Методические рекомендации по углубленному изучению заболеваемости с временной утратой трудоспособности

(утв. Минздравом СССР 27.10.1981 № 2484-81)

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО УГЛУБЛЕННОМУ ИЗУЧЕНИЮ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ С ВРЕМЕННОЙ УТРАТОЙ ТРУДОСПОСОБНОСТИ

Методические рекомендации предназначены для научных сотрудников и врачей, изучающих заболеваемость с временной утратой трудоспособности.

Для выяснения роли условий труда в формировании характеристик здоровья работающих, для оценки эффективности оздоровительных мероприятий, качества медицинского обслуживания необходимо углубленное изучение заболеваемости с временной утратой трудоспособности. В последние годы все чаще используется для этого полицевой метод — метод изучения по контингенту болевших лиц.

Однако его применение (судя по публикациям) еще не лишено серьезных недостатков как в части формирования контингентов, заболеваемость которых надлежит изучить, так и в отношении их группировки по профессиям, возрасту, стажу и другим признакам. Допускаемые методические и другие погрешности при разработке материалов приводят к искажению истинной картины заболеваемости, к недостаточно обоснованным выводам о влиянии на заболеваемость тех или иных факторов. Все это дискредитирует методику, создает ложное впечатление, противоречащее положительному опыту, что ее применение не позволяет выявить влияния на временную нетрудоспособность по болезни различных условий жизни и, в частности, гигиенических условий труда. Все еще редко исследователи оценивают статистическую значимость различий между показателями, используют различные группировки работающих по возрасту и стажу, в публикациях отсутствует единообразие в представлении сводимых данных в виде определенных типов таблиц. Все это ограничивает, а иногда и полностью исключает возможность сравнения данных разных авторов. В связи с этим назрела необходимость регламентации методики углубленного изучения заболеваемости с временной утратой трудоспособности.

В 50-х и 60-х годах методические вопросы углубленного изучения временной нетрудоспособности по болезни неоднократно излагались в статьях, монографиях, пособиях и руководствах. Однако многие из этих работ уже стали библиографической редкостью. Ознакомление с обширной литературой, которая освещает заболеваемость работающих, показало, что она содержит отмеченные выше недостатки. Это дает основание полагать, что выпуск настоящих Рекомендаций, содержащих методику не только получения исходных данных о временной нетрудоспособности по болезни, но и их разработки, окажется целесообразным и будет способствовать повышению научного уровня исследований в этой области <*>.

<*> Настоящие Рекомендации разработаны на основании материалов, изложенных в монографии Н.В. Догле и А.Я. Юркевича «Углубленное изучение заболеваемости с временной утратой трудоспособности и выявление роли санитарно-гигиенических условий труда в формировании ее уровней».

I. ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

При изучении заболеваемости с временной утратой трудоспособности выбор методики определяется конкретными целями и задачами исследования. Для выявления роли условий труда в формировании заболеваемости работающих применяется методика углубленного полицевого ее изучения, которую отдельные исследователи (Е.Л. Ноткин, М.С. Каценеленбаум и др.) называют еще методикой изучения контингента болевших лиц.

Конечной целью изучения заболеваемости, как правило, является разработка конкретных рекомендаций по ее снижению и устранению причин, обусловивших уровни и структуру заболеваемости изучаемого коллектива работающих. Стремясь выяснить роль условий труда в формировании заболеваемости, чрезвычайно важно конкретизировать и четко сформулировать задачу, а также составить план и программу предстоящего исследования.

При полицевом методе углубленного изучения заболеваемости за единицу наблюдения принимается болевшее лицо. Что же касается случаев и дней нетрудоспособности, то они как и другие признаки — пол, возраст, профессия, стаж работы в профессии и пр. — являются основными характеристиками этой единицы наблюдения.

Рабочий коллектив любого предприятия в основном состоит из лиц, которые не менее одного календарного года работали в определенных производственно-профессиональных условиях. Этих рабочих принято называть круглогодовыми лицами.

Изучая роль конкретных производственно-профессиональных условий в формировании уровней и структуры заболеваемости работающих, необходимо к числу «круглогодовых» лиц относить только тех, кто весь период (год или несколько полных лет) работал в данных условиях.

В разработку не включаются те, кто переведен на другие участки цеха или даже в другие цехи данного предприятия, а также принятые и уволенные. Методические подходы к изучению заболеваемости как принятых, так и уволенных имеют существенные отличия, на которых мы здесь не останавливаемся, так как они нуждаются в специальном освещении.

Методика углубленного изучения заболеваемости с временной нетрудоспособностью предусматривает разработку заболеваемости по расширенной номенклатуре болезней, с обязательным учетом пола, возраста и стажа работы лиц, постоянно работающих в определенных производственно-профессиональных условиях.

Как известно, влияние условий труда на временную нетрудоспособность по болезни обычно выявляется при сопоставлении показателей заболеваемости следующих групп: а) основной и контрольной; б) нескольких производственно-профессиональных групп, подвергавшихся воздействию одного и того же фактора разной интенсивности; в) групп рабочих, имеющих различный стаж работы в конкретных производственно-профессиональных условиях, что отражает длительность воздействия этих условий и факторов, роль которых изучает исследователь. Эти группы, как уже отмечалось выше, должны быть не только однородными по полу, возрасту, но и сходными во всех остальных отношениях. Необходимо иметь в виду, что все эти сравнения и сопоставления целесообразно производить только в том случае, если будут строго соблюдены изложенные ниже требования в отношении формирования сравниваемых производственно-профессиональных групп работающих.

Выяснение роли условий труда в формировании заболеваемости работающих является сложной задачей. Поскольку статистически достоверные различия в уровнях заболеваемости сравниваемых производственно-профессиональных групп работающих являются важнейшим доказательством влияния условий труда на их заболеваемость, то поэтому решающее значение имеет правильный выбор и формирование этих групп, которые должны быть сходными по всем факторам, воздействующим на них, включая семейно-бытовые условия, медицинское обслуживание и пр., но отличаться по комплексу производственно-профессиональных условий, интересующих исследователя. Погрешности, допущенные при этом, никакими статистическими приемами в дальнейшем не компенсируются.

