Диетическая терапия при сердечно-сосудистых заболеваниях. Методические рекомендации № 374-ПД/624

(утв. Минздравсоцразвития России 28.12.2006)

ДИЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Методические рекомендации подготовили академик РАМН, профессор В. А. Тутельян, член-корр. РАМН, профессор Б. С. Каганов, д.м.н., профессор А. В. Погожева, д.м.н. Х. Х. Шарафетдинов, к.м.н. С. А. Дербенева, к.м.н. Н. В. Аныкина, к.м.н. Н. М. Кондакова, к.м.н. К. М. Гаппарова, К. В. Гонор, М. Н. Дмитриевская, А. Р. Богданов — ГУ Институт питания РАМН; академик РАМН, профессор Л. А. Бокерия, член-корр. РАМН, профессор Е. З. Голухова — Научный Центр сердечно-сосудистой хирургии; д.м.н., профессор Т. Ю. Гроздова — Саратовский государственный медицинский университет; профессор Т.С. Попова — НИИ СП им. Н. В. Склифосовского, Москва; О. И. Данилов — Национальная Ассоциация клинического питания.

Методические рекомендации предназначены для использования при организации системы лечебного питания и внедрения в работу лечебно-профилактических учреждений.

Методические рекомендации предназначены для диетологов, анестезиологов-реаниматологов, хирургов, терапевтов, гастроэнтерологов, кардиологов, эндокринологов и врачей других специальностей.

Учреждение разработчик — ГУ НИИ питания РАМН.

СПИСОК ОСНОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

БАД — биологически активные добавки к пище

ВБД — вариант стандартной диеты с повышенным количеством белка

ГБ — гипертоническая болезнь

ГЛП — гиперлипопротеидемия

ИБС — ишемическая болезнь сердца

ИМТ — индекс массы тела

ЛПВП — липопротеиды высокой плотности

ЛПНП — липопротеиды низкой плотности

ЛПОНП — липопротеиды очень низкой плотности

НКД — вариант стандартной диеты с пониженной калорийностью

ОВД — основной вариант стандартной диеты

ОИМ — острый инфаркт миокарда

ПВ — пищевые волокна

ПНЖК — полиненасыщенные жирные кислоты

ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания

ТГ — триглицериды

ХС — холестерин

ХСН — хроническая сердечная недостаточность

ВВЕДЕНИЕ

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) занимают одно из первых мест по заболеваемости и смертности населения экономически развитых стран. Возникновение, развитие и прогрессирование этих заболеваний тесно связаны с распространением таких факторов риска, как гиперлипидемия (ГЛП), артериальная гипертензия, избыточная масса тела, сахарный диабет или нарушенная толерантность к углеводам и др.

Данные клинических, экспериментальных и эпидемиологических исследований, проведенных в различных регионах мира, убедительно показывают тесную коррелятивную связь между структурой питания населения и заболеваемостью и смертностью от ССЗ (рис. 1). В то же время адекватная и последовательная диетотерапия способствует снижению заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и именно поэтому играет существенную роль в их лечении и профилактике (рис. 2).

Накопленный опыт показывает, что использование фактора питания позволяет достигать хорошего и пролонгированного терапевтического эффекта, уменьшить дозы лекарственных препаратов, улучшить качество жизни пациентов.

1. ХАРАКТЕРИСТИКА ДИЕТИЧЕСКОГО РАЦИОНА

1.1. Количество и качественный состав белков в диете

Оптимальное содержание белка в рационе больных ССЗ составляет 80-90 г/сутки, что соответствует 12-14% от общей калорийности рациона, при этом количество животного и растительного белка должно быть приблизительно равным. Увеличение потребления белка с пищей неблагоприятно влияет на течение ССЗ. Потребление белка, превышающее 1,5 г на кг массы тела в сутки, особенно при превалировании в рационе белка животного происхождения, сопровождается возрастанием ГЛП и заметной гиперкоагуляцией при депрессии фибринолиза.

Различные источники белка в пище по-разному влияют на уровень ХС крови. Источниками животного белка в диете больных ССЗ являются нежирные сорта мяса, рыбы, птицы, молочные продукты (с пониженной жирностью), яйца (преимущественно яичный белок), растительного — крупы, хлебобулочные изделия, зерновые, бобовые (особенно соевые белковые продукты).

Основным источником растительного белка являются бобовые (соя, горох, чечевица, фасоль). Высокая биологическая ценность соевого белка (в 2 раза выше, чем других растительных белков, и приближается к таковой белков животного происхождения), сбалансированность его по аминокислотному составу, широкий спектр витаминов и минеральных веществ, наличие минорных биологически активных компонентов (изофлавоны, сапонины и др.) обуславливают гиполипидемическое, антиоксидантное, гипогомоцистеинемическое, гипотензивное и тромболитическое действие продуктов переработки сои. Предпочтительнее использовать продукты переработки соевых бобов с большим содержанием изофлавонов (текстураты соевого белка) или добавлять изофлавоны в антиатерогенный рацион в составе БАД (по 100-200 мг в день в течение 1 месяца).

Однако более выраженный гипохолестеринемический эффект диеты достигается при сочетании животного и растительного белка, даже по сравнению с использованием только растительного белка в пище. Дефицит незаменимых аминокислот в пище (при употреблении преимущественно растительного белка) также, как и баланс эссенциальных аминокислот (при употреблении одного источника животного белка), неблагоприятно отражается на уровне липидов в сыворотке крови.

На разных этапах наблюдения — в процессе профилактики, лечения и реабилитации больных ССЗ — содержание белка в диете может несколько изменяться. В острой фазе болезни общее количество белка снижается до 60 г, а для обеспечения организма незаменимыми аминокислотами, соотношение животный/растительный белок увеличивается из расчета 2:1. При калорической редукции диеты соотношение основных пищевых веществ в рационе белки/жиры/углеводы должно приближаться к классическому — 1:1:4. Увеличение соотношения белки/углеводы до 1:1 или 1:2 (которое имеет место в гипокалорийных рационах) способствует нарастанию синдрома гиперкоагуляции у больных ИБС. Содержание белка в рационе ограничивается при сопутствующем нарушении функции почек.

1.2. Количество и качественный состав жира в диете

Количественный и качественный состав жира в рационе, а также содержание жироподобных веществ (стеринов, фосфолипидов) оказывают существенное влияние на этиопатогенетические механизмы ССЗ. Модификация жировой части рациона оказывает заметно больший лечебный эффект по сравнению с другими пищевыми веществами.

Жировая часть рациона для больных ССЗ должна составлять до 30% от общей калорийности рациона (70-80 г/сут.), при этом 8-10% от общей калорийности рациона должны составлять НЖК, 10-15% — МНЖК, 7-9% — ПНЖК. Оптимальное соотношение НЖК/МНЖК/ПНЖК приближается к 1:1:1, что существенно повышает терапевтическую эффективность антиатерогенной диеты.

Степень ограничения экзогенного холестерина в диетотерапии больных ССЗ варьирует от 250 до 500 мг/день в зависимости от фазы и стадии болезни, наличия и типа ГЛП.

В качестве источников ПНЖК можно использовать растительные масла (подсолнечное, кукурузное, хлопковое). Высокое содержание в диете подсолнечного масла (при коэффициенте ПНЖК/НЖК 2:1 и более) имеет противопоказания к использованию ее для лечения больных с ГЛП III и IV типа, так как вызывает увеличение в сыворотке крови уровня холестерина и аполипопротеида B.

