Организация отбора больных на высокотехнологичные методы лечения по профилю «Сердечно-сосудистая хирургия». Методические рекомендации

(утв. Минздравсоцразвития России 06.03.2008 № 1619-ВС)

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Профессор д.м.н. Ступаков И.Н., д.м.н. Самородская И.В., к.м.н. Перхов В.И., к.м.н. Болотова Е.В., к.м.н. Юрлов И.А.

Под редакцией академика Л.А. Бокерия.

Методические рекомендации по отбору больных на высокотехнологичные методы лечения по профилю «сердечно-сосудистая хирургия» составлены для организаторов здравоохранения, практических врачей (терапевтов, кардиологов) амбулаторных и стационарных медицинских учреждений (организаций) Российской Федерации.

Цель — улучшить преемственность в работе между врачами ЛПУ первичного звена и специализированных кардиохирургических учреждений, увеличить доступность для населения дорогостоящей и высокотехнологичной кардиохирургической помощи, улучшить качество и результативность ее оказания.

В подготовке материалов использованы нормативные документы Минздравсоцразвития России, уникальный многолетний научный и практический опыт работы ГУ НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.

Показания к лечебным вмешательствам группы «А» и «В» основаны на рекомендациях Американской и Европейской ассоциации кардиологов, опубликованных Всероссийской научной организацией кардиологов и в данных рекомендациях приведены без изменений.

Показания к лечебным вмешательствам группы «С» сформированы специалистами ГУ НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН (член-корр. РАМН, д.м.н. проф. Алекян Б.Г., д.м.н. проф. Никитина Т.Г., д.м.н. Базаев В.А., д.м.н. Сигаев И.Ю.).

