ СИСТЕМ МОЗГА
ВВЕДЕНИЕ
Существенную роль в регуляции деятельности вегетативной нервной системы играют надсегментарные образования мозга. Они осуществляют интегративные функции, обеспечивая взаимодействие различных систем мозга (моторых, сенсорных, вегетативных, эмоциональных и т.д.). Важнейшей системой внутри надсегментарных отделов является лимбико-ретикулярный комплекс (ЛРК).
Вегетативные нарушения возникают при повреждении головного мозга, начиная от ствола до коры больших полушарий. Наиболее яркие обнаруживаются при патологии надсегментарных структур.
В настоящее время актуальна разработка методических приемов для исследования функционального состояния в.н.с.
Недостаточность изучения вегетативной нервной системы вытекает из субъективного анализа и отсутствия математической обработки имеющихся данных.
Это методическое руководство посвящено приемам исследования вегетативных функций.
Принципы изучения вегетативной нервной системы основаны на клинико-экспериментальном подходе, сущность которого составляют функционально-динамические исследования, состоящие из изучения тонуса, вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения деятельности в каждом конкретном случае. Используются в части случаев известные ранее методы, однако сам подход, обоснованное применение методов с целью уточнения различных функциональных возможностей в.н.с. является новым, важным как для определения функционального состояния вегетативной нервной системы, диагностики ее расстройств, так и для применения терапевтических воздействий.
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Исследование вегетативного тонуса
Под (исходным) вегетативным тонусом мы понимаем более или менее «стабильные» характеристики состояния вегетативных показателей в период «относительного покоя». В обеспечении тонуса активно участвуют регуляторные аппараты поддерживающие метаболическое равновесие, соотношение между симпатической и парасимпатической системами на периферии, что является отражением взаимодействия эрго- и трофотропных аппаратов в надсегментарных отделах в.н.с.
Методы исследования: 1) специальные опросники, 2) таблицы, регистрирующие объективные вегетативные показатели и 3) сочетание опросников и данных объективного исследования вегетативного статуса.
По разработанной в Отделе патологии вегетативной нервной системы при I ММИ специальной комбинированной таблице можно судить об исходном тонусе в различных функциональных системах и составить представление об «общем» вегетативном тонусе.
При анализе таблицы необходимо особое внимание уделить интегративным показателям различных функциональных систем (например, артериальному давлению, сосудистому тонусу, минутному объему, частоте дыхания в 1 мин., температуре тела и т.д.).
Анализ интегративных показателей системы, зависящих от деятельности вегетативных образований, дает представление о вегетативных взаимоотношениях внутри системы, а сумма показателей в разных системах — более полное суждение об исходном вегетативном тонусе организма (табл. 1).
ИССЛЕДОВАНИЕ ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
Математический метод оценки таблицы. Каждый симптом в таблице был оценен с помощью экспертного метода (10 экспертов) по пятибалльной системе. На основном этапе работы вычисляется количество изученных проявлений, т.е. сумма баллов симпатических или парасимпатических симптомов. Затем производится расчет вероятности процентного преобладания симпатических (или парасимпатических) расстройств по всем указанным системам (по показателям таблицы), т.е. общий вегетативный тонус или в одной из функциональных систем, например, сердечно-сосудистой, тогда расчет ведется только к сумме баллов этой системы, или системе желудочно-кишечного тракта. Если исследованы все симптомы, указанные в табл. 1, то достаточно оценить, какая сумма баллов (симпатических или парасимпатических) преобладает (с вероятностью в 100%). Однако не все симптомы, указанные в таблице, могут быть выявлены. Тогда применяются следующие формулы: Если \frac{N_{n}}{233} <0,5\text{и} \frac{N_{\text{с}}}{233} <0,5\text{или} \frac{N_{c}}{\text{сумма баллов изучаемой системы}} <0,5 по формулам:
P_{c} = \frac{0,5 - \frac{N_{n}}{233}}{1 - \frac{N_{c} + N_{n}}{233}} \times 100\%;P_{n} = 100\% - P_{c},
P_{n} = \frac{0,5 - \frac{N_{c}}{233}}{1 - \frac{N_{c} + N_{n}}{233}} \times 100\%;P_{c} = 100\% - P_{n},
где Nn — число баллов, свидетельствующих о наличии парасимпатических симптомов; Nc — число баллов, свидетельствующих о наличии симпатических симптомов; 233 — сумма баллов всех симптомов или сумма баллов исследуемой одной из функциональных систем; Pc — вероятность преобладания симпатических проявлений; Pn — вероятность преобладания парасимпатических проявлений или по формулам: Pc = 100%, Pn = 0% если \frac{N_{c}}{233} \geq 0,5; Pn = 100%, Pc = 0% если \frac{N_{n}}{233} \geq 0,5. Достоверность результатов рассчитывается по критерию t-Стьюдента.
