Методические рекомендации. Парентеральное питание в интенсивной терапии и хирургии

(утв. Минздравсоцразвития РФ 29.08.2006 № 4630-РХ)

В подготовке настоящих Методических рекомендаций принимали участие профессор А.В. Бутров, профессор С.В. Свиридов, профессор В.Д. Слепушкин, профессор А.Е. Шестопалов, к.м.н. Е.М. Шулутко, К.В. Яцков.

Данные Методические рекомендации предназначены для специалистов лечебно-профилактических учреждений, оказывающих первичную медико-санитарную и специализированную медицинскую помощь, а также для врачей-интернов, клинических ординаторов, аспирантов по специальностям «Хирургия», «Анестезиология и реаниматология», «Онкология», «Гастроэнтерология», «Врач общей практики».

Введение

Современные методы энтерального и парентерального питания — неотъемлемая часть лечения больных в интенсивной терапии и хирургии. Качественное парентеральное питание достоверно позволяет снизить смертность и длительность пребывания в стационаре и палате интенсивной терапии.

При критическом состоянии развивается синдром гиперкатаболизма (или «синдром гиперметаболизма-гиперкатаболизма») — неспецифическая системная реакция организма на повреждение, характеризующаяся резким увеличением потребности в источниках энергии и пластического материала и развитием патологической толерантности организма к «обычным» питательным веществам (например, снижение скорости окисления глюкозы, возрастание скорости окисления липидов). В этой ситуации покрытие энергетических и пластических потребностей происходит за счет деструкции собственных тканей организма («аутоканнибализм»). Ускоренный распад мышечных и висцеральных белков приводит к отрицательному азотистому балансу: суточные потери азота могут достигать 15 — 20 г в сутки (эквивалентно 93 — 125 г белка). В результате распада мышечных белков, аминокислоты (в первую очередь глутамин) мобилизуются и поддерживают раневой процесс, синтез остофазовых белков. После длительного голодания, после хирургических вмешательств, ожогов, инфекций, панкреатита и при других критических состояниях внутримышечная концентрация глутамина снижается в 2 раза и более. При критическом состоянии большое количество глутамина поступает из мышц и легких для обеспечения повышенной потребности кишки, иммунных клеток и почек. Этим объясняется выраженное снижение концентрации свободного глутамина в мышцах.

Белково-энергетическая недостаточность (или «недостаточность питания», malnutrition) — состояние организма, характеризующееся дефицитом или дисбалансом питательных веществ (макро- и микронутриентов).

Распространенность исходной недостаточности питания по данным Европейской ассоциации парентерального и энтерального питания (ESPEN, 2000).

Хирургия — 27 — 48%

Гериатрия — 26 — 57%

Онкология — 46 — 88%

Инфекционные заболевания — 59%

Пульмонология — 33 — 63%

Гастроэнтерология — 46 — 60%

ХПН-гемодиализ — 31 — 59%

Решение о начале питательной поддержки (искусственного питания) базируется на оценке трех групп параметров:

1. Степени гиперкатаболизма: чем более выражен гиперкатаболизм, тем раньше нужно назначать искусственное питание. При гиперкатаболизме следует вводить более высокие количества энергетических субстратов и аминокислот, увеличивать долю липидов в энергии и снижать долю глюкозы, дополнительно вводить глутамин.

2. Состояния трофического (питательного) статуса — выраженности белково-энергетической недостаточности.

3. Длительности периода, во время которого невозможно адекватное естественное питание.

ИСКУССТВЕННОЕ ПИТАНИЕ

Искусственное питание — процесс обеспечения полноценного питания с помощью ряда методов, отличных от обычного приема пищи.

Разновидности искусственного питания:

1. Парентеральное питание — вид искусственного питания, при котором питательные ингредиенты вводятся, минуя пищеварительный тракт, обычно внутривенно.

2. Энтеральное питание — вид искусственного питания, при котором питательные вещества (смеси) вводятся через зонд в желудок или тонкую кишку при невозможности адекватного питания через рот.

3. Смешанное питание — сочетание парентерального и энтерального питания.

4. Вспомогательное питание (дополняет диету) — дополнительный прием через рот энтеральной смеси для удовлетворения физиологических потребностей пациента при нежелании или невозможности принятия пищи в необходимом количестве.

ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ

Под парентеральным питанием понимают введение питательных веществ внутривенным путем, т.е. в обход пищеварения и резорбции в желудочно-кишечном тракте. Так как питательные вещества попадают непосредственно в кровь, для парентерального питания можно использовать только основные элементы пищевых продуктов.

Целью парентерального питания является предоставление необходимых калорий и сохранение белка с помощью инфузии аминокислот, углеводов и жиров. Аминокислоты предназначены для построения белка и, в случае крайней необходимости, для образования энергии (глюконеогенез), в то время как углеводы и жиры предоставляют калории, необходимые для жизненных процессов.

Парентеральное питание применяется в тех случаях, когда невозможно проведение энтерального и вспомогательного питания. При проведении парентерального питания возможны осложнения, ухудшающие состояние пациента, требующие более сложного лабораторного контроля. Необходимо тщательно продумывать схемы парентерального питания, так как назначение его влечет за собой изменение программ лечения.

Парентеральное питание способствует прогрессу многих областей медицины, прежде всего хирургии, обеспечивая качественно достаточный состав питательных веществ с помощью инфузии. Благодаря современным растворам пациент может длительное время получать внутривенно полноценное и калорийное питание.

Показания для проведения искусственного питания:

1. Быстрая и прогрессирующая потеря массы тела вследствие имеющегося заболевания, составляющая 10% и более за 1 месяц или 20% и более за 3 месяца.

2. Наличие у пациента:

• Индекса массы тела < 19 кг/кв. м.
• Гипопротеинемия < 60 г/л или гипоальбуминемии < 30 г/л.

3. Угроза развития прогрессирующей недостаточности питания: отсутствие возможности адекватного естественного питания (не могут, не хотят, не должны).

4. Возросшие потребности в нутриентах вследствие гиперметаболизма и (или) гиперкатаболизма.

Показания для проведения парентерального питания:

1. Нарушенная функция ЖКТ:

• Неадекватное энтеральное питание в течение 10 дней (в т.ч. высокий катаболизм).
• Кишечная недостаточность или тяжелая диарея (> 500 мл/сутки).
• Кишечная непроходимость механического генеза.
• Радиационный энтерит.
• Тяжелое воспаление слизистых ЖКТ — при химиотерапии, болезни «трансплантат против хозяина», болезни Крона, неспецифическом язвенном колите и др.
• Синдром «короткой кишки».
• Тяжелый панкреатит.
• Наружный свищ тонкой кишки с выделением > 500 мл/сутки.

2. Невозможность корригировать нутритивную недостаточность энтеральной поддержкой, в том числе при гиперкатаболизме.

3. Тяжелая или прогрессирующая белково-энергетическая недостаточность, определяющая тяжесть состояния больного.

4. Непереносимость энтерального питания.

5. Предоперационный период — подготовка к операции при тяжелой недостаточности питания.

Противопоказания к проведению искусственного питания:

1. Стадия «ebb phase». Непосредственно после хирургического вмешательства или травмы (острейшая фаза повреждения).

2. Любой рефракторный шок.

3. Уровень сывороточного лактата > 3 — 4 ммоль/л.

4. Гипоксия — рО2 < 50 мм рт. ст.

5. Ацидоз — рН < 7,2; рСО2 > 80 мм рт. ст.

6. Этические соображения.

Противопоказания к проведению парентерального питания:

1. Адекватно функционирующий кишечник.

2. Возможность 100%-ного восполнения белково-энергетических потребностей при энтеральном питании.

3. Риск осложнений превышает пользу проведения парентерального питания.

