Комплексные подходы к диагностике острых кишечных инфекций. Методические рекомендации
(утв. Минздравом СССР 03.05.1988 № 28-6/7)
Внимание
Документ утратил силу на территории Российской Федерации в связи с изданием Приказа Минздрава России от 03.12.2020 № 1283.
Утверждаю Заместитель Министра здравоохранения СССР А. И. Кондрусев 3 мая 1988 г. № 28-6/7
КОМПЛЕКСНЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ
Основное учреждение-разработчик — Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии Минздрава СССР.
Учреждения-соисполнители: Центральный научно-исследовательский институт вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова Минздрава СССР; Научно-исследовательский институт полиомиелита и вирусных энцефалитов АМН СССР.
Методические рекомендации подготовили:
Н.В. Воротынцева, В.П. Машилов, В.П. Солодовников, Ю.И. Литинский, Н.А. Семина, О.А. Каншина, Г.В. Ющенко, А.П. Батуро, И.Н. Улиско, Л.А. Шекоян, Л.Н. Милютина, К.К. Гладкова, Л.Н. Мазанкова, А.В. Горелов.
ДВС — диссеминированное внутрисосудистое свертывание
ЖКТ — желудочно-кишечный тракт
ОКИ — острые кишечные инфекции
ОРВИ — острые респираторные вирусные инфекции
РПГА — реакция пассивной гемагглютинации
РСК — реакция связывания комплемента
СОЭ — скорость оседания эритроцитов
УПБ — условно-патогенные бактерии
УПЭ — условно-патогенные энтеробактерии
ЦНС — центральная нервная система
ЭГЭ — энтерогеморрагические эшерихии
ЭИЭ — энтероинвазивные эшерихии
ЭПЭ — энтеропатогенные эшерихии
ЭТЭ — энтеротоксигенные эшерихии
ВВЕДЕНИЕ
Осуществление эффективного эпидемиологического надзора, действенной профилактики и терапии ОКИ требует объективных представлений об их этиологической структуре, которая в настоящее время расшифровывается недостаточно. В повседневной практике встречается упрощенный подход к этиологической диагностике ОКИ, вызванных УПБ, когда диагноз ставится на основании лишь факта выделения каких-либо из этих бактерий из испражнений. Подобная «расшифровка» искажает истинное соотношение различных этиологических агентов при ОКИ, дезориентирует клиницистов и эпидемиологов, никак не способствуя правильному пониманию существа вопроса. Объективные трудности этиологической расшифровки заболеваний этой группы обусловлены отсутствием надежных критериев установления их этиологии и дифференциальной диагностики с дисбактериозом.
Учитывая это, ЦНИИЭ МЗ СССР, ЦНИИВС им. И.И. Мечникова МЗ СССР и НИИПВЭ АМН СССР в течение двух лет проводилось специальное комплексное исследование по расшифровке этиологии ОКИ у госпитализированных в Москве больных (взрослых и детей).
Целью этого исследования было установление объективных критериев (клинико-лабораторных и эпидемиологических) расшифровки этиологии ОКИ и определение сравнительной этиологической роли шигелл, сальмонелл, ротавирусов, иерсиний, стафилококков, эшерихий и других УПБ. Выборочное научное исследование проводилось на протяжении всех сезонов года на единой методологической основе: обследовалась репрезентативная группа больных, сформированная методом случайной выборки; использовался унифицированный набор клинико-лабораторных методов; один и тот же материал исследовался «из единой пробы» одними и теми же специалистами. Все это позволило унифицировать проведенные исследования и учет их результатов.
Всего было обследовано 1379 больных ОКИ, в т.ч. 407 взрослых, 892 ребенка. Этиологию ОКИ удалось расшифровать у 80,8 +/- 1,06% больных. Было установлено, что среди возбудителей ОКИ ведущую роль играют шигеллы (29 +/- 1,84%), сальмонеллы (12,8 +/- 1,0%), ротавирусы (13,5 +/- 1,05%), иерсинии (7,6 +/- 0,63%). Микст-инфекция составила 9,3 +/- 0,76%, стафилококковая инфекция (у детей) — 4,3 +/- 0,44%. У детей важная этиологическая роль принадлежала эшерихиям (24,5 +/- 1,99%, в т.ч. ЭТЭ — 14,3%, ЭПЭ — 8,4%, ЭИЭ — 1,8%); у взрослых — другим УПБ, включая клебсиеллы, протей, цитробактер и др. (18 +/- 3,79%). У детей их удельная значимость (без эшерихий) составила лишь 4,1 +/- 0,42%.
Настоящие методические рекомендации предназначены для обеспечения правильной организации выборочных научно-прикладных исследований на уровне республиканских, областных и крупных городских СЭС совместно с профильными НИИ и лечебными учреждениями с целью определения этиологической структуры ОКИ на различных территориях страны. В дальнейшем, по мере освоения широкого набора микробиологических и серологических методов исследования, предлагаемые рекомендации будут способствовать достаточно полной этиологической расшифровке ОКИ и в условиях повседневной санитарно-эпидемиологической практики.
1. ОСНОВНЫЕ МЕТОДИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ ОКИ
Диагностика ОКИ должна проводиться в два этапа.
I этап — предварительная диагностика на основании комплекса клинико-эпидемиологических данных, которая позволяет предположить этиологию заболевания еще до получения лабораторного подтверждения диагноза. Этот этап необходим для:
- своевременного проведения противоэпидемических мероприятий;
- целенаправленного обследования больного;
- своевременного назначения адекватной терапии;
- правильного размещения больного в условиях стационара, исключающего возможность внутрибольничного инфицирования.
Большую роль в установлении правильного диагноза играет полноценный сбор данных эпидемиологического анамнеза, глубокое знание эпидемиологической обстановки на местах, достигаемое на основе тесного взаимодействия лечебно-профилактической и санитарно-эпидемиологической служб, совместного анализа клинико-эпидемиологических данных. Необходимо учитывать широту распространения различных ОКИ в данной местности, их сезонность и особенности возрастного распределения, а также свойственные каждой инфекции симптомы и синдромы и динамику их развития (срок проявления, дни максимальной выраженности, длительность), локализацию и характер патологического процесса в ЖКТ, поскольку степень вовлечения в патологический процесс желудка, тонкой и толстой кишки выражена при разных инфекциях неодинаково.
