Управление качеством медицинской помощи в многопрофильном лечебно-профилактическом учреждении. Методические рекомендации № 2002/92

(утв. Минздравом России 09.10.2002)

№ 2002/92

В Методических рекомендациях изложены основные принципы антикризисного управления многопрофильным вневедомственным лечебно-профилактическим учреждением с использованием модели непрерывного повышения качества медицинской помощи. В доступной форме продемонстрирована последовательность внедрения индустриальных методов менеджмента качеством через этапы стандартизированного контроля и обеспечения качества, после определения эффективных способов измерения и мониторирования лечебно-диагностического процесса.

Методические рекомендации могут быть полезны руководителям органов управления здравоохранением и лечебно-профилактических учреждений, врачам-экспертам, клиницистам любого профиля, аспирантам, ординаторам и студентам медицинских вузов, слушателям системы последипломного профессионального образования.

Методические рекомендации разработаны в НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова МЗ РФ С.Л. Вардосанидзе и Ю.Э. Восканяном под редакцией зав. отделом стандартизации в здравоохранении доктора медицинских наук, профессора П.А. Воробьева.

Апробация и внедрение результатов НИР выполнены в Ставропольской краевой клинической больнице.

Рецензенты:

• Зам. директора НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А. Семашко РАМН, доктор медицинских наук, профессор А.Л. Линденбратен.
• Профессор кафедры управления, экономики и медицинского страхования Российского государственного медицинского университета, доктор медицинских наук Е.И. Дубынина.

На протяжении многовековой истории развития как зарубежного, так и отечественного здравоохранения качество медицинской помощи оставалось актуальной и сложной проблемой, решение которой определялось соответственно проводимой в каждой стране политике в организации медицинской помощи населению.

В нашей стране долгие годы в условиях монопольной государственной системы здравоохранения качество, как и другие важнейшие составляющие отечественной медицины, в основном декларировалось и сводилось к субъективному ретроспективному выборочному контролю результатов по историям болезней закончивших лечение больных. Лишь в особых случаях при развитии тяжелых осложнений и летальных исходов экспертизу качества проводили уполномоченные руководством органа или учреждения здравоохранения специалисты соответствующего профиля.

Радикальные преобразования в здравоохранении России последнего десятилетия, в частности, введение обязательного и добровольного медицинского страхования, повышение стоимости всех видов обследования и лечения при одновременном снижении государственного финансирования лечебно-профилактических учреждений, обосновали необходимость изучения соответствующего зарубежного опыта и потребовали поиска новых форм и методов организации работы медицинского персонала. Это способствовало формированию в России по опыту стран с развитым здравоохранением так называемой модели стандартизированного контроля качества медицинской помощи.

Модель стандартизированного контроля предполагала принцип аудита качества медицинской помощи со стороны представителей страховых компаний (вневедомственный контроль) и администрации больницы (внутриведомственный контроль) на основе имеющихся отраслевых и региональных медико-экономических стандартов (МЭС).

Модель стандартизированного контроля, получив свое развитие, в некоторых лечебно-профилактических учреждениях трансформировалась в модель обеспечения качества, которая характеризовалась комплексным управлением качеством на всех этапах лечебно-диагностического процесса с учетом необходимости в определенном виде медицинских услуг, а также оценки удовлетворенности пациента лечебно-диагностическим процессом и его результатом.

Как показал зарубежный и отечественный опыт, внедрение моделей стандартизированного контроля и обеспечения качества медицинской помощи привело к уменьшению общей стоимости лечения. Вместе с тем, при этом сохранились негативные черты, присущие бюрократическому стилю управления: несовершенство разработанных стандартов, стабильность и недостоверность используемых индикаторов качества лечебно-диагностического процесса, антагонистические отношения между персоналом и администрацией учреждения, не позволяющие в максимальной степени реализовать творческие возможности каждого из сотрудников, и т.д.

Учитывая сложившуюся ситуацию, в начале 90-х годов в ряде зарубежных клиник, а в последние годы в некоторых крупных многопрофильных лечебно-профилактических учреждениях России, в частности, в Ставропольской краевой клинической больнице, разработана и внедрена в повседневную работу адаптированная к условиям Российского здравоохранения модель непрерывного повышения качества медицинской помощи. Она была основана на применении индустриальных методов всеобщего управления качеством и неслучайно впоследствии названа индустриальной моделью менеджмента качеством в медицине.

Политика модели непрерывного повышения качества медицинской помощи (индустриальной модели) формируется на основе единого для разработчиков модели, исполнителей и потребителей медицинских услуг определения качества медицинской помощи. При этом под качеством медицинской помощи понимают степень соответствия ее результата наилучшему из научно-прогнозируемых. Способ организации лечебно-диагностического процесса, направленный на достижение заданного результата, называется управлением или менеджментом качеством медицинской помощи.

