Остеопатия. Методические рекомендации № 2003/74

(утв. Минздравом РФ 27.10.2003)

ОСТЕОПАТИЯ

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

№ 2003/74

В Методических рекомендациях изложены основные положения, принципы, методики, показания и противопоказания к использованию в клинической практике остеопатии — одного из наиболее распространенных и эффективных методов традиционной медицины.

Методические рекомендации предназначены для врачей всех лечебных специальностей, экспертов лицензионных комиссий.

При составлении Методических рекомендаций использовались терминология и требования унифицированной программы последипломного обучения врачей по мануальной терапии, утвержденной Министерством здравоохранения России (разделы: 1.2.13; 4.1.8.; 4.1.19; 4.26.1; 4.26.4) [18].

Организации разработчики:

Федеральный научный клинико-экспериментальный центр традиционных методов диагностики и лечения Минздрава России;

Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования, Русская высшая школа остеопатической медицины (РВШОМ, г. Санкт-Петербург).

Авторы:

заведующий кафедрой неврологии и нейрохирургии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И. П. Павлова, академик РАМН, д.м.н., профессор А. А. Скоромец;

врач Института остеопатической медицины СПбМАПО к.м.н. И. А. Егорова;

генеральный директор Федерального научного клинико-экспериментального центра традиционных методов диагностики и лечения Минздрава России, главный специалист Минздрава России по вопросам традиционной медицины А. А. Карпеев;

ректор Русской высшей школы остеопатической медицины, к.м.н. Т. И. Кравченко;

руководитель Института остеопатической медицины СПбМАПО к.м.н. Д. Е. Мохов.

Авторы выражают благодарность за помощь в составлении и редактировании данных Методических рекомендаций ректору СПбМАПО члену-корреспонденту РАМН, профессору Н. А. Белякову и проректору СПбМАПО члену-корреспонденту РАМН, профессору А. П. Щербо.

ВВЕДЕНИЕ

Остеопатия представляет собой один из методов традиционной медицины, заключающийся в ручном воздействии на элементы краниосакральной системы с целью их освобождения от функциональных блоков и восстановления нормального функционирования краниосакрального ритма. Термин «остеопатия» был предложен более 100 лет назад американским врачом-хирургом А.Стиллом, который сформулировал основные принципы остеопатии и разработал комплекс специальных мануальных приемов диагностики и лечения целого ряда заболеваний. Благодаря своей высокой клинической эффективности, остеопатия получила широкое распространение за рубежом, в том числе в США, Франции, Англии, Швейцарии, Бельгии, Новой Зеландии, где она официально признана на государственном уровне. Эффективность остеопатических приемов научно подтверждена многочисленными научными и клиническими исследованиями [1, 3, 4, 6, 7, 8, 12, 13, 14, 16, 17, 22].

Согласно современным представлениям, краниосакральная система включает в себя следующие анатомические структуры: сфено-базилярный симфиз (СБС), атланто-затылочное сочленение, торакальная диафрагма, пояснично-крестцовый переход, крестцово-подвздошные сочленения [19-21].

Помимо элементов краниосакральной системы при ряде нарушений в орбиту остеопатических воздействий нередко вовлекаются тазовая диафрагма и реберно-ключичное пространство.

Основой остеопатии является теория о краниосакральном ритме (КСР), сформулированная на основе большого практического опыта. Краниосакральный ритм или как его раньше обозначали — «механизм первичного дыхания» — суть и отражение биомеханических взаимоотношений костей черепа и крестца, основанных на представлениях о реципрокных мембранах, где «ключевой» зоной является СБС.

Краниосакральный ритм формируется пятью составляющими: движением массы мозга, подвижностью костей черепа, флюктуацией ликвора, мембранами взаимного натяжения (dura mater) и подвижностью крестца между подвздошными костями.

Интерес врачей лечебно-диагностического профиля к изменениям показателей КСР обусловлен тем, что эти показатели претерпевают существенные изменения при различных патологических состояниях и могут являться объективным критерием эффективности лечебных воздействий. Это, прежде всего, касается последствий травм нервной системы и опорно-двигательного аппарата, функциональных изменений внутренних органов.

