Обследование ВИЧ-инфицированных пациентов. Методические рекомендации
(утв. ФМБА России 02.07.2013 № 41-2013)
Примечание
Документ введен в действие со 2 июля 2013 года.
2 июля 2013 г. № 41-2013
ОБСЛЕДОВАНИЕ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ
Предисловие
1. Разработаны в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Государственный научный центр „Институт иммунологии“ Федерального медико-биологического агентства (ФГБУ „ГНЦ Институт иммунологии“ ФМБА России)»
Директор — академик РАН и РАМН, д.м.н., профессор Р. М. Хаитов;
первый заместитель директора, к.м.н. А. И. Мартынов.
Заведующий лабораторией, к.б.н. Л. П. Трубченинова;
научный сотрудник, Н. Ф. Трефильева;
заведующий лабораторией, д.м.н. Г. О. Гудима.
Федеральное государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Головной Центр гигиены и эпидемиологии ФМБА России»
Врач КЛД, к.м.н. Ю. Ф. Шубина;
4. Введение в действие — с момента утверждения.
Список сокращений
1. Область применения
В методических рекомендациях изложен комплекс современных диагностических методов по обследованию ВИЧ-инфицированных пациентов: иммунохимический анализ, иммуноблоттинг, молекулярные методы. На основании литературных и собственных данных обсуждаются подходы к обследованию ВИЧ-инфицированных пациентов на оппортунистические инфекции.
Методические рекомендации предназначены для специалистов лечебных и лечебно-профилактических учреждений ФМБА России, занимающихся оценкой иммунной системы человека, в том числе эпидемиологами, инфекционистами, клинической лабораторной диагностики.
2. Введение
Глобальное распространение вируса иммунного дефицита (ВИЧ), вызывающего развитие смертельного синдрома приобретенного иммунного дефицита (СПИД), представляет угрозу жизни и здоровью населения Российской Федерации, сохранению численности россиян, нормальному функционированию экономики страны и системы российского здравоохранения, обеспечению национальной безопасности и геополитической целостности страны. На 1 ноября 2012 г. ВИЧ-инфицированных в России официально зарегистрировано 703 781 человек [1].
Анализ причин, вызывающих развитие эпидемии, показывает, что, как и в предыдущие годы, основным фактором риска инфицирования ВИЧ остается инъекционное употребление наркотиков. В последние годы отмечается тенденция к обострению наркотической ситуации в России: распространение наркомании происходит угрожающими темпами, возросло потребление наркотических средств и психоактивных веществ [2]. Рост числа лиц, потребляющих наркотики в немедицинских целях в конце 90-х годов прошлого столетия и рискованное поведение наркозависимых, вызвали существенное ухудшение эпидемиологических показателей по ВИЧ-инфекции. На сегодняшний день именно с этим путем передачи связаны 82,4% общего числа случаев ВИЧ-инфекции и свыше 60% новых случаев в РФ. Среди официально зарегистрированных наркопотребителей число зарегистрированных случаев ВИЧ-инфекции в 10 раз выше среднего по стране показателя.
Имеющиеся данные неопровержимо свидетельствуют о том, что невозможно остановить эпидемию, не осуществляя комплексных мер, направленных на противодействие распространению ВИЧ-инфекции среди потребителей инъекционных наркотиков и обеспечения доступа представителей данной группы к лечебным и профилактическим услугам [3].
Современная терапия может на несколько лет продлить жизнь людей, живущих с ВИЧ/СПИД, тем не менее, в случае сохранения высокого уровня передачи ВИЧ будет постоянно увеличиваться и число людей, нуждающихся в такой терапии. Правильная организация комплекса мероприятий по профилактике распространения ВИЧ как в масштабах страны, так и в отдельных регионах является важнейшим звеном противодействия эпидемии ВИЧ/СПИД [4]. Предупреждение распространения ВИЧ должно являться частью общей цели формирования в России культуры, ориентированной на здоровый образ жизни в целом, включая половое воспитание, и основываться, во первых, на изменении полового поведения в сторону менее рискованного.
Широко используя только методы обучения населения менее опасному половому поведению, многие страны Северной и Западной Европы, Канада и Австралия уже в середине 90-х годов добились стабилизации эпидемии ВИЧ-инфекции на низком уровне, не представляющем существенной угрозы для дальнейшего развития этих государств.
Вторым важным компонентом общепрофилактических мероприятий является предупреждение передачи ВИЧ, связанной с использованием наркотических препаратов. Наряду с информацией о непосредственном вреде психотропных препаратов необходимо распространять также информацию о повышенной опасности заражения ВИЧ и другими инфекциями непосредственно при парентеральном употреблении наркотиков. Необходимо также информировать население о том, что использование различных препаратов, воздействующих на психическое состояние, включая алкоголь, может провоцировать их потребителя на более опасное поведение, также приводящее к риску заражения половым путем ВИЧ и другими инфекциями, передаваемыми половым путем.
В-третьих, информацию о способах предупреждения заражения ВИЧ целесообразно сочетать с информацией о возможности получить современное лечение ВИЧ-инфекции и о возможности пройти добровольное (в том числе анонимное) обследование на наличие ВИЧ-инфекции. Таким образом, достигается дополнительная возможность обнаружения источников ВИЧ-инфекции и проведения противоэпидемических и лечебных мероприятий.