Индустриальные методы сегодня в большинстве стран являются эталоном управления качеством в медицине. Индустриальная модель управления качеством медицинской помощи является частным случаем модели непрерывного повышения качества и по аналогии с промышленным производством предусматривает управление результатом путем совершенствования технологии лечебно-диагностического процесса.

Ее основу составляют: процессный анализ, ориентация на непрерывное совершенствование обозначенных процессов, вовлечение в управление всего персонала, постепенный отказ от массового инспекционного контроля в пользу контроля технологии работ со стороны исполнителей и стратегическое планирование с учетом будущих потребностей населения в характере и объеме медицинской помощи.

Эффективность индустриальной модели управления связана с минимизацией стоимости медицинских услуг, прогрессивным увеличением клинической результативности лечения и доступности медицинской помощи для населения.

Являясь наиболее сложной для социального восприятия и требующая соответствующей организационно-методической базы, индустриальная модель управления качеством медицинской помощи может быть внедрена только при наличии определенных условий (критерии готовности), которые приведены ниже.

1. Готовность персонала:

a. Большинство сотрудников знает основные модели управления качеством и знакомы с системой оценочных критериев;

b. Большая часть персонала готова к самоуправлению;

c. Высокий уровень профессиональной подготовки персонала.

2. Готовность администрации:

a. Администрация знает, как управлять качеством;

b. Управление качеством — основная цель работы администрации;

c. Независимость администрации в принятии решений по вопросам качества.

3. Готовность организации лечебно-диагностического процесса:

a. Разработаны стандарты оказания медицинской помощи по основным нозологическим единицам;

b. Определены основные индикаторы качества лечебно-диагностического процесса;

c. Есть специалисты по качеству в каждом подразделении;

d. Высокие исходные клиническая результативность и экономическая эффективность лечебно-диагностического процесса.

4. Готовность материально-технической базы:

a. Оснащенность современным диагностическим оборудованием;

b. Наличие автоматизированной системы управления основным потоком медицинской документации;

c. Наличие высокотехнологичных методов лечения, не уступающих по эффективности современным аналогам в ведущих медицинских учреждениях.

Технология и последовательность становления индустриальной модели управления в лечебно-профилактическом учреждении следующая.

В каждом случае лидером организации формулируется и излагается на общем собрании трудового коллектива политика учреждения в области качества, которая после обсуждения в подразделениях становится основным принципом работы для всего персонала.

Учитывая приведенные выше критерии готовности, внедрение индустриальной модели управления происходит в несколько этапов: этап стандартизированного контроля — этап обеспечения качества — этап непрерывного повышения качества (или собственно индустриальная модель управления).

Основными задачами стандартизированного контроля являются: разработка стандартов оказания медицинской помощи по основным нозологическим формам и унифицированной оценки качества лечения пациентов. Для стандартизации объемов медицинских услуг рекомендуется использовать опыт системы диагностических родственных групп, принятой в США и ряде Европейских стран. При этом медицинский стандарт включает унифицированные эталоны гарантированного объема диагностических, лечебных и профилактических процедур, а также требований к результатам лечения конкретных заболеваний с учетом категории сложности курации (трудозатрат) и экономических нормативов. Учитывая специфику работы и неравнозначные экономические и медико-социальные условия, отраслевые стандарты оказания медицинской помощи должны являться лишь ориентиром для составления собственных стандартизированных объемов медицинских услуг. То же касается и системы оценки качества лечения. В последнем случае в каждом учреждении должны быть разработаны карты экспертизы качества, учитывающие соответствие сроков лечения, объем медико-диагностических процедур и стоимости лечения, предусмотренных в стандарте. Система оценки качества медицинской помощи должна быть унифицированной как для внутрибольничной, так и для вневедомственной экспертизы и, по возможности, использовать балльную шкалу.

Следующим этапом во внедрении индустриальной модели управления является становление системы обеспечения качества медицинской помощи, которая предусматривает создание надстройки по управлению качеством в каждом подразделении, независимое от внешней экспертизы мониторирование лечебно-диагностического процесса с помощью индикаторов качества, коррекцию политики в области качества с учетом мнения персонала и оценки удовлетворенности пациентов, обучение персонала вопросам управления качеством. Надстройка по управлению качеством предусматривает выделение ответственного лица по управлению качеством в масштабах всего стационара (обычно заместителя главного врача по клинико-экспертной работе), а в каждом подразделении — специалистов по качеству. В ходе создания надстройки по управлению качеством следует особое внимание уделить конструктивному взаимодействию руководителей клинических кафедр и персонала лечебно-профилактического учреждения. Учитывая большое влияние на медицинский персонал профессиональной школы управления, для повышения эффективности внедрения модели обеспечения качества рекомендуется широко использовать традиционные формы организации лечебно-диагностического процесса: утренние конференции в подразделениях, клинические конференции и разборы, обходы, общебольничные конференции и совещания, заседания балансовой и клинико-экспертной комиссий (КЭК), где вопросы управления качеством должны стать приоритетными. Формирование основных положений политики в области качества лучше всего осуществлять с учетом изучения мнения руководителей клинических кафедр и персонала учреждения методом анонимного независимого анкетирования.

