Об организации отделений заготовки трупной крови и тканей

(вместе с «Временной инструкцией по заготовке трупных тканей и крови»)

(утв. Приказом Минздрава СССР от 02.01.1962 № 2)

Утвержден Приказом Министра

Наименование города	Наименование учреждения	Примечания
1. Москва	Центральный институт травматологии и ортопедии
2. Москва	Центральный институт гематологии и переливания крови		Совместно, на базе МГСПК
3. Москва	Московская городская станция переливания крови
4. Ленинград	Ленинградский институт переливания крови
5. Волгоград	Волгоградская станция переливания крови
6. Куйбышев	Куйбышевская станция переливания крови
7. Пермь	Пермская станция переливания крови
8. Киев	Киевский институт переливания крови
9. Львов	Львовский институт переливания крови
10. Днепропетровск	Днепропетровская станция переливания крови
11. Донецк	Донецкая станция переливания крови
12. Одесса	Одесская станция переливания крови
13. Минск	Белорусский институт переливания крови
14. Рига	Латвийская республиканская станция переливания крови	На базе института травматологии и ортопедии Латвийской ССР

1.	Помещение санитарной обработки и предварительного осмотра трупов	-	1	16 — 20 кв. м
2.	Предоперационная	-	1	15 кв. м
3.	Боксированная операционная для заготовки трупной крови, костного мозга, тканей и окончательной обработки тканей перед консервацией	-	1	25 кв. м
4.	Помещение для хранения и экспедиции крови, тканей	-	1	20 кв. м
5.	Моечная	-	1	7 кв. м
6.	Автоклавная и перегонка воды	-	1	15 кв. м
7.	Кладовая для хранения белья, посуды, контейнеров и др.	-	1	15 кв. м
8.	Монтажная и материальная	-	1	15 кв. м
9.	Комната для дежурного персонала	-	1	15 кв. м

---

<*> Приготовление стерильных растворов, аппаратуры (флаконов, систем и др.) производится на базе институтов и станций переливания крови.

здравоохранения СССР от 2 января 1962 г. № 2

1.	Зав. отделением	-	1
2.	Врач	-	4
3.	Операционная сестра	-	10
4.	Лаборант	-	1
5.	Медрегистратор	-	1
6.	Санитар	-	5
7.	Патологоанатом	-	1

1.	Секционный стол	-	1 шт.
2.	Операционный стол	-	1 шт.
3.	Низкотемпературный прилавок на -50 град., -60 град.	-	1 шт.
4.	Холодильный шкаф на +4 град., +5 град., Т-125 (или Т-60)	-	1 шт.
5.	Автоклав АШ-1 (электрический)	-	1 шт.
6.	Сушильный шкаф	-	2 шт.
7.	Аппарат для бидистилляции воды металлический	-	1 шт.
8.	Электродерматом	-	2 шт.
9.	Аппарат для обработки костей	-	1 шт.
10.	Светильник бестеневой 4-рефлекторный с лампами накаливания передвижной		1 шт.
11	Бактерицидный облучатель	-	6 шт.
12.	Вакуум-отсос	-	1 шт.
13.	Сосуды Дюара	-	4 шт.
14.	Бестеневая лампа люминесцентная стационарная малая	-	1 шт.
15.	Инструментальный столик	-	4 шт.
16.	Винтовой стул	-	10 шт.
17.	Шкаф медицинский одностворчатый	-	1 шт.
18.	Каталка	-	2 шт.
19.	Подставка для тазов и биксов	-	6 шт.
20.	Бикс	-	15 шт.
21.	Таз эмалированный	-	4 шт.

Время курсовых занятий		Наименование должности медицинского персонала направляемого на курсы	Количество лиц
год	месяц
1962	с 1 по 15 марта	Заведующий отделением заготовки трупных тканей и крови	14
1962	с 1 по 15 апреля	Операционная сестра	14

ПЕРЕЧЕНЬ ОБОРУДОВАНИЯ И АППАРАТОВ, ПОДЛЕЖАЩИХ ЦЕНТРАЛИЗОВАННОЙ

1.	Холодильный шкаф на +4 град., +5 град. Т-125 или Т-60)	-	14 шт.
2.	Аппарат для апирогенной воды металлический	-	14 шт.

1. Заготовка трупных тканей и крови производится от трупов лиц, умерших внезапно от острой сердечно-сосудистой недостаточности, асфиксии или других причин (инфаркт миокарда, атеросклероз, гипертоническая болезнь, электротравма, самоповешение, отравление этиловым алкоголем) после специального врачебного осмотра. Не должно быть проникающих наружных повреждений и массивной кровопотери (заготовка тканей не допускается из тех частей трупа, в которых имеются повреждения).

2. Трупы с закрытыми травматическими повреждениями, вызвавшими внезапную смерть, при локализации повреждения в жизненно важных центрах, также пригодны для взятия крови и тканей. К их числу относятся погибшие от высоких вывихов и переломов шейного отдела позвоночника, от перелома основания черепа с локализацией перелома в задней черепной ямке <*>.

---

<*> Локализация переломов основания черепа в средней и передней черепных ямках исключает возможность использования крови этих трупов, так как истечение крови из носа или ушей создает опасность инфицирования сосудистого русла.

3. Противопоказания к использованию трупной крови и тканей:

а) кровь и ткани можно использовать для трансфузий и пересадки только после судебно-медицинского исследования трупа с тщательным просмотром органов и сосудов, чтобы не пропустить инфекционное заболевание, новообразование, сифилис, туберкулез, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки и др.

Заключение о причине смерти и найденных заболеваниях (патологоанатомический диагноз) судебно-медицинский эксперт дает на специальном бланке.

