--- title: "\"Грипп A/H1N1 и вызванная им пневмония у беременных. Этиотропная и респираторная терапия. Информационное письмо\"" number: "24-5/10/2-9533" issuer: "Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации" status: действует canonical: "https://bukva.ai/docs/24-5102-9533" --- ## "Грипп A/H1N1 и вызванная им пневмония у беременных. Этиотропная и респираторная терапия. Информационное письмо" # "Грипп A/H1N1 и вызванная им пневмония у беременных. Этиотропная и респираторная терапия. Информационное письмо" (утв. Минздравсоцразвития России 28.11.2009 N 24-5/10/2-9533)
Утверждаю
Заместитель Министра
здравоохранения и
социального развития
Российской Федерации
В.И.СКВОРЦОВА
28 ноября 2009 г. N 24-5/10/2-9533 **ИНФОРМАЦИОННОЕ ПИСЬМО** **ГРИПП A/H1N1 И ВЫЗВАННАЯ ИМ ПНЕВМОНИЯ У БЕРЕМЕННЫХ.**
ЭТИОТРОПНАЯ И РЕСПИРАТОРНАЯ ТЕРАПИЯ
Информационное письмо подготовлено авторами: 1. Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации (В.И. Широкова, О.С. Филиппов, Е.В. Гусева); 2. ГОУ ВПО Читинская государственная медицинская академия (Т.Е. Белокриницкая, Н.В. Ларева, Ю.В. Пархоменко, К.Г. Шаповалов); 3. ГНЦ "Институт иммунологии ФМБА России" (Р.М. Хаитов, М.П. Лусс); 4. НИИ общей реаниматологии имени В.А. Неговского РАМН (Ю.В. Марченков); 5. Министерство здравоохранения Забайкальского края (В.Ф. Лига, Т.В. Хавень, М.В. Орлова, Т.С. Юркова); 6. ФГУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова" (Г.Т. Сухих, Л.В. Адамян, Е.Н. Байбарина, А.В. Пыригов); 7. ФГУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора (В.В. Малеев). Течение гриппа A/H1N1 может сопровождаться появлением осложнений в виде тяжелых вирусно-бактериальных пневмоний и сопровождаться летальными исходами. Группой высокого риска по тяжести течения заболевания и развитию осложнений являются беременные и женщины, находящиеся в послеродовом периоде. В целом при гриппе госпитализация показана больным с тяжелым и средней тяжести течением инфекции, а в период эпидемии - всем беременным с выраженным синдромом интоксикации. При развитии пневмонии госпитализация беременных обязательна, независимо от тяжести ее течения. Беременные с тяжелыми формами гриппа и при тяжелых пневмониях должны помещаться в блок интенсивной терапии, персонал которого подготовлен к оказанию специализированной помощи: неинвазивной вентиляции легких, искусственной вентиляции легких, легочно-сердечной реанимации, при необходимости - к санационной бронхоскопии. Наблюдение и лечение таких беременных осуществляют совместно врачи-терапевты (пульмонологи), инфекционисты, анестезиологи-реаниматологи и акушеры-гинекологи.
Принципы и схемы терапии
## 1. Этиотропная терапия В связи с тем, что беременные женщины являются группой повышенного риска по развитию осложнений, угрожающих жизни, им показано назначение противовирусных препаратов при лечении инфекции, вызываемой новым гриппом типа A(H1N1). В соответствии с рекомендациями ВОЗ, лечение антиретровирусным препаратом осельтамивиром беременных женщин следует начинать как можно раньше после появления симптомов, не дожидаясь результатов лабораторных тестов, поскольку осельтамивир наиболее эффективен в течение первых 48 часов заболевания. Лечение беременных с тяжелым или прогрессирующим течением заболевания необходимо начинать и в более поздние сроки. При отсутствии осельтамивира или невозможности его применения по какой-либо причине можно использовать занамивир. При назначении указанных противовирусных препаратов кормящим женщинам решение вопроса о продолжении грудного вскармливания зависит от тяжести состояния матери. Информация по дозировке препаратов представлена в таблице N 1. Таблица N 1
Рекомендации в отношении дозировки противовирусных
препаратов женщинам в период беременности и в
послеродовый период при лечении инфекции,
вызываемой вирусом гриппа типа A(H1N1)
