Диагностика латентно текущего нефротуберкулеза. Методические рекомендации № 2000/186
(утв. Минздравом РФ 10.04.2001)
10 апреля 2001 г.
Согласовано
Начальник Управления
научно-исследовательских
медицинских учреждений
С. Б. Ткаченко
10 апреля 2001 г.
ДИАГНОСТИКА ЛАТЕНТНО ТЕКУЩЕГО НЕФРОТУБЕРКУЛЕЗА
АННОТАЦИЯ
Описан способ поэтапной дифференциальной диагностики воспалительных заболеваний почек. На первом этапе в результате 10-ти сеансов локальной низкоинтенсивной лазерной терапии осуществляется провокация обострения торпидного туберкулезного воспаления в почках. При появлении лейкоцитурии или эритроцитурии и падении абсолютного числа лимфоцитов периферической крови на 18% и более, диагностируется активный нефротуберкулез. При исходной лейкоцитурии или пиурии, а также сохранении мочевого синдрома без динамики после лазерного воздействия проводится терапия ex juvantibus 1 и 2 типов. Проведение пробного лечения позволяет дополнительно у 63,5% больных выполнить весь комплекс диагностических мероприятий и установить правильный диагноз.
Методические рекомендации составлены директором Новосибирского НИИ туберкулеза доктором медицинских наук профессором В. А. Красновым и ведущим научным сотрудником клиники внелегочных форм туберкулеза ННИИТ доктором медицинских наук Е. В. Кульчавеня.
Методические рекомендации предназначены для фтизиатров, фтизиоурологов, урологов и нефрологов.
ВВЕДЕНИЕ
В настоящее время заболеваемость всеми формами туберкулеза, в том числе туберкулеза почек, стремительно возросла. Среди впервые выявленных больных нефротуберкулезом преобладают (65-80%) лица с запущенными формами заболевания. Одной из причин этого является отсутствие патогномоничных признаков нефротуберкулеза, что существенно затрудняет своевременную диагностику.
Бактериовыделение при внелегочном туберкулезе, как правило, скудное и трудно уловимое, несмотря на применение таких современных методов, как люминесцентная микроскопия, посевы на различные питательные среды или полимеразная цепная реакция (ПЦР). Если 10-15 лет назад микобактериурия регистрировалась у 75-84% больных впервые выявленным мочеполовым туберкулезом, то за последние 5 лет этот показатель уменьшился до 44%. Поэтому в современной клинической практике при дифференциальной диагностике учитывается комплекс клинико-анамнестических и рентгенологических данных в совокупности с провокационной пробой, основанной на подкожном введении туберкулина.
Проба расценивается как положительная в случае изменения белкового профиля крови, появления лейкоцитурии, эритроцитурии, лейкоцитоза, лимфоцитопении, нарастании СОЭ, изменении показателей радиоизотопной ренографии, изменении содержания ряда ферментов, появлении микобактериурии и т.п. (а. с. № 156855, 1596253, 1300699, 1378818). К сожалению, эти показатели или малоспецифичны (за исключением микобактериурии, но бактериологическое подтверждение в отдельных случаях наступает только через 3 мес.), или громоздки, или дорогостоящи. Кроме того, возможно появление ложноположительной пробы за счет выраженной общей реакции при наличии очага активного туберкулезного воспаления вне мочевой системы, в этом случае у ряда больных введение туберкулина вообще противопоказано, как и при ряде аллергических заболеваний (Т. П. Мочалова, 1993).
ФОРМУЛА МЕТОДА
Способ диагностики латентно текущего нефротуберкулеза, отличающийся от ранее известных тем, что для обострения торпидного туберкулезного воспаления в почках используется локальная низкоинтенсивная лазерная терапия, а уточнение этиологии спровоцированного воспаления осуществляется посредством проведения терапии ex juvantibus, что подтверждено положительным решением о выдаче патента по заявке № 99115924.
