Дифференциальная система реабилитации в наркологии. Методические рекомендации № 2001/13
(утв. Минздравом РФ 14.03.2001)
14 марта 2001 г.
12 марта 2001 г.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ СИСТЕМА РЕАБИЛИТАЦИИ В НАРКОЛОГИИ
КРАТКАЯ АННОТАЦИЯ
В методических рекомендациях изложена дифференциальная система реабилитации больных наркоманией. Методологической и клинической основой этой работы является описание принципиально важных практических (отчасти и теоретических) понятий, без овладения которыми решение задач реабилитации, представляющую сложную медико-социальную систему, весьма затруднительно. В методических рекомендациях даны определения таких понятий в наркологии, как реабилитационная среда, реабилитационный потенциал, уровни реабилитационного потенциала больных, этапы реабилитации (адаптационный, интеграционный, стабилизационный), реабилитационные технологии и прочее. Использование уровней реабилитационного потенциала позволяет дифференцированно разделить потоки больных с учетом тяжести заболевания и медико-социальных последствий наркомании, обосновать их направление в то или иное реабилитационное учреждение, оптимально использовать возможности реабилитационной среды, а также для каждого этапа реабилитации рекомендовать определенный объем медицинских, психотерапевтических, трудовых, образовательных, социальных и других мероприятий.
Методические рекомендации предназначены для врачей психиатров-наркологов, медицинских психологов, психотерапевтов, социальных работников и других специалистов, принимающих участие в реализации программ реабилитации наркологических больных.
Авторы методических рекомендаций: Дудко Т.Н., Пузиенко В.А., Котельникова Л.А.
Методические рекомендации выполнены в НИИ наркологии МЗ РФ (директор — член.-корр. РАМН, профессор Н. Н. Иванец).
ВВЕДЕНИЕ
Медико-социальная реабилитация наркологических больных является одной из основных проблем наркологии. У этого контингента больных достаточно быстро проявляются признаки сомато — неврологических и психических нарушений вплоть до деградации личности, наступает социальная дезадаптация. Использование сугубо медицинских методик восстановления таких больных оказывается малоэффективным для возвращения их к полноценному функционированию в семье и обществе. В результате в короткие сроки наступают рецидивы болезни, приводящие к отрицательной динамике со всеми вытекающими последствиями личностного и социального характера. Поэтому возникла необходимость сочетанного и поэтапного использования лечебных и реабилитационных мероприятий и технологий.
В медицине реабилитация — это комплексное направленное использование медицинских, психологических, социальных, образовательных и трудовых мер с целью приспособления больного к деятельности на максимально возможном для него уровне; это восстановление больного как личности и члена общества, возвращение его в семью, социум и к общественно полезному труду.
В отличие от дефиниции «реабилитация» под лечением понимается совокупность медицинских мероприятий, направленных на устранение патологических процессов, развивающихся в больном организме, а также на устранение или облегчение страданий больного человека.
Несмотря на существенные различия между понятиями «реабилитация» и «лечение» на практике при многих заболеваниях, в том числе и в наркологии, они представляют единый, взаимосвязанный лечебно-реабилитационный процесс. Реабилитация неотделима от медикаментозного, физиотерапевтического и психотерапевтического воздействия, она начинается на возможно ранних этапах лечения, практически, с первых контактов больного с медицинским персоналом. В свою очередь лечение, особенно в наркологии, фактически применяется на всех этапах реабилитации. Интеграция этих близких, но самостоятельных направлений медицины, обеспечивает максимально эффективную помощь больному.
В связи с изложенным следует признать правомерность использования понятия «лечебно-реабилитационный процесс» (ЛРП) наряду с понятием «реабилитация». ЛРП или реабилитация представляет собой сложную медико-социальную систему, образующих функциональную целостность, способную к развитию, интеграции, самодетерминированности и адаптации. Эффективность этой системы во многом зависит от конструктивной взаимосвязи медико-биологических и психосоциальных методов работы с больными, обеспечивающих единство лечебных и реабилитационных мероприятий как в условиях стационаров (реабилитационный центр, отделение), так и амбулатории. Всем этим аспектам ЛРП, включающим, естественно, дифференцированную систему реабилитации, посвящены настоящие методические рекомендации. Перед изложением основных положений рекомендаций считаем обязательным остановиться на определении понятий «методология» и «цели» реабилитации в наркологии.
Методология реабилитации базируется на парадигме синергетического единства биологической, социальной и духовной сущности человека, изменяющегося в результате заболевания и способного к восстановлению при комплексной реализации медико-социальной системы реабилитации, заключающейся в последовательном использовании восстановительного потенциала реабилитационной среды, реабилитационных программ и технологий в их взаимодействии и соответствии поставленным целям, задачам, принципам реабилитации.
Цель реабилитации в наркологии состоит в следующем: а) в устранении патологических проявлений основного заболевания; б) в максимально возможном восстановлении в определенные оптимальные сроки физического и психического здоровья больного; в) в восстановлении или формировании личностных и социальных качеств больного, его способности полноценного функционирования в обществе без употребления психоактивных веществ (ПАВ), вызывающих наркологическое заболевание; г) в обеспечении постреабилитационной психологической и социальной поддержки больного, направленной на предотвращении рецидивов заболевания и стабилизацию его социального статуса.
МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ
В работе были использованы следующие лекарственные средства:
4. Галоперидол-деконоат 008087/18.12.96
6. Модитен-депо 00103/28.10.94
7. Амитриптилин 008950/27.05.99
9. Тразодон (триттико) 008369/16.12.97
10. Карбамазепин (тегретол) 008743/23.12.98
11. Вальпроат натрия (депакин) 007244/10.07.96
21. Тианептин (коаксил) 003784/25.03.94
22. Бромориптин 002723/02.12.92
27. Глютаминовая кислота 71.947.7
28. Церебролизин 007361/24.01.91
В работе была использована аппаратура:
1. Аппарат — Гипоксикатор КШАТ профессора Р. Б. Стрелкова, г. Москва, МЕТОМ № 94/271-259.
2. Аппарат для электротранквилизации «Микро-ЛЭНАР» НПО ЦИНИИТ МАШ г. Москва № 92/135-212.
ФОРМУЛА МЕТОДА
Предложена дифференцированная система реабилитации наркологических больных; даны определения таких понятий в наркологии как «лечебно-реабилитационный процесс», «реабилитационная среда», «реабилитационный потенциал», «уровни реабилитационного потенциала», «система реабилитационных технологий». Определены этапы и сроки реабилитации, изложен их медицинский, психологический и социальный аспекты, «бригадный» подход к решению задач лечебно-реабилитационного процесса. Предлагаемая разработка позволяет использовать возможность лечебно-профилактических учреждений в осуществлении реабилитационных мероприятий с учетом тяжести заболевания и последствий наркомании.
ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ МЕТОДА
- моно- и полинаркомании, токсикомании у больных прошедших лечение в наркологических учреждениях в связи с острыми и подострыми проявлениями наркотического абстинентного синдрома (НАС);
- согласие больных на участие в лечебно-реабилитационных программах.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ МЕТОДА
- наличие острых психотических расстройств, обусловленных злоупотреблением ПАВ наркотического ряда;
- сопутствующие эндогенные психические заболевания;
- выраженное слабоумие (олигофрения, деменция);
- острые инфекционные заболевания;
- легочный туберкулез, активная фаза;
- злокачественные образования;
- прогрессирующие неврологические заболевания с нарушениями витальных функций.
ОПИСАНИЕ МЕТОДА РЕАБИЛИТАЦИЯ, РЕАБИЛИТАЦИОННАЯ СРЕДА, РЕАБИЛИТАЦИОННЫЙ ПОТЕНЦИАЛ, УРОВНИ РЕАБИЛИТАЦИОННОГО ПОТЕНЦИАЛА
Реабилитация (лечебно-реабилитационный процесс — ЛРП) наркологических больных, в отличие от реабилитации больных при других заболеваниях, имеет свои особенности. В результате злоупотребления ПАВ наркотического ряда у больных не только формируется собственно наркологическое заболевание, а также соматоневрологическая патология, аффективные, поведенческие и интеллектуально-мнестические расстройства, но и неизбежно возникают значительные нарушения личности — нравственные, мировоззренческие, социальные, ценностной ориентации, степень и направленность волевой регуляции поведения, социофобии и др. В связи с этим, под реабилитацией или лечебно-реабилитационным процессом в наркологии понимается медико-социальная система, направленная на восстановление физического и психического здоровья наркологического больного, его личностного и социального статуса путем использования медицинских, психологических, психотерапевтических, воспитательных, трудовых, социальных мер и технологий.
