Методические рекомендации по проведению территориальными фондами обязательного медицинского страхования контрольных проверок деятельности страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование
(утв. ФФОМС 17.06.1997 № 2469/11)
Внимание
Документ утратил силу в связи с изданием Приказа ФФОМС от 16.04.2012 № 78.
Утверждаю
Исполнительный директор
Федерального фонда обязательного
медицинского страхования
В. В. Гришин
17 июня 1997 г. № 2469/11
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ПО ПРОВЕДЕНИЮ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫМИ ФОНДАМИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ КОНТРОЛЬНЫХ ПРОВЕРОК ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИХ ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ
Общие положения
Методические рекомендации по проведению территориальными фондами обязательного медицинского страхования контрольных проверок деятельности страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование, разработаны в соответствии с Законом Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» от 28 июня 1991 г. № 1499-1, Положением о Федеральном фонде обязательного медицинского страхования и Положением о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденных Постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24 февраля 1993 г. № 4543-1, Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование», утвержденным Постановлением Совета Министров — Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 г. № 1018, Правилами лицензирования деятельности страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденными Постановлением Правительства Российской Федерации от 29 марта 1994 г. № 251, Положением об особенностях определения налогооблагаемой базы для уплаты налога на прибыль страховщиками, утвержденным Постановлением Правительства Российской Федерации от 16 мая 1994 г. № 491, Положением о бухгалтерском учете и отчетности в страховых медицинских организациях, утвержденным Приказом Федеральной службы России по надзору за страховой деятельностью от 25 июля 1994 г. № 02-02/13, Планом счетов бухгалтерского учета финансово-хозяйственной деятельности страховых организаций и Инструкцией по его применению, утвержденных Приказом Госстрахнадзора Российской Федерации от 27 ноября 1992 г. № 02-02/5 (с изменениями и дополнениями Федеральной службы России по надзору за страховой деятельностью, согласованными с Министерством финансов Российской Федерации № 02-02/21 от 31 октября 1994 года, № 02-02/07 от 22 марта 1995 года), нормативными актами и методическими рекомендациями Федерального фонда ОМС, совместным Приказом Минздрава России и Федерального фонда ОМС «О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению РФ» от 24 октября 1996 г. № 363/77.
Методические рекомендации для территориальных фондов определяют порядок проведения территориальными фондами обязательного медицинского страхования проверок и содержат методические указания по контролю за исполнением основных функций страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование.
В соответствии с действующими законодательно-нормативными документами в области обязательного медицинского страхования Федеральный и территориальные фонды ОМС осуществляют контроль за целевым и рациональным использованием финансовых средств обязательного медицинского страхования граждан и выполнением договорных обязательств страховой медицинской организацией в системе ОМС.
Основой для осуществления контроля со стороны территориальных фондов обязательного медицинского страхования за деятельностью страховых медицинских организаций служит Договор о финансировании обязательного медицинского страхования, заключенный между территориальными фондами ОМС и страховыми медицинскими организациями в соответствии с Типовыми правилами обязательного медицинского страхования, согласованными с Росстрахнадзором и утвержденными Федеральным фондом ОМС 1 декабря 1993 года, и в соответствии с Территориальными правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными органами исполнительной власти соответствующей территории.
Порядок проведения проверок страховых медицинских организаций
1. Организация проведения проверок
1.1. Проверки осуществляются в соответствии с планом работы контрольно-ревизионного отдела, утвержденным руководителем территориального фонда ОМС, либо во внеплановом порядке на основании информации о нарушении в использовании средств обязательного медицинского страхования, либо по результатам анализа данных отчетности, по представлению Федерального фонда ОМС и государственных органов управления, а также по иным основаниям.
