Диагностика и лечение вирусных энцефалитов у детей. Методические рекомендации № 2003/20

(утв. Минздравом РФ 30.01.2003)

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ВИРУСНЫХ ЭНЦЕФАЛИТОВ У ДЕТЕЙ

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

№ 2003/20

Организация-разработчик:

Российский государственный медицинский университет

Авторы: профессор, д.м.н. А. С. Петрухин, профессор, д.м.н. В. Ф. Учайкин, профессор, д.м.н. Е. П. Деконенко, д.м.н. Ж. Р. Идрисова, М. М. Соколова, д.м.н. В. Б. Гервазиева.

В методических рекомендациях представлены научно обоснованные подходы к диагностике и лечению вирусных энцефалитов у детей. Методические рекомендации предназначены для детских невропатологов, педиатров-инфекционистов и других специалистов, а также студентов, ординаторов, интернов.

ВВЕДЕНИЕ

Острые вирусные поражения ЦНС относятся к наиболее тяжелой патологии человека. Среди всех острых вирусных нейроинфекций доля острых вирусных энцефалитов составляет около 10-20%. Из них 75% встречаются в детском возрасте. Вирусные энцефалиты при относительно низкой заболеваемости, варьирующей от 0,5 до 1,6 на 100000 населения, являются чрезвычайно тяжелыми поражениями ЦНС с высоким уровнем летальности (10-20%) и большой частотой неврологических осложнений инвалидизирующего характера. Согласно современным представлениям острые вирусные энцефалиты (ОВЭ) у детей являются мультифакториальными заболеваниями, имеющими наследственную предрасположенность со стороны генов иммунного регулирования человека HLA класса II (DRBl ген и/или гены, находящиеся с ним в неравновесном сцеплении).

Острые вирусные энцефалиты представляют обширную группу заболеваний с разным патогенезом и особенностями патоморфологической картины. В одних случаях это острое вирусное воспаление и активная репликация вируса в нервных клетках, что приводит к некротическому (энцефалокластическому) повреждению мозга, а в других случаях возбудитель не способен к активной репликации в клетках мозга, но может вызывать там воспаление по типу острой периваскулярной демиелинизации, в основе которой лежит аутоиммунный процесс. Нервные клетки страдают вторично, в них преобладают дистрофические и, как правило, обратимые изменения.

Эти два типа острых вирусных энцефалитов отличаются степенью репликации вируса в клетках мозга, преимущественным типом защитных иммунных реакций организма, морфологической картиной, а также исходом процесса. Однако клиническая картина острых вирусных энцефалитов на ранних стадиях болезни может быть практически идентичной.

СУЩНОСТЬ И НОВИЗНА МЕТОДА

Впервые на основании длительных клинических наблюдений авторов разработан стандарт диагностики и подходов к терапии острых вирусных энцефалитов у детей. Также предложена классификация острых вирусных энцефалитов с учетом этиопатогенеза, тяжести течения заболевания и особенностей клинических проявлений в детском возрасте.

ФОРМУЛА МЕТОДА

Метод основан на комплексной иммуноферментной, молекулярно-генетической и аутоиммунной диагностике острых вирусных энцефалитов с четко разработанными сроками контроля этих показателей в крови больных, и разработаны стандарты диагностики и лечения каждой формы ОВЭ у детей.

Первичные ОВЭ

Среди спорадических энцефалитов, имеющих повсеместное распространение, основным является герпетический энцефалит (ГЭ), вызываемый вирусом простого герпеса I типа (HSV-I). У новорожденных, чаще у недоношенных, может наблюдаться герпетический энцефалит, возбудителем которого является вирус простого герпеса 2 типа (HSV-2).

ГЭ является одним из наиболее распространенных вирусных поражений ЦНС в США и ряде стран ЕС. Он встречается в 20% случаев всех вирусных энцефалитов, а частота его достигает 2-4 случаев на 1 млн. населения в год. Заболеваемость ГЭ наблюдается равномерно в течение года.

Предрасположенность к ГЭ примерно одинакова в разных возрастных группах. Однако, в детском возрасте чаще заболевают лица до 4 лет, а пик заболеваемости у взрослых приходится на возраст старше 50 лет. У детей и неиммунных лиц молодого возраста ГЭ является следствием первичной инфекции, в то время как в старших возрастных группах — следствием реактивации латентной инфекции.

Патогенез и патоморфология. HSV-1 и другие нейротропные вирусы проникают в ЦНС двумя путями. Первый — это традиционный для диссеминации любой вирусной инфекции, гематогенный путь, когда вирус, первично реплицированный на слизистой верхних дыхательных путей и ротовой полости, через региональный бассейн наружной сонной артерии или системный кровоток достигает мозговых капилляров и проникает через ГЭБ. Второй путь является наиболее значимым для HSV-1-инфекции, заключается в распространении вируса по оболочке черепных нервов, обонятельному тракту с током периневральной жидкости непосредственно в мозг. Как правило, первичное инфицирование человека HSV-1 происходит после первых 4-5 месяцев жизни, когда исчезают материнские тела, и до 4-6 лет. Однако в отдельных случаях возможно инфицирование новорожденных. Герпетический энцефалит, возбудителем которого является вирус простого герпеса 2 типа (HSV-2) наблюдается у новорожденных, заражение которых происходит от матери с активной формой генитального герпеса во время прохождения через родовые пути. Инфицирование может произойти и трансплацентарно с формированием грубых пороков развития.