| Название препарата (МНН) | Схема лечения | | --- | --- | | Осельтамивир | 75 мг капсула или 75 мг суспензии дважды в день в течение 5 дней | | Занамивир | Две ингаляции по 5 мг (всего 10 мг) дважды в день в течение 5 дней | Следует отметить, что осельтамивир и занамивир - это препараты, по уровню безопасности относящиеся к категории "С", которая указывает на то, что не были проведены клинические исследования для оценки безопасности применения данных препаратов для беременных и кормящих женщин. Тем не менее, имеющиеся данные по оценке рисков и преимуществ указывают на то, что беременным и кормящим женщинам с подозреваемым или подтвержденным гриппом необходимо быстрое проведение противовирусной терапии, т.к. возможные преимущества от его применения превышают потенциальный риск для плода или грудного ребенка. Вопрос о необходимости назначения указанных противовирусных препаратов решается консилиумом с учетом жизненных показаний. При назначении терапии должно быть получено письменное информированное согласие пациентки на лечение. Особые указания по противовирусной терапии 1. Лечение должно быть начато как можно раньше: в течение 48 часов от начала заболевания, что в большей степени обеспечивает выздоровление. 2. При лечении не следует ожидать лабораторного подтверждения гриппа, поскольку это задержит начало терапии, а отрицательный экспресс-тест на грипп не опровергает диагноз гриппа. Следует учитывать, что чувствительность к экспресс-тестам составляет 10 - 70%. 3. Противовирусные препараты беременным с тяжелым или прогрессирующим течением заболевания необходимо назначать и в более поздние сроки. При отсутствии осельтамивира (тамифлю) или невозможности его применения по какой-либо причине можно использовать занамивир (реленза). ## 2. Антибактериальная терапия Важной частью в лечении пневмоний у больных с осложненными формами гриппа является выбор антибактериальной терапии. При постановке диагноза пневмония, согласно существующим международным рекомендациям, антибактериальная терапия должна быть назначена в течение ближайших четырех часов. Этот показатель относится к числу индикаторов, по которым оценивают качество оказания лечебной помощи. У тяжелых больных способ введения антибиотиков является внутривенный. При вторичной вирусно-бактериальной пневмонии (наиболее вероятные возбудители - Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus и Haemophilus influenza) предпочтительнее использовать следующие схемы антибиотикотерапии: - цефалоспорин III поколения +/- макролид; - защищенный аминопенициллин +/- макролид. При третичной бактериальной пневмонии (наиболее вероятные возбудители - метициллинрезистентные штаммы Staphylococcus aureus, Haemophilus influenza, грамм(-) микроорганизмы) обосновано назначение следующих препаратов (в различных комбинациях): - цефалоспорин IV поколения +/- макролид; - карбапенемы; - ванкомицин; - линезолид. 3. Адекватная респираторная поддержка - является важнейшим и необходимым компонентом комплексной терапии. **- Показатели сатурации кислорода должны определяться у всех беременных с пневмонией!** При развитии пневмонии на фоне гриппа часто возникает необходимость назначения адекватной респираторной поддержки. Респираторная поддержка проводится тремя методами: ингаляция чистым медицинским увлажненным кислородом, неинвазивная вентиляция легких и искусственная вентиляция легких. Неэффективность проводимой респираторной поддержки служит основанием для перехода от одного метода к другому. Алгоритм действий [<*>](#p100052) - При SpO2 < 90% начать респираторную терапию - ингаляцию увлажненного кислорода через лицевую маску или назальную канюлю. - Поток O2 от 4 - 6 до 10 - 15 л/мин. - Положение больной - с приподнятым головным концом кровати на 30 град. - При неэффективности ВВЛ - показана ИВЛ. --- <*> Данные рекомендации носят общий характер и респираторная терапия может быть скорректирована в зависимости от состояния пациента. Показаниями к ИВЛ при пневмонии являются: - неэффективность методов ВВЛ: - сохранение одышки - тахипноэ более 40 в минуту, не исчезающее после снижения температуры; - продолжающееся снижение PaO2, несмотря на повышенную FiO2; - прогрессирующее снижение PaOC2; - снижение SpO2 < 80% на фоне ингаляции кислорода; - PaO2/FiO2 < 200 мм. рт. ст.; - вторая стадия ОРДС по клинико-рентгенологическим данным, особенно важны начинающиеся нарушения сознания и психики (сонливость, эйфория, возбуждение, галлюцинации). Особенности