Формирование групп риска по туберкулезу легочных и внелегочных локализаций. Методические рекомендации № 2000/25
(утв. Минздравом РФ 16.05.2000)
16 мая 2000 г.
Согласовано
Начальник Управления
научно-исследовательских
медицинских учреждений
С. Б. Ткаченко
15 мая 2000 г.
ФОРМИРОВАНИЕ ГРУПП РИСКА ПО ТУБЕРКУЛЕЗУ ЛЕГОЧНЫХ И ВНЕЛЕГОЧНЫХ ЛОКАЛИЗАЦИЙ
Разработан метод формирования групп риска по туберкулезу легочных и внелегочных локализаций из контингентов врачебного участка поликлиники общей лечебно-профилактической сети. В основу положен принцип определения индивидуальной степени риска заболевания туберкулезом (высокой, средней и низкой) в зависимости от сочетания восьми медицинских, социальных и экологических факторов риска. Разработанные алгоритмы тактики по работе с группами риска позволяют врачу поликлиники с минимальными затратами определять контингенты, наиболее подверженные заболеванию, и определять у них тактику динамического наблюдения и обследования на туберкулез.
Методика предназначена для врачей общей лечебно-профилактической сети и фтизиатров.
Под редакцией д-ра мед. наук проф. В. А. Соколова.
Методические рекомендации составили сотрудники Уральского НИИ фтизиопульмонологии: д-р мед. наук Д. Н. Голубев, М. В. Карташов, В. В. Тихомиров, А. Ю. Черных, канд. мед. наук В. Б. Левинсон, В. И. Манащук, О. В. Сибирякова, А. С. Подымова, А. В. Владимиров.
Значительный рост заболеваемости и смертности в России, отмеченный с 1992 года, качественно изменил эпидемическую ситуацию. Тенденция роста указанных показателей сохраняется по настоящее время.
При этом в отличие от показателя заболеваемости туберкулезом органов дыхания, который возрос с 1991 г. на 117,4%, показатель заболеваемости внелегочными формами увеличился всего на 6%. Относительно благополучные показатели по внелегочному туберкулезу не отражают истинной картины. Это объясняется, во-первых, поздними клиническими проявлениями внелегочных форм туберкулеза и диагностикой, в основном, по обращаемости, во-вторых — большой долей больных, находящихся под наблюдением врачей общей лечебной сети с ошибочными диагнозами. Эпидемическая ситуация по внелегочному туберкулезу, таким образом, характеризуется значительным числом не выявленных больных.
Эффективность работы по выявлению заболевших среди населения страны резко снизилась по целому ряду причин. К ним можно отнести ослабление работы с диспансерными контингентами поликлиник, системы профилактических осмотров населения, отсутствие действенных альтернативных вариантов работы по выявлению туберкулеза. При этом приказом МЗ РФ № 324 от 22.11.1995 г. общей лечебно-профилактической сети предписывается выявление больных туберкулезом из групп риска. Однако обоснование и тактика работы с лицами, входящими в группы риска по туберкулезу трактуется весьма разноречиво. Число факторов, регламентирующих формирование групп риска, превышает 60, что позволяет практически все население отнести к группе риска и проводить с этими контингентами соответствующие мероприятия. Такая ситуация ни с научной, ни с практической и экономической точек зрения не позволит решить проблему своевременного выявления заболевания среди всего населения. Практически не разработаны критерии для оценки степени риска заболевания среди всех слоев населения. Решение этого вопроса позволило бы значительно уменьшить поле деятельности медицинской службы по выявлению заболевания, повысив эффективность мероприятий и сократив экономические и другие затраты.
В условиях ухудшения эпидемической ситуации по туберкулезу значение медицинских и социальных факторов в возникновении и течении заболевания остается весьма значимым. Сопутствующие заболевания в фазе обострения и декомпенсации встречаются у 81,8% заболевших туберкулезом. Фактор производственной вредности и проживания в условиях антропогенного загрязнения окружающей среды отмечается у 76,4% больных. Низкий уровень дохода регистрируется у 67,0% впервые выявленных больных. Курение и злоупотребление алкоголем встречаются у 55,3 и 38,8% заболевших туберкулезом соответственно. Контакт с больными туберкулезом и заразным материалом установлен у 18,7% впервые выявленных больных. В неблагоприятных жилищных условиях проживали 34,6% пациентов.
В результате обработки базы данных на впервые выявленных больных туберкулезом внелегочных локализаций отобраны семь факторов наиболее часто у них встречавшихся: некомпенсированное нетуберкулезное заболевание, проживание или труд во вредных условиях, низкий уровень дохода, курение (более одной пачки в день), злоупотребление алкоголем, контакт с больными туберкулезом, неблагоприятные жилищные условия. Для больных туберкулезом органов дыхания характерными оказались те же семь критериев и еще один — восьмой признак — факт пребывания в пенитенциарных учреждениях.
Существенное значение для установления риска туберкулеза органов дыхания имеют различные сочетания отобранных критериев. Риск туберкулеза внелегочных локализаций повышается при различных комбинациях отобранных критериев с клиническими («органными») факторами риска.
Формула метода: формирование групп повышенного риска по туберкулезу на основе определения индивидуальной степени риска (высокой, средней и низкой) в зависимости от сочетания восьми медицинских, социальных и экологических факторов и выбор тактики динамического наблюдения и обследования на туберкулез пациентов с помощью алгоритма действий врача поликлиники (как автоматизированного, так и неавтоматизированного).