Реабилитация наркологических больных может осуществляться в специализированных наркологических учреждениях и подразделениях ЛПУ, включая амбулаторное реабилитационное отделение (в том числе с дневным стационаром), стационарное реабилитационное отделение, центр, а также в реабилитационном общежитии и терапевтических сообществах (общинах) в соответствии с приказом Минздрава РФ № 76 от 18.03.1997 г. «О наркологических реабилитационных центрах».
Эффективность ЛРП обеспечивается и зависит от следующих взаимосвязанных составляющих: четко обозначенных целей, задач, принципов, дифференцированности и продолжительности реабилитационных программ, реабилитационной среды, реабилитационных технологий, материально-технического обеспечения, реабилитационного потенциала больных, квалификации кадров в области реабилитации, постреабилитационной психологической и социальной поддержки больного.
Реабилитационная среда (РС) в наркологии — совокупность объективных факторов — организационных (реабилитационный центр, стационар, амбулатория, община, «дом на полпути» и т.д.) и функциональных (медицинских, трудовых, психолого-психотерапевтических, образовательных, воспитательных, микросредовых, семейных), объединенных программой реабилитации, влияющих на восстановление или формирование социально приемлемых личностных и поведенческих качеств больного, способствующих его реадаптации и ресоциализации. В структуру РС входят и сообщества НА, АА, Ал-Анон и др. В реабилитационной среде перед больным ставится задача реализовать себя в тех условиях, в которых он находится на сегодняшний день, т.е. работать, учиться вступать в нормативные коммуникативные отношения. Ему оказывается помощь в замене нереальных личных целей конкретными, а также в достижении этих целей. РС среду следует рассматривать в качестве промежуточного звена между обществом и пациентом. Воздействие на больного осуществляется не прямо через общество (макросреду), а опосредованно, через специально организованную среду (микросреду) реабилитационного учреждения.
В этой связи, формируемые РС позитивные традиции, ритуалы и правила приобретают особое психотерапевтическое значение. Прежде всего, это система общепринятых (персоналом и пациентами) ритуалов «приема» и «выписки» из реабилитационного центра, «перевода» больного из одного этапа реабилитации в другой, система правил поощрения или наказания, основанная на принципе психологической обратной связи. Например, в определенной обстановке — приветствие, аплодисменты, объявление благодарности или порицания. С этой целью используются психотерапевтические и воспитательные техники: «свеча», «горячий стул», «скамья», «стрижка» и т.д. Особенно значимой традицией в РС является использование «ролевой модели» — лидера, «идеала», к которому хотелось бы приблизиться или даже превзойти его. Это, несомненно, является мощным стимулом для выздоравливающих больных и безусловно, оказывает влияние на эффективность проводимых мероприятий. «Ролевой моделью» может быть любой член коллектива, в том числе волонтер-консультант с большим сроком ремиссии (не менее 1 года), что наиболее желательно, так как с одной стороны дает надежду на возможность долгосрочного отказа от ПАВ, преодоление болезненной зависимости от наркотика, так и укрепляет доверие к реабилитационному учреждению, персоналу, проводимой программе и пр.
Приспособление к РС, умение реализоваться в ней, является одним из основных этапов выздоровления и требует от больных усилий, направленных на максимальное использование всех своих физических, психических, личностных и духовных качеств. Проявление и стабилизация этих качеств может осуществляться исключительно в гуманистической, личностно ориентированной развивающей среде. В этом смысле организационная и функциональная составляющие реабилитационной среды являются лишь базисной основой для решения разнообразных по своей идеологической направленности программ любого реабилитационного учреждения — частного, государственного, муниципального. В некоторых из них не соблюдается принцип комплексности или, что имеет первостепенное значение, практически исключается гуманистический подход к решению задач реабилитации. При таком методологическом подходе акцент в основном делается на трудовую занятость и соблюдение иерархических отношений колониального, лагерного или сектантского типов, что обеспечивает управляемый режим содержания, но в конечном счете неизбежно приводит к личностной и социальной декомпенсации и к вовлечению больных в асоциальные и нередко криминальные группировки.
Наиболее оптимальной формой оказания больному реабилитационной помощи является реализация в реабилитационной среде комплексной медико-социальной гуманистической программы реабилитации (КГПР), разработанной в НИИ наркологии МЗ РФ. КГПР — это методологически обоснованный личностно ориентированный медицинский, психодинамический и социокультурный подход к решению проблем больного человека. Для КГПР характерны гуманистическая направленность, открытость, комплексность и научная обоснованность реабилитационных технологий и принципов, гласность, гибкие коммуникативные связи, активное участие пациентов в лечебно-реабилитационном процессе, разделение ответственности за эффективное функционирование реабилитационной среды, уважение и доверие к персоналу и к друг другу, обязательная трудовая занятость. В РС формируются когнитивные и эмоциональные межличностные отношения персонала и пациентов на основе понимания и принятия друг друга. Стимулируются самостоятельность, ответственность, инициативность, аккуратность, креативность (способность к творчеству), успешность, соблюдение норм этики и гигиены, трудолюбие и пр. В соответствии с принципами КГПР в РС осуществляется научение навыкам нормативного поведения, коммуникативных отношений, соблюдению правил легитимности, ценностной ориентации и т.д., с использованием различных методик, психотехник, тренингов, ролевых моделей. КГПР позволяет объединить медицинские, психологические, психокоррекционные, психотерапевтические и социальные направления и мероприятия (индивидуальные, групповые, семейные) и объективно оценить результаты ЛРП.
Эффективность ЛРП во многом также зависит и от уровня реабилитационного потенциала наркологического больного.
Реабилитационный потенциал (РП) — это совокупность физических, психических и социально-духовных возможностей пациента в преодолении болезни и ее последствий, в восстановлении социально приемлемых личностных качеств, способствующих возвращению его в семью и к общественно полезной деятельности. В практическом отношении — это терапевтическая и социально-реабилитационная перспектива.
Основные составляющие РП могут быть условно разделены на 4 блока: 1) преморбид; 2) клинические особенности заболевания наркоманией; 3) особенности социального статуса и социальных последствий наркомании; 4) личностные особенности больного.
В зависимости от степени выраженности основных составляющих РП больные наркоманией могут быть разделены на три группы: больные с высоким, средним и низким уровнем реабилитационного потенциала (УРП). УРП — это дефиниция, включающая оценку всех этапов формирования болезни и развития личности от преморбидных особенностей и индивидуальной предиспозиции до четко очерченного клинического диагноза, личностного и социального статуса больного. Он также объединяет индивидуальные когнитивные, эмоциональные, мотивационные, коммуникативные, морально-этические особенности и основное направление личностного и социального развития, а также ценностную ориентацию больного. УРП — это динамическая клиническая диагностика, а также личностная и социальная характеристика, пронизывающая все стадии заболевания и социального функционирования больного, меняющаяся в зависимости от интенсивности и долгосрочности ЛРП. РП больного не остается на постоянном уровне, он увеличивается или уменьшается в зависимости от выбора и осуществления им той или иной линии поведения, ориентированной на употребление или неупотребление наркотиков.
В связи с изложенным, если трактовать состояние больного, пользуясь предложенной дефиницией УРП, образуется четко обозначенная стратегическая позиция осуществления ЛРП, позволяющая дифференцировано и оптимально использовать потенциальные возможности больного и РС, лечебно-реабилитационных программ и технологий.
Дифференциация больных наркоманией по уровням РП — высокий, средний, низкий, — позволяет разделить потоки наркологических больных с учетом тяжести заболевания и медико-социальных последствий наркотизации, обосновать их направление в то или иное реабилитационное учреждение, а также определить продолжительность и объем лечебно-реабилитационных мероприятий.
Высокий уровень реабилитационного потенциала. Для больных с высоким уровнем РП характерно (I блок) отсутствие наследственной отягощенности наркологическими и психическими заболеваниями, преимущественно нормативное психическое и физическое развитие, хорошие или удовлетворительные условия воспитания. Клиника наркомании (II блок) проявляется относительно поздним началом употребления наркотиков (18-20 лет), непродолжительностью заболевания (до 1 года), преимущественно интраназальным или пероральным способом употребления наркотиков, периодической формой влечения к наркотикам, мононаркоманией, отсутствием передозировок ПАВ и суицидальных тенденций. Симптомы наркотического абстинентного синдрома, в том числе и опийного, характеризуются низкой интенсивностью, они нивелируются в течение 2-3 дней. Постабстинентные расстройства не выражены или проявляются в виде кратковременной астенической симптоматики. Как правило, у этого контингента больных наблюдаются спонтанные ремиссии или стойкие терапевтические ремиссии. Чаще всего (71%) отсутствуют соматические заболевания и психопатологические нарушения, приобретенные в период злоупотребления ПАВ: гепатиты, ЗППП, туберкулез, ВИЧ-инфекция, выраженные эмоциональные и поведенческие расстройства. Критика к заболеванию сохранена, выявляется достаточно аргументированное желание избавиться от пристрастия к наркотикам. В связи с этим мотивация на участие в ЛРП носит добровольный характер с преобладанием мотивов роста, т.е. преобладает желание учиться, получить хорошее образование, продвигаться по служебной лестнице, быть успешным, соблюдать общественные морально-этические принципы и т.д.