Наряду с этим для больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями наиболее целесообразно использовать в питании источники ПНЖК семейства омега-3 — морскую рыбу (скумбрию, сардину, сельдь Иваси, палтус и др.) или полученные при щадящих режимах тканевые жиры морских рыб и применяемые в виде биологически активных добавок к пище, содержащие высоконенасыщенные длинноцепочечные представители ПНЖК омега-3, а также растительные масла (льняное, соевое, рапсовое, горчичное, кунжутное, ореховое и др.). Оптимальным для больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями считается потребление ПНЖК семейства омега-3 в количестве 1-2% от общей калорийности рациона.

Оптимальным уровнем поступления фосфолипидов (основным источником которых в диете являются растительные масла) считают 5 г/сутки. Однако при рафинации растительных масел большая часть фосфолипидов теряется, поэтому их можно вводить в рацион в виде биологически активных добавок к пище. Фитостерины и фитостеролы содержатся в соевом, кокосовом, рапсовом масле, масле семян хвойных деревьев и др.

В плане профилактики и лечения нарушений обмена липидов, атеросклероза и его проявлений, одним из современных методов коррекции имеющихся метаболических нарушений является включение в рацион питания данной категории больных масла амаранта. Получаемое из семян амаранта, масло содержит ПНЖК, (основу из которых составляет линолевая кислота), а также сквален (до 8%), токоферолы (до 2%), фосфолипиды (до 10%), фитостеролы (до 2%).

1.3. Количество и качественный состав углеводов в диете

Для больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями оптимальным считается поступление углеводов в количестве 50-55% от общей калорийности диеты, потребность организма в ПВ при этом составляет 30-50 г/день.

Среди алиментарных факторов, активно влияющих на процессы метаболизма в организме человека, все большее внимание привлекают пищевые волокна (ПВ). На основании эпидемиологического изучения стереотипа питания многих европейских стран и в России, а также в результате целого ряда медико-биологических исследований, выявлен ряд специфических свойств ПВ, характеризующих их лечебно-профилактическую направленность, в частности, отчетливую эффективность в коррекции метаболических нарушений липидного и углеводного обмена, нормализации функций органов желудочно-кишечного тракта, детоксикации организма в целом. Потребление большого количества ПВ ассоциируется с низким риском развития ССЗ.

Пищевые волокна — гетерогенная группа веществ, которые в большинстве своем не перевариваются и не всасываются в желудочно-кишечном тракте человека. Источниками ПВ считаются все продукты растительного происхождения. Основными представителями ПВ являются целлюлоза, гемицеллюлоза и пектин. Добавление 15 г пектина в суточный рацион на 15% снижает уровень ХС крови. Широкое включение в диету овощей, фруктов, зерновых позволяет полностью обеспечить потребность организма в ПВ, которая составляет 30-50 г/день. При показаниях можно увеличить потребление ПВ за счет их дополнительных источников — пшеничных отрубей, химически чистого пектина, метилцеллюлозы и др. Однако длительное потребление ПВ более 60 г в день может привести к нарушению всасывания витаминов и микроэлементов.

Потребление с пищей инулина способствует нормализации обмена липидов (снижению уровня холестерина, триглицеридов, липопротеидов низкой плотности и фосфолипидов), улучшению усвояемости Mg, который входит в состав или регулирует активность более 300 ферментов.

Доказано, что для контроля абсорбции жира в кишечнике и уровня липидов крови долговременный значительный позитивный эффект может дать применение хитозана, представляющего собой природный полимер, получаемый, в основном, из панциря ракообразных. Хитозан называют веществом 21 века, так как он обладают множеством полезных свойств: способствует нормализации обменных процессов, обладает сорбционным, липотропным, гиполипидемическим действием, стимулирует моторику желудочно-кишечного тракта и желчевыводящих путей.

1.4. Количество и качественный состав витаминов, макро- и микроэлементов, минорных компонентов пищи

Учитывая большое биологическое значение и фармакодинамическое действие витаминов, макро- и микроэлементов их также необходимо включать в комплекс лечебных мероприятий больных ССЗ.

Обеспечение адекватного количества и соотношения витаминов в диете больных ССЗ определяется, с одной стороны, их эссенциальностью, с другой — широким участием в метаболических процессах (водорастворимые витамины) и влиянием на функциональное состояние клеточных и субклеточных мембран (жирорастворимые витамины).

В современных условиях, при все большем увеличении в структуре питания доли рафинированных продуктов, создаются условия для развития витаминодефицитов. Вместе с тем, при многих состояниях повышается суточная потребность организма в витаминах. Необходимо включать в диету продукты, являющиеся источниками витаминов и прежде всего витаминов-антиоксидантов — A, E, C, бета-каротина. Источниками витамина E являются растительные масла (соевое, подсолнечное, кукурузное и т.д.), орехи, семечки, бобовые и т.д. Источниками витамина С являются разнообразные овощи и фрукты. Морковь, сладкий перец, петрушка, цитрусовые и яблоки богаты бета-каротином. Следует иметь в виду, что при повышении в рационе содержания ПНЖК, особенно длинноцепочечных, потребность в витаминах-антиоксидантах увеличивается. Так, например, установлено, что добавление в диету 1 г ПНЖК омга-3 требует дополнительного введения 5 мг витамина E.

Большое значение имеет дефицит в организме водорастворимых витаминов, особенно витаминов группы B. В частности, недостаточное поступление с пищей витаминов B6, B12 и фолиевой кислоты приводит к развитию гипергомоцистеинемии — одного из самых грозных факторов риска развития и прогрессирования атеросклероза. Витамин B6 достаточно широко распространен в пищевых продуктах, особенно в печени, мясе, некоторых видах рыб, бобовых, гречневой крупе, пшене, дрожжах, молоке, овощах. Источником витамина B12 служат продукты животного происхождения: мясо, печень, почки, некоторые виды рыб, продукты моря. Содержание фолиевой кислоты высоко в муке грубого помола и хлебобулочных изделиях из этой муки, в гречневой и овсяных крупах, пшене, сое, фасоли, цветной капусте, зеленом луке.

Учитывая большое биологическое значение и фармакодинамическое действие витаминов при ССЗ, синтетические витаминные препараты также широко включаются в комплекс лечебных мероприятий больных. Назначать витамины следует комплексно, с учетом их функциональных связей, а также особенностей питания.

Минеральные вещества являются эссенциальными факторами питания и дефицит их в пище сопровождается нарушением жизненно важных функций организма. Развитию дефицита минеральных веществ способствует, в частности, широкое употребление в пищу рафинированных продуктов.

При ССЗ особо важное значение имеет патогенетическая сбалансированность потребления натрия и калия. Дисбаланс этих элементов в организме сопровождается, наряду с нарушением функций различных органов и систем, существенным изменением гемодинамики.

Флавоноиды относятся к минорным компонентам пищи и представляют собой самую большую и разнообразную группу природных биологически активных фенольных соединений, в основе которых лежит дифенилпропановый скелет. Особенно богаты флавоноидами высшие растения, относящиеся к семействам розоцветных, бобовых, гречишных, сложноцветных. Содержание флавоноидов в растениях различно: в среднем 0,5-5%, иногда достигает 20% (в цветках софоры японской).

Хорошо известно, что эти вещества могут с успехом применяться в качестве сердечно-сосудистых, спазмолитических, противовоспалительных, диуретических, антимикробных и других лекарственных средств. С целью лечения и профилактики заболеваний сердечно-сосудистой системы рекомендуемая норма потребления флавоноидов составляет 30-50 мг в сутки, а изофлавонов — 20 мг в сутки.