Список используемых сокращений

АВ — атриовентрикулярный

АВУРТ — атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия

АГ — артериальная гипертензия

АД — артериальное давление

АК — аортальный клапан

АКШ — аорто-коронарное шунтирование

АН — аортальная недостаточность

АР — аортальная регургитация

БЛНПГ — блокада левой ножки пучка Гиса

ВМП — высокотехнологичная медицинская помощь

ВНОК — Всероссийское научное общество кардиологов

ВОЛЖ — выходной отдел левого желудочка

ВПС — врожденные пороки сердца

ГКМП — гипертрофическая кардиомиопатия

ДЗЛА — давление заклинивания в легочной артерии

ДМЖП — дефект межжелудочковой перегородки

ДМПП — дефект межпредсердной перегородки

ДПП — дополнительный путь проведения

ЖТ — желудочковая тахикардия

ЗСН — застойная сердечная недостаточность

ИБС — ишемическая болезнь сердца

ИК — искусственный клапан

ИКД — имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор

ИМ — инфаркт миокарда

ИЭ — инфекционный эндокардит

КГ — коронарография

КМП — кардиомиопатия

КСР — конечный систолический размер

КДР — конечный диастолический размер

ЛА — легочная артерия

ЛГ — легочная гипертензия

ЛЖ — левый желудочек

ЛКА — левая коронарная артерия

ЛН — легочная недостаточность

ЛП — левое предсердие

МК — митральный клапан

МН — митральный стеноз

МНО — международное нормализованное отношение

МР — митральная регургитация

МС — митральная недостаточность

МСКТ — мультиспиральная и электронно-лучевая томография сердца

НМГ — низкомолекулярные гепарины

НС — нестабильная стенокардия

ПАК — протезирование аортального клапана

ПЖ — правый желудочек

ПМК — протезирование митрального клапана

ПТК — протезирование трикуспидального клапана

ПНА — правая нисходящая артерия

ППС — приобретенные пороки сердца

РЧА — радиочастотная аблация

СДЛА — среднее давление в легочной артерии

СЗП — свежезамороженная плазма

СКА — стентирование коронарных артерий

СПУ — синусно-предсердный узел

ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания

ССС — сердечно-сосудистая система

СССУ — синдром слабости синусового узла

СтЛКА — стентирование левой коронарной артерии

ТК — трикуспидальный клапан

ТН — трикуспидальная недостаточность

ТЛБА — транслюминальная баллонная ангиопластика

ТЛТ — тромболизисная терапия

ТМЛР — трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация миокарда

ТОУЗ — территориальный орган управления здравоохранением

ЧБВАК — чрескожная баллонная аортальная вальвулотомия

ЧБВМК — чрескожная баллонная митральная вальвулотомия

ЧБКВ — чрескожная баллонная вальвулотомия

ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство

ЧСС — частота сердечных сокращений

ЧТКА — чрескожная транслюминальная коронароангиопластика

ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка

ФК — функциональный класс

ФП — фибрилляция предсердий

ФСМУ — федеральное специализированное медицинское учреждение

ФЖ — фибрилляция желудочков

ХСН — хроническая сердечная недостаточность

ЭКГ — электрокардиограмма

ЭКС — электрокардиостимулятор

ЭФИ — электрофизиологическое исследование

ЭхоКГ — эхокардиография

ACC — Американский кардиологический колледж

NYHA — Нью-йоркская ассоциация сердца

WPW — Вольф-Паркинсон-Уайт

ВВЕДЕНИЕ

Результативность системы предоставления высокотехнологичной медицинской помощи населению в значительной степени зависит от качества организационно-методического обеспечения процессов, связанных с практическим применением новых медицинских технологий, эффективных методов диагностики и лечения заболеваний, наличия должного профессионального взаимодействия всех ее участников.

Основными участниками системы предоставления высокотехнологичной медицинской помощи населению являются:

1. пациенты;

2. врачи и другие участники процесса предоставления медицинских услуг;

3. Минздравсоцразвития России, Федеральное агентство по высокотехнологичной медицинской помощи, другие министерства и ведомства, ФФОМС, ТФОМС, страховые компании, предприятия и организации, частные лица (плательщики (заказчики) медицинских услуг, инвесторы медицинских проектов);

4. медицинские учреждения;

5. предприятия медицинской промышленности (изготовители и поставщики оборудования, аппаратуры, лекарственных препаратов и расходных материалов);

6. информационно-координационные и учебно-методические центры в сфере здравоохранения.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПОКАЗАНИЙ К ЛЕЧЕБНЫМ ВМЕШАТЕЛЬСТВАМ ПО СТЕПЕНИ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ

Классы

Класс I: Состояния, для которых существуют доказательства и/или общепринятое мнение, что данная процедура или лечение полезны и эффективны.

Класс II: Состояния, для которых существуют противоречивые данные и/или расхождение мнений о полезности/эффективности процедуры или лечения. Показания, определяемые конкретной ситуацией у данного пациента. Результат вмешательства не ясен и/или есть расхождения в мнениях относительно полезности и эффективности.

Класс II a): больше свидетельств и/или мнений в пользу целесообразности/эффективности.

Класс II b): целесообразности/эффективности менее убедительны (не так хорошо подтверждены) свидетельствами, мнениями.

Класс III: Противопоказание. Вмешательство не полезно, а в некоторых случаях, может быть и вредным.

Уровни доказательности

Уровень доказательности «A» (наивысший): наличие многочисленных рандомизированных клинических исследований, систематический обзор или мета-анализов.

Уровень доказательности «B» (средний): наличие ограниченного количества рандомизированных исследований; или нескольких небольших качественных контролируемых клинических исследований.

Уровень доказательности «C» (низший): рекомендации, основанные на мнении экспертов (в разных странах показания основанные на экспертных мнениях могут значительно различаться).

ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ПРИ ОТБОРЕ БОЛЬНЫХ ДЛЯ ОКАЗАНИЯ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Согласно методическим рекомендациям (1) высокотехнологичная медицинская помощь (ВМП) — комплекс лечебных и диагностических медицинских услуг, проводимых в условиях стационара с использованием сложных и/или уникальных, обладающих значительной ресурсоемкостью медицинских технологий. ВМП предоставляется в соответствии со стандартами медицинской помощи, утвержденными приказами Минздравсоцразвития России. Перечень видов ВМП и их профилей утверждается приказом Минздравсоцразвития России.

В соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 28.12.2007 № 812 к высокотехнологичным видам помощи по профилю «сердечно-сосудистая хирургия» относятся:

1. Хирургическая и эндоваскулярная (включая баллонную вазодилятацию и стентирование) коррекция коронарных сосудов.

2. Аневризмэктомия сердца.

3. Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация сердца.

4. Хирургическая и эндоваскулярная коррекция нарушения ритма сердца, включая деструкцию проводящих путей и аритмогенных зон сердца, имплантацию кардиостимулятора, имплантацию кардиовертера-дефибриллятора.

5. Рентгенэндоваскулярная вальвулопластика, коронароангиопластика.

6. Протезирование и (или) пластика клапана сердца.

7. Удаление новообразования сердца.

8. Хирургическая коррекция хронической сердечной недостаточности (реконструкция левого желудочка сердца, иссечение гипертрофированной мышечной ткани сердца и др.).

9. Протезирование, реконструктивно-пластические, эндоваскулярные со стентированием операции на аорте, легочной артерии и их ветвях, магистральных артериях (за исключением артерий конечностей), включая радикальную коррекцию: аномального отхождения и впадения магистральных сосудов. Реконструктивно-пластические операции на перегородках сердца.

10. Шунтирующие операции на венах.

11. Пластика венозного клапана.

12. Операции на лимфатической системе с использованием микрохирургической техники.

13. Удаление инородного тела из камер сердца (эндоваскулярное, хирургическое).

14. Замена протеза сердечного клапана.

Талон-направление на ВМП <*> — форма первичной медицинской документации, содержащая сведения, необходимые для организации, учета и контроля оказания ВМП больному за счет средств федерального бюджета. Талон-направление на ВМП используется для формирования «Листа ожидания» и Регистра ВМП.

<*> Утвержден приказом Минздравсоцразвития России от 11.09.2007 № 590.

Лист ожидания ВМП (далее «Лист ожидания») — сведения о больных, проходящих в установленном порядке процедуру получения ВМП за счет средств федерального бюджета. «Лист ожидания» заполняется на основании сведений из «Талона-направления на ВМП» и является частью Регистра ВМП. На основе «Листа ожидания» формируется база данных по больным, нуждающимся в оказании ВМП, позволяющая реализовать управление потребностью населения Российской Федерации в ВМП.

Регистр ВМП — единая электронная база данных, формируемая на основе «Талона-направления на ВМП» и включающая сведения о больных: проходящих или ранее проходивших установленную процедуру подтверждения медицинских показаний на получение ВМП за счет средств федерального бюджета; ожидающих ее получения; проходящих курс лечения, получивших лечение в ФСМУ; лицах, которым было отказано в получении ВМП; снятых с учета по каким-либо причинам.

В таблице 1 приведены уровни отбора больных с кардиологическими заболеваниями на высокотехнологичные методы лечения.

Таблица 1

ОРГАНИЗАЦИЯ ОТБОРА БОЛЬНЫХ ПРИ ИШЕМИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЯХ СЕРДЦА

Атеросклероз коронарных артерий, как основная причина ИБС - медленно прогрессирующий процесс. Основными факторами риска развития ИБС являются курение, наследственность, малоподвижный образ жизни, ожирение, артериальная гипертензия.

Существует клиническая классификация ишемических болезней сердца и статистическая Международная Классификация Болезней, Травм, и Причин Смерти (МКБ), издаваемая Всемирной Организацией Здравоохранения. Система кодирования диагнозов с помощью МКБ используется для кодирования свидетельств о смерти и составлении отчетов деятельности медицинских учреждений (Таблица 2).

В диагнозе указывается функциональный класс стенокардии, при остром коронарном синдроме - дата и время начальных клинических проявлений, наличие сердечной недостаточности и других осложнений. При инфаркте миокарда указывают локализацию поражения.

Больными с установленной ИБС считаются такие пациенты, у которых это заболевание подтверждено документально ангиографически или наличием инфаркта миокарда. Однако метод коронарографии, "как средство скрининга" не является ни рентабельным ни целесообразным. "Предполагаемая ИБС" означает, что симптомы или другие диагностические тесты дают с высокой степенью вероятности предполагать наличие тяжелой ИБС.