Чаще всего исследуют различные показатели сердечно-сосудистой системы (ССС) и дыхания, т.к. они легче, чем другие регистрируются с помощью современных приборов.
Если исследуют только показатели одной системы, то нужно говорить не об общем исходном тонусе, а о тонусе в этой системе. При определении показателей тонуса необходимо учитывать возрастную и половую норму, разработанную Вецлером (1941) для артериального давления и частоты сердечных сокращений (табл. 2).
Изучение различных соотношений и расчет интегральных показателей указаны ниже.
ВОЗРАСТНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ЧАСТОТЫ СЕРДЕЧНЫХ СОКРАЩЕНИЙ И АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ (ПО ВЕЦЛЕРУ)
1. Расчет вегетативного индекса Кердо \text{ВИ} = (1 - \frac{\text{Д}}{\text{Р}})\text{Ч}100, где Д — величина диастолического давления, Р — частота сердечных сокращений в 1 мин. Трактовка: при полном «вегетативном равновесии» (эйтония) в ССС ВИ = 0. Если коэффициент положительный, то преобладают симпатические влияния, если цифровое значение коэффициента получается со знаком минус, то повышен парасимпатический тонус.
2. Исследование минутного объема (непрямым способом Лильештрандера и Цандера), т.е. его относительных показателей. Схема расчета: амплитуда АД = Систол. АД — диастол. АД.
\text{Среднее давление} = \frac{\text{систолическое } + \text{диастолическое давление}}{2}
\text{Редуцированное давление } = \frac{\text{амплитуда АДЧ}100}{\text{среднеедавление}}
Минутный объем = редуцированное АД x частоту сердечных сокращений
Трактовка: у здоровых минутный объем равен 4,4 л. Наши данные по 20 здоровым испытуемым: МО = 3273,05 +/- 966,51. При повышении симпатического тонуса минутный объем повышается, при парасимпатическом понижается.
3. Индекс минутного объема сердца QVm схема расчета:
(из таблицы Вецлера)
Трактовка: В норме в покое QVm около 1,0. При повышении симпатического тонуса значение индекса в покое повышается до 1,5 — 1,8, парасимпатического понижается до 0,7. При нагрузке (различной) у здоровых значение индекса должно увеличиваться не менее чем на 0,2.
4. Вегетативный показатель ритма (ВПР). Анализ сердечного ритма путем измерения интервалов R — R ЭКГ (Г.И. Сидоренко, 1969; Р.А. Новикова, 1974). Методика: частота сердечных сокращений регистрируется на ЭКГ в течение 5 мин., затем анализируются величины интервалов R — R путем построения гистограмм распределения R — R интервалов, по изучению ЭКГ записей с помощью измерения последовательности интервалов R — R. Формула расчета: \text{ВПР } = \frac{fM\text{о}\%}{\text{Мо} \cdot \Delta\text{Х}} , где fMo% — величина наиболее частого показателя R — R, выраженного в % от числа анализируемых интервалов; Mo — величина наиболее частого R — R показателя в сек.; \Delta X — разброс показателей (мин. — макс.) в сек.
Трактовка: В норме ВПР = 61,0 +/- 3,0. При повышении парасимпатической активности увеличивается колебание R — R интервалов (т.е. \Delta X) и замедляется ритм (увеличение M). Изучение гистограмм распределения R — R интервалов при этом показало уменьшение высоты гистограммы, т.е. уменьшение fMo. В предложенной формуле учтена совокупность этих сдвигов. При парасимпатической активности знаменатель будет увеличиваться, а числитель уменьшаться, в результате чего общий показатель резко уменьшится. При увеличении симпатического тонуса наблюдаются противоположные сдвиги.