Показанием к проведению провокационной пробы является следующее:
- эпидемиологический анамнез (контакт с больными туберкулезом людьми или животными, наличие в семье детей с виражем туберкулиновых проб);
- длительное, склонное к частым рецидивам течение пиелонефрита с явлениями цистита;
- подозрение на деструкцию чашечек по данным экскреторной урографии;
- сохранение пиурии или лейкоцитурии после курса лечения уроантисептиками.
Провокационная проба не показана при наличии явной деструкции, ведущей к снижению или отсутствию функции почки, массивной пиурии при отсутствии роста банальной флоры, явлениях выраженной интоксикации. В случае же отсутствия манифестных симптомов, при нечеткой клинической картине и наличии соответствующих показаний используется предлагаемый ниже способ.
Противопоказания: лихорадка, тяжелое и средней тяжести состояние больного, обусловленное как предполагаемым нефротуберкулезом, так и интеркуррентным заболеванием, наличие злокачественной опухоли любой локализации, макрогематурия.
МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ МЕТОДА
1. Аппарат лазерный физиотерапевтический двухканальный с фотометром «Альфа 2-1-М», ГП «ВНИИОФН» (г. Москва) 94/271-128.
ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ПРЕПАРАТЫ
Флемоксин солютаб — № 006627. Цефобид — № 008034.
Офрамакс — № 005798. Ранкотрим — № 005998.
Фурадонин — № 81/1234/11. Изониазид — № 70/529/17.
Этамбутол — № 006353. СолкоТриховак — 42 № 002565.
Фурацилин — № 72/270/36. Димексид — № 75/244/9.
Пипольфен — № 006285. Галидор — № 008284.
Хлоргексидин биглюконат. № 007287.
ОПИСАНИЕ МЕТОДА
При поступлении после клинического осмотра и определения показаний к проведению провокационной пробы больному выполняют общие анализы мочи и крови, пробу Нечипоренко, посев мочи на БК и люминесцентную микроскопию мазка осадка мочи на БК.
При минимальных изменениях осадка мочи проводят транскутанное локальное облучение, применяя ИК лазер, генерирующий непрерывное излучение с длиной волны 0.89 мкм. Плотность мощности 5.6 мВт/кв. см. Больного укладывают на здоровый бок пол углом 45 градусов на валик с целью максимального выведения почки. В месте проекции почки устанавливают насадку; фиксируют ее при помощи мешочков с песком. После каждого больного насадка протирается в течение 3 минут марлевым тампоном, смоченным в спиртовом растворе хлоргексидина. Лазерное воздействие проводится в утренние часы, каждый раз примерно в одно и то же время. Экспозиция 7-10 минут; на курс 10 процедур.
Через 10 дней больному повторяют клинические и бактериологические анализы и при появлении (усилении) лейкоцитурии или эритроцитурии, а также при падении абсолютного числа лимфоцитов периферической крови на 18% и более, диагностируют активный нефротуберкулез.
При исходной лейкоцитурии или пиурии, а также сохранении мочевого синдрома без динамики после лазерного воздействия проводится терапия ex juvantibus 1 типа. Это означает, что мы предполагаем у пациента неспецифическое поражение мочеполовой системы и, следовательно, назначаем ему полноценный курс неспецифического лечения.
Антибактериальная терапия должна быть комплексной: антибиотик пенициллинового ряда (Флемоксин солютаб) или цефалоспорины (Цефобид, Офрамакс) в сочетании с Фурадонином. При неэффективности или плохой переносимости пенициллинотерапии показано применение Ранкотрима. По показаниям — необходимая патогенетическая и симптоматическая терапия.
Перечисленные выше препараты оказывают бактерицидное действие на основные виды банальной микрофлоры, не тормозя в то же время рост микобактерии туберкулеза и, следовательно, не оказывают отрицательного влияния на бактериологическую диагностику. Неоправданно широкое применение на первых этапах препаратов группы тетрациклина, фторхинолонов затушевывает клинические проявления мочеполового туберкулеза и препятствует своевременному его распознаванию.
