Оказание медицинской помощи больным с синдромом раздраженного кишечника. Методические рекомендации
(утв. Минздравсоцразвития России 11.03.2008 № 1753-ВС)
УТВЕРЖДАЮ
Заместитель Министра
здравоохранения и
социального развития
Российской Федерации
В. И. Стародубов
11.03.2008 г. № 1753-ВС
ОКАЗАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ
С СИНДРОМОМ РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА
Актуальность разработки данных методических рекомендаций заключается в значительном распространении функциональных расстройств в целом и синдрома раздраженного кишечника в частности. Во всем мире синдромом раздраженного кишечника страдает 1 млр. человек, что составляет 10-20% взрослого населения. Пик заболеваемости приходится на молодой трудоспособный возраст — 30-40 лет. У пациентов, страдающих синдромом раздраженного кишечника, отмечается значительное снижение качества жизни, сравнимое с таковым у лиц, страдающих депрессией. Вышеуказанные проблемы обусловливают высокие экономические затраты. В методических рекомендациях изложены объемы мероприятий по выявлению и подходов ведения больных с синдромом раздраженного кишечника.
Целью методических рекомендаций является улучшение качества оказываемой медицинской помощи больным с синдромом раздраженного кишечника.
В методических рекомендациях представлены схемы лечения и рекомендации по режиму питания и образу жизни больных с синдромом раздраженного кишечника.
Данные рекомендации, послужат основой для разработки стандартов медицинской помощи больным с синдромом раздраженного кишечника с преобладанием диареи и с синдромом раздраженного кишечника с запорами.
Предназначены для гастроэнтерологов, колопроктологов, терапевтов, врачей общей практики, организаторов здравоохранения.
Составители: В. Т. Ивашкин, О. М. Драпкина, Е. А. Полуэктова.
Сидром раздраженной кишки (СРК), согласно утвержденным Европейским обществом Гастроэнтерологов, в соответствии с Римскими критериями III пересмотра, определяется как комплекс функциональных кишечных нарушений, включающий в себя боль или дискомфорт в животе, уменьшающиеся после дефекации, ассоциированные с нарушением консистенции и изменением частоты стула, продолжительностью не менее трех дней в месяц на протяжении трех месяцев за истекший год.
Синдром раздраженной кишки, синдром раздраженной толстой кишки.
Во всем мире СРК страдает 10-20% взрослого населения, 2/3 лиц, испытывающих симптомы заболевания, к врачам не обращаются. Заболеваемость СРК в среднем равна 1% в год. Пик заболеваемости приходится на молодой трудоспособный возраст — 30-40 лет. Соотношение женщин и мужчин колеблется от 1:1 до 2:1. Среди мужчин после 50 лет, СРК распространен так же часто, как и среди женщин.
Соответствие жалоб пациента диагностическим критериям (Римские критерии II, III). Отсутствие органических изменений по данным общего, биохимического анализов крови, копрологии, ультразвукового исследования органов брюшной полости, эзофагогастродуоденоскопии, колоноскопии у лиц старше 45-50 лет.
Выделяют четыре варианта течения СРК:
1. СРК с запорами (твердый или фрагментированный стул в >= 25% и жидкий или водянистый стул < 25% всех актов дефекации).
2. СРК с диареей (жидкий или водянистый стул >= 25% и твердый или фрагментированный стул < 25% всех актов дефекации).
3. Смешанная форма СРК (твердый или фрагментированный стул в >= 25% и жидкий или водянистый стул >= 25% всех актов дефекации).
4. Неклассифицируемая форма СРК (недостаточное изменение формы стула для определения СРК с запорами, СРК с диареей или смешанного варианта заболевания).
В связи с тем, что выявлена прямая зависимость времени транзита содержимого по кишке с консистенцией стула (чем время прохождения содержимого больше, тем стул плотнее) — в основу данной классификации положена консистенция стула по Бристольской шкале (табл. 1).
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
<pre class="legal-pre">│1) отдельные твердые фрагменты │
│2) стул оформленный, но фрагментированный │
│3) стул оформленный, но с неоднородной поверхностью │
│4) стул оформленный или змеевидный, с ровной и мягкой поверхностью │
│5) мягкие фрагменты, с ровными краями │
│6) нестабильные фрагменты с неровными краями │
│7) водянистый стул без твердых частиц, окрашенная жидкость │</pre>
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Доказана прямая зависимость начала заболевания от наличия стрессовых ситуаций в жизни пациента. Психотравмирующая ситуация может быть перенесена в детстве (например потеря одного из родителей, сексуальные домогательства), за несколько недель или месяцев до начала заболевания (развод, тяжелая утрата) или это может быть хронический социальный стресс, протекающий в настоящее время (тяжелая болезнь кого либо из близких).