1.2. Проверки проводятся на основании приказа исполнительного директора территориального фонда обязательного медицинского страхования (Приложение № 1). В составе комиссии (группы) по проверке, помимо работников территориального фонда, могут участвовать представители Федерального фонда обязательного медицинского страхования, ассоциаций страховых медицинских организаций, других заинтересованных организаций по предложению как проверяющей, так и проверяемой сторон.
1.3. Для проведения проверок страховых медицинских организаций председателю комиссии (руководителю группы) и ее членам при проверке необходимо иметь следующие документы:
- поручение на проверку, подписанное исполнительным директором территориального фонда (Приложение № 2);
- служебное удостоверение;
- план проведения проверки, составленный в соответствии с ее целями.
1.4. Страховая медицинская организация извещается о дате проведения плановой проверки и подготовке требуемой для проверки документации за 10 дней до ее начала. Страховая медицинская организация уведомляется о проведении внеплановой проверки за три дня до начала ее проведения.
1.5. Проверку работы страховых медицинских организаций необходимо начинать с изучения условий договора о финансировании ОМС, проведения анализа учетно-отчетной документации, представляемой страховщиками территориальному фонду ОМС (его филиалам), изучения материалов предыдущих проверок, включая материалы аудиторской проверки, ревизионных комиссий и налоговой службы, принятых мер по устранению выявленных нарушений, обобщения их результатов и определения конкретных задач проверки. В ходе проверок особое внимание следует обратить на соблюдение страховыми медицинскими организациями договорных обязательств и требований действующего законодательства Российской Федерации, регулирующего взаимоотношения сторон, участвующих в обязательном медицинском страховании.
1.6. При проверке целесообразно обращать внимание на положительный опыт работы страховой медицинской организации с целью его дальнейшего обобщения территориальным фондом ОМС и ознакомления с ним других страховых медицинских организаций.
1.7. При выявлении фактов нарушений использования средств ОМС и несоблюдения договорных обязательств СМО необходимо об этом информировать руководителя СМО для принятия в ходе проверки необходимых мер к устранению выявленных недостатков и нарушений, возмещений причиненного ущерба.
Подведение итогов проверки страховой медицинской организации изложено в разделе 4.
2. Проверка организации проведения обязательного медицинского страхования в страховых медицинских организациях
2.1 В ходе проверки необходимо изучить:
- наличие оформленных в соответствии с законодательством Российской Федерации подлинников учредительных документов, изменений и дополнений к ним;
- наличие лицензий у страховой медицинской организации на проведение обязательного медицинского страхования. Рассматривается оригинал или копия, заверенная нотариально. Лицензия должна содержать полное наименование страховой медицинской организации, юридический адрес, наименование территории, на которой действует лицензия, номер и дату выдачи лицензии, подпись руководителя (его заместителя) Федеральной службы России по надзору за страховой деятельностью или подпись заместителя министра финансов Российской Федерации, гербовую печать и регистрационный номер;
- соответствие даты выдачи лицензии на проведение обязательного медицинского страхования фактическим срокам начала проведения страховых операций;
- наличие у страховой медицинской организации лицензии на проведение добровольного медицинского страхования;
- наличие у страховой медицинской организации договоров о финансировании ОМС с другими территориальными фондами ОМС.
2.2. В ходе проверки обратить внимание на кадровый состав и материально-техническое обеспечение страховой медицинской организации, в т.ч. наличие и использование программных средств для выполнения основных видов деятельности страховых медицинских организаций, а также обеспечение деятельности по организации экспертизы качества медицинской помощи и защиты интересов застрахованных, участие в проведении пропаганды обязательного медицинского страхования через средства массовой информации, включая печать, телевидение и т.д.