б) Кровь и ткани признаются негодными, если обнаружены новообразования (доброкачественные или злокачественные), туберкулез, язвенная болезнь желудка, изменения, связанные с различными инфекционными заболеваниями, в том числе болезнь Боткина, катаральное воспаление дыхательных путей, пневмония, различные хронические воспалительные процессы, как-то: аппендицит, холецистит, панкреатит и т.д.

в) Кровь и ткани признаются также негодными, когда у трупа обнаружено состояние после операции резекции желудка или какого-либо органа, если не известна причина операции (возможно операция была произведена по поводу неоплазмы), если у судебного эксперта возникает подозрение о смерти от отравления (исключением является смерть от отравления этиловым алкоголем до 6%). Кровь утопленников непригодна, так как при утоплении происходит диффузия воды и планктона в кровь.

4. Заготовка крови и тканей производится как можно раньше после смерти, но не позднее, чем через 6 часов <*>.

---

<*> Кровеносные сосуды заготовляются в первые 2 — 3 часа после смерти.

Взятие крови и тканей от трупа производится до судебно-медицинского исследования.

5. Помещение и оборудование для заготовки крови и тканей <*>.

---

<*> Подготовка (мойка) и стерилизация стеклянной тары, систем, а также заготовка в них консерванта производится в соответствующих станциях (институтах) переливания крови.

Помещение для взятия тканей и крови от трупов должно представлять специальный блок, в который входят:

а) комната для санитарной обработки трупа и его предварительного осмотра;

б) операционная с предоперационной;

в) автоклавная;

г) моечная;

д) кладовая;

е) комната для хранения и выдачи крови и тканей;

ж) монтажная и материальная;

з) помещение для дежурного персонала;

и) комната для лабораторных анализов.

Остальные помещения, необходимые для переработки крови, сушки плазмы и тканей, предусматриваются при соответствующих отделах институтов и станций переливания крови.

Морфолого-биохимические, бактериологические и серологические исследования производятся в лабораториях институтов и станций переливания крови, либо в лечебных учреждениях, на базах которых организованы отделения заготовки тканей и крови.

Комната для санитарной обработки трупа и его осмотра должна быть площадью 18 — 20 кв. м. В ней устанавливаются секционный стол для санитарной обработки трупа, предусматривается водопровод (желательно с теплой и холодной водой) и сток воды. (Санитарная обработка трупа должна проводиться после осмотра трупа судебным экспертом).

В операционной и предоперационной должны соблюдаться все правила асептики и антисептики (см. требования, предъявляемые к операционным, в которых заготовляется кровь).

Операционная по заготовке крови и тканей площадью в 25 кв. м разделяется стеклянной перегородкой на две части: бокс и предбокс. В перегородке устанавливается окно, через которое в бокс подводится лишь та часть операционного стола, на которой лежит голова и шея трупа, т.е. часть трупа, из вен которого берется кровь, В боксе должны находиться два инструментальных столика, подставка для двух биксов, две-три скамеечки. Боксированная часть операционной имеет площадь 6 — 8 кв. м. В предбоксе необходимо установить операционный стол, на котором можно создать положение Тренделенбурга и который можно передвигать по рельсам из предбокса в бокс. В операционной допускается минимальное количество инвентаря. В предоперационной — столик для определения группы крови и регистрации ее, подставки с тазами для мытья рук, биксы со стерильным материалом для обработки рук. Должен быть водопровод и сток воды. Ткани заготовляются в предбоксе или еще лучше в отдельно приспособленной для этих целей операционной.

Монтажная и материальная комната. В ней производится монтаж аппаратуры, заполнение биксов материалами, закатывание колпачков на тубусах флаконов.

Автоклавная должна вмещать, помимо автоклавов, шкафы для хранения простерилизованного материала и 1 — 2 стола для материала, предназначенного для стерилизации.

В моечной предусматривается механическая мойка посуды, резиновых трубок, игл и др.

Комната для лабораторных работ должна быть светлой и соответственно оборудованной, иметь водопровод и сток воды. Комната для хранения крови и тканей должна быть изолированной, сухой, площадью 20 кв. м. В стене или двери этой комнаты устанавливается окно для выдачи крови и тканей. В комнате должна быть электрическая проводка с несколькими розетками, предназначенными для питания холодильников.

Все вышеуказанные помещения необходимо систематически подвергать санитарной обработке, а операционные и боксы подвергать дополнительно облучению бактерицидными лампами по существующим правилам для обработки операционных <*>.

---

<*> Туалет для сотрудников должен быть вне помещения отделения, где размещены операционная по заготовке крови и обслуживающие ее подсобные комнаты.

Все комнаты, предназначенные для заготовки крови и тканей, хранения их, а также материальные и моечные рекомендуется облицовывать глазурованной плиткой.

6. Подготовка к взятию крови и тканей от трупа.

Трупы доставляются специальным автотранспортом в приемное отделение лечебного учреждения или отдела заготовки тканей, где врачом констатируется смерть и отсутствие противопоказаний к взятию тканей и крови. Заполняется специальная карта «история смерти».

Медсестра и санитарка в присутствии работников скорой медицинской помощи, доставивших труп, составляют акт о наличии у умершего документов, ценностей и пр. Составляется телефонограмма в отделение милиции по месту происшествия. Производится санобработка кожи трупа в комнате для санитарной обработки (с разрешения судебного эксперта). Кожный покров трупа обмывают теплой кипяченой водой с мылом и сбривают волосы в местах предполагаемого взятия тканей. После осушения кожи салфетками труп переносится в операционную. Заготовка тканей и крови производится при соблюдении всех требований асептики. Врач, его ассистенты, сестры работают в стерильных халатах, масках и перчатках.