Могут быть обусловлены генетически или сформироваться под влиянием окружающей среды. К таким особенностям относятся неспособность отличать физическую боль и эмоциональные переживания, трудности в словесной формулировке своих ощущений, высокий уровень тревоги, тенденция к переносу эмоционального стресса в соматические симптомы (соматизация). Кроме того, согласно приведенным в литературе данным, от 40 до 60% больных, поступающих в гастроэнтерологические стационары в связи с функциональными расстройствами желудочно-кишечного тракта, страдают депрессивным или тревожным расстройством.
В. Генетическая предрасположенность
Исследования, посвященные изучению генетической предрасположенности к функциональным расстройствам, в основном подтверждают роль генетических факторов в развитии заболевания, нисколько не умаляя, тем не менее, роль факторов окружающей среды.
Г. Перенесенная кишечная инфекция
В исследованиях, посвященных изучению СРК, приводятся данные, что в среднем постинфекционная форма встречается от 6 до 17% среди всех случаев заболевания и от 7 до 33% больных, перенесших острую кишечную инфекцию, страдают впоследствии от симптомов СРК. В большинстве случаев (65%) постинфекционная форма заболевания развивается после шигеллезной инфекции, и у 8,7% больных связана с инфекцией, вызванной Campylobacter jejuni.
По современным представлениям, СРК это биопсихосоциальное заболевание. В его формировании принимают участие психологические (личностные особенности), социальные (перенесенный стресс) и биологические факторы (изменение содержания нейропереносчиков в синапсах проводящих путей следования болевого импульса, изменение цитокинового баланса), совокупное влияние которых приводит к развитию висцеральной гиперчувствительности, нарушению моторики кишки и замедлению транзита газов по кишке, что проявляется симптомами заболевания, такими как боль в животе, метеоризм и нарушения стула.
При детальном исследовании воздействия перенесенного стресса оказалось, что его влияние опосредуется через механизмы, происходящие в рецепторном аппарате структур головного мозга. Например, если стресс перенесен в раннем
возрасте, возможно развитие нарушений в серотонинергической системе в виде снижения чувствительности ингибиторных пресинаптических 5-HT рецепторов
1A
фронтальной части коры, которые уменьшают чувствительность к растяжению кишки. Также под влиянием перенесенного стресса уменьшается количество ингибиторных пресинаптических альфа2-адренергических рецепторов в locus coeruleus. Изменение их количества может привести к нарушениям в
функционировании гипоталамо-питуитарно-адреналовой системы и, как следствие этого, в восприятии боли.
К биологическим изменениям, выявленным у больных СРК, можно отнести изменение содержания нейропереносчиков в синапсах проводящих путей следования болевого импульса. К наиболее уязвимым локусам на пути следования сигнала от кишки к головному мозгу и обратно относится задний рог спинного мозга. Импульсы от кишки приходят к спинномозговому ганглию, откуда центральные аксоны направляются через задние корешки в задний рог спинного мозга. Основными нейропереносчиками в проводящих путях, по которым идет болевой импульс, служат такие аминокислоты, как глутамат, аспартат, нуклеотид аденозинтрифосфат (АТФ) и, возможно, двуокись азота. Нарушение синтеза, распада нейропереносчиков, а также конфигурации рецепторов ответственны за искажение болевого импульса, следующего от кишки к головному мозгу.
В передаче на уровне заднего рога большое значение имеет также частота поступающих импульсов с периферии. При частоте сигналов более 3 в секунду постсинаптический разряд становится более продолжительным, а болевые ощущения более интенсивными.
Далее, главную роль в передаче ноцицептивной информации играют пути, расположенные в боковых столбах спинного мозга. Эта афферентная система в свою очередь условно разделяется на два основных тракта: спиноталамический и спиноретикулоталамический. Спиноталамический путь обеспечивает передачу сенсорной информации через таламус в зоны сенсорной коры (прецентральная извилина), и реализует сенсорнодискриминативные аспекты боли, т.е. информацию о ее локализации, идентификации и интенсивности.
Более древний спиноретикулоталамический тракт заканчивается в ретикулярной формации ствола, околоводопроводном веществе, ядрах шва, гипоталамусе, лимбической системе, лобных долях, таламусе и играет основополагающую роль в формировании аффективных, мотивационных и поведенческих характеристик боли.
У пациентов, страдающих данным заболеванием, отмечается снижение выработки эндогенных опиатов, что приводит к угнетению функции эндогенной опиатной антиноцицептивной системы.