Диагностические уровни

• факторы риска ИБС в сочетании или без болевого синдрома (типичного или атипичного);
• на ЭКГ есть признаки перенесенного ИМ.

При выявлении вышеуказанных проявлений обследование таких больных следует продолжить на втором уровне. Осуществление диагностических мероприятий второго уровня возможно в амбулаторных условиях или в стационаре при наличии соответствующего оборудования, квалификации специалистов (оказание реанимационных мероприятий в случае возникновения осложнений при пробе с физической нагрузкой).

На этом уровне обследования проводится "отсев" лиц с низкой вероятностью неблагоприятных событий (риск смерти, риск развития ИМ). В компетенцию кардиолога (или врача-терапевта при отсутствии кардиолога) входит принятие решений по отнесению пациента к той или иной группе риска и подбор антиангинальной терапии.

При выявлении у пациента сомнительных результатов ЭКГ-теста с физической нагрузкой, особенно в сочетании с факторами риска ИБС, провести стресс-ЭхоКГ или параллельное использование нескольких неинвазивных тестов (третий уровень обследований).

При выявлении у пациента высокого риска неблагоприятных событий:

• снижение АД во время теста;
• выявление аритмий высоких градаций;
• выявление зон локальных нарушений сократимости при стресс-ЭхоКГ (более 2-х сегментов) при небольшой дозе добутамина (10 мг/кг в мин. при ЧСС < 120 в мин.) необходимо подготовить документацию для направления в специализированное медицинское учреждение.

Наличие третьего уровня диагностического поиска зависит от наличия соответствующего оборудования и специалистов для проведения неинвазивных тестов на уровне районных медицинских учреждений и степени доверия к полученным данным (ЭКГ, стресс-ЭхоКГ, ЭКГ-теста с физической нагрузкой) специалистов из кардиохирургических учреждений. По результатам обследования на третьем уровне определяется прогноз и решается вопрос о целесообразности проведения коронарографии у конкретного больного.

Выполнение коронарографии может быть отнесено к четвертому уровню обследования в условиях кардиохирургической клиники (или отделения рентгенэндовакулярных методов диагностики и лечения на базе кардиологической клиники).

Изложенные уровни диагностики представлены в таблице 4.

<pre class="legal-pre">┌──────────────────────────────┐                         ┌────────────────┐
│1. Сбор жалоб, анамнеза       │                         │                │
│2. Физикальный осмотр         │Нет факторов риска и     │  Обследование  │
│3. ЭКГ покоя                  ├────────────────────────>│   завершено    │
│4. Общий холестерин, глюкоза  │симптомов ИБС            │                │
│крови                         │                         │                │
└─────────────┬────────────────┘                         └────────────────┘</pre>
              │
<pre class="legal-pre">              │     Есть факторы риска ИБС в сочетании с болевым синдромом
              │     или наличие на ЭКГ признаков перенесенного ИМ</pre>

          \/

2-й уровень

          **\/**<br>

          \/

4-й уровень

<pre class="legal-pre">┌─────────────────────────────┐                          ┌────────────────┐
│Коронарография в условиях    │ В зависимости от         │Выбор метода    │
│кардиохирургического         │ результатов              │лечения (хирур- │
│стационара                   ├─────────────────────────>│гическое или    │
│                             │                          │медикаментозное)│
└─────────────────────────────┘                          └────────────────┘</pre>

Инвазивные методы лечения ИБС

Краткая характеристика основных видов немедикаментозной реваскуляризации миокарда

1. Аортокоронарное шунтирование (АКШ с искусственным кровообращением и без) — «перенаправление» с помощью артерии или вены потока крови в обход стенозированному участку артерии.

2. Эндоваскулярные вмешательства:

a. Транслюминальная баллонная ангиопластика (ТЛБА) — расширение стенозированного участка артерии с помощью катетера.

b. Стентирование КА (СКА) — используют с целью снизить частоту рестенозов, часто развивающихся после ТЛБА, с помощью металлических «трубочек» — стентов.

3. Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация миокарда (ТМЛР) — создание в миокарде с помощью лазера каналов, по которым кровь может поступать из полости левого желудочка в зоны нарушенного кровоснабжения. К немедикаментозным методам устранения боли при рефракторной стенокардии относится электрическая стимуляция спинного мозга (ЭССМ).

ПОКАЗАНИЯ К КОРОНАРНОМУ ШУНТИРОВАНИЮ

I. Бессимптомные пациенты и пациенты с умеренной стенокардией

Класс I

1. Значимый стеноз СтЛКА (Уровень достоверности A).

2. Эквивалент стволового поражения: значимый (> 70%) проксимальный стеноз ПНА и проксимальный стеноз ОВ (Уровень достоверности A).

3. Трехсосудистое поражение (нарушение функции ЛЖ, например, ФВ < 0,50, улучшает прогноз после операции) (Уровень достоверности C).

1. Проксимальный стеноз ПНА при одно- или двухсосудистом поражении (Уровень достоверности A) <*>.

<*> Становится классом I, если неинвазивное исследование определяет выраженную ишемию и/или при ФВ < 50%.

<*> Становится классом I, если пораженные сосуды обеспечивают кровоснабжение большого объема жизнеспособного миокарда в сочетании с критериями высокого риска при неинвазивном тестировании.

II. Стабильная стенокардия

Класс I

a. Трехсосудистое поражение (нарушение функции ЛЖ, например, ФВ < 0,50, улучшает прогноз операции) (Уровень достоверности A).

b. Двухсосудистое поражение при наличии значимого проксимального стеноза ПНА в сочетании с ФВ < 0,50 или с ишемией, подтвержденной неинвазивным тестированием (Уровень достоверности A).

c. Одно- или двухсосудистое поражение без значимого проксимального поражения ПНА, но при наличии значительного объема жизнеспособного миокарда и признаков высокого риска по результатам неинвазивного тестирования (Уровень достоверности B).

d. Тяжелая стенокардия, рефрактерная к максимальной медикаментозной терапии при условии, что операция может быть выполнена с допустимым риском. Если стенокардия имеет нетипичный характер, должны быть получены объективные доказательства ишемии (Уровень достоверности B).

1. Проксимальный стеноз ПНА при однососудистом поражении (Уровень достоверности A) <*>.

<*> Становится классом I, если неинвазивное исследование определяет выраженную ишемию и/или ФВ < 50%.

2. Одно- или двухсосудистое поражение без значимого стеноза ПНА, при наличии среднего объема жизнеспособного миокарда и ишемии, подтвержденной неинвазивным тестированием (Уровень достоверности B).

б) отсутствие признаков ишемии при неинвазивном тестировании (Уровень достоверности B).

2. Пограничные стенозы коронарных артерий (сужение просвета сосуда на 50 — 60% любой локализации, кроме СтЛКА), если неинвазивное тестирование не выявляет признаков ишемии (Уровень достоверности B).

3. Незначимые стенозы коронарных артерий (сужение просвета сосуда < 50%) (Уровень достоверности B).

III. Нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда без элевации сегмента ST

Класс I

1. Значимый стеноз СтЛКА (Уровень достоверности A).

2. Эквивалент стволового поражения: значимый (> 70%) проксимальный стеноз ПНА и проксимальный стеноз ОВ (Уровень достоверности A).

3. Сохраняющаяся ишемия, рефрактерная к максимальной медикаментозной терапии (Уровень достоверности B).

1. Одно- или двухсосудистое поражение при наличии проксимального стеноза ПНА (Уровень достоверности A) <*>.

<*> Становится классом I, если пораженные сосуды обеспечивают кровоснабжение большого объема жизнеспособного миокарда в сочетании с критериями высокого риска, определенными неинвазивным тестированием.

IV. Инфаркт миокарда с элевацией сегмента ST

1. Экстренное или ургентное КШ по поводу ИМ с элевацией сегмента ST показано в следующих ситуациях:

а) Боль или гемодинамическая нестабильность, сохраняющаяся после неуспешной ангиопластики, если коронарная анатомия позволяет выполнить КШ (Уровень достоверности B).