5. Функция дыхания исследуется: жизненная емкость легких (ЖЕЛ) с помощью спирометра по стандартной методике и минутный объем дыхания на спирографе.
Жизненная емкость легких в норме колеблется в пределах от 3000 до 4500 мл в покое. Минутный объем дыхания в норме равен 6 — 12 л в покое. Выраженное нарастание минутного объема и жизненной емкости легких могут свидетельствовать о повышении активации симпатической системы.
6. Межсистемные отношения математически можно рассчитывать с помощью коэффициента Хильдебранта, т.е. соотношение числа сердечных сокращений к частоте дыхания Q = \frac{P}{\text{Д}} , Р — число сердечных сокращений в 1 мин.; Д — число дыханий в 1 мин.
Трактовка: в норме коэффициент равен 2,8 — 4,9, что свидетельствует о нормальных межсистемных соотношениях. Отклонение от этих показателей свидетельствует о степени рассогласования в деятельности отдельных висцеральных систем.
Все указанные показатели можно исследовать не только в покое, но и при нагрузках с целью уточнения вопросов вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения деятельности.
Б. Исследование вегетативной реактивности
Вегетативные реакции, возникающие в ответ на внешние и внутренние раздражения, характеризуют собой вегетативную реактивность. При этом существенна сила реакции (размах колебаний вегетативных показателей) и ее длительность (возврат вегетативных показателей к исходному уровню).
При исследовании вегетативной реактивности необходимо учитывать «Закон исходного уровня». Согласно ему, чем выше исходный уровень, чем в более деятельном и напряженном состоянии находится система или орган, тем меньший ответ возможен при действии возмущающих стимулов. Если исходный уровень резко изменен, то возмущающий агент может вызвать «парадоксальную» или антагонистическую реакцию с противоположным знаком, т.е. величина активации, вероятно, увязана с престимульным уровнем (Wilder, 1950).
Методы исследования вегетативной реактивности
1. Фармакологические: введение раствора адреналина, инсулина, мезатона, мехолила, пилокарпина, атропина, гистамина и т.д.
2. Физические: холодовая и тепловая пробы, воздействие на рефлекторные зоны (давление); глазо-сердечный рефлекс (Даньини-Ашнера) синокаротидный (Чермака, Геринга), солярный (Тома, Ру) и др.
1. Фармакологические пробы. а) Методика проведения проб с адреналином и инсулином.
Исследование проводят в утренние часы. В горизонтальном положении после 15-минутного отдыха обследуемым измеряют артериальное давление, частоту сердечных сокращений и т.д. Вслед за этим под кожу плеча вводят 0,3 мл 0,1% раствора адреналина или 0,15 ед. инсулина на 1 кг веса. Артериальное давление, пульс, дыхание регистрируются через 3, 10, 20, 30 и 40 мин. после инъекции адреналина, а после инсулина эти же показатели регистрируются каждые 10 мин. в течение 1,5 часов. За изменение систолического и диастолического давления мы принимали колебания его, превышающие 10 мм рт. ст. Изменение частоты сердечных сокращений на 8 — 10 и более уд. в 1 мин., дыхания на 3 и более в минуту.
Оценка проб. Введение фармакологических веществ сопровождается вегетативными реакциями, выражающимися изменением объективно регистрируемых вегетативных показателей, и появлением субъективных ощущений. По степени выделено 3 типа вегетативной реактивности: нормальная, повышенная, пониженная. На группе здоровых лиц обнаружено:
- отсутствие реакции на введение фармакологического вещества у 1/3 обследованных; 2) частичная (слабая) вегетативная реакция (у 1/3 обследованных), которая характеризуется изменением одного или двух объективных показателей (артериального давления, пульса или дыхания), иногда в сочетании с легкими субъективными ощущениями или же изменением трех объективных показателей без субъективных ощущений; 3) выраженная (повышенная) вегетативная реакция (1/3 обследованных), при которой происходит изменение всех трех регистрируемых объективных показателей в сочетании с появлением субъективных жалоб: ощущение сердцебиения, дрожь, озноб, чувство внутреннего напряжения или, наоборот, слабости, сонливости, головокружения и т.д.
По характеру вегетативных сдвигов и субъективных ощущений выделяют: симпато-адреналовые реакции, ваго-инсулярные, смешанные, двухфазные (при последних первая фаза может быть симпато-адреналовая, вторая — парасимпатическая или наоборот).