Морфологически процесс характеризуется наличием очагов клеточной инфильтрации, главным образом нейтрофилами, гистиоцитами и лимфоцитами, преимущественно в коре, прилежащем белом веществе и мозговых облочках, сопровождающаяся пролиферацией микроглии с формированием глиальных узелков. На этом фоне выявляются массивные некрозы с размягчением вещества мозга, нарушением цитоархитектоники коры полушарий, участками геморрагии и в особенно тяжелых случаях — необратимой гибелью нейронов и глиальных элементов. Такие очаги имеют тенденцию к диффузному распространению, но наибольшее количество и размеры очагов определяются в медиотемпоральных и орбитальных отделах полушарий большого мозга. Преобладающая локализация процесса в передних отделах коры головного мозга объясняется не столько специфическим родством HSV-1 к этим образованиям, сколько преимущественным путем распространения вируса через обонятельную систему.

Клиническая картина. Начало энцефалита ВПГ-1 обычно острое с высокой лихорадкой (38-40 град. С) и общей интоксикации. Иногда наблюдаются катаральные явления верхних дыхательных путей (кашель, насморк). Предвестники в виде герпетических высыпаний на коже и слизистых оболочках малохарактерны для дебюта заболевания. Неврологическая симптоматика отмечается уже в 1-2-й день болезни. Длительность продромального периода составляет 1-7 дней. Затем состояние больных прогрессивно ухудшается, признаки поражения нервной системы нарастают как за счет общемозговой, так и очаговой симптоматики. В разгар болезни на первый план в клинической картине у детей выступают общемозговые симптомы в виде нарушения сознания, эпилептических приступов.

Эпилептические приступы клонические и клонико-тонические относятся к облигатным симптомам ГЭ в детском возрасте. В большинстве случаев являясь первым симптомом заболевания. Часто у детей заболевание дебютирует серией приступов вплоть до развития эпилептического статуса. В 84% случаев наблюдаются парциальные или вторично генерализованные приступы. Характерным для ГЭ является отсутствие эффекта от проводимой противоэпилептической терапии.

У более старших детей возникновению эпилептических приступов и нарушению сознания может предшествовать короткий период неадекватного поведения, дезориентации, агрессивность. Появление психотических нарушений в дебюте заболевания может приводить к ошибочному направлению больных в психиатрические стационары.

Менингеальный синдром, как правило, выражен умеренно.

Среди очаговых поражений нервной системы, формирующих клиническую картину острого энцефалита ВПГ-1 выделяют наиболее часто центральные гемипарезы, иногда в сочетании с поражением VII, XII черепных нервов, бульбарным синдромом. В наиболее тяжело протекающих случаях, наблюдаются спастические тетрапарезы. К сравнительно редким симптомам относится ограничение полей зрения в случаях ГЭ с локализацией патологического процесса в затылочной доле. Среди нарушений высших корковых функций ведущими являются сенсорная афазия и амнезия.

Первыми признаками некоторого улучшения в состоянии больных являются урежение или прекращение эпилептических приступов и прояснения сознания. Длительность комы и эпилептических приступов колеблется от нескольких дней до 2-3 недель, при неблагоприятном течении — до наступления смерти. По выходе из комы на первый план в клинической картине ГЭ выступают интеллектуально-мнестические нарушения. На фоне адинамии, аспонтанности, чередующейся с эпизодами психомоторного возбуждения, обнаруживаются грубые выпадения высших корковых функций. У больных наблюдается амнезия, как ретроградная, так и фиксационная, полная или частичная утрата ранее приобретенных знаний и навыков, обеднение речи и регресс поведения в целом. В наиболее тяжелых случаях у больных констатируется хроническое вегетативное состояние. Благодаря сохранности стволовых функций такие больные могут жить в течение многих лет.

К концу первого месяца болезни на фоне улучшения состояния начинается восстановление очаговых повреждений нервной системы. Первыми, подвергаются обратному развитию бульбарные симптомы, восстанавливаются спонтанное дыхание и глотание. В течении первых 1-1,5 мес. болезни восстанавливаются полностью легкие или обнаруживают тенденцию к восстановлению более выраженные гемипарезы, исчезают или уменьшаются центральные парезы лицевого и подъязычного нервов. Наиболее стойкими изменениями, формирующими симптоматику резидуального периода, являются афазия и интеллектуально-мнестические нарушения. Наиболее неблагоприятными в прогностическом отношении являются случаи с исходом в декортикацию, когда ни со стороны двигательной сферы, ни психической сферы не отмечается никакой положительной динамики. Обратному развитию у этих больных подвергаются только бульбарные симптомы.

Редкие случаи подострого прогрессирующего течения заболевания характеризуются нарастанием симптомов очагового поражения нервной системы в течение длительного времени от нескольких месяцев до 2 лет, несмотря на проводимую специфическую терапию. В ряде случаев в клинической картине наблюдаются резистентные к противоэпилептической терапии эпилептических приступов. Кроме подтверждения текущего инфекционного процесса вирусологическим и серологическим методами, у всех больных при проведении КТ головного мозга отмечалось увеличение очагов поражения в пределах одного полушария либо распространение процесса на интактное. Прогноз неблагоприятный, в большинстве случаев больные в исходе заболевания погибали. У выживших больных формировались стойкие неврологические нарушения.

В случаях хронического течения ГЭ с прогрессирующей симптоматической эпилепсией, когда на фоне учащения приступов вплоть до эпилептического статуса отмечалось повышение температуры, нарастание изменений в ЦСЖ и крови.