б) Сохраняющаяся или рецидивирующая ишемия, рефрактерная к медикаментозной терапии, если коронарная анатомия, позволяет выполнить КШ, при наличии значительного объема миокарда, подвергающегося риску, при условии, что данный пациент не является кандидатом для ЧКВ (Уровень достоверности B).

в) Выполнение КШ во время хирургических вмешательств по поводу разрыва межжелудочковой перегородки или митральной недостаточности (Уровень достоверности B).

г) Кардиогенный шок, развивающийся в течение 36 часов после начала ИМ у больных моложе 70 лет, у которых ИМ проявляется элевацией сегмента ST или блокадой левой ножки пучка Гиса, или признаками заднего ИМ, если коронарная анатомия позволяет выполнить реваскуляризацию, которая может быть осуществлена в течение 18 часов от начала шока, с учетом возможных противопоказаний, мнения пациента и особенностей коронарной анатомии (Уровень достоверности A).

1. КШ в качестве первичной реперфузии в ранние сроки от начала ИМ с элевацией ST (6 — 12 часов) при наличии доступной коронарной анатомии, если пациент не является кандидатом для ТЛТ/ЧКВ или после неуспешной попытки ТЛТ/ЧКВ (Уровень достоверности B).

2. У пациентов с ИМ с элевацией или без элевации ST смертность, связанная с КШ возрастает, если вмешательство проводится в первые 3 — 7 дней после ИМ, при этом повышенный риск может ограничить потенциальную пользу реваскуляризации. По истечении 7 дней после ИМ пациент достигает статуса, который, с точки зрения потенциальных результатов КШ, не отличается от относительно стабильного течения ИБС (Уровень достоверности B).

1. Если, несмотря на сохраняющуюся стенокардию, риску подвергается небольшой объем миокарда и отсутствует гемодинамическая нестабильность, экстренное КШ не является обоснованным (Уровень достоверности C).

2. Экстренное КШ не следует выполнять, если после успешной эпикардиальной реперфузии возникают выраженные нарушения микроциркуляции в коронарном русле (Уровень достоверности C).

V. Сниженная функция левого желудочка

1. Значимый стеноз СтЛКА (Уровень достоверности B).

2. Эквивалент стволового поражения: значимый (> 70%) проксимальный стеноз ПНА и проксимальный стеноз ОВ (Уровень достоверности B).

3. Проксимальный стеноз ПНА при двух- и трехсосудистом поражении (Уровень достоверности B).

1. Снижение функции ЛЖ, не сопровождающееся клиникой рецидивирующей ишемии, и при отсутствии значительного объема жизнеспособного миокарда, доступного для реваскуляризации (Уровень достоверности B).

VI. Угрожающие жизни желудочковые аритмии

Класс I

1. Доступное для шунтирования одно- и двухсосудистое поражение, явившееся причиной возникновения угрожающих жизни желудочковых аритмий (Уровень достоверности B) <*>.

2. Проксимальное поражение ПНА при одно- и двухсосудистом поражении (Уровень достоверности B) <*>.

<*> Становится классом I, если пациент перенес реанимацию по поводу аритмической остановки сердца либо имеется устойчивая ЖТ.

VII. КШ после неуспешной ТЛБА (стентирования)

Класс I

1. Сохраняющаяся ишемия или угрожающая окклюзия сосуда, вовлекающего в зону риска значительную область миокарда (Уровень достоверности B).

1. Инородное тело в коронарной артерии, в позиции, угрожающей кровотоку (Уровень достоверности C).

2. Нестабильная гемодинамика у пациентов с признаками нарушения свертывающей системы крови без стернотомии в анамнезе (Уровень достоверности C).

Класс IIB

1. Нестабильная гемодинамика у пациентов с признаками нарушения свертывающей системы крови со стернотомией в анамнезе (Уровень достоверности C).

Класс III

VIII. Повторное коронарное шунтирование

1. Стенокардия, ограничивающая жизненную активность, рефрактерная к максимальной консервативной терапии. Если стенокардия имеет нетипичный характер, должны быть получены объективные доказательства ишемии (Уровень достоверности B).