2.3 Проверяются оформление и выполнение договоров обязательного медицинского страхования:
- ведение регистрации договоров (наличие книги учета договоров, прошнурованной, опечатанной, с пронумерованными листами либо с использованием компьютерной техники, позволяющей оперативную распечатку необходимых сведений, при этом обратить внимание на наличие соответствующих распечаток в документах квартальных и годовой бухгалтерской отчетности);
- наличие договоров обязательного медицинского страхования граждан со страхователями (предприятиями, учреждениями, организациями и местной администрацией) и их соответствие Типовым договорам, утвержденным Постановлением Совета Министров — Правительства Российской Федерации от 11.10.93 № 1018;
- наличие и ведение реестра застрахованных, в том числе по возрастным группам, соответствие его реестру, переданному в региональный регистр застрахованных;
- соответствие общего количества застрахованных граждан количеству выданных полисов и реестру учета страховых медицинских полисов;
- ведение учета страховых полисов в соответствии с установленным порядком учета бланков строгой отчетности;
- наличие договоров с медицинскими учреждениями на предоставление лечебно-профилактической помощи, обеспечивающих выполнение объема утвержденной территориальной программы ОМС, и наличие в них положений о порядке проведения контроля качества медицинской помощи, а также наличие прилагаемого перечня (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию;
- наличие и обоснованность претензий медицинских учреждений к страховой медицинской организации;
- наличие договора о финансировании обязательного медицинского страхования.
При рассмотрении договоров следует отметить соответствие заключенных договоров о финансировании типовым договорам.
При наличии нетиповых договоров, например, договоров о подготовке ЛПУ и других субъектов ОМС к его введению уточнить сроки окончания договоров и проверить акты приемки — сдачи работ, в том числе средств вычислительной техники и программных продуктов.
При необходимости данные из договоров сводятся в таблицу и используются для последующего анализа.
2.4 При проверке организации защиты прав застрахованных и экспертизы качества медицинской помощи отмечается:
- наличие утвержденных документов (положения, инструкции, распоряжения, руководства), регламентирующих деятельность страховых медицинских организаций по экспертизе качества медицинской помощи и защите прав застрахованных, их соответствие действующему законодательству Российской Федерации, регистры экспертов;
- прием, учет (регистрация) поступающих обращений (жалоб, заявлений) застрахованных, в т.ч. на выбор врача и медицинского учреждения, на объем и качество медицинской помощи, оказанной в лечебно-профилактических учреждениях, и др.;
- своевременность рассмотрения и обоснованность принимаемых по обращениям решений;
- наличие и обоснованность претензий страхователей (предприятий, организаций и местной администрации) к страховой медицинской организации по исполнению договорных обязательств по отношению к застрахованным;
- учет проведенных плановых и внеплановых экспертиз качества медицинской помощи, в т.ч. повторных при несогласии медицинских учреждений;
- учет случаев досудебного и судебного разрешения спорных вопросов и конфликтных ситуаций при участии страховой медицинской организации, возникающих между медицинскими учреждениями и пациентами.
При анализе актов экспертиз следует обратить особое внимание на выявленные нарушения по набору медицинских услуг (гарантированный перечень услуг, включаемых в договоры между медицинским учреждением и страховой медицинской организацией), доступности медицинских услуг (выявление необоснованных отказов в оказании медицинской помощи и др.), комфортности (условия лечения, дополнительные услуги), лекарственному обеспечению и питанию в стационарах, своевременности госпитализации (длительности ожидания) и т.д. Акты экспертиз должны быть сгруппированы по отчетным периодам и лечебным учреждениям в целях устранения недостатков. Проверить наличие сводных (итоговых) актов экспертиз и отчетов по экспертной деятельности и защите интересов застрахованных.
2.5. В ходе проверки деятельности страховых медицинских организаций по защите интересов застрахованных и экспертизе качества медицинской помощи необходимо отметить проведение анализа этой деятельности и ее результативности (систематизация обращений, динамика их количества и мотивации, объем или суммы финансовых санкций к медицинским учреждениям по итогам экспертиз качества медицинской помощи, результаты принятых решений в интересах застрахованных).
