Грипп A/H1N1 и вызванная им пневмония у беременных. Этиотропная и респираторная терапия. Информационное письмо

(утв. Минздравсоцразвития России 28.11.2009 № 24-5/10/2-9533)

Информационное письмо подготовлено авторами:

1. Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации (В.И. Широкова, О.С. Филиппов, Е.В. Гусева);

2. ГОУ ВПО Читинская государственная медицинская академия (Т.Е. Белокриницкая, Н.В. Ларева, Ю.В. Пархоменко, К.Г. Шаповалов);

3. ГНЦ «Институт иммунологии ФМБА России» (Р.М. Хаитов, М.П. Лусс);

4. НИИ общей реаниматологии имени В.А. Неговского РАМН (Ю.В. Марченков);

5. Министерство здравоохранения Забайкальского края (В.Ф. Лига, Т.В. Хавень, М.В. Орлова, Т.С. Юркова);

6. ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» (Г.Т. Сухих, Л.В. Адамян, Е.Н. Байбарина, А.В. Пыригов);

7. ФГУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора (В.В. Малеев).

Течение гриппа A/H1N1 может сопровождаться появлением осложнений в виде тяжелых вирусно-бактериальных пневмоний и сопровождаться летальными исходами.

Группой высокого риска по тяжести течения заболевания и развитию осложнений являются беременные и женщины, находящиеся в послеродовом периоде.

В целом при гриппе госпитализация показана больным с тяжелым и средней тяжести течением инфекции, а в период эпидемии — всем беременным с выраженным синдромом интоксикации. При развитии пневмонии госпитализация беременных обязательна, независимо от тяжести ее течения.

Беременные с тяжелыми формами гриппа и при тяжелых пневмониях должны помещаться в блок интенсивной терапии, персонал которого подготовлен к оказанию специализированной помощи: неинвазивной вентиляции легких, искусственной вентиляции легких, легочно-сердечной реанимации, при необходимости — к санационной бронхоскопии. Наблюдение и лечение таких беременных осуществляют совместно врачи-терапевты (пульмонологи), инфекционисты, анестезиологи-реаниматологи и акушеры-гинекологи.

1. Этиотропная терапия

В связи с тем, что беременные женщины являются группой повышенного риска по развитию осложнений, угрожающих жизни, им показано назначение противовирусных препаратов при лечении инфекции, вызываемой новым гриппом типа A(H1N1).

В соответствии с рекомендациями ВОЗ, лечение антиретровирусным препаратом осельтамивиром беременных женщин следует начинать как можно раньше после появления симптомов, не дожидаясь результатов лабораторных тестов, поскольку осельтамивир наиболее эффективен в течение первых 48 часов заболевания.

Лечение беременных с тяжелым или прогрессирующим течением заболевания необходимо начинать и в более поздние сроки. При отсутствии осельтамивира или невозможности его применения по какой-либо причине можно использовать занамивир.

При назначении указанных противовирусных препаратов кормящим женщинам решение вопроса о продолжении грудного вскармливания зависит от тяжести состояния матери.

Информация по дозировке препаратов представлена в таблице № 1.

Таблица № 1

Название препарата (МНН)	Схема лечения
Осельтамивир	75 мг капсула или 75 мг суспензии дважды в день в течение 5 дней
Занамивир	Две ингаляции по 5 мг (всего 10 мг) дважды в день в течение 5 дней

Следует отметить, что осельтамивир и занамивир — это препараты, по уровню безопасности относящиеся к категории «С», которая указывает на то, что не были проведены клинические исследования для оценки безопасности применения данных препаратов для беременных и кормящих женщин. Тем не менее, имеющиеся данные по оценке рисков и преимуществ указывают на то, что беременным и кормящим женщинам с подозреваемым или подтвержденным гриппом необходимо быстрое проведение противовирусной терапии, т.к. возможные преимущества от его применения превышают потенциальный риск для плода или грудного ребенка. Вопрос о необходимости назначения указанных противовирусных препаратов решается консилиумом с учетом жизненных показаний. При назначении терапии должно быть получено письменное информированное согласие пациентки на лечение.