1.5. Энергетическая ценность диеты

Калорийность диеты, нарушение энергетического баланса организма оказывают выраженное влияние на состояние липидного и углеводного обмена, уровень артериального давления. Повышение калорийности питания сопровождается увеличением эндогенного синтеза холестерина, повышением в плазме крови уровня ТГ, ХС, ЛПНП и ЛПОНП. Количество эндогенно синтезированного холестерина увеличивается на 20 мг на каждый килограмм ИМТ. На фоне избыточно калорийного питания повышается атерогенность животных жиров и рафинированных углеводов.

Наиболее распространенным подходом к снижению массы тела является назначение низкокалорийной, сбалансированной по основным пищевым веществам диеты.

У лиц с ИМТ 25-30 кг/кв. м степень редукции калорийности может быть сведена до 1700-2000 ккал/сутки за счет сокращения потребления легкоусвояемых углеводов (сахара и сладостей) с назначением разгрузочных дней 1 раз в неделю. При этом может быть рекомендовано повышение физической активности (бег, ходьба, плавание и т.д.). Конкретные индивидуальные рекомендации по уровню физической активности у лиц с ССЗ, а также у лиц в возрасте старше 35 лет с наличием факторов риска развития заболеваний сердечно-сосудистой системы, с наследственной предрасположенностью к ним, возможны только после оценки толерантности к физической нагрузке (велоэргометрия, проба на тредмиле, др. нагрузочные пробы).

У лиц с ожирением (ИМТ более 30 кг/кв. м) целесообразна редукция калорийности до 1500-1700 ккал/сутки с назначением разгрузочных дней 1-3 раза в неделю.

Разгрузочные дни, рекомендуемые для активации снижения массы тела больных с заболеванием сердечно-сосудистой системы с сопутствующим ожирением:

• мясной — 300 г отварной говядины (100 г на завтрак, обед, ужин), приготовленной без соли, с овощами (кроме картофеля) по 150 г (свежими, тушеными, отварными или запеченными без соли) с растительным маслом (до 15 г/день), чаем некрепким по 100 г, на ночь — кефир нежирный 200 г;
• рыбный — вместо мяса использовать нежирную рыбу;
• творожный — творог свежий полужирный или нежирный 300 г (по 100 г на завтрак, обед, ужин), приготовленный без сахара и сметаны, с чаем некрепким или кефиром нежирным или теплым молоком по 100 г, на ночь — кефир нежирный 200 г;
• молочный или кефирный — 1,5 л теплого молока 2,5% жирности или нежирного кефира, разделенного на 6 приемов в день;
• овощной — любые овощи (кроме картофеля) — сырые, тушеные, отварные, запеченные по 150 г на 4 приема в день без соли с растительным маслом (до 15 г/день), с чаем некрепким по 100 г, на ночь — кефир нежирный 200 г;
• яблочный — 1,5 кг сырых несладких яблок или печеных без сахара, разделенных на 5-6 приемов в день;
• банановый — 900 г очищенных бананов (по 150 г на 6 приемов в день) с кофейным напитком или некрепким чаем (по 100 г на первых пять приемов).

При наличии избыточной массы тела, сопутствующей АГ и сердечной недостаточности, в рационе должно быть увеличено количество продуктов, содержащих соли калия (урюк, фасоль, морская капуста, чернослив, изюм, горох, картофель) и магния (отруби, морская капуста, овсяная крупа, урюк, фасоль, чернослив, пшено, орехи) и ограничение поваренной соли.

У пациентов с ССЗ, имеющих нормальную массу тела, калорийность рациона должна соответствовать физиологическим потребностям с учетом возраста, пола, уровня энерготрат и составлять в среднем 2000-2400 ккал/сутки.

Таким образом, диетотерапия сердечно-сосудистых заболеваний подразумевает под собой не только применение принципов алиментарного шунтирования, но и восполнение дефицита витаминов, микро- и макроэлементов и пищевых волокон за счет обогащения базисного рациона питания БАД к пище, специализированными продуктами и смесями для энтерального питания.

2. ОСНОВНЫЕ ТРЕБОВАНИЯ К ДИЕТОТЕРАПИИ

• Разнообразие диетического рациона, адекватность макро- и микронутриентного состава и энергетической ценности диеты динамике и тяжести течения заболевания сердечно-сосудистой системы.
• На всех этапах лечения (стационарное, санаторное, амбулаторное) диетическая терапия должна быть дифференцированной в зависимости от характера, тяжести течения заболевания сердечно-сосудистой системы, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний.
• Индивидуализация химического состава диеты за счет включения в рацион диетических (лечебных и профилактических) пищевых продуктов, специализированных смесей для энтерального питания и биологически активных добавок (БАД) к пище.

3. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ДИЕТОТЕРАПИИ

3.1. Гипертоническая болезнь

Для больных артериальной гипертонией необходимо соблюдать основные принципы основного и редуцированного варианта стандартной антиатерогенной диеты, при этом наиболее важным условием является контроль за минеральным составом рациона.

• В период обострения болезни рекомендуется максимально сократить количество ионов натрия (до 2, 0-2,5 г/сут.). Соль при кулинарной обработке пищи не применяется. При нормализации уровня артериального давления разрешается 3,0-5,0 г/день поваренной соли для подсаливания готовой пищи.
• В рационе необходимо увеличить содержание ионов калия до 4-5 г/день и магния до 0,8-1,0 г/день за счет широкого включения продуктов-источников этих минеральных веществ (фрукты, овощи, их соки, орехи, гречневая, овсяная крупы, пшено).
• Количество белка в диете должно соответствовать физиологической потребности в нем в соответствии с возрастом, полом, характером физической нагрузки. Достаточное обеспечение белков уменьшает явления десинхронизации корковых ритмов, снижает чувствительность сосудистой стенки к действию прессорных аминов.
• Необходимо обеспечить в рационе достаточное количество ПНЖК, являющихся субстратом простагландинов, оказывающих депрессорное действие. При недостаточном содержании в пище ПНЖК омега-6 и омега-3 значительно увеличивается прессорное действие катехоламинов и ионов натрия.
• Больным, страдающим ожирением, назначается редуцированная по калорийности диета, так как уменьшение массы тела является эффективным методом лечения и профилактики обострений этого заболевания.
• Избыток рафинированных углеводов в пище повышает концентрацию катехоламинов в крови, в связи с чем, количество рафинированных углеводов в диете больных артериальной гипертонией ограничивается до 35-40 г/день, а в редуцированной по калорийности диете полностью исключается.
• Рекомендуется соблюдение дробного частого питания, так как редкая обильная еда оказывает заметное влияние на гемодинамику, способствует повышению диастолического давления, подъему общего периферического сопротивления.

3.2. Гиперлипопротеидемии

У больных с наличием ГЛП диетотерапия является условием коррекции липидного метаболизма и учитывает основные особенности различных типов ГЛП. Действие основного и редуцированного варианта стандартного рациона может быть усилено обогащением его липотропными факторами (МНЖК, ПНЖК омега-6, омега-3, эссенциальными фосфолипидами, пищевыми волокнами, соевым белком и др.).

Варианты стандартной диеты, обогащенной гиполипидемическими факторами, приведены в табл. 10-14 приложения.

При IIа типе ГЛП, сопровождающимся накоплением в крови липопротеидов низкой плотности, гиперхолестеринемией, необходимо прежде всего учитывать количество и качественный состав жира в рационе, количество экзогенного холестерина, количество и качественный состав белка, пищевых волокон, достаточное введение витаминов и минеральных веществ, оказывающих влияние на обмен холестерина.