II. Заготовка трупной крови

1. Специфической особенностью крови внезапно умерших является свойство фибринолиза. Это свойство заключается в том, что кровь внезапно умерших через несколько минут после вытекания из сосудистого русла трупа свертывается, а через несколько часов развертывается и остается в жидком состоянии постоянно (такую трупную кровь поэтому и называют фибринолизной). В связи с указанным свойством фибринолизную кровь заготовляют без применения цитрата натрия или других антикоагулянтов.

2. Все основные положения, действующие для заготовки, консервирования и хранения донорской крови, полностью сохраняют свое значение для заготовки и хранения крови от трупов. Эти положения достаточно полно изложены в «Сборнике инструкций по организации заготовки и переливанию крови и ее компонентов», Медгиз, 1957 г., Москва. Настоящая Инструкция относится лишь к особенностям, связанным с заготовкой трупной крови.

3. Техника заготовки трупной крови следующая: в операционном боксе врач, при соблюдении всех правил хирургической асептики и антисептики, производит кожный разрез на шее трупа по ходу одной из грудинно-ключично-сосковых мышц, выделяет сосудистый пучок, берет на лигатуры внутреннюю яремную вену, надсекает переднюю стенку ее и через разрез вставляет в нее две стеклянные канюли диаметром 7 — 8 мм: V-образную — по направлению к голове и прямую — к сердцу. Обе канюли фиксируются в вене прочными лигатурами. Противоположный конец каждой из канюль заблаговременно соединен с отводящей резиновой (дренажной) трубкой 40 — 50 см длины, свободный конец которой соединен с металлической из нержавеющей стали иглой внутренним диаметром 4 — 5 мм, 4 — 5 см длины. В среднюю часть дренажной трубки через стеклянный тройник вмонтирована маленькая ампула, емкостью в 1,5 — 2 мл (для взятия пробы крови на бактериологический контроль). Врач прокалывает иглами резиновые пробки, которыми закрыты флаконы, а находящийся в предбоксе помощник опускает головной конец стола, на котором лежит труп, создает предельное положение Тренделенбурга. Кровь самотеком поступает во флакон для крови (берущая система — канюли, резиновая трубка, игла — подается в операционную в смонтированном, простерилизованном виде также, как и стерильные флаконы с консервирующим раствором в установках).

4. Установка для заготовки трупной крови состоит из специального штатива из нержавеющей стали с 16 — 20 гнездами, в которые устанавливаются флаконы, содержащие консервирующий раствор. Все флаконы закрыты резиновой пробкой и металлическим колпачком. В процессе заготовки крови верхняя металлическая пластинка отгибается и резиновая пробка прокалывается иглой. Для выхода воздуха из флакона пробка прокалывается обычной толстой иглой для инъекций, соединенной с короткой (резиновой) трубкой (10 см), с ватным фильтром.

5. После заполнения флакона кровью, врач накладывает на резиновую трубку зажим, извлекает иглу и после смазывания ее 5% йодной настойкой прокалывает ею резиновую пробку в следующем флаконе. В пробку одновременно вводят свежую иглу для отведения воздуха. Так в последовательном порядке заполняются все флаконы кровью.

6. При заготовке трупной крови иногда прекращается поступления крови во флаконы. В таких случаях бывает достаточно слегка повернуть голову трупа, и ток крови восстанавливается. Одной из причин прекращения поступления крови во флаконы может явиться закупорка резиновой пробки или канюли свертком крови. В этих случаях следует слегка сжать дренажную трубку, чтобы возобновился кровоток.

От одного трупа можно собрать в среднем от 1,5 до 2 литров цельной крови.

7. Помимо цельной, получается и «промывная» кровь. Для этого после прекращения поступления цельной крови во флаконы, т.е. тогда, когда в стеклянных канюлях, введенных в яремную вену, не остается крови, стол с трупом приводят в горизонтальное положение, на резиновые трубки, соединенные с канюлями, стоящими в яремной вене, накладывают зажимы и начинают вводить промывную жидкость в сосудистое русло трупа. С этой целью вводят стеклянную канюлю в общую сонную артерию, соединенную через резиновую трубку с сосудом, наполенным промывной жидкостью следующего состава:

Раствор для промывания сосудистого русла:
Сахароза	-	60,0
Кислый фосфат натрия	-	6,0
Глюкоза	-	6,0
Сульфацил натрий	-	2,0
Левомицетин	-	0,06
Бидистиллированная вода	-	до 1000,0

Сосуд с промывной жидкостью, смонтированный по типу аппарата Боброва, в перевернутом виде помещается выше операционного стола на 0,7 — 1 м. Промывная жидкость самотеком через общую сонную артерию проникает в сосудистое русло трупа.

8. По окончании введения раствора (промывной жидкости) врач, берущий кровь, накладывает зажимы на сонную артерию, а операционный стол вновь переводят в положение предельного Тренделенбурга, снимают зажимы с резиновых трубок, идущих от канюль к яремной вене, и после прокалывания иглами пробок кровь начинает поступать в стерильные сухие флаконы. Обычно получают 1 — 1,5 литра промывной крови.

В процессе заготовки трупной крови берущий кровь врач дважды моет руки в перчатках раствором сулемы 1:1000 и высушивает их стерильной салфеткой.

9. Таким образом в среднем от каждого трупа можно получить всего 3 и более литра крови (цельной и промывной).

По окончании заготовки крови врач записывает в историю смерти время взятия крови, описывает место разреза, количество полученной цельной и промывной крови, количество введенного в артерию раствора.

10. Консервация и хранение трупной крови.

1. Трупная кровь благодаря феномену фибринолиза может длительное время оставаться в жидком состоянии. Консервирующий раствор, не содержащий антикоагулянтов (цитрата натрия), при заготовке трупной крови применяется с целью удлинения сроков ее хранения без гемолиза, физиологически полноценной. Эта особенность консервированной трупной крови позволяет использовать для переливания фибринолизную кровь в больших дозировках.