Синдром гастрита сопровождается болями и постоянным ощущением тяжести в эпигастральной области, тошнотой, повторной рвотой, болезненностью при пальпации подложечной области. Синдром острого энтерита выражается урчанием и «переливанием» в животе, периодически возникающими слабыми или умеренными болями (диффузными или локализованными), обильным жидким стулом, водянистым, часто пенистым, с резким запахом. Синдром энтерита часто сочетается с явлениями гастрита и является ведущим при гастроинтестинальных формах сальмонеллеза и иерсиниоза у взрослых и детей старшего возраста, ротавирусной инфекции, эшерихиозах, вызванных ЭПЭ и ЭТЭ, а также ПТИ, вызванных УПЭ. Синдром дистального колита проявляется схваткообразными болями, локализующимися в нижней части живота, чаще — в левой подвздошной области, ложными позывами на дефекацию (тенезмы), ощущением неполного освобождения кишечника после дефекации, болезненностью, урчанием и спазмом при пальпации сигмовидной кишки, слабостью анального сфинктера, частым скудным стулом, содержащим значительные примеси слизи и прожилки крови. У детей раннего возраста эквивалентами этого синдрома являются беспокойство, крик, натуживание, сучение ножками и покраснение лица при акте дефекации. Колитический синдром является ведущим признаком поражения кишечника при дизентерии у взрослых и детей старше года. Синдром энтероколита характерен для сальмонеллеза тифимуриум, дизентерии Зонне, кампилобактериоза, первичной стафилококковой инфекции у детей первого года жизни. При этом стул обильный, водянистый, с колитическими примесями, но другие симптомы дистального колита, как правило, не выражены. Гастроэнтероколит — вариант течения ряда инфекций (дизентерии, сальмонеллеза, иерсиниоза и ПТИ другой этиологии) при массивном пищевом пути заражения.
При первой встрече врача с больным, страдающим диареей, при проведении дифференциального диагноза следует придерживаться определенной последовательности. Прежде всего, следует исключить диареи неинфекционной природы: врожденные острые и обострения хронических заболеваний органов пищеварения, сопровождающиеся нарушениями функции ЖКТ; диарею, обусловленную индивидуальной непереносимостью отдельных продуктов питания и лекарств; отравления, вызванные органическими (растительными или животными) и неорганическими ядовитыми веществами; у детей — первичные и вторичные (на фоне инфекционных заболеваний) ферментопатии и кишечные аллергозы.
Если вопрос решен в пользу кишечной инфекции, необходимо выяснить, к какой патогенетической группе кишечных инфекций она относится. Группа «инвазивных диарей» (дизентерия, сальмонеллез, иерсиниоз, эшерихиозы, вызываемые ЭИЭ, стафилококковая инфекция, кампилобактериоз), в патогенезе которых главную роль играет инвазия возбудителя в эпителий кишечной стенки и воспалительный процесс, характеризуется полиморфизмом клиники (разный уровень поражения ЖКТ), частым вовлечением в инфекционный процесс толстой кишки, превалированием симптомов интоксикации ЦНС над клиникой эксикоза, «воспалительными» изменениями в гемограмме (лейкоцитоз, нейтрофилез, палочкоядерный сдвиг, ускорение СОЭ) и копрограмме (увеличение содержания лейкоцитов и эритроцитов). Группа «секреторных диарей» (эшерихозы, вызванные ЭТЭ и ЭПЭ, ротавирусная инфекция, ПТИ, вызванная УПЭ), при которых на первый план выступают нарушения секреторной, ферментативной и др. функций кишечника, характеризуется однотипностью клинических проявлений, преимущественным поражением верхних отделов КТ и отсутствием «воспалительных» изменений в гемограмме; тяжесть болезни определяется степенью эксикоза. Необходимость решения вопроса о вероятном патогенезе данной ОКИ обусловлена разным подходом к их терапии: целенаправленной этиотропной терапии у ряда больных 1 группы («инвазивная диарея») и преимущественно патогенетической терапии (пероральная регидратация, ферментотерапия) — больных 2 группы инфекции («секреторная диарея»).
II этап — окончательная диагностика ОКИ как у взрослых, так и у детей, основывается на данных лабораторных исследований (выделение возбудителя или его антигенов из разных биологических субстратов организма, обнаружение специфических антител в крови) и дальнейшей динамике клинических проявлений болезни.
2. КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА НАИБОЛЕЕ РАСПРОСТРАНЕННЫХ ОКИ
2.1. Шигеллезы. Острая дизентерия занимает основное место в сумме ОКИ у взрослых и детей старше года; у детей раннего возраста встречается в 5 — 10 раз реже.
У взрослых и детей старше года — клинически выраженные формы заболеваний могут протекать в трех основных вариантах.
I вариант — колитический: встречается у большинства взрослых больных, у трети детей с дизентерией Зонне и у половины с дизентерией Флекснера. Инкубационный период — 1 - 7 дней. Начинается заболевание остро с общего недомогания, головной боли, повышения температуры тела до 38 °C и выше, снижается аппетит. При тяжелых формах может отмечаться потеря сознания, судороги или развитие гемодинамических расстройств.
В первые сутки присоединяются признаки поражения дистального отдела толстой кишки — схваткообразные боли в нижней части живота или в левой подвздошной области, тенезмы. Учащается стул, порой до 10 и более раз в сутки, становится жидким, скудным с мутной слизью, не перемешанной с калом, часто с прожилками крови.
II вариант — гастроэнтероколитический: инкубационный период — 1 - 3 суток, характеризуется бурным началом с высокой лихорадкой, повторной рвотой и выраженной интоксикацией (в отдельных случаях вплоть до гиповолемического шока).
III вариант — гастроэнтеритический и энтеритический встречается относительно редко, преимущественно у взрослых, и отличается от гастроэнтероколитического только тем, что не развивается синдром колита. Болезнь протекает менее тяжело, и ее клинически трудно дифференцировать от ПТИ другой этиологии.