В-четвертых, ранняя диагностика ВИЧ-инфекции имеет особое значение, так как обеспечивает своевременность терапии больного и развертывание профилактических мероприятий в очаге, предупреждающих неумышленную передачу вируса от инфицированного здоровому человеку. Наконец, ранняя диагностика позволяет обеспечить своевременное проведение диспансеризации, психологической помощи, социальной реабилитации. Ранняя диагностика позволяет раньше начать лечение больных, что в свою очередь способствует значительному увеличению продолжительности жизни пациента [5]. Диагностика ВИЧ-инфекции — комплексный процесс для постановки диагноза «болезнь, вызванная ВИЧ» с использованием данных лабораторного анализа, клинического и эпидемиологического обследования, причем наиболее важную информацию дает лабораторное исследование крови. В соответствии с Европейским планом действий по ВИЧ/СПИДу на 2012-2015 гг. поставлена задача оптимизации методов диагностики при тестировании на ВИЧ, сокращения числа выявленных в поздних стадиях случаев инфекции путем расширения доступа к обследованию, консультированию, повышению уровня обращаемости за этими услугами, особенно для ключевых групп высокого риска.
3. Методы диагностики ВИЧ-инфекции
Лабораторная диагностика ВИЧ-инфекции базируется на пяти направлениях:
3.1. Иммунохимический анализ
Среди существующих методов лабораторной диагностики наиболее распространены серологические — выявление антител к антигенам вируса [6]. Для выявления антител при ВИЧ-инфекции в основном используют различные варианты иммунохимического анализа, в том числе иммуноферментный анализ (ИФА), иммунохемилюминесцентный анализ для выявления суммарных антител к белкам ВИЧ, а также иммунологический блоттинг (ИБ) для выявления антител к отдельным белкам ВИЧ. Эффективность выявления лиц, инфицированных ВИЧ, с помощью данного подхода может достигать 99% и более, что стало возможным благодаря разработке высокочувствительных и стандартизованных тест-систем для проведения ИФА и ИБ [7]. В состав ВИЧ входят структурные гены gag (groupspecific-antigens), pol (polymerase) и env (envelope), кодирующие трансляцию белков, из которых строится вирус. Ген gag кодирует белки сердцевины вируса и первичным продуктом трансляции его является р53 — белок-предшественник, расщепляющийся на три (р15, р17 и р24) или с образованием при расщеплении первоначально промежуточного белка р39, который затем расщепляется на белки р17 и р24. У ВИЧ-инфицированных в большинстве случаев образуются антитела именно к этим антигенам, причем антитела к р24 выявляются на ранней стадии инфекции [8], ибо р24 более иммуногенен, чем р17. Ген pol кодирует белки р51/66 и р31, представляющие собой реверстранскриптазу и эндонуклеазу вируса. В основе ИФА лежит иммобилизация вирусных антигенов на планшетах, на которые сорбируются антитела больного, а комплекс антиген-антитело выявляется с помощью коньюгата антивидового иммуноглобулина с ферментом. Метод довольно специфичен (99%) и достаточно чувствителен (93-99%), позволяет выявлять вирусспецифические антитела у 95% инфицированных. Отрицательные 5% случаев приходится на ранние этапы инфицирования, когда антител еще мало в сыворотке крови (так называемое серологическое окно) или на терминальные фазы болезни [9], когда организм уже не в состоянии синтезировать антитела в силу резкого истощения иммунной системы. Кроме того, в ходе инфекционного процесса наблюдаются периоды исчезновения антител из крови, что также обусловливает отрицательные результаты ИФА. С другой стороны, возможны ложноположительные данные ИФА, в основном у больных с аутоиммунными заболеваниями, при инфекции, вызванной вирусом Эпштейна-Барр, когда происходит перекрестная реакция антител к ревматоидному фактору, вирусу Эпштейна-Барр или к молекулам главного комплекса гистосовместимости. Встречаются подобные ложноположительные реакции в 0,02-0,5% случаев [10, 11]. В настоящее время для выявления антител к ВИЧ методом ИФА используются тест-системы четвертого поколения, в основе которых лежит использование:
Все это снижает частоту ложноположительных реакций ИФА при диагностике ВИЧ-инфекции, дает возможность раннего выявления сероконверсии. Усовершенствование ИФА тест-систем, появление на рынке новых методик иммунохимического анализа для выявления не только антител к ВИЧ, но и комбинированных тест систем для выявления антигенов и антител ВИЧ, выпускаемых отечественными и зарубежными производителями приводит к необходимости пересмотра алгоритмов диагностики ВИЧ-инфекции. Ряд тест-систем для ИФА может быть рекомендован не только в качестве скрининговой методики, но и в качестве подтверждающего теста. Стоит отметить, что алгоритмы диагностики ВИЧ-инфекции применяемые в ряде европейских допускают постановку серологического диагноза после обнаружения антител к ВИЧ с помощью нескольких тест-систем для иммуноферментного твердофазного анализа, отличающихся по составу антигенов и не всегда используют для верификации диагноза иммуннологический блоттинг [12].