-
при работе с контингентами врачебного (фельдшерского) участка поликлиники, сельской амбулатории, фельдшерско-акушерского пункта для формировании групп риска по туберкулезу легочных и внелегочных форм туберкулеза;
-
при проведении профилактических периодических осмотров населения, а также работников предприятий, организаций, учреждений;
-
при определении индивидуальной степени риска по заболеванию туберкулезом по данным автоматизированной базы данных врачебного участка с использованием компьютерной технологии.
Противопоказаний к применению метода нет.
1. Программное средство «Обработка сведений о заболевших туберкулезом» (сертификат МЗ РФ № 259 от 21.04.1998 г. — приложение 4 — не приводится).
2. Персональный компьютер типа IBM PC AT с процессором «Intel» не ниже 386.
3. Опросники для выявления больных туберкулезом (приложения 2, 3).
4. Стандартное лабораторное оборудование клинико-диагностической и бактериологической лабораторий для исследования мокроты и другого материала.
Предлагается новый принцип, позволяющий с помощью алгоритма тактики участкового врача терапевта (фельдшера) определять индивидуальную степень риска по туберкулезу у каждого пациента, обратившегося за врачебной помощью или состоящего на учете по поводу того или иного заболевания (рис. 2).
В зависимости от частоты встречаемости факторов (признаков) у впервые выявленных больных установлено: чем больше значимых факторов встречается у конкретного пациента, тем выше индивидуальная степень риска заболевания туберкулезом. Используя этот принцип, можно определить три степени риска: высокую (риск-1), среднюю (риск-2), низкую (риск-3) — см. рис. 1. Таким образом, при определении индивидуальной степени риска у конкретного пациента достаточно выявить факторы (их сочетание), имеющиеся у него, определить частоту встречаемости и на основании этого с помощью алгоритма (рис. 2) отнести к той или иной степени риска по заболеванию туберкулезом.
Алгоритмом пользуются следующим образом. Необходимо опросить больного и установить наличие тех или иных факторов из числа перечисленных выше. Эта задача выполняется с помощью опросника (приложение 2), в который включены вопросы из списка А и списка Б (8 факторов). На вопросы отвечает медицинский работник, а затем анализирует результат с помощью алгоритма. Алгоритм начинается с вопроса, на который врач должен ответить. В зависимости от варианта ответа необходимо продвинуться по стрелке до следующего вопроса или указания к действиям. Очередной ответ предлагает снова продвинуться дальше. Итогом такого «движения» является установленная степень риска у конкретного пациента и рекомендация о частоте обследования на туберкулез (флюорография органов грудной клетки или бактериоскопия мокроты). Если у больного бронхолегочные симптомы (кашель, кровохарканье, боль в груди в течение более трех недель) отсутствуют, то далее задается вопрос о давности флюорографии. В случае если у пациента это исследование проведено в пределах последних двух лет, далее проводится определение индивидуальной степени риска (рис. 1). Задается вопрос: «Сочетание не менее двух признаков из списка А имеется или отсутствует?». При сочетании двух или более признаков следует ответить «имеется». При таком сочетании факторов определяется «Риск-1», то есть высокая его степень. Обследование на туберкулез должно проводиться не реже одного раза в год. Предположим, у обследуемого был бы только один фактор из списка А, то в этом случае по рекомендации алгоритма следует выяснить, есть ли у него факторы из списка Б. Если есть, то у пациента определяется «Риск-2» (средняя его степень) и обследование на туберкулез рекомендовано проведать не реже одного раза в два года.
Указание алгоритма «параллельно» означает необходимость одновременных действий врача, то есть обследование пациента на туберкулез и определение степени риска заболевания.
При установлении низкой степени риска обследование на туберкулез проводится только при появлении клинических проявлений заболевания.
Использование алгоритма не представляет сложности для медицинских работников. Применять его можно как на врачебном участке поликлиники общей лечебно-профилактической сети, так и на фельдшерско-акушерском пункте на селе.
Автоматизация алгоритма и установка его на врачебном участке поликлиники общей лечебно-профилактической сети в виде самостоятельного программного средства, либо в виде модуля в программе «Автоматизированное рабочее место врача поликлиники» помогает врачу с минимальными затратами формировать контингенты, относящиеся к группам риска, своевременно обследовать этих пациентов на туберкулез в соответствии с рекомендациями. Компьютерная технология, кроме того, позволяет планировать очередное обследование на туберкулез у каждого жителя участка и выдавать списки пациентов, у которых исполнился очередной срок обследования.
Предлагаемый новый принцип позволяет с помощью алгоритма тактики участкового врача терапевта (фельдшера) и узкого специалиста определять индивидуальную степень риска по туберкулезу у каждого пациента, обратившегося за врачебной помощью или состоящего на учете по поводу того или иного заболевания (рис. 3).
Установлены две группы факторов, повышающих риск заболевания внелегочными формами туберкулеза, которые представлены группами А и Б. Группу А составляют хронические заболевания органов или системы органов — так называемые «органные» или клинические факторы риска. В группу Б входят семь факторов, существенно повышающих риск возникновения и отягощающих течение туберкулеза: некомпенсированное нетуберкулезное заболевание, проживание или труд во вредных условиях, низкий уровень дохода, курение (более одной пачки в день), злоупотребление алкоголем, контакт с больными туберкулезом, неблагоприятные жилищные условия.