Более высокий общий уровень заболеваемости в профессиональных группах с худшими в гигиеническом отношении условиями труда и в группах, подвергающихся более интенсивному воздействию отдельных неблагоприятных производственных факторов, является веским доказательством влияния этих факторов на здоровье работающих. Естественно, разработке и анализу заболеваемости должно предшествовать тщательное изучение труда работающих на каждом конкретном участке, а также подготовка санитарно-гигиенических характеристик условий труда отдельных детальных профессий. Эти данные позволяют правильно отобрать, а в случаях необходимости и объединить рабочих со сходными производственно-профессиональными условиями труда в группы, достаточные по численности.

В зависимости от конкретных задач исследования, к основной группе могут быть отнесены лица, имеющие некоторые отличия в характере трудовой деятельности (например, ткачихи, отрывщицы, зарядчицы), но работающие примерно при одинаковых параметрах температуры, относительной влажности, шума, концентраций пыли и других факторов производственной среды.

С другой стороны, тщательное изучение условий труда может показать, что лица, относящиеся к одной профессии, фактически подвергаются воздействию различных производственных факторов или параметры этих факторов имеют существенные отличия. Так, слесари металлургического завода, работая на разных участках (в цехах и на территории завода), подвергаются воздействию различных метеорологических условий, имеют неодинаковую по степени тяжести физическую нагрузку, одни из них подвергаются воздействию пыли, другие работают со смазочно-охлаждающими жидкостями и т.д.

Таким образом, формируя сравниваемые группы, гигиенист труда ориентируется не только на детальную профессию, но и учитывает, прежде всего, производственно-профессиональные условия и, в зависимости от конкретных задач исследования, решает вопрос о том, кого из работающих следует отнести в ту или иную группу. Нередко и этого бывает недостаточно, так как возникает необходимость обеспечить однородность группы не только с точки зрения гигиены труда в отношении собственно санитарно-гигиенических условий труда, но и его организации, в частности, ритмичности работы изучаемого коллектива, графика работы и количества ночных смен в течение месяца, наличия сверхурочных работ, оплаты труда и т.д.

Учет всех этих факторов при формировании качественно-однородных групп позволит на значительно меньших по численности коллективах выявить статистически достоверные различия, которые при несоблюдении однородности групп не могут четко проявиться.

Таким образом, выбор и формирование групп работающих, заболеваемость которых изучается и сравнивается, должны обеспечить их сходство (но не равенство), что практически невозможно по всем основным признакам (характеристикам), и отличие этих групп лишь по комплексу производственно-профессиональных условий, интересующих исследователя.

Для того, чтобы с полным основанием отнести рабочего к одной из сравниваемых групп, недостаточно располагать данными об условиях его труда в последние годы. Необходимо выяснить профессиональный маршрут каждого рабочего, то есть последовательность и длительность его работы в разных профессиях, и таким образом уточнить истинную принадлежность к той или иной профессии.

Лиц, имеющих в прошлом разнообразные условия труда и работавших в профессиях, особенно вредных для здоровья, целесообразно исключить из разработки или выделить их в самостоятельную группу. Совершенно недопустимо контрольную группу создавать из числа лиц, работающих в определенных цехах (участках), в которые переводят на облегченную работу лиц, получивших профессиональный больничный лист, а также лиц, длительно и часто болеющих. Понятно, что заболеваемость на этих участках, как правило, бывает более высокая. По существу это заболеваемость лиц, работавших в прежние годы в разнообразных профессиях, и отражает она воздействие прошлых, а не имеющихся в настоящее время на этих участках условий труда.

С другой стороны, нельзя не учитывать ухода из основной группы части лиц, утративших здоровье под влиянием условий труда. Эти переводы могут быть и по собственному желанию и как трудоустройство на облегченную работу. Если их не учесть, то это отразится на показателях заболеваемости основной группы, искусственное занижение которых не позволит получить правильного представления и выяснить роль условий труда в формировании показателей заболеваемости с временной утратой трудоспособности. Привлекая материалы ВКК и используя сведения отдела кадров о переводе рабочих из одного цеха в другой, исследователь уточняет фактическое место работы и численность работавших в конкретных условиях в тот или иной год изучаемого периода.

Известно, что работающие в профессиях с тяжелыми и вредными условиями труда подлежат предварительным, перед поступлением на работу, и периодическим медицинским осмотрам. В результате медицинского и иного отбора (на тяжелые и вредные работы заведомо не идут ослабленные больные) в этих профессиях создается, в основном, здоровый контингент работающих. В других же профессиях, наоборот, накапливаются лица, отягощенные различными заболеваниями. Так, профессиональным отбором Н.А. Вигдорчик объяснял более высокую заболеваемость в отраслях легкой промышленности по сравнению с тяжелыми видами производства, Б.А. Кривоглаз, И.Г. Гельман, И.Д. Богатырев и др. отмечают, что профессиональный отбор ведет к исключению из групп тяжелого физического труда и горячих цехов лиц, отягощенных заболеваниями сердечно-сосудистой системы еще задолго до перевода их на инвалидность и, наоборот, накоплению их в других профессиях. В связи с этим, при углубленном изучении заболеваемости, крайне сложно бывает подобрать для них контрольную группу. Изучая временную нетрудоспособность по болезни работающих в профессиях с тяжелыми и вредными условиями труда, обычно контрольную группу формируют из рабочих с более или менее индифферентными условиями труда. Например, изучая заболеваемость сталеваров, в качестве контрольной группы может быть взята группа станочников. Если, несмотря на профотбор, при всех прочих сходных условиях, стандартизованные по возрасту показатели заболеваемости сталеваров окажутся равными или даже более высокими, чем в контрольной группе, то влияние неблагоприятных условий труда сталеваров может считаться доказанным. Если же уровни заболеваемости сталеваров будут ниже, чем в контрольной группе, то вопрос о влиянии неблагоприятных условий труда сталеваров останется открытым, так как не исключено превалирующее действие профессионального отбора.