2. В качестве консерванта фибринолизной крови может быть использован любой раствор, применяемый для заготовки донорской крови без цитрата (например, для катионитной крови).

Раствор для консервирования цельной крови
Сахароза	-	50,0
Глюкоза	-	9,0
Кислый фосфат натрия	-	12,0
Сульфацил натрия	-	5,0
Левомицетин (хлоромицетин)	-	0,1
Бидистиллированная вода	-	до 1000,0
Соотношение раствора с кровью 1:4.

3. Как исключение, наблюдаются случаи, когда феномен фибринолиза отсутствует и образовавшийся сгусток крови не развертывается. Такая кровь может быть пригодной только для изготовления сыворотки.

В случаях, когда намечено из фибринолизной крови отсасывать плазму, желательно, для получения цельной плазмы, такую кровь заготавливать без консервирующего раствора, а лишь с добавлением антибактериальных препаратов.

для получения цельной плазмы из крови

Натрий сульфацил	-	50,0
Хлоромицетин	-	1,0
Физиологический раствор хлористого натрия	-	до 1000,0

Во флакон емкостью в 250 мл наливают 5 мл раствора.

4. Оставшиеся после отсасывания плазмы эритроциты можно использовать для переливания, для чего их заливают тем же консервирующим раствором, который предназначен для промывания крови из кровяного русла (рецепт раствора представлен выше), в количестве, равном объему отделенной плазмы).

5. Цельная кровь с раствором сохраняется до 30 дней; эритроциты, залитые соответствующим раствором, сохраняются до 21 дня.

Условия хранения фибринолизной крови полностью соответствуют условиям хранения донорской крови.

11. Оценка качества трупной крови.

Для оценки качества крови производятся, помимо судебно-медицинского исследования трупа, следующие анализы:

а) реакции Вассермана и две осадочные;

б) исследование крови на малярию в толстой капле;

в) исследования крови на гемоглобин;

г) билирубин (не выше 1 мг% по Ван-ден-Бергу с непрямой реакцией);

д) холестерин (не выше 280 мг%);

е) бактериологический контроль.

Для бактериологического контроля крови берутся три пробы крови от каждого трупа. Одна малая ампула на 1,5 — 2 мл, вмонтированная в систему для заготовки крови, два флакона с 30 — 50 мл цельной крови и вымывной. После заготовки крови, пробы направляются в бактериологическую лабораторию для посевов немедленно.

Кровь из малой ампулы засевается на среду Китт-Тароцци (на анаэробы) и на полужидкий агар. Результаты посевов отмечаются предварительно через 3 суток, затем через 5 суток. При подозрении на пророст отмечаются результаты на 10 сутки, при выдерживании в термостате при температуре 37 град. С.

Кровь из флаконов засевается в количестве 5 мл на 50 мл сахарного бульона (мясопептонный бульон с 0,5% глюкозы).

Посевы выдерживаются в термостате при температуре 37 град. С в течение 5 суток. В случае пророста с какой-либо из проб делаются мазки и пересевы на различные пробы (Левина, чашки с кровяным агаром и т.д.), для идентификации микробов.

При наличии роста в одной из порций для бактериологического контроля направляются выборочно флаконы с кровью из числа заготовленных от данного трупа. При отсутствии роста в нем кровь считается пригодной для трансфузии.

При наличии роста во всех порциях или одной из проб и в выборочном флаконе — кровь бракуется.

Кроме флаконов с кровью, производится бактериологический контроль пустой стерильной посуды и флакона с раствором, если им пользуются при заготовке крови, для чего из каждой партии флаконов, предназначенной для заготовки крови от трупа, посылается для бактериологического контроля один пустой флакон. Флакон заполняется сахарным бульоном и выдерживается в термостате при температуре 37 град. С трое суток. Посевы производятся в специальном боксе.

Фибринолизная кровь может быть использована для переливания не ранее, чем после 5-дневного хранения: это минимальный срок, необходимый для получения результатов бактериологического исследования.

Кровь каждого трупа необходимо исследовать дважды на групповую принадлежность: раз в момент заготовки, вторично — врачом серологической лаборатории института или станции переливания крови перед выпуском крови; при этом исследуется кровь, взятая в пенициллиновый пузырек, привязанный к большому флакону с кровью, двумя сериями стандартных сывороток и стандартными эритроцитами, а также на резус-фактор.

Если фибринолизная кровь по всем вышеописанным показателям пригодна, то после тщательной макроскопической оценки она может отпускаться для целей трансфузий.

При макроскопическом осмотре производится прежде всего проверка на герметичность и наличие должной документации.

Кровь считается негодной, если при макроскопической оценке обнаружен явный гемолиз или наличие крупных сгустков. При подозрении на гемолиз рекомендуется производить анализ на скрытый гемолиз, для этого используется выборочно один из флаконов с кровью данной серии.

Хилезная кровь не противопоказана для переливания, но ее необходимо отдифференцировать от инфицированной. Для этого флакон с кровью нужно поставить в термостат при температуре 37 град. С на 30 минут. Если пленка растворится и плазма несколько посветлеет, это говорит о хилезности крови. В случаях, когда остается подозрение на инфицирование крови, необходимо послать флакон с кровью для бактериологического контроля.

12. Учет трупной крови.