Рисунок 1. Схема диагностирования ВИЧ-инфекции [13].
3.2. Иммунологический блоттинг
Иммунологический блоттинг используется при диагностике ВИЧ-инфекции в качестве верификационного метода [14]. В основе метода лежит использование иммуносорбента представленного мембраной из нейлона, нитроцеллюлозы или другого материала на который в виде дискретных полос нанесены вирусные белки. После инкубации образца сыворотки с диагностической полоской при наличии в образце АТ к белкам ВИЧ, они связываются с белками нанесенными на мембрану. Выявление образовавшихся иммунных комплексов основано на принципе иммуноферментного анализа (таблица 1) [15, 16].
Оценка результатов иммуноблоттинга
Обнаружение в ИБ антител против р24 при профилактических обследованиях не дает оснований для окончательного решения вопроса об инфицировании. Используемый в последнее время рекомбинантный белок в качестве АГ для ИБ улучшает оценку результатов. Чаще всего неопределенный (сомнительный) результат связан с белками — продуцентами экспрессии гена gag ВИЧ-1 р15/17, р24 и р55, ибо в этих случаях возможны или инфицирование или ложноположительный результат [17, 18]. Большие трудности вызывает интерпретация результатов исследования при перекрестных реакциях и в начальной стадии сероконверсии. В первой ситуации при повторном исследовании через определенный промежуток времени антитела не выявляются, а во втором в иммуноблоттинге появляются новые полосы, свидетельствующие о появлении антител к протеинам или гликопротеидам ВИЧ, характеризуя динамику ответной иммунной реакции на антигены вируса. Окончательное же решение вопроса о диагнозе возможно только при проведении исследований, направленных на выявление РНК ВИЧ и провирусной ДНК, а также выделение вируса [19].
3.3. Молекулярные методы диагностики
Наличие антител к ВИЧ в крови человека является лишь косвенным маркером ВИЧ-инфекции, поэтому неудивительно, что в некоторых случаях современная методология лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции может быть в сущности неинформативной. Так, известно, что в первые недели после заражения антитела к ВИЧ не могут быть выявлены методом ИФА по причине их отсутствия или низкой концентрации (период серологического «окна», который в среднем занимает от 2 до 6 месяцев). Описаны отдельные случаи ВИЧ-инфекции, когда специфические антитела не обнаруживались до 42 мес. с момента инфицирования. Кроме того, у пациентов в терминальном периоде заболевания концентрация антител к ВИЧ может значительно снижаться, что тоже приводит к ложноотрицательным результатам ИФА и ИБ.
С другой стороны, известно, что практически все тест-системы для ИФА могут давать ложноположительные результаты [20, 21, 22]. Объясняют это явление присутствием в крови антител к антигенам, сходным с антигенами ВИЧ. Данная проблема решается путем дополнительного анализа всех положительных в ИФА сывороток методом ИБ. Однако при исследовании таких образцов, а также сывороток, полученных от ВИЧ-инфицированных пациентов во время сероконверсии (периода ВИЧ-инфекции, когда начинают вырабатываться антитела, но их количество еще не достаточно для выявления) [9], не удается получить однозначные результаты ИБ. Согласно рекомендациям ВОЗ, сыворотки, дающие сомнительные результаты при применении метода ИБ, должны быть повторно исследованы с использованием наборов другой серии или другой фирмы. В случае повторного сомнительного результата рекомендуется наблюдение за пациентом в течение 6 мес. и повторное исследование сывороток через 3 мес. На практике это приводит к значительному удорожанию лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции, а также создает известные психологические проблемы для лиц, находящихся под таким наблюдением.
Эффективность тестирования на антитела к ВИЧ снижается практически до нуля при обследовании детей, родившихся от ВИЧ-инфицированных матерей. Показано, что в крови у незараженных детей, родившихся от ВИЧ-инфицированных матерей, антитела к ВИЧ могут обнаруживаться в течение продолжительного времени после рождения (до 1 года и более). С другой стороны, исчезновение антител к ВИЧ может быть вызвано гипоглобулинемией, являющейся следствием вызванного ВИЧ иммунодефицита, и поэтому не может быть основанием для снятия диагноза ВИЧ-инфекции. Поэтому такие дети должны находиться под наблюдением до 36 мес.
Перечисленные выше проблемы иммуноферментной диагностики ВИЧ-инфекции могут быть решены с помощью внедрения молекулярных методов, направленных на выявление нуклеиновых кислот (ПЦР-анализ, ПЦР в режиме реального времени, транскриптон-опосредованная амплификация, методов молекулярных зондов и другие варианты).
Обнаружение ВИЧ молекулярными методами в крови возможно в двух вариантах:
Обнаружение РНК ВИЧ в биологических жидкостях организма (например, в плазме или сыворотке крови).
Определение провирусной ДНК ВИЧ используется как диагностическая методика для предварительной диагностики ВИЧ-инфекции, а выявление РНК ВИЧ — в методиках для качественного определения и количественного измерения концентрации вируса (вирусная нагрузка) в крови с целью прогноза и мониторинга уже установленной ВИЧ-инфекции. В настоящее время из молекулярных методов диагностики ВИЧ наиболее распространен метод ПЦР анализа «в режиме реального времени» [23].