• Содержание жира в рационе не должно превышать 30% от его общей калорийности.
• Около 1/3 от общего количества жира должны составлять растительные масла с высоким содержанием МНЖК, ПНЖК омега-6 и омега-3. Часть растительного масла можно заменить на такое же количество жира за счет животных источников ПНЖК омега-3.
• Количество экзогенного холестерина ограничивается до 200-300 мг/сутки (большее снижение поступления ХС ведет к нарушению сбалансированности диеты по другим нутриентам).
• Необходимо увеличение в рационе содержания пищевых волокон, в основном за счет пектина, который можно добавлять в виде БАД. В качестве источника пектина следует также широко использовать морковь, свеклу, яблоки, сливу. Содержание пищевых волокон можно увеличить до 30-40 г/день.
• Содержание белка должно быть не более 11-13% от общей калорийности рациона, с соотношением животный/растительный белок 1:1. Около 25 г животного белка можно заменить на такое же количество белка сои, вводимого в диету в виде соевых текстуратов (изолятов, концентратов).
• Содержание витаминов и минеральных веществ соответствует основному варианту стандартной диеты, применяемой при ИБС.

Для коррекции ГЛП IV типа и снижения повышенного уровня ЛПОНП и ТГ крови в большинстве случаев при проведении диетических мероприятий следует, прежде всего, обращать внимание на энергетическую ценность рациона, содержание в диете углеводов ПНЖК омега-3, экстрактивных веществ.

• Потребление холестеринсодержащих продуктов ограничивается в меньшей мере по сравнению со IIа типом ГЛП, в диете разрешается содержание до 500 мг ХС в день.
• Обогащение рациона растительными и животными источниками ПНЖК омега-3.
• Ограничение калорийности рациона (как правило, IV тип ГЛП наблюдается у больных с избыточной массой тела) позволяют заметно снизить или нормализовать уровни ЛПОНП и ТГ. Снижение избыточной массы тела уменьшает значимость таких факторов риска, как нарушение толерантности к углеводам и гиперурикемия.
• При ГЛП IV типа часто наблюдаются сахарный диабет или нарушение толерантности к углеводам, поэтому следует ограничить потребление углеводов, исключить инсулиногенные рафинированные углеводы.
• Наряду с этим, для нормализации уровня мочевой кислоты в крови необходимо ограничить потребление пуринсодержащих продуктов (мяса, рыбы), полностью исключить экстрактивные вещества (мясные и рыбные бульоны).

При IIб типе ГЛП комбинируются диетические принципы, применяемые при IIа и IV типе ГЛП.

3.3. Ишемическая болезнь сердца

• Соответствие калорийности диеты энергетическим потребностям организма с учетом возраста, пола, степени физической активности. При повышении ИМТ более 30 кг/кв. м — редукция калорийности рациона до 1500-1700 ккал в сутки с периодическим назначением разгрузочных дней.
• Контроль за количеством и качественным составом жира в рационе. Ограничение в рационе экзогенного холестерина; обеспечение потребности в ПНЖК омега-6 и омега-3, фосфолипидах, растительных стеринах и других липотропных факторах.
• Соответствие общего количества углеводов в диете энергетическим потребностям организма. Соотношение общие/рафинированные углеводы не менее, чем 7:1. При показаниях — резкое ограничение инсулиногенных рафинированных углеводов вплоть до их полного исключения (редуцированный вариант диеты).
• Обеспечение потребностей в эссенциальных аминокислотах при содержании общего белка в диете, не превышающем 1,1 г/кг идеальной массы тела, при соотношении растительный/животный белок 1:1.
• Патогенетическая сбалансированность диеты по витаминному составу, содержанию микро- и макроэлементов, пищевых волокон.
• Обеспечение правильной технологической обработки продуктов и лечебных блюд (удаление экстрактивных веществ, исключение жареных, консервированных блюд, острых специй, поваренной соли для кулинарных целей).
• Дробный режим питания, включающий 4-6 разовый прием пищи. Последний прием пищи не позднее, чем за 2-3 часа до сна.

Химический состав, энергетическая ценность, рекомендуемый среднесуточный набор продуктов и примеры однодневного меню основного варианта стандартной диеты, варианта стандартной диеты с пониженной калорийностью представлены в приложении.

3.4. Острый инфаркт миокарда

• В связи с резким ограничением двигательного режима у больных ОИМ калорийность диеты должна быть адекватной энерготратам.
• В первые два дня до купирования болевого синдрома необходимо назначение только питья отдельными глотками слабокислых подогретых растворов (разбавленных водой 1:1 соков и морсов).
• При строгом постельном режиме назначается I рацион, при расширении двигательной активности в условиях палаты — II рацион, по мере расширения режима, вплоть до выписки из стационара — III рацион (см. приложение). Ограничение калорийности осуществляется за счет жира и углеводов. Содержание белка, особенно животного, ограничивается незначительно, чтобы обеспечить пластические потребности организма в незаменимых аминокислотах.
• Учитывая снижение функциональной активности пищеварительной системы, жир в свободном виде из I и II рационов исключается. В I рацион не включаются, а во II резко ограничиваются растительные масла, так как они труднее перевариваются и всасываются, чем молочный жир, содержащий жирные кислоты с более короткими цепями.
• Степень ограничения углеводов соответствует потребности в энергии в условиях резкого ограничения физической активности. Значительно ограничивается количество легкоусвояемых рафинированных углеводов, особенно в виде концентрированных растворов, так как они в острый период болезни часто усугубляют нарушение толерантности к углеводам с развитием гипер- или гипогликемических состояний.
• Содержание витаминов во всех рационах должно соответствовать физиологическим потребностям организма с учетом повышения потребности в витаминах C, B2, B6, PP в острый период болезни.
• В диете 1 резко ограничиваются соли натрия за счет полного исключения поваренной соли и преимущественного использования продуктов с низким содержанием натрия и являющихся источниками калия. При отсутствии артериальной гипертензии и сердечной недостаточности ко II рациону можно добавить 3 г, а к III рациону 5 г поваренной соли (выдается на руки больному для подсаливания готовой пищи).
• В I рационе ограничивается количество свободной жидкости до 0,8-1 литра в сутки. С этой целью из него исключаются первые блюда; жидкость в течение дня распределяется равномерно.
• I рацион предусматривает как химическое, так и механическое щажение органов пищеварения: помимо удаления экстрактивных веществ, исключения пряностей, специй, все продукты хорошо развариваются. Мясо, некоторые крупы, овощи после отваривания измельчаются или протираются; грубая клетчатка — исключается. Сырые овощи и фрукты — исключаются. Хлеб рекомендуется только белый, подсушенный, в виде сухариков. Питание рекомендуется 6-8 раз в сутки небольшими порциями. Температура пищи должна быть 50-55 град. C.

В период реабилитации после перенесенного инфаркта миокарда в условиях санатория больные получают основной вариант стандартной диеты.

3.5. Сердечная недостаточность

Для больных сердечной недостаточностью необходимо соблюдать принципы основного варианта стандартной диеты и варианта стандартной диеты с пониженной калорийностью (при наличии сопутствующего ожирения), при этом наиболее важным условием является контроль за минеральным составом рациона.