1. После окончания заготовки крови в предоперационной на каждый флакон наклеивается предварительная этикетка:

N ____________________________________________________ наименование станции _________________________________ число, месяц _________________________________________ фамилия, возраст _____________________________________ диагноз ______________________________________________ цельная ______________________________________________ промывная ____________________________________________ количество ___________________________________________

2. С этой этикеткой кровь хранится либо на месте заготовки, либо в ИПК или СПК в холодильнике при температуре +4, +6 град. С до получения результатов исследования заготовленной крови. Все результаты исследования заносятся в операционный журнал по прилагаемой форме:

№ п/п	Дата	Фамилия, имя, отчество	Возраст	№ истории смерти	Время смерти и заготовки крови	Причина смерти	Фамилия врача и м/с загот. кровь	Кол-во цельн. и промывн. крови	Группа крови (первичное определение)	Судебно-мед. диагноз
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

РВ	Осадочная реакция	Посев	Билирубин	Гемоглобин	Группа крови вторичн. опред.	Резус-фактор	Годность крови	Примечание
12	13	14	15	16	17	18	19	20

3. Флакон с кровью считается пригодным к выдаче для целей трансфузии лишь после получения результатов исследования крови и наклейки на предварительную этикетку постоянной этикетки и контрольного ярлыка. Форма и содержание паспорта этикетки и контрольного ярлыка те же, что и для донорской крови (см. «Сборник инструкций по организации заготовки и переливанию крови и ее компонентов», стр. 95).

13. Методические указания по переливанию трупной крови.

1. Трупная кровь по своим морфологическим и биохимическим свойствам мало отличается от донорской крови. Главное отличие заключается в том, что эта кровь не содержит антикоагулянтов (цитрат натрия и др.).

В основном показания и противопоказания для переливания фибринолизной крови те же, что и для донорской крови.

Рекомендуется применять переливание трупной крови в следующих случаях:

а) острые кровопотери (при травматических повреждениях, желудочных, маточных, легочных, из вен пищевода и пр. кровотечениях);

б) при травматическом шоке;

в) при подготовке к операции, при обширных операциях и в послеоперационном периоде;

г) при ожогах;

д) при хронических анемиях различного происхождения;

е) при отравлениях.

Вливание трупной крови внутриартериально рекомендуется производить после насыщения ее кислородом.

2. Трупную кровь целесообразно применять также в случаях, где требуется массивное переливание или обменные переливания (отравление, осложнения от резус-несовместимости и др.), так как от одного донора можно использовать 2 — 3 литра бесцитратной крови.

3. В случаях, где показано переливание свежезаготовленной крови и больным с геморрагическим диатезом, нуждающимся в гемостазе, нецелесообразно переливание трупной крови, так как в ней в связи с фибринолизом изменяется активность ферментов свертывающей системы.

4. Техника переливания трупной крови аналогична технике переливания донорской крови. Отличительной особенностью кадаверной крови является наличие в ней иногда сгустков. Поэтому при трансфузиях необходимо пользоваться фильтрами.

III. Заготовка трупных тканей

Заготовка тканей от трупов производится в следующей последовательности: вначале кровь (при этом в отдельные пробирки берется кровь для реакции Вассермана, осадочных, определения группы крови), затем кожа, широкая фасция бедра, кости, суставы, реберные хрящи, ребра, кровеносные сосуды, щитовидная и паращитовидная железы, яички, твердая мозговая оболочка, гипофиз, глаза, нервы.

Заготовка тканей допускается с разрешения судебно-медицинского эксперта (патологоанатома) в тех случаях, когда изъятие тканей и органов не будет препятствовать правильной судебно-медицинской или патологоанатомической диагностике.

После взятия тканей и некоторых органов внешний вид и форма тела трупа должны быть восстановлены с помощью применения различных протезов и ушивания образованных дефектов.

Описание произведенного вмешательства и точная характеристика изъятых тканей должна быть внесена в «историю смерти». В процессе заготовки трупных тканей персонал, берущий ткани, периодически моет руки в перчатках раствором сулемы 1:1000, просушивает их стерильными салфетками.

Кожа. Участки кожи, подлежащие взятию, после протирания их 0,5% раствором аммиака, дважды обрабатываются 96 град. этиловым спиртом. Границы операционного поля очерчиваются 5% раствором йода и отгораживаются стерильным бельем. Иссечение кожи толщиною в 0,3 — 0,7 мм и шириною в 4 — 10 и более см производится дерматомом. При отсутствии повреждений кожи, старых рубцов и трупных пятен, взятие кожных лоскутов возможно производить с бедер, спины, области живота и передней поверхности грудной клетки.

Широкая фасция бедра. Взятие широкой фасции осуществляется с обоих бедер после соответствующей обработки кожи или подкожной клетчатки (если снята в этом участке кожа) йодом. Обнажение фасции производится дугообразным разрезом по передне-наружной поверхности бедра в средней и нижней его трети. После отделения фасции от подкожножировой клетчатки и мышц она иссекается в виде лоскутов размерами 20 х 10 см.

Кости. Для взятия подвздошной кости после обработки кожи 5% раствором йода рассекаются мягкие ткани на всю глубину в направлении гребешка подвздошной кости от ее верхне-передней ости до уровня, соответствующего, примерно, середине вертлужной впадины. Освобождаются от мягких тканей гребешок и верхняя часть крыла подвздошной кости. Иссечение костного вещества производится остеотомом или циркулярной электрической пилой. Для взятия малоберцовой кости и пластинок большеберцовой кости разрез мягких тканей производится от уровня суставной щели коленного до голеностопного сустава. Отслойку мягких тканей производят кнаружи для обнажения и иссечения малоберцовой кости, кнутри — для обнажения передне-внутренней поверхности большеберцовой кости, из которых выпиливаются двойной циркулярной электропилой «балки» нужной длины и ширины.

При заготовке фрагментов костей с суставными концами, подход к суставам осуществляется принятыми в оперативной хирургии разрезами и доступами.

