Инструкция по борьбе с лепрой
(вместе «Положением о лепрозории», «Инструкцией по изучению химио- и иммунопрофилактики лепры»)
(утв. Приказом Минздрава СССР от 28.05.1962 № 265)
от 28 мая 1962 г. № 265
ИНСТРУКЦИЯ ПО БОРЬБЕ С ЛЕПРОЙ
I. Общие положения
1. Мероприятия по борьбе с лепрой планируются и осуществляются министерствами здравоохранения союзных республик под общим руководством Министерства здравоохранения СССР.
2. Непосредственное ведение лечебной и профилактической работы по лепре возлагается на противолепрозные и кожно-венерологические учреждения.
3 Во всех республиканских, краевых, областных, а в зонах эндемических по лепре и в районных кожно-венерологических учреждениях выделяется врач, ответственный за проведение мероприятий по борьбе с лепрой.
4. Врачи и средний медицинский персонал общемедицинской сети участвуют в профилактической и лечебной работе по лепре под руководством врачей лепрологов и дермато-венерологов.
5. Областные, городские и районные санитарнр-эпидемиологические станции осуществляют контроль за своевременной госпитализацией больных лепрой, за выявлением источника инфекции, за проведением обследований членов семей больных и лиц, бывших в контакте с больными, и проводят дезинфекцию в очагах лепрозной инфекции.
6. Научно-исследовательский институт по изучению лепры, совместно с противолепрозными учреждениями и расположенными в эндемических по лепре зонах научно-исследовательскими институтами, кафедрами кожных и венерических болезней медицинских институтов и институтов усовершенствования врачей, и учреждениями противочумной организации, ведут научно-исследовательские работы по актуальным вопросам лепрологии, подготовку кадров по лепре и участвуют в реализации планов противолепрозных мероприятий, а также проводят санитарно-просветительную работу среди населения.
II. Регистрация и учет больных лепрой, членов их семей и лиц, имевших тесный контакт с ними
7. Медицинский работник, выявивший больного лепрой, заполняет на него «экстренное извещение об инфекционном заболевании» (форма № 58) и направляет его в рай(гор)СЭС.
На основании указанного документа эпидемиолог СЭС следит за своевременной госпитализацией больного (при наличии показаний к тому), проведением первичного обследования лиц, бывших в тесном контакте с ним, и проводит необходимую дезинфекцию.
8. В случаях установления диагноза лепры составляется «регистрационная карта больного лепрой» (учетная форма № 66-лепра), которая заполняется противолепрозным учреждением в 3-х экземплярах. Один экземпляр остается в эпидемиологическом отделе лепрозория, другой направляется в Научно-исследовательский институт по изучению лепры (Астрахань) и третий экземпляр передается врачу, ответственному по борьбе с лепрой, обл(край)кожвендиспансера.
Последний ставит об этом в известность рай(гор)дерматовенеролога.
9. При переводе больного из одного лепрозория в другой, вместе с выпиской из истории болезни высылается копия карты больного лепрой (уч. ф. № 66-лепра).
10. На каждого члена семьи, проживавшего с больным лепрой, а также на лиц, имевших общение с ним вне семьи, но в обстановке, приближающейся к условиям домашнего контакта (пользование общими постельными принадлежностями, одеждой и другими предметами обихода, совместный прием пищи и т.п.), лепрозорием (противолепрозным диспансером) заполняется в одном экземпляре «контрольная карта» (уч. ф. № 30-лепра), которая служит для учета и систематического наблюдения за состоянием здоровья данного лица со стороны соответствующего зонального лепрозория.
11. Врачи-дермато-венерологи осуществляют учет лиц, имевших тесный контакт с больными лепрой, по списку, приводимому в регистрационной карте на больного лепрой (уч. ф. № 66-лепра) пункт 16.
III. Выявление больных лепрой и контроль за очагами инфекции
12. Выявление больных лепрой осуществляется, главным образом, врачами лечебно-профилактических учреждений (на амбулаторных приемах, в комиссиях по медосмотру и т.п.).
С целью максимально раннего выявления больных лепрой противолепрозными учреждениями организуются систематические обследования членов семей больных лепрой и лиц, имевших тесный контакт с ними, а также сплошные обследования эндемических по лепре населенных пунктов.
А. Обследование членов семей больных лепрой и лиц, имевших тесный контакт с ними
13. Все члены семей больных лепрой и лица, имевшие общение с ними вне семьи, но в обстановке, приближающейся к условиям домашнего контакта, должны подвергаться периодическому врачебному осмотру и, в случае надобности, лабораторному обследованию не реже одного раза в год.
14. Периодические обследования организуют и проводят противолепрозные учреждения, привлекая к участию районные (городские) дермато-венерологические учреждения и общемедицинскую сеть. В отдельных эндемических зонах при достаточной подготовке по лепре местных медицинских работников, обследование может быть поручено дермато-венерологическим учреждениям, причем противолепрозные учреждения обязаны обеспечить контроль за своевременностью и полнотой таких обследований. Сведения о результатах обследования контактных лиц дермато-венерологическими и другими лечебно-профилактическими учреждениями направляются в оперативном порядке в противолепрозное учреждение, давшее поручение об обследовании.
15. Осмотры контактных лиц, при наличии у больного лепроматозного типа проказы, производятся в течение первых 10 лет (после госпитализации больного) не реже 1 раза в год, а во втором десятилетии не реже 1 раза в 2 года.
При наличии у больного недифференцированного или туберкулоидного типов лепры 1 раз в год в течение 10 лет со дня регистрации больного.
Б. Сплошные обследования населения отдельных эндемических по лепре населенных пунктов
16. В населенных пунктах, где отмечаются повторные случаи заболевания лепрой, рекомендуется периодически проводить сплошные осмотры населения по согласованию с исполкомами Советов депутатов трудящихся.
17. Сплошные обследования населения района или населенного пункта проводятся по спискам, представляемым медицинским работникам сельскими Советами, райисполкомами и горисполкомами.
Осмотры населения заключаются в тщательном осмотре населения врачом, имеющим подготовку по лепре, в специально отведенном помещении или на дому, в зависимости от обстоятельств. В случае необходимости производится лабораторное обследование. Учет результатов осмотра проводится по форме № 278 «Список лиц, подлежащих целевому осмотру».