3. Проверка финансовой деятельности страховых медицинских организаций
3.1. Ознакомление и оценка состояния статистического и бухгалтерского учета и отчетности в страховой медицинской организации проводятся в ходе всей проверки.
Начинается проверка с ознакомления с приказом (распоряжением) по оформлению учетной политики страховой медицинской организации, выполнению Приказа Федеральной службы России по подзору за страховой деятельностью от 25.07.94 № 02-02/13 «Об утверждении Положения о бухгалтерском учете и отчетности в страховых медицинских организациях» и соблюдению требований раздельного учета операций по добровольному и обязательному медицинскому страхованию.
3.2 Далее проверяются:
- качество первичных бухгалтерских документов, ведение кассовых операций;
- правильность и полнота отражения данных в учетных документах (ведение главной книги, регистров, журналов — ордеров, др.);
- достоверность отчетных и бухгалтерских документов в целях установления законности и правильности произведенных операций, подлинности документов, арифметической правильности содержащихся в них расчетов, соответствия документов установленным формам, в т.ч. учета прочих доходов;
- сопоставимость данных бухгалтерского учета с данными отчетности, записей, документов и фактических данных по одним операциям с записями, документами и фактическими данными по связанным с ними другим операциям.
3.3. Проверяются наличие расчетных счетов страховой медицинской организации и учет денежных средств обязательного медицинского страхования на счетах, а также договор с банком на расчетно-кассовое обслуживание.
3.4. Определяется фактический размер средств на обязательное медицинское страхование, поступивших от территориального фонда ОМС, на основании банковских документов страховой медицинской организации. Соответствие финансирования страховой медицинской организации территориальным фондом заключенному договору, в том числе утвержденным дифференцированным подушевым нормативам финансирования ОМС и численности застрахованных, срокам договора о финансировании ОМС, а также правильность бухгалтерского учета поступивших средств соответственно плану счетов, установленному для страховых организаций. Проверить соответствие сальдо на день проверки по мемориальному ордеру и выписке банка и определить остатки средств обязательного медицинского страхования за предыдущий период.
Возможно формирование таблицы на основании выписок из банка, платежных поручений, журналов — ордеров (Приложение № 4).
При наличии задолженности территориального фонда страховой медицинской организации указать размер задолженности и время ее образования (период).
3.5. Использование средств обязательного медицинского страхования, полученных в проверяемом периоде, и переходящих остатков, предназначенных для оплаты медицинских услуг, проверяется по следующим направлениям:
- наличие фактов нецелевого расходования средств обязательного медицинского страхования;
- обоснованность и своевременность оплаты счетов лечебно-профилактических учреждений за оказанные медицинские услуги и иных услуг, предусмотренных договорами страхования;
- соответствие используемого способа оплаты медицинских услуг утвержденному территориальным фондом обязательного медицинского страхования;
- наличие задолженности перед лечебно-профилактическими учреждениями и выявление ее причин;
- правильность бухгалтерских проводок при оплате медицинской помощи;
- объемы финансовых санкций, предъявленных к территориальному фонду и медицинским учреждениям.
При этом следует исходить из того, что 70% средств финансовых санкций (или штрафов), остающихся в страховой медицинской организации в виде неоплаты счетов по результатам экспертизы качества медицинской помощи, используется на устранение причин неудовлетворительного качества медицинской помощи в медицинских учреждениях (повышение квалификации персонала, приобретение оборудования, внедрение новых технологий и т.п.). Не разрешается использовать эти средства на оплату труда персонала медицинских учреждений. Следует уточнить правильность бухгалтерских проводок с использованием счета учета средств целевого финансирования.
3.6. Проверка порядка формирования, учета и использования финансовых резервов и фондов в страховой медицинской организации предусматривает также ознакомление с договорами о размещении временно свободных средств на депозитных счетах банков и наличием ценных бумаг, в которые инвестированы средства резервов.
При проверке использования средств резервов анализируется их целевое и рациональное расходование.