Особые указания по противовирусной терапии

1. Лечение должно быть начато как можно раньше: в течение 48 часов от начала заболевания, что в большей степени обеспечивает выздоровление.

2. При лечении не следует ожидать лабораторного подтверждения гриппа, поскольку это задержит начало терапии, а отрицательный экспресс-тест на грипп не опровергает диагноз гриппа. Следует учитывать, что чувствительность к экспресс-тестам составляет 10 — 70%.

3. Противовирусные препараты беременным с тяжелым или прогрессирующим течением заболевания необходимо назначать и в более поздние сроки. При отсутствии осельтамивира (тамифлю) или невозможности его применения по какой-либо причине можно использовать занамивир (реленза).

2. Антибактериальная терапия

Важной частью в лечении пневмоний у больных с осложненными формами гриппа является выбор антибактериальной терапии. При постановке диагноза пневмония, согласно существующим международным рекомендациям, антибактериальная терапия должна быть назначена в течение ближайших четырех часов. Этот показатель относится к числу индикаторов, по которым оценивают качество оказания лечебной помощи. У тяжелых больных способ введения антибиотиков является внутривенный.

При вторичной вирусно-бактериальной пневмонии (наиболее вероятные возбудители — Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus и Haemophilus influenza) предпочтительнее использовать следующие схемы антибиотикотерапии:

• цефалоспорин III поколения +/- макролид;
• защищенный аминопенициллин +/- макролид.

При третичной бактериальной пневмонии (наиболее вероятные возбудители — метициллинрезистентные штаммы Staphylococcus aureus, Haemophilus influenza, грамм(-) микроорганизмы) обосновано назначение следующих препаратов (в различных комбинациях):

• цефалоспорин IV поколения +/- макролид;
• карбапенемы;
• ванкомицин;
• линезолид.

3. Адекватная респираторная поддержка — является важнейшим и необходимым компонентом комплексной терапии.

- Показатели сатурации кислорода должны определяться у всех беременных с пневмонией!

При развитии пневмонии на фоне гриппа часто возникает необходимость назначения адекватной респираторной поддержки. Респираторная поддержка проводится тремя методами: ингаляция чистым медицинским увлажненным кислородом, неинвазивная вентиляция легких и искусственная вентиляция легких. Неэффективность проводимой респираторной поддержки служит основанием для перехода от одного метода к другому.

Алгоритм действий <*>

• При SpO2 < 90% начать респираторную терапию — ингаляцию увлажненного кислорода через лицевую маску или назальную канюлю.
• Поток O2 от 4 — 6 до 10 — 15 л/мин.
• Положение больной — с приподнятым головным концом кровати на 30 град.
• При неэффективности ВВЛ — показана ИВЛ.

---

<*> Данные рекомендации носят общий характер и респираторная терапия может быть скорректирована в зависимости от состояния пациента.

Показаниями к ИВЛ при пневмонии являются:

• неэффективность методов ВВЛ:
• сохранение одышки — тахипноэ более 40 в минуту, не исчезающее после снижения температуры;
• продолжающееся снижение PaO2, несмотря на повышенную FiO2;
• прогрессирующее снижение PaOC2;
• снижение SpO2 < 80% на фоне ингаляции кислорода;
• PaO2/FiO2 < 200 мм. рт. ст.;
• вторая стадия ОРДС по клинико-рентгенологическим данным, особенно важны начинающиеся нарушения сознания и психики (сонливость, эйфория, возбуждение, галлюцинации).

Особенности проведения ИВЛ:

• Положение больной — с приподнятым головным концом кровати на 30 град.
• Показано удлинение фазы вдоха (Ti:e 1:1 — 1,5:1).
• Следует использовать инспираторную паузу («плато») не меньше 15% от длительности вдоха.
• P пиковое =< 35 см. вод. ст.;
• P плато =< 30 см. вод. ст.;
• Показано применение ПДКВ, уровень которого регулируют по величине SpO2 — (минимально достаточно — 93%) и параметрам гемодинамики. Алгоритм — 5 - 8 — 10 см. вод. ст.
• Возможно применение режима периодического раздувания легких (Sigh).
• Если, несмотря на перечисленные мероприятия, SpO2 — ниже 93%, приходится применять увеличенное FiO2 до 0,6.