IV. Госпитализация больных лепрой
18. Все вновь выявленные больные, независимо от показаний к госпитализации, подлежат обязательному противолепрозному лечению.
19. Больные лепрой госпитализируются в противолепрозные учреждения по эпидемиологическим и терапевтическим показаниям.
20. Обязательной госпитализации по эпидемиологическим показаниям подлежат больные:
А) страдающие лепроматозным типом и диморфной формой лепры;
Б) недифференцированным и туберкулоидным типами лепры, если у них имеются:
а) распространенные кожные поражения;
в) трансформация в лепроматозный тип;
г) микобактерии лепры в соскобе слизистой носа или скарификате пораженного участка кожи.
В) больные, выписанные на диспансерное обслуживание, при возникновении клинического или бактериоскопического положительного рецидива болезни.
21. Госпитализация больных лепрой по терапевтическим показаниям производится: в случае возникновения сопутствующих заболеваний, для оказания хирургической и ортопедической помощи, для лечения трофических язв, проведения пластических операций, абортов и т.п.
22. Больные, страдающие недифференцированным или туберкулоидным типами лепры, бактериоскопически негативные и имеющие ограниченные кожные проявления, могут проводить лечение амбулаторно по месту жительства, если для этого имеются соответствующие условия, после предварительного осмотра и начала лечения в лепрозории. В случае отсутствия возможности организовать такому больному полноценное противолепрозное лечение в амбулаторных условиях он должен быть направлен в лепрозорий.
V. Выписка больных из противолепрозных учреждений на диспансерное обслуживание
23. Диспансерное обслуживание больных лепрой состоит из 2 этапов: амбулаторного лечения и последующего наблюдения по окончании лечения за клинически выздоровевшими больными.
УСЛОВИЯ ВЫПИСКИ БОЛЬНЫХ НА АМБУЛАТОРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
24. Выписка больных из противолепрозных учреждений производится с учетом состояния здоровья, наличия условий для лечения по месту жительства, жилья и материального обеспечения.
25. Выписка больных на диспансерное обслуживание производится комиссией в составе главного врача лепрозория или его заместителя по лечебной части (председатель комиссии), заведующего отделением, врача-эпидемиолога и лечащего врача.
26. К заседанию комиссии заведующий отделением лечащий врач составляет подробный эпикриз, в котором указываются:
а) клиническая картина болезни при поступлении, течение болезни и состояние больного к моменту выписки (дата госпитализации, продолжительность заболевания, диагноз при поступлении с кратким описанием клинической картины, данные бактериоскопии, гистологических исследований, лепроминовых проб, наличие сопутствующих заболеваний, течение болезни, осложнения, обострения, их характер, частота и длительность, проведенное антилепрозное лечение с наименованием препаратов, количество курсов, суммарных доз, переносимость);
б) санитарно-гигиенические, материальные и бытовые условия семьи, состав ее, наличие детей, их возраст, квартирные условия, в которых больной будет находиться после выписки;
в) лечебное учреждение, где больной будет состоять на учете и проводить лечение.
27. Комиссия определяет характер дальнейшего лечения, срок начала очередного курса и время переосвидетельствования врачом-лепрологом; если больной проживает вдали от лепрозория и не имеет возможности прибыть для осмотра, последний может быть поручен врачу-дермато-венерологу, ответственному по лепре.
Сроки переосвидетельствования назначаются в зависимости от типа лепры, течения болезни, продолжительности и аккуратности лечения (по возможности не реже 2 раз в год).
28. Учитывая соображения эпидемиологического характера и состояние больного, комиссия определяет возможность выполнения им той или иной работы. Выписываемые на амбулаторное лечение больные лепрой не могут допускаться к работе в детских и медицинских учреждениях, пищевых и коммунальных предприятиях, работа в которых связана с непосредственным обслуживанием людей (бани, прачечные, парикмахерские, ателье, гостиницы, общежития и т.п.).
29. Эти данные заносятся в историю болезни и подписываются всеми членами комиссии.
30. О выписке больного на диспансерное обслуживание противолепрозное учреждение ставит письменно в известность:
а) врача-дермато-венеролога, ответственного по борьбе с лепрой, (областного, краевого, городского) кожно-венерологического диспансера, б) то лечебное учреждение, где будет лечиться больной, путем пересылки обменного талона (уч. ф. 27-лепра), выписки из истории болезни с эпикризом и заключением комиссии.
31. В тех зонах, где имеются противолепрозные диспансеры и опорные пункты, уведомление о выписке на амбулаторное лечение посылается также и в эти учреждения.
32. При выписке больному выдается справка о времени его пребывания в противолепрозном учреждении и о переводе на диспансерное обслуживание с указанием запрещенного рода занятий и срока очередной явки для переосвидетельствования в лепрозорий или кожно-венерологический диспансер.
Лечебно-профилактическое учреждение, получившее обменную карту от противолепрозного учреждения, должно в обязательном порядке, поставить в известность противолепрозное учреждение о прибытии больного, выписанного из лепрозория, путем направления противолепрозному учреждению отрывного талона (уч. ф. 27-лепра).
33. При очередной явке больного на переосвидетельствование в лепрозорий, он должен представить справку от врача (или фельдшера) о проведенном лечении и его переносимости, о результатах проделанных за это время лабораторных исследований. Лепрозорий, в свою очередь, выдает больному справку о прохождении переосвидетельствования, с рекомендацией дальнейшего лечения и указанием срока явки.
34. Контроль за проведением амбулаторного лечения по месту жительства больного возлагается на зональные лепрозории, противолепрозные диспансеры, или, при отсутствии их в зоне, на кожно-венерологические (республиканские, областные, краевые и городские) диспансеры, которые обязаны не реже 1 раза в год производить проверку качества проводимого больному амбулаторного лечения по месту его жительства.
ПОКАЗАНИЯ К ВЫПИСКЕ БОЛЬНЫХ ИЗ ПРОТИВОЛЕПРОЗНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ
а) Лепроматозный тип
35. Больные лепроматозным типом выписываются в регрессирующей или резидуальной стадиях, при повторно отрицательных результатах в течение одного года бактериоскопических исследований соскобов слизистой носа, тканевого сока на месте высыпаний или видимо здоровой кожи. Гистологическое исследование срезов кожи к моменту выписки должно показывать регрессивные изменения с развивающимся фиброзом ткани и наличие инфильтрата типа простого воспалительного процесса. Присутствие небольшого количества разрушающихся лепрозных клеток с наличием в них единичных деструктивно измененных микобактерий лепры или единичных зернистых форм возбудителя в нервах не является препятствием к выписке на амбулаторное лечение.