РНК ВИЧ может выявляться в плазме крови на ранних этапах ВИЧ-инфекции и при хронической ВИЧ-инфекции. Принцип работы тестов, основанных на амплификации последовательности мишени, заключается в амплификации консервативного участка ВИЧ после обратной транскрипции с последующим определением количества ДНК. Чувствительность применяемых в настоящее время тестов для выявления РНК ВИЧ составляет примерно 50 копий/мл.
Количественное определение с помощью стандартов ВИЧ позволяет определять концентрацию РНК ВИЧ в крови. Определение концентрации РНК ВИЧ позволяет определять инфекционность и является биологическим маркером эффективности антивирусной терапии. Эффективность амплификации РНК ВИЧ в современных тестах не зависит от субтипа ВИЧ [24].
Провирусная ДНК также может выявляться в мононуклеоцитах периферической крови с помощью ДНК ПЦР теста. В настоящее время этот метод предназначен только для научных исследований и применяется при отсутствии РНК ВИЧ в сыворотке крови. Чувствительность определения провирусной ДНК очень высокая и составляет 1 копию/10000-100000 клеток.
Внедрение молекулярных методов диагностики существенно обогатили лабораторную диагностику вирусных инфекций, в том числе и ВИЧ-инфекции. ПЦР является циклическим процессом увеличения в геометрической прогрессии копии ограниченного синтетическими олигонуклеотидами (праймерами) определенного специфического фрагмента ДНК, протекающей под воздействием термостабильной ДНК-полимеразы при строго заданных температурных и временных характеристиках. Чувствительность ПЦР зависит от специфичности, с которой олигонуклеотиды синтезируют необходимый участок ДНК по отношению к другим неспецифическим участкам нуклеиновой кислоты. Использование различных вариантов ДНК — ДНК-гибридизации с олигонуклеотидными зондами, имеющих ту или иную метку (радиоактивную, флюоресцентную и т.д.) значительно увеличивает чувствительность и специфичность определения продуктов амплификации [25]. Метод гибридизации нуклеиновых кислот весьма высокоспецифичен, однако без проведения амплификации не всегда чувствителен, ибо в крови невелико количество инфицированных клеток. Сочетание двух методов позволило проводить анализ с минимальным количеством материала. В ПЦР может быть использована ДНК, выделенная из свежеполученного материала (кровь, ткани), а также из замороженного, высушенного или фиксированного.
Вместе с этим при комбинации эпидемиологических, клинических критериев и результатов ПЦР можно сделать вывод о наличии ВИЧ-инфекции у лиц с ложноположительным, ложноотрицательным или сомнительным результатом в ИФА и ИБ. При наличии эпидемиологических критериев, свидетельствующих о недавнем риске заражения ВИЧ для пациентов и при этом предположительно ложноположительных или ложноотрицательных результатов в ИФА и ИБ, например, при обследовании детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, или пациентов в периоде «серонегативного окна» используется метод ПЦР, при котором обнаруживается генный материал ВИЧ [24].
При выборе молекулярного метода диагностики ВИЧ необходимо также определить целесообразность детекции РНК или провирусной ДНК вируса иммунодефицита человека с помощью различных видов ПЦР.
Кроме того, определение РНК ВИЧ (до появления АТ к АГ вируса) используется наряду с определением р24-АГ с целью более раннего подтверждения наличия инфекции. При острой инфекции р24-АГ начинает выявляться в сыворотке крови с 11-16-го дня после заражения и может быть обнаружен в течение примерно 2 нед., в то время как ДНК ВИЧ в клетках крови определяется на 5-6-й день заражения и в течение всего инфекционного процесса. РНК ВИЧ (в высоких титрах) в сыворотке крови выявляется на 5-6-й день инфицирования и до сероконверсии — появления антител (продолжительность периода определения — около 3-4 нед.) [26]. Таким образом, р24-АГ определяется позже РНК ВИЧ, и продолжительность его выявления — меньше (рисунок 2).
Время 0 указывает на начало инфицирования.
Рисунок 2. Время обнаружения специфических маркеров ВИЧ-инфекции [27].
Сероконверсия совпадает с окончанием острой инфекции. В дальнейшем происходит снижение эффективности Т-клеточного ответа, прогрессирующее до выраженной иммунодепрессии в поздних стадиях СПИДа (серореверсии). При серореверсии наблюдается не истинное исчезновение АТ к ВИЧ, а снижение их титра ниже уровня, определяемого в тест-системах ИФА. Серореверсия в последних стадиях СПИДа обусловлена несостоятельностью гуморального иммунного ответа или усилением репликации вируса с повышенным образованием иммунных комплексов, в состав которых вошли свободные АТ к ВИЧ, поэтому их невозможно определить в скрининге с использованием тест-системы ИФА.