проведения ИВЛ: - Положение больной - с приподнятым головным концом кровати на 30 град. - Показано удлинение фазы вдоха (Ti:e 1:1 - 1,5:1). - Следует использовать инспираторную паузу ("плато") не меньше 15% от длительности вдоха. - P пиковое =< 35 см. вод. ст.; - P плато =< 30 см. вод. ст.; - Показано применение ПДКВ, уровень которого регулируют по величине SpO2 - (минимально достаточно - 93%) и параметрам гемодинамики. Алгоритм - 5 - 8 - 10 см. вод. ст. - Возможно применение режима периодического раздувания легких (Sigh). - Если, несмотря на перечисленные мероприятия, SpO2 - ниже 93%, приходится применять увеличенное FiO2 до 0,6. Помимо сатурации необходимо ориентироваться на следующие параметры: - PaO2 - 60 - 100 мм. рт. ст.; - PaCO2 - 35 - 45 мм. рт. ст.; - EtCO2 - 3,7 - 4,7%. - Если гипоксемия не поддается устранению традиционными и специальными методами ИВЛ, целесообразно использование пронального положения (прон-позиции) (до 12 ч./сут.). - Установление минимального дыхательного объема, при котором нет гипоксии (6 мл/кг идеальной массы тела), при этом необходимая минутная вентиляция поддерживается увеличением частоты дыхания. Стратегические вопросы вентиляции (по степени инвазивности): Инсуфляция увлажненного O2 низким потоком (4 - 6 л/мин.) через маску или носовые канюли. /\ SpO2 >= 90% ││ ││ \/ SpO2 < 90% Самостоятельное дыхание с СРАР (маска, неинвазивная ИВЛ), при неинвазивной ИВЛ предпочтительно использовать режим BiPAP. /\ SpO2 >= 90% ││ ││ \/ SpO2 < 90% Инвазивная ИВЛ + PEEP. /\ SpO2 >= 90% ││ ││ \/ SpO2 < 90% Инвазивная ИВЛ + PEEP + IRV (1:1 - 1,5:1 - 2:1) /\ SpO2 >= 90% ││ ││ \/ SpO2 < 90% Инвазивная ИВЛ + PEEP + IRV (2:1) + FiO2 до 60%. /\ SpO2 >= 90% ││ ││ \/ SpO2 < 90% Инвазивная ИВЛ + PEEP + IRV (2:1) + FiO2 до 60% + лазикс 0,5 - 1 мг/кг. /\ SpO2 >= 90% ││ ││ \/ SpO2 < 90% Инвазивная ИВЛ + PEEP + IRV (2:1) + FiO2 до 100% (не более 24 ч.). В таблице N 2 приведен алгоритм ведения больной при инвазивной ИВЛ. Таблица N 2 Ведение больной при инвазивной ИВЛ | Мероприятия | Периодичность | | --- | --- | | Оценка сознания, общего состояния, АД, ЦВД, аускультация легких, контроль параметров ИВЛ, аспирация секрета из трубки | 1 раз в час | | Поворот больного, вибромассаж, | 1 раз в час днем, через 3 часа ночью | | Бронхоскопия | по показаниям | | Пульсоксиметрия | постоянно | | КОС, газы крови | 4 - 6 раз в сутки | | Обработка полости рта | 3 - 4 раза в сутки | | Уход за аппаратом ИВЛ, промывание мочевого катетера | 2 - 3 раза в сутки | | Клинические и биохимические анализы | 1 раз в сутки | | Рентгенография легких | Первые 5 суток - ежедневно, затем - по показаниям [<*>](#p100092) | | Посев мокроты, замена эндотрахеальной трубки или трахеостомической канюли, очистительная клизма | Через 2 - 3 суток | --- <*> Поскольку перевод на ИВЛ осуществляется при неэффективности неинвазивной респираторной поддержки, при выраженных признаках гипоксии у матери и плода, тактика ведения представлена с учетом того, на этом этапе беременная родоразрешена. Условия безопасного прекращения респираторной поддержки - устранение причины дыхательной недостаточности. Необходимо восстановление глоточных и гортанных рефлексов, ясное сознание. Важным условием успешного прекращения ИВЛ является возможность снизить FiO2 до 0,35 - 0,4, а также уменьшить частоту дыхания до 12 - 14 в минуту без нарушения адаптации больного к респиратору. Безусловные критерии возможности прекращения респираторной поддержки: - четкая положительная динамика по основному заболеванию; - спонтанная дыхательная активность; - достаточный мышечный тонус. Дополнительные критерии: - отсутствие или значительный регресс воспалительных изменений в легких; - отсутствие признаков SIRS; - стабильная гемодинамика, ЧСС < 120; - адекватный диурез; - компенсированные сдвиги гемостаза; - при FiO2 не более 0,3 в течение суток SpO2 по пульсоксиметру не ниже 90%, PaO2 не ниже 80 мм рт. ст. (PaO2/FiO2 не менее 250); - восстановление кашлевого рефлекса и кашлевого толчка; - при временном переводе на самостоятельное дыхание отношение f/VT меньше 100. Желательно сочетать вентиляцию легких с введением лекарственных