Социальный статус (III блок) характеризуется достаточной устойчивостью в основном нормализованных семейных отношений (конфликты, как правило, носят ситуационный характер), вовлечением в учебу или работу, приобретенной или приобретаемой профессией, относительным разнообразием социокультуральных интересов (искусство, спорт, бизнес и пр.), отсутствием судимости или вовлеченности в криминальные или полукриминальные структуры. Случаи воровства и проявлений лживости, как правило, редкие. Больные быстро сознаются в своих проступках, раскаиваются, просят прощения, дают слово впредь их не совершать. Родственники таких больных активно противодействуют употреблению ПАВ, разрушают их связи с лицами, употребляющими наркотики, способствуют соблюдению режима ЛРП, охотно контактируют с врачами и психологами по вопросам реабилитации.
Изменения личности у больных с высоким реабилитационным потенциалом (IV блок) не носят выраженных стойких нарушений. Морально-этические отклонения находятся в тесной взаимосвязи с собственно наркоманическим радикалом и проявляются в периоды обострения влечения к наркотикам или при рецидивах заболевания, что может свидетельствовать о проходящем, нестойком характере таких нарушений. Интеллектуально-мнестическое снижение и грубые аффективные нарушения у этой группы больных фактически отсутствуют.
Таким образом, у больных с высоким УРП выявленные нарушения в основном касаются II блока РП, т.е. клиники начальной стадии наркомании. Морально-этические отклонения носят транзиторный характер; они плотно связаны с динамикой заболевания и проявляются в периоды обострения влечения к наркотикам или при рецидивах заболевания.
Средний уровень реабилитационного потенциала. У больных со средним уровнем РП в преморбиде (I блок) может определяться наследственная отягощенность по прямой или восходящей линии родителей. Воспитание осуществлялось нередко (41%) в неполной семье; материальное положение семьи среднее или плохое; интерперсональные отношения членов семьи часто (58%) неровные. Могут отмечаться (53%) задержки физического или психического развития, девиантность поведения, нарушения сексуальной сферы, легкая внушаемость и прочее.
В клиническом блоке (II блок) чаще всего выявляется начало употребления наркотиков с 16-17 лет, продолжительность заболевания — от 1 года до 3 лет, преимущественно внутривенное введение наркотиков, параллельное злоупотребление другими ПАВ. Наряду с периодическим видом влечения к наркотикам часто наблюдается и постоянное влечение, особенно в периоды рецидивов заболевания. Наркотический абстинентный синдром (НАС) и постабстинентные расстройства имеют интенсивную и стойкую клиническую выраженность. НАС продолжается до 7-10 дней, постабстинентные расстройства — до 2 месяцев. Определяются единичные случаи передозировки наркотиков и суицидальные мысли (иногда демонстративные суицидальные действия) в период наркотического абстинентного синдрома. Терапевтические ремиссии непродолжительны (1-3 недели). Спонтанные ремиссии если и наблюдаются, то они, как правило, короткие и неустойчивые. У этого контингента больных часто (61%) отмечается бытовое злоупотребление алкоголем, а иногда (4%) и зависимость от него. Нередко выявляются заболевания, приобретенные в период наркотизации: гепатиты (87%), ЗППП (25%), иногда ВИЧ-инфекция (1,5%), туберкулез (5%). Из приобретенных психопатологических нарушений отмечаются поведенческие и эмоциональные расстройства, неврастенический синдром (31,5%). Мотивация на участие в ЛРП носит преимущественно добровольно-принудительный характер с преобладанием прагматических мотивов (Д-мотивы) — это желание избавиться от болезненных проявлений НАС (а не от наркотиков), получить поддержку, улучшить отношения с родителями или другими социально значимыми лицами, избежать наказания.
В III блоке (социальном) среднего уровня реабилитационного потенциала у больных отмечаются постоянные, а порой и неразрешимые конфликтные отношения с родителями или с женами. Больные отличаются трудно корригируемым поведением, проявляющимся в агрессивности, повышенной раздражительности, неуступчивости, порой с замкнутостью, мотивационной неустойчивостью и прочее. Образование среднее (64%) или (иногда) незаконченное высшее, частые академические отпуска или исключения из институтов (43%). Обычно такие больные плохо учатся, часто прогуливают занятия или не выходят на работу, имеют проблемы с правоохранительными органами. Круг социальных интересов узкий, однообразный. Профессиональные навыки и «умение» учиться зачастую утрачиваются, отношение к труду в основном безразлично-пассивное.
Для IV блока (личностные особенности) характерно морально-этическое снижение средней тяжести. Преобладают эгоцентризм, лживость, лицемерие, вороватость, безответственность и пр. Вместе с тем, больные стремятся произвести хорошее впечатление на людей, которые их мало знают, тщательно скрывают употребление наркотиков. В своей же семье, особенно в присутствии беззащитной матери, они отличаются цинизмом, неуступчивостью, агрессивностью, не контролируют свои эмоции, способны к разрушительным действиям. Как правило (100%) воруют деньги и ценности из дома, делают долги, скрываются от своих кредиторов. Им присуще непостоянство интересов, частая перемена мест работы, неуклонное снижение профессионального уровня. Этому контингенту больных трудно быть ответственными за свое поведение, трудно принять лично значимое решение, не связанное с наркотиками, и реализовать его. Стратегия жизненно важных планов обычно завершается их вербальной формулировкой и обещаниями «начать действовать», «прекратить фантазировать» и пр.
У большинства больных формируется социофобический синдром, включающий: а) страх подвергнуться критике, осуждению, наблюдению, контролю; б) психический дискомфорт в тех ситуациях социального взаимодействия, когда могут вскрыться сам факт употребления ими наркотиков или негативные стороны наркотизации; в) тревогу, чувство краха и бессилия перед развивающейся реальностью, в которой он (она) чувствует себя как бы застывшим в развитии, уже не способным хорошо учиться, заниматься спортом, добиться признания и уважения в нормативных (т.е. не наркотических) микросредах — в школе, в семье, среди друзей. Попытки самому изменить себя — «налечь» на учебу, быть дисциплинированным, «воспитанным» и прочее, — не реализуются. Мощное влечение к наркотикам и ощущение комфорта в наркотической среде разрушают все благие намерения.
К ситуациям, наиболее часто провоцирующим социофобии, относятся общение с лицами, не употребляющими наркотики, а именно: знакомство, общение, особенно с должностными лицами, прием гостей, нахождение с ними за столом, какая-либо работа в присутствии других лиц, первые встречи с врачом или психологом и т.д.
Нами выделены следующие морально-этические, соматовегетативные и поведенческие проявления социофобии у больных наркоманиями:
а) стремление отрицать (скрыть) заболевание наркоманией и ее морально-этические последствия при условии признания факта употребления наркотиков; лживость, лицемерие, неадекватность самооценки (завышенное или сниженное), нереальное представление о своих возможностях, безответственное отношение к своим обязанностям, работе и учебе;
б) тахикардия, повышенная потливость, напряжение мышц, чувство «сосания под ложечкой», сухость во рту, чувство жара или холода, головная боль, которые возникают при первых встречах с врачом или другими значимыми людьми; в) специфические для наркоманической среды неопрятный внешний вид, манера говорить, демонстративность поведения и пр.
Так называемое нарушение коммуникативности у больных наркоманией касается исключительно той среды, в которой не употребляют наркотики и осуждают их употребление. Именно в такой, свободной от наркотиков среде, проявляется социофобия и, следовательно, затрудняется общение больных.
Интеллектуально-мнестическое снижение у больных со средним УРП имеет четко очерченную клиническую картину. Это, прежде всего, снижение всех видов памяти, концентрации внимания, способности обобщать и выделять главное. Характерными нарушениями также являются бедность воображения и торпидность мышления.