Проведение у этих лиц подтверждающего теста ИБ позволяет определить лишь отдельные полосы к белкам env ВИЧ. В этих ситуациях применение ПЦР для выявления провирусной ДНК ВИЧ позволяет определить инфекцию с чувствительностью около 99%. С другой стороны, тяжелые клинические проявления заболевания у этой категории больных легко распознаются.
Сегодня сложилось следующее представление о течении ВИЧ инфекции. Сразу после заражения вирус начинает бурно размножаться в крови, что сопровождается активной иммунной реакцией. Подсчитано, что средний период полужизни вирионов ВИЧ составляет только 6 часов. После первичной инфекции уровень виремии достигает 1-10 млн. РНК в 1 мл: миллиарды вирусных частиц постоянно вырабатываются инфицированными клетками и затем быстро разрушаются. После такого «периода возбуждения», продолжающегося около 6 месяцев, содержание вируса стабилизируется на высоком или низком уровне. Высокие цифры свидетельствуют о плохом прогнозе, а низкие — о более медленном прогрессировании заболевания.
а) РНК < 50 копий /мл — нет инфицирования;
б) РНК > 50-500 копий/мл — острая стадия инфекции.
4. Иммунологический мониторинг ВИЧ-инфицированных
При ВИЧ-инфекции наблюдаются иммунологические расстройства. Спектр этих расстройств весьма широк и включает нарушения активации клеток иммунной системы в результате прямого действия ВИЧ, а также истощение и дисфункцию субпопуляции Т-клеток СD4+(хелперы-помощники), развивающиеся со временем и составляющие основную причину возникновения иммунодефицита [28]. Инфицированные клетки могут соединяться с неинфицированными в результате взаимодействия gpl20- CD4+, при этом образуются гигантские многоядерные нежизнеспособные клетки (синцитий). Связываясь с поверхностью неинфицированных Т-клеток CD4+, gpl20 делает их также чувствительными к антителозависимой клеточной цитотоксической активности (АЗКЦ); инфицированные клетки могут уничтожаться gp120-специфическими цитотоксическими Т-лимфоцитами. Белки ВИЧ способны действовать как суперантигены, вызывая выраженную экспансию пула иммунокомпетентных клеток с его последующим истощением. Кроме того, ВИЧ может индуцировать апоптоз (гибель) Т-клеток и вызвать повреждение клеточной мембраны и лизис при отпочковывании вирусных частиц с поверхности клетки.
Нарушения иммунных функций под влиянием ВИЧ состоят в истощении субпопуляции Т-клеток CD4+ и угнетении их реакций на антигены, митогены, аллоантигены и антитела и анти-CD3 с параллельным снижением продукции интерлейкина-2 (IL-2) и другими изменениями продукции цитокинов. В результате этих нарушений утрачиваются способность цитотоксических Т-клеток к ВИЧ-специфичному ответу и некоторые антигенпрезентирующие клеточные функции. При этом возрастает число активированных и ареактивных Т-клеток CD8+ (киллеры/цитотоксические), повышается содержание бета2-микроглобулина и неоплелина в сыворотке, происходит поликлональная В-клеточная активация с появлением В-лимфоцитов, невосприимчивых к действию Т-независимых В-клеточных активаторов, возрастает образование аутоантител и иммунных комплексов.
Субпопуляции Т-лимфоцитов — CD4+ и CD8+ являются хорошими лабораторными маркерами, позволяющими определить стадию ВИЧ-инфекции. Поэтому для пациентов, инфицированных ВИЧ, рекомендуется подсчет числа CD4+ и CD8+ клеток методом проточной цитофлуометрии. Метод проточной цитофлуометрии заключается в подсчете Т-клеток CD4+ и CD8+, основанный на определении CD-маркеров клеточной поверхности, позволяющий измерять подвижность клеток в жидкой среде и устанавливать их свойства.
Основным клинико-лабораторным показателем диагностики СПИДа среди ВИЧ-инфицированных в повседневной жизни стало определение содержания CD4+ лимфоцитов: уменьшение уровня ниже 200 клеток/мм является основным критерием постановки диагноза СПИД [29]. Считается, что все ВИЧ-инфицированные лица с количеством СD4+ лимфоцитов 200 клеток/мм и ниже нуждаются как в противовирусной терапии, так и профилактике пневмоцистной пневмонии. И хотя у 1/3 ВИЧ-инфицированных с количеством CD4+ лимфоцитов менее 200 клеток/мм отсутствуют клинические проявления, опыт показал, что у них симптомы развиваются в ближайшие 2 месяца, поэтому они все расцениваются как больные в стадии СПИДа.
5. Общие принципы диспансерного наблюдения за больными ВИЧ-инфекцией
Залогом эффективного лечения больных ВИЧ-инфекцией, увеличения продолжительности и сохранения качества их жизни является психосоциальная адаптация пациентов и своевременное начало терапии, способной предотвратить развитие характерных для этого заболевания угрожающих жизни поражений. Поскольку больные ВИЧ-инфекцией обычно не могут обнаружить у себя признаки прогрессирования заболевания необходимо проводить их активное выявление с помощью периодических обследований. Обследования пациента в рамках диспансерного наблюдения должны проводиться с его добровольного информированного согласия.
