Методические рекомендации «Оценка и возмещение затрат, связанных с оказанием медицинской помощи гражданам, пострадавшим в результате противоправных действий юридических и физических лиц»

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования · № 2231/36-иДействующий акт

(утв. ФФОМС 15.05.1998 № 2231/36-и)

Утверждаю
Исполнительный директор
Федерального фонда ОМС
В. В. Гришин

15.05.1998 № 2231/36-и

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ОЦЕНКА И ВОЗМЕЩЕНИЕ ЗАТРАТ, СВЯЗАННЫХ С ОКАЗАНИЕМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ГРАЖДАНАМ, ПОСТРАДАВШИМ В РЕЗУЛЬТАТЕ ПРОТИВОПРАВНЫХ ДЕЙСТВИЙ ЮРИДИЧЕСКИХ И ФИЗИЧЕСКИХ ЛИЦ

Методические рекомендации разработаны Федеральным фондом обязательного медицинского страхования и Северо-Западным научным центром гигиены и общественного здоровья (г. Санкт-Петербург).

(Разработчики: д.м.н., проф. Чащин В.П., Азаров А.В.) при участии Кемеровского, Мурманского, Хабаровского территориальных фондов обязательного медицинского страхования).

1.1. Настоящие Методические рекомендации «Оценка и возмещение затрат, связанных с оказанием медицинской помощи гражданам, пострадавшим в результате противоправных действий юридических и физических лиц» (далее — Рекомендации) разработаны на основании Гражданского кодекса Российской Федерации, Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, Закона Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», в соответствии с Положением о территориальном фонде обязательного медицинского страхования.

1.2. Рекомендации устанавливают перечень оснований для предъявления претензий и исков по возмещению затрат, связанных с оказанием медицинской помощи гражданам, здоровью которых был причинен вред в результате противоправных действий физических и юридических лиц. Рекомендации также устанавливают порядок определения размеров и оформления таких исков.

1.3. Рекомендации предназначены для использования территориальными фондами обязательного медицинского страхования (далее — ТФ ОМС) и страховыми медицинскими организациями (далее — СМО), действующими в системе обязательного медицинского страхования.

1.4. Рекомендации не распространяются на случаи оказания медицинской помощи гражданам, пострадавшим в результате правомерных действий должностных лиц, а также стихийных бедствий, военных конфликтов либо иных явлений непреодолимой силы.

1.5. Возмещение материального и морального вреда гражданам и юридическим лицам, пострадавшим в результате противоправных действий юридических и физических лиц, настоящим документом не регламентируется.

II. Общие положения

2.1. Разработка организационных основ и анализ деятельности по возмещению затрат, связанных с оказанием медицинской помощи гражданам, пострадавшим в результате противоправных действий юридических и физических лиц, осуществляется территориальным фондом ОМС в порядке контроля за рациональным использованием средств ОМС и в соответствии с Положением о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденным Постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24.02.93 № 4543-1.

2.2. С учетом особенностей действующей на территории субъекта Российской Федерации системы обязательного медицинского страхования истцом в споре по возмещению затрат на оказание медицинской помощи гражданам, пострадавшим в результате противоправных действий юридических и физических лиц, могут выступать территориальные фонды ОМС, страховые медицинские организации, лечебно-профилактические учреждения.

2.3. Работа по реализации данных Методических рекомендаций проводится территориальным фондом ОМС либо под его руководством.

2.4. Возмещение затрат на оказание медицинской помощи не избавляет юридических и физических лиц, виновных в причинении ущерба здоровью граждан, от иных видов ответственности, предусмотренной законами Российской Федерации.

2.5. Финансовые средства, поступившие на возмещение затрат на оказание медицинской помощи гражданам, пострадавшим в результате противоправных действий юридических и физических лиц, отражаются в составе бюджетов фондов как доходы от основной деятельности и используются на общих основаниях.

III. Установление факта причинения вреда здоровью граждан от противоправных действий юридических и физических лиц

3.1. Сведения об оказании медицинской помощи пострадавшим гражданам от противоправных действий юридических и физических лиц представляются медицинскими учреждениями всех форм собственности в территориальный фонд обязательного медицинского страхования или страховой медицинской организации не реже одного раза в месяц в порядке, установленном Правлением территориального фонда обязательного медицинского страхования, договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному страхованию либо отдельным договором. Сведения представляются по форме, предусмотренной в реестре счетов по оплате медицинских услуг, оказанных гражданам.

3.2. Постановления судов и другие официальные материалы по установлению фактов совершения противоправных действий юридических и физических лиц, равно как и бездеятельности, повлекших нарушения здоровья граждан, запрашиваются территориальными фондами ОМС от органов государственной власти и местного самоуправления, а также специально уполномоченных государственных органов (Госкомсанэпиднадзор, Минприроды, Федеральная служба охраны труда, Госкоматомнадзор, Госгортехнадзор и т.д.) на договорной основе либо в ином порядке, установленном субъектами Российской Федерации. Эта информация может быть получена также из других источников, не противоречащих законодательству Российской Федерации.

3.3. Для принятия решения о предъявлении иска или претензии по возмещению затрат следует использовать официальные документы, устанавливающие в соответствии с действующим законодательством ответственность юридических и физических лиц по возмещению затрат, в том числе:

вступившие в силу постановления судов;
постановления по фактам административных правонарушений, вынесенные правоохранительными органами, а также органами, осуществляющими государственный надзор за соблюдением законодательства по охране здоровья, труда, окружающей среды и т.д.;
решения врачебно-трудовых экспертных комиссий;
решения иных уполномоченных органов и организаций.