Дизентерия Зонне у детей старше года и взрослых при всех вариантах имеет относительно короткое течение: температура 1 — 2 дня, гемоколит — 1 - 3 дня, диарея — 3 - 7 дней. Дизентерия Флекснера протекает длительнее, с более выраженным синдромом дистального геморрагического колита и более тяжелой интоксикацией.
У детей первого года жизни дизентерия может иметь не только острое, но и постепенное начало болезни; редко наблюдается колитическая форма болезни (чаще энтероколит); тяжесть заболевания определяется нарушениями микроциркуляции, водно-минерального и белкового обмена, синдром нейротоксикоза и гипертермия не развивается; реже появляется примесь крови в стуле. Заболевание протекает более длительно, особенно при дизентерии Флекснера.
Лабораторное подтверждение дизентерии.
1. Бактериологический метод (высев шигелл из испражнений) при правильном его применении обеспечивает подтверждение диагноза у большей части больных.
РПГА с эритроцитарным диагностикумом выявляет специфические антитела в крови с 5 — 7 дня болезни у взрослых и детей старшего возраста и на 10 — 14 день у детей раннего возраста. Минимальным условно диагностическим титром к диагностикуму из шигелл Флекснера для взрослых считают положительный результат реакции в разведении 1:400, для детей до 3 дет — 1:100, старше 3 лет — 1:200; для остальных диагностикумов (из шигелл Зонне, Ньюкасл, Григорьева-Шига) — 1:200. В связи с большим числом неспецифических положительных результатов РПГА, в особенности в отношении диагностикумов из шигелл Флекснера и Зонне, достоверным положительным результатом следует считать не менее, чем 4-кратное нарастание титра в динамике болезни.
РСК используется для определения шигеллезного антигена в моче с первых дней болезни.
Окончательный диагноз дизентерии при эпидемических вспышках можно поставить на основании клинико-эпидемиологических данных без лабораторного подтверждения, что вполне возможно также при первых двух вариантах болезни и в случаях так называемых спорадических заболеваний.
2.2. Сальмонеллез. В сумме ОКИ сальмонеллез занимает второе место среди взрослых и 4-ое — у детей старше года. Основной путь заражения — пищевой. Рост заболеваемости детей первого года жизни связан с широким распространением «госпитальных» (полиантибиотикорезистентных) штаммов в результате заражения посредством бытового и аэрозольного (пылевого) путей передачи. Инкубационный период при пищевом пути заражения — от 4 — 6 часов до 2 суток, при бытовом — до 4 — 5 дней.
У взрослых и детей разных возрастных групп сальмонеллез с пищевым путем заражения преимущественно протекает в гастроинтестинальной форме, которая имеет 3 клинических варианта.
При гастрическом варианте острое развитие болезни проявляется признаками общей интоксикации, повышением (с ознобом) температуры до 38 — 39 °C на 1 — 2 дня, развитием симптомов гастрита.
II вариант — гастроэнтеритический, наиболее частый, аналогичен по клинике ПТИ, проявляется сочетанием симптомов интоксикации (слабость, вялость, бледность или цианоз кожи, слизистых, тахикардия, коллапс), лихорадки и кишечных симптомов в виде гастроэнтерита. Рвота в первый день болезни повторная, стул водянистый буро-зеленый, с примесью слизи. Постоянно развивается эксикоз II и III степени. При своевременной и адекватной терапии выздоровление наступает на 3 — 6 день болезни.
III вариант — гастроэнтероколитический — интоксикация и лихорадка сочетаются с появлением энтероколита. В отличие от дизентерии, стул остается обильным на протяжении всего заболевания; примесь крови появляется, как правило, не с первого, а с 3 — 5 дня болезни и сохраняется более длительное время; тяжесть заболевания определяется не только интоксикацией, но и развитием эксикоза II — III степени, реже (у детей) — нейротоксикоза; чаще наблюдаются увеличение печени и метеоризм и редко — синдром дистального колита.
При сальмонеллезе у детей 1-го года жизни (с бытовым путем передачи) болезнь обычно начинается подостро с нарастанием симптомов к 3 — 7 дню. Клинические проявления интоксикации (длительное повышение температуры, вялость, снижение аппетита, тахикардия) сопутствуют симптому поражения ЖКТ по типу энтероколита или гастроэнтероколита. Характерным проявлением болезни является рвота, которая у трети детей носит упорный характер. Стул становится водянистый, буро-зеленый со слизью, нередко, с примесью крови, появляющейся позднее — на 3 — 7 дни болезни. Характерными симптомами являются также метеоризм, увеличение печени и селезенки. Заболевание часто приобретает тяжелое, длительное, рецидивирующее течение с возникновением вторичных очагов инфекции (пневмония, менингит, остеомиелит и др.), развитием дистрофии и авитаминоза. В таких случаях заболевание трактуется как генерализованная форма, в т.ч. септическая.
Для гемограммы больных сальмонеллезом характерен лейкоцитоз с умеренным сдвигом влево и моноцитоз, а у детей раннего возраста при тяжелом течении болезни — также анэозинофилия и анемия.
Копроцитограмма при сальмонеллезе не имеет специфических особенностей, а характер изменений зависит от локализации инфекционного процесса и степени функциональных нарушений пищеварения. При вовлечении в патологический процесс толстой кишки появляются форменные элементы крови (лейкоциты, эритроциты), однако, как правило, не в таких больших количествах, как при дизентерии. При энтерите обнаруживаются лишь непереваренный нейтральный жир, зерна крахмала, мышечные волокна.
Лабораторное подтверждение сальмонеллеза.
1. Бактериологический метод — выделение сальмонелл из испражнений, крови, мочи и других очагов поражения.
РПГА с эритроцитарным диагностикумом и цистеиновая проба, выявляющие специфические антитела разной физико-химической природы в крови. Диагностическим является увеличение титров антител в 4 и более раз в парных сыворотках в динамике болезни. Сыворотки вначале титруют с комплексным сальмонеллезным диагностикумом (серогрупп A, B, C1, C2, Д и Е). При нарастании уровня антител или достаточно высоком титре (у взрослых не ниже 1:400, у детей до полугода — 1:100, у детей от 6 мес. до 1 года — 1:200), следует повторять исследование сыворотки со всеми групповыми О-диагностикумами и поставить РПГА с цистеиновой пробой. Условно диагностическим титром суммарных антител считается разведение 1:400, цистеин устойчивых — 1:80 (у детей до 1 года — 1:20). Недостатком метода являются его неэффективность в начальном периоде болезни, а также поздние сроки появления антител у детей раннего возраста.