Уточняется соответствие каждого вида резервов и расходов на ведение дела по ОМС нормативам, установленным в договоре о финансировании ОМС с территориальным фондом ОМС (резерв оплаты медицинских услуг, запасной, резерв финансирования предупредительных мероприятий, расходы на ведение дела, фонд оплаты труда).
При проверке формирования резерва оплаты медицинских услуг следует учесть, что источниками формирования этого резерва являются:
- остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде;
- сумма превышения доходов страховой медицинской территории над ее расходами, направляемая на пополнение резерва в порядке и размерах, установленных договором между фондом и страховой медицинской организацией;
- доходы, полученные от инвестирования временно свободных средств в порядке и размерах, установленных отдельным договором между фондом и страховой медицинской организацией;
- суммы сверхлимитных средств запасного резерва и резерва финансирования предупредительных мероприятий;
- 10% средств от финансовых санкций, наложенных на медицинские учреждения (средств неоплаченных счетов медицинским учреждениям по результатам экспертной оценки качества оказанной ими медицинской помощи).
Формирование запасного резерва производится при наличии свободных средств после оплаты представленных учреждением счетов и выплаты аванса медицинским учреждениям на предстоящий период.
Средства данного резерва не должны превышать одномесячного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме территориальной программы обязательного медицинского страхования.
Источниками формирования запасного резерва являются:
- отчисления средств, полученных от территориальных фондов в размере норматива, установленного в договоре финансирования ОМС;
- сумма превышения доходов над расходами, направляемая на пополнение резерва в порядке и размерах, установленных отдельным договором между фондом и страховой медицинской организацией;
- доходы, полученные от инвестирования временно свободных средств в порядке и размерах, установленных договором между фондом и страховой медицинской организацией.
Формирование резерва финансирования предупредительных мероприятий производится при наличии свободных средств после оплаты представленных медицинским учреждением счетов и выплаты аванса на предстоящий период.
Сумма средств в резерве финансирования предупредительных мероприятий не должна превышать двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме территориальной программы обязательного медицинского страхования.
Источниками формирования данного резерва являются:
- отчисления средств в размере норматива, определенного договором финансирования ОМС;
- сумма превышения доходов над расходами, направляемая на пополнение резерва в порядке и размерах, согласованных между фондом и страховой медицинской организацией;
- доходы, полученные от инвестирования временно свободных средств в порядке и размерах, установленных договором между фондом и страховой медицинской организацией.
Отметить объемы и направления использования резерва предупредительных мероприятий или отсутствие расходования средств указанного резерва, а также соответствие расходов направлениям, предусмотренным Методическими рекомендациями Федерального фонда ОМС и территориальными Правилами обязательного медицинского страхования граждан.
3.7. При проверке размещения временно свободных средств страховых резервов устанавливается соблюдение страховой медицинской организацией условий их инвестирования, предусмотренных Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденным Постановлением Совета Министров — Правительства Российской Федерации от 11.10.93 № 1018.
Необходимо ознакомиться с депозитными договорами, наличием государственных ценных бумаг и порядком их хранения; а также сопоставить соответствие сумм начисленных резервов имеющимся в наличии средствам в ценных бумагах и на счетах в банках (Приложение № 6).
Проверить, проводится ли анализ эффективности инвестиций, а также соответствие фактического использования доходов, полученных от инвестирования временно свободных средств резервов, нормативам, установленным Федеральным фондом ОМС и в договоре между территориальным фондом ОМС и страховой медицинской организацией.
Следует учитывать, что не менее 70% доходов от инвестирования временно свободных средств резервов используется на пополнение резервов по установленным нормативам. В распоряжении страховой медицинской организации остается не более 30% доходов, в т.ч. начисленных банком по остатку средств ОМС на расчетном счете.
Недопустимо размещение средств обязательного медицинского страхования в депозитные и другие договоры инвестирования, в ценные бумаги при наличии неоплаченных счетов лечебно — профилактических учреждений.