• Рекомендуется дробный режим питания, включающий 4-6 разовый прием пищи. Последний прием пищи не позднее, чем за 2-3 часа до сна. Количество белка в диете должно соответствовать физиологической потребности в нем в соответствии с возрастом, полом, характером физической нагрузки.
• Количество белка в диете должно соответствовать физиологической потребности в нем в соответствии с возрастом, полом, характером физической нагрузки.
• Необходимо обеспечить в рационе достаточное количество ПНЖК.
• В период обострения болезни рекомендуется максимально сократить количество ионов натрия (до 2,0-2,5 г/сут.). Соль при кулинарной обработке пищи не применяется. При нормализации уровня артериального давления разрешается 3,0-5,0 г/день поваренной соли для подсаливания готовой пищи.
• В рационе необходимо увеличить содержание ионов калия до 4-5 г/день и магния до 0,8-1,0 г/день за счет широкого включения продуктов — источников этих минеральных веществ (фрукты, овощи, их соки, орехи, гречневая, овсяная крупы, пшено).
• Количество рафинированных углеводов в диете ограничивается до 35-40 г/день, а в редуцированной по калорийности диете полностью исключается.
• С учетом склонности больных с недостаточностью кровообращения к ацидозу в рацион питания необходимо вводить пищевые ингредиенты преимущественно щелочных валентностей: молоко, овощи и фрукты (яблоки, дыню, бананы, лимоны, апельсины, персики, изюм, свеклу, картофель, горох, морковь), хлеб, особенно из муки грубого помола.
• Больным сердечной недостаточностью, имеющим избыточную массу тела, назначается редуцированная по калорийности диета (вариант стандартной диеты пониженной калорийности).

3.6. Ревматизм в острой фазе

Диетотерапия больных ревматизмом учитывает системное поражение соединительной ткани с дезорганизацией ее основного вещества, повышение проницаемости капилляров, нарушение иммунологической реактивности, функциональное состояние нервной системы и метаболические расстройства.

Основными требованиями к диетотерапии больных ревматизмом в острый период заболевания являются:

• Полноценное обеспечение физиологических потребностей организма в энергии, в основных пищевых веществах, витаминах, минеральных веществах и микроэлементах.
• Введение в рацион наиболее полноценного белка в количестве, соответствующем физиологической норме.
• Включение в диету 50 г животного и 30 г растительного жира.
• Необходимо обеспечить также в рационе достаточное количество ПНЖК.
• Количество рафинированных углеводов в диете ограничивается до 30 г/день, а в редуцированной по калорийности диете полностью исключается.
• Рекомендуется дробный режим питания, включающий 4-6 разовый прием пищи. Последний прием пищи не позднее, чем за 2-3 часа до сна. Количество белка в диете должно соответствовать физиологической потребности в нем в соответствии с возрастом, полом, характером физической нагрузки.
• Обеспечение правильной технологической обработки продуктов и лечебных блюд (удаление экстрактивных веществ, исключение жареных, консервированных блюд, острых специй, поваренной соли).
• Рекомендуется сократить количество ионов натрия (до 3,0-5,0 г/сут.) и увеличить содержание ионов калия до 4-5 г/день и магния до 0,8-1,0 г/день за счет широкого включения продуктов — источников этих минеральных веществ (фрукты, овощи, их соки, орехи, гречневая, овсяная крупы, пшено).

В фазе ремиссии

• После ликвидации острых явлений следует расширить рацион за счет увеличения в нем белков, жиров, в меньшей степени углеводов.
• Количество белка в диете увеличивается за счет молочного и яичного белка.
• Если заболевание приобретает длительное хроническое течение, количество белка в диете увеличивается до 120 г.
• Разрешается увеличить количество хлеба до 100-150 г в день.
• Рекомендуется ограничение ионов натрия (до 3,0-5,0 г/сут.). Пища готовится без добавления соли. Больному разрешается выдать 3-5 г поваренной соли для подсаливания блюд.
• В рационе необходимо увеличить содержание ионов калия до 4-5 г/день и магния до 0,8-1,0 г/день за счет широкого включения продуктов-источников этих минеральных веществ (фрукты, овощи, их соки, орехи, гречневая, овсяная крупы, пшено).

3.7. Оперативные вмешательства на сердце и сосудах

• Всем пациентам в предоперационный период, вне зависимости от массы тела, назначается редуцированный рацион — 1500-1700 ккал в сутки.
• Пациентам и избыточной массой тела или ожирением (ИМТ более 30 кг/кв. м) в предоперационный период дополнительно назначают 1-2 разгрузочных дня в неделю.
• Включение в рацион продуктов, богатых калием и магнием (фрукты, овощи, их соки, орехи, гречневая, овсяная крупы, пшено). В рационе необходимо увеличить содержание ионов калия до 6,5-7,5 г/день (что на 1,5-2 г/сут. больше, чем у больных, не планируемых на оперативное лечение) и магния до 0,8-1,0 г/день.
• Ограничение в рационе экзогенного холестерина; обеспечение потребности в ПНЖК омега 6 и 3 и других липотропных факторах.
• Необходимо избегать значительного ограничения квоты углеводов в рационе питания, так как предполагаемое полостное вмешательство требует обеспечения достаточных запасов гликогена в кардиомиоцитах. Редукция углеводов может быть осуществлена только за счет моно- и дисахаридов при сохранении не менее 80% от суточной потребности в углеводах.
• В питании больных этой группы должен присутствовать полный спектр эссенциальных аминокислот для обеспечения повышенных пластических нужд. Содержание общего белка в диете не должно превышать 1,1 г/кг идеальной массы тела при соотношении растительный/животный белок не менее, чем 1:1.
• Дробный режим питания, включающий 5-6 разовый прием пищи.
• Активное использование энтеральных питательных смесей и других продуктов с заданным химическим составом, а также БАД.

Схема диетологического ведения больных в условиях кардиохирургического стационара

Наиболее целесообразным следует считать следующую схему диетологического ведения больных в условиях кардиохирургического стационара.

• Пациент госпитализируется за 9-10 дней до плановой операции. Первые 3-4 дня (10-7-е сутки до операции) ему назначается вариант диеты со сниженной калорийностью (НКД), обогащенный фосфолипидами, жирорастворимыми витаминами с антиоксидантной активностью (E, A, F) и водорастворимыми витаминами группы В (B6, B9, фолиевая кислота), ПНЖК семейства омега-3, калием и магнием. В случае более длительной предоперационной госпитализации пациентам с избыточной массой тела (ИМТ более 30 кг/кв. м) рекомендуется дополнительное включение 1-2 в неделю белковых разгрузочных дней. В это время больному разрешается комфортный уровень физической активности в пределах палатного или общего режима.
• На 6-5 сутки до операции рекомендуется провести 2 разгрузочных дня со значительным ограничением потребления усвояемых углеводов (творожно-кефирный, пудинг с кефиром или молоком, рыба с овощами) и сохранением прежнего уровня физической активности. Это позволит умеренно истощить запасы гликогена кардиомиоцитов для создания условий развития эффекта сверхкомпенсации гликогеногенеза. Во время разгрузочных дней целесообразно сохранить достаточное потребление минорных веществ на высоком уровне за счет БАДов.
• На 4-2-е сутки до операции рекомендовано отменить все разгрузочные дни и вернуться к НКД с заменой напитков во 2-й завтрак и полдник на фруктовый сок, разведенный с водой в соотношении 2:1 (дополнительный источник углеводов для гликогеногенеза) и добавлением стандартных смесей для энтерального питания. Дозировка указанных смесей определяется исходя из замены 30-50 г/сут. белка рациона на энтеральную смесь.
• Накануне операции весь рацион питания заменяется на стандартную энтеральную смесь с добавлением разведенных соков, морсов и витаминно-минеральных комплексов.
• В 1-2 сутки после операции назначается только питье отдельными глотками слабокислых подогретых растворов в виде разбавленных соков и морсов.
• На 2-3 сутки после операции рацион питания должен полностью состоять из стандартных энтеральных смесей, жидкости в виде разбавленных соков и морсов, а также витаминно-минеральных комплексов. Возможна комбинация полуэлементных и стандартных энтеральных смесей.
• С 4 по 6-7 сутки после операции рекомендуется назначение НКД с добавлением 30-50 г специализированного белкового продукта. Возможна замена на адекватное количество стандартной или полуэлементной энтеральной смеси. В эти же сроки целесообразно подключить минорные компоненты пищи, указанные выше, в виде БАД.
• Начиная со 2-й недели после операции, пациента необходимо перевести на основной вариант диеты с включением 30-50 г/сут. СБП (т.е. адекватной заменой части белковых блюд на СБП) и продолжением активного насыщения минорными кардиопротективными веществами.