Различные комбинации этих факторов определяют одну из трех степеней риска — высокую, среднюю, низкую. Алгоритм действий врача поликлиники (рис. 3) позволяет установить степень риска и определить тактику по выявлению внелегочных форм туберкулеза.
Алгоритмом пользуются следующим образом. В результате опроса и обследования больного (приложение 1) необходимо установить наличие тех или иных факторов из числа перечисленных выше. Эта задача выполняется с помощью опросника (приложение 3). На вопросы отвечает медицинский работник, а затем анализирует результат с помощью алгоритма. Алгоритм начинается с вопроса, на который врач должен ответить. В зависимости от варианта ответа необходимо продвинуться по стрелке до следующего вопроса или указания к действиям. Очередной ответ предлагает снова продвинуться дальше. Итогом такого «движения» является установленная степень риска у конкретного пациента и рекомендация о частоте обследования на туберкулез. Если у больного имеются «органные» (клинические) факторы риска, то далее задается вопрос о сочетании двух или более признаков из группы Б. В случае, если у пациента имеется сочетание этих критериев, то устанавливается высокая степень риска, которая требует консультации и наблюдения фтизиатра с периодичностью не реже одного раза в полугодие.
При наличии «органных» факторов и отсутствии признаков из группы Б определяется средняя степень риска заболевания туберкулезом, при которой рекомендуется наблюдение узкого специалиста поликлиники общей лечебно-профилактической сети и обследование на туберкулез с периодичностью один раз в год.
Отсутствие «органных» или клинических факторов, то есть хронического заболевания, дает основание определить низкую степень риска, не требующую специального обследования на туберкулез.
Длительность наблюдения в противотуберкулезном диспансере контингентов высокой степени риска зависит от выраженности клинических проявлений и отягощающих факторов, но не может быть менее двух лет. Снятие с диспансерного учета осуществляется комиссионно при наличии стойкой ремиссии основного заболевания и ликвидации отягощающих факторов.
Внелегочные формы туберкулеза могут проявляться общими симптомами интоксикации в виде слабости, быстрой утомляемости, снижения работоспособности, нарушения сна, снижения аппетита, субфебрилитета, ночных потов. Достаточно часто заболевание протекает малосимптомно со стертой клинической симптоматикой. Ниже рассматриваются особенности клиники, диагностики и формирования групп риска различных форм внелегочного туберкулеза.
Данная форма туберкулеза является самой частой среди внелегочных форм (38%). Заболевание встречается у детей, подростков и среди взрослого населения до 30 лет. Клинические проявления характеризуются увеличением одной-двух групп периферических лимфоузлов, что может сопровождаться умеренно выраженной интоксикацией и волнообразным течением болезни. Лимфоузлы эластичны, подвижны, безболезненны. С течением времени формируются односторонние плотно спаянные конгломераты. Эффект от антибактериальной терапии, тепловых и других процедур отсутствует. Могут формироваться свищи с серозным и серозногнойным отделяемым.
Диагностика туберкулеза осуществляется в специализированном учреждении на основании комплексного клинико-рентгено-лабораторного обследования, включающего микробиологическое, цитогистологическое исследование материала и оценку иммунного статуса больного.
КЛИНИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ РИСКА: воспалительно-аллергические заболевания, сопровождающиеся лимфаденитами и гипертрофией периферических лимфатических узлов. Работу с пациентами данной группы ведут педиатры, терапевты, гематологи, онкологи, хирурги, отоларингологи. При направлении к фтизиатру таким больным необходимо провести обследование в объеме клинического минимума (приложение 1): общий анализ крови, мочи, флюорографию органов грудной клетки.
В случае, если туберкулез не будет доказан и у пациента нет отягощающих факторов (таблица 1), дальнейшее наблюдение осуществляется поликлиникой общей лечебно-профилактической сети. Ежегодно пациентов из группы риска обследуют по клиническому минимуму и консультируют у фтизиатров. При наличии отягощающих факторов такие больные наблюдаются в противотуберкулезном диспансере у специалиста по туберкулезу лимфатических узлов.
Туберкулезный мезаденит в структуре клинических форм составляет от единичных случаев до 5-7%. Заболевание встречается у детей, подростков и лиц молодого возраста. При гистологии можно обнаружить различные этапы эволюции мезаденита — от туберкулезного бугорка до образования нодулярной каверны. Различают инфильтративную, фиброзную и фиброзно-казеозную формы мезаденита. Клиника характеризуется полиморфизмом. Самым частым симптомом являются боли вокруг пупка или в правой подвздошной области. Почти всегда встречаются диспепсические расстройства, вздутие, напряженность в различных точках живота. Иногда прощупываются конгломераты лимфоузлов.
При переходе воспалительного процесса на кишечник в клинических проявлениях добавляются признаки колита или энтероколита. При распаде туберкулезных бугорков и развитии язв могут быть кровотечения и выделения большого количества слизи.
Туберкулез брюшины является часто осложнением туберкулеза кишечника, мезаденита или вследствие лимфогематогенного распространения инфекции. В клинике выражены симптомы интоксикации, боли в животе разлитого характера и симптомы раздражения брюшины. Заболевание протекает волнообразно.