Полученные нами данные на больных по реактивности представлены в табл. 3.
ВЕГЕТАТИВНЫЕ РЕАКЦИИ НА АДРЕНАЛИН И ИНСУЛИН У ЗДОРОВЫХ И БОЛЬНЫХ С ПОРАЖЕНИЕМ ЛРК
2. Физические нагрузки. а) Холодовая проба. Методика: лежа измеряют АД и частоту сердечных сокращений. Затем обследуемый опускает кисть другой руки до запястья в воду с температурой +4 °C и держит 1 минуту. В это время регистрируют АД и частоту сердечных сокращений, через 0,5 и 1 мин., а затем измеряют указанные параметры после того, как рука вынута из воды через минутные интервалы до прихода их к исходному уровню. Если частоту сердечных сокращений исследуют по ЭКГ, то подсчитывается количество зубцов R или интервалов R — R в указанные временные отрезки и все пересчитывается на частоту сердечных сокращений в 1 минуту.
Оценка пробы: Нормальная вегетативная реактивность — повышение систолического АД на 20 мм рт. ст., диастолического на 10 — 20 мм рт. ст. Максимум подъема АД через 30 сек. после начала охлаждения. Возврат АД к исходному уровню через 2 — 3 минуты.
Патологические отклонения: 1) сверхвозбудимость вазомоторов (гиперреактивность). Сильное повышение систолического и диастолического АД, т.е. выраженная симпатическая реакция (повышенная вегетативная реактивность); 2) снижение возбудимости вазомоторов (гипореактивность), незначительный подъем АД, диастолического меньше 10 мм рт. ст. — слабая симпатическая реакция (сниженная вегетативная (реактивность); 3) снижение систолического и диастолического давления — парасимпатическая реакция (извращенная реакция).
б) Давление на рефлекторные зоны. 1. Глазо-сердечный рефлекс (Даньини-Ашнера).
Техника проведения пробы. После 15-минутного лежания в покое записывают ЭКГ в течение 1 мин. с дальнейшим подсчетом частоты сердечных сокращений за минуту (исходный фон). Затем подушечками пальцев надавливают на оба глазных яблока до (появления легкого болевого ощущения. Можно применять окулокомпрессор Барре (давление 300 — 400 г). Через 15 — 25 сек. после начала давления с помощью ЭКГ регистрируют частоту сердечных сокращений в течение 10 — 15 сек. Подсчитывают число зубцов R в течение 10 сек. и пересчитывают на 1 минуту.
Можно регистрировать сердечные сокращения после прекращения давления еще 1 — 2 мин. За частоту сердечных сокращений в таком случае принимается процентное увеличение величины интервала R — R во время последних 10 сек. давления на глазные яблоки против среднего значения величины интервала R — R, подсчитанных на пяти 10 сек. отрезках R — R до начала давления.
Можно также считать частоту сердечных сокращений не по записи ЭКГ, а пальпаторно каждые 10 сек. в течение 30 сек.
Трактовка: нормальное замедление частоты сердечных сокращений (нормальная вегетативная реактивность), сильное замедление (парасимпатическая, вагальная реакция) — повышенная вегетативная реактивность, слабое замедление — пониженная вегетативная реактивность или отсутствие замедления (симпатическая реакция) — извращенная вегетативная реактивность.
В норме через несколько секунд от начала давления частота сердечных сокращений замедляется в пересчете на 1 мин. на 6 — 12 уд. На ЭКГ определяется замедление синусового ритма.
Все оценки проб свидетельствуют как о силе реакции, так и о характере. Однако цифровые данные, полученные на здоровых людях, неодинаковы у разных авторов, вероятно, в силу ряда причин: разная исходная частота сердечных сокращений, методы регистрации и обработки. В связи с различной исходной частотой сердечных сокращений (больше или меньше частота сердечных сокращений, чем 70 — 72 уд. в мин.) можно проводить расчет по формуле Галю:
X = \frac{\text{частота сердечных сокращений в пробе Ч }100}{\text{исходная частота сердечных сокращений}}
замедление пульса по формуле Галю равно 100 (условное начало частоты сердечных сокращений) — X.