У пациентов СРК выявляется увеличение количества энтерохромаффинных клеток в стенке кишки на протяжении длительного времени, у некоторых даже до года после перенесенной инфекции. Увеличение количества энтерохромаффинных клеток связано с наличием нерезко выраженной воспалительной реакции в кишке, которое, в свою очередь, связано с генетически обусловленным нарушением цитокинового баланса в сторону увеличения выработки провоспалительных и снижения выработки противовоспалительных цитокинов у данной группы больных.
У пациентов, страдающих СРК, также присутствует нарушение транспорта газа по кишке — у здоровых лиц отмечается быстрая эвакуация газов, поступивших в кишку и чем больше скорость поступления газа, тем больше скорость выведения; при СРК газ в кишке задерживается, приводя к растяжению кишки, что в сочетании с висцеральной гиперчувствительностью приводит к возникновению такого симптома как метеоризм.
Жалобы, предъявляемые больными СРК, условно можно разделить на три группы:
Каждая отдельно взятая группа симптомов не является важной в диагностическом плане, однако, наличие совокупности симптомов, относящихся к трем вышеперечисленным группам, в сочетании с отсутствием органической патологии делает диагноз СРК весьма вероятным.
Кишечные симптомы при СРК имеют ряд особенностей.
Боли могут характеризоваться как «неопределенные», «жгучие», «тупые», «ноющие», «постоянные», «кинжальные», «выкручивающие». Локализуются в основном в подвздошных областях, чаще слева. Известен так называемый «синдром селезеночной кривизны» — возникновение болей в области левого верхнего квадранта в положении больного стоя и облегчение их в положении лежа с приподнятыми ягодицами. Боли обычно усиливаются после приема пищи, уменьшаются после акта дефекации, отхождения газов, приема спазмолитиков. У женщин боли усиливаются во время менструаций. Важной отличительной особенностью болевого синдрома при СРК является отсутствие болей в ночные часы.
Ощущение вздутия живота беспокоит в меньшей степени в утренние часы и нарастает в течение дня, усиливаясь обычно после приема пищи.
Выделение слизи с каловыми массами достаточно часто встречается при СРК, особенно у мужчин.
Диарея при данном заболевании возникает обычно утром, после завтрака, стул бывает от 2 до 4-х и более раз за короткий промежуток времени, часто сопровождается императивными позывами и чувством неполного опорожнения кишечника. Нередко при первом акте дефекации стул бывает более плотной консистенции, чем при последующих, при которых объем его уменьшается, но он становится более жидким. Общая суточная масса кала не превышает при этом 200 г. Диарея в ночные часы отсутствует.
При запорах может отмечаться «овечий» кал, стул в виде «карандаша», а также «пробкообразный» стул, характеризующийся выделением плотных, оформленных каловых масс в начале дефекации, а в дальнейшем кашицеобразного или даже водянистого кала. Стул не содержит примесей крови и гноя.
Однако, эти клинические симптомы нельзя считать специфичными для СРК, т.к. они также могут встречаться при других заболеваниях кишечника. Это обусловливает необходимость выяснения наличия у больного жалоб, относящихся к другим отделам желудочно-кишечного тракта, а также негастроэнтерологических жалоб.
Было доказано, что у 56% больных с диагнозом СРК отмечаются симптомы функционального расстройства пищевода, у 37% пациентов признаки неязвенной диспепсии и у 41% больных симптомы функциональных аноректальных расстройств.
Негастроэнтерологические симптомы, такие как головная боль, ощущение внутренней дрожи, боли в спине, ощущение неполного вдоха очень часто могут выходить на первый план и играть главную роль в снижении качества жизни.
Стоит отметить наличие несоответствия между большим количеством предъявляемых жалоб, длительным течением заболевания и удовлетворительным общим состоянием больного.
Сбор анамнеза жизни и анамнеза заболевания крайне важен для постановки правильного диагноза. При расспросе необходимо уделять большое внимание анамнезу жизни пациента (жилищно-бытовые условия, состав семьи, состояние здоровья родственников, профессиональная деятельность, нарушения режима и характера питания, наличие вредных привычек); а также анамнезу заболевания (связь возникновения клинических симптомов с внешними факторами, такими как нервные стрессы, перенесенные кишечные инфекции, возраст больного к началу заболевания, продолжительность заболевания до первого обращения к врачу, проводимое ранее лечение, его эффективность).
Наличие при физикальном обследовании пациента каких-либо отклонений от нормы в виде гепатоспленомегалии, отеков, свищей и т.д. свидетельствует против диагноза СРК.