РСК — метод обнаружения свободного антигена в моче, эффективен у взрослых больных в ранние сроки болезни.
Серологические методы позволяют повысить процент подтверждения сальмонеллеза у детей в 1,5 — 2 раза.
Окончательный диагноз сальмонеллеза может быть поставлен: при спорадических заболеваниях — только при лабораторном его подтверждении в каждом случае; на вспышках с установленной сальмонеллезной этиологией у одновременно заболевших — на основании клинической картины заболевания и эпидемиологических данных.
2.3. Иерсиниоз. Заболевания могут возникать у детей в любом возрасте и у взрослых. Основной путь заражения — пищевой, возможен и бытовой (в очагах).
Для иерсиниоза наиболее типичной является гастроинтестинальная форма болезни, протекающая с явлениями гастроэнтерита, энтероколита и гастроэнтероколита. У взрослых и детей старшего возраста заболевания чаще протекают легко и заканчиваются выздоровлением на первой неделе от начала болезни. У детей раннего возраста и реже у детей старшего возраста и взрослых заболевание, начавшееся как гастроэнтерит, может сопровождаться нарастанием лихорадки и возникновением внекишечных очагов инфекции, т.е. развитием генерализованных форм болезни.
Среднетяжелые и тяжелые формы иерсиниоза характеризуются острым или подострым началом с повышением температуры до 38 — 40 °C и с появлением симптомов интоксикации, которые определяют тяжесть болезни. У взрослых и детей старшего возраста они проявляются в виде головной боли, слабости, головокружения. У детей раннего возраста нередко выявляются неврологические симптомы: адинамия, сменяющаяся беспокойством, нарушение сна, тремор, высокие сухожильные рефлексы, немотивированный крик, явления менингизма, иногда судороги. Характерны гемодинамические нарушения в виде бледности, цианоза, мраморности кожи, токсической одышки, тахикардии. При тяжелых формах может развиться эндотоксиновый шок, пневмония, миокардит, менингит и другие внекишечные очаги. Длительность симптомов интоксикации в среднем 2 — 5 дней, изредка больше. Явления эксикоза обычно выражены незначительно.
Патогномоничным для иерсиниоза симптомом, особенно у взрослых и детей старше 3 лет, являются боли в животе, характеризующиеся, в отличие от других инфекций, значительной интенсивностью. Они могут появляться как с первого дня болезни, так и позже, продолжаются 2 — 4 дня и локализуются в правой подвздошной области, вокруг пупка, реже бывают разлитыми по всему животу. Редко развивается аппендицит, нагноение мезентериальных желез.
Рвота является одним из ведущих симптомов заболевания, появляется в первый день болезни, часто бывает повторной, многократной и продолжительной. Диарея возникает у большинства больных с первого дня болезни, но частота стула обычно не превышает 2 — 5 раз в сутки. Стул обильный пенистый, зловонный, в последующие дни может принимать колитический характер (появляется мутная слизь, очень редко — кровь). Несмотря на частое поражение толстой кишки, для иерсиниоза, в отличие от сальмонеллезов и особенно дизентерии, не характерен синдром дистального колита.
Экзантема — типичный, но не постоянный симптом для иерсиниоза. Сыпь появляется на 1 — 5 день болезни, исчезает через 2 — 4 дня и имеет характер пятнисто-папулезный, реже — мелкоточечный, иногда с петехиальными элементами, а у ряда больных она фестончатая, аннулярная (по типу аллергической). Сыпь чаще локализуется на туловище и конечностях, реже — на лице. Характерно ее появление на ладонях и подошвах (симптом «перчаток» и «носков»).
С первых дней заболевания могут наблюдаться гиперемия и узелковые высыпания на мягком небе и дужках. Характерны жалобы на боли в мышцах, суставах, увеличение лимфатических узлов. У ряда больных отмечается увеличение печени, редко — селезенки, возникновение реактивного панкреатита и паренхиматозного гепатита.
Гемограмма характеризуется умеренным лейкоцитозом, нейтрофилезом, палочкоядерным сдвигом, которые могут нарастать в динамике болезни; эозинофилы обычно сохраняются, иногда их число нарастает. При тяжелом течении болезни отмечается высокая СОЭ.
Копроцитограмма, как в при сальмонеллезе, отражает уровень поражения желудочно-кишечного тракта и нарушения пищеварения.
Лабораторное подтверждение иерсиниоза.
1. Бактериологический метод — высев возбудителей из испражнений, мочи, крови с применением специальных сред для выделения иерсиний.
2. Серологический метод — РА или РПГА — позволяют выделить специфические антитела в крови и значительно повышают частоту лабораторного подтверждения диагноза. Антитела появляются в крови с 5 — 7 дня болезни. Диагностически значимым для детей до года является титр антител в разведении 1:100 и выше, а для детей старше года и взрослых — 1:200 и выше. На фоне антибактериальной терапии титры антител могут снижаться, а при обострениях и рецидивах вновь нарастать.
Окончательный диагноз иерсиниоза при спорадических заболеваниях может быть поставлен только на основании лабораторного (бактериологического или серологического) подтверждения, а при этиологически расшифрованных вспышках — на основании клинико-эпидемиологических данных.
2.4. Кампилобактериоз — удельный вес в сумме ОКИ составляет около 4 — 6%. Болеют дети всех возрастных групп и взрослые. Регистрируется в течение всего года, пик заболеваемости отмечается с июля по октябрь. Путь заражения — пищевой, реже — бытовой. У детей в анамнезе часто отмечается употребление сырого коровьего и козьего молока. Инкубационный период — от 2 до 11 дней.