Существенные нарушения обнаруживаются и в эмоциональной сфере; они с особой яркостью проявляются в нестандартных ситуациях, влияющих на обострение влечения к наркотикам, — контакты с наркоманической средой, конфликты в семье, по месту учебы, ссоры с друзьями, экзаменационная сессия и прочее. Прежде всего, это проявляется аффективной лабильностью, депрессивно-тревожными реакциями, фиксированными страхами, суицидальными мыслями и пр. Продолжительное время сохраняются ипохондричность, сниженное настроение, астения. Может наблюдаться склонность к избыточной драматизации ситуации, пессимистическое отношение к лечению и возможному избавлению от наркотической зависимости.
Таким образом, для больных со средним УРП характерно: развернутая стадия заболевания, значительные нарушения социального статуса, морально-этическое и интеллектуально-мнестическое снижение. Морально-этические отклонения приобретают собственную автономию, вырабатывается стойкая негативная ценностная ориентация. Постепенно утрачивается тесная связь личностных морально-этических нарушений с патологическим влечением к наркотикам. У больных отмечается наркоманическая деградация в легкой и средних формах, при которой устанавливается органическое единство медицинских, личностных и социальных последствий наркомании. Следует отметить, что описанные расстройства, касающиеся когнитивной сферы, поведения и социофобий, при длительном воздержании от наркотиков могут приобретать транзиторный характер, что позволяет надеяться на эффективность комплексных лечебно-реабилитационных мероприятий у этого контингента больных.
Низкий уровень реабилитационного потенциала. При низком уровне РП у 60% больных выявляется отягощенная наследственность наркологическими или психическими заболеваниями по линии родителей или ближайших родственников. Нередко (25%) они воспитываются в неполных семьях среднего или низкого материального положения. Отношения в семье чаще были неровными или конфликтными, злоупотребление алкоголем (пьянство) одного или обоих родителей считалось чуть ли не естественным явлением.
Даже в тех случаях, когда семья была полной, родители мало уделяли внимания своим детям. Нередко воспитание проходило в условиях гиперопеки со стороны родителей или разведенной матери. Естественно, что в такой среде физическое и, особенно, психическое развитие осуществлялось с задержками, а порой и с выраженной патологией. В анамнезе у таких больных часто (87,5%) отмечается инфантилизм, невротическое развитие личности, психопатии, девиантное, а порой и делинквентное поведение. Успеваемость в школе (особенно средние и старшие классы) обычно посредственная (71%), образование до начала употребления наркотиков незаконченное среднее (97%). Круг интересов крайне ограниченный и неустойчивый. Употребление алкоголя начиналось с 11-12 лет.
Во II блоке (клиническом) УРП преобладает (74%) раннее начало злоупотребления ПАВ (12-15 лет); продолжительность заболевания более 3 лет; способ введения наркотика преимущественно внутривенный; в основном отмечается параллельное злоупотребление другими ПАВ (гашиш, психостимуляторы, галлюциногены, транквилизаторы и пр.). Вид влечения к наркотикам — постоянный. Наркотический абстинентный синдром (опийный, героиновый) протекает тяжело, сопровождается грубыми аффективными расстройствами, психопатоподобным поведением, асоциальными поступками и пр. (его продолжительность 9-12 дней). Продолжительность постабстинентных расстройств — до 2-3 месяцев. Очень часто (81%) имеют место передозировки ПАВ, суицидальные мысли и действия (58%) в период существования НАС или в ремиссии. Спонтанные ремиссии отсутствуют, в основном наблюдаются короткие терапевтические или вынужденные (содержание под стражей) ремиссии. У подавляющего большинства больных (97%) диагностируются гепатиты, ЗППП, туберкулез, иногда ВИЧ-инфекции (7%). Употребление алкоголя в период заболевания наркоманией комбинируется с употреблением наркотиков (41%); нередко отмечается болезненная зависимость от алкоголя (38%). Из приобретенных патологических нарушений практически у всех больных определяются эмоциональные расстройства (депрессии, дистимии, тревога и др.), астенический (неврастенический) синдром, поведенческие нарушения (психопатоподобное поведение, психопатия), социофобия. В сексуальной сфере отмечается снижение либидо и потенции, сексуальные связи редкие или отсутствуют. Критика к своему поведению и асоциальным поступкам снижена или отсутствует при условии полного признания своего заболевания. Как правило, эти больные не верят в возможность выздоровления и нормализацию социального положения. Поэтому мотивация на участие в ЛРП в основном проявляется недобровольным согласием, основанным на прагматических мотивах (Д-мотивы): избежать преследования, наказания, получить «поддержку», выгоду.
Для III блока (социальный статус) низкого УРП характерно совместное проживание больных с сожительницами (сожителями), употребляющими наркотики (18%), или проживание у родственников второго порядка — бабушка, дедушка, тетя и др. (60%). Семейные отношения постоянно конфликтные или неразрешимо конфликтные с преобладанием интерперсональной неприязни или агрессивности, что часто приводит к прекращению каких-либо отношений если не с двумя родителями, то с одним из них (обычно с отцом). Образование чаще среднее (78%), редко — незаконченное среднетехническое или высшее. Как правило, больные не работают и не учатся. Отношение к работе или учебе в основном безразлично-пассивное или негативное, хотя чисто формально они склонны заявлять, что «скоро начнут работать», «ищут работу» и пр. Но если им и удается устроиться на работу, то они ее вскоре бросают или их увольняют за прогулы, мелкое воровство, безответственность и прочее. Круг социальных интересов в основном узкий (91%). Нередки судимости, обычно связанные с употреблением наркотиков (45%). Профессиональные навыки и умение учиться частично или полностью утрачены (87%). Родители таких больных зачастую становятся индифферентными по отношению к своим детям и не скрывают своего желания избавиться от них. Поэтому обеспечить контроль за такими больными со стороны семьи весьма сложно и проблематично.
В IV блоке (личностные особенности) УРП у этих больных отмечаются выраженное морально-этическое и интеллектуально-мнестическое снижение, а также грубые аффективные нарушения. Ложь, безответственность, антисоциальность, гомосексуальные и садомазохистские тенденции, неумение пользоваться своим опытом, стремление возложить вину за свое заболевание на окружающих становятся характерными чертами личности. Интересы преимущественно сосредоточены на наркотиках. Все виды памяти снижены; отмечается торпидность мышления; ослаблены способности к обобщению, к концентрации внимания; преобладает быстрая умственная утомляемость, бестолковость. Больные стремятся к уединению и покою, испытывая единственное желание — добыть новую дозу наркотика. В эмоциональной сфере преобладают подавленное настроение, ипохондричность, аффективная неустойчивость и депрессия, которые нередко сопровождаются суицидальными проявлениями.
Таким образом, у больных с низким УРП отмечается развернутая или тяжелая стадия наркомании, раннее начало и многолетнее злоупотребление наркотиками параллельно с другими ПАВ, выраженная соматическая патология, асоциальный образ жизни, средняя или тяжелая степень деградации личности по наркоманическому типу. Образуется своеобразный наркоманический дефект шизоидного, психопатоподобного или психоорганического типа. Большинство вышеописанных нарушений (морально-этических, интеллектуально-мнестических, аффективных) приобретает стабильность. Только продолжительные лечебно-реабилитационные мероприятия способны уменьшить их выраженность и в определенной мере придать им транзиторный характер.
ЭТАПЫ, ТЕХНОЛОГИИ И УСЛОВИЯ РЕАЛИЗАЦИИ ЛЕЧЕБНО-РЕАБИЛИТАЦИОННОГО ПРОЦЕССА
ЛРП — как сложная медико-социальная система, опирается на целый ряд принципов, находящихся во взаимосвязанных функциональных отношениях: больной — персонал реабилитационного учреждения — реабилитационная среда — общество. В этой связи принципы последовательности, преемственности (этапности) и комплексности ЛРП предполагают осуществление объективно обоснованного перехода от медицинских к медико-психологическим и далее психосоциальным мероприятиям. ЛРП может быть условно разделен на следующие этапы: восстановительный и собственно реабилитационный.
Восстановительный (преимущественно медицинский) этап направлен на лечение острых и подострых состояний, вызванных хронической наркотической интоксикацией — психотические нарушения, наркотический абстинентный синдром, постабстинентные расстройства. Порой они проявляются в весьма тяжелой форме и представляют угрозу жизни больного. Кроме того, такие больные нуждаются в специальном клиническом и лабораторном обследовании. Поэтому обязательными условиями направления больных реабилитационное стационарное (центр, община) или амбулаторное отделение (кабинет) является предварительное лечение состояний острой интоксикации ПАВ, абстинентных и постабстинентных расстройств, а также специальное медицинское обследование (общий анализ крови и мочи), биохимические анализы крови (сахар, белок, белковые фракции, печеночные ферменты, остаточный азот, мочевина), анализ крови на ВИЧ, RW, ЭКГ. Продолжительность восстановительного этапа ЛРП — 1-2 месяца.