Мы за норму считаем целесообразным принимать значения M \pm \sigma, , где M — средняя величина частоты сердечных сокращений в исследуемой группе в 1 мин.; \sigma — среднее квадратическое отклонение от M. Выше этих значений: повышенная вегетативная реактивность (симпатическая или парасимпатическая), ниже — сниженная реактивность (симпатическая или парасимпатическая). Мы считаем необходимым расчет вести таким же образом и при других пробах на вегетативную реактивность. В табл. 4 представлены наши данные, полученные на 20 здоровых испытуемых по пробам с учетом значения M \pm \sigma.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ЧАСТОТЫ СЕРДЕЧНЫХ СОКРАЩЕНИЙ В ПРОБАХ У ЗДОРОВЫХ ИСПЫТУЕМЫХ
| Проба | M \pm \sigma |
|---|---|
| Глазо-сердечный рефлекс | -3,95 +/- 3,77 |
| Сино-каротидный рефлекс | -4,9 +/- 2,69 |
| Солярный рефлекс | -2,75 +/- 2,74 |
2. Сино-каротидный рефлекс (Чермака, Геринга), Техника проведения пробы. После 15-минутной адаптации (покоя) в положении лежа подсчитывают частоту сердечных сокращений в 1 мин. (запись ЭКГ 1 мин.) — исходный фон. Далее попеременно давят (через 1,5 — 2 сек.) пальцами рук (указательным и большим) на область верхней трети m. Sternoclaidomastoideus, несколько ниже угла нижней челюсти, до ощущения пульсации сонной артерии. Рекомендуется давление начинать с правой стороны, так как эффект раздражения справа сильнее, чем слева. Давление должно быть легким, не вызывающим болевых ощущений, в течение 15 — 20», с 25 сек. опять начинают регистрировать с помощью ЭКГ в течение 10 — 15 сек. частоту сердечных сокращений. Затем давление прекращается и подсчитывается по частоте зубцов R, ЭКГ, частота сердечных сокращений в 1 мин. Можно расчет производить по величине интервала R — R, так же, как и при исследовании глазо-сердечного рефлекса (см. выше). Можно регистрировать и состояние после действия на 3 и 5 минутах после прекращения давления. Иногда регистрируется артериальное давление, частота дыхания.
Трактовка: За нормальное изменение частоты сердечных сокращений принимаются значения M \pm \sigma, полученные на здоровых обследуемых (см. табл. 4), т.е. нормальная вегетативная реактивность. Выше этого значения — повышенная вегетативная реактивность, свидетельствующая об усилении парасимпатической или недостаточности симпатической активности, ниже — о снижении вегетативной реактивности. Усиление частоты сердечных сокращений свидетельствует об извращенной реакции. По данным других авторов (Русецкий И.И. 1958 и др.) за норму принимается замедление частоты сердечных сокращений через 10 сек. до 12 уд. в минуту, снижение АД до 10 мм, замедление частоты дыхания, иногда подъем зубца T на ЭКГ минимум на 1 мм.
Патологические отклонения. Внезапное и существенное замедление частоты сердечных сокращений без падения АД (ваго-кардиальный тип); сильное падение АД (свыше 10 мм рт. ст.) без замедления пульса (депрессорный тип); головокружения, обморочные состояния без изменения АД или пульса или с изменениями этих показателей (церебральный тип); подъем АД (Birkmayer, 1976).
3. Солярный рефлекс-эпигастральный рефлекс (Тома, Ру). Техника: В покое, в положении лежа на спине с расслабленными мышцами живота регистрируется на ЭКГ, до пробы (фон), по интервалам R — R частота сердечных сокращений. Можно исследовать и АД (показатели исходного фона). Давление на солнечное сплетение производят рукой до ощущения пульсации брюшной аорты.
На 20 — 30 сек. от начала давления вновь в течение 10 — 15 сек. регистрируется частота сердечных сокращений с помощью ЭКГ. Частота сердечных сокращений подсчитывается по количеству зубцов R на ЭКГ за 10 сек. и пересчитывается на минуту. Расчет может производиться по величине интервала R — R так же, как и при исследовании глазо-сердечного рефлекса (см. выше). Трактовка: За норму принимаем значение M \pm \sigma (см. табл. 4). Расшифровка идет по степени выраженности: нормальная, повышенная или выраженная, сниженная и извращенная реактивность и по характеру реакции: симпатический тип реакции, вагальный или парасимпатический.