Качество оказываемой медицинской помощи, в частности, состояние и организация экспертизы временной нетрудоспособности, полнота охвата диспансерным наблюдением и качество диспансеризации — все это оказывает существенное влияние на показатели заболеваемости. Так, лучшая организация медицинской помощи, а именно: более полное выявление больных хроническими заболеваниями, их оздоровление, может обусловить снижение показателей случаев временной нетрудоспособности, уменьшение обострений хронической патологии, сопровождающихся выдачей больничного листа, сокращение длительности нетрудоспособности. С другой стороны, дефекты в экспертизе (даже работа одного неопытного врача или отпуск председателя ВКК) могут также отразиться на показателях заболеваемости с временной утратой трудоспособности. В связи с этим, предпочтительней выбирать сравниваемые группы в пределах обслуживания одной медсанчасти, в пределах одного горздравотдела. Для того чтобы убедиться в сходстве сравниваемых групп в этом отношении, следует ознакомиться с организацией экспертизы, выяснить, осуществляется ли со стороны администрации необходимый контроль за правильностью выдачи больничных листов, обратить внимание на уровень подготовки лечащих врачей, характер и частоту выявляемых при экспертизе дефектов и т.п. Предприятия, на которых экспертиза трудоспособности организована неудовлетворительно, не рекомендуется брать в качестве объекта изучения. В условиях большого города, когда больничные листы выдаются и по месту жительства разными медицинскими учреждениями, значительно уменьшается возможность объективно оценить состояние и значение экспертизы временной нетрудоспособности. Есть основание полагать, что участие в этом деле большого числа медицинских учреждений, подчиненных одному здравотделу, в известной мере нивелирует погрешности.

Выше было отмечено, что при изучении роли производственной деятельности в формировании заболеваемости с временной утратой трудоспособности необходимо формировать сравниваемые группы, однородные во всех отношениях (включая жилищные условия, семейное положение, вредные привычки и пр.), кроме производственно-профессиональных условий, интересующих исследователя. Некоторые из социально-бытовых факторов (например, сырые и холодные квартиры, их большая населенность и прочие) безусловно уже потеряли свое значение. Неуклонный рост реальных доходов рабочих и служащих, увеличение выплат и льгот, получаемых населением из общественных фондов потребления, определяют жизненный уровень трудящихся нашего общества, которое в будущем будет иметь социальную однородность. В настоящее время еще преждевременно отказываться от изучения и элиминирования существующей еще в этом отношении неоднородности нашего общества, так как отдельные эти условия еще не утратили своего значения. Все еще существуют различия в среднем душевом доходе отдельных групп работающих, имеется неодинаковая обеспеченность населения различных городов жилой площадью и пр. Нельзя не учитывать уровни общей и санитарной культуры, вредных привычек, условий поездки к месту работы, психологического климата в семье и многих других факторов, которые нередко оказывают определенное влияние на уровни заболеваемости работающих.

Из всего многообразия этих факторов обычно выбирают и включают в программу исследования те из них, которые являются основными и необходимыми для правильного решения задач конкретного научного исследования. Так, изучая влияние условий труда на здоровье женщин, нельзя не учитывать их семейного положения, состава семьи, количества детей и другие факторы, которые не имеют столь существенного значения для мужчин. Выясняя роль пылевого фактора в формировании уровней заболеваемости в течении болезней органов дыхания, в частности, бронхитов, исследователя могут интересовать вредные привычки лиц (курение, употребление алкоголя), подвергающихся воздействию этого фактора, а также отдаленность места их работы от дома, время, затрачиваемое на дорогу до работы и другие условия.

Сведения о семейно-бытовых условиях собираются при опросе рабочих и записываются в специально разработанные для этой цели карты. В отдельных исследованиях, если круг вопросов о семейно-бытовых условиях невелик, то их можно включить в карту рабочего. Правильность ответов, которые дает рабочий на вопросы, задаваемые ему при опросе, желательно проверить обследованием части рабочих на дому.

Общеизвестна зависимость уровней заболеваемости с временной утратой трудоспособности от возрастно-полового состава работающих. В связи с этим, при анализе заболеваемости нельзя не учитывать половой и возрастной состав рабочих, так как роль условий труда можно выявить только при устранении влияния этих биологических факторов. При этом важен не только выбор и формирование сравниваемых групп, но и их группировка на качественно однородные по полу и возрасту градации.

При достаточно большом по численности коллективе круглогодовых лиц применяют обычно возрастную группировку с пятилетним интервалом: до 20 лет, 20 — 24, 25 — 29, 30 — 34, 35 — 39, 40 — 44, 45 — 49, 50 — 54, 55 — 59, 60 лет и старше. Из-за малочисленности отдельных производственно-профессиональных групп значительно чаще применяют группировку с десятилетним (до 20 лет, 20 — 29, 30 — 39, 40 — 49, 50 — 59, 60 лет и старше) интервалом. Или еще более крупную — до 30 лет, 30 — 49 и 50 лет и старше, так как дробление коллектива на более мелкие группы уменьшит численность лиц в каждой из них, и это отразится на достоверности полученных повозрастных коэффициентов.

Из-за разного возраста выхода на пенсию мужчин (с 60 лет) и женщин (с 55 лет) нецелесообразно, в целях сравнения заболеваемости мужчин и женщин применять десятилетний интервал (50 — 59 лет) для лиц старше 50 лет, так как при таком интервале мужская и женская группа оказываются не вполне однородными по возрасту. Целесообразно эту группу распределить на две: 50 — 54 и 55 — 59 лет. В последней группе будет относительно немного работающих женщин пенсионного возраста, соответственно для мужчин такую группу составляют лица 60 лет и старше.

Рабочие с вредными и тяжелыми условиями труда имеют право выхода на пенсию в 50 (женщины) и 55 лет (мужчины). Эта особенность также должна приниматься во внимание при группировке работающих по возрасту.

При изучении заболеваемости работающих отдельными нозологическими формами исследователь может прибегнуть к более дробной (мелкой) или более укрупненной группировке работающих по возрасту, так как лица молодого, среднего и пожилого возраста неодинаково часто страдают различными острыми (грипп, ангина) и хроническими (пояснично-крестцовые радикулиты, гипертоническая и ишемическая болезни и пр.) заболеваниями. Однако запись возрастных групп должна быть правильная и общепринятая (нижняя их граница должна заканчиваться на четверке или девятке), что позволит сравнивать данные, полученные различными исследователями.

В литературе имеется немало работ, которые показывают, что при раннем вступлении в профессию с неблагоприятными условиями труда, заболеваемость с временной нетрудоспособностью этих лиц в зрелом возрасте оказывается повышенной. Чтобы это выявить, необходимо рабочих одной и той же возрастной группы, сходных во всех других отношениях, распределить на две группы: начавших работу с изучаемым токсическим веществом, пылью и др. интересующими исследователя факторами в возрасте моложе 20 лет и в 20 лет и старше.