36. Срок бактериоскопической негативности больного может быть сокращен до 9 месяцев: а) при выписке больного в семью, где отсутствуют дети до 14-летнего возраста; б) при возможности выделить больному отдельную комнату. В этих же случаях срок бактериоскопической негативности больного может быть уменьшен до 6 месяцев, если больной будет продолжать лечение в одном из противолепрозных учреждений (институт, лепрозорий, диспансер, пункт).
б) Недифференцированный тип
37. Больные с недифференцированным типом бактериоскопически положительные при поступлении могут быть выписаны на амбулаторное лечение в фазе регресса через 6 месяцев после наступления бактериоскопической негативности соскобов слизистой носа и скарификатов пораженных участков кожи при повторных ежеквартальных исследованиях.
Гистологическая структура к моменту выписки в местах бывших кожных высыпаний должна иметь характер простого воспаления без палочек лепры. Наличие единичных деструктивно измененных микобактерий лепры не является препятствием к выписке на амбулаторное лечение.
в) Туберкулоидный тип
38. Больные туберкулоидным типом, бактериоскопически положительные при поступлении, могут быть выписаны на амбулаторное лечение после исчезновения активных высыпаний, при отрицательных результатах бактериоскопических исследований (в соскобах слизистой носа и тканевого сока) в течение последних 6 месяцев.
Гистологическая картина к моменту выписки должна соответствовать требованиям, предъявляемым при выписке больного с недифференцированным типом.
39. Больные недифференцированным и туберкулоидным типами, бактериоскопически негативные при поступлении могут быть выписаны на амбулаторное лечение после исчезновения активных проявлений болезни.
40. Больные, поступающие в противлепрозное учреждение повторно по доводу клинических и бактериоскопических рецидивов, могут быть выписаны на диспансерное обслуживание через 6 месяцев после бактериоскопической негативации по исчезновении клинических проявлений. Гистологическая картина должна соответствовать требованиям, указанным в п. п. 35 и 37.
41. Больные находящиеся на амбулаторном обслуживании и поступившие в противолепрозные учреждения по терапевтическим показаниям (сопутствующие заболевания, специальное обследование, хирургическая и ортопедическая помощь и т.п.) могут быть выписаны заведующим отделением без представления на комиссию.
УСЛОВИЯ ПЕРЕВОДА БОЛЬНЫХ НА КОНТРОЛЬНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
42. После окончания амбулаторного лечения больные переводятся на контрольное наблюдение при условии:
а) полного отсутствия на кожном покрове в течение последних 3 лет каких-либо активных проявлений болезни;
б) стационарного состояния в течение последних 3 лет, имеющихся остаточных изменений в периферической нервной системе (расстройства чувствительности, атрофия мышц, контрактуры, парезы, деформации конечностей и т.д.);
в) отрицательных результатов всех повторных бактериоскопических исследований соскобов слизистой носа и скарификатов кожи за все время амбулаторного лечения;
г) наличия в гистологических препаратах кожи выраженного фиброза соединительной ткани без палочек лепры.
43. Перевод больных с амбулаторного лечения на контрольное наблюдение проводится в противолепрозном учреждении комиссией в том же составе, как и выписка из лепрозория. К заседанию комиссии заведующий отделением и лечащий врач составляют эпикриз, в котором отмечаются дата, состояние кожного покрова и периферической нервной системы больного при выписке на амбулаторное лечение, результаты бактериоскопического и гистологического исследований, лепроминовой реакции, продолжительность амбулаторного лечения, количество принятых курсов лечения, названия препаратов, суммарные дозы, переносимость, состояние больного в день его освидетельствования, кожный покров, результаты гистологического исследования, лепроминовой реакции. Комиссия также устанавливает сроки контрольного обследования больного в противолепрозном учреждении.
44. Больные лепроматозным типом, переведенные на контрольное наблюдение, должны обследоваться врачом-лепрологом не реже 1 раза в год, а больные недифференцированным и туберкулоидным типами — один раз в два года.
45. Общая продолжительность лечения больных лепроматозным типом должна быть не менее 5 — 10 лет, больных туберкулоидным и недифференцированным типами не менее 3 — 5 лет в зависимости от тяжести процесса к моменту начала лечения.
VI. Предоставление отпусков больным, находящимся
в противолепрозных учреждениях
46. Для устройства личных дел больным может быть предоставлен отпуск в перерыве между курсами лечения на срок до 20 дней, но не чаще 2-х раз в год при условии:
б) отсутствия микобактерий лепры в соскобах слизистой носа в течение последних шести месяцев и в тканевом соке к моменту предоставления отпуска;
в) соблюдения больным правил внутреннего распорядка и режима противолепрозного учреждения.
47. Вопрос о предоставлении больному отпуска разрешается комиссией в составе главного врача лепрозория или его заместителя по медицинской части, врача-эпидемиолога и лечащего врача.
48. Решение комиссии записывается в историю болезни и подписывается всеми членами комиссии. При этом составляется краткий эпикриз с указанием: диагноза, стадии заболевания, результатов бактериоскопических исследований, причин, по которым предоставляется отпуск, продолжительности отпуска и названия населенного пункта, куда направляется больной. Больные, выбывшие в отпуск, регистрируются в особом списке.
49. Больному выдается на руки справка, в которой указывается время начала и окончания отпуска, населенный пункт, куда больному разрешен выезд.
50. При наличии чрезвычайных обстоятельств (тяжелая болезнь или смерть близких родственников, несчастный случай и т.п.) больному, если он не является бацилловыделителем, может быть предоставлен отпуск сроком не более 7 дней.
VII. Транспортировка больных лепрой
51. Отправка больных в лепрозорий производится районными (городскими) здравотделами и лечебными учреждениями в сопровождении лица с медицинской подготовкой, за счет соответствующего здравотдела.
52. Лица, направленные в лепрозорий с ошибочным диагнозом, отправляются обратно за счет направившей организации.
53. Перевозка больных лепрой всеми видами транспорта производится на общих основаниях в случаях их безопасности для окружающих, удостоверенной врачом.