Классификация парентерального питания

А. По полноценности

                           ┌────────────────┐
             ┌─────────────┤По полноценности├─────────────┐
<pre class="legal-pre">             │             └────────┬───────┘             │
        ┌────┴─────┐         ┌──────┴─────┐         ┌─────┴─────┐
        │  Полное  │         │  Неполное  │         │ Частичное │
        └────┬─────┘         └──────┬─────┘         └─────┬─────┘</pre>
┌────────────┴─────────┐ ┌──────────┴───────────┐ ┌───────┴──────┐
<pre class="legal-pre">│  Полное обеспечение  │ │Частичное обеспечение │ │Удовлетворение│
│   организма всеми    │ │организма необходимыми│ │потребности в │
│     необходимыми     │ │     нутриентами      │ │  отдельных   │
│     нутриентами      │ │                      │ │  нутриентах  │
│    (электролиты,     │ │                      │ │              │
│   энергетические и   │ │                      │ │              │
│     пластические     │ │                      │ │              │
│субстраты, витамины и │ │                      │ │              │
│микроэлементы) и водой│ │                      │ │              │</pre>
└──────────────────────┘ └──────────────────────┘ └──────────────┘

Б. По доступу

                           ┌──────────┐
           ┌───────────────┤По доступу├───────────────┐
           │               └─────┬────┘               │
┌──────────┴──────────┐ ┌────────┴────────┐ ┌─────────┴──────────┐
│   Периферическое    │ │   Центральное   │ │   Интрадиализное   │
├─────────────────────┘ ├─────────────────┘ ├────────────────────┘
│ ┌───────────────────┐ │ ┌───────────────┐ │ ┌──────────────────┐
<pre class="legal-pre">│ │   Используется    │ │ │ Используется  │ │ │  Применяется во  │
├─┤  периферический   │ ├─┤  центральный  │ │ │время гемодиализа,│
│ │  венозный доступ  │ │ │венозный доступ│ │ │с целью коррекции │
│ └───────────────────┘ │ └───────────────┘ │ │     тяжелой      │
│ ┌───────────────────┐ │ ┌───────────────┐ └─┤ недостаточности  │
│ │   Краткосрочное   │ │ │ Лечение свыше │   │питания пациентов.│
├─┤ лечение не более  │ ├─┤  7 - 10 дней  │   │   Питательные    │
│ │    5 - 10 дней    │ │ │               │   │   вещества в     │
│ └───────────────────┘ │ └───────────────┘   │ венозную систему │
│ ┌───────────────────┐ │ ┌───────────────┐   │  гемодиализного  │
│ │   Осмолярность    │ │ │ Осмолярность  │   │     контура      │
│ │   растворов для   │ │ │ растворов для │   │                  │
└─┤   проведения ПП   │ └─┤   ПП может    │   │                  │
  │не должна превышать│   │   превышать   │   │                  │
  │   900 мОсмоль/л   │   │ 900 мОсмоль/л │   │                  │
  └───────────────────┘   └───────────────┘   └──────────────────┘</pre>

В. По концепции

Американская концепция парентерального питания (S. Dudrick, 1966 — 1971) отличается тем, что от 60% до 90% суточной энергетической потребности обеспечивается за счет углеводов. Концепция является историческим фактом, так как доказано отрицательное влияние высоких доз углеводов с развитием тяжелых осложнений:

• Гипергликемия, приводящая к жировой дистрофии печени.
• Гипергликемия, приводящая к осмотическому диурезу.
• Респираторный стресс, вызванный избыточным образованием углекислого газа, что увеличивает минутный объем легких.
• Тромбофлебит и тромбоз.
• Задержка воды.
• Гипофосфатемия, приводящая к ослаблению окислительных процессов в тканях.
• Дефицит незаменимых жирных кислот, что может приводить, например, к сухости и шелушению кожи, плохому заживлению ран, усилению предрасположенности к инфекции и др.

Европейская концепция парентерального питания (A. Wretlind, 1957) в настоящее время является ведущей. Особенностью программы питания является сбалансированность между макронутриентами: белками (15 — 20%), жирами (40 — 45%) и углеводами (40 — 55%), что определяет лучшую усвояемость и меньшее число осложнений. Компоненты питания поступают из разных флаконов и смешиваются непосредственно в венозном катетере. В России до 2005 года Европейская концепция была основной.

Концепция парентерального питания «Три в одном» (C. Solasson и H. Joyeux, 1974) представляет вариант европейской концепции, особенностью которой является введение всех компонентов питания: аминокислот, жировой эмульсии и раствора глюкозы в виде смеси из одного пакета. Выпускается в виде трехкамерного пакета, разделенного перегородками, которые перед применением разрушаются и содержимое пакета смешивается в однородную смесь для парентерального питания. Преимущества питания «Три в одном» — сбалансированность питательных веществ, снижение риска инфекционных осложнений, постоянный прием питательных веществ (донаторы энергии и донаторы пластического материала вводятся одновременно). Проведение парентерального питания с применением таких мешков требует меньшего времени подключения к больному и уменьшение количества инфузионных систем. В настоящее время в отделениях интенсивной терапии и хирургических отделениях Европы более 60 — 80% больных получают парентеральное питание «Три в одном».

Преимущества системы «Три в одном» (перед традиционной «флаконной» методикой и системой «два в одном»):

• Сокращение затрат времени медперсонала.
• Снижение затрат на внутривенные системы, шприцы, конекторы и инфузоматы.
• Простота использования.

- Лучшее усвоение нутриентов и их ассимиляция.

• Снижение метаболических осложнений (гипогликемии и электролитных нарушений).
• Снижение частоты катетерного сепсиса.
• Снижение бактериальной и грибковой контаминации растворов.
• Экономия средств в процессе эксплуатации.

Г. По месту проведения

1. Парентеральное питание в клинике

2. Парентеральное питание на дому (ДПП) проводят при хронических заболеваниях ЖКТ, когда пациент не может получать достаточное количество питательных веществ из пищи, которую он употребляет. ДПП дает возможность улучшить качество жизни пациента, профессиональную и социальную адаптацию. В развитых странах ДПП стало обычным, как гемодиализ при хронической почечной недостаточности. Оно проводится с использованием парентеральных смесей «Все в одном», которые вводят ночью, обеспечивая калорийность, равную 120% основного обмена. При этом жирами обеспечивается 20% энергетических потребностей, полностью перекрывается потребность в микроэлементах и витаминах (витамин К — 1 раз в неделю, если больной не получает непрямые антикоагулянты).

Показания для домашнего парентерального питания:

• Синдром короткой кишки.
• Наследственные кишечные нарушения.
• Нарушение моторики кишечника (например, при системной склеродермии).
• Тяжелое течение болезни Крона.
• Хронический лучевой энтерит.
• Хронические желудочно-кишечные свищи.
• Мальабсорбция или диарейные нарушения, включая СПИД-диарею.
• Болезнь «трансплантат против хозяина» с вовлечением кишечника после проведения трансплантации костного мозга.

Противопоказания для домашнего парентерального питания:

- Невозможность обучения пациента и родственников методикам ДПП.

• Необходимость стационарного лечения.

Тактика проведения искусственного питания

Задачи, которые необходимо решить специалисту, проводящему искусственное (парентеральное) питание:

• Первая задача: диагностика гиперкатаболизма и трофологического статуса пациента.
• Вторая задача: расчет реальной энергопотребности и белка, количества жидкости, электролитов и микроэлементов, витаминов и других компонентов искусственного питания.
• Третья задача: проведение искусственного питания.
• Четвертая задача: оценка его эффективности, возможных побочных эффектов и осложнений, коррекция программы питания на основе этого анализа.

Первая задача

Диагностика гиперкатаболизма и трофического

Синдром гиперметаболизма-гиперкатаболизма

Диагностика синдрома гиперкатаболизма-гиперметаболизма проводится с помощью клинических, функциональных, биохимических параметров. Однако, большинство из них сложны и широко не используются в клинической практике. Наиболее часто для оценки выраженности расстройств белкового обмена используют концентрации альбумина в сыворотке крови, а также показатели экскреции азота с мочой и азотистого баланса.

Суточная экскреция азота с мочой — один из основных показателей, позволяющих оценить выраженность катаболической реакции.

АБ = введенный белок (г)/6,25 — азот мочи (г) — 4 (внепочечные потери).

Австрийское общество клинического питания (АКЕ Recommendations, 2002) предлагает следующую классификацию (степени гиперметаболизма-гиперкатаболизма):

1. Легкая катаболическая реакция: потери азота не более 6 г в сутки.

2. Катаболизм средней степени: потери азота 6 — 12 г в сутки.

3. Тяжелая катаболическая реакция характеризуется потерями азота более 12 г в сутки (что соответствует потерям 75 г белка).

Динамика сывороточной концентрации альбумина недостаточно надежна для быстрой оценки степени гиперкатаболизма и адекватности белковой нагрузки в программе искусственного питания.

Измерение уровня дефицита глутамина в тканях и непрямая калориметрия не используются для рутинной диагностики из-за высокой стоимости.

Трофический статус

Существующие методы оценки трофического (питательного, трофологического) статуса можно условно разделить на четыре группы: антропометрические, клинические, лабораторные и функциональные.