За рубежом накоплен значительный практический опыт применения метода остеопатии при лечении широкого спектра заболеваний нервной системы, внутренних органов, опорно-двигательного аппарата. В нашей стране активные научные исследования по этой проблеме проводятся с 90-х годов XX века [2, 5, 8, 9, 12, 19, 20, 23].

ФОРМУЛА МЕТОДА

Остеопатия — совокупность лечебно-диагностических методик, используемых для установления причин и устранения выявленных патобиомеханических нарушений путем мануального воздействия на анатомические структуры черепа, позвоночника, крестца, суставы, мышечно-связочный аппарат, внутренние органы в целях восстановления их подвижности и оптимального функционирования.

Остеопатический метод включает в себя выполнение диагностических и лечебных манипуляций.

Существует целый ряд остеопатических методик, выбор которых определяется локализацией и характером выявленных биомеханических нарушений.

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ МЕТОДА

Наиболее широкое применение остеопатический метод находит в клинике нервных болезней при комплексном лечении таких заболеваний как: синдром минимальной мозговой дисфункции, последствия натальной травмы черепа, позвоночника и нервной системы, посттравматическая энцефалопатия, эпилептический синдром, задержка психомоторного и речевого развития, синдром вегетативной дистонии, церебростенический синдром [1, 3, 4, 7, 8, 12, 13, 14, 16, 22].

Показаниями к применению остеопатической терапии у пациентов с посттравматическими нарушениями внутричерепной гемо- и ликвородинамики являются следующие патологические признаки:

• нарушения кинетики и биомеханики сфено-базилярного симфиза;
• нарушения гемо- и ликвородинамики (клинико-функциональные признаки доброкачественной посттравматической внутричерепной гипертензии), ассоциированные с нарушениями краниосакрального ритма;
• вегетативные и психоэмоциональные нарушения, сопровождающие доброкачественную посттравматическую внутричерепную гипертензию. При этих патологических проявлениях наибольший эффект достигается применением методики «декомпрессия сфено-базилярного симфиза».

Применение методики «дренаж венозных синусов» показано при следующих клинико-функциональных синдромах, ассоциированных с нарушениями краниосакрального ритма:

• цефалгии, связанные с нарушениями венозного оттока;
• мигренеподобные пароксизмы;
• гипертензионно-гидроцефальный синдром;
• вегетативно-сосудистые дистонии по гипертоническому типу.

Показания к применению методики «освобождение атланто-затылочного сочленения»:

• нарушения ликвородинамики (нарушения продольной циркуляции ликвора);
• цефалгии напряжения;
• вегетативно-сосудистые дистонии;
• артериальная гипотония.

Показания к применению методики «фасциальная декомпрессия крестца»:

• нарушения краниосакральной кинетики;

• вегетативные и психоэмоциональные нарушения, сопровождающие посттравматическую гипертензию;
• нейрогенный мочевой пузырь;
• нарушения функций органов малого таза.

Показаниями к использованию лечебных приемов остеопатии в клинике внутренних болезней является наличие в структуре основных терапевтических заболеваний вертебрально-висцеральных синдромов, таких как синдром нарушения резонансного ритма систем висцеральных органов, вегетативной дисфункции, нарушения экскурсии диафрагмы висцеральных органов. Названные синдромы ассоциируются в клинике внутренних болезней с такими нозологическими формами как плевриты, хронические гастриты, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, болезни кишечника (хронические колиты, проктиты), спланхноптоз, дискинезии желчевыводящих путей. Остеопатические методики воздействия применяются в период неполной и полной ремиссии данных заболеваний.

К показаниям для применения остеопатии в ортопедии и травматологии относятся все синдромы, связанные с повреждениями межпозвонковых суставов, дисков, связок, при которых обнаруживается блокада двигательного сегмента, а также дегенеративные изменения вне суставов позвоночника, сопровождаемые блокадой, например, коксартроз, гонартроз, эпикондилез. Нефиксированные (нарушения осанки) и статические деформации опорно-двигательного аппарата (сколиоз и др.) также является показаниями к применению остеопатических методов лечения.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ МЕТОДА

Абсолютные:

1. Острые травмы черепа, позвоночника, крупных суставов.