Реберные хрящи и ребра. Переднюю стенку грудной клетки смазывают йодной настойкой и обкладывают стерильным бельем. Производят разрез мягких тканей по средней линии от яремной вырезки до мечевидного отростка, с продолжением его вправо и влево по краю реберных дуг. Кожа вместе с мышцами отсепаровывается до средней подмышечной линии и отворачивается в виде лоскутков кнаружи. Реберные хрящи вместе с надхрящицей по одному отсекаются скальпелем у места прикрепления их к грудине и в месте перехода в костную часть ребра. Далее производят разделение ребер и отсечение их через одно ребро. В отдельных случаях, если это требуется для особых пластических целей, производят иссечение ребер на всем протяжении.

При взятии реберных хрящей необходимо учитывать возраст трупа, так как в пожилом возрасте происходят значительные изменения реберных хрящей, их перестройка, что приводит к потере пластических качеств материала. Наилучшим возрастом для использования от трупа хряща является 25 — 50 лет.

Твердая мозговая оболочка, гипофиз. Мягкие ткани головы рассекают до кости во фронтальной плоскости от уха до уха. Передний лоскут отворачивают до надбровных дуг, задний — до затылочных бугров. Обнаженный апоневроз дважды густо смазывают 10% настойкой йода, голову изолируют стерильным бинтом. Круговым распилом удаляют крышку черепа. Из обнаженной твердой мозговой оболочки выкраивают лоскуты 6 х 8 см в теменно-височных областях. Затем извлекают мозг и гипофиз.

Седалищный нерв. Заготовка стволов седалищных нервов происходит в последнюю очередь, так как при этом требуется повернуть труп лицом вниз. После обработки кожи йодом делается разрез от ягодичной складки до подколенной ямки по линии седалищного нерва. Извлеченный нервный ствол помещается во флакон с физиологическим раствором, содержащим стрептомицин и пенициллин. Все другие нервы берутся во время заготовки костей от трупов в обычном его положении.

Глаза. Извлечение глаз производится только при условии замещения взятого глаза глазным протезом. Обработку кожи окологлазничной области производят 70 град. спиртом таким образом, чтобы этот раствор не затекал в конъюнктивальный мешок и не повреждал нежную ткань роговицы. Конъюнктиву век и глазное яблоко промывают раствором цианистой ртути 1:2000. Векорасширителем разводят веки, циркулярным разрезом рассекают конъюнктиву, глазное яблоко подтягивают кнаружи и после пересечения глазных мышц и зрительного нерва в глубине глазницы, извлекают из орбиты. Роговицу закрывают свисающими краями конъюнктивального мешка, во избежание ее подсыхания, глаз завертывают в стерильную салфетку и помещают в стеклянный сосуд с притертой пробкой. Хранится сосуд с глазным яблоком в холодильнике при температуре +4 град. С. Глазницу заполняют комочком ваты, на которую помещают заранее подобранный глазной протез.

Кровеносные сосуды. Изъятие сосудов производят от трупов людей, умерших в возрасте до 40 лет.

Начать выделение сосудов целесообразно с сонных артерий. Последние после обработки кожи йодом обнажают разрезом длиною в 10 — 12 см по переднему краю грудинно-ключично-сосковой мышцы. Коллатерали перевязывают и удаляют сегменты общей сонной артерии длиной 8 — 10 см. Просвет сосуда промывают физиологическим раствором, и артерию помещают в почкообразный тазик с раствором, в который должны входить антибиотики. Затем производят изъятие бедерных сосудов, оставив взятие грудной и брюшной аорты на последнюю очередь, так как при изъятии этих сосудов может произойти ранение внутренностей с загрязнением трупа. Изъятие бедерных артерий осуществляется путем обнажения их по проекционной линии. Следует обратить внимание на тщательное лигирование всех коллатералей и освобождение от периадвентициальной ткани (с целью предохранения сосудов от высыхания). При препаровке желательно время от времени смачивать кровеносные сосуды тампонами, смоченными теплым физиологическим раствором. Также следует по возможности избегать кровотечения из пересеченных вен, так как это затрудняет выделение артерии. После освобождения сосудов от периадвентициальной ткани приступают к перевязке ее коллатералей. Лигатуры накладывают с одной стороны и по возможности ближе к стенке сосудов, чтобы культя перевязанной коллатерали была не менее 0,4 — 0,5 см. Крупные коллатерали перевязывают двумя лигатурами.

После перевязки всех коллатералей производится отсечение артерии и промывание ее просвета физиологическим раствором. Вырезанный и промытый сосуд помещают в раствор с антибиотиками. В случае, если необходимо получить сегменты сосуда длиной в 40 — 50 см, следует взять бедренную артерию вместе с подвздошной «одним блоком». Для этого разрез на бедре продолжают проксимально по ходу сосуда, пересекают мышцы передней брюшной стенки и внебрюшинно обнажают подвздошную артерию, которую удаляют вместе с бедренной. Взятие трансплантатов грудной аорты осуществляется после взятия хрящей и ребер. При обнажении грудной аорты следует избегать ранения межреберных сосудов, которые необходимо легировать в месте их отхождения от аорты крепким шелком и оставлять культю не меньше 0,5 см. Освобожденный участок грудной аорты длиной не менее 10 — 12 см удаляют, промывают физиологическим раствором и помещают в раствор с антибиотиками. По такой же методике производится взятие подключичных артерий и брюшной аорты.

Щитовидная и паращитовидная железы. Указанные железы удаляются из разреза, сделанного на шее при взятии кровеносных сосудов. Производится иссечение каждой доли в отдельности. На задней поверхности находят паращитовидные железы, которые выделяют из ткани щитовидной железы и отсекают их.