I. Антропометрические методы исследования состояния питания:

А. Идеальная масса тела (ИдМТ)

1. Формула Лоренца позволяет рассчитать идеальную массу тела:

ИдМТ для мужчин (кг) = Рост (см) — 100 — [(Рост (см) — 152) х 0,2];

ИдМТ для женщин (кг) = Рост (см) — 100 — [(Рост (см) — 152) х 0,4].

2. Метод Далласа-Хола позволяет определить ИдМТ больных, с параплегией или тетраплегией: при параплегии показатель ИдМТ уменьшается на 5 — 10% (в среднем 7,5%), при тетраплегии на 10 — 15% (в среднем 12,5%).

3. Расчет ИдМТ больных с ампутированными конечностями:

\text{ИдМТамп } = \text{ИдМТ } - \frac{\text{ИдМТ Ч К }(\%)}{100\%} .

Б. Индекс массы тела (ИМТ) или индекс Кетле определяется как отношение массы тела к росту, возведенному в квадрат:

\text{ИМТ } = \frac{\text{Вес }(\text{кг})}{\text{Рост}^{2}(\text{кв}.\text{м})} .

В. Отклонение фактической массы тела от идеальной массы:

\text{Масса снижена от идеальной }(\%) = 100\text{Ч }(1 - \frac{\text{ФМТ}}{\text{ИдМТ}}),

ФМТ — фактическая масса тела или вес больного;

ИдМТ — идеальная масса тела.

Г. Окружность плеча (ОП) измеряется на уровне средней трети плеча (в средине между акромиальным отростком лопатки и локтевым отростком локтевой кости) нерабочей, ненапряженной руки.

Д. Толщина кожно-жировой складки над трицепсом (ТКЖСТ) косвенно характеризует запасы жира у пациента. Измеряется с помощью штангенциркуля, адипометра, калипера. Складку захватывают двумя пальцами, большим и указательным, на уровне средней точки между кончиком акромиального отростка лопатки и локтевого отростка локтевой кости. Складку кожи и подкожно-жировой клетчатки, оттягивают примерно на 1 см, накладывают калипер (штангенциркуля) дистальнее большого и указательного пальцев, посредине между верхушкой и основанием складки. Измерение проводят три раза, результаты не должны различаться более чем на 1 мм.

Е. Окружность мышц плеча (ОМП) косвенно характеризует соматический пул белка у пациента, рассчитывается по формуле:

ОМП (см) = ОП (см) — 0,314 х ТКЖСТ (мм).

II. Лабораторные методы исследования трофологического статуса:

А. Общий белок, альбумин, трансферрин характеризуют висцеральный (органный) пул белка.

Б. Абсолютное число лимфоцитов (АЧЛ) — отражает состояние иммунной системы, коррелирующее со степенью белковой недостаточности.

АЧЛ = (% лимфоцитов х количество лейкоцитов) / 100

Б. Креатинино-ростовый индекс (КРИ) косвенно характеризует соматический пул белка пациента.

\text{КРИ } = \frac{\text{ФЭК }(\text{мг}/\text{сут}.)}{\text{ИЭК }(\text{мг}/\text{сут}.)} \times 100,

ИЭК — идеальная экскреция креатинина (для мужчин — 23 мг/кг, для женщин — 18 мг/кг), рассчитывается с использованием показателя ИдМТ;

ФЭК — фактическая экскреция креатинина. Если концентрация креатинина мочи измеряется мкмоль/л, то формула расчета выглядит так:

ФЭК = (Измеренный креатинин (мкмоль/л) х 0,01131) х х (V (л) х 10) мг/сут.

III. Диагностические критерии клинических типов недостаточности питания (белково-энергетической недостаточности)

IV. Быстрая диагностика недостаточности питания

С целью выявления пациентов, которым требуется проведение искусственного питания, созданы шкалы. Примером является Нотингемская форма оценки недостаточности питания.

НОТИНГЕМСКАЯ ФОРМА ОЦЕНКИ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПИТАНИЯ

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│           Находится ли питание пациента под угрозой?           │
├────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│А) Индекс массы тела (ИМТ) - кг/кв. м                           │
│   0 = больше 20                                                │
│   1 = от 18 до 20                            Баллы: ________   │
│   2 = меньше чем 18                                            │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│Б) Терял ли пациент ненамеренно вес последние 3 месяца?         │
│   0 = нет                                                      │
│   1 = немного (до 3 кг)                      Баллы: ________   │
│   2 = гораздо (более 3) кг                                     │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│В) Прием пищи - уменьшился ли он в течение последнего месяца    │
│перед госпитализацией?                                          │
│   0 = нет                                                      │
│   2 = да                                     Баллы: ________   │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│Г) Стрессовый коэффициент/тяжесть заболевания?                  │
│   0 = нет                                                      │
│   1 = средняя степень (небольшое или несложное хирургическое   │
│       вмешательство, небольшая инфекция, хроническое           │
│       заболевание, пролежни, воспаление кишечника, другие      │
│       желудочно-кишечные заболевания, цирроз печени, почечная  │
│       недостаточность, ХОЗЛ, диабет)                           │
│   2 = тяжелая степень (многочисленные раны, множественные      │
│       переломы/ожоги, ушиб головы, многочисленные глубокие     │
│       пролежни, тяжелый сепсис, злокачественная опухоль,       │
│       тяжелая дисфагия или панкреатит, обширное хирургическое  │
│       вмешательство, послеоперационные осложнения)             │
│                                              Баллы: ________   │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│                                        Сумма баллов ________   │
│                                                                │
│   Результат                                                    │
│     если сумма 0 - 2 Никаких действий                          │
│     если сумма 3 - 4 Контроль + пересмотр в течение недели/    │
│                      состав диеты                              │
│     если сумма >= 5  Составить программу нутритивной поддержки │</pre>
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Вторая задача

Расчет потребности в питательных веществах для парентерального питания

I. Энергетические потребности

Суточные потребности при проведении ПП или ЭП по рекомендациям Европейских и Американского обществ парентерального и энтерального питания

1. АКЕ Recommendations. 2002 (Австрийское общество Клинического Питания).

2. Basics in clinical nutrition for ESPEN Courses, Prague 2000 (Европейское общество парентерального и энтерального питания).

3. ASPEN. Guidelines for use of parenteral and enteral nutrition in adult and paediatric patients. JPEN 2002 (Американское общество парентерального и энтерального питания).

4. French Speaking Society for Parenteral and Enteral nutrition. Consensus statement. 1996.

Организм получает энергию в результате окисления углеводов (в основном глюкозы), жиров и белков. Алкоголь также может служить источником энергии (в настоящее время не применяется для парентерального питания). Единицами измерения энергетического потенциала этих веществ являются килокалория (ккал) или килоджоуль (кДж). Одна килокалория соответствует количеству энергии, которое необходимо затратить для нагревания 1 кг воды (от 14,5 °С до 15,5 °С) при нормальном атмосферном давлении.

ЭНЕРГЕТИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ОСНОВНЫХ ПИТАТЕЛЬНЫХ ВЕЩЕСТВ

Индивидуальный расход энергии зависит от основного обмена, температуры окружающей среды, физической активности, термогенного эффекта пищи. Последний составляет 5 — 10% общего расхода энергии и связан с затратами на пищеварение и стимуляцию метаболизма. Основной обмен соответствует затратам энергии на поддержание основных физиологических функций организма в стандартных условиях: в состоянии покоя, бодрствования, через 12 часов после приема пищи, в тепле. Энергетические потребности в медицинской практике определяются непрямой калориметрией или рассчитываются по уравнениям Фика или Харриса и Бенедикта.

А. Непрямая калориметрия основана на измерении количества вдыхаемого и выдыхаемого кислорода и углекислого газа. Эта методика выполнима при наличии специального оборудования — метаболографа. Определив потребление кислорода (VO2) и продукции углекислого газа (VCO2), можно рассчитать энергетическую потребность.

Энергетическая потребность = (3,9 х VO2 + 1,1 х VCO2) х 24 (ккал/сут.)

Б. Уравнение Фика можно использовать в том случае, если катетеризирована легочная артерия:

Энергетическая потребность = {SаO2 — SvO2) х CB x Hb x 95,18 (ккал/сутки),

SаO2 — насыщение гемоглобина кислородом в артериальной крови в %;

SvO2 — насыщение гемоглобина кислородом в смешанной венозной крови в %;

СВ — сердечный выброс в л/мин.;

Hb — гемоглобин в г%.