Также обязательным компонентом постановки диагноза СРК является отсутствие патологии по данным лабораторных и инструментальных исследований (см. скрининг).
Состояния, с которыми необходимо проводить дифференциальный диагноз СРК разнообразны, и схематично могут быть представлены следующим образом:
1. Реакции на продукты питания, такие как, например: кофеин, алкоголь, жиры, молоко, овощи, фрукты, черный хлеб и др., а также на обильный прием пищи, изменение привычек питания.
2. Реакции на прием лекарственных препаратов (слабительных, препаратов железа, антибиотиков, препаратов желчных кислот).
3. Кишечные инфекции (бактериальные, амебные).
4. Воспалительные заболевания кишки (язвенный колит, болезнь Крона, микроскопические колиты).
5. Синдром мальабсорбции (постгастрэктомический, панкреатический, энтеральный).
6. Психопатологические состояния (депрессия, синдром тревоги, панические атаки).
7. Нейроэндокринные опухоли (карциноидный синдром, VIP-ома).
8. Эндокринные заболевания (гипертиреоз).
9. Гинекологические заболевания (эндометриоз).
10. Функциональные состояния у женщин (предменструальный синдром, беременность, климакс).
11. Проктоанальная патология (диссенергия мышц тазового дна).
Показания к консультации других специалистов
Для больных, страдающих синдромом раздраженного кишечника, предусмотрено наблюдение у двух специалистов: гастроэнтеролога и психиатра. Показания для консультации больного у психиатра изложены ниже (табл. 2):
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
<pre class="legal-pre">│- Возникшее у интерниста подозрение о наличии у пациента психического │
│ расстройства │
│- Проявления у пациента депрессии и/или высказывание им суицидальных │
│ мыслей │
│- Необходимость в назначении психотропных препаратов (например, низких │
│ доз ТЦА для купирования боли) │
│- Указания в анамнезе на обращение в большое количество лечебных │
│ учреждений │
│- Наличие в анамнезе сексуального насилия или другой психической │
│ травмы. │</pre>
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Синдром раздраженного кишечника с диареей.
Целью лечения пациента, страдающего СРК, является достижение ремиссии и восстановление его социальной активности.
Лечение в большинстве случаев проводится амбулаторно, госпитализация предусмотрена для проведения обследования и при трудностях в подборе терапии.
В лечении пациентов, страдающих СРК можно выделить три основных ступени.
Первая из них, это общие мероприятия, включающие в себя образование больных, «снятие напряжения», диетические рекомендации и ведение пищевого дневника.
Образование больного ставит перед собой целью ознакомление пациента в доступной форме с сущностью заболевания и его прогнозом.
«Снятие напряжения» предполагает акцентуацию внимания пациента на нормальных показателях проведенных исследований. Больной должен поверить, что у него отсутствует тяжелое органическое заболевание, угрожающее его жизни.
Диетические рекомендации включают в себя обсуждение индивидуальных привычек питания, выделение продуктов, употребление которых вызывает усиление симптомов заболевания — для определения продуктов питания, которые могут вызвать ухудшение состояния у конкретного пациента целесообразно рекомендовать больному ведение «пищевого дневника».
Вторая ступень лечения больных с СРК — проведение симптоматического лечения. Общепринятым остается разделение пациентов по клиническому течению заболевания на три группы — с преобладанием запоров, диареи или их чередования, удобнее рассматривать группы препаратов в соответствии с применением их для того или иного варианта СРК.
При синдроме раздраженного кишечника с чередованием диареи и запоров, когда на первый план выходят жалобы на боль в животе и метеоризм широко применяются такие группы лекарственных препаратов как антихолинергические препараты (ориентировочная дневная доза 30-60 мг) и миотропные спазмолитики.
При преобладании в клинической картине заболевания диареи возможно применение препаратов следующих групп: антагонисты 5HT рецепторов и
3
пробиотики.
Успех лечения пробиотиками связан с активацией иммунной системы посредством нормализации соотношения про- и противовоспалительных цитокинов.
При преобладании в клинической картине заболевания запоров согласно последним рекомендациям комитета экспертов по изучению функциональных заболеваний кишечника, посвященным медикаментозной терапии СРК, при варианте заболевания с преобладанием запоров рекомендован прием следующих групп лекарственных препаратов: слабительные, увеличивающие объем каловых масс, осмотические слабительные, и слабительные средства, стимулирующие моторику кишки.