Достоверным признаком туберкулезного мезаденита являются кальцинаты в лимфоузлах брюшной полости. При диагностике используют рентгенографию, бактериологическое исследование, клинические и биохимические анализы крови, туберкулинодиагностику, исследование биоптата.
КЛИНИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ РИСКА: хронические холецистит, панкреатит, аппендицит, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, неспецифический язвенный колит. Работу с пациентами данной группы ведут хирурги, педиатры, терапевты, гастроэнтерологи, проктологи. При направлении к фтизиатру таким больным необходимо провести обследование в объеме клинического минимума: общий анализ крови, мочи, рентгенографию органов брюшной полости, грудной клетки.
В случае, если туберкулез не будет доказан и у пациента нет отягощающих факторов (таблица 1), дальнейшее наблюдение осуществляется поликлиникой общей лечебно-профилактической сети. Ежегодно пациентов из группы риска обследуют по клиническому минимуму и консультируют у фтизиатров. При наличии отягощающих факторов такие больные наблюдаются в противотуберкулезном диспансере у специалиста по туберкулезу внелегочных локализаций.
Эта форма туберкулеза составляет 30-34% среди внелегочных форм. Процесс может локализоваться в почках, придатках яичника, матке и придатках, мочевом пузыре, предстательной железе.
Заболевание туберкулезом почек и мочевыводящих путей характеризуется малосимптомным началом или сопровождается недомоганием, тупыми болями в поясничной области. Иногда наблюдаются приступы острых болей в виде почечной колики, дизурические расстройства, болезненные мочеиспускания. Довольно часто туберкулез мочевыводящих путей длительно сопровождается безболевой пиурией, гематурией, протеинурией.
Туберкулез мужских половых органов характеризуется постепенным развитием заболевания, уплотнением в области придатков яичника, отсутствием болезненности, иногда гиперемией и отечностью мошонки. При образовании свища наблюдается скудное гнойное отделяемое.
Диагноз устанавливается в специализированном учреждении на основании комплексного обследования, включающего посев мочи на микобактерии туберкулеза, туберкулиновые пробы и проведение уротуберкулиновых реакций, цистоскопию, лучевую диагностику (УЗИ, рентгенография почек, экскреторная рентгенография, компьютерная томография). В отдельных случаях возникает необходимость проведения биологических проб.
КЛИНИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ РИСКА: стойкие и повторяющиеся отклонения от нормы в анализах мочи (лейкоцитурия, микрогематурия, протеинурия), также ежегодные обострения хронических заболеваний мочевыделительной системы при неэффективной неспецифической терапии (цистит, простатит, пиелонефрит, мочекаменная болезнь). Кроме того, к группе риска относят лиц, длительно и часто болеющих различными соматическими заболеваниями, у которых в анализе мочи выявляются отклонения; лица с неясным урологическим диагнозом, приступами почечной колики неустановленной этиологии, пациенты молодого возраста, страдающие радикулитом, гипертонической болезнью хроническим простатитом, эпидидимитом, мужским бесплодием.
Работают с этой категорией больных терапевты, урологи, венерологи, невропатологи, сексопатологи, которые проводят общеклинические исследования (приложение 1) крови, мочи, посевы мочи на неспецифическую флору, ультразвуковое и рентгенологическое исследование почек и мочевыводящих путей, флюорографию органов грудной клетки, а затем направляют больных на консультацию к фтизиоурологу.
Если фтизиоурологом туберкулез не обнаружен и у больного нет отягощающих факторов (рис. 1), диспансерное наблюдение проводится урологом в поликлинике общей лечебной сети при ежегодном осмотре фтизиоуролога. При наличии отягощающих факторов больные берутся на диспансерный учет в противотуберкулезном диспансере (институте) и обследуются так один или два раза в год.
Эта локализация туберкулеза встречается не часто. Заболевание протекает торпидно и атипично. Длительно сохранятся удовлетворительное общее состояние. Туберкулез гениталий часто сочетается с другими патологическими процессами органов, поэтому от момента появления первых признаков заболевания до установления диагноза обычно проходит несколько лет. В единичных случаях диагноз устанавливается в первый год, как правило, после операций по поводу ургентных заболеваний. Клинические особенности данной формы связаны с тем, что процесс в гениталиях носит очаговый характер и имеет тенденцию к ограничению и инкапсуляции и характеризуется медленным прогрессированием без выраженной интоксикации. Умеренные болевые ощущения имеют тянущий характер и локализуются в нижних отделах живота и пояснице, реже наблюдаются кратковременные острые боли внизу живота. Наблюдаются стойкие расстройства полового цикла: позднее начало менструации, гипо- и гиперменструальный синдром, первичная и вторичная аменорея, первичное и вторичное бесплодие. При влагалищном исследовании выявляется наличие плотных обширных сращений с окружающими органами и тазовой брюшиной при сравнительно малой болезненности. Повышение температуры носит временный характер.
Для установления диагноза туберкулеза женских половых органов проводят многократные посевы содержимого полости матки и цервикального канала, менструальной крови на микобактерии туберкулеза, бактериоскопию, туберкулиновые пробы с оценкой уколочной, очаговой и общей реакции, диагностическое выскабливание с последующим цито — и гистологическим исследованием материала и посевом на МБТ, ультразвуковое исследование органов таза, компьютерная томография, гистеросальпингография.
КЛИНИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ РИСКА: частые обострения хронических воспалительных заболеваний гениталий, не поддающиеся обычной терапии, объемные образования матки и придатков, первичное и вторичное бесплодие, нарушение менструального цикла, длительные аменореи, привычное невынашивание беременности. Особое внимание должно уделяться женщинам, имеющим постоянный профессиональный или бытовой контакт с больными туберкулезом или перенесшими туберкулез других локализаций. Эти больные часто обращаются на прием к гинекологу, сексопатологу, эндокринологу, к врачам консультаций «Брак и семья». Пациентки, относящиеся к группе риска, обследуются в женской консультации в следующем объеме (приложение 1): общие клинические анализы (кровь, моча), мазок на влагалищную флору, обследование на хламидиоз, уретроплазмоз и гарднелез, посев из цервикального канала на неспецифическую микрофлору, а затем направляются на консультацию к фтизиогинекологу.
Если при обследовании фтизиогинекологом туберкулез не обнаружен и у пациентки нет отягощающих факторов, диспансерное наблюдение проводится женской консультацией при ежегодном осмотре фтизиогинекологом. При наличии отягощающих факторов женщины берутся на диспансерный учет в противотуберкулезном диспансере и обследуются там два раза в год.
Эта форма составляет 8-10% среди всех форм туберкулеза внелегочных локализаций. Ранние клинические проявления заболевания характеризуются болевым синдромом и ограничением подвижности суставов и локальным повышением температуры, субфебрильной температурой и ускорением СОЭ. Местная симптоматика зависит от локализации поражения опорно-двигательного аппарата. При туберкулезном спондилите имеется локализованная боль в позвоночнике с корешковыми проявлениями, которые могут быть слабовыраженными и симулировать заболевания внутренних органов. Встречаются корешковые расстройства без боли в позвоночнике. Характерны также общие функциональные расстройства, выражающиеся в изменении поведения больного в виде утомляемости, понижения трудоспособности, беспричинная раздражительность, беспокойства, ухудшения аппетита и сна. Заболевание чаще встречается у детей и подростков, лиц молодого возраста и пожилых людей.
Для подтверждения диагноза необходимо рентгенологическое (в том числе, КТ и МРТ) обследование для выявления очагов деструкции, остеопороза, сужение суставной щели. При туберкулезном спондилите выявляется контактное поражение двух-трех позвонков, снижение высоты межпозвонковых дисков, очаги деструкции, разрушение замыкательных пластинок. Нередко диагностируются пре- и паравертебральные натечные абсцессы. В процессе диагностики применяют туберкулиновую реакцию, бактериологическое и цитологическое исследование пунктата, биопсию синовиальной оболочки с гистологическим и бактериологическим исследованием полученного материала.
КЛИНИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ РИСКА: остеохондроз, рецидивирующий артрит, хронический синовиит при неэффективной терапии антибиотиками широкого спектра действия.
Работу с пациентами данной группы ведут врачи общей лечебной сети: хирурги, травматологи, невропатологи, терапевты. В случае подозрения на туберкулез проводят общие клинические исследования (приложение 1) крови и мочи, рентгенотомографическое исследование и компьютерную томографию зоны поражения, флюорографию органов грудной клетки и консультируют у специалиста.
При дальнейшем наблюдении пациентов из группы риска ежегодно в обязательном порядке обследуют рентгенологически и консультируют у фтизиоостеолога. При наличии отягощающих факторов такие больные наблюдаются в противотуберкулезном диспансере у специалиста по костно-суставному туберкулезу.
Туберкулез органа зрения встречается редко. Поражение глаз встречается при первичном туберкулезе легких или внутригрудных лимфоузлов в виде гиперергических реакций с поражением конъюнктивы, роговой оболочки (фликтены, эписклериты, поверхностные или глубокие кератиты). Существуют и гематогенные формы туберкулеза глаз в виде хориоидита, хориоретинита. Сходную клиническую картину поражения глаз может дать бруцеллез, токсоплазмоз, ревматизм, сифилис. Диагностика проводится в специализированном учреждении, при этом используются метод туберкулинодиагностики, общеклиническое обследование. Осмотр и консультация офтальмолога общей сети также обязательна.
КЛИНИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ РИСКА: хронические заболевания глаз воспалительного характера (эписклерит, кератит, ирит, иридоциклит, передний и задний увеит, хориоретинит), обращения по поводу ухудшения зрения, появления «мушек» перед глазами, головных болей, гиперемии глаз. Таким пациентам ежегодно проводятся обследование функции зрения, а также общий анализ крови, мочи, флюорография органов грудной клетки и консультация фтизиоофтальмолога (приложение 1). При наличии отягощающих факторов контингенты из группы риска наблюдаются в противотуберкулезном диспансере у специалиста по туберкулезу глаз.
Туберкулез кожи и подкожной клетчатки обычно протекает торпидно как хроническая туберкулезная инфекция. Поражение может носить ограниченный или диссеминированный характер. Основным элементом воспаления является бугорок или люпома. При туберкулезе других органов кожа поражается редко. Туберкулез кожи характеризуется медленным развитием, хроническим течением, отсутствием острых воспалительных явлений и выраженной болезненности. Заболевание склонно к волнообразному течению с ремиссиями и рецидивами в весенне-осенний период. Поражаются чаще кожа лица, шеи, спины, нижних конечностей.