Основным способом управления качеством лечебно-диагностического процесса на этапе его обеспечения является мониторирование с помощью индикаторов качества и регистрация отклонений от их эталонных значений. С этой целью необходимо определить интегральные индикаторы качества, реально отражающие состояние медицинской помощи в стационаре; рассчитать их эталонные значения для всего стационара и для каждого из подразделений; внедрить систему регистрации отклонений от эталонных значений индикаторов в виде журналов внутренней экспертизы; определить критические отклонения от эталонных значений; сформировать рабочие группы по улучшению и устранению критических отклонений.

В табл. 1 представлены индикаторы качества, наиболее объективно отражающие течение лечебно-диагностического процесса и его результаты, рекомендуемые нами к широкому использованию в практической сети, в частности — в многопрофильном стационаре.

Таблица 1

Эталонные значения индикаторов качества для всего лечебно-профилактического учреждения устанавливаются с учетом аналогичных показателей ведущих Российских клиник, а также местных возможностей учреждения. Для подразделений определение эталонных значений индикаторов производится в следующем порядке. Прежде всего рассчитывается среднее количество пролеченных больных с конкретной нозологической формой в течение определенного промежутка времени (месяц, квартал, год). Для каждой из нозологических форм устанавливаются эталонные значения индикаторов качества. Затем вычисляются суммарные эталонные значения с учетом удельного веса нозологической единицы и ассоциированных с ней значений индикаторов качества лечебно-диагностического процесса.

Журналы внутренней экспертизы качества являются основной формой независимого объективного анализа работы подразделений ЛПУ. Необходимость в журналах внутренней экспертизы связана с отсутствием в принятой медицинской отчетности целого ряда индикаторов качества, значительными сложностями в демонстрации реальной клинической ситуации для внешних экспертов. Ниже представлена рекомендуемая форма журнала внутренней экспертизы качества (табл. 2).

МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В ПОДРАЗДЕЛЕНИИ ЛПУ

Анализ мнения пациентов о качестве оказываемых медицинских услуг рекомендуется проводить методом выборочного слепого анонимного анкетирования пролеченных больных в подразделениях ЛПУ (10 — 15%). При этом желательно использовать два списка вопросов: обязательного и дополнительного. Список обязательных вопросов включает в себя полную удовлетворенность качеством медицинской помощи (по таким направлениям, как доступность, сам процесс и его результат), желание повторно лечиться в том же ЛПУ, предложения и замечания по ходу организации лечебно-диагностического процесса. Список дополнительных вопросов касается отдельных технических деталей организации работы лечебно-профилактического учреждения (питание, размещение, бытовые условия, сервисные услуги и т.д.). Кроме того, обязательным в оценке является ежеквартальный анализ мнения пациентов и его смещение при переменах в организации лечебно-диагностического процесса.

Главным способом формирования необходимого уровня мотивации у сотрудников к качественной работе на этапе обеспечения качества является их материальное стимулирование. В условиях крайнего дефицита бюджетного финансирования предлагается единственно реально возможный путь решения этого вопроса — оказание платных высокотехнологичных медицинских услуг населению. С этой целью необходимо создать рабочую группу из заместителей главного врача и заведующих профильными отделениями. Рабочей группе в максимально короткие сроки следует разработать перечень платных услуг. При этом операции, манипуляции и диагностические процедуры, входящие в предлагаемый перечень, должны отвечать следующим требованиям: иметь альтернативную замену с такой же клинической результативностью, содержать элементы высокой технологичности и характеризоваться результатами, которые не уступают общероссийским.

Непосредственное внедрение индустриальной модели проводится в двух направлениях: социальном и медико-технологическом.

Социальное направление предусматривает определение политики в области качества как основного принципа работы; формирование динамических контрольных пределов индикаторов качества; переход от инспекционного контроля к самоконтролю; моральное и материальное стимулирование сотрудников; обучение пациента.

Прежде всего, лидером (руководителем) организации должны быть изложены основные принципы политики индустриального управления качеством на общем собрании трудового коллектива. В данном случае политика в области качества включает следующие направления:

1. Непрерывное повышение качества лечебно-диагностического процесса с учетом настоящих и будущих потребностей пациентов.

2. Вовлечение всего персонала в процесс управления качеством лечебно-диагностического процесса.