Герпетический энцефалит новорожденных, связанный с HSV-2, развивается в течение первых 3-4 нед. жизни ребенка. В большинстве случаев первые симптомы проявляются в период от 3-го до 14-го дня после рождения. Клиническая картина в значительной степени идентична проявлениям энцефалита, обусловленного HSV-1. Если энцефалит развивается в структуре генерализованного инфекционного процесса, то обычно выявляются симптомы недостаточности надпочечников, признаки поражения печени, легких, перикарда. Нередко на коже и слизистых оболочках появляются герпетические высыпания.

Диагностика. (схема 1) При ЭЭГ-исследовании на фоне диффузного замедления биоэлектрической активности выявляются фокальные изменения преимущественно в лобно-височной области в виде высокоамплитудной медленноволновой активности или эпилептиформных разрядов. При неблагоприятном течении заболевания наблюдается резкое угнетение биоэлектрической активности мозга.

При КТ очаги пониженной плотности вещества мозга с масс-эффектом в лобно-височной областях одной или обеих гемисфер в большинстве случаев визуализируются через 3-5 дней от начальных симптомов заболевания. Иногда выявляются зоны геморрагии. МРТ томография позволяет выявить очаговые изменения (в виде гиперинтенсивных зон в Т2-режиме) в тот период, когда они отсутствуют при КТ.

При повторных исследованиях у детей в ряде случаев отмечено нарастание некротического процесса с образованием очагов пониженной плотности, кроме височных, в теменно-затылочных и лобных отделах. В отличие от взрослых больных, где очаги деструкции, как правило, определяются лишь в одном полушарии, у детей младшего возраста (до 3 лет) часто поражение двустороннее. Среди других изменений отмечено расширение субарахноидальных и конвекситальных щелей, желудочковой системы мозга.

Лечение. Лечение герпетического энцефалита проводится, как правило, в условиях отделения интенсивной терапии. Основным препаратом выбора является ацикловир (зовиракс, виролекс), специфически действующий на вирус простого герпеса и позволивший значительно улучшить прогноз при данной инфекции. Ацикловир назначается в дозе 20-30 мг\кг 3 раза в сутки в течение 14 дней. Видарабин в дозе 15 мг\кг в сутки назначается новорожденным при ГЭ, вызванном ВПГ-2. Назначение специфической терапии при подозрении на герпетическую природу энцефалита необходимо с первых часов поступления больного в стационар, так как препарат максимально эффективен до возникновения некрозов. Если диагноз подтверждается, то лечение продолжается в течение 10-14 дней в зависимости от тяжести и динамики заболевания, в обратном случае лечение отменяется. В случае рецидива на фоне проводимого лечения назначается повторный курс в более высокой дозе и более длительно до 21 дня.

Важное значение имеет патогенетическая и симптоматическая терапия, направленная на поддержание дыхания и сердечно-сосудистой деятельности, водно-электролитного баланса, профилактику и лечение вторичных бактериальных и трофических осложнений. Для купирования эпилептических приступов назначается противосудорожная терапия. С целью борьбы с отеком мозга проводится дегидратирующая терапия.

Прогноз. При ГЭ прогноз всегда крайне серьезен и зависит от возраста ребенка и своевременности назначения специфической противовирусной терапии. Чем младше ребенок, тем более грубые стойкие остаточные явления наблюдаются в исходе заболевания, формирующие симптоматику резидуального периода. Основными из которых являются интеллектуально-мнестические нарушения. Высокий риск формирования симптоматической эпилепсии (до 24%) наблюдается в течение первых 6 месяц от начала заболевания. С применением в лечении ГЭ ацикловира смертность снизилась до 20-30%.

Клещевой энцефалит — КЭ (весенне-летний, дальневосточный, сибирский, таежный, русский) — острое вирусное заболевание ЦНС, заражение которым происходит в эндемичных природных очагах инфекции трансмиссивным (через укус клеща) или алиментарным путем (при употреблении инфицированного козьего молока). Природные очаги инфекции существуют во многих областных европейской части России, на Дальнем Востоке и в Европе. Заболеваемость КЭ носит сезонный характер. Пик заболеваемости приходится на первую половину эпидемического сезона (май — начало июня).

Возбудитель КЭ относится к РНК-содержащим арбовирусам. Переносчиком и хранителем вируса КЭ являются иксодовые клещи. Заражение может происходить как трансмиссивным путем — присасыванием инфицированного клеща, находящегося в стадии имаго и нимфы, так и алиментарным при употреблении в пищу сырого молока или молочных продуктов инфицированных коз. У реконвалесцентов клещевого энцефалита формируется стойкий иммунитет.

Патогенез и патоморфология. При трансмиссивном пути заражения вирус размножается в поверхностных слоях кожи в непосредственной близости от места укуса, а при алиментарном заражении размножение вируса происходит в ткани желудочно-кишечного тракта. Затем гематогенным путем вирус распространяется по всему организму. Помимо гематогенного, возможны лимфогенный и периневральный пути распространения вируса. Арбовирус обладает выраженной нейротропностью. Инкубационный период длится 8-20 дней. При алиментарном пути заражения инкубационный период сокращается до 4-7 дней.

Следует отметить, что более тяжелое течение КлЭ наблюдается в восточном регионе и более доброкачественным — в западном. Также тяжесть течения энцефалита зависит от количества вирусов, поступивших в организм.

Патогенез хронически-прогредиентного течения КЭ рассматривается с точки зрения персистирования вируса КЭ в структурах мозга на фоне измененной реактивности организма. Доказана интеграция генома вируса КЭ с геномом мозговых клеток.