При углубленном изучении заболеваемости особо важное значение имеет группировка круглогодовых лиц по стажу их работы в конкретных производственно-профессиональных условиях, т.е. по длительности воздействия на них этих условий.

Повышение, по мере увеличения стажа работы в определенных условиях, показателей временной нетрудоспособности по болезни работающих, составляющих одну и ту же возрастную группу, свидетельствует о влиянии этих условий на их здоровье.

В зависимости от конкретной задачи исследования и численности лиц, заболеваемость которых надлежит изучить, обычно выбирается та или иная группировка их по стажу. Однако в целях возможности сопоставления результатов, полученных различными исследователями, рекомендуется придерживаться следующих общепринятых пятилетних и десятилетних интервалов: 1 — 4 года, 5 — 9, 10 — 14, 15 — 19 и т.д. Необходимо напомнить, что в группу 1 — 4 года принято относить лиц со стажем, начиная от 1 года до 4 лет 11 месяцев 29 дней. Если стаж составляет ровно 5 лет, то такой работающий должен быть отнесен в группу 5 — 9 лет. В этой группе будут круглогодовые лица со стажем от 5 до 9 лет 11 месяцев 29 дней.

Данные литературы свидетельствуют о большом разнообразии не всегда обоснованно применяемых исследователями градаций, что крайне затрудняет сопоставление материалов, полученных различными авторами. Нельзя признать правильной и удачной такую группировку круглогодовых лиц по стажу: менее 1 года, 1 — 2, 2 — 3, 3 — 5, 5 — 10, более 10 лет, так как неизвестно, куда следует относить лиц со стажем 2, 3, 5, 10 лет, а группа со стажем до 1 года является лишней, поскольку некруглогодовые лица не должны включаться в разработку. Верхние границы групп, записанных с 5-летним и 10-летним интервалом, должны содержать четверки или девятки, а не круглые числа (10, 20 и т.д.). Допуская отступления от общепринятой группировки, исследователь должен руководствоваться следующим правилом: укрупнение, при необходимости, его групп должно позволить получить общепринятые пригодные для сравнения группы по стажу.

Изучая заболеваемость круглогодовых лиц в начальный период их работы, исследователь может первую из указанных выше групп (1 — 4 года) расчленить на две: 1 — 2, 3 — 4 года. В этом случае в первую из них войдут рабочие со стажем от 1 года до 3 лет (2 года 11 месяцев 29 дней), а во вторую — от 3 до 5 лет (т.е. 4 года 11 мес. 29 дней). Если же вместо двухгодичного исследователь пожелает взять одногодичный интервал, то тогда он получит следующие группы: от 1 до 2-х, от 2-х до 3-х, от 3-х до 4-х и т.д.

О влиянии условий труда на заболеваемость можно судить не только по росту ее уровней по мере увеличения стажа работы в конкретных производственно-профессиональных условиях, но и на основании данных, полученных на одном и том же контингенте в динамике за несколько лет. Наконец, сравнивая уровни временной нетрудоспособности работающих за два периода, которые охватывают равное количество лет с эпидемическими вспышками гриппа и межэпидемическими годами, исследователь оценивает влияние изменившихся условий труда на показатели заболеваемости. Однако анализ уровней заболеваемости в динамике за несколько лет должен осуществляться с непременным учетом всех мероприятий по упорядочению выдачи больничных листков и изменений в системе социального страхования, которые были проведены и осуществлены в стране за этот период в соответствии с постановлениями Правительства и приказом Министра здравоохранения СССР, изданным в развитие этих постановлений.

Заключение о влиянии условий труда на показатели временной нетрудоспособности по болезни становится еще более обоснованным, если эти показатели отражают уровни заболеваемости определенными нозологическими формами, характерными для воздействия данного фактора, и они растут с увеличением стажа (экспозиции) работы в конкретных производственно-профессиональных условиях или увеличиваются с повышением интенсивности воздействия производственного фактора (например, концентрации токсического вещества), роль которого изучает исследователь.

Было бы желательно исключить из разработки всех лиц, заболевших хронической болезнью (больные язвенной болезнью желудка, гипертонической болезнью и др.) до поступления на предприятие, так как иначе искажается характер и сила заболеваемости коллектива с имеющимися на этом предприятии условиями труда. Необходимые данные можно получить из документации, заполняемой при одновременно проводящемся медицинском осмотре, собрать данные иным способом весьма сложно.

Основную массу рабочего коллектива любого предприятия составляют лица, которые принимают участие в производственном процессе весь календарный год. Этих рабочих принято называть круглогодовыми лицами. Определенная часть работающих в течение года сменяется. Наличие в составе изучаемых групп принятых и уволенных мешает выяснить роль условий труда в формировании уровней заболеваемости. Как показали многочисленные исследования уровня заболеваемости, уволенных обычно выше, чем принятых. Поэтому общие показатели, исчисленные на 100 работающих, в число которых вошли все категории лиц: круглогодовые, принятые, уволенные, включая переведенных в другие цехи, могут понизиться в тот или иной год изучаемого периода не в результате улучшения условий труда, а из-за приема на работу большого числа рабочих. Таким образом, на уровни заболеваемости определенное влияние может оказать сменяемость кадров. Исключение из разработки принятых и уволенных позволяет устранить возможное влияние этого фактора и намного уменьшить ее трудоемкость, позволит правильно определить частоту болевших лиц на 100 круглогодовых рабочих, в отношении которых только можно правильно определить этот показатель, широко используемый в последние годы при углубленном изучении заболеваемости.

Итак, ставя перед собой задачу выяснить роль условий труда в формировании уровней заболеваемости с временной утратой трудоспособности, необходимо тщательно выбрать и сформировать для сравнения группы, например, основную и контрольную. Эти группы должны иметь сходные все условия (климатические, семейно-бытовые, питания, коммунального обслуживания, транспорта, а также качества оказываемой медицинской помощи работающим и др.), кроме общих производственных или частных профессиональных, роль которых необходимо изучить.

III. МЕТОДИКА ПОЛУЧЕНИЯ ИСХОДНЫХ ДАННЫХ О ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ С ВРЕМЕННОЙ УТРАТОЙ ТРУДОСПОСОБНОСТИ

Углубленное изучение заболеваемости с временной утратой трудоспособности, как правило, проводится ретроспективно. В.А. Мозглякова, Н.И. Гаврилов, А.Е. Шахгельдянц и др. убедительно показали, что достоверность и полнота данных о заболеваемости значительно возрастают, если они получены не за два, а за 3 — 5 лет.