В. Исследования вегетативного обеспечения деятельности
Исследование вегетативного обеспечения различных форм деятельности также несет важную информацию о состоянии в.н.с., так как вегетативные компоненты являются обязательным сопровождением любой деятельности. Регистрацию их мы называем исследованием вегетативного обеспечения деятельности.
Показатели вегетативного обеспечения позволяют судить об адекватном вегетативном обеспечении поведения.
Методы исследования вегетативного обеспечения деятельности. В клинической физиологии исследование вегетативного обеспечения производится с помощью экспериментального моделирования деятельности:
1. Физической — дозированная физическая нагрузка: велоэргометрия, дозированная ходьба, подъем ног лежа в горизонтальном положении на 30 — 40° определенное количество раз за определенный отрезок времени, двухступенчатая проба Мастера, дозированные приседания, жим динамометра до 10 — 20 кг и т.д.
2. Проб положения: переход из горизонтального в вертикальное и наоборот (орто- и клиностатическая проба).
3. Умственной — счет в уме (простой — отнимать от 200 по 7 и сложный — умножение двузначных чисел на двузначные), составление слов, например: 7 слов по 7 букв и т.д.
4. Эмоциональной — моделирование отрицательных эмоций: угроза воздействия током, воспроизведение отрицательных эмоциональных ситуаций, пережитых в прошлом, или специальное вызывание отрицательных эмоций, связанных с болезнью, и т.д. Моделирование положительных эмоций разными способами, например, разговор о хорошем исходе заболевания и т.д.
Частота сердечных сокращений — наиболее распространенный показатель, поэтому мы хотим остановиться именно на методах его регистрации.
Методика. Регистрируется частота сердечных сокращений путем записи ЭКГ во втором стандартном отведении. ЭКГ начинает регистрироваться после 15 мин. отдыха до нагрузки (фон), в период нагрузки, после прекращения ее. Величину сердечных сокращений можно определять посредством подсчета зубцов R на ЭКГ или путем подсчета величины интервалов R — R ЭКГ.
Для анализа сердечного ритма применяются разнообразные математические методы обработки ЭКГ (М.Н. Валуева, 1967; Лазарус, 1970).
Анализ величины интервалов R — R ЭКГ можно проводить с помощью вычисления вегетативного показателя ритма.
Нами используется метод обработки ЭКГ, предложенный Р.М. Баевским, с соавт. (1969). Запись ЭКГ ведется таким образом, чтобы в фоне и при каждой деятельности регистрировалось не менее 100 интервалов R — R. Величина интервалов измеряется в миллиметрах, после этого строится динамический ряд цифровых значений, который в дальнейшем наносится на перфокарту и обрабатывается на ЭВМ. Имеется несколько методов анализа сердечного ритма: вариационная пульсометрия, построение гистограмм, автокорреляционный анализ, т.е. используются методы, относящиеся к статистической обработке данных с элементами вероятностного подхода. Вычисление ряда распределений случайных величин интервала R — R ЭКГ позволяет выявить закон распределения исследуемого показателя и получить его характеристики.
Полученные данные по фону, изменениям интервалов R — R в период деятельности и после (параметры) оценивались по характеристикам: M — среднее значение каждого параметра по величине интервала R — R или величина наиболее частого показателя R — R в сек.; S (дисперсия) — мера разброса интервала R — R около среднего его значения. Характеристики M и S усреднялись по выбранной группе и по каждому параметру (фон, нагрузка) внутри каждой группы проводился анализ средних значений M и S, и сопоставление полученных данных в фоне о этими же значениями в период деятельности. Достоверность различий средних определяли по критерию t-Стьюдента с уровнем значимости не менее p < 0,05. Интервалы R — R обычно представлены в миллиметрах, но их можно перевести на время и частоту сердечных сокращений в минуту.
Трактовка: Полученные данные интерпретируются в терминах: нормальное вегетативное обеспечение деятельности (сдвиги такие же, как в контрольной группе), избыточное (сдвиги интенсивнее, чем в контрольной группе), недостаточное вегетативное обеспечение деятельности (сдвиги менее выражены, чем в контрольной группе).