У детей старше рода и взрослых начало болезни острое. Повышение температуры (3 — 5 дней) наблюдается с 1-го дня болезни, чаще до 37,5 — 38,5 °C. Умеренная общая интоксикация в виде вялости, отказа от еды, головной боли, бледности кожных покровов выявляется более чем у половины заболевших. Явления эксикоза, чаще умеренные, отмечаются у трети заболевших, начиная с 1 — 3 дней болезни. Интенсивные схваткообразные боли в животе (вокруг пупка и в нижних отделах живота, усиливающиеся перед дефекацией) появляются с первых дней болезни у половины больных и могут сохраняться после нормализации стула. Ведущим симптомом болезни является энтерит или энтероколит. В начальный период стул обильный, жидкокаловый, с умеренной примесью слизи, с зелено-бурой окраской. У половины больных уже с конца первого или на 2 — 3 день болезни в стуле появляется примесь крови, чаще в виде прожилок. Симптомы дистального колита в виде тенезмов и податливости анального сфинктера не характерны. Максимальная частота стула у большинства больных составляет 4 — 9 раз в сутки; понос наблюдается на протяжении 1 — 2 недель. С 4 — 6 дня болезни у одной трети больных наблюдается умеренное увеличение печени и очень редко селезенки.
Характерным признаком кампилобактериоза является выявление внекишечных очагов поражения: панкреатита, холецистита, изредка развиваются мезадениты, артриты, миокардит и перикардит. Сыпи отмечаются редко.
У детей первого года жизни, особенно новорожденных, начальная интоксикация чаще умеренная, эксикоз I — II степени выявляется у трети заболевших, лихорадка в течение 3 — 5 дней имеет место только у половины заболевших, рвота непродолжительная, редкая, в течение 1 — 3 дней. Энтеритный или чаще энтероколитный стул выявляется с 1-го дня заболевания, частота стула от 4 до 20 и более раз в сутки, с продолжительностью от 2 до 4 недель, примесь крови на 1 — 3 день болезни наблюдается у 2/3 больных. Боли в животе проявляются в приступах периодического крика и беспокойства детей, в болевой реакции на пальпацию живота (особенно восходящего и поперечного отделов толстой кишки).
При тяжелых формах происходит генерализация инфекции, особенно у детей с иммунодефицитом, новорожденных и недоношенных, гастроинтестинальные формы могут переходить в генерализованные, с возникновением вторичных очагов в виде пневмонии, менингита, кардита, абсцессов в различных паренхиматозных органах, тромбофлебитов.
В острый период у единичных больных может развиваться гемолитикоуремический синдром, массивное кишечное кровотечение.
В особую группу следует выделить энтероколиты, сопровождающиеся развитием язвенного процесса в слепой кишке и в аппендиксе. При таком процессе возникает клиника, свойственная аппендициту. Несвоевременное оперативное вмешательство может привести к перфорации кишки с развитием перитонита.
В периферической крови выявляется умеренный, а при генерализованных формах выраженный лейкоцитоз с нейтрофилезом, часто ускоренная до 15 — 36 мм/час — СОЭ.
В копрограмме нередко выявляются лейкоциты и эритроциты.
Диагноз основывается на лабораторном выделении кампилобактерий из испражнений и реже из различных очагов поражения.
При вспышках с лабораторно подтвержденной кампилобактериозной этиологией, диагноз может быть установлен на основании клинико-эпидемиологических данных.
2.5. Ротавирусная инфекция. Характерна выраженная осенне-зимняя сезонность со снижением заболеваемости в летние месяцы до единичных случаев. Болеют дети всех возрастов, но наиболее часто — раннего возраста, в том числе новорожденные. Инкубационный период — 1 - 5 суток. Начало заболевания может быть острым и у детей — подострым. При остром начале в первый день болезни последовательно развиваются лихорадка, рвота и диарея, при подостром — эти симптомы возникают последовательно с максимальным их развитием на 2 — 3 день начала болезни. Симптомы интоксикации у детей выражены слабо (бледность кожных покровов, вялость), у взрослых могут быть жалобы на резкую слабость. Явления эксикоза нарастают до I — II степени в зависимости от частоты рвоты и стула. Ведущим симптомом болезни является энтерит или гастроэнтерит. Продолжительность рвоты — 1 - 2 дня. Стул водянистый, обильный, обычно не превышает 4 — 8 раз в сутки. Постепенно выявляются урчание и плеск по ходу толстой кишки. Симптомы колита отсутствуют. Умеренные боли в животе без четкой локализации выявляются редко. Печень и селезенка не увеличены. К характерным признакам следует отнести одновременное или предшествующее диарее возникновение умеренных проявлений респираторного синдрома: легкой гиперемии и зернистости мягкого неба и дужек, заложенности носа, которые через 2 — 4 дня полностью исчезают. Выздоровление у большинства заболевших наступает на 3 — 5 день.
В периферической крови чаще выявляется лейкопения без изменений в формуле белой крови и нормальной СОЭ. В копрограмме часто определяется большое количество нейтрального жира.
Лабораторные методы подтверждения включают обнаружение в первые 3 дня от начала болезни с помощью электронной микроскопии ротавируса, а также его антигена в фекалиях больного (до 4 — 5) с помощью реакции коагглютинации (твердофазной) или латекс-агглютинации. Серологические методы — реакция нейтрализации вируса и реакция торможения гемагглютинации с ротавирусным антигеном — позволяет обнаруживать на 2 неделе и позже специфические антитела в крови. Диагностическим титром для взрослых является титр антител 1:160 и выше, в РТГА у детей — 1:16 и выше, а также при взятии парных сывороток — нарастание в реакции нейтрализации титров антител в 4 раза и выше. Серологические методы диагностики малоприменимы у детей 1-го года жизни, у которых продукция антител замедлена.
У детей с ротавирусной инфекцией часто в посеве кала выделяются эшерихии, относящиеся по О-антигену к ЭТЭ. В связи с тем, что клинические проявления болезни существенно не меняются, диагноз «смешанной» формы инфекции не ставится и дополнительная терапия не проводится.
2.6. Смешанная форма кишечных инфекций выявляется у каждого десятого больного, поступившего в стационар. Под смешанной формой подразумеваются заболевания, развившиеся в результате одновременного инфицирования двумя и более патогенными бактериями или вирусами. Не следует относить в эту группу больных, выделяющих наряду с патогенными возбудителями, УПБ и различные виды эшерихий, высев которых может быть связан с остро развившимся дисбактериозом. Смешанные формы ОКИ не следует отождествлять с последовательным заражением различными возбудителями ОКИ.