Начиная исследование, необходимо, прежде всего, получить данные о численности работающих в определенных производственно-профессиональных условиях по состоянию на конец изучаемого периода. С этой целью на всех лиц, заболеваемость которых намечено изучить, необходимо в отделе кадров предприятия на основании данных, содержащихся в трудовых книжках, составить карты рабочего (см. образец карты рабочего). В карте записывается пол, возраст, профессия рабочего, стаж работы в этой профессии, дата начала работы в конкретных производственно-профессиональных условиях, дата прекращения работы в этих условиях (в связи с переходом в другой цех, в другие условия или в связи с увольнением с предприятия), причина перевода или увольнения и др. вопросы.

       Институт гигиены труда и профессиональных заболеваний

КАРТА РАБОЧЕГО И ЕГО ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ С ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТЬЮ

Предприятие _______________ цех _______           Признаки          Место
Табельный номер _______________________                           для шифра
Ф.И.О. (полностью) ____________________   1. Год
Пол _________ Год рождения ____________   2. Таб. N

                                      3. Цех

Профессия  Год начала и      Стаж (лет)   4. Профессия
           окончания работы.              5. Контингент
───────────────────────────────────────   6. Пол
Подчеркнуть профессию, по которой         7. Возраст
включается в разработку.                  8. Стаж и проф.
───────────────────────────────────────   9. Образование

                                      10. Тип квартиры

Дата поступления ____ и увольнения ____   11. Ср. пл. на 1 чел.
Образование ___ Семейное положение ____   12. Длительность
Зарплата рабочего _______ другие доходы       проживания
                          семьи _______   13. Коммун. удобства
Число членов в семье ___. Тип квартиры:   14. Семейн. положение
отд. кв., комната в общей  кв.  и  т.п.   15. Число детей в семье
____________ кв. м. на 1 человека и др.   16. Ср. душев. доход
семейно-бытовые условия                   17. Диагноз

                                      18. Число случаев

                                      19. Число дней

                                      20. Кратность

                                      21. Месяц возникнов.
                                          заболевания

                                      22. 2-й год

                                      23. Контингент

                                      24. Диагноз

                                      25. Число случаев

                                      26. Число дней

                                      27. Кратность

                                      28. Месяц возник.
                                          заболевания

                                      29. 3-й год

                                      30. Контингент

                                      31. Диагноз

                                      32. Число случаев

                                      33. Число дней и т.д.

Список уволившихся лиц рекомендуется получить у табельщиц цеха, регистрирующих в специальных журналах этих лиц (на основании приказов директора и других документов). Список, полученный у табельщиц, как правило, не содержит всех необходимых данных о каждом уволившемся (его профессии, стаже работы в профессии и т.д.), трудовые же книжки отдел кадров выдает на руки увольняющимся, поэтому возникает необходимость обратиться к картотеке архива отдела кадров. В этой картотеке отыскиваются личные карты (форма Т-2) каждого уволившегося и из них выписываются в карту рабочего сведения о его поле, возрасте, стаже и др. данные. В карту рабочего заносятся и сведения о его семейно-бытовых условиях (образование, занимаемая жилая площадь, средний душевой доход и т.д.).

На лиц, уволенных в первый же год изучаемого периода, а также принятых в последний год, составлять карт не следует, т.к. эти лица не будут круглогодовыми и данные о их заболеваемости в разработку не войдут.

После того как получена картотека, необходимо все карты строго алфавитизировать и на полях записать соответствующие шифры. Шифры обычно разрабатываются исследователем еще на первом этапе работы при составлении плана и программы предстоящего углубленного изучения заболеваемости с временной утратой трудоспособности (образец шифров приведен в монографии Н.В. Догле и А.Я. Юркевича, 1976 г.).

Читая даты поступления и увольнения, указанные в карте, исследователь определяет, к какому контингенту лиц (к круглогодовым, принятым или уволенным) относится тот или иной рабочий в данный год. Карты рабочих, являющихся круглогодовыми, принятыми и уволенными для данного года, шифруются соответственно буквами "К", "П" или "У" на поле, отведенном в карте для каждого года.

    По  окончании шифровки исследователь легко может отобрать карты рабочих
с  шифром, например, К   и подсчитать численность лиц, проработавших полный

                  76

1976 год. Отобрав всех лиц с шифром К , он получит круглогодовых рабочих 77 для 1977 года и т.д.

    Если   запланирована   разработка   заболеваемости  трех  круглогодовых
("трехгодовых")  контингентов, то тогда в карте каждого рабочего записывают
               3      2    1                          3
такие  шифры: К  или К  и К . Первый из этих шифров (К ) записывают в карты

лиц, проработавших непрерывно не менее трех лет. На полях карт тех рабочих,

которые  проработали  в  данных  условиях  два  или только один год, ставят
                        2        1
соответственно  шифры  К   или  К .  Эти  две последние категории рабочих в
разработку     включены     не     будут,    т.к.    они    в    конкретных
производственно-профессиональных   условиях  проработали  менее  трех  лет.
Исключение  из  разработки  принятых и уволенных в течение уже не одного, а
трех  лет  иногда  значительно  сокращает  общую  численность  лиц. В таких
случаях  целесообразно  проводить  изучение заболеваемости рабочих, которые
являются  круглогодовыми  для  каждого  года.  Если  же изучаемый коллектив
состоит  в  основном  из  лиц,  давно  работающих  на предприятии и имеющих
большой   стаж   работы   в   профессии,   то   разработку   заболеваемости
предпочтительнее  осуществлять  в  отношении  проработавших в этих условиях

непрерывно три года подряд.

Шифровка карт рабочих составляет важное звено в разработке заболеваемости с временной утратой трудоспособности.

При разработке заболеваемости за каждый год в отдельности вполне достаточно дать цифры, соответствующие возрасту и стажу, которые были у рабочего в год, являющийся средним годом изучаемого периода. В карте рабочего указан год его рождения. При шифровке необходимо записать ту возрастную группу, к которой относится этот рабочий.