2. Злокачественные новообразования любой локализации.

3. Патологическая ломкость костей (новообразования, генетические заболевания, остеопороз и пр.).

4. Острые и в фазе обострения хронические инфекционные заболевания, включая остеомиелит позвоночника, туберкулезный спондилит.

5. Патологическая мобильность в позвоночно-двигательном сегменте.

6. Послеоперационный период при хирургических вмешательствах на черепе и позвоночнике.

7. Острые и подострые воспалительные заболевания головного и спинного мозга и его оболочек (миелит, менингит и т.п.).

8. Острые нарушения спинномозгового кровообращения (спинальные инсульты).

9. Тромбоз и окклюзия позвоночной артерии.

10. Стадия стабильной субкомпенсации и декомпенсации посттравматической внутричерепной гипертензии, а также прогрессирующий тип течения внутричерепной гипертензии.

Относительные:

2. Негативное отношение пациента к методике лечения.

3. Прогрессирующее нарастание симптомов выпадения функции спинномозговых корешков спондилогенной природы.

4. Грыжа межпозвонкового диска в области шейного отдела позвоночника в остром периоде заболевания при выраженном болевом синдроме.

Использование методики «дренаж венозных синусов» противопоказано также при артериальной гипотонии и функциональном блоке на уровне атланто-затылочного сочленения и I ребра.

МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ МЕТОДА

Для проведения процедур с применением методик остеопатии используется типовое оборудование: кушетки для массажа и мануальной терапии серийно выпускаемые медицинской промышленностью и разрешенные к применению в медицинской практике.

ОПИСАНИЕ МЕТОДА

Арсенал остеопатии включает в себя широкий перечень диагностических и лечебных методик.

Построение программы остеопатического лечения и выбор оптимальной методики воздействия начинается с ручного тестирования, которое позволяет уточнить характер патобиомеханических нарушений кинетики краниосакральной системы. По результатам пальпации оценивают такие характеристики патобиомеханических нарушений кинетики КСР как амплитуду, частоту, симметричность. При нарушениях кинетики, которые приводят к ликвородинамическим расстройствам, наблюдается резкое снижение частоты <*> КСР и/или амплитуды движений и его асимметричность. Результаты остеопатического обследования обязательно сопоставляются с данными клинического и аппаратурного объективных исследований.

<*> В норме показатель частоты КСР составляет 8-14 циклов в минуту.

Методика остеопатического определения характера патобиомеханических нарушений кинетики краниосакральной системы представляет собой следующую последовательность действий врача.

Исходное положение пациента (ИПП) — лежа на спине, голова в нейтральном положении. Исходное положение врача (ИПВ) — сидя у головного конца кушетки, предплечья располагаются на кушетке свободно. Обеими кистями врач фиксирует голову пациента таким образом, чтобы указательные пальцы располагались над проекцией больших крыльев клиновидной кости, средние пальцы — кпереди от наружных слуховых проходов, безымянные пальцы — на сосцевидных отростках, мизинцы — на латеральных участках затылочной кости.

В фазе флексии сфено-базилярного симфиза кисти врача ощущают расширение поперечного размера черепа. В фазе экстензии сфено-базилярного симфиза происходит суживание поперечника и увеличение длинника черепа. При этом в фазе флексии указательные пальцы и мизинцы получают ощущения надавливания от костных структур клиновидной и затылочной костей в каудально-латеральном направлении, а средние и безымянные пальцы ощущают давление в латеральном направлении от височных костей. В фазе экстензии врач определяет противоположные движения, т.е. удаление костных структур. В норме все движения симметричны, амплитуда одинакова. При фиксациях в краниосакральной системе характеристики КСР меняются.

По результатам остеопатической диагностики могут быть выявлены следующие синдромы нарушений КСР: флексионный синдром; экстензионный синдром; блокада сфено-базилярного симфиза, торсия, синдром боковой ротации с наклоном, синдром напряжения (стрейны).