При вовлечении в инфекционно-воспалительный процесс половой системы необходимо санировать влагалище у женщин, для чего назначаются влагалищные ванночки с фурацилином или 0,05% раствором хлоргексидина и микроклизмы с димексидом, пипольфеном, галидором.
Если после проведения комплексной неспецифической этиопатогенетической терапии прекращаются жалобы на боли в области почек и учащенные болезненные мочеиспускания, нормализуются анализы мочи — диагноз уротуберкулеза можно отвергнуть. Такой больной подлежит наблюдению у уролога общей лечебной сети; при выписке ему следует рекомендовать лечение по схеме Тиктинского. В случае неполного улучшения анализа мочи и сохранении жалоб показано проведение туберкулинодиагностики.
Если же подкожная провокационная проба не позволяет достоверно диагностировать туберкулез, эффект от терапии ex juvantibus 1 типа отсутствует, а клинико-рентгенологические данные малоубедительны, больному показано проведение терапии ex juvantibus 2 типа — назначение 2-х противотуберкулезных препаратов узконаправленного действия — изониазида и этамбутола в обычных дозировках сроком на 2 месяца. Получение отчетливой положительной динамики свидетельствует о туберкулезной этиологии процесса и требует изменения схемы лечения на стандартную и проведения всего комплекса этиопатогенетических мероприятий.
Как специфическая, так и неспецифическая антибактериальная терапия приводят к дисбактериозу кишечника, а у женщин — и влагалища. Поэтому абсолютно необходимо назначать препараты типа бифидокефира курсами по 10 дней каждый месяц. С целью профилактики развития вагинальных осложнений, что всегда усугубляет течение заболевания, всем женщинам, у которых планируется длительный прием антибиотиков и химиопрепаратов, показано проведение вакцинации СолкоТриховаком. Вакцинация СолкоТриховаком приводит к стабилизации нормальной влагалищной микрофлоры, что, учитывая тесную онто- и филогенетическую связь мочевой и половой системы, положительно сказывается на исходе любых инфекционно-воспалительных заболеваний мочеполовой системы.
Предлагаемый способ диагностики активного нефротуберкулеза, кроме того, прост в применении, информативен, не требует применения дорогостоящего оборудования и доступен к применению, как в стационарах фтизиоурологического профиля, так и в противотуберкулезных диспансерах.
ЭФФЕКТИВНОСТЬ МЕТОДА
Эффективность предлагаемой дифференциальной диагностики оценивали на основании анализа историй болезни 274 пациентов, поступивших в клинику внелегочных форм туберкулеза ННИИТ с подозрением на туберкулез мочеполовой системы. У 68 из них в дальнейшем был установлен уротуберкулез. Из них 27 человек имели характерный анамнез, выраженные деструктивные изменения полостной системы почек, массивную пиурию; в течение первых 2-3 недель тем или иным методом у них была обнаружена микобактериурия. Остальным 41 пациенту диагноз был установлен после подкожной провокационной туберкулиновой пробы. 15 больным исходные анализы мочи позволили выполнить туберкулинодиагностику без специальной подготовки, а 20 потребовалась терапия ex juvantibus 1 типа. Недостаточно убедительные данные провокационной пробы побудили нас провести пробное лечение 2 типа 6 больным, результаты динамического контроля у трех из них способствовали подтверждению, а у трех — исключению диагноза туберкулез мочевой системы.
Таким образом, проведение пробного лечения позволило дополнительно у 63,5% больных выполнить весь комплекс диагностических мероприятий и установить правильный диагноз.