Диагностика туберкулеза кожи и подкожной клетчатки осуществляется в специализированном учреждении. В основе диагностики туберкулеза лежат характерные клинические и морфологические изменения. Бактериологическая диагностика имеет значение только при язвенных формах. Помощь в установлении диагноза оказывает туберкулинодиагностика, а в неясных случаях — пробная антибактериальная терапия.
КЛИНИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ РИСКА: инфекционные и паразитарные дерматозы, сосудистые поражения кожи, злокачественные и доброкачественные новообразованиями кожи, красная волчанка, саркоидоз, токсикодермия, себорея, коллагенозы, инфильтративные и деструктивные поражения полости рта и носоглотки.
Пациенты, относящиеся к группе риска по туберкулезу, должны ежегодно консультироваться у фтизиодерматолога.
В заключение отметим, что туберкулез внелегочных локализаций может встретиться в практике врача общей лечебной сети любой специальности. Активная работа с группами повышенного риска, знание минимума клинико-лабораторных исследований, а также своевременная консультация фтизиатра позволяет выявлять больных с внелегочными формами туберкулеза на ранних стадиях заболевания.
Использование предложенного принципа формирования групп риска по туберкулезу органов дыхания в гг. Екатеринбурге и Тюмени в течение трех лет позволило установить численность контингентов высокой и средней степени риска, которые составили 17,1% и 20,3% от населения, обслуживаемого поликлиникой соответственно. Пациенты, отнесенные к высокой степени риска, обследовались на туберкулез ежегодно, пациенты средней степени — один раз в два года, контингента низкой степени риска обследовались на туберкулез только при обращении в поликлинику при наличии респираторных жалоб. То есть при ежегодном планировании осмотров населения на туберкулез должна учитываться вся группа высокого и половина группы средней степени риска. Таким образом, вместо нерациональных сплошных осмотров населения необходимо в течение года обследовать на туберкулез 27,3% населения. Выявляется при этом 88,2% от числа всех впервые заболевших при улучшении структуры клинических форм туберкулеза. Такой подход позволил уменьшить затраты, выделяемые на этот раздел работы: стоимость выявления одного больного уменьшается в 3,2 раза, а общие затраты — в 3,7 раза.
Селективный подход при проведении мероприятий по выявлению туберкулеза позволил, кроме того, уменьшить лучевую нагрузку на население, что имеет особое значение при современной радиофобии.
У руководителей здравоохранения при такой организации выявления заболевания появляется возможность рационального использования ограниченных материальных ресурсов: при их остром дефиците вполне возможно ограничиться ежегодным обследованием пациентов только высокой степени риска. При этом контингенты средней степени можно осматривать реже чем 1 раз в два года.
Использование нового принципа выявления туберкулеза внелегочных локализаций в течение трех лет в крупном промышленном центре позволило убедиться в эффективности методики. Специалисты по внелегочному туберкулезу сформировали группы риска по степени риска и осуществляли работу с ними в соответствии с изложенным принципом. В результате только в течение последнего года по урологическим заболеваниям в подгруппу средней степени риска заболевания отнесено 1574 пациента, из них в течение года выявлено больных туберкулезом 28 (1,8%), а из подгруппы высокой степени (214 пациентов) выявлено 30 (14,0%). При этом доля больных с запущенным туберкулезом мочевых органов уменьшилась в два раза.
При гинекологических заболеваниях из подгруппы средней степени риска (584 больных) выявлены 21 (3,6%), а из подгруппы высокого риска (103 пациентки) — 24 (23,3%) случая заболевания туберкулезом гениталий.
По другим локализациям в подгруппу средней степени риска отнесены 784 пациента. Среди них выявлено 45 больных туберкулезом (5,7%). Из подгруппы высокого риска (304 больных) выявлен туберкулез у 56 пациентов (18,4%).
Автоматизация алгоритма тактики врача поликлиники и включение его в программный комплекс «Автоматизированное рабочее место врача поликлиники» позволяет существенно упростить отбор в группы риска по туберкулезу и обеспечить контроль за работой с ними со стороны руководителя поликлиники и фтизиатра.
Эффективность метода заключается в существенной экономии ресурсов, так как активное выявление заболевания осуществляется из ограниченных контингентов поликлиники (групп риска). Кроме того, значительно улучшилась структура клинических форм, что позволяет добиваться более высоких результатов лечения. Своевременное выявление нефротуберкулеза дало возможность шире применять органосохраняющие операции.
Таким образом, изложенный оригинальный принцип формирования групп риска по туберкулезу и работы с ними является эффективным и перспективным для внедрения в работу поликлиник общей лечебно-профилактической сети.