54. Больные лепрой, являющиеся бацилловыделителями, перевозятся на санитарной машине; перевозка водным и железнодорожным транспортом производится согласно правил, устанавливаемых по согласованию с соответствующими ведомствами.
Больные, выписанные из противолепрозного учреждения или получившие кратковременный отпуск, могут пользоваться любым транспортом в общем порядке.
VIII. Порядок госпитализации больных лепрой,
находящихся на диспансерном обслуживании, в общие
и специализированные лечебные учреждения
55. Все больные лепрой, находящиеся на диспансерном обслуживании в случае возникновения у них каких-либо заболеваний (за исключением рецидивов лепры), требующих лечения в условиях стационара, должны госпитализироваться в общие и специализированные лечебные учреждения без каких-либо ограничений.
IX. Организация семинаров и декадников
для специализации медицинских работников по лепре
56. С целью повышения знания в области лепрологии каждое противолепрозное учреждение организует на своей базе краткосрочные курсы, декадники и семинары с обязательным показом и разбором больных лепрой для врачей и среднего медицинского персонала.
57. Министерства здравоохранения союзных и автономных республик и обл. (край.-гор.) здравотделы обеспечивают вызов врачей и средних медицинских работников на указанные выше курсы, декадники и семинары по представлению главных врачей обл. (край.-гор.) кожвендиспансеров и противолепрозных учреждений.
58. Занятия по лепре проводятся по программам, разрабатываемым Научно-исследовательским институтом по изучению лепры.
59. Частота и сроки специализации медицинских работников по лепре определяются годовыми комплексными планами противолепрозных мероприятий, утверждаемыми министерствами здравоохранения союзных и автономных республик, обл. (край.-гор.) здравотделами.
X. Оценка работы противолепрозных учреждений производится с учетом основных показателей работы, приведенных в перечне качественных показателей, утверждаемом в приложении к настоящей инструкции.
Утверждена Министерством здравоохранения СССР 28 мая 1962 года
РЕГИСТРАЦИОННАЯ КАРТА НА БОЛЬНОГО ЛЕПРОЙ <*>
(Составляется противолепрозным учреждением при установлении диагноза)
1. Фамилия, имя, отчество (для женщин указать и девичью фамилию) __________
___________________________________________________________________________
4. Год рождения ___________________________________________________________
5. Место рождения больного и пункты постоянного проживания (длительность проживания в этих пунктах) ________________________________________________
6. Адрес последнего места жительства ______________________________________
7. Место работы, должность (для иждивенцев указать род занятий главы семьи)
8. Семейное положение _____________________________________________________
9. Перенесенные заболевания и предрасполагающие моменты ___________________
10. Время и место заболевания лепрой по анамнестическим данным ____________
11. Локализация и характер первых проявлений и состояние больного к моменту регистрации _______________________________________________________
12. Диагноз (тип, стадия и фаза заболевания) ______________________________
13. Данные об акте бактериоскопического исследования соскоба слизистой носа скарификата пораженных участков кожи ______________________________________
14. Сведения об источнике инфекции (фамилия, имя, отчество, тип лепры, отношение к больному, характер и длительность контакта с ним, где находится, если умер — указать год и место смерти) ________________________
15. Где находится больной в настоящее время, если госпитализирован, то куда и когда ___________________________________________________________________
16. Список членов семьи и лиц, имевших тесный контакт с больным:
| № п/п | Фамилия, имя, отчество | Возраст | Отношение к больному | Адрес | Длительность контакта с больным | Состояние здоровья |
|---|
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата заполнения карты ____________________
Подпись врача ____________________
<*> Примечание: регистрационная карта больного лепрой составляется в 3 экземплярах. Один экземпляр остается в эпидемиологическом отделе лепрозория, другой направляется в Институт по изучению лепры (Астрахань) и третий экземпляр передается врачу, ответственному по борьбе с лепрой, обл. (край) или республиканского кожно-венерологического диспансера.
Утверждена Министерством здравоохранения СССР 28 мая 1962 года
КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА
на члена семьи больного лепрой или на лицо,
имевшее тесный контакт с ним
(составляется противолепрозным учреждением)
1. Фамилия имя, отчество (для женщин указать и девичью фамилию) ___________
2. Место рождения _________________________________________________________
3. Подробный адрес ________________________________________________________
4. Пол ____________________________________________________________________
5. Год рождения ___________________________________________________________
6. Род занятий (для иждивенцев указать род занятий главы семьи) ___________
а) фамилия, имя, отчество _____________________________________________
б) диагноз (тип лепры) ________________________________________________
в) местожительство ____________________________________________________
8. Отношение к больному ___________________________________________________
а) семейный ___________________________________________________________
б) внесемейный ________________________________________________________
(пользование общими постельными принадлежностями, одеждой и другими предметами обихода, совместный прием пищи, половое общение, тесный
производственный контакт и т.д. (нужное подчеркнуть)
10. Продолжительность контакта ____________________________________________
11. Повторный контакт: (был ли контакт одновременным или повторным, указать как часто имел место контакт, его продолжительность в каждом отдельном случае) _________________________________________________________
| Дата осмотра | Результаты осмотра | Мероприятия |
|---|---|---|
Утверждена Министерством здравоохранения СССР
28 мая 1962 года
ОБМЕННАЯ КАРТА N __________ <*>
на выписанного больного лепрой
(Направляется противолепрозным учреждением в лечебно-профилактические
учреждения)
Наименование и адрес лечебного учреждения _________________________________
___________________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество больного ___________________________________________
Год рождения ____________________ Адрес места жительства __________________
Находился на излечении в лепрозории с ________________ по _________________ Диагноз болезни ___________________________________________________________ Рекомендуется: амбулаторное лечение, профилактическое лечение, наблюдение
Дата явки больного ________________ Дата отправки карты _______________
Подпись ____________________
<*> Примечание: противолепрозные учреждения составляют обменную карту в 2 экземплярах и ставят в известность о выписке больного из лепрозория врача-дермато-венеролога, ответственного по борьбе с лепрой, (областного, краевого, городского) кожно-венерологического диспансера и то лечебное учреждение, где будет лечиться больной, путем пересылки обменного талона (учетная форма № 27-лепра).