ОСНОВНЫЕ МЕТОДИКИ ОСТЕОПАТИИ

Декомпрессия сфено-базилярного симфиза (СБС)

ИПП — лежа на спине, голова в нейтральном положении. ИПВ — стоя в голове у больного. В начальной фазе флексии СБС, одной рукой (вторым и третьим пальцем) провести вытяжение (тракцию) в направлении к основанию черепа, чтобы приподнять верхнюю челюсть и привести их к наружной ротации. Одновременно другой рукой (первым и вторым пальцем) сделать сгибание и наружную ротацию лобной кости. Поддерживать вытяжение в течение фазы флексии и надавливать на каждой начальной фазе вдоха до ощущения ослабления напряжения тканей и восстановления кинетики в СБС.

Методика выполняется 1-3 раза с периодичностью 1 раз в неделю. Курс повторяется 1-2 раза в год, до достижения устойчивого клинико-функционального эффекта.

Дренаж венозных синусов

ИПП — лежа на спине, голова и шея в нейтральном положении. ИПВ -сидя со стороны головы больного, локти на столе.

Направление манипуляции: дренирование от затылочного бугра до затылочного отверстия (затылочный синус). Положение пальцев: средние пальцы лежат горизонтально поверхности стола и соприкасаются кончиками, контактируют с затылочным бугром. В этом положении индуцировать легкое натяжение подушечек третьих пальцев и подождать до появления ощущения тепла, размягчения, расслабления тканей, начала внутреннего движения, даже легкой потливости (нейрогенная реакция). Затем средние пальцы надо приблизить к затылочному отверстию и повторить эту манипуляцию с теми же параметрами, индуцируя его под углом 45 град. по отношению к средней линии тела. Последний раз следует переместить пальцы в направлении затылочного отверстия и снова повторить манипуляцию. При этом удерживать давление, затем декомпрессировать затылочную кость от атланта для расслабления затылочных мыщелковых частей. Обязательно дождаться расслабления тканей и ощущения свободы движений в этой области.

Затем провести дренирование затылочного синуса. Положение пальцев следующее: подушечки средних пальцев упираются друг в друга и контактируют с затылочным бугром. При манипуляции следует индуцировать очень легкое натяжение подушечек пальцев и ждать, соблюдая те же параметры расслабления (ответной реакции) тканей.

Далее выполняют дренирование латеральных синусов. Положение пальцев: вернуться к затылочному бугру, положить на него мизинцы конец в конец и три следующих пальца каждой кисти с одной и другой его стороны по верхней кривой затылочной линии. В этом случае пальцы находятся на уровне латеральных синусов. Манипуляция: индуцировать очень легкое натяжение подушечек пальцев и ждать, соблюдая те же параметры расслабления тканей.

Затем осуществляют дренирование прямого синуса. Положение пальцев: мизинцы, подушечки контактируют с затылочным бугром. Остальные пальцы контактируют с верхней кривой затылочной линией. Большие пальцы лежат друг на друге, контактируя с сагиттальным швом, на уровне лямбды (точка соединения затылочной и теменных костей). Манипуляция: визуализировать ось, идущую от больших пальцев к центру черепа, на уровне переднего конца прямого синуса. Индуцировать очень легкое натяжение подушечек пальцев и ждать, соблюдая те же параметры расслабления тканей.

Далее проводят дренирование верхнего продольного синуса. Положение пальцев: вернуться к затылочному бугру, захватить череп ладонями, положить перекрещенные большие пальцы на среднюю линию, воздействуя, таким образом, на верхний продольный синус от затылочного бугра до лямбды. Манипуляция: дать очень легкое натяжение подушечками первых пальцев. Необходимо дождаться расслабления тканей и перцепции следующего движения согласно обычным параметрам.

Направление манипуляций — от лямбды до брегмы (точка соединения лобной и теменных костей). Положение пальцев: первые пальцы перекрещены верхом на сагиттальном шве, а остальные четыре пальца каждой кисти захватывают череп. Манипуляция: индуцировать легкое растяжение сагиттального шва. Манипуляция выполняется до получения ощущения расслабления (релиза) согласно общепринятым критериям.