Помимо сатурации необходимо ориентироваться на следующие параметры:

• PaO2 — 60 — 100 мм. рт. ст.;
• PaCO2 — 35 — 45 мм. рт. ст.;
• EtCO2 — 3,7 — 4,7%.
• Если гипоксемия не поддается устранению традиционными и специальными методами ИВЛ, целесообразно использование пронального положения (прон-позиции) (до 12 ч./сут.).
• Установление минимального дыхательного объема, при котором нет гипоксии (6 мл/кг идеальной массы тела), при этом необходимая минутная вентиляция поддерживается увеличением частоты дыхания.

Стратегические вопросы вентиляции (по степени инвазивности): Инсуфляция увлажненного O2 низким потоком (4 — 6 л/мин.) через маску или носовые канюли.

                           /\  SpO2 >= 90%
                           ││
                           ││

                           \/  SpO2 < 90%

   Самостоятельное дыхание с СРАР (маска, неинвазивная ИВЛ), при
    неинвазивной ИВЛ предпочтительно использовать режим BiPAP.

                           /\  SpO2 >= 90%
                           ││
                           ││

                           \/  SpO2 < 90%

                      Инвазивная ИВЛ + PEEP.

                           /\  SpO2 >= 90%
                           ││
                           ││

                           \/  SpO2 < 90%

          Инвазивная ИВЛ + PEEP + IRV (1:1 - 1,5:1 - 2:1)

                           /\  SpO2 >= 90%
                           ││
                           ││

                           \/  SpO2 < 90%

         Инвазивная ИВЛ + PEEP + IRV (2:1) + FiO2 до 60%.

                           /\  SpO2 >= 90%
                           ││
                           ││

                           \/  SpO2 < 90%

Инвазивная ИВЛ + PEEP + IRV (2:1) + FiO2 до 60% + лазикс 0,5 — 1 мг/кг.

                           /\  SpO2 >= 90%
                           ││
                           ││

                           \/  SpO2 < 90%

Инвазивная ИВЛ + PEEP + IRV (2:1) + FiO2 до 100% (не более 24 ч.).

В таблице № 2 приведен алгоритм ведения больной при инвазивной ИВЛ.

Таблица № 2

Ведение больной при инвазивной ИВЛ

Мероприятия	Периодичность
Оценка сознания, общего состояния, АД, ЦВД, аускультация легких, контроль параметров ИВЛ, аспирация секрета из трубки	1 раз в час
Поворот больного, вибромассаж,	1 раз в час днем, через 3 часа ночью
Бронхоскопия	по показаниям
Пульсоксиметрия	постоянно
КОС, газы крови	4 — 6 раз в сутки
Обработка полости рта	3 — 4 раза в сутки
Уход за аппаратом ИВЛ, промывание мочевого катетера	2 — 3 раза в сутки
Клинические и биохимические анализы	1 раз в сутки
Рентгенография легких	Первые 5 суток — ежедневно, затем — по показаниям <*>
Посев мокроты, замена эндотрахеальной трубки или трахеостомической канюли, очистительная клизма	Через 2 — 3 суток

---

<*> Поскольку перевод на ИВЛ осуществляется при неэффективности неинвазивной респираторной поддержки, при выраженных признаках гипоксии у матери и плода, тактика ведения представлена с учетом того, на этом этапе беременная родоразрешена.

Условия безопасного прекращения респираторной поддержки — устранение причины дыхательной недостаточности. Необходимо восстановление глоточных и гортанных рефлексов, ясное сознание. Важным условием успешного прекращения ИВЛ является возможность снизить FiO2 до 0,35 — 0,4, а также уменьшить частоту дыхания до 12 — 14 в минуту без нарушения адаптации больного к респиратору.

Безусловные критерии возможности прекращения респираторной поддержки:

• четкая положительная динамика по основному заболеванию;
• спонтанная дыхательная активность;
• достаточный мышечный тонус.