Утверждена Министерством здравоохранения СССР 28 мая 1962 года
ОТРЫВНОЙ ТАЛОН К ОБМЕННОЙ КАРТЕ N __________
(Направляется лечебно-профилактическим учреждением в лепрозорий)
Наименование лечебного учреждения и его адрес _____________________________
Взят на амбулаторное лечение, профилактическое лечение, наблюдение ________
___________________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество больного ___________________________________________
___________________________________________________________________________
Год рождения _______________ Адрес места жительства больного ______________
Диагноз ___________________________________________________________________ Дата взятия на учет _______________________________________________________
Примечание: не явился, вызван через дерматолога, санэпидстанцию,
сельсовет, райисполком и т.д.
Подпись _________________________
Приложение № 1 к Инструкции по борьбе с лепрой, утвержденной приказом по Министерству здравоохранения СССР 28 мая 1962 г. № 265
КАЧЕСТВЕННЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ
ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ РАБОТЫ
ПРОТИВОЛЕПРОЗНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ
Качество работы противолепрозных учреждений определяется следующими показателями лечебно-профилактической деятельности:
1. Обеспечение 100% госпитализации больных, подлежащих стационарному лечению.
Показатель № 1 отражает отношение числа фактически госпитализированных больных к числу подлежавших обязательной госпитализации (все больные лепроматозным типом, а также бактериоскопически положительные больные недифференцированным и туберкулоидным типами).
2. Стопроцентное обеспечение амбулаторным лечением больных лепрой по месту жительства.
Показатель № 2 представляет отношение числа больных, получающих амбулаторное лечение по месту жительства, к общему числу больных, подлежавших амбулаторному лечению.
3. Стопроцентное обеспечение диспансерным наблюдением больных, закончивших амбулаторное лечение.
Показатель № 3 представляет отношение числа больных, проходивших обследование в течение отчетного года, к общему числу больных, находившихся на диспансерном наблюдении.
4. Стопроцентный охват обследованием на лепру, в течение 30 дней, всех членов семьи и других контактных лиц, вновь выявленных больных, проживающих в подведомственной лепрозорию зоне.
Показатель № 4 исчисляется путем деления количества контактов, обследованных в течение первых 30 дней после выявления больного, на общее число подлежавших обследованию контактов.
5. Стопроцентное обследование членов семей и других лиц, бывших в тесном контакте с больным, подлежавших осмотру в отчетном году.
Показатель № 5 исчисляется путем деления количества осмотренных в течение года однократно членов семей и контактов на число членов семей и контактов, подлежавших осмотру в данном году.
6. Выявление, не менее чем у 50% больных лепрой, источников заражения.
Показатель № 6 исчисляется путем деления числа выявленных источников инфекции на общее число вновь зарегистрированных больных в течение года.
7. Исследование соскобов со слизистой носа, не менее 4-х раз в год, у каждого больного, находящегося на стационарном лечении в противолепрозном учреждении.
Показатель № 7 исчисляется путем деления числа произведенных соскобов слизистой носа на среднее количество больных, находившихся в лепрозории в течение отчетного года. Среднее количество больных выводится путем деления общего количества койко-дней, проведенных больными за год, на 365 (количество календарных дней в году).
8. Исследование, не менее 4-х раз в течение года, скарификатов кожных поражений у каждого больного, находившегося в лепрозории в отчетном году.
Показатель № 8 исчисляется так же, как и показатель № 7.
9. Стопроцентное проведение гистологических исследований каждому больному лепрой перед выпиской из лепрозория на диспансерное обслуживание.
Показатель № 9 исчисляется путем деления числа больных, которым при выписке произведено гистологическое исследование, на число больных, выписанных из лепрозория.
10. Не менее 4-х лекций, прочитанных каждым врачом лепрозория, для населения зоны в течение отчетного года.
Показатель № 10 исчисляется путем деления общего количества прочитанных лекций в году на число всех врачей противолепрозного учреждения.
Примечание. Все показатели исчисляются в процентах по данным отчетного года.
Утверждено Приказом по Министерству здравоохранения СССР от 28 мая 1962 г. № 265
ПОЛОЖЕНИЕ О ЛЕПРОЗОРИИ
I. Общие положения и задачи лепрозория
1. Лепрозорий является специализированным лечебно-профилактическим учреждением и организационно-методическим центром по борьбе с лепрой (проказой) в зоне, устанавливаемой для каждого лепрозория Министерством здравоохранения СССР.
2. Основными задачами лепрозория являются:
а) проведение активной профилактики лепры;
б) лечение больных лепрой противолепрозными и вспомогательными средствами, а также оказание специализированных видов медицинской помощи;
в) оказание квалифицированной медицинской помощи больным лепрой при сопутствующих заболеваниях;
г) организация рационального трудового, бытового и санитарного режима для больных;
д) организация амбулаторного лечения больных лепрой по месту их жительства, тщательное диспансерное наблюдение за ними;
е) проведение научно-исследовательской работы по лепре.
3. При осуществлении возложенных на него задач лепрозорий выполняет также следующие мероприятия:
а) устанавливает связь с местными органами здравоохранения, лечебно-профилактическими, научными, учебными, санитарно-профилактическими и иными учреждениями и привлекает их в установленном порядке к участию в проведении мероприятий по борьбе с лепрой;
б) обеспечивает подготовку по лепре врачей и среднего медицинского персонала, работающих в лечебно-профилактических учреждениях в обслуживаемой лепрозорием зоне;
в) организует и участвует в проведении санитарно-просветительной работы среди населения.
4. Лепрозорий находится в ведении Министерства здравоохранения соответствующей союзной или автономной республики, областного (краевого) отдела здравоохранения и финансируется органом здравоохранения по подчиненности.
5. Лепрозорий имеет утвержденное Министерством здравоохранения союзной республики штатное количество коек.
6. Лепрозорий открывается и закрывается с разрешения министерства здравоохранения республики.
7. Лепрозорий является самостоятельным бюджетным учреждением. Лепрозорий имеет фонд основных средств (здание, оборудование, инвентарь), средства на содержание, подсобное хозяйство (прибольничное сельское хозяйство), лечебно-производственные (трудовые) мастерские.
8. Деятельность прибольничного сельского хозяйства и лечебно-производственных (трудовых) мастерских определяется специальным положением (уставом).
9. Лепрозорий пользуется правами юридического лица и для осуществления своих задач может заключать договоры, выдавать обязательства, предъявлять иски, выступать в судебных и арбитражных учреждениях.