КЭ может быть охарактеризован как острый негнойный менингоэнцефаломиелит. Гистологическая картина складывается из паренхиматозных, экссудативных и пролиферативных изменений, диффузно распространенных по всей нервной системе, но с наиболее интенсивным поражением моторных клеток передних рогов спинного мозга, двигательных ядер продолговатого мозга, моста мозга, подкорковых узлов и коры мозжечка, а также выраженной воспалительной реакции мозговых оболочек.

Клиника. КЭ обладает большим клиническим полиморфизмом. Различают неочаговые и очаговые формы заболевания, к неочаговым относятся: лихорадочная, менингеальная; к очаговым — менингоэнцефалитическая, полиоэнцефаломиелитическая, полиоэнцефалитическая и миелитическая.

Клиника КЭ характеризуется острым, подчас внезапным началом, с выраженными общеинфекционными, общемозговыми, менингеальными, реже — очаговыми симптомами поражения ЦНС. Наблюдается озноб, тошнота, рвота, дети жалуются на сильную головную боль. КлЭ характерен резкий подъем температуры до 38-40 град С. У 20-40% больных наблюдается двухволновая лихорадка.

При осмотре обращает внимание гиперемия кожных покровов лица, груди, иногда верхних конечностей, резкая бледность. На месте укуса в ряде случаев отмечается местная реакция в виде небольшого покраснения и инфильтрации подлежащих тканей с региональным лимфаденитом.

Менингеальная форма клещевого энцефалита представляет серозный менингит, характеризующийся ранним (с 1 дня болезни) появлением общемозговых (головная боль, тошнота, рвота) симптомов и менингеального синдрома в виде ригидности затылочных мышц, симптомов Кернига и Брудзинского. Симптомы очагового поражения нервной системы при данной форме заболевания не наблюдается. Частота встречаемости этой формы от 30 до 70%.

В тяжелых случаях очаговых форм заболевания возникают характерные для КлЭ параличи плечевого пояса и проксимальных отделов рук, появления симптома «крыловидных лопаток». По характеру параличи имеют смешанный спастико-атрофический характер. В половине случаев наблюдается двустороннее развитие параличей мышц шеи с симптомом «свисающей головы», а вследствие асимметрии поражения — кривошеи. Чаще параличи развиваются на 3-4-й день болезни. Их развитию нередко предшествуют сильные мышечные и невралгические боли. Из группы черепных нервов чаще поражается бульбарная группа, вследствие чего возникнут дизартрия, дисфония, дисфагия, назолалия, могут наблюдаться фибрилляции языка, парезы мимической мускулатуры по центральному или периферическому типу, реже — глазодвигательные нарушения в виде парезов взора, недостаточности конвергенции, анизокории, горизонтального нистагма.

Во всех случаях заболевания КЭ отмечаются вегетативные расстройства: гиперемия или бледность кожных покровов, гипергидроз, изменение гидрофильности кожи, что может свидетельствовать о повреждении сегментарных и надсегментарных отделов вегетативной нервной системы.

Постепенно острый период энцефалита сменяется ранним периодом реконвалесценции, который может иметь разную продолжительность. Регресс неврологических симптомов может быть полным либо с сохранением грубых нарушений инвалидизирующего характера.

Менингоэнцефалитический синдром может протекать в виде диффузного или очагового поражения головного мозга, встречается в 10-30% случаев. При диффузном менингоэнцефалите превалирует токсико-инфекционная, общемозговая симптоматика, расстройства сознания вплоть до возникновения сопора и комы. У детей часто возникают, как правило, однократные первично-генерализованные и парциальные моторные эпилептические приступы. Начало заболевания с эпилептических приступов и нарушения сознания наиболее характерно для дальневосточного региона, но встречается и в других природных очагах. При быстро нарастающей коме и эпилептическом статусе больные могут погибнуть на 2-4-е сутки заболевания. В случаях выздоровления у них превалируют психотические нарушения, длительные церебрастенические состояния, вегетативная дистония. Очаговый менингоэнцефалит отличается развитием спастических гемипарезов, реже — гиперкинезов, атаксии, акинетико-ригидного синдрома, эпилептических припадков. Наиболее тяжело протекают случаи с развитием в остром периоде синдрома кожевниковской эпилепсии (Epilepsia partialis continua), когда на фоне гемипареза появляются постоянные локальные миоклонии, постепенно распространяющиеся от дистальных отделов конечностей (чаще кисти) на проксимальные, затем на лицо и всю паретичную половину тела. Миоклонии периодически резко усиливаются и перерастают в локальный или общий эпилептический припадок. Нарушаются эмоционально-поведенческие и интеллектуальные функции.

Полиоэнцефаломиелитический синдром встречается у 2-10% заболевших и отличается тяжелым течением, симптомами поражения двигательных нейронов ствола мозга (чаще ядер черепных нервов бульбарной группы) и спинного мозга (чаще шейного, редко-поясничного утолщения). Клинически характеризуется быстрым нарушением сознание, возникновением пареза мышц языка и глотки, вялым параличом шейно-плечевой группы мышц. В тяжелых случаях присоединяются нарушения частоты и ритма дыхания, сердечнососудистой деятельности. Смерть может наступить на 1-2-е сутки заболевания.

Очень редко в детском возрасте наблюдается изолированная полиомиелитический синдром КЭ, так как в отличие от взрослых, у детей, наличие вялых моно- или парапарез верхних конечностей, почти всегда сопровождается менингеальной и общемозговой симптоматикой, поэтому эту форму следует относить к полиоэнцефаломиелитическому синдрому.