Химический состав, энергетическая ценность, рекомендуемый среднесуточный набор продуктов и примеры однодневного меню основного варианта стандартной диеты, варианта стандартной диеты с пониженной калорийностью, варианта диеты с включением стандартной энтеральной смеси, варианта диеты с включением СБП Нормопротеин представлены в приложении.

4. ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ И ХИМИЧЕСКИЙ СОСТАВ СТАНДАРТНЫХ ДИЕТ

(по приказу МЗ РФ № 330 от 05.08.03 г.)

4.1. Основной вариант стандартной диеты (ОВД)

Показания к применению: заболевания сердца и перикарда: пороки сердца, нарушения сердечного ритма и проводимости, сердечная недостаточность, кардиомиопатии, эндокардит, миокардит, перикардит, неточно обозначенные болезни сердца; заболевания крупных и мелких кровеносных сосудов.

Общая характеристика: Диета с пониженным количеством жиров, нормальным содержанием белка, сложных углеводов и ограничением легкоусвояемых углеводов.

При назначении диеты больным с сопутствующим сахарным диабетом рафинированные углеводы (сахар) исключаются. Ограничиваются азотистые и экстрактивные вещества, поваренная соль (6-8 г/день), продукты, богатые эфирными маслами. Исключаются острые приправы, шпинат, щавель, копчености.

Блюда готовят в отварном, тушеном, запеченном, протертом и не протертом виде, на пару. Температура пищи — от 15 град. до 60-65 град. C. Свободная жидкость — 1-1,5 л. Ритм питания дробный, 4-6 раз в день.

Химический состав: белки — 85-90 г, в т.ч. животные 40-45 г; жиры общие — 70-80 г (в т.ч. растительные 25-30 г); углеводы общие — 300-330 г, пищевые волокна — 30 г. Энергетическая ценность 2170-2400 ккал.

4.2. Вариант стандартной диеты с повышенным количеством белка (ВБД)

Показания к применению: ревматизм с малой степенью активности процесса (вяло и латентно текущий возвратный ревмокардит) без нарушения кровообращения, ревматизм в неактивной фазе и в фазе стихающего обострения.

Общая характеристика: Диета с повышенным содержанием белка, нормальным количеством жиров, сложных углеводов и ограничением легкоусвояемых углеводов.

При назначении диеты больным с сопутствующим сахарным диабетом рафинированные углеводы (сахар) исключаются. Ограничиваются поваренная соль (6-8 г/день).

Блюда готовят в отварном, тушеном, запеченном, протертом и не протертом виде, на пару. Температура пищи — от 15 град. до 60-65 град. C. Свободная жидкость — 1-1,5 л. Ритм питания дробный, 4-6 раз в день.

Химический состав: белки — 110-120 г, в т.ч. животные 45-50 г; жиры общие — 80-90 г, в т.ч. растительные 30 г; углеводы общие — 250-350 г, пищевые волокна — 15 г. Энергетическая ценность 2080-2690 ккал.

4.3. Вариант стандартной диеты с пониженной калорийностью (НКД)

Показания к применению: заболевания сердца и перикарда: пороки сердца, нарушения сердечного ритма и проводимости, сердечная недостаточность, кардиомиопатии, эндокардит, миокардит, перикардит, неточно обозначенные болезни сердца; заболевания крупных и мелких кровеносных сосудов в сочетании с сопутствующим ожирением.

Общая характеристика: Диета со значительным ограничением количества жиров и легкоусвояемых углеводов, нормальным содержанием белка и сложных углеводов, увеличенным количеством пищевых волокон. Рафинированные углеводы (сахар) исключаются.

Ограничиваются поваренная соль (3-5 г/день). Блюда готовят в отварном, тушеном, запеченном, протертом и не протертом виде, на пару. Температура пищи — от 15 град. до 60-65 град. C. Свободная жидкость — 0,8-1,5 л. Ритм питания дробный, 4-6 раз в день.

Химический состав: белки — 70-80 г, в т.ч. животные 40 г; жиры общие — 60-70 г, в т.ч. растительные 25 г; углеводы общие — 130-150 г, пищевые волокна — 30-40 г. Энергетическая ценность 1350-1550 ккал.

5. ДИЕТИЧЕСКИЕ (ЛЕЧЕБНЫЕ И ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ) ПИЩЕВЫЕ ПРОДУКТЫ ДЛЯ ЛЕЧЕБНОГО ПИТАНИЯ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

I. Продукты с модификацией белкового компонента:

• продукты с частичной заменой животного белка на растительный;
• продукты с пониженным содержанием белка и безбелковые продукты.

II. Продукты с модификацией жирового компонента:

• продукты с пониженным содержанием жира;
• продукты с включением липотропных факторов;
• продукты с модифицированным жирно-кислотным составом.

III. Продукты с модификацией углеводного компонента:

• моно- и дисахариды (сахарозаменители, подсластители, продукты с их включением);
• полисахариды (природные и синтетические источники пищевых волокон, продукты с их включением).

IV. Продукты с модификацией витаминно-минерального компонента:

• продукты, обогащенные витаминно-минеральными комплексами;
• продукты с пониженным содержанием натрия;
• солезаменители;
• продукты, обогащенные йодом;

V. Продукты, модифицированные по калорийности:

• продукты с пониженной калорийностью;
• энергоемкие продукты.

Специализированные продукты лечебного питания не относятся к категории лекарственных препаратов, а используется как лечебное и профилактическое средство для нормализации функционирования организма. Они могут оказывать свое действие только на фоне соблюдения основных принципов лечебного питания, посредством введения в состав диеты. Специализированными продуктами лечебного питания могут быть натуральные природные источники пищи или продукты, специально созданные путем обогащения или модификации естественных компонентов питания путем извлечения или удаления нежелательных компонентов из перерабатываемого сырья, продуктов питания или сочетанием указанных приемов.

Разработка специализированных диет, в основу которых положены принципы сбалансированного питания, адекватности составления меню с включением легкоусвояемых специализированных продуктов питания в зависимости от состояния больного, стадии патологического процесса, течения заболевания и индивидуальной потребности больного регламентирована новым приказом № 330 МЗ РФ от 05.08.2003 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях», приказом Минздравсоцразвития России от 10.01.2006 г. № 2 «О внесении изменения в Инструкцию по организации лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях, утвержденную приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 05.08.03 г. № 330», приказом МЗиСР РФ от 26 апреля 2006 г. № 316 «О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 5 августа 2003 г. № 330».