10. Лепрозорий имеет круглую печать и штамп с обозначением своего наименования.
II. Устройство лепрозория
11. Лепрозорий организуется в эндемических по лепре зонах, при соблюдении надлежащих санитарно-гигиенических норм с учетом удобных путей сообщения и возможности развития подсобного сельского хозяйства.
12. Территория, занимаемая лепрозорием, должна быть ограждена, озеленена и разделена на две изолированные части:
13. На участке лепрозория недопустимо расположение каких бы то ни было посторонних учреждений и проживание посторонних лиц.
14. Лепрозорий должен располагать земельным участком, дающим возможность ведения подсобного сельского хозяйства с применением труда больных в качестве лечебного для них фактора.
15. Независимо от числа коек каждый лепрозорий должен иметь:
а) на территории больных — стационар, изолятор, помещение для инвалидов, жилые дома для больных с учетом размещения отдельно бацилловыделителей и негативных больных, помещения для детей; амбулаторию (поликлинику) с кабинетами: терапевтическим, хирургическим, глазным, зубоврачебным, рентгеновским, физиотерапевтическим, аптеку, лабораторию, пищеблок-столовую, баню-прачечную с дезкамерой, мастерские, клуб, кино, библиотеку, морг;
б) на территории персонала — жилые помещения для обслуживающего персонала: баню-прачечную, пищеблок-столовую, клуб-школу, детские ясли, детский сад и медицинский пункт.
Административно-хозяйственные здания и помещения для лиц, прибывших на свидание с больными, располагаются обособленной группой в промежуточной зоне между территориями для больных и для обслуживающего персонала.
III. Управление лепрозорием
16. Во главе лепрозория стоит главный врач, который назначается и увольняется органами здравоохранения по подчиненности лепрозория.
17. Главный врач управляет лепрозорием на основе единоначалия, распоряжается имуществом и денежными средствами лепрозория и отвечает за всю лечебно-профилактическую, административно-хозяйственную и финансовую деятельность лепрозория, он организует и контролирует лечение больных, их трудовой режим, обеспечивает эпидемиологический контроль по лепре в обслуживаемой лепрозорием зоне, устанавливает деловую связь с местными органами здравоохранения, с кожно-венерологическими и другими учреждениями.
18. Главный врач обязан немедленно сообщать органу здравоохранения, в ведении которого находится лепрозорий, а также министерству здравоохранения союзной республики о всех чрезвычайных происшествиях в лепрозории.
19. Заместитель главного врача по медицинской части отвечает за постановку и качество всей медицинской работы лепрозория, организует лечебно-профилактическую и научно-исследовательскую деятельность лепрозория, руководит врачебными конференциями, организует в соответствии с инструкцией Министерства здравоохранения СССР трудовой режим больных, лечебное питание, осуществляет контроль за санитарным состоянием лепрозория, обеспечивает проведение мероприятий по повышению квалификации врачей и среднего медицинского персонала и замещает главного врача во время его отсутствия.
20. Заместитель главного врача или помощник главного врача по административно-хозяйственной части лепрозория руководит административно-хозяйственной деятельностью лепрозория в пределах, определяемых главном врачом лепрозория.
21. Заместитель главного врача по медицинской части и главный (старший) бухгалтер назначаются и увольняются соответствующим органом здравоохранения (по подчиненности), по представлению главного врача лепрозория.
Назначение и увольнение прочего персонала производится главным врачом лепрозория.
22. Заведующий эпидемиологическим отделом или врач-эпидемиолог лепрозория, организует профилактические противолепрозные мероприятия в обслуживаемой зоне с участием местных органов здравоохранения и отвечает за надлежащее состояние эпидемиологического контроля в зоне и внутри лепрозория, ведет оперативный и статистический учет больных лепрой и лиц, имевших с ними контакт.
23. Обязанности прочих сотрудников лепрозория определяет главный врач, руководствуясь настоящим положением и специальными указаниями Министерства здравоохранения СССР и министерства здравоохранения соответствующей союзной республики по подчиненности лепрозория.
IV. Режим лепрозория, медицинское обслуживание больных и правила личной профилактики персонала
24. В каждом лепрозории устанавливается обязательное круглосуточное дежурство среднего медицинского персонала. Врачебные дежурства устанавливаются в лепрозориях с количеством коек 200 и более. В лепрозориях с меньшим количеством коек дежурный врач назначается при наличии тяжелых и послеоперационных больных.
25. В лепрозориях допускается применение лекарственных средств, вошедших в фармакопею СССР, и дополнительные списки препаратов, разрешенных к использованию Фармакологическим комитетом Министерства здравоохранения СССР.
26. Посещение больных их родственниками и другими лицами разрешается в специально отведенном помещении. Во время свидания должна быть исключена возможность близкого контакта больного с посетителями и передача больными продуктов, предметов одежды и пр.
27. Поступающие в лепрозорий больные помещаются после предварительного осмотра дежурным персоналом и санитарной обработки в отдельную палату.
28. Здоровые члены семьи, прибывшие с больным, в том числе и дети, в лепрозорий не принимаются.
29. При поступлении в лепрозорий больной сдает администрации свой паспорт или документ, его заменяющий, который хранится в конторе лепрозория.
30. Деньги больных также сдаются администрации лепрозория, которая обязана сдать их в сберкассу и выдать больному на руки расчетную книжку.
31. Все трудоспособные больные привлекаются к самообслуживанию.
32. В целях предоставления больным разумного отдыха в лепрозориях организуются клубы, библиотеки, читальни, показ кинофильмов и пр.
33. Администрация лепрозория обязана извещать родственников больных, поступающих в лепрозорий на излечение, в следующих случаях:
а) о больных детях и подростках, если они поступили в лепрозорий одни (без сопровождения родственников);
34. Почтовые отправления больных (письма, денежные переводы) сдаются на почту через канцелярию лепрозория после предварительной их дезинфекции.
35. Лица, подозреваемые в заболевании лепрой, помещаются до установления точного диагноза в специальную диагностическую палату, изолированную от помещения больных. В случае неподтверждения диагноза лепры они отправляются обратно в распоряжение направившего их учреждения здравоохранения.
36. Здоровые дети лепрозных родителей передаются на воспитание родственникам или в специализированные детские дома, а новорожденные и грудные дети больных лепрой родителей — в дома ребенка. Эпидемиологический контроль за детьми лепрозных родителей осуществляет лепрозорий данной зоны.