3. Постепенный переход от массового инспекционного контроля к самоконтролю и самоуправлению качеством.

4. Определение ведущей роли системного процессного подхода в управлении качеством лечебно-диагностического процесса.

5. Измерение и статистический анализ реальных индикаторов качества лечебно-диагностического процесса.

6. Широкая поддержка руководством достижений в области качества и обеспечение гарантий качественной медицинской помощи пациентам.

Каждый из пунктов политики в области качества должен быть подробно освещен руководителем. После выступления лидера на расширенном собрании трудового коллектива программу в области качества необходимо распространить в подразделениях лечебно-профилактического учреждения. Затем на местах рекомендуется провести обсуждение ее основных пунктов.

В последующем коренным образом следует изменить принципы оценки и контроля качества. При этом регистрируются отклонения не от эталонных значений индикаторов качества, а от их контрольных пределов. Последние заявляются не на основе общеизвестных значений показателей, а с учетом достигнутых в работе ЛПУ конкретных величин и их прогнозируемого улучшения при имеющихся ресурсах.

Вовлечение в процесс контроля и оценки всех участников процесса (после обучения сотрудников) является главным элементом модели непрерывного повышения качества. Целесообразно использовать следующие направления работы персонала в сфере оценки и контроля качества:

1. Четкое понимание целей и задач организации, объективная оценка собственной роли в общей системе управления качеством и в рамках своего подразделения.

2. Независимая (от руководителя подразделения, лидера организации и его заместителей) самооценка и самоконтроль каждого из этапов своей деятельности, деятельности своих коллег и оценка процессов в целом на основе понимания значимости важнейших индикаторов качества и структуры процессов.

3. Реакция персонала в виде корректирующих действий: определение и устранение истинных причин отклонений самостоятельно, а если это невозможно, то инициация создания рабочей группы для усовершенствования процесса.

4. Реакция персонала в виде предупреждающих действий: прогнозирование возможных дефектов в перспективе на основе анализа настоящих результатов.

Каждый из вышеперечисленных пунктов постоянно доводится до каждого сотрудника учреждения лидером организации, его заместителями и руководителями подразделений.

Таким образом, структура управления качеством в рамках модели непрерывного повышения качества, в частности, индустриальной модели, предусматривает переход от бюрократической (иерархической) системы к органической (адаптивной), имеющей децентрализованную организацию. Отличительным признаком адаптивной структуры управления является отказ от бюрократических отношений, сокращение числа иерархических уровней, усиление горизонтальных взаимосвязей и улучшение внутренних информационных потоков. Из существующих типов адаптивных управленческих систем лучше всего использовать командную структуру. В ее основе лежат командная работа и индивидуальная ответственность за общий результат. При этом команда формируется для решения определенных задач в зависимости от поставленной цели. В ряде случаев команда образовывается в рамках уже существующих организационных структур по многофункциональному принципу (команды — на всех уровнях). Для решения некоторых задач можно использовать сетевую структуру организации команды, когда число управленческого аппарата сокращается до минимума. Формирование команд для решения текущих и стратегических задач по управлению качеством немыслимо без создания эффективных горизонтальных потоков информации. В основе взаимодействия между членами команды при этом лежат не только налаженные коммуникационные связи, но и обмен информацией с помощью имеющихся компьютерных сетей. Ключевыми вопросами в процессе обмена информацией являются знания (описательные и систематизированные данные), ресурсы учреждения, планируемые и используемые технологии работ.

Следует сразу отметить, что даже после внедрения индустриальной модели управления полностью устранить инспекционный контроль на выходе и на отдельных этапах лечебно-диагностического процесса не удается. С одной стороны это связано с постоянно существующей экспертизой качества в рамках системы обязательного медицинского страхования. Кроме того, ввиду слишком большой ответственности за конечный исход лечения, инспекционный контроль ключевых этапов лечебно-диагностического процесса со стороны администрации учреждения является необходимым.

Формирование мотивации к качественному выполнению работы и к активному участию в процессах управления качеством, равно как и развитие принципов корпоративной культуры у сотрудников, желательно осуществлять следующим образом:

1. Дальнейшее систематическое обучение сотрудников вопросам качества и управлению качеством в медицине.

2. Текущее и перспективное профессиональное обучение персонала.

3. Целенаправленная поддержка администрацией ЛПУ новаторства и сотрудничества методами морального и материального стимулирования.

4. Демонстрация достижений в области качества на собраниях трудовых коллективов.