Р.М. Баевский с соавт. (1969) выделили несколько типов и видов распределения вариационных кривых: 1) нормотонический с «M» в пределах 0,7 — 0,9 сек. (частота пульса от 55 до 85 уд. в минуту) и колебаниями от 0,15 до 0,40 сек.; 2) симпатический с «M» в пределах от 0,5 — 0,7 сек. (частота пульса от 86 до 120 уд. в минуту), колебания менее 0,1 сек. и 3) ваготонический (моно- и полиморфные) с «M» от 1,0 до 1,2 сек. (частота пульса от 60 до 50 уд. в минуту), колебания 0,40 сек. Эти данные характеризуют вегетативные аппараты не только в покое, но и при выполнении деятельности.
Обеспечение деятельности осуществляется преимущественно эрготропной системой. Поэтому по степени отклонения от исходных данных судили о состоянии эрготропных аппаратов.
Исследование вегетативного обеспечения в ортоклиностатической пробе. Эта проба описана многими авторами (И.И. Русецкий, 1958; Н.С. Четвериков, 1968 и др.). Мы дадим лишь два ее варианта. Один вариант (классический) описан в руководстве (Биркмаер, 1976) и второй вариант — проведение пробы и обработка полученных результатов по методу Сервита (1948), которого мы придерживаемся в последнее время.
Ортоклиностатические пробы, проведенные активно, а не с помощью поворотного стола, мы расцениваем не только как гемодинамические, но и как пробы на вегетативное обеспечение деятельности, т.е. вегетативные сдвиги, обеспечивающие переход из одного положения в другое, а затем и поддержание нового положения.
Методика первого варианта. В покое и горизонтальном положении определяется частота сердечных сокращений и артериальное давление. Затем пациент встает и в удобном положении стоит около кровати. Вставание осуществляется медленно, без лишних движений. Сразу же в вертикальном положении измеряется пульс и артериальное давление, а затем это делают через минутные интервалы в течение 10 минут. В вертикальном положении обследуемый может находиться от 3 до 10 минут. Если патологические изменения появляются в конце пробы, следует продолжать измерения дальше. Пациента просят вновь лечь, сразу же после укладывания измеряют через минуту АД, частоту сердечных сокращений до тех пор, пока они не достигнут исходного значения.
Трактовка: Нормальные реакции (нормальное вегетативное обеспечение деятельности). При вставании кратковременный подъем систолического давления до 20 мм рт. ст. в меньшей степени диастолического и преходящее увеличение частоты сердечных сокращений до 30 уд. в минуту. Во время стояния иногда может падать систолическое давление (на 15 мм рт. ст. ниже исходного уровня или оставаться неизменным), диастолическое давление неизменно или несколько поднимается, так что амплитуда давления против исходного уровня может уменьшаться. Частота сердечных сокращений в процессе стояния может увеличиться до 40 уд. в минуту против исходного. После возвращения в исходное положение (горизонтальное) давление и ЧСС должны через 3 мин. прийти к исходному уровню. Непосредственно после укладывания может наступить кратковременный подъем давления. Субъективных жалоб нет.
Нарушение вегетативного обеспечения деятельности:
1. а) Подъем систолического давления больше, чем на 20 мм рт. ст. Диастолическое давление при этом также поднимается, иногда более значительно, чем систолическое, в других случаях оно падает или остается на прежнем уровне. б) Самостоятельный подъем только диастолического давления. в) Увеличение частоты сердечных сокращений при вставании более чем на 30 уд. в минуту. г) Может появиться ощущение прилива крови к голове, потемнение в глазах. Все вышеуказанные изменения говорят об избыточном вегетативном обеспечении.
2. Преходящее падение систолического давления более чем на 10 — 15 мм рт. ст., непосредственно после вставания. При этом диастолическое давление может одновременно подниматься или опускаться, так что амплитуда давления (пульсовое давление) значительно уменьшается. Жалобы: покачивание и ощущение слабости в момент вставания. Эти явления мы трактуем как недостаточное вегетативное обеспечение.