37. Больные, самовольно прибывшие из других лепрозориев, должны быть направлены в установленном порядке в тот лепрозорий, откуда они явились.
38. Перевод больных из одного лепрозория в другой в пределах одной республики производится по договоренности главных врачей лепрозориев; межреспубликанские переводы совершаются с разрешения Министерства здравоохранения СССР.
39. Выписка из лепрозория производится в соответствии с инструкцией Министерства здравоохранения СССР.
40. Лепрозорий обязан иметь правила внутреннего распорядка для больных и внутреннего трудового распорядка для сотрудников.
41. Трупы умерших в лепрозориях подлежат патологоанатомическому вскрытию в порядке, предусмотренном инструкцией Министерства здравоохранения СССР.
42. Сотрудники противолепрозных учреждений производят работу на территории больничного двора в санитарно-гигиенической одежде, установленной для них в зависимости от выполняемых обязанностей.
43. Спецодежда не выносится из стен лепрозория, а хранится в специально установленном месте.
44. Перевозка больных, сбор использованного перевязочного материала, уборка и очистка подкладных суден, плевательниц, тазов и уборных, вскрытие трупов умерших больных производятся в перчатках. Уборку помещений и мойку грязной лабораторной, аптечной и другой посуды, жесткого и прочего инвентаря следует производить после предварительной обработки 5% раствором хлорамина.
45. При выполнении различных операций и процедур в полости рта (зубоврачебные, зубопротезные и др.) в области носоглотки и при взятии желудочного сока у больных необходимо пользоваться марлевыми респираторами.
46. Работникам, имевшим в течение рабочего дня особо тесное соприкосновение с больными или заразным материалом (вскрытие трупов, операция, стирка загрязненного белья и т.п.) рекомендуется по окончании работы принять душ.
47. Прием пищи сотрудников производится в особо выделенных комнатах.
48. Сотрудники лепрозория не должны входить в соприкосновение с больными более, чем это требуется их служебными обязанностями.
49. Белье, поступающее от больных в стирку, должно обеззараживаться: 1) путем замачивания в 2% растворе соды, с последующим кипячением в течение 15 минут или 2) в 5% растворе хлорамина при экспозиции 4 часа.
50. Белье обслуживающего персонала (халаты, спецодежда и пр.) стирается, кипятится, гладится и хранится в отдельном помещении.
51. Весь использованный перевязочный материал сжигается.
52. Документы и деньги, поступающие от больных, дезинфицируются горячим утюгом или парами формалина.
53. Лица, работающие в противолепрозных учреждениях, подлежат диспансерному наблюдению.
V. Хозяйство, трудовой режим, отчетность, охрана лепрозория
54. В лепрозориях должен быть создан лечебно-трудовой режим, опирающийся на организацию сельскохозяйственных работ и лечебно-трудовые мастерские. Для больных выделяются в их пользование сельскохозяйственный инвентарь и инструменты.
55. Подсобное сельское хозяйство должно обеспечивать больных свежими овощами, молоком, мясом и другими сельскохозяйственными продуктами. Подсобное хозяйство лепрозория должно производить продукцию только в количестве, необходимом для удовлетворения потребности лепрозория.
56. Трудоспособные больные лепрой, госпитализированные в противолепрозное учреждение, могут привлекаться к выполнению работ по основному и подсобному хозяйству, а также по уходу за другими больными.
57. Все виды денежных выдач больным производятся путем перечисления на лицевой счет больного, хранятся в кассе учреждения и учитываются выделенным для этого администрацией счетным работником или, при наличии в лепрозории сберкассы, перечисляются на сберкнижку больного.
58. Сбор продукции на подсобных хозяйствах лепрозориев производится только здоровыми лицами, излишки продукции с подсобного хозяйства реализуются с разрешения органа здравоохранения по установленным ценам.
59. Ведение индивидуальных хозяйств больными лепрозория допускается с разрешения главного врача лепрозория в размерах, не превышающих личные потребности самих больных. Содержание скота и птицы больным запрещается.
60. Лепрозорий представляет отчеты о своей деятельности по форме и в сроки, установленные Министерством здравоохранения СССР.
61. Для поддержания общественного порядка и несения постовой службы в лепрозориях учреждается охрана, действующая на основании особого положения о ней.
VI. Советы, совещания, конференции
62. Для разрешения различных организационных и административно-хозяйственных вопросов главный врач лепрозория организует совещания сотрудников лепрозория с приглашением заинтересованных лиц.
63. В лепрозории проводятся регулярные врачебные конференции под председательством главного врача или его заместителя по лечебным вопросам. Сведения о проведенной конференции заносятся в специальную книгу протоколов.
от 28 мая 1962 г. № 265
ИНСТРУКЦИЯ ПО ИЗУЧЕНИЮ ХИМИО- И ИММУНОПРОФИЛАКТИКИ ЛЕПРЫ
I. Химиопрофилактика
1. По современным представлениям возбудитель лепры после проникновения в организм человека может не вызвать нарушений в течение многих лет.
2. Установлено, что не все лица, имевшие контакт с больными, заболевают лепрой. Как показывают наблюдения, инфицирование и последующее заболевание чаще всего происходит в условиях тесного (домашнего) контакта с лепроматозным больным, особенно при неблагоприятных санитарно-бытовых условиях.
3. Клиническое течение болезни варьирует в весьма широких пределах — от очень легких, иногда спонтанно излечивающихся до весьма тяжелых злокачественно протекающих форм.
4. В связи с благоприятными результатами лечения сульфоновыми препаратами и препаратом ДПТ (СИБА-1906) лиц с клинически выраженными проявлениями лепры возможно ожидать подобных же результатов при лечении лиц инфицированных, находящихся в стадии инкубации до наступления клинических симптомов болезни.
5. Превентивное лечение может назначаться лицам в возрасте от 2 лет и старше, имевшим семейный, а также внесемейный тесный контакт в обстановке, приближающейся к домашним условиям; с больными лепроматозным типом проказы или другими типами лепры, у которых при исследовании соскобов слизистой носа или скарификатов кожных поражений обнаружен возбудитель лепры.
6. Наблюдения по превентивному лечению проводятся противолепрозными учреждениями по согласованию с Институтом по изучению лепры.