Смешанные формы кишечных инфекций выявляются у детей всех возрастных групп и взрослых. У большинства из них может быть доказан пищевой путь заражения. Некоторый подъем таких заболеваний отмечается в летне-осенний сезон года.
В клинической картине у большинства больных удается выявить проявления каждой из совместно развивающихся инфекций, более тяжелое и длительное течение заболевания.
Постановка диагноза основывается на лабораторных методах диагностики: одновременном высеве шигелл, сальмонелл, иерсиний, кампилобактерий в кале, моче, из крови и других очагов поражения в первых диагностических посевах или при одновременном высеве одного из этих возбудителей с выявлением ротавирусов или их антигенов в испражнениях. Доказательством смешанной формы инфекции служит отсутствие антител к этим возбудителям в сыворотке крови, взятой в первые дни с последующим их появлением ко 2 неделе заболевания. Наличие антител к данному возбудителю уже в первые дни болезни позволяет говорить о последовательном развитии этих кишечных инфекций. Выделение смешанных форм инфекций необходимо для проведения целенаправленных эпидемиологических обследований, а также для назначения адекватной терапии и правильного размещения больных в стационаре.
3. КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ, ВЫЗВАННЫХ УПБ
Значительное место среди ОКИ занимают заболевания, вызванные УПБ. К ним относятся различные представители семейства энтеробактерий, так называемые неферментирующие бактерии, включающие представителей различных родов и семейств (псевдомонады, ацинетобактер и многие другие), а также стафилококки, стрептококки, некоторые спорообразующие аэробные и анаэробные бациллы, бактероиды, некоторые представители вибрионов и др.
До сих пор нет окончательного однозначного ответа на вопрос о роли УПБ в возникновении ОКИ в связи с отсутствием четких критериев, доказывающих их роль в этиологии данного заболевания. Сложность проблемы состоит в том, что многие представители УПБ входят в состав нормальной микрофлоры кишечника человека. Поэтому возникновение болезней, причиной которых является УПБ, в большой мере зависят от возраста больного, исходного состояния организма; у детей старшего возраста и взрослых реализуется в основном при осложненных эпидемиологических условиях. При ОКИ эти бактерии чаще вызывают заболевания, протекающие по типу ПТИ с синдромом гастроэнтерита или гастроэнтероколита, с явлениями токсикоза, а в ряде случаев — и эксикоза. У детей раннего возраста с отягощенным преморбидным фоном, особенно новорожденных, недоношенных, на раннем искусственном вскармливании, такие заболевания могут возникнуть и при бытовом пути заражения. В этих случаях может развиваться тяжелый инфекционный процесс с явлениями генерализации и развитием внекишечных очагов.
3.1. Эшерихиозы. Согласно существующей классификации (ВОЗ, 1981), все эшерихии по особенностям вызываемых ими заболеваний и биологическим свойствам (по О-антигену) разделены на 4 подгруппы: ЭПЭ, к которым относятся серовары 018, 0125, 0114, 0408, 086, 020, 0126, 0158, 075; ЭТЭ — 06, 07, 08, 09, 015, 020, 025, 027, 073, 078, 0115, 0148, 0153, 0159; ЭИЭ — 028, 032, 0112, 0124, 0129, 0135, 0143, 0144, 0152, 0151, 0164, 0136 и ЭГЭ — серовар 0157, вызывающий тяжелое дизентериеподобное заболевание с геморрагическим колитом.
В структуре ОКИ с расшифрованной этиологией эшерихиозы, вызванные ЭПЭ и ЭТЭ, занимают у детей первого года жизни первое место и 2-ое среди детей старше года. У взрослых заболевания, обусловленные ЭПЭ, наблюдаются редко, в то время как удельный вес заболеваний, обусловленных ЭТЭ и ЭИЭ, особенно на территориях с жарким климатом и при нарушении санитарно-гигиенического режима, может быть значительным. Подъем заболеваний, обусловленных ЭПЭ, наблюдается в зимне-весенний период, а ЭТЭ и ЭИЭ в летний период года. У детей раннего возраста путь заражения бытовой, реже — пищевой и водный, в то время как у детей старшего возраста и взрослых — пищевой и редко — водный.
У детей раннего возраста наиболее часто развивается «холероподобный вариант» эшерихиоза. Ведущие симптомы болезни — водянистая диарея и упорные срыгивания и рвота. Начало болезни чаще постепенное; в первые дни лихорадка отсутствует, лишь к 4 — 6 дню температура повышается до субфебрильных цифр, стул учащается до 10 — 15 раз, нарастают явления обезвоживания и симптомы, свойственные гипокалиемии — метеоризм, приглушение тонов сердца, затруднение глотания и другие. Боли в животе, гепатолиенальный синдром для заболеваний этой этиологии несвойственны.
II вариант клинической картины этих эшерихиозов у детей раннего возраста — одновременное развитие энтерита (реже гастроэнтерита) и другой интеркуррентной внекишечной инфекции, чаще всего ОРВИ. У таких больных при исключении экзогенного инфицирования может иметь место аутоинфекция эшерихиями (у детей с предшествующим им бактерионосительством).
У всех детей старшего возраста и взрослых и реже у детей раннего возраста эшерихиозы, вызванные ЭПЭ и ЭТЭ, протекают с клинической картиной острого гастроэнтерита. Начало болезни острое с появлением тошноты и рвоты, урчания в животе, метеоризма, жидкого водянистого стула. Температура повышается до субфебрильных цифр. Интоксикация не выражена и тяжесть состояния определяется степенью эксикоза. Продолжительность болезни, обычно, 2 — 4 дня. У больных с одновременным массивным выделением в первые дни болезни ЭП и ЭТ эшерихий и различных представителей УПБ (106 и более микр. тел в 1 г испражнений), наряду с эксикозом, усиливаются явления начальной интоксикации (головная боль, вялость, отказ от еды, тахикардия, изменение цвета кожных покровов и проч.), выше лихорадка, чаще в патологический процесс вовлекается толстая кишка (энтероколит), в стуле появляется примесь слизи, а иногда крови.
В периферической крови у больных эшерихиозами (ЭПЭ и ЭТЭ) выявляется нормоцитоз, лимфоцитоз, нормальная СОЭ. У больных последней группы может наблюдаться умеренный лейкоцитоз со сдвигом влево.