Лечение по профессору А. П. Иерусалимскому включает в себя назначение противоэнцефалитного иммунноглобулина среднего титра (1/80, 1/160) в/м 0,1-0,15 мл/кг массы тела ежедневно в течение 3-4 дней, курсовая доза, в среднем, от 18 до 36 мл. Рибонуклеазу рекомендуется применять в дозе 2,5-3,0 мг/кг массы тела в/м каждые 4 часа до нормализации температуры тела. Применение интерферона в случае уже развившейся болезни нецелесообразно.

В качестве патогенетической и симптоматической терапии применяют дегидратационную и дезинтоксикационную терапию, витаминотерапию, а в тяжелых случаях при очаговых формах — гормональную терапию, противоэпилептические и седативные средства, стимуляторы нервной системы. При крайне тяжелом течении с двигательными нарушениями ребенок должен находиться в палате интенсивной терапии, где возможно проведение ИВЛ.

Прогноз зависит от нескольких факторов: региона, где произошло заражение, количество, поступившего в организм вируса, формы заболевания. Как уже было отмечено наиболее неблагоприятное течение с высокой частотой остаточных явлений инвалидизирующего характера наблюдается в дальневосточном регионе.

Доброкачественным течением отличаются неочаговые формы клещевого энцефалита, сопровождающиеся полным выздоровлением больных.

Наиболее неблагоприятный прогноз при менингоэнцефалитической и энцефалополиомиелитической формах с высокой летальностью до 20% и выраженностью парезов, снижения памяти, мышления. Прогредиентное течение встречается у 10-15% переболевших. Прогредиентная форма с нарастанием парезов, формированием эпилепсии Кожевникова может быть ранней, когда прогрессирование начинается непосредственно после острого периода. И поздним, т.е. спустя 2-6 мес. и более. Течение заболевания при хронических формах может быть непрерывным и в течение 1-2 лет привести к летальному исходу, или ремиттирующим, когда периоды стабилизации и прогрессирования сменяют друг друга многие годы. Возможно также прогрессирование процесса в течение 2-5 лет с последующей стабилизацией и даже регрессом гиперкинезов.

Постинфекционные острые диссеминированные энцефаломиелиты

Вторичные или постинфекционные острые диссеминированные энцефаломиелиты (ОДЭМ), называемые также в отечественной литературе вирусно-аллергическими, относятся к аутоиммунным поражениям ЦНС. ОДЭМ — это монофазное воспалительное демиелинизирующее заболевание, возникающее чаще после экзантемных и респираторных вирусных инфекций, а также вакцинации.

Как известно, наиболее часто экзантемные вирусные инфекции встречаются в детском возрасте. Частота вторичных энцефалитов на фоне экзантемных инфекций колеблется от 7 до 10 случаев на 1 млн. населения. Считается, что один случай энцефалита приходится в среднем на 1000 случаев кори, 10000 случаев ветряной оспы и 6000-20000 случаев краснухи. Морфологические изменения мозга при ОДЭМ несмотря на различную этиологию в целом сходны. Макроскопически изменения прежде всего характеризуются отеком, при этом других изменений может не быть. Микроскопически изменения отражают диффузный воспалительный процесс, который преобладает в полушариях мозга, в мозолистом теле, спинном мозге и/или мозжечке. Воспалительный процесс заключается в периваскулярной лимфоцитарной инфильтрации с возникновением множества очагов перивентрикулярной демиелинизации. Процесс затрагивает как белое, так и серое вещество. Однако, первичные и наиболее заметные изменения отмечены в белом веществе.

Энцефалит при кори. Возбудителем кори является вирус, относящийся к семейству Paramiksoviridae. Вирус очень нестоек и быстро гибнет вне человеческого организма.

Источником заражения является больной. Путь передачи — воздушно-капельный. Максимум заболеваемости приходится на весенне-зимний период. Восприимчивы к кори лица всех возрастных групп, чаще болеют дети до 5 лет; в последние годы в связи с вакцинацией заболеваемость сместилась в сторону более старшего возраста. Необходимо помнить, что энцефалит как осложнение кори встречается чаще, чем при других экзантемных инфекциях. Развитие энцефалита после вакцинации живой противокоревой вакцины возникает в 1,68 на 1000000 случаев вакцинирования, что значительно ниже, чем риск развития после перенесенной инфекции (1 на 1000 переболевших).

Клиника. Чаще поражение нервной системы развивается на фоне тяжелой кори, но может возникать и при легких ее формах. Появление симптомов поражения нервной системы возможны в различных фазах коревой инфекции — в продромальном периоде, в разгаре заболеваний, в периоде реконвалесценции или спустя долгие годы после острого периода. В патологический процесс могут вовлекаться головной мозг, мозговые оболочки, спинной мозг, периферические нервы, что обусловливает большой полиморфизм клинических проявлений. Степень неврологических расстройств также может быть весьма различной — от легких субклинических нарушений до тяжелейших изменений, ведущих к стойким последствиям или летальным исходам. Течение заболевания может быть острым, подострым, хроническим, прогредиентным. Поражаются дети любого возраста, могут заболеть и взрослые.

Неврологические симптомы появляются на 1-8 день после возникновения сыпи. Ребенок становится капризным, раздражительным, сонливым, возникает, внезапный подъем температуры. Выявляются менингеальные знаки, очаговая симптоматика отсутствует. В этих случаях выздоровление возникает быстро и в последствии неврологический дефицит не формируется.