Слабительные, относящиеся к первой группе, увеличивают объем кишечного содержимого, придают каловым массам мягкую консистенцию, не оказывают раздражающего действия на кишку, не всасываются и не вызывают привыкания. К препаратам этой группы относится препараты семян подорожника. В дополнение к механизму действия, характерному для средств данной группы положительным моментом в использовании данных препаратов является то, что они снижают уровень холестерина и ЛПНП (ориентировочная дневная доза 10-15 г). Также к данной группе слабительных относится соединение, основными компонентами которого служит шелуха семян подорожника блошного и слива домашняя, препарат обладает мягким слабительным действием, и нормализует липидный состав крови (ориентировочная дневная доза 6-24 г).
Данная группа препаратов является оптимальной для назначения у пациентов СРК с запорами.
Осмотические слабительные способствуют замедлению всасывания воды и увеличению объема кишечного содержимого с последующим раздражением рецепторов, не всасываются, не метаболизируются в ЖКТ, не вызывают структурных изменений толстой кишки и привыкания, способствуют восстановлению естественных позывов на дефекацию.
В том случае, если применение слабительных, увеличивающих объем каловых масс и осмотических слабительных оказывается неэффективным возможно назначение на срок, более чем 7-10 дней, слабительных, усиливающих моторику. Целесообразно одновременное назначение слабительных двух групп: например, средство, усиливающее моторику и увеличивающее объем каловых масс, или осмотическое слабительное, с постепенным уменьшением дозы и полной отменой первого препарата.
Третья ступень лечения больных СРК. По согласованию с психиатром для уменьшения выраженности болевого синдрома или для коррекции имеющихся психологических нарушений могут применяться психотропные препараты. В настоящее время при СРК подтверждена эффективность трициклических антидепрессантов (ТЦА), селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) и нейролептиков.
Хирургическое лечение больным СРК не показано.
Прогноз заболевания для больного не благоприятный — длительной клинической ремиссии удается добиться только у 10% пациентов, и у 30% больных наблюдается значительное улучшение самочувствия. То есть около 60% пациентов, несмотря на проводимое лечение, продолжают испытывать боли в животе, страдать от избыточного газообразования и неустойчивого стула.
Прогноз заболевания для болезни благоприятный — частота развития воспалительных заболеваний кишечника и колоректального рака не превышает таковую в общей популяции.
Во-первых, надо помнить, что прогноз при этом заболевании является благоприятным. Наличие синдрома раздраженного кишечника не приводит к развитию злокачественных опухолей кишки, а также к таким заболеваниям, как неспецифический язвенный колит или болезнь Крона.
Во-вторых, желательно находиться под наблюдением доктора, в компетентности которого Вы уверены, которому Вы полностью доверяете и можете рассказать о самых незначительных изменениях в своем самочувствии и причинах, которые, на Ваш взгляд, их вызвали.
В третьих, необходимо обращать внимание на то, как Вы питаетесь. Совершенно недопустимо есть 1-2 раза в день и помногу. Такой режим питания вне всякого сомнения вызовет и боли в животе и вздутие живота и нарушение стула. Прием пищи чаще 4-5 раз в день и небольшими порциями облегчит ваше самочувствие.
Хорошо известно, что определенный набор продуктов питания, приводит к усилению симптомов, поэтому целесообразно вести так называемый «пищевой дневник», для того чтобы определить продукты, которые могут вызвать у Вас ухудшение состояния.
Необходимо записывать, какие продукты Вы употребляли в течение дня и какие неприятные ощущения при этом возникали. Фрагмент «пищевого дневника» представлен в таблице.
| Продукт | Симптом |
|---|---|
| Рис | - |
| Кофе | дважды неоформленный стул со слизью |
| Картофель отварной | вздутие живота, избыточное газообразование |
Помните! Выбор препарата или комбинации препаратов и длительность курса лечения определяет врач!
Список рекомендуемой литературы
1. Ивашкин В.Т., Баранская Е.К. «Синдром раздраженного кишечника» // Избранные лекции по гастроэнтерологии под ред. В. Т. Ивашкина и А. А. Шептулина. М., 2001 — С. 54-83.
2. Ивашкин В.Т., Полуэктова Е.А., Белхушет С. Синдром раздраженного кишечника как биопсихосоциальное заболевание. // Клинические перспективы в гастроэнтерологии, гепатологии. — 2003 — № 6, стр. 2-10.
3. Drossman D.A. Functional Bowel Disorders and Functional Abdominal Pain. The Functional Gastrointestinal Disorders Little, 1994. — P. 115-134.
4. Talley N.J., Howell S., Poulton R. The irritable bowel syndrome and psychiatric disorders in the community: is there a link? // Am J Gastroenterol. 2001 — Vol. 96. — № 4. — P. 943-945.