В. Расчет энергетических потребностей по степени катаболизма:

Г. Уравнение Харриса и Бенедикта:

Основной обмен (ОО) для мужчин = 66,47 + (13,7 х вес) + + (5 х рост) — (6,8 х возраст)

Основной обмен (ОО) для женщин = 66,51 + (9,6 х вес) + + (1,85 х рост) — (4,7 х возраст).

Вес выражен в килограммах, рост в сантиметрах, возраст в годах, результат получается в ккал/сут.

Для определения общей энергетической потребности пациента, полученную величину основного обмена умножают на коэффициенты, учитывающие влияние ряда факторов, представленных в таблице.

Энергетическая потребность = ОО х ФА х ФП х ТФ х ДМТ, ккал/сут.

ФАКТОРЫ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ ЭНЕРГЕТИЧЕСКУЮ ПОТРЕБНОСТЬ

Энергетические потребности больных с ожирением рассчитываются с использованием двух вариантов модифицированных формул:

1. В формуле расчета энергетической потребности коэффициент, характеризующий дефицит массы тела (ДМТ) используется с отрицательным знаком, т.е. характеризует избыток массы тела.

\text{Энергетическая потребность } = \frac{\text{ООЧФАЧФПЧТФ}}{\text{ДМТ}}

2. При расчете основного обмена в уравнение Харриса и Бенедикта подставляют не фактический вес пациента, а идеальную массу тела больного + 10% от идеальной массы.

II. Потребность в белке

Потребность в белке может быть рассчитана на основе таблиц (см. выше) или различных доступных измерению показателей.

А. Расчет потребности в белке на основе факторов, характеризующих тяжесть состояния больного:

Белок, г/сут. = 1 х вес х ФА х ФП х ТФ.

Вес выражен в килограммах, фактор активности — (ФА), фактор повреждения — (ФП), температурный фактор — (ТФ); данные коэффициентов смотри выше.

Б. Расчет потребности в белке в зависимости от суточных потерь азота:

Белок, г/сут. = (Азот мочевины (г/л) х х Объем мочи (л) + 6) х 6,25.

6 г — это дополнительные потери азота, не связанные с мочевиной мочи (4 г азота потери с мочой и 2 г потери с кожей и стулом). Если концентрация мочевины измеряется в ммоль/л, то формула выглядит так:

Белок, г/сут. = ((Мочевина (ммоль/л) х Объем мочи (л) х х 28) / 1000 + 6) х 6,25.

1 г азота = 6,25 белка = 25 г мышечной массы.

В. Расчет потребности в белке по степени катаболизма:

Г. Расчет на основе энергетических потребностей пациента

В суточном рационе белки должны составлять 15 — 20%, жиры 25 — 45%, углеводы 35 — 50% от суточной энергетической потребности. Один грамм вводимого азота должен быть обеспечен в среднем 150 небелковыми килокалориями.

III. Потребность в воде и электролитах

ВОДА, ОБРАЗУЮЩАЯСЯ ПРИ ОКИСЛЕНИИ ПИТАТЕЛЬНЫХ ВЕЩЕСТВ

IV. Потребность в витаминах и микроэлементах

Жидкость и электролиты

В течение первой недели жизни у новорожденного ребенка происходят значительные изменения водно-электролитного обмена, которые отражают процесс его адаптации к условиям внеутробной жизни. Уменьшается общее количество жидкости в организме и происходит перераспределение жидкости между межклеточным и внутриклеточным сектором. Именно эти перераспределения приводят к «физиологической» убыли в массе тела, которая развивается в первую неделю жизни. Большое влияние на водно-электролитный обмен, особенно у маленьких недоношенных новорожденных, могут оказывать «неощутимые потери» жидкости. Коррекция дозы жидкости проводится на основании темпа диуреза (2 — 5 мл/кг/ч), относительной плотности мочи (1002 — 1010) и динамики массы тела.

Натрий — основной катион внеклеточной жидкости. Примерно 80% натрия в организме метаболически доступно. Потребность в натрии обычно составляет 3 мМоль/кг/сут. У маленьких недоношенных детей вследствие незрелости канальцевой системы могут отмечаться значительные потери натрия. Эти потери могут потребовать возмещения вплоть до 7 — 8 мМоль/кг/сут.

Калий — основной внутриклеточный катион (примерно 75% калия находится в мышечных клетках). Концентрация калия в плазме определяется многими факторами (нарушения кислотно-основного состояния, асфиксия, инсулинотерапия) и не является достоверным показателем запасов калия в организме. Обычно потребность в калии составляет 2 мМоль/кг/сут.

Хлориды — основные анионы внеклеточной жидкости. Передозировка, как и дефицит хлоридов, может приводить к нарушению кислотно-основного состояния. Потребность в хлоридах составляет 2 — 6 мЭкв/кг/сут.

Кальций — преимущественно локализуется в костях. Примерно 60% кальция плазмы находится в связи с белком (альбумином), поэтому даже измерение биохимически активного (ионизированного) кальция не позволяет достоверно судить о запасах кальция в организме. Потребность в кальции обычно составляет 1 — 2 мЭкв/кг/сут.

Магний — преимущественно (60%) находится в костях. Большая часть оставшегося магния находится внутриклеточно, поэтому измерение магния в плазме не позволяет точно оценить запасы магния в организме. Однако это не означает, что не следует контролировать концентрацию магния в плазме. Обычно потребность в магнии составляет 0,5 мЭкв/кг/сут. С осторожностью следует датировать магний новорожденным, чьи матери получали терапию сульфатом магния перед родами. Для лечения упорной гипокальциемии может потребоваться увеличение дозы магния.

Белки

Для нормального питания грудных детей решающим является качественное и количественное покрытие потребности в протеине. Белковый дефицит до и после рождения может вызвать мозговые нарушения или замедленное созревание ЦНС. Для питания грудных детей самым подходящим по своему составу является протеин материнского молока. Поэтому были разработаны аминокислотные растворы, состав которых ориентируется на специфику аминокислот полноценного женского молока. Аминокислотный состав женского молока характеризуется высоким содержанием незаменимых аминокислот (около 50%) и содержанием таурина.

Создание специализированных аминокислотных растворов для детей продиктовано неполноценностью ферментов, участвующих в белковом метаболизме новорожденного или недоношенного ребенка. Некоторые аминокислоты, которые у взрослого являются заменимыми, у новорожденных переводятся в ранг незаменимых. Аминокислотные препараты для ПП новорожденных обогащаются цистеином, метионином, тирозином, таурином. Таурин способствует развитию сетчатки и всасыванию жирных кислот с длинной цепью без участия желчных кислот. Избыток фенилаланина оказывает нейротоксическое действие у недоношенных детей, поэтому концентрация ароматических аминокислот снижается. Аминокислоты с разветвленной цепью (лейцин, изолейцин, валин) способствуют созреванию ЦНС. Достаточное количество аргинина предупреждает развитие гипераммонийемии. Для парентерального питания новорожденных в нашей стране зарегистрирован единственный препарат Аминовен Инфант 6% и Аминовен Инфант 10% (Fresenius Kabi).

Липиды

Липиды являются необходимым субстратом для нормального функционирования организма новорожденного ребенка. Жирные кислоты способствуют созреванию сетчатки и головного мозга. Кроме того, следует помнить, что основной составляющей сурфактанта являются фосфолипиды.

Исследования последних лет свидетельствуют о том, что применение жиров (в исследовании использовался Интралипид) при парентеральном питании способствует формированию глюконеогенеза у недоношенных новорожденных.

VI. Фармаконутрицевтики — питательные вещества, которые обладают специфическими фармакологическими свойствами: способствуют регенерации поврежденных клеток (энтероцитов, лимфоцитов, макрофагов), улучшают метаболические процессы и состояние иммунной системы в критических состояниях и др. К ним относятся: глутамин, аргинин, нуклеотиды, омега-3-жирные кислоты, карнитин, токоферол. Наиболее изучены эффекты глутамина и омега-3-жирных кислот. Искусственное питание с использованием нутрицевтиков или так называемое фармакологическое питание назначается с целью повышения эффективности клинического питания при специфических состояниях и патологических процессах.