В качестве специализированных продуктов лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях могут быть использованы смеси, содержащие основные макронутриенты и микронутриенты в оптимальных соотношениях или в количестве, необходимом для коррекции основных компонентов пищи, в том числе специализированные смеси для лечебного питания.

6. ЭНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ

В соответствии с приказом МЗ РФ № 330 от 05.08.2003 г. объем и состав назначаемой нутритивной поддержки должны предполагать адаптацию состава диеты к особенностям патогенетических механизмов заболевания с учетом:

• особенностей клинического течения, фазы и стадии заболевания;
• характера и тяжести метаболических расстройств;
• нарушения процессов переваривания и всасывания пищевых веществ.

Выбор строится на обосновании показаний к применению вновь вводимой в соответствии с приказом МЗ РФ № 330 номенклатуры диет. В случаях необходимости диеты могут быть частично дополнены или полностью заменены смесями для энтерального питания.

Пероральное энтеральное питание используется с целью улучшения потребления пищи пациентами, которые не могут удовлетворить свои нутритивные потребности с помощью обычной пищи и диетотерапии, несмотря на использование диет с высоким содержанием белка и энергетических субстратов. Это питание может применяться у больных в стационаре и после выписки из него.

Внутрижелудочное энтеральное зондовое питание — сбалансированные смеси назначаются в тех случаях, когда функции желудочно-кишечного тракта сохранены. Оно позволяет полностью обеспечить энергетические и пластические потребности организма даже в условиях повышенных энергозатрат, однако в ранние сроки постагрессивного периода из-за структурных и функциональных нарушений далеко не всегда оказывается возможным. В этих случаях речь идет о внутрикишечном введении нутриентов.

Отсутствие поступления нутриентов из просвета кишки приводит к атрофии слизистой оболочки кишечника, нарушению проницаемости кишечного барьера, транслокации бактерий и эндотоксинов, что существенно повышает риск послеоперационных осложнений. С этих позиций энтеральное питание должно назначаться как можно раньше и расцениваться как лечебный фактор нормализации метаболизма структур самого кишечника, раннего восстановления функций желудочно-кишечного тракта.

Современные технологии энтерального питания позволяют решить эту задачу. В основе — поэтапное проведение энтеральных инфузий с использованием электролитных растворов, нутрицевтиков, гидролизованных и стандартных питательных смесей.

Стандартные смеси при ССЗ могут использоваться в качестве полной диеты для перорального дополнительного питания, а также вводиться через зонд в желудок или тонкую кишку.

Как правило, они содержат все необходимые макронутриенты, микронутриенты и витамины в соответствии с суточными потребностями организма в различных патологических состояниях и предназначаются для коррекции или предупреждения белково-энергетической недостаточности практически во всех ситуациях, когда естественное питание невозможно или недостаточно. Использование стандартных полимерных диет предполагает сохранность функций желудочно-кишечного тракта или этап их восстановления при переходе от парентерального питания к энтеральному и обычному питанию. Состав смесей приведен в приложении 1, 2.

Полуэлементные смеси — сбалансированные смеси, содержат белковые гидролизаты и предназначены для энтерального питания кардиохирургических больных различного профиля, имеющих нарушения функций желудочно-кишечного тракта.

Модули: — как источник протеина могут применяться при ревматизме.

6.1. Нутритивная поддержка пациентов с хронической сердечной недостаточностью и сниженной массой тела

Тяжесть состояния пациента с ХСН в период прогрессии заболевания обусловлена не только изменениями гемодинамики, но и уменьшением тощей массы тела. Это результат развития гиперкатаболического синдрома. Коррекция гиперметаболизма помимо нейро-эндокринной блокады включает активное введение пластического материала — белка, аминокислот для коррекции деструкции поперечно-полосатой мускулатуры.

Прогрессия симптомов сердечной недостаточности является наиболее частой причиной госпитализации больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН). Проблема временного аспекта госпитализации больных с ХСН, т.е. проблема сокращения продолжительности койко-дней, остается чрезвычайно актуальной, так как затраты именно на госпитализацию, а не на лекарственные препараты являются самыми значимыми в структуре затрат на лечение пациентов с ХСН. Наиболее оправданным подходом к решению этой проблемы можно считать дальнейшую оптимизацию госпитального этапа лечения этих больных.

Тяжесть состояния пациента в период прогрессии ХСН обусловлена не только изменениями гемодинамики (снижение фракции выброса, повышение общего периферического сопротивления), но и уменьшением тощей массы тела. Это результат развития гиперкатаболического синдрома, когда катаболизм преобладает над процессами анаболизма, приводя к разрушению собственных белковых структур (мышц). Коррекция гиперметаболизма помимо нейроэндокринной блокады включает активное введение пластического материала — белка, аминокислот — для коррекции деструкции поперечно-полосатой мускулатуры.

Высококалорийное лечебное питание специализированными смесями может применяться как дополнительная или полная нутритивная поддержка в виде перорального (в ряде случаев зондового) питания при сохраненной функции пищеварительной системы. В качестве средств нутритивной поддержки могут быть использованы как олигопептидные смеси, так и стандартные полимерные питательные средства.

6.2. Нутритивная поддержка больных после оперативного вмешательства на сердце и сосудах

Обеспечение безопасности больного в этой области хирургии является очень сложной задачей, что обусловлено преобладанием коронарной патологии и гипертонической болезни среди этой категории больных, значительностью хирургической агрессии, резкими изменениями гемодинамики, сопровождающими пережатие аорты, с последующим освобождением различных вазоактивных субстанций. Большое значение также имеет тот факт, что в результате длительной гипоперфузии и ишемизации обширные отделы оказываются поврежденными, так что их способность к ауторегуляционным реакциям утрачивается, и функциональные резервы многих органов и систем оказываются исходно сниженными, что заставляет предпринять активные шаги, направленные на совершенствование методов защиты больного.

В настоящее время взаимосвязь нарушений питательного статуса и сократительной функции миокарда не вызывает сомнений. Показано, что значительная и длительно существующая белково-энергетическая недостаточность у таких пациентов приводит к развитию атрофических процессов не только в скелетных мышцах, но и в миокардиальном синцитии. Приблизительно треть больных страдают выраженной питательной недостаточностью и кахексией.

Особенно отчетливое влияние на развитие трофической недостаточности оказывает сохранение постоянно низкого сердечного выброса, что определяет постоянное нарушение доставки нутриентов к клеткам организма, их усвоение на клеточном уровне и удаление конечных продуктов обмена.

Все пациенты со снижением массы тела более, чем на 10% и гипоальбуминемией менее 25 г/л должны получать предоперационную нутритивную поддержку в течение 7-10 суток.

Считается оправданным раннее поступление в стационар (за 10-15 дней до операции) для проведения короткого курса энтеральной гипералиментации с включением в ее состав повышенных доз антиоксидантов, омега-3 жирных кислот. Теоретически это должно повлиять на переносимость хирургического стресса и снизить опасность возможных осложнений, которые могут развиться на фоне питательной недостаточности.

При наличии показаний — предоперационная подготовка должна проводиться не менее 10 суток. Целесообразно использование современных стандартных смесей, адаптированных для ликвидации дефицита кислородного потока. Преимущество должно отдаваться энтеральному питанию с внутрикишечным введением нутриентов.

7. БИОЛОГИЧЕСКИ АКТИВНЫЕ ДОБАВКИ К ПИЩЕ

Биологически активные добавки к пище (БАД) — природные (или идентичные природным) биологически активные вещества, предназначенные для употребления одновременно с пищей или введения в состав пищевых продуктов. Используются как дополнительный источник пищевых и биологически активных веществ, для оптимизации обмена веществ при различных функциональных состояниях, для нормализации и/или улучшения функционального состояния органов и систем организма, для повышения эффективности лечебного и профилактического питания.