Яички. Взятие яичек производят от мужчин не старше 50 лет. После обработки операционного поля, мошонка продельно рассекается и яички вывихиваются по одному в рану. Вывихнутое яичко освобождают от тканей до висцерального листка собственной влагалищной оболочки и отсекают от семенного канатика. Также возможно осуществлять изъятия яичек через разрез параллельно пупартовой связки.

Все взятые от трупа ткани сразу же помещаются в стерильные банки с физиологическим раствором, в котором на 1 литр раствора добавлено 1000000 ед. стрептомицина и 500000 ед. пенициллина.

После заготовки ткани от трупа врач меняет халат, перчатки и переходит в бокс для обработки (подготовки) тканей для их консервации по соответствующей методике.

В тех случаях, когда ткани для обработки и консервации должны быть отправлены в другие учреждения, банки с тканями герметически закрываются стерильными резиновыми пробками, алюминиевыми колпачками, заливаются мастикой, документируются и до отправления ставятся в холодильник при температуре +4, +5 град. С. Перевозятся эти флаконы с тканями в изотермических ящиках (темп. +4, +6 град. С).

Для исключения загрязнения тканей, подлежащих консервированию, кусочки их после изъятия из организма подвергают бактериологическому контролю на аэробную и анаэробную флору. Наряду с указанным, с кожи, перед ее иссечением дерматомом, производят смывы стерильным тампоном, смоченным физиологическим раствором, который погружают в стерильный бульон. В тех случаях, когда при первичном бактериологическом контроле ткани оказываются нестерильными, производится вторичный бактериологический контроль кусочков консервированной ткани. При повторном получении ответа о нестерильности ткани последние бракуются.

Для сохранения тканей могут быть использованы следующие методы консервирования:

1. Консервирование тканей методом замораживания.

В стерильных условиях банки или ампулы с тканями (кости, хрящи, нервы, сухожилия, фасции, мозговые оболочки) герметически закрываются (ампулы запаиваются, флаконы укупориваются стерильными резиновыми пробками, алюминиевыми колпачками, заливаются мастикой), подвергаются замораживанию путем помещения их в контейнер с твердой углекислотой (-70 град. С), или в смесь твердой углекислоты со спиртом (-79 град. С).

Через один-два часа банки с замороженными тканями переносятся в рефрижератор для хранения при температуре -25 — 30 град. С. Кроме того, замораживание тканей может производиться и более медленно — в течение 24 часов в низкотемпературной камере при температуре -60 град. С.

Последующее хранение замороженных тканей осуществляется в рефрижераторе при температуре -25 — 30 град. С.

Кожные лоскуты перед замораживанием вышеуказанными режимами погружаются на 1 час в стерильный Рингер-Локковский раствор, содержащий 15% глицерина. Срок хранения замороженных тканей — 6 месяцев.

Несколько лучшие результаты наблюдаются, когда кровеносные сосуды, кожу, хрящи, фасции, мозговые оболочки замораживают быстро при использовании очень низких температур. С этой целью используется жидкий азот (-196 град.), в который погружаются на 20 — 30 минут герметически укупоренные ампулы (или банки) с тканями.

По окончании замораживания флаконы с тканями помещаются на хранение в рефрижератор с температурой -25 — 50 град. Оттаивание тканей производится в Рингер-Локковском растворе, согретом +37, +40 град. С, к которому на 1 литр раствора добавляется 500000 ед. пенициллина. Для быстрого оттаивания тканей объем согревающего раствора должен значительно превышать объем оттаиваемой ткани.

2. Консервирование тканей методом высушивания из замороженного состояния (лиофилизация) <*>.

---

<*> Нельзя приступать к лиофилизации тканей до получения бактериологического ответа о стерильности тканей.

Высушивание кожи и хряща в вакуум-аппарате «Юзифруа» (методика ЦОЛИПК).

Кожа. Кожные лоскуты, вынутые из раствора с антибиотиками, слегка осушаются марлей, а затем навертываются на пробирки, покрытые марлей, и помещаются в стеклянные банки, либо распластываются на дне специальной алюминиевой кассеты. После герметического закрытия банок или кассет последние помещаются в специальную ванну для замораживания в жидком азоте в течение 6 минут.

Высушивание продукта производится в открытых ампулах или кассетах при температуре -45 — 35 град. С (вакуум 25 микрон) в течении 3,5 суток. По окончании сушки банки и кассеты с кожей быстро погружаются на 1 — 2 мин. в воду при температуре +45, +50 град. С. Остаточная влажность кожи после высушивания равна 3%.

Хрящевая ткань. Замораживание хрящевой ткани производится в герметически закрытых банках, либо алюминиевых кассетах в жидком азоте (-196 град.) в течение 10 — 15 минут.

Высушивание хрящей производится в открытых кассетах или банках под вакуумом при температуре -45 — 30 град. в течение 4,5 — 5 суток.

По окончании высушивания банки с тканями герметически закрываются под вакуумом с соблюдением правил асептики резиновыми пробками, завальцовываются алюминиевыми колпачками и заливаются мастикой. Из кассет ткани в боксе перекладываются в банки и аналогично закрываются. Тщательной герметизации флаконов с высушенными тканями следует уделять особое внимание.

Сразу же после иссечения сосудистый трансплантат, погруженный в ампулу, замораживают в жидком азоте или кислороде при температуре -196 град. в течение 3 — 5 минут.

Затем ампулы с трансплантатами помещают открытыми в сушильный аппарат. В среднем время высушивания равняется 20 — 24 часам. В течение первых 12 часов температура трансплантата равняется -30 — 0 град. В конце сушки температура постепенно повышается до +14 град. Остаточная влажность при таком методе высушивания равна 0,6%.

Хранение тканей, высушенных под вакуумом из замороженного состояния, может осуществляться при комнатной температуре более года.

Регидратация трансплантатов производится в операционной перед их использованием.