Глутамин

Введение глутамина при парентеральном питании значительно снижает уровень бактериальной транслокации за счет предотвращения атрофии слизистой оболочки и стимулирующего влияния на иммунную функцию желудочно-кишечного тракта. Парентеральное питание, обогащенное глутамином, вызывает также нормализацию продукции секреторного иммуноглобулина A (S-IgA). Применение глутамина в программе парентерального питания улучшает эндокринную, иммунную, метаболическую и барьерную функции, сохранность которых играет важную роль в предотвращении полиорганной недостаточности, вызванной транслокацией бактерий и токсинов в кровь при критических состояниях.

С позиций «доказательной медицины» сделаны рекомендации по парентеральному введению глутамина при парентеральном и/или энтеральном питании. Показано снижение летальности и продолжительности госпитализации, а также снижение затрат на лечение. Дипептиды глутамина (Дипептивен) включены в рекомендации и стандарты Европейских и Американской Ассоциаций парентерального и энтерального питания. Внутривенное введение дипептидов глутамина восполняет дефицит глутамина, который развивается при критических состояниях.

Омега-3-жирные кислоты

В результате многочисленных клинических испытаний, которые были проведены в течение последних 10 лет, были получены неоспоримые доказательства благоприятного эффекта рыбьего жира в парентеральном питании.

При введении омега-3-жирных кислот (эйкозапентаеновая кислота (С20:5 омега-3) и докозагексаеновая кислота (С22:6 омега-3)) важно учитывать различную биодоступность при энтеральном и парентеральном путях введения. Биодоступность жирных кислот семейства омега-3, назначаемых перорально, ограничена. Значительная часть жирных кислот омега-3 расщепляется в желудочно-кишечном тракте. Лечебный эффект при пероральном или энтеральном путях введения жирных кислот семейства омега-3 характеризуется очень медленным началом действия и, следовательно, меньшей эффективностью при острых заболеваниях, в то время как внутривенная инфузия эмульсий на основе рыбьего жира позволяет быстро восполнить дефицит и восстановить равновесие омега-6- и омега-3-жирных кислот.

Использование омега-3-жирных кислот для внутривенного введения улучшает стандартную клиническую терапию посредством эффективного восстановления равновесия между жирными кислотами семейства омега-6 и омега-3. Благодаря своим иммуномодуляторным и противовоспалительным свойствам омега-3-жирные кислоты в составе парентерального питания особенно эффективны у больных в критических состояниях, обусловленных сепсисом.

Жировую эмульсию омега-3-жирных кислот для внутривенного введения (Омегавен) при парентеральном питании можно назначать в комбинации с традиционной жировой эмульсией на основе соевого масла. Для пациентов, которые могут получать полное энтеральное питание, возможно изолированное внутривенное введение омега-3-жирных кислот.

VII. Потребность в питательных веществах больных с печеночной недостаточностью

При развитии хронической или острой патологии печени часто выявляется смешанная форма недостаточности питания. Ее распространенность и тяжесть связаны с развитием клинической картины болезни, но не зависит от этиологии повреждения печени. Парентеральное питание применяется только у тех пациентов, которым не может проводиться вспомогательная и энтеральная поддержка.

Печень является органом, предназначенным исключительно для обмена веществ. Снижение функции и/или коллатеральное кровообращение (портокавальные анастомозы) печени ведут к тому, что вещества, которые в физиологических условиях метаболизируются и детоксицируются печенью, попадают в системный круг кровообращения неизменными. Эти в разной степени токсичные соединения являются продуктами обмена (аммиак) или веществами микробного происхождения.

РЕКОМЕНДАЦИИ СОГЛАСИТЕЛЬНОЙ ГРУППЫ ESPEN, 1997

В результате скопления и взаимодействия этих токсичных метаболитов в конце концов происходит нарушение функции центральной нервной системы (ЦНС), которое называется гепатической энцефалопатией и может закончиться печеночной комой. Клиническая картина гепатической энцефалопатии характеризуется:

- дисбалансом аминокислот в плазме;

- резистентностью к инсулину;

- непереносимостью глюкозы;

- катаболическим обменом веществ с непереносимостью протеина;

- а также повышенной концентрацией:

- аммиака (NH3) — меркаптана;

- гамма-аминомасляной кислоты;

- жирных кислот с короткими и средними цепочками;

- фенолов, индолов и других токсинов.

В соответствии с комплексной картиной болезни существует ряд активно обсуждаемых теорий и гипотез о патогенезе печеночной энцефалопатии, из которых, однако, ни одна не содержит исчерпывающего объяснения клинической симптоматики. Из разнообразия этих гипотез стоит выделить гипотезу ложных нейротрансмиттеров, «false neurotransmitter» и «аммиачную гипотезу».

Теория ложных нейротрансмиттеров исходит из того, что дисбаланс аминокислот в плазме, характеризующийся снижением концентрации разветвленных аминокислот (ВСАА) с одной стороны, и повышением концентрации ароматических аминокислот (ААА) с другой стороны, приводит к увеличенному поступлению ААА в мозг, так как ВСАА и ААА в гемато-энцефалическом барьере являются конкурентами в одной и той же транспортной системе. Чрезмерное наличие в мозге ароматических аминокислот в качестве биогенетических предстадий различных нейротрансмиттеров приводит к синтезу так называемых «ложных нейротрансмиттеров», например, октопамина, бета-фенилэтаноламина, которые стимулируют наступление печеночной комы. Из этой гипотезы вытекает терапевтическая установка, в соответствии с которой сначала необходимо выровнять дисбаланс аминокислот, чтобы предотвратить наступление гепатической энцефалопатии, затем начать лечение. Нормализация пула аминокислот в плазме достигается с помощью аминокислотных растворов, содержащих повышенный процент ВСАА и, одновременно, уменьшенное до минимума количество ароматических аминокислот. Такая концепция аминокислотных растворов, адаптированных к метаболизму при дисфункции печени (Аминостерил Гепа и Аминоплазмаль Гепа), внедрилась в практику.

Следующим важным вкладом в понимание патогенеза печеночной энцефалопатии явилась «аммиачная гипотеза». Она исходит из того, что аммиак — это собственно действенный токсин. Действие аммиака происходит на трех разных уровнях:

- уменьшение постсинаптического торможения;

- индукция дефицита глютамата и аспартата в мозге;

- дефицит церебральный АТФ (дефицит энергии).

В соответствии с этой гипотезой при терапии и профилактике гепатической энцефалопатии важно, прежде всего, добиться снижения уровня аммиака в плазме. Важный вклад в понимание печеночной энцефалопатии внесло объединение обеих гипотез, а также данные о том, что ВСАА терапевтически эффективны не только в гематоэнцефалическом барьере, но и существенно снижают концентрацию в плазме аммиака. Позитивный эффект ВСАА можно описать в целом как два независимых друг от друга синергических действия:

1. В результате высокой концентрации ВСАА в Аминостериле Гепа (8%) при одновременно низкой доле ароматических аминокислот достигается выравнивание дисбаланса аминокислот в сыворотке. Следствием этого является поступление в мозг множества разветвленных аминокислот и одновременное уменьшение поступления ароматических аминокислот. Таким образом, создается предпосылка для нормализации схемы нейротрансмиттеров в мозге.

2. ВСАА обладает регулирующим действием на протеиновый обмен: лейцин способен стимулировать синтез протеина и тормозить его распад. Следствием замедленного распада протеина является уменьшение катаболизма аминокислот и снижение образования аммиака.

Специально приспособленный к метаболическим особенностям болезней печени состав Гепа-растворов (ВСАА; ААА; метионин) позволяет осуществлять достаточное введение аминокислот в рамках полного парентерального питания, несмотря на типичную для таких пациентов непереносимость протеина. Если вместо Аминостерила Гепа применяют обычный раствор аминокислот, то уже имеющийся дисбаланс аминокислот в плазме и гипераммониемия будет возрастать и, таким образом, будет увеличиваться риск развития печеночной комы у пациентов.

Клинические результаты при использовании Гепа-растворов показывают:

- значительную нормализацию аминокислот в плазме, причем уровень аммиака остается постоянным или даже снижается;

- в сочетании с подходящими растворами углеводов возможным становится полноценное питание пациентов с заболеванием печени без неврологического риска, с позитивным азотным балансом даже без дополнительного орального поступления белка;

- возможно проведение терапии печеночной энцефалопатии: устранение дисбаланса аминокислот в плазме приводит к улучшению неврологической симптоматики с нормализацией ЭЭГ и восстановлением сознания пациентов, находившихся в состоянии комы II — III ст., через 12 часов после начала инфузии Гепа-растворов.