При более тяжелых случаях в остром периоде на первом месте в клинической картине болезни стоят изменение сознания вплоть до развития комы. Вторым по частоте симптомом являются судороги, нередко повторные, появляющиеся уже с первых дней болезни. Чаще отмечаются генерализованные тонико-клонические приступы. Среди очаговых неврологических симптомов заболевания наблюдаются моно- и гемипарезы, различные гиперкинезы, мозжечковый синдром. При энцефаломиелитической форме также возникают трофические нарушения и нарушение функции тазовых органов.

При благоприятном течение заболевания наблюдается постепенный полный либо частичный регрессом неврологических симптомов. В тяжелых случаях продолжается нарастание очаговых симптомов, отека мозга, учащение эпилептических приступов и возможен летальный исход.

Исход и прогноз. Летальность при коревом энцефалите составляет около 10%. В случаях тяжелого течения заболевания наблюдаются остаточные очаговые неврологические симптомы, задержки умственного развития.

Энцефалит при ветряной оспе. Вирус ветряной оспы морфологически сходен с вирусом опоясывающего герпеса. Инфекция передается воздушно-капельным путем, больной опасен в конце инкубационного периода и в период высыпания. Заболеванию подвержены лица любого возраста. Ветряной оспой обычно болеют дети, чаще в возрасте от 3 до 7 лет, опоясывающим герпесом — взрослые, чаще после 50 лет.

Клиника. Энцефалиты составляют до 90% среди поражений нервной системы, возникающих при ветряной оспе. Зависимости между тяжестью клинических проявлений ветряной оспы и поражением нервной системы не определяется. Неврологические симптомы обычно появляются на 3-8 день высыпаний, но могут развиваться и одновременно с появлением сыпи. Редко встречаются случаи, когда развитие очаговой неврологической симптоматики на несколько дней предшествовало появлению сыпи. У 18-20% детей первыми симптомами заболевания являются судороги, нарушение сознания, что значительно реже, чем при коревом, краснушном и герпетическом энцефалите. Очаговая симптоматика может быть разнообразной, однако, наиболее типичны для ветряночных энцефалитов мозжечковые и вестибулярные нарушения, сравнительно редко наблюдающиеся у детей при энцефалитах другой этиологии. Характерна мозжечковая атаксия (статическая, динамическая). Отмечаются шаткая походка, дрожание головы, нистагм, скандированная речь, интенционный тремор, затруднено выполнение координационных проб; чаще двусторонней локализации. Мозжечковый синдром может быть единственным проявлением ветряночного энцефалита, но может и сочетаться с другими очаговыми симптомами — пирамидными знаками, гемипарезами, поражением черепных нервов. Менингеальный синдром обычно отсутствует или выражен умеренно. Регресс симптомов очагового поражения нервной системы наблюдается в течение 2-6 недель.

Прогноз. В большинстве случаев течение ветряночного энцефалита относительно благоприятное с полным регрессом неврологических симптомов. У части детей может выявляться астеноневротический синдром.

К прогностически неблагоприятным признаками являются появление эпилептических судорог и развитие комы. Летальность в этих случаях составляет около 10%. У выживших больных могут сохраняться остаточные явления, как правило, в виде интеллектуально-мнестических нарушений.

Энцефалит при краснухе. Вирус краснухи относится к РНК-содержащим вирусам, чувствителен к действию химических агентов, длительно сохраняется при низких температурах. Источник инфекции — больной краснухой; путь передачи — воздушно-капельный. Контагиозность наиболее высока в разгаре болезни и исчезает с угасанием сыпи. Острый энцефалит при краснухе является одной из форм поражения центральной нервной системы данной инфекцией. Среди двух других форм выделяют подострый панэнцефалит, сходный с коревым подострым склерозирующим панэнцефалитом, и краснушные эмбрио- и фетопатии. Частота возникновения острых энцефалитов также, в основном соответствует высоте заболеваемости краснухой в том или ином году.

Восприимчивость к краснухе велика во всех возрастных группах. Особенно опасно инфицирование беременных женщин — вирус краснухи обладает особым тропизмом к эмбриональной ткани; проникая в плаценту, он реплицируется и инфицирует плод.

Клиника. Краснушный энцефалит наблюдается преимущественно у детей от 5 до 12 лет.

Риск возникновения острого энцефалита не зависит от тяжести течения основного заболевания. Появление энцефалитических симптомов чаще всего отмечается на 3-5 день краснухи. Наблюдаются единичные случаи развития острого энцефалита за несколько дней до появления сыпи, а также без высыпаний. Редко появление неврологической симптоматики сопровождается вторичным высыпанием.

В отличие от других экзантемных энцефалитов краснушный энцефалит короче по продолжительности, но протекает тяжелей. Заболевание начинается обычно остро, с появления головной боли, рвоты, высокой лихорадки. Почти у всех больных отмечается расстройства сознания, но степень их различна — от легкой спутанности до глубокой комы. В 75% наблюдаются генерализованные тонико-клонические приступы, что связано с острым развитием отека-набухания головного мозга. Эпилептические приступы могут быть как единичными, так и в виде эпилептического статуса от нескольких часов до 5-6 дней, что представляет угрозу жизни больного. У старших детей возможны галлюцинации, делирий.