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Сочетание не менее двух признаков из списка А │
└──────────┬────────────────────────────────────────────────┬──────────┘
<pre class="legal-pre"> │ │
┌──────────┴─────────┐ ┌─────────┴──────────┐
│ имеется │ │ отсутствует │
└──────────┬─────────┘ └─────────┬──────────┘
│ │
│ │
│ ┌──────────────────────────────────────┴──────────┐
│ │ Сочетание признаков из списка А и списка Б │
│ │ или не менее двух признаков из списка Б │
│ └─────────────┬────────────────────────┬──────────┘
│ │ │
│ │ │
│ ┌─────────┴──────────┐ ┌─────────┴──────────┐
│ │ имеется │ │ отсутствует │
│ └─────────┬──────────┘ └─────────┬──────────┘
│ │ │
│ │ │
┌──────────┴───────────┐┌──────────┴──────────┐ ┌──────────┴──────────┐
│ РИСК-1: ││ РИСК-2: │ │ РИСК-3: │
│ (высокая степень) ││ (средняя степень) │ │ (низкая степень) │
│ Ф-ГР раз в год ││ Ф-ГР раз в 2 года │ │ Ф-ГР при обращении │
└──────────────────────┘└─────────────────────┘ └─────────────────────┘</pre>
────────────────────────────────────────────────────────────────────────
- Некомпенс. нетуб. заболевание. — Неблагоприятные жилищные
- Пребывание в ИТУ. условия.
- Злоупотребление алкоголем. — Проживание или труд во вредных
- Курение (более 1 пачки в день). условиях.
- Контакт с больным туберкулезом — Низкий уровень дохода.
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
<pre class="legal-pre">│ Кашель или кровохарканье, или боль в груди, или лихорадка │
│ в течение более трех недель │</pre>
└────┬─────────────────────────────────────────────────────────┬──────┘
<pre class="legal-pre"> │ │
┌────┴────┐ ┌──────┴──────┐
│ имеется │ │ отсутствует │
└────┬────┘ └──────┬──────┘
│ │
┌────┴──────────────────┐ ┌────────────────┴──────┐
│ Давность флюорографии │ │ Давность флюорографии │
└────┬────────────────┬─┘ └──┬─────────────┬──────┘
│ │ │ │
┌────┴─────────┐┌─────┴───────────┐ ┌──────┴───────┐┌────┴──────┐
│более 3 недель││не более 3 недель│ │не более 2 лет││более 2 лет│
└────┬─────────┘└────────┬────────┘ └──────┬───────┘└────┬──────┘
│ │ │ │
┌────┴───────┐ │ │ ┌─────┴──────┐
│Параллельно:├────────┐ │ │ │Параллельно:├──┐
└────┬───────┘ │ │ │ └─────┬──────┘ │
│ ┌──┴──┴────────────┐ │ │ │
┌────┴───────┐ │Некомпенсированное│ │ ┌─────┴──────┐ │
│Флюорография│ │нетуб. заболевание│ │ │Флюорография│ │
└──┬────────┬┘ └────┬─────────┬───┘ │ └┬───────┬───┘ │
│ │ │ │ │ │ │ │
┌──┴───┐┌───┴─────┐ ┌───┴───┐┌────┴──────┐ │ ┌───┴──┐┌───┴─────┐│
│осуще-││не осуще-│ │имеется││Отсутствует│ │ │осуще-││не осуще-││
│ствима││ствима │ └───┬───┘└─────┬─────┘ │ │ствима││ствима ││
└──┬───┘└───┬─────┘ │ │ │ └──┬───┘└───┬─────┘│
│ │ │ │ │ │ │ │
┌──┴────┐┌──┴───┐ ┌────┴────┐┌────┴───────┐ │ ┌──┴────┐┌──┴───┐ │
│Сделать││Искать│ │РИСК-1 ││Полное │ │ │Сделать││Искать│ │
│флюоро-││МБТ │ │ФГР раз в││обследование│ │ │флюоро-││МБТ │ │
│грамму │└──┬───┘ │год │└────┬───────┘ │ │грамму │└──┬───┘ │
└──┬────┘ │ └─────────┘ │ │ └──┬────┘ │ │
│ │ │ │ │ │ │</pre>
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ИНДИВИДУАЛЬНОЙ СТЕПЕНИ РИСКА
(рисунок 1)
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
РИСК-1 РИСК-2 РИСК-3
Рисунок 3. Алгоритм тактики врача поликлиники по
выявлению внелегочных форм туберкулеза
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ "ОРГАННЫЕ" (КЛИНИЧЕСКИЕ) ФАКТОРЫ РИСКА У ПАЦИЕНТА │
└─────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────┘
│
<pre class="legal-pre">┌─────────┴─────────┐ ┌───────────────────┐
│ отсутствуют │ │ имеются │
└─────────┬─────────┘ └───────────┬───────┘
│ │
┌─────────┴─────────────────┐ ┌────────────────────────┴───────┐
│Низкая степень риска: │ │Не менее двух факторов, │
│наблюдению в группах риска │ │повышающих риск (примечание) │
│по внелегочному туберкулезу│ └─┬──────────────────────┬───────┘
│не подлежит │ │ │
└───────────────────────────┘ │ │</pre>
┌─────────┴─────────┐┌───────────┴───────┐
│ отсутствуют ││ имеются │
└─────────┬─────────┘└───────────┬───────┘
│ │
┌─────────┴─────────┐┌───────────┴───────┐
│Полное обследование││Полное обследование│
│и осмотр фтизиатром││и осмотр фтизиатром│
└─────────┬─────────┘└───────────┬───────┘
│ │
┌─────────┴─────────┐┌───────────┴───────┐
<pre class="legal-pre"> ┌────┤ Туберкулез ││ Туберкулез │
│ └─────────┬─────────┘└─┬─────────┬───────┘
│ │ ┌──────┘ │</pre>
┌───────────────┴───┐┌─────────┴─────┴───┐┌───────────┴───────┐
│ не выявлен ││ выявлен ││ не выявлен │
└────┬──────────────┘└─────────┬─────────┘└───────────┬───────┘