Дополнительные критерии:

• отсутствие или значительный регресс воспалительных изменений в легких;
• отсутствие признаков SIRS;
• стабильная гемодинамика, ЧСС < 120;
• адекватный диурез;
• компенсированные сдвиги гемостаза;
• при FiO2 не более 0,3 в течение суток SpO2 по пульсоксиметру не ниже 90%, PaO2 не ниже 80 мм рт. ст. (PaO2/FiO2 не менее 250);
• восстановление кашлевого рефлекса и кашлевого толчка;
• при временном переводе на самостоятельное дыхание отношение f/VT меньше 100.

Желательно сочетать вентиляцию легких с введением лекарственных средств через небулайзер, что позволяет улучшить мукоцилиарный клиренс, купировать неэффективный и непродуктивный кашель.

При тяжелых пневмониях возможно применение препарата Сурфактант-БЛ как части комплексного лечения согласно «Инструкции по медицинскому применению препарата Сурфактант-БЛ» (регистрационный номер: РN 003383/01). Вопрос о необходимости применения препарата решается индивидуально консилиумом специалистов и при наличии письменного информированного согласия пациента.

При беременности возможно применение:

I триместр — муколитики (лазолван 2 — 3 мл с физраствором в соотношении 1:1 2 — 3 раза в день); бронходилататоры (беродуал по 20 капель в 2 — 4 мл физраствора 2 раза в день).

II — III триместр — муколитики (лазолван 2 — 3 мл с физраствором в соотношении 1:1 2 — 3 раза в день); бронходилататоры (сальбутамол 2,5 — 5 мг в 5 мл физраствора 2 раза в день).

В послеродовом и постабортном периоде:

• муколитики: лазолван 2 — 3 мл с физраствором в соотношении 1:1 2 — 3 раза в день;
• глюкокортикостериоды (будезонид — 0,5 — 1,0 мг в 2 мл раствора);
• бронходилататоры (беродуал по 20 капель в 2 — 4 мл физраствора или сальбутамол 2,5 — 5 мг в 5 мл физраствора 2 раза в день).

• нерациональная противовирусная терапия;
• недооценка тяжести состояния и недостаточный контроль за состоянием на амбулаторном этапе;
• поздняя госпитализация в стационар при средних и тяжелых вариантах течения заболевания;
• поздняя и неадекватная респираторная поддержка;
• антибактериальные лекарственные средства, противопоказанные при беременности: тетрациклины, доксициклин, фторхинолоны, котримоксазол, сульфаниламиды;
• нерациональная антибиотикотерапия (комбинация бактериостатических и бактерицидных антибиотиков; форсированная комбинация ампиокса);
• длительное применение нестероидных противовоспалительных средств, ненаркотических анальгетиков, биогенных стимуляторов.

Акушерская тактика

Прерывание беременности и родоразрешение в разгар заболевания сопряжено с большим числом осложнений: утяжеление основного заболевания и вызванных им осложнений, развитие и прогрессирование дыхательной недостаточности, возникновение акушерских кровотечений, интранатальная гибель плода, послеродовые гнойно-септические осложнения.

При заболевании гриппом в начале 1-го триместра беременности, особенно в случаях средних и тяжелых вариантов течения, целесообразно в последующем эту беременность прервать в связи с высоким риском перинатальных осложнений.

В случае развития спонтанной родовой деятельности на фоне гриппа и пневмонии роды предпочтительно вести через естественные родовые пути под мониторным контролем состояния матери и плода. Проводить тщательное обезболивание, детоксикационную, антибактериальную терапию, респираторную поддержку, вводить препараты, улучшающие функции фетоплацентарного комплекса. Во втором периоде родов, если существует опасность развития дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, необходимо исключить потуги путем проведения оперативного родоразрешения — кесарево сечение или при необходимости вакуум-экстракция или акушерские щипцы.

При необходимости оперативного родоразрешения в качестве анестезиологического пособия следует считать предпочтительными методы регионарной анестезии на фоне обязательного применения методов респираторной поддержки.

Всем пациенткам, независимо от срока беременности, показана профилактика кровотечения. В послеродовом (постабортном) периоде — назначить утеротоники на 2 — 3 дня и продолжить лечение гриппа и пневмонии, начатое до родов (выкидыша).

Во всех случаях вопрос о времени и методе родоразрешения решается индивидуально консилиумом врачей.

Критерии выписки из стационара беременных и родильниц, перенесших грипп

---