Рекомендуется активное приглашение ВИЧ-инфицированных лиц на периодические обследования, но при этом не должно нарушаться их право на отказ от обследования и лечения, а равно и право наблюдаться в медицинском учреждении по собственному выбору [30].
Лицам, которым установлен диагноз ВИЧ-инфекции, предлагается встать на диспансерное наблюдение по поводу ВИЧ-инфекций. Как правило, это наблюдение осуществляет Центр по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями субъекта Российской Федерации или муниципального образования, в котором проживает больной ВИЧ-инфекцией, однако на отдаленных территориях эту функцию, под методическим руководством Центра СПИД, может осуществлять учреждение здравоохранения первичного звена.
Целью диспансерного наблюдения за ВИЧ-инфицированными пациентами является увеличение продолжительности и сохранение качества их жизни. В рамках этой цели, основными задачами являются своевременное выявление у них показаний к назначению противоретровирусной терапии, химиопрофилактике вторичных заболеваний, обеспечение оказания им своевременной медицинской помощи, в том числе психологической поддержки. Необходимо обеспечить регулярное обследование инфицированных ВИЧ на туберкулез (не реже 1 раза в 6 месяцев) и оппортунистические инфекции, а также проведение профилактики туберкулеза и пневмоцистной пневмонии всем нуждающимся в соответствии с требованиями нормативных документов.
Одной из оппортунистических инфекций, поражающих ВИЧ-инфицированных является Toxoplasma gondii (Т. gondii) — облигатный внутриклеточный паразит (sporozoa), относящихся к семейству простейших. Окончательный хозяин при инфекции Т. gondii — кошка, промежуточный — человек, млекопитающие, птицы. Актуальность проблемы токсоплазмоза определяется высоким уровнем инфицирования населения этим паразитом. От 10% до 37% населения в возрасте от 7 до 20 лет и 60% — 80% в возрасте 50-60 лет [31]. Основное значение токсоплазмоз в настоящее время приобретает как оппортунистическое заболевание у людей с иммунодефицитами, особенно при СПИДе. Инвазия Т. gondii является своего рода ко-фактором, ускоряющим и отягощающим течение СПИДа. Проведенные клинические экспериментальные исследования свидетельствуют, что сопутствующий токсоплазмоз потенцирует индуцированные ВИЧ нарушения иммунной системы. Т. gondii поражает лимфатические узлы, печень, селезенку, клетки нервной системы, миокарда, скелетных мышц, оболочки глаза [32, 33]. В результате массового размножения паразитов у ВИЧ-инфицированных пациентов ведущей является патология со стороны центральной нервной системы с возможным развитием энцефалита [34], развитием пневмонии, миокардита, некротического хориоретинита и орхита. Характерными изменениями в головном мозге (по данным МРТ) при токсоплазмозе является формирование множественных деструктивных очагов в полушариях и мозжечке с наличием большого количества паразитов по периферии некрозов мозговой ткани [35]. Сопутствующий токсоплазмоз потенцирует индуцированные ВИЧ нарушения деятельности иммунной системы, отягощая тем самым течение СПИДа [36]. Предполагается, что Т. gondii индуцируют продукцию носителем ВИЧ фактора некроза опухоли, который стимулирует выработку Т-клеточных белков. Последние связываются с длинной терминальной последовательностью аминокислот ВИЧ, что способствует дальнейшей активации вируса и одновременно усиливает иммунодефицит, вызывая дисфункцию CD4 клеток. При этом усиливается и размножение токсоплазм и возможна реактивация латентной инфекции. Обнаружение IgG указывает на перенесенную инфекцию, вероятное наличие цист и возможный риск развития заболевания. По данным Dannemann В [37] более 95% токсоплазменных энцефалитов связаны с реактивацией латентной инфекции как результат прогрессирующего снижения клеточного иммунитета и наиболее часто случаются, когда количество CD4 лимфоцитов <0,1\text{х }10^{7} л, если CD4 >0,2x10^{7} л — заболевание регистрируется значительно реже.
Диспансерное наблюдение за больным ВИЧ-инфекцией осуществляется специально подготовленным врачом (как правило, инфекционистом) Центра по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями или врачом первичного звена (как правило, участковым инфекционистом) под методическим руководством врача Центра СПИД. Диспансерное наблюдение за детьми осуществляется врачом-педиатром Центра СПИД или врачом педиатром первичного звена под методическим руководством врача Центра СПИД.
Рекомендуется, чтобы в Центре СПИДа пациент был прикреплен к конкретному врачу, медицинской сестре, психологу, социальному работнику. Для уменьшения нагрузки на врача рекомендуется проводить сестринские приемы, проводимые специально подготовленной медицинской сестрой. Во время этого приема проводится психологическая адаптация пациента, определяется полнота обследования и лечения, приверженность к терапии, проводится измерение веса и роста тела (у детей), артериального давления, пульса.