Обучение вопросам качества и управлению качеством медицинской помощи является наиболее сложным разделом выполнения программы по обеспечению мотивации у персонала. В отличие от популярного лекционного курса, изложенного в рамках модели обеспечения качества, на этапе внедрения индустриальной модели обучение необходимо проводить в пределах систематизированной программы с учетом основополагающих принципов педагогики и собственных достижений в области качества. При этом желательно использовать трехэтапную систему обучения: первый этап — главный врач и его заместители; второй этап — руководители подразделений (на месте — в виде лекций и семинаров, в городах РФ и за рубежом); третий этап — персонал учреждения (на месте — в виде лекций и семинаров). В последнем случае лучше следовать принципу «обучения в малых группах» с изложением вопросов, касающихся узкопрофессиональной сферы интересов обучающихся в преломлении к проблеме непрерывного повышения качества.

Ниже представлены примерные разделы программы по обучению вопросам качества медицинской помощи:

1. Определение понятий «качество», «качество медицинской помощи», «управление качеством и управление качеством медицинской помощи» на современном этапе. История отношений в области качества.

2. Современные теории управления качеством в промышленном производстве. Процессный анализ и методология управления качеством. Международные стандарты качества.

3. Основные модели управления качеством медицинской помощи, их анализ и практическая применимость.

4. Стандартизация и обеспечение качества в современных медицинских учреждениях.

5. Концепция непрерывного повышения качества и всеобщее управление качеством в медицинских учреждениях.

6. Методы проектирования процессов в медицине (мониторирование и контроль с использованием индикаторов качества, структурный анализ и метод критических путей). Практические границы применимости каждого из методов, достоинства и недостатки.

7. Особенности конкретного лечебно-профилактического учреждения (структура, процессы, ресурсы) и возможности для управления качеством лечебно-диагностического процесса.

8. Основы доказательной медицины. Показатели, используемые для оценки качества медицинской помощи, их чувствительность и прогностическая значимость. Методы статистического анализа и прогнозирования.

Профессиональное обучение сотрудников желательно проводить как в текущем варианте (с использованием средств местного бюджета и личных средств специалистов), так и на перспективу. Текущее обучение представляется необходимым для того, чтобы персонал имел возможность ознакомиться с последними достижениями отечественной и мировой науки непосредственно на рабочем месте, а не методом проб и ошибок под руководством местных медицинских «авторитетов». Это значительно сокращает сроки внедрения новых технологий, частоту осложнений и летальность. Оптимальное время между переподготовками — 2 года.

В поддержке новаторства и сотрудничества в области качества, а также при формировании мотивации следует широко использовать методы морального стимулирования с учетом поведенческих особенностей врачей и сестринского персонала. С этой целью руководителю и его заместителям необходимо детально изучить биографические данные всех сотрудников. В личной беседе с каждым желательно правильно оценить его тип на основе оценки наиболее важных поведенческих особенностей: «руководитель и организатор», «исполнитель», «ученый» и т.д., а также выявить сферы интересов каждого работника. С учетом проведенного анализа следует определить границы моральной поддержки ведущей поведенческой особенности индивида, а в последующем ему создать условия для дальнейшего профессионального, административного или научного роста при достижении определенных успехов в области качества. Фактор морального стимулирования представляется наиболее важным в нынешней ситуации, когда учреждения, работающие в системе Государственного заказа, не имеют возможностей для дополнительной материальной поддержки своих работников.

Демонстрация достижений в области качества является ключевым направлением системы морального стимулирования персонала. Основные достижения как отдельных сотрудников, так и всего коллектива целесообразно демонстрировать ежемесячно непосредственно лидером организации или его заместителями на общебольничных совещаниях, на собраниях трудового коллектива учреждения, на административных совещаниях краевого и общероссийского масштабов. Победителей в области качества рекомендуется представлять к правительственным наградам.

Оценка потребностей пациентов в характере и качестве медицинских услуг необходима для определения возможных объемов и видов медицинской помощи, которые потребуются в перспективе.

Принимая во внимание неконкретный характер статистических отчетов региональных органов управления здравоохранением, желательно вести собственный ежегодный статистический анализ заболеваемости и осложнений заболеваний по данным МЗ РФ с последующей стандартизацией по возрасту и расчетом потребности в лечении на 100 тыс. населения в год, а также анализ собственных данных о характере патологии поступающих больных и информации, предоставляемой другими ЛПУ региона. Это позволяет удовлетворять не только явные, но и скрытые (будущие) потребности населения в определенном виде медицинских услуг.