Банки (ампулы) в стерильных условиях вскрывают, вынимают ткань и погружают ее в стерильный физиологический или Рингер-Локковский раствор, к которому на 1 литр раствора добавлено 500000 ед. пенициллина. Кровеносные сосуды размачиваются 30 минут, кожа — 1 час, хрящевая ткань — 2 - 2,5 часа.

При отсутствии соответствующих условий для консервирования тканей в замороженном или высушенном состоянии можно использовать методы консервирования тканей в жидких средах.

Консервирование кожи, фасций, твердой мозговой оболочки, хрящей в холодоустойчивом растворе № 31Е (ЛИПК).

Рецепт раствора № 31Е:

Цитрат кислый — 1 г, глюкозы — 3 г, фурациллин — 0,01 г, спирт 95 град. — 15 г, натрий бромистый — 0,2 г, дистиллированная вода — 85 мл. Стерилизация раствора осуществляется автоклавированием.

Хранение консервированной ткани в холодоустойчивом растворе осуществляется при двух режимах: при температуре от 0 град. до +4 град. и при температуре от -8 град. до -10 град..

Жизнеспособность кожи в данном растворе сохраняется в пределах 2 — 3 недель консервирования.

Ткани, подвергнутые консервированию в холодоустойчивом растворе, необходимо отмыть от консервирующей жидкости. Для этого за час до операции открывают ампулу (флакон), выливают из нее консервирующий раствор, и находящуюся в ампуле ткань трижды прополаскивают физиологическим раствором. Далее ампулу заливают новой порцией физиологического раствора, смешанного с раствором пенициллина (40000 — 50000 ед.) и оставляют на час до полного отмывания консервирующей жидкости из глубоких участков трансплантатов.

1.	NaCL	-	8,0 г
2.	KCl	-	0,2 г
3.	NaH2PO4	-	0,023 г 1 часть раствора
4.	Na2HPO4	-	0,382 г
5.	Сульфацил натрия	-	0,250 г
	Бидистиллированная вода	-	до 750 мл
6.	CaCl2	-	0,11 г
7.	MgCl2	-	0,314 г
8.	Глюкоза	-	1,0 г
9.	Левомицетин	-	0,05 г 2 часть раствора
10.	Аскорбиновая кислота	-	0,025 г
11.	Дипразин	-	1,0 г
	Бидистиллированная вода	-	до 250 мл

Первая и вторая части раствора стерилизуются раздельно (30 мин. при 1,2 атмосферы), а затем сливаются. Раствор хранится в холодильнике при температуре +4, +5 град. С. Соотношение между количеством миллилитров консервирующего раствора (куб. см) и квадратных сантиметров (кв. см) должно быть 1:1.

Консервирующий раствор с применением антицитолизирующих веществ обеспечивает сохранность морфологической структуры кожи до 30 дней. В течение этого срока кожа может быть использована в клинике как биологическая повязка.

Данный консервирующий раствор состоит из солевого раствора Эрла, к которому добавлено 10% сыворотки АВ (IV гр.) и антибиотики (пенициллин, стрептомицин) по 500 ед. на 1 мл раствора.

1.	NaCl	-	6,8 г
2.	KCl	-	0,4 г
3.	CaCl2	-	0,20 г
4.	MgSO47H2O	-	0,14 г
5.	NaHCO3	-	2,20 Г
6.	Глюкоза	-	1,00 г
	Бидистиллированная вода	-	до 1000 мл

Солевой раствор стерилизуется через фильтр Зейтца. Хранение кожи осуществляется при температуре +4, +5 град. С. Соотношение между количеством миллилитров консервирующего раствора (куб. см) и квадратных сантиметров кожи (кв. см) должно быть 1:1.

Жизнеспособность кожи сохраняется в пределах 3 — 4 недель консервации.

Рецепт раствора с лактатом натрия, предложенного Львовским институтом переливания крови для консервирования кожи

БК-8	-	250,0
Лактат натрия 10%	-	50,0
Пенициллин	-	100000 ед.

Ингредиенты рецепта следует брать для приготовления смеси в последовательности приведенной записи.

Раствор лактата натрия стерилизуется под давлением одной атмосферы в течение 30 минут. Затем к БК-8 добавляется стерильный раствор лактата натрия и пенициллин в указанных выше соотношениях.

Соотношение кожи к консерванту должно равняться — 1 кв. см кожи на 10 — 15 мл консерванта.

В растворе № 1 кожа сохраняет морфологическую структуру в течение 3 месяцев.

1.	Сахароза	-	40 г
2.	Глюкоза	-	2,5 г
3.	Хлористый натрий	-	0,5 г
4.	Сульфацил натрия	-	1,0 г
5.	Риванол	-	0,006 г
6.	Бидистиллированная вода	-	500 мл

Стерилизация раствора производится в автоклаве 30 минут при 1,2 атмосферы.

Срок хранения хряща в данном растворе до 40 дней.

Каждая ампула или банка с тканью снабжается специальной этикеткой, где указано учреждение, заготовившее ткани, вид ткани, способы ее консервирования, номер серии, дата заготовки и сроки хранения. Все данные о тканях заносятся в специальные журналы, состоящие из отдельных карт по учету гомотканей. На каждый вид тканей заводятся отдельные журналы. В этих журналах указывается номер истории смерти, дата, час смерти и заготовки тканей, фамилия, возраст трупа, способ консервирования тканей, номер серии, а также судебно-медицинский (патологоанатомический) диагноз.

В журнал также вносятся данные лабораторных исследований (реакция Вассермана, осадочные реакции, группа крови и бактериологический контроль). Использование трупных тканей разрешается после получения данных вскрытия и вышеуказанных лабораторных исследований, на основании которых делается заключение о пригодности их для пересадки.

---