<pre class="legal-pre">┌─────────────────────────┐ ┌────────────────────────────────────────────┐
│ Пиурия, выраженная │ │ Лейкоцитурия, длительный анамнез, контакт, │
│ деструкция │ │ подозрение на деструкцию, неэффективность │
│ │ │ неспецифической терапии │
└───────────┬─────────────┘ └─────────────────────┬──────────────────────┘
│ │
\/ \/
┌─────────────────────────┐ ┌────────────────────────────────────────────┐
│ Провокационные пробы │ │ │
│ не показаны, │ │ Показано дальнейшее обследование │
│ нефротуберкулез │ │ │
│ высоко вероятен │ │ │
└─────────────────────────┘ └─────────────────────┬──────────────────────┘</pre>
│
┌───────────────────────────────┴──────────┐
<pre class="legal-pre"> │ \/
│ ┌────────────────────────────────┐
│ │ В осадке мочи лейкоцитурия или │
\/ │ пиурия │
┌────────────────────────────┐ └───────────────┬────────────────┘
│ Скудные изменения осадка │ │
│ мочи │ │
└─────────────┬──────────────┘ ┌───────────────┴────────────────┐
\/ │ Терапия ex juvantibus I типа │
┌────────────────────────────┐ ┌───>│ │
│ Лазерная проба │ │ └───────────────┬────────────────┘
└─────────────┬──────────────┘ │ │
│ │ ┌────────┴─────────────┐
│ │ \/ \/
┌──────────┴──────────┐ │ ┌────────────────┐ ┌─────────────────┐
\/ \/ │ │ │ │ │
┌────────────────┐ ┌────────────────┐ │ │ Нормализация │ │Динамики анализов│
│ увеличение │ │ │ │ │ анализов мочи, │ │ мочи нет │
│ лейкоцитурии, │ │ динамики │ │ │или значительное│ │ │
│ эритроцитурии, │ │ клинико- │ │ │ их улучшение │ │ │
│ падение уровня │ │ лабораторных │ │ │ │ │ │
│ лимфоцитов в │ │показателей нет │ │ └───────┬────────┘ └───────┬─────────┘
│ периферической │ │ │ │ │ │
│ крови │ │ │ │ \/ \/
└────────┬───────┘ └────────┬───────┘ │ ┌──────────────────┐ ┌─────────────────┐
│ │ │ │ Диагноз │ │ показана │
│ │ │ │ нефротуберкулеза │ │ подкожная │
│ │ │ │ мало вероятен, │ │ провокационная │
┌────────┴───────┐ ┌────────┴───────┐ │ │ подлежит │ │ туберкулиновая │
│ диагноз │ │Показана терапия│ │ │ наблюдению у │ │ проба │
│нефротуберкулеза│ │ ex juvantibus │ │ │ урологов │ │ │
│высоко вероятен │ │ I типа ├──┘ │ общей сети │ │ │
│ │ │ │ └──────────────────┘ └───────┬─────────┘
└────────────────┘ └────────────────┘ ┌─────────────────────────┴─┐
│ │
\/ \/
┌──────────────────────────────┐ ┌───────────────┐
│ нарастание лейкоцитурии или │ │ Динамики со │
│ эритроцитурии, появление │ │ стороны │
│ микобактериурии, │ │ мочевого │
│ лимфоцитопении │ │ синдрома нет │
└─────────────┬────────────────┘ └───────┬───────┘
│ │</pre>
\/ \/
| Диагноз нефротуберкулеза высоко вероятен | Показана терапия ex juvantibus | |||
| II типа | ||||
\/ \/
<pre class="legal-pre"> ┌────────────────┐ ┌─────────────────┐
│ Нет динамики в │ │ Положительная │
│ течение 2-х │ │ динамика в │
│ месяцев │ │ течение 2-х │
│ │ │ месяцев │
└───────┬────────┘ └────────┬────────┘
│ │
\/ \/
┌────────────────┐ ┌─────────────────┐
│нефротуберкулез │ │ │
│ мало вероятен, │ │ │
│ показано │ │ Нефротуберкулез │
│ комплексное │ │ высоко вероятен │
│лечение в общей │ │ │
│ сети │ │ │
└────────────────┘ └─────────────────┘</pre>