После того как составлены карты рабочих, исследователь должен получить сведения о всех случаях и днях их временной нетрудоспособности. Исходным документом, из которого можно получить эти сведения, является листок нетрудоспособности. Он является финансовым и юридическим документом и в силу этого надлежащим образом ведется и хранится в расчетных частях предприятия.

Поскольку листки нетрудоспособности расчетная часть предприятия обязана хранить только три года, то поэтому важно своевременно договориться с бухгалтерией о сохранении этих документов.

Необходимые сведения из листков нетрудоспособности выкопировываются на специальную карту для выкопировки сведений из листка нетрудоспособности — «фишку» (см. образец фишки). В фишке указывается предприятие, цех, фамилия, инициалы, год рождения, табельный номер заболевшего рабочего, заключительный диагноз, даты начала и окончания временной нетрудоспособности, число календарных дней нетрудоспособности. При решении определенных задач и расширении программы исследования из листков нетрудоспособности на фишку могут быть выписаны и другие сведения: число дней пребывания в стационаре, место выдачи и закрытия листка нетрудоспособности, число лечащих врачей и др. данные.

1. Предприятие, цех ___________________________

2. Ф.И.О. (полностью) _________________________

3. Пол __________

4. Год рождения

5. Профессия

6. Табельный N

7. Диагноз заключительный

8. Освобожден от работы

с _________ по _________ 198_ г. на ____________ календарных дней

При углубленном изучении заболеваемости (в отличие от существующей обязательной оперативной системы учета и отчетности) осуществляется разработка случаев временной нетрудоспособности, возникших в изучаемом году, а не законченных, как это положено делать при составлении отчета по форме 16 (3-1).

Таким образом, не следует составлять фишки на случаи временной нетрудоспособности по болезни, которые возникли в предыдущем году, не вошедшем в число изучаемых лет. Сведения о случаях нетрудоспособности, возникших, но еще не законченных в изучаемом году, обычно удается получить к концу первого квартала следующего года, когда листки нетрудоспособности будут представлены к оплате.

Можно не составлять этих фишек, а выписывать необходимые сведения из листков нетрудоспособности прямо в карту рабочего.

При подборе документов на одно лицо может оказаться, что составлены листки нетрудоспособности на рабочих, карт которых нет в картотеке рабочего состава. В этом случае исследователь обязан организовать дополнительный поиск. Среди рабочих могут быть такие лица, которые ни разу за изучаемый период не утрачивали трудоспособности. Если такие рабочие окажутся для данного исследователя безвозвратно потерянными, то это в какой-либо мере отразится на показателях нетрудоспособности, исказив их и результаты дальнейшего анализа.

После того как закончена выкопировка фишек, осуществлена их алфавитизация и подбор на одно лицо, фишки прикрепляются к соответствующим картам рабочих и начинается их шифровка.

Просматривая пачку фишек, прикрепленных в хронологическом порядке к карте рабочего, легко отдифференцировать, так называемые, первичные документы от их продолжений. По одному случаю временной нетрудоспособности рабочий мог получить один первичный и еще несколько листков нетрудоспособности, которые были его продолжением. Внимательно читая фишки, удается уточнить диагноз, различно записанный на этих фишках. Записав в первичной фишке заключительный диагноз, суммарное число дней нетрудоспособности, а также дату начала и конца нетрудоспособности, изымают продолжения больничных листов. На полях фишки рядом с диагнозом записывается его шифр.

Все эти шифры, проставленные в фишках, и число дней нетрудоспособности по каждому диагнозу переносятся в карту рабочего на отведенное для каждого года место. При отсутствии в течение года случаев нетрудоспособности по болезни необходимо в карте рабочего против этого года поставить прочерк или ноль. Завершая шифровку карт, необходимо просуммировать общее число случаев и дней нетрудоспособности за год и проставить их в виде итога тут же в карте, обведя эти числа кружком. После этого фишки могут быть отцеплены. Дальнейшая разработка, в основном, базируется на картах рабочих, содержащих все необходимые данные в зашифрованном виде и, таким образом, подготовленных для раскладки.

Необходимо, однако, иметь в виду, что сводные данные о структуре заболеваемости (по отдельным классам, видам болезней и нозологическим формам) достаточно трудно получить на основании шифров диагнозов, записанных в картах рабочих. Выбирать шифр отдельных диагнозов из фишек значительно легче, поэтому отцеплять фишки от карт рабочих следует только после того, как составлены таблицы, содержащие сводные данные о составе (структуре) заболеваемости рабочих изучаемых групп.

IV. ПРОГРАММА СВОДКИ И ОБРАБОТКИ МАТЕРИАЛОВ

Как известно, цель и задачи исследования определяют не только программу наблюдения, но и программу сводки, которая состоит из серии разработанных и изготовленных таблиц. В силу того, что численность и состав круглогодовых лиц не идентичны в каждом из изучаемых годов, рекомендуется для каждого года отдельно составлять таблицы, содержащие данные о численности круглогодовых лиц в сравниваемых производственно-профессиональных группах, их распределение по полу, возрасту, стажу и др. признакам. Это облегчит получение за весь изучаемый период суммарных данных не только о численности круглогодовых лиц в сравниваемых производственно-профессиональных коллективах, но и о их числе в отдельных половых, возрастных, стажевых и других группах. Кроме того, используя шифры в картах рабочих и распределение их на 3 группы: круглогодовые, принятые и уволенные (включая переведенных в другие цехи), можно подсчитать численность лиц в каждой такой группе и определить размеры сменяемости коллектива в отдельные годы. Показатель сменяемости исчисляется в процентах и представляет отношение числа лиц, принимающих участие в производственном процессе только часть года, к числу лиц, проработавших весь год. Этот показатель можно записать формулой:

                              У + П

С = ----- x 100, К

где:

С — коэффициент сменяемости в процентах;

К — численность круглогодовых рабочих;

У + П — численность лиц, проработавших часть года (сумма принятых и уволенных).

При высоком коэффициенте сменяемости исследователя должны заинтересовать причины увольнения, которые могут быть предметом особого изучения.