Собственно реабилитация больных наркоманиями условно разделяется на три этапа: адаптационный, интеграционный и стабилизационный.
Первый этап реабилитации (адаптационный) — направлен на приспособление больных наркоманиями к условиям содержания и распорядку работы реабилитационного стационара или амбулатории. На этом этапе осуществляется консультирование и обследование больных врачом-наркологом, психологом, психотерапевтом, социальным работником, а также проводятся противорецидивные мероприятия. Больной постепенно втягивается в режим работы стационара (амбулатории), максимально участвует в самообслуживании, в уборке помещений и проч. Формируются группы по интересам, проводятся пробные психологические занятия. За это время подбирается программа реабилитации в соответствии с результатами обследования и уровнем реабилитационного потенциала. Чаще всего на этом этапе преимущественно у больных со средним и низким УРП могут проявляться психопатологические нарушения: обострение патологического влечения к ПАВ, астенические (неврастенические), эмоциональные (депрессии, дистимии), поведенческие (декомпенсация психопатий, психопатоподобное поведение) расстройства. В связи с этим реабилитационные мероприятия первого этапа имеют преимущественно медико-психологическую направленность. Продолжительность этого этапа от 2 до 4 недель в условиях реабилитационных стационаров для больных со средним и низким УРП и 1-2 недели в условиях амбулатории для больных с высоким УРП.
Второй этап реабилитации (интеграционный) — представляет собой вхождение в реабилитационную программу, включающую медицинский, психологический, психотерапевтический и социальный аспекты. Больные интегрируются в психотерапевтические реабилитационные программы, приобщаются к учебе, работе, занятиям в спортивных секциях и кружках по интересам. Формируются устойчивые группы больных, объединенных общим кругом интересов, способных оказывать положительное влияние друг на друга, увлеченных учебой, стремящихся приобрести профессию, любящих спорт, искусство, животных и прочее. Большое значение уделяется организованному досугу. Продолжается психотерапевтическая работа с родственниками и терапия созависимости. Продолжительность этого этапа — 2-3 месяца в условиях стационара для больных со средним и низким УРП и 1-1,5 месяца в условиях амбулатории для больных с высоким УРП.
Третий этап реабилитации (стабилизационный) — направлен на восстановление и стабилизацию физического и психического состояния больного. Акцент переносится на психосоциальный аспект реабилитационной программы, преследующей достижение основной цели — восстановление, коррекцию или формирование нормативных личностных и социальных качеств больного, возвращение его в семью и общество. В связи с этим увеличивается объем физического и интеллектуального труда, стимулируется профессиональная ориентация, больные вовлекаются в работу групп само- и взаимопомощи, АН, АА, Нар-Анон и пр., т.е. регулярно вывозятся из реабилитационного центра для участия в работе этих обществ.
Продолжительность этого этапа — 8-10 месяцев в условиях стационара для больных со средним и низким УРП и амбулатории для больных с высоким УРП, если ее реабилитационная программа рассчитана на один год и от 20 до 21 месяца при двухгодичной программе.
Необходимо отметить, что все этапы реабилитации в условиях стационара или амбулатории должны по возможности реализовываться беспрерывно, что позволяет действительно добиться желаемой эффективности. В ряде случаев сроки реализации ЛРП могут быть укороченными для больных с высоким и средним УРП. Зависит это от восстановительных возможностей больных, их ускоренной реадаптации и ресоциализации, которые подтверждаются методами клинического обследования и объективной информацией. В результате программа может быть относительно короткой — 9 месяцев (для больных с высоким УРП) или средней продолжительности — 12 месяцев (для больных со средним УРП). В последнем случае больные со средним УРП, первые 3-6 месяцев должны находиться в реабилитационном стационаре (отделение, центр), а затем в реабилитационной программе, которая завершается амбулаторно.
Больные, не имеющие возможности участвовать в реабилитационных программах по месту жительства, могут быть направлены в реабилитационное общежитие. В этом случае допускается совместное пребывание в общежитии больных с родственниками и членами семьи при условии включения их в семейные психореабилитационные программы. Продолжительность реабилитации в таких случаях не может превышать 6 месяцев.
После завершения каждого этапа реабилитации члены наркологической бригады оценивают состояние больного и коллегиально выносят решение о переводе больного на последующий этап реабилитации или оставляют его на прежнем этапе. С первых дней ЛРП очень важно убедить больного в том, что он обязан подтвердить (своим поведением, соблюдением распорядка дня, выполнением рекомендаций сотрудников РЦ, активным участием в программе и т.д.) готовность быть переведенным на следующий этап реабилитации.
Начиная с первого этапа, проводится аттестация (оценивание) достижений больного по следующим направлениям: этика поведения в реабилитационном центре (стационаре, амбулатории, семье); самообслуживание; отношение к труду; приобретение и совершенствование профессиональных навыков; отношение к учебе; участие в работе секций, кружков, их посещаемость и т.д.; качество индивидуальной работы по заданиям специалистов и ответственность за взятые на себя обязательства; отношения с родителями; коммуникативные навыки; уровень межличностных отношений; критика к своему заболеванию; восприятие своего будущего и реальность планов на ресоциализацию.
В конце третьего (стабилизационного) этапа перед выпиской из реабилитационного учреждения проводится обследование и итоговая аттестация путем письменного тестирования и собеседования. Обследуется соматическое и психическое состояние больного, осуществляется ретестирование и проверка ретестовой надежности.
Своеобразный экзамен включает письменные ответы на вопросы и компьютерное тестирование. К основным темам этого «испытания» относятся: понимание наркомании как болезни (медицинские, психологические, социальные признаки); последствия наркомании; признаки обострения заболевания; навыки профилактики срывов и кризисных ситуаций; роль труда и учебы в выздоровлении; самооценка; критика к своему заболеванию; степень усвоения основных психологических, этических и социальных понятий, например: понятий эмоции, стресс, тревога, опасность, здоровье, самоконтроль, воля, дружба, ответственность, совесть, долг, правдивость, трудолюбие, цель, карьера, семья, духовность и др.
Устное собеседование должно носить дружеский характер, во время которого подготовленный к выписке пациент отвечает на вопросы своих товарищей и членов реабилитационной бригады. Обязательным является рассказ о себе, о своем заболевании, динамике выздоровления, позитивных достижениях, о взаимоотношениях с семьей, о конкретных планах после выписки из реабилитационного учреждения. Итоговая аттестация завершается (желательно в присутствии родственников) добрыми напутствиями и вручением пациенту памятного «подарка» в виде своеобразного свидетельства о завершении программы реабилитации.
Процедура письменных ответов на вопросы и собеседование имеет огромное ритуальное и воспитательное значение. Анализ этого мероприятия позволяет определить теоретическую подготовленность больного, прочность приобретенных практических навыков, коммуникабельность, готовность к успешному функционированию вне реабилитационного учреждения, а также позволяет оценить качество работы конкретной наркологической бригады.
В истории болезни вносится реабилитационное заключение, включающее в себя: а) диагноз, УРП, информацию о приобретенных знаниях и навыках, профессиональной ориентированности, целеполагание, отношениях с семьей; б) медицинские, психологические и социальные рекомендации.
Больные с высоким УРП практически не нуждаются в реабилитации в условиях реабилитационных стационаров (центров, отделений) или общин.
В амбулаторные реабилитационные отделения направляются наркологические больные с высоким уровнем РП, а также больные, прошедшие полный курс медико-социальной реабилитации в условиях реабилитационных стационаров или общин. Осуществление реабилитационных программ в амбулаторных условиях позволяет больным продолжить работу или учебу, жить дома под присмотром семьи. Вместе с тем, перед больным ставится целый ряд требований, включающих тщательно расписанную и контролируемую программу деятельности, позволяющую поддерживать высокую мотивацию на выздоровление, дисциплинированность, ответственность за взятые на себя обязательства и т.д. Фактически больной привлекается к сотрудничеству и в максимально короткие сроки становится ко-терапевтом в достижении целей реабилитации и поэтапном решении ее задач.
Очень важно в структуре амбулаторного реабилитационного учреждения иметь дневной стационар. В него направляются больные, у которых обнаруживаются признаки обострения заболевания (появление навязчивого влечения к наркотикам, депрессии, дистимии и пр.), кратковременное употребление наркотиков (1-2 дня), алкогольные эксцессы, нахождение в стрессовых ситуациях (тяжелая болезнь или гибель близких людей, «предэкзаменационный» синдром, значительные личностные неприятности) и пр.