3.8. Про проверке расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию следует исходить из того, что их состав определяется согласно Положению о составе затрат по производству и реализации продукции (работ, услуг), включаемых в себестоимость продукции (работ, услуг), и о порядке формирования финансовых результатов, учитываемых при налогообложении прибыли, утвержденному Постановлением Правительства Российской Федерации от 05.08.92 № 552 (с учетом последующих изменений и дополнений) и Положению об особенностях определения налогооблагаемой базы для уплаты налога на прибыль страховщиками, утвержденному Постановлением Правительства Российской Федерации от 16.05.94 № 491.
Нормативы расходов страховой медицинской организации на ведение дела и оплату труда за счет средств ОМС устанавливаются в договоре о финансировании ОМС. При этом принимается во внимание трудоемкость проведения ОМС и масштабы страховой медицинской организации, удаление субъектов ОМС на территории и др. факторы.
Следует проверить распределение общеуправленческих расходов пропорционально долям ОМС и ДМС в общей сумме дохода. В частности, следует обратить внимание на возможное необоснованное начисление износа основных средств.
Помимо этого, на пополнение расходов по ведению дела страховой медицинской организации используется не более 20% средств финансовых санкций, остающихся в страховой медицинской организации в виде неоплаты счетов по результатам экспертизы качества медицинской помощи. Эти средства должны быть использованы, в первую очередь, на организацию и проведение экспертизы качества медицинской помощи. На пополнение расходов на ведение дела используется также не более 30% инвестиционных доходов.
В случае превышения расходов на ведение дела и оплату труда по обязательному медицинскому страхованию, кроме превышения за счет собственных средств, страховая медицинская организация выплачивает фонду штраф в размере, предусмотренном в договоре о финансировании ОМС, от объема перерасходованных средств.
3.9. При проверке обоснованности получения и фактического использования субвенций необходимо исходить из того, что выделяемые страховой медицинской организации территориальным фондом ОМС (его филиалами) субвенции являются дополнительными денежными средствами к средствам, перечисляемым территориальным фондом ОМС страховой медицинской организации в соответствии с условиями договора о финансировании ОМС. Субвенции имеют разовый целевой характер, поэтому их средства не могут быть использованы на формирование страховых резервов и оплату расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию.
4. Подведение итогов проверки страховой медицинской организации
4.1. По результатам проверки составляется Акт или справка (Приложение № 3), в котором соответственно направлению проведенной проверки отражаются результаты. В акте (справке) отмечается устранение замечаний предыдущей проверки. Приводится перечень предъявленных на проверку документов. Детально отмечаются нарушения законодательно-нормативных актов и действующих договоров, выявленные при проведении проверки.
Акт (справка) проверки составляется в двух экземплярах, по одному для:
Акт (справка) подписывается председателем и членами комиссии по проверке. Руководитель и главный бухгалтер страховой медицинской организации должны ознакомиться с Актом (справкой) и подписать его. Акт (справка) представляется исполнительному директору территориального фонда обязательного медицинского страхования.
В случае несогласия с фактами, изложенными в акте, в 7-дневный срок составляется протокол разногласий, в котором делается запись о возражениях, с одновременным приложением письменного пояснения и документов, подтверждающих эти возражения.
4.2. При выявлении нарушений и несоблюдении обязательств, предусмотренных договором о финансировании ОМС, страховой медицинской организации направляется Предписание (Приложение № 5) и применяются штрафные санкции, размер которых обусловлен вышеупомянутым договором.
4.3. По результатам проверки территориальный фонд ОМС может обратиться с ходатайством о приостановлении действия лицензии в органы, выдавшие страховой медицинской организации лицензию на проведение обязательного медицинского страхования в следующих случаях:
- систематическое невыполнение страховой медицинской организацией обязательств по договорам обязательного медицинского страхования и предоставления медицинской помощи;
- установление фактов предоставления страховой медицинской организацией недостоверной информации в документах, явившихся основанием для выдачи лицензии.