VIII. Потребность в питательных веществах больных с почечной недостаточностью

А. Хроническая почечная недостаточность приводит к тяжелым метаболическим нарушениям: периферической инсулинорезистентности, нарушению липолиза, метаболическому ацидозу, гиперпаратиреозу, уремической остеопатии, нарушению активации витамина D3, повышению катаболического ответа на интеркурентную болезнь, снижению воспалительной реакции. Целью проведения искусственного питания является коррекция недостаточности питания и метаболических расстройств. В основном применяют вспомогательное питание в виде сипинга (пероральный прием) энтеральной смеси и коррекции диеты. Парентеральное питание показано при тяжелой недостаточности питания, когда не удается компенсировать нарушения с помощью вспомогательного питания.

СУТОЧНЫЕ ПОТРЕБНОСТИ В НУТРИЕНТАХ ПАЦИЕНТОВ С ХПН (СТАБИЛЬНЫХ)

Б. Острая почечная недостаточность полиэтиологична, поэтому потребность в нутриентах определяется заболеванием, степенью катаболизма и вариантом заместительной почечной терапии в большей степени, чем самой почечной недостаточностью.

ПОТЕРИ ПИТАТЕЛЬНЫХ ВЕЩЕСТВ В ПРОЦЕССЕ ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ПОЧЕЧНОЙ ТЕРАПИИ

Правила проведения парентерального питания

1. Донаторы энергии (углеводы и липиды) необходимо вводить параллельно с донаторами пластического материала (аминокислотами).

2. Дозы и скорость инфузии компонентов ПП не должны превышать допустимые:

3. Инфузионные системы для полного парентерального питания следует менять (на новые) каждые 24 часа.

4. При проведении полного парентерального питания включение в состав смеси концентратов глюкозы необходимо, минимальное поступление глюкозы — 150 г в сутки.

5. Сосудистый доступ

а. Периферический доступ:

• Срок пребывания катетера в вене — 2 - 3 суток.
• Диаметр не должен превышать половину диаметра вены.
• Для катетеризации используются вены верхних конечностей.
• Начинать катетеризацию надо с дистальных вен (вен тыльной поверхности кисти), при замене переходя к выше расположенным проксимальным.
• Расположение катетера вне проекции сустава препятствует механическому повреждению катетера и вены.
• Промывание катетера физиологическим раствором и гепаринизация после окончания работы предотвращают окклюзию катетера и тромбирование вены.

b. Центральные венозные катетеры (ЦВК)

• Для длительного (свыше 5 — 10 дней) ПП или в отделениях интенсивной терапии у больных с наличием центрального сосудистого доступа.
• Для долговременного использования предпочтительны подключичные вены, связанные с меньшим дискомфортом пациента и меньшим числом инфекционных осложнений.
• Общим правилом для любых вариантов венозного доступа является обеспечение отдельного канала многопросветного или отдельного однопросветного катетера для введения всех компонентов ПП и исключения использования этого канала или катетера для любых других лечебных или диагностических процедур.
• При ПП в домашних условиях используется катетер Хикмана или катетер, снабженный портом (специальным резервуаром с мембраной). Инфузируемые растворы вводятся в порт путем прокалывания кожи и мембраны специальными иглами.

Противопоказаниями для катетеризации центральных вен служат:

1. Инфекция кожи или клетчатки в области венозного доступа.

2. Флебит или тромбоз катетеризируемой вены.

3. Местные анатомические деформации.

4. Нарушение кровотока (например, синдром верхней полой вены).

5. Гипокоагуляционные нарушения гемостаза.

6. Отсутствие условий для соблюдения правил установки и использования ЦВК.

Методика проведения парентерального питания:

1. Круглосуточное введение сред (лучшая переносимость и метаболизм питательных веществ).

2. Продленная инфузия в течение 18 — 20 часов (в интервалах следует вводить внутривенно 5% глюкозу, чтобы не развилась гипогликемия).

3. Циклический режим: инфузия в течение 8 — 12 часов (удобно при домашнем парентеральном питании).

Компоненты парентерального питания

А. Углеводы для парентерального питания

Углеводы — это важнейшие поставщики энергии при парентеральном питании, вводимые в форме моносахаридов. Необходимо поступление минимум 150 г углеводов ежедневно, чтобы предотвратить развитие «голодного кетоза». Углеводы — это не только энергоносители, они незаменимы при синтезе нуклеиновых кислот, при образовании гликопротеина, гликолипидов, глюкороновой кислоты и в обмене веществ. При потере жидкости и длительном парентеральном питании растворами сахаров необходимо учитывать водно-электролитный баланс. При углеводном парентеральном питании используют растворы глюкозы, которая служит материалом для образования глюкогена. (До 90-х годов прошлого века применялись также альтернативные углеводные источники энергии в парентеральном питании: фруктозы, инвертного сахара, сорбита и ксилита).

Глюкоза

В нормальных условиях глюкоза представляет собой физиологический углевод.

При парентеральном и энтеральном питании максимальная суточная доза глюкозы составляет 3 — 5 г/кг/сут. Максимальная скорость внутривенного введения глюкозы — 0,4 — 0,5 г/кг/час. В условиях стресса, после операции и при сахарном диабете могут возникнуть нарушения в переработке глюкозы с развитием гипергликемии. При гипергликемии и риске гипергликемии рекомендуется применять системы для парентерального питания с высокой долей липидов и сниженной долей глюкозы.

Максимальная скорость утилизации глюкозы у пациентов без сахарного диабета составляет 0,5 г/кг/час. При тяжелом стрессе скорость утилизации глюкозы снижается. Добавляя 1 ЕД обычного инсулина к каждым 5 г глюкозы, можно повысить утилизацию глюкозы. При введении глюкозы нужно учитывать баланс калия, так как происходит повышенное поступление калия в клетки. Растворы до 15% можно вводить через периферическую вену (возможно только кратковременное введение 20% глюкозы с низкой скоростью). Для еще более высокой концентрации растворов необходим центральный венозный катетер.

Б. Жировые эмульсии для парентерального питания

Жир не растворяется в воде, поэтому для внутривенного введения он может использоваться только в форме эмульсии. Жировая эмульсия обладает физическими и химическими свойствами хиломикронов, которые образуются в клетках слизистой кишечника.

Жировые эмульсии являются самыми энергоемкими препаратами. Для производства жировых эмульсий используются растительные масла и эмульгаторы для стабилизации эмульсии.

Интралипид — первая в мире хорошо переносимая пациентами жировая эмульсия. Интралипид до сих пор является наиболее часто используемым во всем мире препаратом жировой эмульсии, содержащим длинноцепочечные триглицериды (LCT) с 16 — 20 атомами углерода (длинноцепочечные жирные кислоты). Интралипид является «золотым стандартом» жировой эмульсии не только в Европе, но и в США, где он одобрен FDA. Липовеноз — жировая эмульсия со схожими с Интралипидом характеристиками. Существует альтернатива общепринятым эмульсиям на основе соевого масла в виде физической смеси среднецепочечных (МСТ) триглицеридов и длинноцепочечных (LCT) или структурированных триглицеридов. Среднецепочечные триглицериды состоят преимущественно из жирных кислот с 8 и 10 атомами углерода (среднецепочечные жирные кислоты, MCFA). Имеются отдельные сообщения о том, что среднецепочечные триглицериды метаболизируются быстрее чем длинноцепочечные триглицериды, с незначительным отложением среднецепочечных жирных кислот в тканях или его отсутствием, частично окисляясь, независимо от карнитина, и оказывая, возможно, меньшее влияние на функционирование ретикулоэндотелиальной системы. Клинические эффекты применения физической смеси среднецепочечных и длинноцепочечных триглицеридов не отличаются от жировых эмульсий на основе длинноцепочечных триглицеридов. Отмечено, что при применении высоких доз физической смеси существует опасность развития кетоацидоза и токсического действия на центральную нервную систему ввиду высокого количества октаеновой (С8) кислоты. Структурированные триглицериды содержат сбалансированное — эквимолярное соотношение среднецепочечных и длинноцепочечных триглицеридов и относительно меньшее количество октаеновой кислоты, поэтому более безопасны чем физические смеси. Физические смеси эмульсий средне- и длинноцепочечных триглицеридов доступны на рынке с 1980-х гг., а структурированные триглицериды — с 1990-х. Физические смеси эмульсий средне- и длинноцепочечных триглицеридов не одобрены FDA, в США не применяются.