3. Во время стояния систолическое давление падает более чем на 15 — 20 мм рт. ст. ниже исходного уровня. Диастолическое давление остается неизменным или несколько поднимается — гипотоническое нарушение регуляции, что можно расценивать так же, как недостаточное вегетативное обеспечение, как нарушение адаптации. Так же можно расценить и падение диастолического давления (гиподинамическая регуляция по Биркмаеру). Снижение амплитуды кровяного давления по сравнению с исходным уровнем более чем в два раза обозначает не только регуляторные нарушения, но и, по нашим представлениям, нарушение вегетативного обеспечения.
4. Повышение частоты сердечных сокращений во время стояния более чем на 30 — 40 уд. в минуту при относительно неизменном артериальном давлении — избыточное вегетативное обеспечение (тахикардическое регуляторное нарушение). Может возникнуть ортостатическое тахипное.
Для перехода в лежачее положение и в лежачем положении те же правила.
Методика второго варианта. Обследуемому после 15 мин. покоя в горизонтальном положении измеряют АД, частоту сердечных сокращений регистрируют путем записи ЭКГ в течение 1 мин. Обследуемый спокойно поднимается в вертикальное положение, на что уходит около 8 — 10 сек. После чего в вертикальном положении опять в течение 1 мин. непрерывно записывают ЭКГ, регистрируют АД. В дальнейшем на 3 — 5 минутах стояния по 20 сек. записывают ЭКГ и в те же отрезки времени после записи ЭКГ измеряют кровяное давление. Затем исследуемый ложится (клино-проба) и опять регистрируются те же вегетативные показатели по изложенной выше методике в те же временные отрезки. Регистрация частоты сердечных сокращений производится с помощью подсчета зубца R в 10 сек. интервалах ЭКГ.
Обработку минутного интервала ортостатической и клиностатической проб проводят по Сервиту (1948). Вычисляются следующие показатели: 1. Среднее ортостатическое ускорение за 1 мин. (СОУ). Оно равно сумме прироста относительно исходной частоты сердечных сокращений, в первом 10-секундном отрезке минуты, втором и шестом, деленном на 3.
\text{СОУ} = \frac{1 + 2 + 6}{3}
2. Ортостатический индекс лабильности (ОИЛ) — разница между самой высокой и самой низкой частотой сердечных сокращений в ортостатическом положении в течение 1 минуты (выбирается из 6 10» интервалов первой минуты) — минимальный размах колебаний ЧСС в ортостатической пробе.
3. Клиностатическое замедление (КЗ) — наибольшее замедление частоты сердечных сокращений, в течение 1 мин., в положении лежа после перехода из вертикального положения.
4. Ортоклиностатическая разница (ОКР) — разница между наибольшим ускорением и наибольшим замедлением при орто- и клинопробе (расчет ведется также по шести 10» интервалам в 1 минуте пробы). 5. Клиностатический индекс лабильности (КИЛ) — разница между наибольшим и наименьшим замедлением частоты сердечных сокращений при клиностатической пробе (выбирается из 10» интервалов 1 минуты горизонтального положения).
Весь расчет ведется в пределах 1 минуты в положении стоя и лежа, а затем вычисляется частота сердечных сокращений на 3 и 5 минутах и величина АД. За норму принимаются значения M \pm \sigma, полученные на здоровых испытуемых в различные отрезки времени указанных проб. В таблицах даны наши результаты, полученные на здоровых обследуемых.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ У ЗДОРОВЫХ ОБСЛЕДУЕМЫХ В ОРТОКЛИНОСТАТИЧЕСКОЙ ПРОБЕ
ТЕЧЕНИЕ ОРТОКЛИНОСТАТИЧЕСКОЙ ПРОБЫ У ЗДОРОВЫХ ОБСЛЕДУЕМЫХ ПО 10 СЕК. ИНТЕРВАЛАМ ПЕРВОЙ МИНУТЫ НА 12 Ч ДНЯ (РАСЧЕТ ПО СЕРВИТУ)
ДАННЫЕ ПО ОБРАБОТКЕ 10-СЕКУНДНЫХ ИНТЕРВАЛОВ ОДНОЙ МИНУТЫ У ЗДОРОВЫХ ИСПЫТУЕМЫХ
Динамическое исследование состояния вегетативной нервной системы дает представление о ее исходном вегетативном тонусе (определяется по состоянию периферических вегетативных образований) вегетативной реактивности, вегетативного обеспечения деятельности, что обусловлено состоянием надсегментарных систем мозга, организующих адаптивное поведение организма.