Очаговая неврологическая симптоматика при КрЭ отличается полиморфизмом и включает в себя: поражение лицевого и подъязычного, реже глазодвигательных нервов, различные гиперкинезы (тремор, миоклонии, хореоатетоз), реже — центральные парезы, мозжечковые, диэнцефальные, бульбарные нарушения, центральные расстройства дыхания и сердечно-сосудистой деятельности.

В редких случаях у детей старшего возраста ведущими в клинической картине являются психические нарушения, вплоть до картины острого психоза.

Период обратного развития общемозговых симптомов при КрЭ наступает очень быстро — у большинства больных через 1-2 дня после достижения кульминации общемозговых симптомов. Восстановление сознания часто сопровождается психомоторным возбуждением, галлюцинациями устрашающего характера, дезориентацией.

Прогноз. В целом исход острого энцефалита при краснухе благоприятный с отсутствием стойких остаточных явлений. Наблюдаются отдельные случаи с развитием постэнцефалического синдрома, включающий в себя расстройства личности и поведения, когнитивные расстройства. Однако летальность в остром периоде заболевания остается высокой и достигает 20-25%.

Лечение ОДЭМ. Применение этиотропной терапии в группе вторичных энцефалитов возможно только в случае энцефалита при ветряной оспе и включает в себя применение ацикловира в дозе 10-30 мг/кг массы тела с трехкратным введением препарата.

В остальных случаях проводится патогенетическая и симптоматическая терапия.

Для постановки диагноза рекомендуется использовать рабочую классификацию ОВЭ (таблица 1) и диагностический алгоритм ОВЭ у детей (схема 1).

Таблица № 1

КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТРЫХ ВИРУСНЫХ ЭНЦЕФАЛИТОВ

Группа	Этиологичесческая форма	Критерии этиологического диагноза	Форма по тяжести	КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ ТЯЖЕСТИ
Первичный энцефалит	Герпетический	IgM антитела к ВПГ-1 в	ЛЕГКАЯ	- симптомы интоксикации (+) — субфебрильная температура
(с активной репликацией вируса в мозге)	энцефалит Клещевой энцефалит	сыворотке крови, IgG антитела к ВПГ-1 в сыворотке и ЦСЖ(в соотношении не менее, чем 20/1), с нарастанием в динамике в 2-4 раза Антитела IgM, IgG к вирусу клещевого энцефалита в парных сыворотках и ЦСЖ(в соотношении не менее, чем 20/1)	СРЕДНЕ- ТЯЖЕЛАЯ ТЯЖЕЛАЯ ЛЕГКАЯ (неочаговая форма — лихорадочная) СРЕДНЕ- ТЯЖЕЛАЯ Менингеальная форма Очаговая форма ТЯЖЕЛАЯ Очаговая форма	- сохранное сознание — некоторая дезориентация — однократные судороги — симптомы интоксикации (++) — фебрильная температура — сознание сопор-кома (по Глазго кома I-II) — повторные судороги, парциальные моторные с/без генерализацией — очаговая неврологическая симптоматика, локализованная, соответственно корковому очагу по данным нейровизуализации — симптомы интоксикации — постоянная фебрильная температура — сознание кома (по Глазго III- IV) — эпилептический статус или повторные парциальные или вторично генерализованные моторные приступы — грубая очаговая неврологическая симптоматика, локализованная, соответственно корковому очагу по данным нейровизуализации, с полной утратой функции — симптомы интоксикации (+) — субфебрильная температура (возможна двухволновая лихорадка) — сохранное сознание — отсутствие очаговой неврологической симптоматики — симптомы интоксикации (++) — фебрильная температура — вегетативные расстройства — общемозговые и менингеальные симптомы — сознание сопор-кома (по Глазго кома I-II) — однократные парциальные или генерализованные судороги — негрубая очаговая неврологическая симптоматика соответствующая уровню поражения с полным или частичным восстановлением — симптомы интоксикации (++) — фебрильная температура — вегетативные расстройства — сознание кома (по Глазго кома II- III) — однократные парциальные или генерализованные судороги, реже эпилептический статус — грубая очаговая неврологическая симптоматика соответствующая уровню поражения практически без восстановления, утраченных функций
Вторичный энцефалит	На фоне кори,	Антитела IgM, IgG к	ЛЕГКАЯ	- симптомы интоксикации (+) — субфебрильная температура
(энцефаломи елит), вирусиндуцированный аутоиммунный	ветряной оспы, краснухи На фоне респираторных вирусных инфекций На фоне энтеровирусных инфекций	вирусам в сыворотке крови с 2-4 кратным нарастанием в динамике	СРЕДНЕ- ТЯЖЕЛАЯ ТЯЖЕЛАЯ	- сохранное сознание — некоторая дезориентация — негрубая очаговая неврологическая симптоматика, продолжительностью до 7 дней — симптомы интоксикации (++) — фебрильная температура — сознание сопоркома I по Глазго в течение 1-3 суток — умеренная очаговая неврологическая симптоматика, 7-14 дней, с восстановлением функций — возможно, одно-двукратные генерализованные тоникоклонические судороги — симптомы интоксикации (+++) — фебрильная температура — сознание кома (по Глазго кома I-III) — грубая многоочаговая неврологическая симптоматика, 30-45 дней, с неполным восстановлением функций в исходе процесса — возможно, повторные генерализованные тоникоклонические судороги или эпилептический статус

Стандарт диагностики и прогноза вирусных энцефалитов у детей

1. <a id="p100096"></a>На  начальном  этапе  при  подозрении  на  ОВЭ необходимо  исключить
   объемный процесс в мозге:
   - <a id="p100097"></a>исследование глазного дна;
      - <a id="p100098"></a>А) при наличии отека дисков  зрительных нервов следует отложить
           люмбальную  пункцию   до  проведения  нейровизуализационного
           исследования (КТ);
      - <a id="p100099"></a>Б) при  отсутствии  объемного процесса  образования мозга можно
           выполнить люмбальную пункцию и исследовать ЦСЖ.