Приостановление действия лицензии страховой медицинской организации означает запрет до устранения нарушений, установленных в деятельности страховщика, заключать новые договоры страхования обязательного медицинского страхования и продлевать действующие.
При этом по ранее заключенным договорам страховая медицинская организация выполняет принятые обязательства до истечения срока их действия, в связи с чем территориальный фонд продолжает финансирование страховщика в части оплаты медицинской помощи в соответствии с заключенным договором о финансировании обязательного медицинского страхования.
Действие лицензии приостанавливается со дня письменного доведения решения до страховой медицинской организации либо со дня опубликования решения в печати, если страховая медицинская организация не сообщила в Департамент страхового надзора Минфина России об изменении юридического адреса.
При устранении страховой медицинской организацией нарушений, явившихся основанием для приостановления действия лицензии, Департаментом страхового надзора Минфина России принимается решение о возобновлении действия лицензии, что также публикуется в печати, в соответствии с действующими нормативными актами.
4.4. При нарушениях договора о финансировании и в случае выявления значительного объема нецелевого расходования средств обязательного медицинского страхования фонд вправе досрочно расторгнуть договор о финансировании обязательного медицинского страхования, письменно уведомив страховую медицинскую организацию о досрочном расторжении договора о финансировании, и одновременно обратиться с ходатайством о приостановлении действия лицензии на проведение обязательного медицинского страхования.
4.5. Территориальный фонд ОМС может обратиться с ходатайством о прекращении действия лицензии в органы, выдавшие страховой медицинской организации лицензию на проведение обязательного медицинского страхования в следующих случаях:
- неустранение в установленный срок страховой медицинской организацией нарушений, указанных в акте проверки территориального фонда обязательного медицинского страхования;
- повторное принятие решения о приостановлении действия лицензии страховой медицинской организации на проведение ОМС;
- неустранение в срок или непредставление отчета об устранении нарушений, явившихся основанием для принятия решения о приостановлении действия лицензии;
- решение суда, подтверждающее осуществление страховой медицинской организацией незаконной деятельности;
- другие основания, предусмотренные действующим законодательством Российской Федерации.
О проведении проверки страховой медицинской организации ________________
Во исполнение Плана работы территориального фонда ОМС по осуществлению контроля за деятельностью страховых медицинских организаций по обеспечению целевого и рационального использования средств обязательного медицинского страхования
1. Провести проверку страховой медицинской организации _______________ за период с «» ________ 199_ г. по «» ________ 199_ г.
2. Для проведения проверки сформировать комиссию в следующем составе: _____________ Председатель комиссии _____________ Представитель фонда _____________ Представитель Ассоциации СМО _____________ Главный бухгалтер _____________
3. Председателю комиссии представить материалы проверки в территориальный фонд ОМС в срок до «__» ________ 199 г.
4. Контроль за исполнением приказа возложить на
Исполнительный директор ТФ ОМС
в страховой медицинской организации _____________
На основании Положения о территориальном фонде ОМС, утвержденного Постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24.02.93 № 4543-1, и в соответствии с договором о финансировании ОМС от «__» __________ 199_ г. N ___ поручаю председателю комиссии ____________ Ф.И.О. ___________ провести проверку деятельности СМО _________________
по целевому и рациональному использованию средств обязательного медицинского страхования за период с «» ________ 199_ г. по «» ________ 199_ г. согласно Приказу N ______ от «__» ________ 199_ г. в срок ______ дней.