3.4. В качестве документов, подлежащих рассмотрению при принятии решения о предъявлении иска или претензии, могут быть использованы:

акт расследования и экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом и остром профессиональном отравлении (ф. 58);
акт расследования дорожно-транспортного происшествия;
протокол о нарушении экологических требований законодательства Российской Федерации;
заключение научной организации, аккредитованной для проведения экспертизы по установлению связи заболеваний и иных нарушений здоровья с воздействием на организм вредных и опасных факторов окружающей среды;
другие официальные материалы по установлению причин и последствий противоправных действий юридических и физических лиц, повлекших заболевания или другие нарушения здоровья застрахованных граждан.

3.5. Расследование причин и последствий случаев противоправных действий и установлении материальной ответственности физических и юридических лиц в причинении вреда здоровью застрахованных граждан производится специально уполномоченными государственными органами Российской Федерации. Эти материалы могут быть представлены по специальному запросу исполнительной дирекции территориального фонда ОМС, субъектами Российской Федерации или органами местного самоуправления в пределах их компетенции в соответствии с договорами.

3.6. При принятии решения о предъявлении виновной стороне иска следует также принимать во внимание следующие обстоятельства:

при причинении вреда здоровью граждан несовершеннолетними лицами возмещение затрат пострадавшим от противоправных действий юридических и физических лиц осуществляют их родители или лица, их заменяющие;
в случаях причинения вреда здоровью граждан лицами, признанными в установленном законом порядке недееспособными, возмещение затрат пострадавшим от противоправных действий юридических и физических лиц осуществляется за счет государственного бюджета;
если вред здоровью граждан причинен в результате нарушения правил дорожного движения водителем при исполнении им трудовых обязанностей, возмещение затрат пострадавшим от противоправных действий юридических и физических лиц осуществляется предприятием (работодателем);
если вред причинен вследствие недоброкачественного выполнения медицинскими и фармацевтическими работниками своих профессиональных обязанностей, то ответственность несет лечебно-профилактическое учреждение либо частнопрактикующий врач;
лица, совместно причинившие вред здоровью граждан, несут солидарную ответственность по возмещению затрат, связанных с оказанием медицинской помощи гражданам, пострадавшим в результате противоправных действий юридических и физических лиц в соответствии с действующим законодательством.

IV. Исчисление размеров иска, связанных с оказанием медицинской помощи, пострадавшим в результате противоправных действий юридических и физических лиц

4.1. Исчисление размера затрат, связанных с оказанием медицинской помощи пострадавшим гражданам в результате противоправных действий юридических и физических лиц, осуществляется территориальным фондом ОМС или страховой медицинской организацией. Споры по вопросам исчисления размера затрат разрешаются в судебном порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

4.2. Величина затрат, подлежащих возмещению, определяется как сумма прямых и косвенных расходов, которые оплачены из средств обязательного медицинского страхования за диагностику, лечение и медицинскую реабилитацию пострадавших граждан от противоправных действий юридических и физических лиц в соответствии с заключенным договором обязательного медицинского страхования.

4.3. При исчислении размеров затрат рассматриваются выписки из медицинской документации и справки лечебно-профилактических учреждений, подтверждающие объем и качество фактически оказанной медицинской помощи пострадавшим гражданам в результате противоправных действий юридических и физических лиц, первичная документация и др., заключение консультативно-экспертных комиссий лечебно-профилактических учреждений, заключение экспертов территориального фонда ОМС и страховой медицинской организации.

4.4. Размер предъявляемого иска не может превышать общую сумму фактически оплаченной медицинской помощи.

Затраты на проведение дополнительной экспертизы по установлению связи заболеваний или других нарушений здоровья с противоправными действиями физических и юридических лиц, а также затраты на оформление документации по исчислению размеров иска включаются в общую сумму затрат, подлежащих возмещению виновной стороной.

4.5. Юридические и физические лица, виновные в причинении ущерба здоровью граждан, могут возмещать затраты по оказанию медицинской помощи пострадавшим в результате противоправных действий юридических и физических лиц без предъявления исков, на основании претензий страховых медицинских организаций или территориальных фондов ОМС.

V. Порядок предъявления претензий и исков гражданам, пострадавшим в результате противоправных действий юридических и физических лиц

5.1. Порядок предъявления претензий и исков определяется Гражданским кодексом Российской Федерации.

5.2. Претензия — требование предъявляется виновному в произвольной форме при разрешении споров в досудебном порядке.

5.3. Исковое заявление подается в суд. Форма и содержание иска (заявления) определяются Гражданским кодексом Российской Федерации.

В заявлении должны быть указаны:

наименование суда, в который подается заявление;
наименование истца, его место жительства или, если истцом является юридическое лицо, его место нахождения, а также наименование представителя и его адрес, если заявление подается представителем;
наименование ответчика, его местонахождение;
цена иска, если иск подлежит оценке;
обстоятельства, на которых истец основывает свое требование, и доказательства, подтверждающие изложенные истцом обстоятельства;
расчет взыскиваемой или оспариваемой суммы;
требования истца со ссылкой на законы и иные нормативные правовые акты;
сведения о соблюдении досудебного (претензионного) порядка урегулирования спора с ответчиком, когда это предусмотрено федеральным законом для данной категории споров или договором.

К исковому заявлению или претензии прилагаются копии документов, устанавливающие расчет сумм, подлежащих возмещению.

5.4. Дела по искам к физическим лицам рассматривают суды общей юрисдикции, а по искам к юридическим лицам — арбитражные суды.

5.5. Филиалы и представительства территориального фонда ОМС, не являющиеся юридическими лицами, вправе предъявлять претензии и иски на основании доверенности, выданной им территориальным фондом обязательного медицинского страхования.

5.6. Территориальный фонд ОМС вправе предъявлять повторные иски при выявлении отдаленных последствий причиненного вреда, если не истек срок исковой давности. Срок исковой давности определяется законодательством Российской Федерации.