Залогом успешного внедрения модели непрерывного повышения качества является ответственность руководителя за проводимые преобразования, его одержимость идеей непрерывного повышения качества и подчинение данной политике деятельности всех структурных подразделений учреждения, обеспечение гарантий качественных медицинских услуг пациентам с учетом их явных и скрытых потребностей, удовлетворение сфер интересов всех заинтересованных в качественных медицинских услугах сторон. Одержимость лидером концепцией непрерывного повышения качества должна демонстрироваться в каждом его действии, в каждом высказывании, в каждом издаваемом им директивном документе. Только в этом случае у сотрудников будет складываться мнение о том, что их деятельность немыслима без постоянного повышения качества медицинской помощи. С этой целью используются не только выступления на общих собраниях трудового коллектива, но и прямые контакты с персоналом каждого из подразделений в форме дискуссионных бесед. Основные решения администрации и основные вопросы рассматриваются исключительно с позиций повышения качества. В структуру текущего и стратегического плана работы учреждения следует включить центральным разделом — «Планирование в области качества». Слово «качество» не должно сходить с уст руководителя, оно должно занимать всю его жизнь, все мысли, все действия. И только тогда персонал может и должен проникнуться данной идеей, поняв, что подчиняясь ей, он делает свою жизнь интересной, полноценной и счастливой. Это неразрывно связано и с постоянным лидером самой организации. Смена руководителя на любом этапе проведения реформ может привести к краху всей модели управления.

Большое внимание следует уделить активному участию самого больного в процессе управления качеством лечебно-диагностического процесса, что предусматривает следующее:

1. Обучение пациента персоналом отделения наиболее важным для него вопросам в лечении и диагностике: это информация о возможных исходах, правилах приема лекарств, подготовке к исследованию или лечебной процедуре, поведении после выписки и т.д.

2. Обеспечение безопасности пациента (мониторирование его важнейших функций, строгое соблюдение технологии обследования и лечения, доверительный контакт с больным для исключения возможности сокрытия новых жалоб).

Медико-технологическое направление включает идентификацию, проектирование и совершенствование процессов, а также обеспечение их координации и рационального взаимодействия.

Проектирование процессов следует проводить одновременно во всех подразделениях лечебно-профилактического учреждения. Для лечебных отделений в качестве процесса обозначается лечение конкретной нозологической формы, а для диагностических отделений и параклинических служб — выполнение характерной клинической или диагностической задачи (табл. 3, 4).

Таблица 3

Таблица 4

Обозначение процессов проводится созданными рабочими группами, возглавляемыми заместителем главного врача по медицинской части (для отделений терапевтического профиля, диагностических отделений и параклинических служб) и заместителем главного врача по хирургии (для отделений хирургического профиля). Рабочие группы (команды) должны включать в себя заведующих отделениями, сотрудников планово-финансового отдела, а также руководителей клинических кафедр (при их наличии). Генеральное руководство осуществляется главным врачом и его заместителем.

Для всех процессов в подразделениях ЛПУ определяются контрольные пределы допустимых значений клинической результативности и стоимости (временные эталонные значения индикаторов качества к каждому из процессов), к которым адаптируется вся последовательность процесса. Примеры допустимых значений контрольных пределов клинической результативности и стоимости в стационарных отделениях представлены в табл. 5.

Таблица 5

КОНТРОЛЬНЫЕ ПРЕДЕЛЫ ДЛЯ ПРОЦЕССОВ В СТАЦИОНАРНЫХ ОТДЕЛЕНИЯХ (ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ)

Учитывая постоянный дефицит бюджетного финансирования, в качестве основного метода проектирования процессов в стационарных отделениях рекомендуется использовать построение протоколов каждого дня, являющихся прототипом метода клинических путей.

Построение протокола каждого дня предусматривает структурное, сетевое и календарное планирование потока работ. Разработка протоколов каждого дня в стационарных отделениях осуществляется рабочими группами, которые включают в себя руководителей соответствующего подразделения, представителей клинических кафедр, наиболее опытных врачей и медицинских сестер, непосредственно участвующих в лечебно-диагностическом процессе. При построении протокола каждого дня определяются следующие характеристики:

1. Вход системы (пациент с конкретным диагнозом — нозология, форма, стадия, степень тяжести).

2. Планируемое время стационарного лечения.

3. Необходимый минимум догоспитального обследования.

4. Необходимый набор инструментальных и лабораторных исследований для оценки исходного состояния больного в стационаре и мониторирования его функций в процессе лечения.

8. Двигательная активность.

9. Медикаментозное лечение.

10. Диета.

11. Критерии выписки (выход из системы) — характеристика запланированного исхода на основе клинических, лабораторных и инструментальных данных.

12. Постгоспитальное лечение и реабилитация.

13. Прогнозируемые отклонения от планируемого стандарта (например, летальность, частота ампутаций конечности, виды осложнений, общая частота осложнений и др.).

Каждый из вышеперечисленных пунктов должен иметь четкое формализованное описание, не допускающее двусмысленного толкования. Для тяжелых больных с непрогнозируемыми осложнениями, а также для пациентов, находящихся в отделении реанимации, метод построения протоколов каждого дня является малоприемлемым. В этой ситуации следует использовать менеджмент случаев, предусматривающий формализацию лечения с учетом аналогичных ситуаций в мировой практике или практике конкретного ЛПУ, а также в зависимости от результатов мониторирования состояния пациента.