Показатели, исчисленные в среднем за 3 — 5-летний период исследования, позволяют получить более правильное представление о роли условий труда в формировании уровней заболеваемости, так как на размерах этих средних показателей значительно меньше отражается влияние случайных факторов, чем на показателях заболеваемости за отдельные годы. Чтобы получить среднегодовые показатели за период, взятый для изучения, необходимо располагать данными об общем числе болевших лиц, случаев и дней нетрудоспособности, возникших за эти годы у круглогодовых лиц сравниваемых производственно-профессиональных коллективов. Используя шифры в картах рабочих, можно и не прибегать к построению таблиц для каждого года, а сразу же составить итоговые таблицы, содержащие не только суммарную численность круглогодовых лиц, но и число болевших лиц, случаев и дней нетрудоспособности, возникших у этих лиц за весь изучаемый период. В итоговых таблицах круглогодовые лица каждой из сравниваемых профессий должны быть распределены по полу, возрасту и стажу. Соответственно распределяются болевшие лица, случаи и дни нетрудоспособности по градациям этих признаков. Такие таблицы, содержащие абсолютные числа, должны обеспечить возможность расчета сравниваемых производственно-профессиональных групп.

Таблица 1 является основополагающей, так как она должна содержать данные о численности круглогодовых лиц, работающих в изучаемых производственно-профессиональных группах, их составе, по полу и возрасту.

Исчислив показатели, характеризующие возрастной и половой состав работающих сравниваемых производственно-профессиональных групп (экстенсивные коэффициенты), получают ответ на вопрос: имеются ли существенные различия в возрастном и половом составе.

При отсутствии существенных различий в возрастном и половом составе круглогодовых лиц изучаемых групп, допустимо сравнение общих показателей заболеваемости, полученных в целом для этих групп, без их дифференциации по полу и возрасту.

Опыт большого числа исследователей показывает, что значительными различиями в возрастном составе можно считать такие, при которых в одной группе доля лиц определенного возраста будет на 10 — 15% больше, чем в другой. Аналогично оцениваются различия и в половом составе. При существенных различиях как в возрастном, так и в половом составе изучаемых групп возникает необходимость элиминирования их влияния с помощью метода стандартизации по двум признакам.

В таблице 2 должны быть представлены сведения за последний год изучаемого периода (или в среднем за изучаемый период) о составе случаев и дней нетрудоспособности по отдельным классам, группам и формам болезней. Составляя эту таблицу, исследователь сразу видит какова будет наполненность ее отдельных строк. Данные таблицы 2 помогают правильно выбрать классы и формы болезней, которые необходимо более детально проанализировать с использованием интенсивных показателей, характеризующих частоту этой патологии и ее формирование под влиянием производственных и непроизводственных факторов. Показатели структуры (экстенсивные коэффициенты) дают представление об удельном весе того или иного заболевания (или класса болезней) только в данной группе работающих и только за этот год. Иногда на их основе делаются обобщения и необоснованные заключения о частоте отдельных заболеваний, что безусловно неправильно. Характерной чертой экстенсивных коэффициентов является их взаимосвязанность, и поэтому их сумма всегда составляет 100%. Из этого следует, что удельный вес какого-нибудь заболевания может возрасти при отсутствии подлинного роста или даже снижения уровня заболеваемости (интенсивного коэффициента). Таблицу 2 следует составлять только по данным за последний год для основной и контрольной групп работающих.

При изучении роли профессии и стажа работы в этой профессии в формировании заболеваемости необходимо исключить возможное влияние таких биологических факторов, как пол и возраст. С этой целью составляется комбинационная таблица 3, в которой сочетаются все четыре наиболее важных признака: пол, возраст, производственно-профессиональная группа и стаж работы круглогодовых лиц в конкретных условиях.

В таблице 3 должны быть представлены абсолютные числа болевших лиц, случаев и дней нетрудоспособности в связи с болезнью.

При подсчете болевших лиц за единицу учета принимается физическое лицо, имевшее хотя бы один случай временной нетрудоспособности по болезни в течение года. Естественно, человек, болевший несколькими заболеваниями в течение года, учитывается как одно болевшее лицо. Однако, кроме общего числа болевших лиц, принято еще определять численность лиц, болевших заболеваниями, относящимися к различным классам болезней.

В тех случаях, когда рабочий в течение года болел двумя и более болезнями, относящимися к одному классу, его следует учесть как одно болевшее лицо. Например, работница И-ва в течение года временно теряла трудоспособность по поводу гриппа, гастрита и острого аппендицита. При подсчетах общего числа болевших лиц эта работница учитывается как одно болевшее лицо. Однако, определяя число лиц, болевших заболеваниями, относящимися к разным классам болезней, эту работницу следует учесть дважды: как лицо, болевшее гриппом, и как лицо, болевшее заболеваниями органов пищеварения (класс IX). Смысл этих особенностей учета болевших лиц необходимо четко уяснить для понимания полученных показателей и правильного их анализа. Указанные особенности надо иметь в виду и при контрольной проверке результатов подсчета. Так, если просуммировать лиц, болевших заболеваниями, которые относятся к определенным классам болезней, то суммарное их число будет больше числа болевших лиц, но меньше числа случаев, так как в последнее дополнительно входят случаи нетрудоспособности по поводу повторных острых заболеваний, а также все случаи обострения хронических болезней.

Как видно из макета таблицы 4, ее содержание должны составлять интенсивные коэффициенты, исчисленные в среднем за период изучения (среднегодовые показатели). Эти коэффициенты рассчитываются с точностью до одной десятой на основании суммарных данных, записанных в таблице 3. Выше было отмечено, что расчеты по каждому году отдельно производить не имеет большого смысла. Сводных же таблиц, построенных по типу макета 3, содержащих суммарные данные за весь период исследования, должно быть три: для мужчин, женщин и лиц обоего пола. Соответственно и таблицы по макету 4 составляются отдельно для мужчин, женщин и лиц обоего пола. Каждая такая таблица должна содержать как общие показатели, исчисленные в целом для изучаемых производственно-профессиональных групп, так и специальные (частные) коэффициенты, записанные в соответствующих строках и графах, предназначенных для отдельных возрастных и стажевых групп изучаемых производственных коллективов.

Таблицу 4 рекомендуется составлять как для всех заболеваний вместе взятых (с целью получения общих показателей болевших лиц, случаев и дней нетрудоспособности), так и для отдельных групп и форм болезней, патогенезу которых исследователь придает особое значение и поэтому их выделяет для более детального рассмотрения и анализа.