Длительное время липиды в парентеральном питании рассматривались исключительно как средство обеспечения энергией и предупреждения или коррекции дефицита незаменимых жирных кислот.

Получение данных о снижении степени воспалительного ответа при сепсисе под влиянием омега-6- и омега-3-жирных кислот подтолкнуло к поиску новых видов жировых эмульсий на основе рыбьего жира, который служит источником омега-3-жирных кислот с очень длинной цепью: эйкозапентаеновой и докозагексаеновой. Это послужило отправной точкой для разработки специальной жировой эмульсии — СМОФ-липид.

Противопоказаниями к использованию любых жировых эмульсий служат: выраженная гиперлипидемия, шок, тяжелый синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, ацидоз (рН < 7,2), гипоксемия, выраженные нарушения микроциркуляции. За исключением гиперлипидемии — это общие противопоказания для парентерального питания.

Такие состояния, как острая почечная недостаточность, печеночная недостаточность, панкреатит, сепсис, дыхательная недостаточность не являются противопоказаниями для введения жировых эмульсий. Чем тяжелее стресс, тем выше скорость окисления липидов, поэтому при критических состояниях необходимо до 40 — 50% небелковой энергии обеспечивать за счет липидов.

Рыбий жир для внутривенного введения

Единственным представителем специальных жировых эмульсий — донаторов омега-3-жирных кислот на отечественном рынке является омегавен. Содержание высокоочищенного жира глубоководных северных рыб (омега-3-жирные кислоты) в омегавене составляет 10 г/100 мл (10%).

Показания к применению:

- профилактика и лечение недостаточности омега-3-жирных кислот в комплексной терапии воспалительных заболеваний кишечника, сепсиса, ожогов и других критических состояниях, кахексии (при онкологических, кардиологических заболеваниях и др.) и в послеоперационном периоде;

- парентеральное питание для взрослых с включением омега-3-жирных кислот, особенно эйкозапентаеновой и докозагексаеновой, когда пероральное или энтеральное питание невозможно, недостаточно или противопоказано.

Суточная доза омегавена: 1 — 2 мл на 1 кг массы тела в сутки = 0,1 — 0,2 г рыбьего жира на 1 кг массы тела, что примерно соответствует 70 — 140 мл омегавена для пациента весом 70 кг. Скорость инфузии не должна превышать 0,5 мл/кг/час, что соответствует 0,05 г рыбьего жира на 1 кг массы тела в час. Омегавен можно назначать одновременно с другими жировыми эмульсиями.

В. Источники белка для ПП

Белки крови, так же как и пептиды, могут использоваться организмом в качестве источника азота только после их гидролиза до аминокислот, которые вступают в метаболические процессы. Однако, период полураспада альбумина составляет 20 дней. Следовательно, аминокислоты, из которых состоит альбумин, могут участвовать в метаболизме только через 20 дней после внутривенного введения. Поэтому, растворы цельного белка (раствор альбумина, СЗП) не являются препаратами для парентерального питания. Только с помощью аминокислотных растворов можно обеспечить потребности пациента в азоте.

1. Стандартные растворы кристаллических аминокислот

Требования к идеальному раствору аминокислот:

- Концентрация не менее 5% раствора L-аминокислот. Наличие всех незаменимых аминокислот.

- Высокая биологическая ценность (содержание не менее 1/3 незаменимых аминокислот, оптимальное соотношение лейцина и изолейцина — около 1,6).

- Раствор должен быть бесцветным и прозрачным.

В последнее время появились стандартные препараты аминокислот с таурином для взрослых пациентов (Аминовен). Таурин (2-аминоэтансульфоновая кислота) играет важную роль в метаболизме при критическом состоянии. Он участвует в нескольких важных физиологических процессах, в том числе в регуляции входящего кальциевого тока и возбудимости нейронов, детоксикации, стабилизации мембран и регуляции осмотического давления; таурин участвует в синтезе желчных кислот.

Стандартные растворы аминокислот могут применяться в среднем у 80% пациентов многопрофильного отделения интенсивной терапии. Пациентам с нарушениями функций печени или почек требуются специальные растворы.

2. Аминокислотные растворы при печеночной недостаточности

«Аминостерил Гепа», «Аминоплазмаль Гепа» показаны пациентам с нарушениями функции печени при наличии энцефалопатии или без нее. При развитии печеночной энцефалопатии применяются аминокислотные препараты с повышенным содержанием (до 40 — 45%) разветвленных аминокислот (изолейцина, лейцина, валина) и аргинина и пониженным содержанием ароматических кислот (фенилаланина, триптофана, тирозина) и метионина.

Повышенное содержание аминокислот с разветвленной цепью обеспечивает детоксикацию аммиака и повышает синтез белка. Сниженный состав ароматических аминокислот и метионина препятствует образованию ложных нейротрансмиттеров. Аргинин участвует в детоксикации аммиака, поэтому увеличение доли аргинина необходимо при печеночной недостаточности.

3. Аминокислотные растворы при почечной недостаточности

Аминостерил Нефро, Нефротект показаны пациентам с острой почечной недостаточностью без заместительной терапии гемодиализом и больным с хронической почечной недостаточностью. Эти препараты содержат, преимущественно, незаменимые аминокислоты.

4. Аминокислотные растворы с фармакологическими свойствами

Использовать глутамин в чистом виде в аминокислотных растворах невозможно, он не стабилен в обычных условиях хранения. Глутамин можно добавить к питательному раствору только в виде дипептида аланин-глутамин (препарат Дипептивен) и глицил-глутамин <*>. Назначение препаратов глутамина парентеральным путем — наиболее удобный и надежный способ восстановления уровня глутамина в организме. Внутривенное введение глутамина следует начинать сразу же при наступлении тяжелого катаболического статуса или состояния, при котором необходимо защитить кишечник и иммунную систему. Показания для дополнительного введения глутамина:

• Кишечная дисфункция (повреждение слизистой кишечника при критических состояниях, лучевой терапии и химиотерапии, воспалительные заболевания).
• Гиперкатаболизм (ожоги, тяжелые травмы, большие операции, сепсис, трансплантация костного мозга).

<*> Гламин — в России не зарегистрирован.

Дипептивен — единственный в России препарат, предназначенный для восполнения дефицита глутамина при полном или частичном парентеральном или энтеральном питании. Дипептивен — это 20% раствор, содержащий дипептид N(2)-L-аланил-L-глутамин, выпускается во флаконах по 50 и 100 мл. В 100 мл Дипептивена содержится 20 г дипептида, что соответствует 13,5 г L-глутамина и 8,2 г L-аланина. Дипептивен можно вводить внутривенно вместе с коммерческими растворами аминокислот для парентерального питания (параллельная инфузия или добавление во флакон с аминокислотами) или вводить в многокамерные пакеты для парентерального питания. При энтеральном питании: Дипептивен можно вводить внутривенно вместе с низкоосмолярными растворами или в виде отдельной инфузии в центральную вену. Средняя суточная доза составляет 2,0 мл Дипептивена на 1 кг массы тела, что примерно равно 0,4 г дипептида или 0,3 г глутамина на 1 кг массы тела. Эта доза соответствует 150 мл Дипептивена в день для больного с массой тела 70 кг. Пациенты с тяжелым иммунодефицитом могут нуждаться в более высоких дозах дипептида глутамина (до 2,5 мл/кг и более). Так, для больных, которым проводят трансплантацию костного мозга, необходимо глутамина 0,37 — 0,57 г/кг/день (= Дипептивена 2,7 — 4,2 мл/кг/день).

Г. Источники витаминов и микроэлементов для ПП

Солувит

Препарат для парентерального введения водорастворимых витаминов. Характеризуется сбалансированным соотношением 9 витаминов. Устраняет дефицит и удовлетворяет высокие потребности при тяжелых заболеваниях. Входит в стандарты Европейской Ассоциации парентерального и энтерального питания (ESPEN). Форма выпуска: стеклянные флаконы, 10 мл.

Виталипид взрослый и Виталипид детский

Препарат для парентерального введения жирорастворимых витаминов. Сбалансированное соотношение 4 жирорастворимых витаминов (А, Д, Е, К). Устраняет дефицит и удовлетворяет высокие потребности при тяжелых заболеваниях. Входит в стандарты Европейской Ассоциации парентерального и энтерального питания (ESPEN). Форма выпуска: ампулы по 10 мл.