<pre class="legal-pre"> │ │ │
┌────────────────┴───┐ ┌─────────────────┴───┐ ┌──────────────┴───────┐
│ Средняя степень │ │Показано наблюдение │ │ Высокая степень │
│ риска: │ │и лечение у фтизиатра│ │ риска: │
│показано наблюдение │ │по Y-A группе учета │ │наблюдение у фтизиатра│
│узкого специалиста │ └─────────────────────┘ │по контрольной группе │
│общей лечебной сети │ │учета - обследование │
│- обследование 1 раз│ │1 раз в полгода │
│в год │ └──────────────────────┘</pre>
└────────────────────┘
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Примечание. Факторы, повышающие риск заболевания:
| Этапы обследования | Туберкулез мочеполовой системы (урологический) | Туберкулез половых органов у женщин (гинекологический) | Туберкулез опорнодвигательного аппарата | Туберкулез лимфатической системы | Туберкулез органов зрения |
|---|---|---|---|---|---|
| Поликлиника общей сети | - ОАК и ОАМ <*>, — биохимический анализ крови, — ФЛГ грудной клетки, — цистоскопия, — УЗИ брюшной полости и почек, — обзорная рентгенограмма, — посев мочи на неспецифическую микрофлору № 1, — исследование мазка отделяемого из свищей | - ОАК и ОАМ, — ФЛГ грудной клетки, — мазок на неспецифическую микрофлору (вагинальный, уретральный) № 1 | - ОАК и ОАМ, — ФЛГ грудной клетки, — рентгенография костей и суставов (по показаниям) | - ОАК и ОАМ, — ФЛГ грудной клетки, — консультации специалистов: хирурга, онколога, стоматолога, гематолога, венеролога | - ОАК и ОАМ, полное обследование функции зрения: — определение остроты зрения, — тонометрия, — офтальмоскопия, — ФЛГ грудной клетки |
| Специализированный прием противотуберкулезного диспансера | - осмотр фтизиоуролога, — реакция Манту, — посев мочи на МБТ № 3 | - осмотр фтизиогинеколога, — реакция Манту, — посев мочи, содержимого полости матки на МБТ № 3 | - осмотр фтизиохирурга (ортопеда), — реакция Манту, — рентгенография костей и суставов (по показаниям) | - осмотр хирургалимфолога, — обзорная рентгенограмма брюшной полости, шеи, — пункционная биопсия лимфоузла, — реакция Манту | полное обследование: — исследование полей зрения, — биомикроскопия, — офтальмоскопия, — туберкулиновые пробы и др. |
--------------------------------
<*> Условные обозначения: ОАК — общий анализ крови,
УЗИ — ультразвуковое исследование,
МБТ — микобактерии туберкулеза
- Подчеркните выявленные факторы риска в списках А и Б.
- По предложенной схеме установите степень риска и обведите кружком.
- Вынесите на титульный лист амбулаторной карты установленную степень риска и запланируйте обследование на туберкулез.
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
Адрес: ________________________________________ № участка _________________
| Список А | Список Б |
|---|---|
| 1. Некомпенсированное нетуберкулезное заболевание. | 1. Доход ниже прожиточного минимума (ниже двух минимальных зарплат). |
| 2. Пребывание в пенитенциарном учреждении. | 2. Неблагоприятные жилищные условия. |
| 3. Злоупотребление алкоголем, наркомания. | 3. Проживание или труд во вредных условиях. |
| 4. Курение (более одной пачки в день). | |
| 5. Контакт с больным туберкулезом. |
Сочетание не менее двух признаков из списка А
| Сочетание призна или не менее двух п | ков из списков А и Б ризнаков из списка Б | |||
| имее | тся отсу | тствует | ||
Высокий риск: Средний риск: Низкий риск: ФЛГ 1 раз в год ФЛГ раз в 2 года ФЛГ по показаниям
- Подчеркните выявленные факторы риска в группах А и Б.
- По предложенной схеме установите степень риска и обведите кружком.
- Вынесите на титульный лист амбулаторной карты установленную степень риска и запланируйте обследование на туберкулез.
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
Адрес: ________________________________________ № участка _________________
| Группа факторов А | Группа факторов Б |
|---|---|
| Клинические («органные») факторы: | 1. некомпенсированное |
| Хроническое заболевание органа или | нетуберкулезное заболевание, |
| системы органов | 2. проживание или труд во вредных условиях, 3. низкий уровень дохода, 4. курение (более 1-й пачки в день), 5. злоупотребление алкоголем, 6. контакт с больным туберкулезом, 7. неблагоприятные жилищные условия |
«ОРГАННЫЕ» (КЛИНИЧЕСКИЕ) ФАКТОРЫ
| Сочетание с двумя лю группы | быми факторами из Б | |||
| отс | утствуют им | еются | ||
Низкий риск: Средний риск: Высокий риск: наблюдению в наблюдение узкого наблюдение у фтизиатра группах риска по специалиста общей по контрольной группе внелегочному лечебной сети учета
туберкулезу не подлежит