Показатели болевших лиц и частоты случаев временной нетрудоспособности по болезни дают представление об уровнях заболеваемости и являются наиболее веским доказательством влияния условий труда на здоровье работающих. Поэтому эти показатели имеют первостепенное значение при анализе. Причем более важным из этих двух критериев является показатель болевших лиц, характеризующий частоту возникших за изучаемый период отдельных форм (точнее классов) болезней или всех заболеваний вместе взятых у лиц, постоянно (круглый год) работающих.

Исчислив показатель болевших лиц, исследователь относительно просто может определить: сколько круглогодовых рабочих из 100 оставались полностью работоспособными, то есть неболевшими лицами.

Показатель неболевших лиц рекомендуется исчислять не только в целом для основной и контрольной групп, но и для отдельных возрастных групп. Этот показатель многие авторы называют «индексом здоровья», используют его в целях выявления факторов внешней среды, благоприятно влияющей на организм, повышающих его толерантность к неблагоприятным воздействиям.

Перечень основных обобщающих статистических показателей, которые рекомендуется исчислять при углубленном изучении заболеваемости с временной утратой трудоспособности, приводится ниже.

Анализ полученных показателей рекомендуется проводить, идя «от общего к частному», то есть используя, прежде всего, общие, недифференцированные по возрасту и стажу показатели, полученные и приведенные по итоговым графам итоговой строки таблицы 4.

Следует, однако, помнить, что сопоставление общих (грубых) коэффициентов допустимо лишь в том случае, если сравниваемые группы рабочих являются одинаковыми по своему составу. Исключить (элиминировать) влияние различной возрастной, половой и др. структуры позволяет сравнение специальных коэффициентов, т.е. коэффициентов, исчисленных для соответствующих половых, возрастных, социальных групп. В то же время, на основании этих специальных показателей не всегда можно получить комплексное представление о размерах заболеваемости коллективов в целом и связать ее уровни с неблагоприятным воздействием условий труда. Вот почему влияние пола, возраста, семейно-бытовых и др. условий необходимо элиминировать с помощью одного из методов стандартизации.

Из трех имеющихся методов стандартизации при статистической обработке и анализе данных о заболеваемости с временной утратой трудоспособности наиболее часто показано применение косвенного метода, т.к. численность круглогодовых лиц в отдельных возрастно-половых градациях нередко бывает небольшой и повозрастные показатели подвергаются большим колебаниям при незначительном увеличении или уменьшении числа болевших лиц (случаев нетрудоспособности). Особенно часто такое положение наблюдается при анализе временной нетрудоспособности по поводу отдельных групп или форм болезней, в силу чего повозрастные или, что чаще, возрастно-половые показатели заболеваемости оказываются малодостоверными.

Статистическую достоверность разности показателей, полученных для сравниваемых профессиональных групп, можно оценить с помощью критерия Стьюдента

                                   Р  - Р
                                    1    2

(t) = ---------,

                                  ...  ...
                                     1    2

    где  Р   и  Р   -  сравниваемые  показатели  болевших   лиц  (случаев),
          1      2
исчисленные  на  100  круглогодовых  лиц, ...   и  ...   -  средние  ошибки
                                             1        2
показателей.   Средние  ошибки  показателей  рассчитываются   по  следующим

формулам:

для болевших лиц: ...

для случаев нетрудоспособности: ... = 10 ...,

    где Р - показатель болевших  лиц (случаев), ... = 100 - Р, ... -  число
круглогодовых лиц в данной  производственно-профессиональной  группе.  Если
... 2, то  можно  сделать   вывод  о  достоверности  различий  сравниваемых

показателей с вероятностью более 0,95 (95%).

В тех случаях, когда показатель болевших лиц менее 25,0 или более 75,0%, рекомендуется оценивать достоверность различий с помощью критерия Фишера (метод «фи»).

Предположение о наличии или отсутствии связи между явлениями (например, возрастом и заболеваемостью) можно проверить с помощью показателя соответствия (... — ХИ-квадрат), который, однако, не позволяет судить о силе связи (ее величине).

Для количественного определения значимости и доли влияния различных факторов (биологических и социальных) на показатели заболеваемости с временной утратой трудоспособности может быть использован дисперсионный анализ, корреляционный, дискриминантный анализ и другие математико-статистические методы.

Расчет относительных показателей, их средних ошибок, оценка достоверности результатов исследования с помощью критериев Стьюдента, Фишера, ХИ-квадрат; методы стандартизации показателей по одному и нескольким признакам, а также методы, позволяющие установить количественную зависимость заболеваемости с временной утратой трудоспособности от конкретных производственно-профессиональных факторов — эти методы математической статистики подробно изложены в монографии Н.В. Догле и А.Я. Юркевича (см. выше).

В настоящее время все чаще представляется возможность обработки материалов на ЭВМ или на механических счетных машинах (МСМ). Подготовка материалов для обработки на машинах в общем несложна. Основными ее элементами являются особое кодирование первичных документов и заполнение шифровальных ведомостей, которые облегчают работу оператора, набивающего перфокарты. Составление макетов перфорации и схем коммутации не представляет большого труда для инженеров, работающих на МСС. Использование же ЭВМ намного расширяет возможности исследователей и позволяет составить не только большое число табуляграмм, но и применить при обработке современные методы математической статистики.

За последние годы увеличилось число производств, где имеет место воздействие на работающих неблагоприятных факторов малой интенсивности. Между тем, статистика временной нетрудоспособности не учитывает начальные, невыраженные формы заболеваний, которые обычно не влекут утраты трудоспособности. Поэтому, наряду с данными о временной нетрудоспособности по болезни, отдельные исследователи используют материалы общей заболеваемости (по обращаемости) работающих, а также сведения о заболеваемости, выявленной при медицинском осмотре.

Вместе с тем, необходимо отметить относительно большую определенность и четкость единицы учета (болевшее лицо) при изучении заболеваемости с временной утратой трудоспособности по сравнению с первичным обращением, являющимся единицей учета общей заболеваемости. Доступность материалов, концентрируемых на предприятиях, точное определение численности и состава работающих позволяют считать данные статистики временной нетрудоспособности достаточно информативными для выявления влияния условий труда на здоровье работающих.

Примечание. Числа случаев и дней нетрудоспособности по каждой нозологической форме и классу болезней подсчитываются по фишкам (при «ручной» разработке) или по перфокартам, т.к. на каждый случай набивается перфокарта.

Мужчины

Мужчины