Консультирование по вопросам ВИЧ-инфекции — каждое обследование больного ВИЧ-инфекцией, проводимое в рамках диспансерного наблюдения за ним, должно сопровождаться консультированием, во время которого обсуждаются актуальные для пациента проблемы, в том числе по вопросам профилактики ВИЧ-инфекции, приверженности к лечению. Такое консультирование можно определить как «профессиональное общение, направленное на формирование и поддержание мотивации к соблюдению приверженности к лечению ВИЧ-инфекции». Консультирование является неотъемлемым компонентом работы всех медицинских и не медицинских профессионалов, оказывающих медико-социальную помощь больных ВИЧ-инфекцией: лечащего врача, медицинской сестры, узких специалистов, психолога, социального работника и должно входить в программу их профессиональной подготовки. Кроме того, консультирование, как отдельное мероприятие, могут проводить специально подготовленные специалисты, в том числе и не имеющие медицинского образования [38].
6. Заключение
В связи с распространением ВИЧ-инфекции в России и увеличением количества инфицированных лиц, необходимы следующие мероприятия: качественная диагностика с целью выявления инфекции, эпидемиологическое расследование и наблюдение за ВИЧ-инфицированными пациентами.
Серодиагностика ВИЧ-инфекции имеет первостепенное значение для практического звена по доступности, объему и значимости получаемой информации. По каждому случаю ВИЧ-инфекции (в том числе при выявлении положительного результата лабораторного исследования на ВИЧ-инфекцию секционного материала) проводится эпидемиологическое расследование специалистами центра СПИД и, при необходимости, специалистами органов, осуществляющих государственный эпидемиологический надзор. На основании результатов эпидемиологического расследования дается заключение о причинах заболевания, источниках инфекции, ведущих путях и факторах передачи ВИЧ-инфекции, обусловивших возникновение заболеваний. С учетом этого заключения разрабатывается и реализуется комплекс профилактических и противоэпидемических мероприятий, включающих обучение инфицированных ВИЧ и контактных лиц, назначение средств специфической и неспецифической профилактики.
Библиография
1. Справка ВИЧ-инфекция в Российской Федерации в 2012 г. Федеральный научно-методический центр по профилактике и борьбе со СПИДом.
2. Глава Федеральной службы по контролю за незаконным оборотом наркотиков (ФСКН) РФ Виктор Иванов. Архивировано из первоисточника 11 августа 2011.
3. ФНМЦ СПИД 2011, справка «ВИЧ-инфекция в Российской Федерации в 2010 г.»
4. Постановление Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 11 января 2011 г. № 1 г. Москва «Об утверждении СП 3.1.5.2826-10 „Профилактика ВИЧ-инфекции“.»
5. Р. А. Хальфин. 20 декабря 2006 г. № 6834-рх. Организация профилактики ВИЧ-инфекции среди различных групп населения. Методические рекомендации.
6. Steckelberg JM, Cockerill FR 3rd. Serologic testing for human immunodeficiency virus antibodies. Mayo Clin Proc 1988;63:373-80.
7. Fiebig EW, Wright DJ, Rawal BD, Garrett PE, SchumacherRT, Peddada L, Heldebrant C, Smith R, Conrad A, Kleinman SH, Busch MP. Dynamics of HIV viremia and antibody seroconversion in plasma donors: implications for diagnosis and staging of primary HIV infection. AIDS 2003; 17:1871-9.
8. Brust S, Duttmann H, Feldner J, Gurtler L, Thorstensson R, Simon F. Shortening of the diagnostic window with a new combined HIV p24 antigen and anti-HlV-l/2/O screening test. J Virol Methods 2000;90:153-65.
9. Meier T, Knoll E, Henkes M, Enders G, Braun R. Evidencefor a diagnostic window in fourth generation assays in HIV-1. J Clin Virol 2001; 23:113-6.
10. Challakere K, Rapaport M. False-positive human immunodeficiency virus type 1 EL1SA results in low-risk subjects.West J Med 1993;159:214-5.
11. Midthun K, Garrison L, Clements ML, Farzadegan H, Fernie B, Quinn T. Frequency of indeterminate western blot tests in healthy adults at low risk for human immunodeficiency virus infection. The NIAID AIDS Vaccine Clinical Trails Network. J Infect Dis 1990;162:1379-82.
12. Покровский В.В., Ермак Т.Н., Беляева В.В., Юрин О.Г. ВИЧ-инфекция. Клиника, диагностика и лечение. Москва, ГЭОТАР-Медиа, 2000, стр. 295-296.
13. Постановление Правительства РФ от 31 декабря 2010 г. № 1230.
14. Centers for Disease Control (CDC). Interpretive criteria used to report western blot results for HIV-1-antibody testing-United States. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1991;40:692-5.
15. Tebourski F, Slim A, Elgaaied A. The significance of combining World Health Organization and Center for Disease Control criteria to resolve indeterminate human immunodeficiency virus type-1 Western blot results. Diagn Microbiol Infect Dis 2004;48:59-61.
16. The Consortium for Retrovirus Serology Standardization. Serological diagnosis of human immunodeficiency virus infection by Western blot testing. JAMA 1988;260:674-9.
17. Meles H, Wolday D, Fontanet A, Tsegaye A, Tilahun T, Aklilu M, et al. Indeterminate human immunodeficiency virus Western blot profiles in ethiopians with discordant screening-assay results. Clin Diagn Lab Immunol. 2002;9:160-3.