ЭИЭ выявляются относительно редко среди детей всех возрастных групп и несколько чаще у взрослых. У таких лиц отмечаются манифестные и инаппарантные формы болезни.
Клиническая картина идентична дизентерии легкой и средне-тяжелой формы: острое начало болезни, подъем на 1 — 3 дня температуры до 37,5 — 39 °C; умеренные схваткообразные боли в животе перед дефекацией, скудный стул с примесью слизи, редко крови. При ректоскопии выявляется катаральный, катарально-геморрагический колит; эти изменения исчезают к концу 2 недели болезни.
Лабораторное подтверждение эшерихиозов возможно лишь по результатам бактериологического исследования. При этом для решения вопроса об этиологической роли выделенного возбудителя в возникновении кишечной инфекции необходимо учитывать следующие критерии:
- выделение эшерихий определенных сероваров, относящихся к ЭТЭ, ЭПЭ или ЭИЭ, в монокультуре или в сочетании с непатогенными сероварами эшерихий;
- массивное выделение ЭТЭ (106 и выше в 1 г испражнений) и значительное количественное их преобладание над представителями другой условно-патогенной флоры;
- дополнительным подтверждающим фактором является наличие у выделенных эшерихий способности к образованию энтеротоксинов, адгезинов (даже если они обнаружены у эшерихий, не принадлежащих по О-антигену к ЭПЭ, ЭТЭ и ЭИЭ).
Серологические исследования (РА) у детей мало информативны в диагностике эшерихиозов. У взрослых диагностическое значение имеет нарастание титров антител в РА с аутоштаммом больного в 4 и более раз (до 1:800 — 1:1600) к 10 — 14 дню болезни.
3.2. Стафилококковая кишечная инфекция отмечается относительно часто только у детей первых месяцев жизни. В связи с повторным многократным инфицированием стафилококком, отмечаемым вскоре после рождения, у подавляющего большинства детей, даже первых месяцев жизни, развивается антитоксический иммунитет.
У новорожденных детей первых месяцев жизни первичная стафилококковая инфекция чаще всего возникает у детей, имевших патологический акушерский анамнез. Заражение чаще всего наступает от матерей, заболевших маститом, эндометритом или при переводе их на искусственное вскармливание смесями, приготовленными с нарушением гигиенического режима, а также от персонала лечебных учреждений, среди которых много носителей золотистого стафилококка.
У детей раннего возраста при желудочно-кишечных формах стафилококковой инфекции начало болезни чаще постепенное, с появления срыгивания, остановки прибавки веса, нарастающей длительной субфебрильной, реже фебрильной температуры, появления гемодинамических расстройств в виде бледности, цианоза, тахикардии. Нередко увеличивается печень, реже селезенка, эксикоз выражен умеренно I и I — II ст. Стул постепенно учащается, сохраняет каловый характер, содержит много слизи, а к 4 — 6 дню болезни может появиться примесь крови в виде прожилок. Поражение кишечника протекает по типу энтероколита, очень редко — энтерита. Течение болезни обычно длительное.
При 2-м варианте стафилококковой инфекции изменения со стороны желудочно-кишечного тракта развиваются вторично, к концу первой — на второй неделе от начала общей инфекции, протекающей с возникновением гнойных очагов — в коже и надкожной клетчатке, гнойного ринита, конъюнктивита и других.
При 3-ем варианте стафилококковая инфекция у детей раннего возраста, особенно новорожденных, может протекать в генерализованной форме. У таких больных на фоне умеренных проявлениЙ энтероколита (реже гастроэнтероколита) лихорадка более высокая и продолжительная, нарастают гемодинамические расстройства, увеличивается печень и селезенка, нарастает анемия, дистрофия, появляются новые гнойные очаги, в том числе деструктивная пневмония, менингит, перитонит.
У взрослых, детей старшего возраста и лишь редко у детей раннего возраста стафилококковая инфекция протекает по типу ПТИ и возникает в результате употребления контаминированной стафилококком или его энтеротоксинами пищи (чаще — молочные продукты, кремы). Инкубационный период чаще исчисляется часами. Начало болезни острое, нередко бурное. В клинической картине ведущими являются симптомы нарушения гемодинамики — цианоз кожи и слизистых, нитевидный пульс, тахикардия, падение артериального давления, глухие тоны сердца. Общая слабость сопровождается иногда потерей сознания. Лихорадка кратковременная, при развитии шока температура снижается ниже нормы. Эксикоз не превышает I — II степени. Характерно появление в первые часы болезни рвоты, чаще повторной, болей в эпигастральной области. Изменения со стороны желудочно-кишечного тракта могут остановиться на стадии гастрита или затем присоединяется энтерит — стул учащен незначительно, каловый, обильный, может быть примесь слизи. Течение болезни короткое, 3 — 4 дня. В легких случаях клиническая дифференциальная диагностика от ПТИ другой этиологии невозможна.
В периферической крови при всех формах стафилококковой инфекции отмечается лейкоцитоз (особенно выраженный при генерализованных формах 1), нейтрофилез со сдвигом влево, анемия.
Главную роль в подтверждении первичной стафилококковой кишечной инфекции у детей играет бактериологический метод — высев золотистых стафилококков из испражнений, рвотных масс, промывных вод желудка в первые дни болезни (до лечения антибиотиками) в монокультуре. Диагностическое значение имеет одновременное выделение идентичных штаммов стафилококка из остатков продуктов, употребление которых в виду могло вызвать заболевание, а при вторичных формах — из других очагов поражения и из крови. Выделение золотистого стафилококка в более поздние сроки болезни не является доказательством его этиологической роли.
Для оценки этиологической значимости стафилококка необходимо учитывать следующее.
При выделении золотистых стафилококков в ассоциации с традиционными патогенными бактериями (шигеллами, сальмонеллами, кишечными палочками патогенных сероваров, иерсиниями) этиологически значимыми следует считать традиционные патогенные бактерии. Количественная характеристика золотистых стафилококков, выделенных в ассоциации с патогенными бактериями, не имеет диагностического значения.