7. Перед началом превентивного лечения контакты обследуются врачом, на них заполняются амбулаторные карты (форма № 25), в которые записываются данные осмотров, клинико-лабораторных исследований и последующее лечение; одновременно рекомендуется выявить состояние резистентности контакта к лепрозной инфекции путем постановки лепроминовой пробы.
В дальнейшем лабораторные исследования проводятся во время курса лечения, по окончании его и перед началом второго курса.
8. Противопоказаниями к назначению превентивного лечения сульфоновыми препаратами и препаратом ДПТ (СИБА-1906) являются нарушения функции печени и почек, заболевания органов кровотворения, острые расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта, острые инфекционные и тяжелые соматические заболевания (декомпенсированные пороки сердца, органические заболевания центральной нервной системы, истощение). Беременным и лицам старше 60 лет проведение превентивного лечения не рекомендуется.
9. При положительной лепроминовой реакции рекомендуется провести 1 курс (6 месяцев) лечения сульфоновыми препаратами или препаратом ДПТ (СИБА-1906); при отрицательной лепроминовой реакции или при невозможности постановки лепроминовой пробы — два курса лечения.
10. Лица, отказавшиеся по тем или иным причинам от превентивного лечения, равно как и лица, коим оно противопоказано, берутся на особый учет. Они могут составить в последующем так называемую контрольную группу.
11. Для превентивного лечения рекомендуются следующие препараты: солюсульфон (аналог сульфетрона), который применяется внутримышечно в виде 50% водного раствора и производное тиомочевины (СИБА-1906). При отсутствии возможности организовать лечение инъекциями сульфетрона оно проводится назначением внутрь порошка 4-4-диамино-дифенилсульфона (ДДС).
12. Инъекции солюсульфона проводятся по следующей методике. 50% водный раствор солюсульфона вводится внутримышечно в верхне-наружный квадрант ягодицы в дозах:
" 0,7 мл - 2 раза во вторую неделю,
**" 1,2 мл - 2 раза в третью неделю,**
**" 1,5 мл - 2 раза в четвертую неделю,**
" 1,8 мл - 2 раза в пятую неделю,
**" 2,2 мл - 2 раза в шестую неделю,**
" 2,5 мл - 2 раза в седьмую неделю
и в последующем по 2,5 мл 2 раза в неделю.
Курс лечения состоит из 50 инъекций в течение 6 месяцев. При назначении двух курсов, после первого курса делается перерыв на 1 — 1 1/2 месяца.
В зависимости от возраста контактных лиц дозировки препарата изменяются следующим образом:
для лиц 18 лет — 3/4 дозы взрослого
" " 14 лет - 1/2 " " " " 7 лет - 1/3 " " " " 6 лет - 1/4 " " " " 4 лет - 1/6 " " " " 2 лет - 1/8 " "
13. 4-4-диамино-дифенилсульфон (ДДС) взрослым назначается внутрь в виде порошков. Курс лечения продолжается 6 месяцев и состоит из четырех-пятинедельных циклов с однодневным перерывом через каждые 6 дней. В течение цикла первые две недели препарат дается по 50 мг один раз в день, затем следующие три недели дается по 100 мг один раз в день, затем следует двухнедельный перерыв, после чего приступают к следующему циклу лечения по той же схеме. После окончания курса лечения (4 цикла) назначается перерыв 1 — 1 1/2 месяца. 4 таких цикла лечения составляют 1 курс лечения.
Порошки ДДС выдаются на срок не более одной недели.
14. Лечение препаратом ДПТ (СИБА-1906) следует проводить взрослым по следующей методике:
по 0,5 г в день однократно в течение 1-ой и 2-ой недели
" 1,0 г " " " 3 - 6 " " 1,5 г " " " 7 - 12 " " 2,0 г " " начиная с 13-ой "
Лечение проводится в течение шести месяцев с перерывами в один день каждую неделю.
Дозы изменяются соответственно состоянию организма и возраста:
для лиц 18 лет — 3/4 дозы взрослых
" " 14 лет - 1/2 " " " " 7 лет - 1/3 " " " " 6 лет - 1/4 " " " " 4 лет - 1/6 " " " " 2 лет - 1/8 " "
При назначении двух курсов, после первого курса делается перерыв в 1 месяц.
15. <a id="p100407"></a>При проведении лечения сульфоновыми препаратами желательно
одновременно назначение витаминов B и C и средств, повышающих содержание 1
гемоглобина в крови (железосодержащие препараты, препараты печени и витамина B ).
12
16. Из побочных явлений при назначении сульфоновых препаратов могут быть диспептические расстройства (чувство тяжести в желудке, тошнота, потеря аппетита), головные боли, головокружение. Наблюдается также анемия (обычно гипохромного типа), острые гепатиты, токсидермии.
При возникновении побочных явлений лечение прекращается и может быть возобновлено только по указанию врача-лепролога.
17. Побочных действий при применении препарата ДПТ (СИБА-1906) практически, по литературным данным, не наблюдается. Однако рекомендуется во время лечения регулярно следить за функцией почек.
II. Иммунопрофилактика
1. Ввиду предполагаемого генетического родства между возбудителями туберкулеза и лепры некоторые исследователи рекомендуют в качестве средства, предупреждающего заболевание лепрой, вакцинацию БЦЖ.
2. Наблюдения по иммунопрофилактике лепры рекомендуется проводить на лицах, имевших внесемейный (случайный) и вероятный контакт с больными лепрой (проживавшим в одном доме или населенном пункте с больным, работавшим с ним в одном учреждении или предприятии), а также всему населению эндемических по лепре населенных пунктов.
Подобная рекомендация не исключает возможности наблюдений по вакцинопрофилактике лиц, имевших тесный семейный контакт с больным лепрой и родившихся от больных лепрой родителей.
3. Вакцинация и ревакцинация БЦЖ проводится в соответствии с инструкцией, утвержденной Министерством здравоохранения СССР 11 июля 1959 года.
4. При наличии возможности к определению лепроминовой реактивности у лиц, намеченных к вакцинации БЦЖ, из числа вакцинируемых исключаются не только те, которым противопоказана вакцинация БЦЖ, но и все лепроминоположительные.
5. Работа по вакцинации БЦЖ контактных лиц в отдельных коллективах и населенных пунктах проводится в комплексе в противотуберкулезной организацией под методическим руководством противотуберкулезного диспансера и районного фтизиатра.