Направление манипуляций — от брегмы до глабеллы (центральная точка соединения лобной и носовой костей). Положение пальцев следующее: четыре последних пальца соединены конец в конец, с одной и другой стороны метопического шва. Осуществляют натяжение тканей в горизонтальной плоскости.

Методика выполняется 1-3 раза с периодичностью 1 раз в неделю. Курс повторяется 1-2 раза в год, до достижения клинико-функционального эффекта.

Декомпрессия атланто-затылочного сочленения C0-С1

ИПП — лежа на спине. ИПВ — сидя у головы больного. Одна рука врача захватывает «чашей» затылок больного так, чтобы указательный и средний пальцы были расположены максимально близко к большому затылочному отверстию. Подушечки указательного и среднего пальцев другой руки устанавливаются на уровне латеральных масс атланта по задней поверхности шеи. Осуществляя легкий контакт, врач производит индукцию разъединения и восстановление равновесия подвижности атланто-затылочного сегмента.

Фасциальная техника декомпрессии крестца

ИПП — лежа на спине. ИПВ — сидя сбоку от больного. Рука врача находится на крестце (обозначим ее как каудальную), другая рука (обозначим ее как краниальную) — на поперечном и остистом отростках L5. Руки врача синхронизируются с краниосакральным ритмом (движения крестца) и осуществляют легкую индукцию на разъединение L5 от S1 до ощущения освобождения L5 от S1 (увеличение кинетики сегмента L5 — S1). Затем краниальная рука перемещается на подвздошную кость в области крестцово-подвздошного сочленения и производит легкую тракцию подвздошной кости от крестца до нахождения точки сбалансированного натяжения. После этого врач ожидает освобождения крестцово-подвздошного сочленения и включения его в краниосакральный ритм, при этом отмечается увеличение кинетики крестца. Тот же маневр повторяется с другой стороны крестца. Эту методику можно выполнять вдвоем, одновременно освобождая оба крестцово-подвздошных сочленения.

Фасциальная диагностика и коррекция торакоабдоминальной диафрагмы

ИПП — сидя на кушетке, спина выпрямлена.

ИПВ — стоя за пациентом, установив плотный контакт между своей грудной клеткой и спиной пациента. Ноги врача на уровне плеч. Предплечья врача прижаты к трудной клетке пациента (сохранять контакт в течение всей коррекции). Врач плавно и мягко заводит свои пальцы под нижний край реберной дуги с целью достичь ее внутренней поверхности. Для удобства врач может попросить пациента согнуться вперед, а затем разогнуться. При этом врач осуществляет небольшую тракцию диафрагмы вверх.

Из этого положения врач совершает своим корпусом ротационные движения влево и вправо, возвращаясь каждый раз в нейтральное положение. После определения наиболее свободного ротационного движения из нейтрального положения выводим диафрагму (грудную клетку) в противоположную ему ротацию до ощущения фасциального натяжения и ждем расслабления тканей. После появления данного ощущения просим пациента сделать вдох и убираем руки.

Алгоритм комплексной диагностики основных синдромов и дифференцированного подбора методик остеопатии

(на примере последствий черепно-мозговой травмы)

\/         \/            \/            \/          \/           \/

                                \/

                                \/

                                \/

                                \/

/ СТАДИЯ /

                                \/

/ ТИП ТЕЧЕНИЯ /

                                \/

/ СТЕПЕНЬ НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИЙ /

                                \/

   \/                                                     \/

                                \/

    \/                \/                \/                  \/

                                \/

                                \/

<*> Методики остеопатии не показаны.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МЕТОДА

Оценка эффективности остеопатической терапии при вертебро-базилярной недостаточности в сравнении с обычными медикаментозными методами 196 пациентов основной группы и 123 пациента контрольной группы, показала достоверную эффективность (р<0,05) курса остеопатии. [14].