В последующем лучшие протоколы каждого дня должны стать основой для разработки более сложного проекта клинического пути ведения больного. Его отличием от стандартного календарного графика работ является наличие промежуточных индикаторов качества для мониторирования процесса лечения в контрольных точках (время и место оказания помощи). Выделение подобных промежуточных индикаторов качества, позволяющих прогнозировать исход, является наиболее сложной задачей при составлении клинического пути, поскольку требует привлечения лучших специалистов в соответствующей области, изучения результатов мета-анализов (обобщенный анализ результатов мультицентровых исследований) в данном направлении, наличия собственного большого клинического опыта в лечении данной категории пациентов, в том числе и в условиях сетевого и календарного планирования работ. В связи с этим протокол каждого дня является промежуточным этапом в переходе к более совершенным формам организации, одной из которых является клинический путь. В Приложениях 1 - 10 приведены примеры клинических путей ведения госпитализированных больных различного профиля.

Для диагностических отделений и параклинических служб метод построения календарного графика является малоприемлемым ввиду известных особенностей их работы. Кроме того, основным потребителем продукции этих подразделений является врач клинического подразделения, проводивший лечение и обследование больного. Поэтому для проектирования процессов в этих подразделениях лучше использовать метод структурного анализа с применением методики функционального моделирования и выделения событий. Данный метод предусматривает графическое построение модели процесса с выделением потока работ (подпроцессы, формирующие процесс); потока входов (больной, информация-заявка на исследование или манипуляцию, информация в виде данных предыдущего обследования и лечения); потока выходов — ожидаемый материальный эффект для манипуляции или информация для диагностических процедур; информационных потоков для управления процессом (правила и стандарты выполнения процедуры или исследования); потоков механизмов выполнения работ (ресурсы, выполняющие работу: персонал, оборудование, расходные материалы).

Моделируя процесс с помощью представленных выше процессообразующих потоков необходимо отметить следующее.

Во-вторых, должна быть идентифицирована и определена последовательность всех потоков работ (подпроцессов), а также заинтересованных в них материальных и информационных ресурсов. В противном случае выпадение (недоучет) любого из подпроцессов может привести к неуправляемому снижению качества конечного результата, на который ориентирован базовый процесс.

В третьих, обязательно должны быть указаны возможные отклонения от желаемого конечного результата на этапе выхода всей системы и отдельных подпроцессов (осложнения манипуляции, дефекты обследования и др.) и реакция на их возникновение (повторное исследование, привлечение дополнительных процессов, отказ от последующего проведения процедуры).

Ниже представлена схема проектирования процессов методом структурной модели рентгеноконтрастного исследования артерий.

4. Реакция на отклонение: повтор исследования или выбор другого доступа, прекращение исследования, вызов других процессов (интенсивная терапия при развитии общих осложнений, сосудистая операция при развитии местных осложнений).

5. Участники процесса: больной, лечащий врач, постовая медсестра, врач-рентгеноангиохирург, медсестра и рентгенолаборант ангиографического кабинета, ангиографическая установка и расходный материал.

6. Потоки и механизмы выполнения работ (этапы процесса) - рис. 1.

                                                \/

<pre class="legal-pre">┌─────────────────────────────┐     ┌─────────────────────────────┐
│     Оценка результатов:     │     │Осмотр больного и определение│
│  наблюдение, терапия и уход │     │  возможности для выполнения │
│за больным после исследования│     │   требуемого исследования   │
│(лечащий врач, дежурный врач,│     └───────────────┬─────────────┘
│    постовые и процедурные   │                     │
│          медсестры)         │                     \/
└─────────────────────────────┘   ┌─────────────────────────────────┐
               /\                 │       Подготовка больного       │
               │                  │к исследованию, доставка больного│
               │                  │    в ангиографический кабинет   │
┌──────────────┴──────────────┐   │       (постовая медсестра)      │
│  Доставка больного, истории │   └─────────────────┬───────────────┘
│болезни и снимков в отделение│                     │
│     (постовая медсестра)    │                     │
└─────────────────────────────┘                     \/
               /\                 ┌───────────────────────────────────┐
               │                  │Проведение исследования и получение│
               │                  │   рентгеноконтрастных ангиограмм  │
  ┌────────────┴─────────────┐    │(ангиографический кабинет, больной,│
  │   Оценка и регистрация   │    │врач-рентгеноангиохирург, медсестра│
  │результатов в специальном │    │    кабинета, рентгенолаборант,    │
  │журнале и истории болезни │<───┤     ангиографическая установка    │
  │(врач-рентгеноангиохирург)│    │       и расходный материал)       │
  └──────────────────────────┘    └───────────────────────────────────┘</pre>

ОТДЕЛЕНИЕ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ КЛИНИЧЕСКИЙ ПУТЬ: ГИПЕРТРОФИЧЕСКИЙ РИНИТ

1. Критерии выписки: отсутствие носового кровотечения, восстановление нормального носового дыхания.