Исполнительный директор ТФ ОМС
АКТ (СПРАВКА) ПРОВЕРКИ СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ
На основании Приказа территориального фонда ОМС от «__» ________ 199_ г. N _______ комиссией в составе: должность ___________________________ Ф.И.О. _____________________ должность ___________________________ Ф.И.О. _____________________ проведена проверка деятельности страховой медицинской организации по _______________________________________________________________
_________________ юридический адрес ______________________________ за период с «» ___________ 199_ г. по «» ___________ 199_ г. в присутствии руководителя и главного бухгалтера страховой медицинской организации. Проверка начата «» _________ 199_ г., проверка окончена «» ________ 199_ г.
Для проверки представлены следующие документы:
1. <a id="p100156"></a>___________________________________________________________
2. <a id="p100157"></a>___________________________________________________________
3. <a id="p100158"></a>___________________________________________________________
По результатам проверки, Акт ревизии от «__» _________ 199_ г. N _______ :
Установлено, что выявленные предыдущей проверкой нарушения устранены (или не устранены) _____________________________________
Установлено, что организационная работа по осуществлению ОМС проводится без нарушений либо со следующими нарушениями: _________
Отмечены недостатки работы по защите интересов застрахованных, как то: __________________________________________________________
Выявлены следующие нарушения по выполнению обязательств по договорам страхования ____________________________________________
Выявлены отклонения от установленных нормативов по формированию фондов и резервов:
- ФОМУ ___________________________________________________________
- запасной резерв ________________________________________________
- резерв предупредительных мероприятий ___________________________
- расходы на ведение дела ________________________________________
- фонд оплаты труда ______________________________________________
Выявлены нарушения по инвестированию и использованию временно свободных средств резервов _______________________________________
Отмечены нарушения ведения учетной и отчетной документации
Другие особенности, в т.ч. положительные, работы страховой медицинской организации, например:
учет оплаты медицинской помощи по возрастным группам _________ _________________________________________________________________;
в порядке защиты интересов застрахованных произведены выплаты _________________________________________________________________;
поданы иски в суд ____________________________________________
Устранены выявленные в ходе проверки следующие нарушения: ____
Рекомендации по проверке: ____________________________________
Председатель комиссии: _______________________ Ф.И.О.
Ознакомлены: Ф.И.О. Руководитель СМО ______________________________ Главный бухгалтер ______________________________
| Приход | Расход | |||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| Дата по выписке из банка | Получено от ТФ ОМС на оплату медицинских услуг | Расходы на ведение дела (%) | Инвестиционный доход | Суммы оплаченных счетов ЛПУ | Суммы задолженности | Суммы исполь. резерва финансирования предупр. меропр. |
N ___________ «__» __________ 199_ г.
ПРЕДПИСАНИЕ
ОБ УСТРАНЕНИИ НАРУШЕНИЙ В ПРОВЕДЕНИИ
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАН,
ВЫЯВЛЕННЫХ В ХОДЕ ПРОВЕРКИ В ПЕРИОД
С «» ______ 199_ Г. ПО «» ______ 199_ Г.
Комиссия по проверке деятельности страховой медицинской организации _________, действующая на основании Приказа от «__» ________ 199 г. N __, выявила ряд нарушений, представленных в Акте проверки от «» ________ 199 г. N _____, предписывает:
1. В срок до _____________ направить в адрес исполнительной дирекции ТФ ОМС информацию о принятых мерах по устранению выявленных в ходе проверки нарушений.
2. Средства обязательного медицинского страхования в размере __________, использованные не по назначению, восстановить за счет средств ______________, собственных средств в срок до ___________. Направить в адрес исполнительной дирекции ТФ ОМС уведомление об исполнении.
3. <a id="p100223"></a>Штраф за _______________________________________________ в
сумме __________________ перечислить на р/счет __________________.
Председатель комиссии Подпись Исполнительный директор Подпись
| Н а ч а л о | О к о н ч а н и е | Условия договора или полученный % | С у м м а | Дата перечисления со счета ОМС | Общая сумма | Следовало получить доход | Перечислено на счет ОМС | |
| по сроку | в т.ч. доп. доход | |||||||