Дневной наркологический стационар представляет собой несколько усеченную модель круглосуточного реабилитационного стационара. Программа предусматривает ежедневное использование реабилитационных технологий. Воздействие на больных осуществляется собственной РС, влиянием семьи. В результате больные поддерживают тесные отношения со своими семьями, выполняют определенные обязательства и продолжают положительное социальное функционирование. В связи с этим реадаптация и ресоциализация происходит без разрыва устоявшихся социальных отношений.
Продолжительность пребывания больных в дневном стационаре — 10-20 дней, затем больной вновь переводится на амбулаторное обслуживание. В случаях значительного ухудшения клинического состояния, появления неоднократных срывов, выраженных эмоциональных и поведенческих расстройств, больной направляется для лечения в наркологический стационар. В последствии, если устанавливается, что УРП снизился до среднего, тогда при его добровольном согласии, он переводится в реабилитационное отделение.
В тех случаях, когда больной изначально направляется в амбулаторное реабилитационное отделение, то продолжительность реабилитационных программ при высоком РП и объективной эффективности ЛРП как правило, должна составлять 9-12 месяцев. Во всех других случаях — не менее двух лет.
В стационарные реабилитационные учреждения (центры, отделения) или общины направляются лица со средними и тяжелыми УРП. После завершения медико-психологической и социальной реабилитационной программы в условиях стационара или общины больной направляется в амбулаторное отделение для осуществления поддерживающих противорецидивных реабилитационных программ, участия в работе групп само- и взаимопомощи.
При осуществлении реабилитационных программ в условиях амбулатории график участия больного в программах зависит от этапов реабилитации. На этапах адаптации и интеграции целесообразно обеспечить посещение больным амбулатории не менее 2 раз в неделю в течение 3 месяцев. На этапе стабилизации ремиссии — 1 раз в неделю в течение 2 месяцев, а затем 1 раз в месяц в последующие 8-9 месяцев. После одного года интенсивной реабилитации по показаниям, основанным на критериях УРП, больной включается в программы поддерживающей реабилитации, направленной на усиление мотивов личностного и социального роста, на профилактику срывов и рецидивов заболевания. На этом этапе 1 раз в два месяца в основном осуществляется психокоррекция проблем, связанных с работой, учебой или семьей. На всех этапах реабилитации в условиях амбулатории необходимо осуществлять контроль психофизического состояния больных и проводить диагностическое тестирование ПАВ в биологических жидкостях.
ТЕХНОЛОГИИ ЛЕЧЕБНО-РЕАБИЛИТАЦИОННОГО ПРОЦЕССА
Решение задач реализации РП больных неизбежно приводит к возникновению блока проблем, имеющих прямое отношение к медико-социальной системе ЛРП. К одной из них относится вычленение основных реабилитационных технологий, создающих условия, предпосылки, основания, благодаря которым восстанавливается больной — его физические, психические и духовные ресурсы переходят из сферы возможного в сферу реального. Ниже приводится таблица реабилитационных технологий, обеспечивающих функционирование ЛРП на всех этапах реабилитации, с учетом УРП.
I.Терапия реабилитационной средой. III. Медицинские
1. Организационная и функциональная 1. Фармакотерапия
составляющие РС + реабилитационная 2. Физиотерапия программа (РП) а) сауна
3. Терапевтическое сообщество (ТС) в) иглорефлексотерапия
4. «НА», «АА», Нар-Анон и др. г) электротерапия (электросон, электрофорез, гальванический
II. Диагностические. воротник, дарсонваль, УВЧ и др.)
1. Соматическое обследование 3. Гидротерапия
2. Биохимическое обследование 4. Лечебная физкультура
3. Психологическое обследование (йоготерапия, ушу-терапия и пр.)
а) Тестирование 5. Иммунотерапия б) Ретестирование 6. Ароматерапия и фитотерапия в) Проверка ретестовой надежности 7. Гипокситерапия
8. БАД, диетотерапия
IV. Психотерапевтические. 9. ЭСТ
б) когнитивно-бихевиоральное V. Терапия занятостью в) гуманистическое 1. Самообслуживание г) системное 2. Трудотерапия д) экзистенциональное 3. Учеба е) семейное 4. Спорт
2. Методики, техники, упражнения 5. Кружки по интересам
3. Психодрамма, гештальттерапия, НЛП 6. Аниматерапия трансактный анализ, голотропная
терапия, танатотерапия, логотерапия, VI. Организация досуга "12-шагов", крейвинг-терапия и др. 1. Ведение дневника
2. Выполнение домашнего
VII. Арт-терапия. задания 1 Рисунок, живопись 3. Чтение литературы
3. Резьба по дереву 5. Спортивные занятия
4. Музыкотерапия (боулинг, аэробика, посещение
5. Аудиовизуальная терапия спортивных секций)
1. Косметикотерапия VIII. Социотерапевтические.
2. Имиджтерапия 1. Приобретение профессии
2. Трудоустройство
X. Духовно-ориентированные 3. Юридическая помощь а) религия 4. Обеспечение психологической б) этика и эстетика жизни и социальной поддержки в) гуманизм как форма жизненной больного практики. 5. Психотерапевтическая поддержка
семьи
XII. Оценка эффективности ЛРП.
При поэтапной реализации лечебно- реабилитационных программ и технологий очень важно обеспечить постоянное функционирование наркологической бригады, состоящей из врача психиатра-нарколога, психолога, специалиста по социальной работе и социального работника. Кроме указанных специалистов, членами такой бригады могут быть воспитатель, педагог, мастер производственного обучения и др., а также «волонтер» из бывших пациентов. В результате их взаимодействия реализуются принципы — комплексности и этапности.
На первом, адаптационном, этапе реабилитации деятельность бригады координирует врач психиатр-нарколог; на интеграционном этапе координатором может быть психолог, а на стабилизационном этапе — специалист по социальной работе. На итоговых еженедельных совещаниях члены бригады обсуждают выполнение плана работы, касающиеся каждого больного, и намечают пути дальнейшей реабилитации. Общими усилиями специалистов бригады достигается постепенный переход больного от преимущественно медицинского к психологическому и социальному аспектам реабилитационной программы, обеспечивая таким образом решение принципа поэтапный реадаптации и ресоциализации больных.
Необходимым условием эффективного функционирования РС и реализации реабилитационных программ и технологий является оптимальная организация распорядка дня, сочетающая медицинские, психотерапевтические процедуры с самообслуживанием, трудотерапией, обучением, индивидуальными занятиями, арттерапией, спортом, организованным досугом и пр. В результате обеспечивается постоянная занятость больных, что является одними из важных принципов ЛРП. «Терапия» занятостью и режим дня придают реабилитационному процессу своеобразный смысловой ритм, который втягивает больных в многомесячное действие. В результате рождаются сильные позитивные эмоции и чувство радостной общности с окружающими, больные ощущают себя идущими по пути выздоровления. Этот ритм жизни в РС не должен нарушаться и без необходимости изменяться, поскольку в течение нескольких месяцев неустойчивое психическое состояние, низкое самосознание, выраженная деиндивидуализация и пр. способны очень легко разрушить лечебно-реабилитационную соразмеренность (гармонию).
Следует учитывать, что «терапия» занятостью и режим дня направлены на развитие у больных таких качеств, как организованность, дисциплинированность, ответственность, терпеливость, сила воли, умение ценить личное свободное время, уважение к персоналу и пр.. Поэтому они должны соблюдаться строго и неукоснительно. Весь персонал реабилитационного учреждения (стационар, амбулатория) обязан объяснять больным значение «терапии» занятостью и необходимость соблюдения режима дня, правил и норм поведения.
Реабилитационные наркологические учреждения должны иметь условия для реализации медицинских, психотерапевтических, трудовых, профориентированных, учебных, спортивных, арттерапевтических и иных программ. В этой связи, в реабилитационных стационарах (центрах) необходимо иметь медицинский комплекс с физиотерапевтическим и психотерапевтическим подразделениями. Кроме того, желательно создать производственные (столярные, слесарные, швейные и другие мастерские); сельскохозяйственные (теплицы, зеленое хозяйство, грибной цех, садовое хозяйство и пр.); животноводческие (кролиководство, птицеводство, конное хозяйство и пр.) подразделения. Не менее важно иметь изостудию (рисование, лепка, фотография и др.), спортивный и досуговый комплекс, позволяющие реализовывать весь объем реабилитационных технологий. Для амбулаторных учреждений является обязательным создание условий для осуществления физиотерапевтических, психотерапевтических, досуговых и спортивных программ.