При выделении золотистых стафилококков в ассоциации с другими УПБ должна учитываться массивность обсеменения фекалий. Преобладающие показатели обсемененности фекалий золотистыми стафилококками, соответствующая клиника и данные анамнеза имеют диагностическое значение.
Для взрослых больных результаты бактериологического исследования испражнений имеют относительно меньшее значение. При выделении золотистого стафилококка в ассоциации с другими УПБ диагноз ставится, исходя, в первую очередь, из типичности клинической картины болезни.
Серологические методы — определение антитоксинов и агглютининов в крови — имеют вспомогательное значение.
3.3. Кишечные инфекции, обусловленные условно-патогенными энтеробактериями в сумме ОКИ у взрослых и детей старше 1 года имеют ограниченное значение. Заболевания возникают лишь при массивном заражении, при этом имеют значение не только живые микробы, но и продукты их распада и жизнедеятельности. Наиболее часто при этом выделяются клебсиеллы, протей, энтеробактер, реже цитобактер. Путь заражения — пищевой. Заболевания возникают во все сезоны года, но чаще в летний период.
Для клинической картины пищевых токсикоинфекций характерно острое начало с появления интоксикации, лихорадки и развития гастроэнтерита (реже гастроэнтероколита). Повторная рвота и обильный водянистый стул приводят к нарастанию симптомов обезвоживания (в тяжелых случаях с развитием гиповолемического шока), изменения периферической крови не имеют постоянных признаков.
У детей грудного возраста, особенно периода новорожденности, а также у больных, находящихся в реанимационных стационарах по поводу различных заболеваний, имеет значение контактный путь заражения, в т.ч. аэрогенный и другой при проведении инструментальных исследований. Ведущими возбудителями являются клебсиеллы, синегнойная палочка.
У грудных детей и новорожденных заболевание нарастает постепенно, лихорадка сочетается с ухудшением общего состояния (бледность, снижение аппетита, потеря веса) и появлением энтерита, реже гастроэнтерита. При легких и среднетяжелых формах болезни выздоровление наступает на 1 — 2 неделе, но возможны новые обострения кишечного процесса.
При тяжелых формах болезни может наблюдаться переход в генерализованную форму, при которой нарастает лихорадка, которая может принять гектический характер, интоксикация, увеличивается печень и селезенка, появляются внекишечные очаги и могут развиться острая почечная недостаточность, ДВС-синдром, гемолитикоуремический. Со стороны кишечника происходит усиление признаков энтерита и колита.
В копроцитограмме выявляется повышенное количество нейтрофилов и эритроцитов.
Лабораторное подтверждение ОКИ, обусловленных УПЭ
1. Бактериологический метод — одного факта выделения возбудителя из испражнений, рвотных масс, промывных вод желудка, а также из различных биологических жидкостей организма (крови, мочи), в связи с широким распространением УПЭ, как и других УПБ, среди здоровых лиц и больных другими заболеваниями, как правило, недостаточно для постановки этиологического диагноза.
2. Эпидемиологические и лабораторные критерии этиологической роли УПЭ при ОКИ. При отсутствии в настоящее время абсолютных критериев диагностики ОКИ, вызванных УПБ, включая УПЭ, основные методические подходы к их этиологической расшифровке должны носить комплексный характер и включать:
1. Учет клинических особенностей ОКИ, вызываемых УПБ.
2. Повторное выделение из испражнений больного УПБ возможных возбудителей ОКИ как в монокультуре, так и в разведении не менее, чем 10-6 в первые 3 дня болезни и значительное снижение их содержания или полное исчезновение в последующие дни, при отсутствии или незначительном количестве этого микроба в испражнениях лиц в непосредственном окружении больного (парные контроли). Нарастание массивности выделения УПБ в период болезни свидетельствует о развитии дисбактериоза кишечника или может быть результатом реинфекции.
3. Отрицательные результаты микробиологических исследований испражнений, рвотных масс и промывных вод желудка, крови, мочи и др. биологических жидкостей организма на патогенные возбудители ОКИ.
4. Учет результатов факторного опроса и сбора эпидемиологического анамнеза у больного (больных) и здоровых лиц (контроль) в его окружении (по месту жительства и работы) и их совместного анализа с эпидемиологом с целью установления фактора передачи инфекции (пищевых продуктов), послужившего причиной заражения; оценку «инкриминированного» продукта (фактора риска) с точки зрения вероятности передачи возбудителей различных нозологических форм ОКИ.
5. Выделение из пищевого продукта (фактора передачи инфекции) и из испражнений, рвотных масс или промывных вод желудка больного идентичных УПБ (одного вида, серовара и т.п.).
6. Полный учет эпидемической ситуации на территории, ее изменений в динамике, а также эпидемиологических особенностей отдельных нозоформ ОКИ с точки зрения вероятности их возникновения в различные периоды года (сезонность) и среди различных возрастных групп и контингентов населения.
3. Серологический метод является определенным диагностическим подспорьем, хотя у детей первых месяцев жизни к 7 — 10 дню болезни (наиболее частый срок выписки на стационара) антитела могут еще отсутствовать. Нарастание титра специфических сывороточных антител (в 4 и более раз) в реакции агглютинации к аутоштамму УПЭ, выделенному из испражнений больного, с большой вероятностью свидетельствует о его этиологической роли в совокупности с перечисленными выше эпидемиологическими и бактериологическими критериями. При невозможности обследовать больного в динамике болезни ориентировочно диагностическим считают титр 1:20 и выше — в реакциях O-агглютинации и 1:100 — 1:200 и выше — в реакциях H-агглютинации. Наличие антител к данному возбудителю в первые 3 дня болезни не доказывает этиологической связи выделенных УПЭ о данной ОКИ, а свидетельствует лишь о предшествующем заболевании и позволяет трактовать выделение этого возбудителя как проявление дисбактериоза.
Окончательный диагноз ставится на основании упомянутого выше комплекса клинико-лабораторных и эпидемиологических данных.
Очевидно, что существующие критерии этиологической расшифровки (диагностики) ОКИ, в том числе вызываемых группой УПБ, подлежат дальнейшему совершенствованию, и развертывание специальных научно-прикладных исследований, в частности, на основе настоящих методических рекомендаций, должно способствовать существенному прогрессу в этом направлении.