2. Постстационарное лечение и реабилитация: дыхательная гимнастика.

3. Возможные осложнения: носовое кровотечение.

4. Мониторирование в контрольных точках (критерии адекватности, эффективности и отсутствия осложнений лечения):

c. Ближайший послеоперационный период: отсутствие обильного геморрагического пропитывания тампонов и признаков массивного носового кровотечения.

d. 3 — 4 сутки после операции — отсутствие носового кровотечения после удаления тампонов.

e. 5 сутки после операции — улучшение носового дыхания по субъективным ощущениям и данным риноманометрии.

Приложение 5

Приложение 6

КЛИНИЧЕСКИЙ ПУТЬ: ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ

Примечание к протоколу ведения

1. Модифицирующая терапия: витамины группы В, С, гепатопротекторы, ферменты поджелудочной железы, пробиотики, диуретики (антагонисты альдостерона с петлевыми диуретиками); инфузии жидкостей (по показаниям).

2. Этиотропная терапия при вирусных гепатитах: альфа-интерферонотерапия по схеме + базисная терапия (гемодез + лактулоза внутривенно).

3. Этиотропная терапия при аутоиммунном гепатите: преднизолон + азатиоприн.

4. Критерии выписки: отсутствие признаков активности воспалительного процесса в печени, отсутствие признаков энцефалопатии, нормальный диурез, билирубин менее 34,2 мкмоль/л, минимальный асцит или его отсутствие.

5. Постстационарное лечение и реабилитация: стол 5, продолжение противовирусной терапии, гепатопротекторы + витаминотерапия через 6 месяцев, санаторно-курортное лечение. Контроль ПЦР на HBV-ДНК и HCV-РНК каждые 3 месяца.

6. Возможные осложнения: печеночно-почечная недостаточность, пищеводное кровотечение, прогрессирующая желтуха.

7. Мониторирование в контрольных точках (критерии адекватности, эффективности и отсутствия осложнений лечения):

a. 7 сутки — установлена этиология хронического гепатита.

b. 15 — 16 сутки (вирусный гепатит) и 21 — 22 сутки (аутоиммунный гепатит): отсутствие или уменьшение желтухи, диспепсических расстройств, астении, энцефалопатии; отсутствие отеков; асцит минимальный или отсутствует; билирубин менее 34,2 мкмоль/л, повышение альбумина и ПТИ, нормализация или выраженное снижение АЛТ и АСТ, ЩФ, ГГТ; увеличение тромбоцитов и гемоглобина; нормализация уровней мочевины и креатинина; отсутствие лейкоцитоза.

ОРТОПЕДО-ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ

1. Критерии выписки: отсутствие признаков раневой инфекции, полная репозиция фрагментов бедренной кости по данным рентгенологического исследования; отсутствие лихорадки и флебитов.

2. Постстационарное лечение и реабилитация: снять швы на 14 сутки после операции, прекращение иммобилизации на 14 сут. и после операции, лечебная физкультура с момента прекращения иммобилизации, ходьба на костылях с 14 суток после операции в течение 4 мес., контрольный осмотр травматологом через 4 мес.

3. Возможные осложнения: раневое кровотечение, раневые гнойные осложнения, преходящие неврологические расстройства, тромбоз глубоких вен нижних конечностей, жировая эмболия и тромбоэмболия легочной артерии.

4. Мониторирование в контрольных точках (критерии адекватности, эффективности и отсутствия осложнений лечения):

a. 1-е сутки лечения — АД > 90 мм рт. ст., ЧСС < 100, отсутствие нарушения периферического кровообращения, диурез > 40 мл/час.

b. 5 — 7 сутки лечения — отсутствие лихорадки, интенсивного болевого синдрома и признаков раневого гнойного воспаления на 5 — 7 сутки.

c. Ближайший послеоперационный период: АД > 90 мм рт. ст., ЧСС < 100, отсутствие нарушения периферического кровообращения, диурез > 40 мл/час, геморрагическое отделяемое из раны в количестве не более 200 мл за 3 часа.

Приложение 9

Приложение 10

d. 8-е сутки после операции: отсутствие лихорадки и лейкоцитоза; отсутствие одышки и хрипов в легких; отсутствие раневого отделяемого и инфильтрации по ходу разрезов; отсутствие флебитов; гемоглобин выше 90 г/л; альбумин выше 35 г/л, удовлетворительная функция шунта.