МЕДИЦИНСКИЙ, ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ И СОЦИАЛЬНЫЙ АСПЕКТЫ РЕАБИЛИТАЦИИ.
Медицинский аспект реабилитации
УРП высокий. Условия реабилитации амбулаторные.
Как уже указывалось выше, больные наркоманией с высоким уровнем реабилитационного потенциала проходят реабилитацию в амбулаторных условиях, продолжая учебу или работу. При этом привычное микросоциальное окружение не исключает возможности контактов с лицами, продолжающими злоупотребление наркотиками, сохраняется опасность «провокационных» действий со стороны последних. В этой связи, даже при отсутствии объективных признаков обострения патологического влечения к наркотику больным опийной наркоманией необходимо принимать блокаторы опийных рецепторов особенно в адаптационном и интеграционном, а при неблагоприятном микросоциальном окружении, при стрессовых ситуациях и на стабилизационном этапах. Налтрексон гидрохлорид (антаксон, ревиа) назначаются в суточной дозе 50 мг ежедневно или дробно 3-4 раза в неделю (350 мг препарата на 7 дней). Длительность приема блокаторов опиатных рецепторов устанавливается индивидуально.
Часто на адаптационном и интеграционном, а иногда и на стабилизационном этапах ситуационно или аутохтонно возникает обострение влечения к наркотику, что вызывает необходимость назначения наряду с блокаторами опийных рецепторов, средств подавляющих влечение к ПАВ — нейролептики (галоперидол, галоперидол деконоат, пипортил, модитен депо и др.) в течение 2-4 недель, а также антидепрессанты (амитриптилин, леривон, тразодон и др.) — 4-5 недель, антиконвульсанты (карбамазепин, вальпроат натрия) — 2-4 недели. В ряде случаев назначается пирогенная терапия (пирогенал) физиотерапия (электросон, акупунктура и др.).
У ряда больных с высоким УРП на первых этапах реабилитации имеют место персистирующие астенические (неврастенические) расстройства. Их купирование необходимо для успешного проведения реабилитационных мероприятий. С этой целью назначаются ноотропы (аминалон, пикамилон, пантогам, ноотропил и др.), биогенные стимуляторы (жень-шень, китайский лимонник и др.), витамины, аминокислоты (глицин), деприм, биологические активные добавки (БАД), аромо- и физиотерапия. При более сложной симптоматике невротического уровня — нейролептики (сонапакс, терален, эглонил и др.). Длительность лечения от 1 до 2 месяцев.
На адаптационном и интеграционном этапах чаще всего у лиц, злоупотребляющих психостимуляторами, наблюдаются эмоциональные расстройства в виде неглубоких депрессий и дистимий. В этих случаях требуется назначение антидепрессантов (амитриптилин, дезипрамин, анафранил, тианептин и др.), бромокриптина, ноотропов и аминокислот (глицин, пантогам), при нарушениях сна малых доз неролептиков (азалептин — 12,5-25 мг, тизерцин 12,5-25 мг), антиконвульсантов (карбамазепин), физиотерапии (электросон, акупунктура, гипоксикатор Стрелкова). Продолжительность лечения зависит от состояния конкретного больного, составляя в среднем 2-2,5 месяца.
УРП средний. Условия реабилитации стационарные + амбулаторные.
У больных со средним уровнем реабилитационного потенциала, как правило, длительно сохраняются патологическое влечение к наркотику и астенические (неврозоподобные) состояния, а также эмоциональные расстройства. Лечение этих состояний принципиально не отличается от описанного выше у больных с высоким УРП, однако терапевтические мероприятия проводятся более интенсивно с использованием парентерального введения лекарственных средств с учетом выраженности имеющихся психопатологических нарушений.
Кроме того, на адаптационном и интеграционном этапах реабилитации, в условиях стационара у больных нередко возникают поведенческие расстройства, связанные с декомпенсацией психопатий и «нажитой» психопатизацией личности. Своевременное выявление этих расстройств и их интенсивное лечение позволяет удержать больных в реабилитационной программе. С этой целью назначаются нейролептики («корректоры поведения») — неулептил, сонапакс, клозапин, терален, галоперидол в нарастающих дозировках до достижения терапевтического эффекта. В дальнейшем дозы этих препаратов снижаются до поддерживающих. Используются также антиконвульсанты (финлепсин), курсовая пирогенная терапия (пирогенал).
Характерные для больных со средним уровнем реабилитационного потенциала интеллектуально-мнестическое снижение создает трудности для проведения психокоррекции и психотерапевтического воздействия, направленных на формирование реальной жизненной перспективы, включение их в нормативные семейные и социальные отношения. В этой связи больные нуждаются в длительном лечении ноотропными препаратами и аминокислотами (ноотропил, пикамилон, пантогам, глютаминовая кислота, церебролизин, глицин и др.), которые назначаются курсами по 2 месяца до 3-4 раз в год. Одновременно назначаются витамины.
Следовательно, по показаниям коррекция интеллектуально-мнестических расстройств с помощью медикаментозных средств может проводиться на всех трех этапах реабилитационного процесса.
УРП низкий. Условия реабилитации стационарные и амбулаторные.
Контингент больных с низким реабилитационным потенциалом характеризуется максимальной выраженностью клинических синдромов, характерных для лиц, страдающих наркоманией. Это обстоятельство постулирует необходимость длительного (на всех этапах реабилитации), интенсивного и комплексного медикаментозного лечения, направленного на максимальную возможность редукции психопатологических расстройств.
Психологический и социальный аспекты реабилитации
На всех этапах реабилитации наркологических больных в качестве психологических реабилитационных мероприятий используются психологическое консультирование, психокоррекция, психотерапевтическое консультирование и психотерапия. Они могут использоваться раздельно и в сочетании.
Психокоррекционная и психотерапевтическая реабилитационная работа направлена на устранение личностных и поведенческих расстройств и формирование социально приемлемых качеств пациента. В частности, в области личностных особенностей — формирование внутренней мотивации на участие в реабилитационных программах и отказа от употребления ПАВ, объективного отношения к заболеванию, социальному статусу, настоящему и будущему, ответственности за свое здоровье; восстановление эмоциональной адекватности, умения дифференцировать положительные и отрицательные эмоции с акцентом на приоритет позитивных эмоций при решении личных и социальных задач; создание систем и правил, определяющих личностную и социальную ориентацию больного, — повышение социально приемлемого уровня притязаний и законопослушания.
В области поведенческих особенностей — восстановление или формирование коммуникативных навыков общения; обучение навыкам противостояния стрессовым ситуациям и умению сказать наркотикам «нет»; анализу и оценке саморазрушающего и конструктивного поведения; формирование реальной жизненной перспективы, включение в нормативные семейные и социальные отношения.
Дополнительно, в условиях амбулаторного реабилитационного учреждения проводиться до врачебное консультирование, которое может осуществляться как при встрече с больным и/или его родственниками, так и по телефону. Исполнителями этой работы, как правило, являются: психолог, специалист по социальной работе (социальный работник), консультант-волонтер, специально подготовленный к участию в программе.
Мишенями клинического психологического исследования являются: а) мотивация обращения больного за наркологической помощью; б) морально-этические особенности; в) интеллектуально-мнестические особенности; г) эмоционально-волевые особенности; д) личностные качества — характер, поведение, способности; е) коммуникативность, оценка социальной действительности и межличностные отношения; ж) социальный и социально-экономический статус, социальные потребности, социальная ответственность. Проведение этих исследований дополняет представления об уровне реабилитационного потенциала больного.
Независимо от УРП проводится полное психологическое обследование, как до осуществления ЛРП, так и после его завершения, что позволяет объективно оценить УРП и эффективность реабилитационной программы.
Из основных направлений психотерапии могут быть использованы: когнитивная, поведенческая (бихевиоральная), психодинамическая (аналитическая), гуманистическая, системная, семейная психотерапия, а также различные психотерапевтические методики, техники и упражнения.
Основной арсенал ведущих психотерапевтических и психокоррекционных тренингов включает в себя: игровые и обучающие методики и психотехники, направленные на установление контакта (индивидуального и группового), получение личностных характеристик пациента (участника группы), ориентирование на получение обратной связи, оценку и самооценку, социально-перцептивную ориентацию, эмоции, аудиовизуальные, коммуникативные, проблемно ориентированные, ситуативные, крейвинг-терапия, медитативные, телесно-ориентированные, развивающие.