В комплексной диетотерапии больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы целесообразно использовать БАД к пище, содержащие комплекс биологически активных веществ растительного происхождения, оказывающих гипотензивное, гиполипидемическое, антиоксидантное, общеукрепляющее действие, как дополнительные источники витаминов и минеральных веществ. Согласно реестру в диету больных ССЗ включают:

7.1 Биологически активные добавки к пище, влияющие, преимущественно, на процессы тканевого обмена:

• БАД — источники моновитаминов и витаминоподобных веществ.
• БАД — источники поливитаминов без минеральных комплексов.
• БАД — источники поливитаминов, содержащие отдельные минералы и минеральные комплексы.
• БАД — источники ПНЖК омега-3 и омега-6.

7.2 Биологически активные добавки к пище -источники минеральных веществ:

• БАД — источники отдельных минералов.
• БАД — источники минеральных комплексов.

7.3. Биологически активные добавки к пище — источники веществ антиоксидантного действия и веществ, влияющих на энергетический обмен:

• Антиоксиданты.
• БАД, влияющие на энергетический обмен.

7.4. Биологически активные добавки к пище, влияющие на гуморальные факторы регуляции обмена веществ.

• Таким образом, комплексная диетотерапия складывается из нескольких компонентов: диета, обеспечивающая алиментарное шунтирование и модификацию кулинарной обработки, а также средств, направленных на восполнение дефицита макро- и микронутриентов (специализированные продукты питания, в том числе продукты диетического питания, смеси для энтерального питания и БАД):

Приложение

Все блюда готовятся без добавления соли.

<*> Рафинированные углеводы (сахар и кондитерские изделия с сахарозой) исключаются из диеты больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы с сопутствующим сахарным диабетом. Производится их эквивалентная замена на диетические продукты, не содержащие сахарозу.

Примечания:

1. Среднесуточный набор продуктов при необходимости следует дополнять специализированными продуктами питания (смесь белковая композитная сухая).

2. Среднесуточный набор продуктов может отличаться от набора продуктов, предусмотренных настоящей таблицей, в зависимости от времени года (зима, весна, лето, осень).

Итого: 91,8 84,8 338,4

Итого: 77,07 63,55 150,30

Итого: 65,5 40,0 175,5

Итого: 83 77 256

Итого: 90,15 102,2 356,4

Итого: 84,1 73,6 311,64

Итого: 91,60 67,60 296,84

Итого: 98,23 64,92 268,47

Итого: 91,87 74,15 320,23

ИТОГО 82,0 65,2 226,2

ИТОГО: 78,9 69,7 190,3

    \/             \/            \/            \/             \/         \/

 ┌────────────┐ ┌────────────┐ ┌───────────┐ ┌───────────┐ ┌────────────┐┌─────────────┐
<pre class="legal-pre"> │  Липиды и  │ │  Гемостаз  │ │     АО    │ │Метаболизм │ │     АД     ││  Ожирение   │
 │     ЛП     │ │            │ │   статус  │ │     ГЦ    │ │            ││             │</pre>
 └──────┬─────┘ └──────┬─────┘ └─────┬─────┘ └─────┬─────┘ └──────┬─────┘└───┬─────────┘
        │              │             │             │              │          │

        \/             \/            \/            \/             \/         \/

| бетаситостерин эссенциальные фосфолипиды белок сои изофлавоны |  | алкоголь витамины Е и С липиды фолиевая кислота |  | флавоноиды изофлавоны витамин Е витамин С бетакаротин |  | витамин B6 витамин B12 фолиевая кислота белок сои |  | калорийность кальций жиры белок ПВ алкоголь |  | калорийность жиры ПВ углеводы |

| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |

| ПВ |  | ПНЖК омега-3 |  | селен |  |  |  | кофе и чай |  |  |
| ПНЖК омега-3 |  | L-аргинин ПВ |  |  |  |  |  | калий натрий |  |  |

Схема индивидуализации диетотерапии

<pre class="legal-pre">                              ┌─────────────┐    ┌─────────────┐              ┌────────────────┐
                              │     пол     │    │   возраст   │<─────────────┤Немодифицируемые│
                              └──────┬──────┘    └──────┬──────┘              │       ФР       │
                                     \/                 \/                    └────────────────┘</pre>
                              ┌────────────────────────────────┐
                              │         основной обмен         │
                              └──────┬───────┬───┬──────┬──────┘
<pre class="legal-pre">                                     │      \     /     │
┌──────────────┐                     \/      \   /      \/
│Модифицируемые│              ┌────────────────────────────────┐
│      ФР      │┌────────────>│расчет индивидуальной ЭЦ рациона├────────────────────────┐
└────┬─────────┘│             └──┬──────────────────────┬──────┘                        │
     \/         │                \/                     \/                              \/
┌───────────────┴─┐   ┌────────────┐         ┌────────────────────────┐            ┌──────────────┐
│ физ. активность │   │  ожирение  │<───────>│  гиперхолестеринемия   │<──────────>│      ГБ      │
└─────┬───────────┘   └──────┬─────┘         └─────┬───────────────┬──┘            └───────┬──────┘
      │                      │                     │               │                       │
      │                      \/                    \/              \/                      \/
      │     ┌───────────────────────┐ ┌─────────────────────┐ ┌─────────────────────┐  ┌─────────┐
      │     │     Гипокалорийная    │ │    ОХС сыворотки    │ │    ОХС сыворотки    │  │Антиате- │
      │     │антиатерогенная диета +│ │крови <= 6,2 ммоль/л │ │крови >= 6,2 ммоль/л │  │рогенная │
      │     │витаминно-минеральный  │ └────────────┬────────┘ └──────────┬──────────┘  │диета с  │
      │     │       комплекс        │              \/                    \/            │модифи-  │
      │     └─────────┬─────────────┘ ┌─────────────────────┐ ┌─────────────────────┐  │кацией   │
      │               │               │Антиатерогенная диета│ │Антиатерогенная диета│  │минераль-│
      │               │               │    с содержанием    │ │    с содержанием    │  │ного     │
      \/              \/              │    ХС <= 300 мг     │ │     ХС <= 200 мг    │  │состава  │
┌────────────────────────────────┐    └────────────┬────────┘ └──────────┬──────────┘  └────┬────┘
│ Биоимпедансметрия: уменьшение  │                 │                     │                  │
│ЖМ; сохранение или увеличение ТМ│                 │                     │                  │
└──────────────┬─────────────────┘                 │                     │                  │
               │                                   │                     │                  │
               \/                                  \/                    \/                 \/
┌───────────────────────────────┐     ┌─────────────────────┐ ┌─────────────────────┐ ┌───────────┐
│    Подбор разгрузочных дней   │     │          +          │ │          +          │ │     +     │
│               +               │     │      БАД к пище     │ │      БАД к пище     │ │   БАД к   │
│ БАД, содержащие кофеин и хром │     │ гиполипидемического │ │ гиполипидемического │ │   пище    │
│               +               │     │       действия      │ │      действия       │ │витаминно- │
│          смеси для ЭП         │     │                     │ │  + смеси для ЭП     │ │минеральный│
└───────────────────────────────┘     └─────────────────────┘ └─────────────────────┘ │ комплекс  │</pre>
                                                                                      │+ смеси для│
                                                                                      │    ЭП     │
                                                                                      └───────────┘