Аддамель

Препарат для парентерального введения микроэлементов. Характеризуется сбалансированным соотношением 9 микроэлементов (Se, Zn, Fe, Cu, Cr, I, F, Mn, Mo). Устраняет дефицит (в том числе селена и цинка) и удовлетворяет высокие потребности при тяжелых заболеваниях. Входит в стандарты Европейской Ассоциации парентерального и энтерального питания (ESPEN). Аналогов в России нет.

Форма выпуска: полимерные ампулы по 10 мл (20 в упаковке).

Г. Полные формулы «Три в одном»

Преимущества применения технологии «три в одном» перед изолированным введением раствора аминокислот, жировой эмульсии и раствора глюкозы:

1. Высокая технологичность, удобство и простота применения.

При применении препарата «три в одном» нет необходимости рассчитывать дозу, скорость инфузии отдельно аминокислот, жировой эмульсии и глюкозы. Используя трехкамерный препарат необходимо только выбрать нужный размер пакета, исходя из массы тела пациента. При этом практически исключается риск ошибок в дозировании и технике проведения парентерального питания.

2. Оптимально сбалансированный состав.

Не нужно специально рассчитывать соотношение вводимых аминокислот и энергии и соотношение глюкозы и жиров. Например, соотношение азот/небелковые калории в Кабивене 1 г/148 ккал. Кабивен содержит электролиты в сбалансированном соотношении. Для пациентов с гиперкатаболизмом требуется дополнительно вводить дипептиды глутамина. Трехкамерный пакет имеет специальный порт для добавления Дипептивена, витаминов и микроэлементов и (при необходимости дополнительной инфузии) электролитов.

Сбалансированность соотношения аминокислот, жиров, глюкозы и электролитов в Кабивене сводит к минимуму риск метаболических осложнений парентерального питания.

3. Снижение риска инфекционных осложнений.

При применении трехкамерного пакета снижено количество манипуляций, требуемых для проведения полноценного парентерального питания, минимизирован риск микробной контаминации: трехкамерный пакет — закрытая система, требуется только одна инфузионная линия, один пакет полностью удовлетворяет суточные потребности пациента в аминокислотах и энергии.

4. Экономически менее затратная технология.

Применение Кабивена позволяет облегчить и ускорить работу медицинского персонала, сократить количество расходных материалов и оборудования (системы, инфузионные насосы и др.), снизить частоту метаболических и инфекционных осложнений, требующих дорогостоящего лечения.

В России зарегистрированы препараты: Кабивен Центральный и Кабивен Периферический и Оликлиномель.

ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ «ТРИ В ОДНОМ»

При гипергликемии и риске гипергликемии следует применять препараты с меньшей концентрацией глюкозы и меньшим соотношением глюкоза/липиды. О проблеме гипергликемии важно помнить в следующих случаях:

• При стрессе (большинство пациентов в ОРИТ имеют стрессовую гипергликемию).
• Черепно-мозговой травме (высокие концентрации глюкозы потенциально опасны для мозга).
• Нарушенной толерантности к глюкозе и сахарном диабете.
• Дыхательной недостаточности (при окислении глюкозы образуется относительно больше СО2, чем при окислении липидов).

Кроме препаратов «три в одном» существуют препараты «два в одном», требующие дополнительного введения жировой эмульсии, например: Нутрифлекс, Аминомикс.

Наиболее современной и безопасной технологией считается парентеральное питание с применением системы «Три в одном».

В настоящее время в отделениях интенсивной терапии Европы наиболее часто применяются препараты «три в одном» (в разных странах Европы более 50 — 90% больных в отделениях интенсивной терапии и хирургии получают трехкамерные пакеты).

СРАВНЕНИЕ ТЕХНОЛОГИЙ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ «ТРИ В ОДНОМ» И «ДВА В ОДНОМ»

Четвертая задача

Мониторинг искусственного питания

Задачи:

1. Оценка эффективности парентерального питания.

2. Выявление и предотвращение осложнений, связанных с применением парентерального питания.

ПАРАМЕТРЫ И ЧАСТОТА НЕОБХОДИМОГО ЛАБОРАТОРНОГО МОНИТОРИНГА ПРИ ИСКУССТВЕННОМ ПИТАНИИ

ПАРАМЕТРЫ, НЕОБХОДИМЫЕ ДЛЯ ОЦЕНКИ ПРОВЕДЕНИЯ ИСКУССТВЕННОГО ПИТАНИЯ

I. Осложнения парентерального питания

А. Осложнения, связанные с установкой и использованием ЦВК.

Ранние осложнения катетеризации центральных вен:

1. Пункция артерии.

2. Пневмоторакс.

3. Воздушная эмболия.

4. Геморрагические осложнения, в том числе гематома мягких тканей, кровотечение из канала катетера, гемоторакс.

5. Паравенозное расположение катетера, в том числе гидроторакс, гидромедиастинум, в мягких тканях.

6. Неправильное расположение катетера в вене.

7. Нарушения ритма сердца.

Поздние осложнения катетеризации центральных вен:

1. Тромботические, в том числе тромбоз вены, тромбоз правого предсердия, тромбоэмболия легочной артерии.

2. Геморрагические.

3. Инфекционные.

4. Механические (воздушная эмболия, эмболия фрагментом катетера, перфорация вены, окклюзия катетера, поломка катетера, случайное удаление катетера).

Б. Метаболические осложнения можно разделить на состояния дефицитов, острые метаболические осложнения и хронические метаболические осложнения.

Среди метаболических осложнений чаще встречаются:

• Гипергликемия.
• Водно-электролитные нарушения.
• Гипертриглицеридемия.
• Повышение уровня азота мочевины крови.
• Повышение уровня аминотрансфераз.

Примеры стандартного парентерального питания

Пример 1. Схема парентерального питания больного с диагнозом апендикулярный разлитой перитонит, сепсис.

Первые сутки после операции (мужчина, 23 года, вес 60 кг, рост 168 см).

Примерные потребности в аминокислотах 90 г, потребности в калориях 1800 — 2000 ккал.

Пример 2. Схема парентерального питания больной с диагнозом синхронный рак почек: слева субтотальное поражение почки с вовлечением надпочечника и паранефральной клетчатки, справа — локальное поражение верхнего полюса. Множественное метастатическое поражение печени. Гигантская киста правого яичника. Выполнена операция: цистаднексэктомия справа, аднексэктомия слева; расширенная нефроэктомия слева, спленэктомия; правосторонняя гемигепатэктомия с резекцией I сегмента печени.

Первые сутки после операции (женщина, 56 лет, вес 70 кг, рост 165 см).

Примерные потребности в белке 90 г, потребности в калориях 1700 ккал.

Пример 3. Схема смешанного питания больного с отклонением фактической массы тела от идеальной массы тела 12,6%; диагноз: аденокарцинома желудка.

Цель проведения искусственного питания — предоперационная подготовка (мужчина, 33 года, рост 180 см, вес 65 кг).

Препараты для парентерального питания

1. Стандартные аминокислотные растворы

Аминостерил КЕ

Аминовен

Аминосол

Аминоплазмаль Е

Инфезол 40

Инфезол 100

Полиамин

2. Специальные аминокислотные растворы

Растворы для больных с нарушениями функций печени

• Аминостерил Гепа
• Аминоплазмаль Гепа

Растворы для больных с нарушениями функций печени

• Аминостерил Нефро
• Нефротект

Адаптированные аминокислотные растворы для детей

• Аминовен Инфант

Донаторы глутамина

• Дипептивен

3. Стандартные жировые эмульсии

Интралипид

Липофундин МСТ/ЛСТ

Липовеноз

СМОФ-липид

4. Специальные жировые эмульсии (донаторы омега-3-жирных кислот)

Омегавен

5. Витамины и микроэлементы для парентерального питания

Солувит

Виталипид взрослый

Виталипид детский

Аддамель (комплекс микроэлементов)

5. Препараты «три в одном» (все в одном)

Кабивен Центральный

Кабивен Периферический

Оликлиномель

5. Препараты «два в одном» для парентерального питания

Нутрифлекс

Аминомикс

Литература

1. АКЕ Recommendations, 2002 (Австрийское общество Клинического Питания). Рекомендации по парентеральному и энтеральному питанию для взрослых.

2. Basics in clinical nutrition for ESPEN Courses, Prague 2000 (Европейское общество парентерального и энтерального питания).

3. ASPEN. Guidelines for use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients. JPEN 2002 (Американское общество парентерального и энтерального питания).

4. French Speaking Society for Parenteral and Enteral nutrition. Consensus statement. 1996.