Основная социально-психологическая, коррекционная и обучающая практика специалиста по социальной работе, по профессиональному обучению, воспитателя заключается в следующем: приобщении больных к труду, учебе и творческой деятельности; коррекции поэтапной адаптации больных к условиям реабилитационного учреждения; психокоррекции поведенческих расстройств; контроле за поведением, овладением трудовыми технологиями, успехами в учебе и пр.; помощи в восстановлении нарушенных семейных отношений и социальных связей, в решении социально-бытовых проблем; содействии в трудоустройстве, профессиональном обучении, продолжении учебы после выписки из реабилитационного стационара или в период реабилитации в условиях амбулатории; консультировании по правовым вопросам; оказании содействия включению пациентов и их родственников в группы само- и взаимопомощи (НА, АА, Ал-Атин, Нар-Анон); психотерапевтической работе с родственниками больных по вопросам созависимости; обеспечении информацией: о лечебных и реабилитационных наркологических учреждениях; о реабилитационных программах; об общественных организациях и религиозных конфессиях, занимающихся проблемами наркомании; проведении культурно-массовых, спортивных и досуговых мероприятий; привлечении выздоравливающих больных и их родственников в реабилитационную и профилактическую деятельность в качестве волонтеров и добровольных помощников.
На первом этапе реабилитации наркологических больных осуществляется полное обследование, проводится психологическое и психотерапевтическое консультирование, применяются психотерапевтические методики, направленные на создание устойчивых мотивов на участие больного в реабилитационной программе, а для больных с высоким УРП — на окончательный отказ от употребления ПАВ, проводится оценка эффективности психотерапевтической работы.
Независимо от условий реабилитационного учреждения (стационар, амбулатория) все больные привлекаются к соблюдению личной гигиены и самообслуживанию. Больные с высоким УРП сразу же привлекаются к работе или учебе, к занятию спортом, к участию в кружках по интересам. Кроме того, для этих больных могут быть использованы такие виды реабилитационных технологий как все виды арт-терапии, бьютитерапия, организованный досуг.
Больным со средним и низким УРП вышеуказанные технологии назначаются в неполном объеме, в частности, из арт-терапевтических технологий — рисование, лепка, аудио- и видиомероприятия, а из технологий организованного досуга — прогулки, посильное домашнее задание, чтение книг.
На адаптационном этапе реабилитации используются следующие психолого-психотерапевтические методики, техники, упражнения воздействия на больного (индивидуальные и групповые): мотивационные, проблемно-ориентированные, коммуникативные, ориентированные на получение обратной связи, игровые, ролевые. Особое внимание уделяется постепенному внедрению программы, направленной на предотвращение срывов заболевания или крейвинг-терапии. Больные привлекаются к анализу и интерпретации результатов обследования с целью выяснения причин возникновения «предвестников срыва» и совместного поиска выхода из сложившейся болезненной ситуации.
В этот период очень важно тесное и согласованное взаимодействие с семьей и ближайшим окружением пациента. Прежде всего устанавливается «семейный диагноз», а затем все усилия направляются на психокоррекционную работу, ликвидацию острых межличностных и внутриличностных конфликтов. Родители обучаются системе взаимодействия со своими больными детьми, умению контролировать их поведение и собственные поступки, которые могут привести к обострению или разрыву отношений, дезадаптации и рецидивам заболевания.
Особенность второго этапа (интеграционного) заключается в том, чтобы помочь больному оставаться в программе реабилитации, закрепить мотивацию и навыки противостояния рецидивам заболевания, с этой целью научить больного самостоятельно определять предвестники возможного срыва и противостоять им, используя личностные ресурсы, помощь специалистов и членов семьи. Кроме того, на этом этапе больной приобщается к трудовой деятельности и обязательному участию в работе психотерапевтических групп и пр. У больного вырабатывается ответственность за состояние своего здоровья, коммуникативность, навыки сотрудничества с членами наркологической бригады.
Для реабилитации в условиях амбулатории создается динамическая система психологического и социального патронажа жизнедеятельности больных, которые становятся активными членами РС и исполнителями реабилитационной программы. В результате закрепляется установка на выздоровление, приобретаются навыки самоконтроля, саморегуляции и самоактуализации. План работы с больными включает стратегические и тактические направления, а также практические мероприятия его реализации. Обязательной составляющей ЛРП в амбулаторных условиях является контроль поведения больного в семье, в учебных заведениях, по месту работы и досуга. Контроль достигается путем установления психотерапевтического контакта с больным и его родственниками, после чего на добровольных началах с ними заключается письменный договор (контракт) на выполнение обязательных условий и правил, предотвращающих срывы и рецидивы заболевания. Это прежде всего контроль со стороны родителей, прекращение любых связей больного с наркоманической (субкультурной) средой, строгое соблюдение им распорядка дня, стабилизация этических отношений в семье, организация нормативного досуга и т.д.
Для второго этапа рекомендуются следующие реабилитационные технологии и методики: «терапия» занятостью, «терапия» средой, арт-терапия, бьютитерапия, организованный досуг, программы профессиональной подготовки, методики саморегуляции, групповые, личностно развивающие.
Вместе с тем, если для больных с высоким УРП используются все вышеперечисленные технологии, методики и их варианты, то для больных со средним и особенно с низким УРП вводится целый ряд ограничений. Прежде всего, в первые полтора — два месяца уменьшается интенсивность физических, интеллектуальных и эмоциональных нагрузок, т.е. сокращается продолжительность рабочего дня, учебы, занятий спортом, объем арт-терапии и организованного досуга (исключаются танцы, драмотерапия, аэробика, культ- и турпоходы). Для этого контингента больных основной акцент переносится на реализацию полного объема медицинских, психотерапевтических технологий и терапию реабилитационной средой с дозированным использованием трудотерапии.
Третий этап реабилитации (стабилизационный) направлен на закрепление и стабилизацию результатов медицинской, психотерапевтической и социальной работы, достигнутых на предшествующих этапах в условиях РС стационара или амбулатории. Это прежде всего восстановление физического состояния здоровья, формирование устойчивой мотивации и самомотивации, закрепление навыков самоконтроля, оценки критериев принятия решения и их практической реализации, нормализация коммуникативных способностей, стремление к самоактуализации, трудовой деятельности, учебе, устойчивой ценностной ориентации, социальной нормативности, юридической компетентности.
На этом этапе используются все реабилитационные технологии, обеспечивая положительную динамику предшествующих этапов ЛРП. Вместе с тем, акцент переносится на психотерапевтические, трудотерапевтические, социотерапевтические и духовно-ориентированные технологии, без использования которых невозможно завершение образовательной и профессиональной подготовки, обеспечение коммуникативного взаимодействия с семьей, с группами само- и взаимопомощи АН, Нар-Анон, Семейными клубами трезвости, создание индивидуально осознанной системы предотвращения срывов и рецидивов заболевания.
Одновременно решаются социальные и правовые проблемы (обеспечение жильем, трудоустройство и пр.), осуществляется юридическая поддержка. За полтора месяца до завершения третьего этапа ЛРП больные со средним и низким УРП проходят курс психо-социотерапевтический подготовки к выписке из реабилитационного учреждения, для адаптации и реадаптации вне стационара. Они добровольно переводятся в амбулаторные реабилитационные учреждения по месту жительства, или в «Дома на полпути», а также, если имеются соответствующие возможности, трудоустраиваются или получают помощь в поступлении в учебные заведения (получении профессии).
В амбулаторных реабилитационных учреждениях такие больные зачисляются на третий (стабилизационный) этап реабилитации при условии отсутствия противопоказаний. Больным оказываются все виды наркологической помощи, способствующие сохранению ремиссии, обеспечивающие успешную реадаптацию и ресоциализацию. Продолжительность лечебно-реабилитационной помощи в этом случае — не менее одного года.
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗУЕМОГО МЕТОДА
Исследовано 724 больных с различными формами наркоманий и токсикоманий. Большинство составляли больные полинаркоманией (героиновая сочетанная с гашишной) — 53,3% и героиновой наркоманией — 28,1%.
Дифференциация больных наркоманией и токсикоманией по УРП позволяет не только оптимально использовать не только возможности реабилитационной среды и реабилитационных учреждений, но и наиболее точно оценивать эффективность реабилитационных мероприятий и программ. Из наблюдаемых нами больных, оставшихся в программе реабилитации, продолжительность ремиссии более 1-го года составила 27,3% у больных с высоким УРП; 15,2% — со средним; 3,1% — низким УРП. Все больные возобновили учебу или начали работать. Кроме того, наблюдалась нормализация отношений в семье, возобновление интересов к спорту и социокультурным мероприятиям, повысился рейтинг морально-этической ориентации, самооценки и самоактуализации и т.д.