2. <a id="p100100"></a>Клиническое исследование:
   - <a id="p100101"></a>выявление общемозговой и очаговой неврологической симптоматики;
   - <a id="p100102"></a>клиническое и бактериологическое исследование ЦСЖ;
      - при   нейтрофильном   плеоцитозе   исключить,   прежде   всего,
        бактериальный   менингит  (экспресс-анализ   на   бактериальные
        антигены к основным возбудителям);
      - при лимфоцитарном и нейтрофильном  плеоцитозе  исследование ЦСЖ
        на вирусы.

3. <a id="p100103"></a>Диагностика герпетического энцефалита:
   - <a id="p100104"></a>Клиника:     парциальные      и/или      вторично-генерализованные
     эпилептические приступы, кома, очаговое поражение мозга;
   - <a id="p100105"></a>Вирусологическая  диагностика -  исследование  парных  сывороток и
     проб ЦСЖ на антитела к HSV-1 классов IgM и IgG методом ИФА;
      - нарастание титра IgG к HSV-1  в парных сыворотках в 2  и  более

            раз при наличии  IgM антител. Одновременное наличие IgG к HSV-1
            в ЦСЖ и сыворотке в  соотношении  1/20  и  более  (1/10 и т.д.)
            свидетельствует об  интратекальной  выработке  антител  в  ЦСЖ,
            являясь   достоверным   критерием   герпетического  энцефалита;

      - PCR-диагностика    может      быть    предложена   в   качестве

            дополнительного  метода.  ЦСЖ  и  кровь,  взятые  в первые  дни
            заболевания  необходимо  исследовать  на   ДНК   герпес-вирусов

        (HSV-1, HSV-2, CMV, EBV, VVZ) трехкратно.

4. <a id="p100106"></a>Диагностика клещевого энцефалита:
   - <a id="p100107"></a>эпидемиологические    данные    (эндемичность   природного  очага,
     весенне-летняя сезонность, факт присасывания  клеща,  употребления
     сырого козьего молока);
   - <a id="p100108"></a>клинические   проявления  зависят  от  формы  клещевого энцефалита
     (неочаговые или очаговые формы заболевания);
   - <a id="p100109"></a>вирусологическая диагностика;
      - определение специфических IgM и IgG антител  к вирусу клещевого
        энцефалита в парных сыворотках методом ИФА.

5. <a id="p100110"></a>Диагностика энцефалита на фоне краснухи, кори, ветряной оспе и ОРВИ:
   - <a id="p100111"></a>Полиморфная  клиника  с признаками  отека мозга или многоочагового
     поражения мозга, свидетельствующая о диффузном характере процесса.
   - <a id="p100112"></a>Вирусологическая диагностика;
      - <a id="p100113"></a>определение  специфических антител  в парных сыворотках методом

            ИФА к вирусам кори, краснухи,  паротита,  варицелла  зостер или
            респираторным вирусам.  Критерием  диагноза будут IgM  антитела

        в любой пробе и рост титра IgG антител в 2 и более раз к одному
        вирусу  при  фоновых  значениях  антител  к  другим  вирусам.
   - <a id="p100114"></a>Исследование уровня антител к ОБМ минимум  трехкратно (на 1 неделе
     болезни,  на  2-3  неделе  и  в  периоде  реконвалесценции);
      - при  достоверном  нарастании  уровня  IgG  антител к ОБМ  уже в

            первых  2  анализах,  особенно  при   появлении  IgE   антител,
            необходимо МРТ исследование и мониторинг  уровня  антител к ОБМ
            минимум  1   год.   При   наличии   демиелинизации   назначение

        направленной нейроиммунной терапии (метилпреднизолон);
      - при отсутствии нарастания IgG антител  к  ОБМ  и без  появления
        IgE  антител  рекомендуется  только  симптоматическая  терапия.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ

Острые вирусные энцефалиты остаются высоко инвалидизирующими поражениями ЦНС. Заболеваемость которыми среди детей достигает 1,6 на 100000 детского населения, а летальность — до 10-20%. Эти поражения нервной системы требуют интенсивного медицинского наблюдения и терапии, что позволяет отнести их к неотложным неврологическим состояниям. В отношении детей ситуация усугубляется тем, что как первичные, так и вторичные нейроинфекции у детей имеют склонность к молниеносному течению, с более частым возникновением отека мозга, эпилептических судорог и комы.

На начальном этапе развития заболевания клиника и терапия ОВЭ во многом сходная, и лишь в течении 3-7 дней возможно установить этиологический диагноз, либо определить группу заболевания (первичные или вторичные ОВЭ), что в значительной мере определяет выбор специфической терапии.

Ранняя постановка диагноза особенно важна для герпетического энцефалита, так как позволит своевременно назначить ацикловир, который значительно тормозит развитие процесса, существенно влияя на прогноз заболевания. Поэтому при малейшем подозрении на герпетическую этиологию заболевания, когда имеют место повторные парциальные моторные и и/или вторично-генерализованные приступы, вплоть до развития эпилептического статуса, грубое изменение сознания, кома, необходимо превентивно назначать ацикловир. В последующем если диагноз не подтвердится терапию виростатиком можно отменить.

---