средств через небулайзер, что позволяет улучшить мукоцилиарный клиренс, купировать неэффективный и непродуктивный кашель. При тяжелых пневмониях возможно применение препарата Сурфактант-БЛ как части комплексного лечения согласно "Инструкции по медицинскому применению препарата Сурфактант-БЛ" (регистрационный номер: РN 003383/01). Вопрос о необходимости применения препарата решается индивидуально консилиумом специалистов и при наличии письменного информированного согласия пациента. При беременности возможно применение: I триместр - муколитики (лазолван 2 - 3 мл с физраствором в соотношении 1:1 2 - 3 раза в день); бронходилататоры (беродуал по 20 капель в 2 - 4 мл физраствора 2 раза в день). II - III триместр - муколитики (лазолван 2 - 3 мл с физраствором в соотношении 1:1 2 - 3 раза в день); бронходилататоры (сальбутамол 2,5 - 5 мг в 5 мл физраствора 2 раза в день). В послеродовом и постабортном периоде: - муколитики: лазолван 2 - 3 мл с физраствором в соотношении 1:1 2 - 3 раза в день; - глюкокортикостериоды (будезонид - 0,5 - 1,0 мг в 2 мл раствора); - бронходилататоры (беродуал по 20 капель в 2 - 4 мл физраствора или сальбутамол 2,5 - 5 мг в 5 мл физраствора 2 раза в день).
**Ошибки и необоснованные назначения:**
- позднее начало противовирусной терапии;
- нерациональная противовирусная терапия; - недооценка тяжести состояния и недостаточный контроль за состоянием на амбулаторном этапе; - поздняя госпитализация в стационар при средних и тяжелых вариантах течения заболевания; - поздняя и неадекватная респираторная поддержка; - антибактериальные лекарственные средства, противопоказанные при беременности: тетрациклины, доксициклин, фторхинолоны, котримоксазол, сульфаниламиды; - нерациональная антибиотикотерапия (комбинация бактериостатических и бактерицидных антибиотиков; форсированная комбинация ампиокса); - длительное применение нестероидных противовоспалительных средств, ненаркотических анальгетиков, биогенных стимуляторов. ## Акушерская тактика Прерывание беременности и родоразрешение в разгар заболевания сопряжено с большим числом осложнений: утяжеление основного заболевания и вызванных им осложнений, развитие и прогрессирование дыхательной недостаточности, возникновение акушерских кровотечений, интранатальная гибель плода, послеродовые гнойно-септические осложнения. При заболевании гриппом в начале 1-го триместра беременности, особенно в случаях средних и тяжелых вариантов течения, целесообразно в последующем эту беременность прервать в связи с высоким риском перинатальных осложнений. В случае развития спонтанной родовой деятельности на фоне гриппа и пневмонии роды предпочтительно вести через естественные родовые пути под мониторным контролем состояния матери и плода. Проводить тщательное обезболивание, детоксикационную, антибактериальную терапию, респираторную поддержку, вводить препараты, улучшающие функции фетоплацентарного комплекса. Во втором периоде родов, если существует опасность развития дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, необходимо исключить потуги путем проведения оперативного родоразрешения - кесарево сечение или при необходимости вакуум-экстракция или акушерские щипцы. При необходимости оперативного родоразрешения в качестве анестезиологического пособия следует считать предпочтительными методы регионарной анестезии на фоне обязательного применения методов респираторной поддержки. Всем пациенткам, независимо от срока беременности, показана профилактика кровотечения. В послеродовом (постабортном) периоде - назначить утеротоники на 2 - 3 дня и продолжить лечение гриппа и пневмонии, начатое до родов (выкидыша). Во всех случаях вопрос о времени и методе родоразрешения решается индивидуально консилиумом врачей. ## Критерии выписки из стационара беременных и родильниц, перенесших грипп
- нормальная температура тела в течение 3-х дней (после выписки из стационара больная приступает к работе не ранее 7 суток от нормализации температуры!);
- отсутствие симптомов поражения респираторного тракта;
- восстановление нарушенных лабораторных показателей;
- отсутствие акушерских осложнений (беременности, послеродового периода).
---