Как показали исследования, у пациентов с посттравматическими нарушениями гемо- и ликвородинамики лечение с использованием методик остеопатии позволило достигнуть положительного результата в 80% случаев. [7, 8].

Как показывает практика, остеопатическая терапия весьма эффективна при заболеваниях опорно-двигательного аппарата. Это не удивительно, так как причиной патологических процессов в поясничном отделе позвоночника, проявляющихся люмбоишиалгиями, нередко являются висцеральные механические дисфункции (со стороны органов малого таза и брюшной полости, проявляющихся люмбоишиалгиями, нередко являются висцеральные механические дисфункции (со стороны органов малого таза и брюшной полости). Использование методики «Фасциальная диагностика и коррекция торакоабдоминальной диафрагмы» у 206 пациентов основной группы в сравнении с контрольной группой из 187 пациентов показало достоверное положительное влияние курса остеопатического лечения (р<0,05). При этом нормализация функций наступила в 73,31%, а улучшение в 21,84% наблюдений при полном отсутствии ухудшений. [12, 13, 17].

Изучение биомеханики внутренних органов показывает их прямую биомеханическую зависимость от свободных и скоординированных движений торакальной диафрагмы. Нарушение пластико-эластических свойств связок, поддерживающих поддиафрагмальные органы, может привести не только к ограничению подвижности диафрагмы, но и к атипичному локомоторному паттерну сочлененных с ней внутренних органов, что предрасполагает возникновение в них сначала функциональных, а затем и органических патологических изменений.

Доказано, что дефицит диафрагмальной подвижности способен привести к венозной дисциркуляции органов брюшной полости, нарушению моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта, а так же к изменению синтопии и скелетотопии печени, желчного пузыря, желудка, 12-перстной кишки, поперечно-ободочной кишки и др.

Наиболее распространенным симптомом гастроэнтерологических заболеваний являются диспептические расстройства. Комплексное обследование и остеопатическое лечение 86 больных с транзиторными функциональными нарушениями желчевыводящих путей, имеющих клинические проявления в виде диспепсии, показали нормализацию функций в 54,75%, а улучшение в 31,62% случаев. [1].

    Оценка   эффективности  применения  методов  остеопатии  в  комплексном
лечении   целого   ряда   заболеваний,   в   основном   неврологических   и
ортопедо-травматологических   по  сравнению  с классическими подходами была

                                                                 2

проведена у 70 пациентов путем расчета показателя соответствия (x ) при 2

альтернативном  распределении  и  показала  достоверное влияние (x  = 5,17;
р<0,05)  курса  остеопатического лечения на результирующую эффективность по

показателям комплексной оценки. [7].

Применение методов остеопатии в реабилитации больных, имеющих в анамнезе родовую травму и страдающих эпилепсией, позволило получить положительные результаты у 96,7% больных, что выражалось в купировании или значительном урежении пароксизмов, улучшении эмоционального фона, уменьшении патологических изменений на ЭЭГ, сокращении количества принимаемых антиконвульсантов. [6].

В результате остеопатического лечения хронических холециститов в 90% случаев наблюдался положительный эффект: на 22-24% увеличилась скорость опорожнения желчного пузыря. В 30% случаев по данным УЗИ изменилась в положительную сторону структура желчного пузыря. [1].

Эффективность комплексного лечения с применением различных методик остеопатии приведена в таблицах 1 и 2.

Таблица № 1

Эффективность комплексного лечения с применением различных методик остеопатии

Таблица № 2

Эффективность комплексного лечения с использованием методик остеопатии при длительности катамнестических наблюдений от 2 до 5 лет

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Богданова Н.Н. Оценка эффективности остеопатического лечения при холециститах и дискинезиях желчевыводящих путей. Аттестационная работа. РВШОМ. СПб, 2001. — 57 с.

2. Гойденко B.C., Ситель А.Б., Галанов В.П., Руденко И.В. Мануальная терапия неврологических проявлений остеохондроза позвоночника. — М.: Медицина, 1988. — 240 с.

3. Егорова И.А. Введение в краниальную остеопатию // Российский семейный врач. СПб Т. 6 № 4, 2002. С. — 69-73.