18. Silverstein DM, Aviles DH, Vehaskari VM. False-positive human immunodeficiency virus antibody test in a dialysis patient. Pediatr Nephrol. 2004:19:547-9.
19. Tebourski F, Slim A, Elgaaied A. The significance of combining World Health Organization and Center for Disease Control criteria to resolve indeterminate human immunodeficiency virus type-1 Western blot results. Diagn Microbiol Infect Dis 2004;48:59-61.
20. Challakere K, Rapaport M. False-positive human immunodeficiency virus type 1 ELISA results in low-risk subjects. West J Med 1993; 159:214-5.
21. Lee D, Eby W, Molinaro G. HIV false positivity after hepatitisB vaccination. Lancet 1992;339:1060.
22. Pearlman ES, Ballas SK. False-positive human immunodeficiency virus screening test related to rabies vaccination. Arch Pathol Lab Med 1994;118:805-6.
23. Drosten C, Panning M, Drexler JF, Hansel F, Pedroso C,Yeats J, de Souza Luna LK, Samuel M, Liedigk B, Lippert U, Sturmer M, Doerr HW, Brites C, Preiser W. Ultrasensitive monitoring of HIV-1 viral load by a low-cost real-time reverse transcription-PCR assay with internal control for the 5'long terminal repeat domain. Clin Chem 2006;52:1258-66.
24. Cunningham CK, Charbonneau TT, Song K, Patterson D, Sullivan T, Cummins T, Poiesz B. Comparison of human immunodeficiency virus 1 DNA polymerase chain reaction and qualitative and quantitative RNA polymerase chain reaction in human immunodeficiency virus 1-exposed infants. Pediatr Infect Dis J 1999;18:30-35.
25. Stramer SL, Glynn SA, Kleinman SH, Strong DM, Caglioti S, Wright DJ, Dodd RY, Busch MP. National Heart, Lung, and Blood Institute Nucleic Acid Test Study Group. Detection of HIV-1 and HCV infections among antibody-negative blood donors by nucleic acid-amplification testing. № Engl J Med 2004;351:760-82.
26. Parekh B, Kennedy MS, Dobbs T. Quantitative detection of increasing HIV type 1 antibodies after seroconversion: a simple assay for detecting recent HIV infection and estimating incidence. AIDS Res Hum Retrov 2002;18:295-307.
27. Exp Rev Мол Диаг, Vol. 6, 2006, Выпуск 3, страницы 399-411.
28. Barbour JD, Hecht FM, Wrin T, Segal MR, Ramstead CA, Liegler TJ, Busch MP, Petropoulos CJ, Hellmann NS, Kahn JO, Grant RM. Higher CD4+ T cell counts associated with low viral pol replication capacity among treatment-naive adults in early HIV-1 infection. J Infect Dis. 2004 Jul 15; 190(2):251-6.
29. Moore D.M., Hogg R.S., Yip B. et al. CD4 percentage is an independent predictor of survival in patients starting antiretroviral therapy with absolute CD4 cell counts between 200 and 350 cell/uL. HIV Med 2006; 7:383-8.
30. Методические рекомендации о проведении обследования на ВИЧ-инфекцию. Утверждены Минздравсоцразвития РФ 06.08.2007 № 5950-РХ.
31. Современный подход к диагностике и лечению токсоплазмоза. Омск — 2005 (пособие для врачей) — С. — 45.
32. Ермак Т.Н., Кравченко А.В., Канорский А.И., Тишкевич О.А. Токсоплазмоз у больных ВИЧ инфекцией. //Эпидемиол. и инф. бол. — 2001. — № 1. — С. 28-31.
[33].Bartlett J.G. The Johns Hopkins Hospital 2005-6 Guide to Medical Care of Patients With HIV Infection//12 Ed., Philadelphia. — 2005. — 308 p.
34. Ермак Т.Н., Аляева М.А., Шахгильдян В.И., Груздев Б.М. Церебральный токсоплазмоз у больных ВИЧ-инфекцией //Эпидемиол. и инф. бол. — 2004. — № 4. — С. 27-24.
35. Перегудова А.Б., В. И. Шахгильдян, Д. Б. Гончаров, Т. Н. Ермак, И. М. Тишкевич, О. Ю. Шипулина, Н. В. Горлова, Б. М. Груздев. Клинические особенности и диагностическое значение лабораторных маркеров церебрального токсоплазмоза у больных ВИЧ-инфекцией. Терапевтический архив, 2007, — Т. 79, № 11. — С. 36 — 39.
36. Трубченинова Л.П., Гудима Г.О., Трефильева Н.Ф., Николаева И.А., Ильина Н.И., Сидорович И.Г. Выявление инфицированности Toxoplasma gondiiy ВИЧ-инфицированных пациентов. Российский аллергологический журнал № 1 вып. 1, Москва, 2012, стр. 311-313.
37. Dannemann B. at all. Treatment of toxoplasmic encephalitis in patients with AIDS. Ann Intern Med., 1992 Jan 1; 116(1): 33-43.
38. Онищенко Г.Г. Профилактика ВИЧ-инфекции. Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.5.2826-10.
------------------------------------------------------------------