2. Отсутствие функционирующих шунтов при наличии показаний к операции на нативных сосудах, соответствующих I классу (значимый стеноз СтЛКА, поражение, эквивалентное стенозу СтЛКА, трехсосудистое поражение) (Уровень достоверности B).

Класс IIA

Показания к эндоваскулярным вмешательствам при ИБС (ТЛБА, стентирование)

Согласно рекомендациям Американской ассоциации кардиологов?? Год?? не каждому кардиологу и не каждому госпиталю, желающим выполнять интервенции, следует разрешать их проведение. Данное соображение становится особенно актуальным в условиях, когда в регионе уже функционируют клиники с высоким объемом деятельности и операторы, выполняющие большое количество процедур.

I. Отбор больных для первичных ЧКВ и неотложных операций КШ в учреждениях без службы кардиохирургии

1. Следует избегать вмешательств у пациентов со стабильной гемодинамикой, имеющих:

• Значимое (большее или равное 60%) поражение незащищенного основного ствола ЛКА выше места острой окклюзии в системе ЛКА, которое может быть травмировано кончиком направляющего катетера при проведении вмешательства на окклюзированном сегменте.
• Чрезвычайно протяженное или изогнутое инфаркт-связанное поражение с антеградным кровотоком 3 степени по TIMI.
• Инфаркт-связанное поражение с кровотоком 3 степени по TIMI у стабильных больных с трехсосудистым поражением коронарного русла.
• Инфаркт-связанное поражение в артерии малого диаметра или во вторичных ветвях.

2. Следует направлять на неотложную операцию КШ пациентов, имеющих:

• Значимый остаточный стеноз основного ствола ЛКА или многососудистое поражение и признаки клинической или гемодинамической нестабильности после первичного эндоваскулярного вмешательства на окклюзированной артерии, предпочтительно с поддержкой системы ВАБК.

II. Пациенты с бессимптомной ишемией или стенокардией I или II ФК

1. ЭНДОВАСКУЛЯРНОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО можно проводить пациентам с бессимптомной ишемией или стенокардией I или II ФК с одним или более значимым поражением в одной или двух коронарных артериях, подходящих для выполнения эндоваскулярного вмешательства, при условии большой вероятности успеха и низком риске осложнений и летального исхода. Сосуды, подвергаемые вмешательству, должны снабжать умеренную или большую зону жизнеспособного миокарда, либо необходимо подтверждение наличия умеренной или выраженной степени ишемии при неинвазивных тестах (Уровень доказательности: B).

2. ЭНДОВАСКУЛЯРНОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО можно проводить пациентам с бессимптомной ишемией или стенокардией I или II ФК в случае рестеноза после ЭНДОВАСКУЛЯРНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА при наличии большой зоны жизнеспособного миокарда, либо критериях высокого риска при неинвазивных тестах (Уровень доказательности: C).

3. ЭНДОВАСКУЛЯРНОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО можно проводить пациентам с бессимптомной ишемией или стенокардией I или II ФК со значимым поражением основного ствола ЛКА (стеноз по диаметру > 50%) в том случае, если им может быть выполнена реваскуляризация, но у них имеются противопоказания к КШ (Уровень доказательности: B).

1. Не доказана эффективность проведения ЭНДОВАСКУЛЯРНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА пациентам с бессимптомной ишемией или стенокардией I или II ФК с двух- или трехсосудистым поражением, в т.ч. со значимым поражением проксимальной части ПНА, если им может быть выполнено КШ с одним артериальным кондуитом и они получают лечение по поводу диабета, либо у них нарушена функция ЛЖ (Уровень доказательности: B).

2. ЭНДОВАСКУЛЯРНОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО может рассматриваться в качестве лечебной стратегии у больных с бессимптомной ишемией или стенокардией I или II ФК с поражением непроксимальной части ПНА, снабжающей умеренную зону жизнеспособного миокарда, в котором возникает ишемия при неинвазивных тестах (Уровень доказательности: C).

1. Не рекомендуется проведение ЭНДОВАСКУЛЯРНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА больным с бессимптомной ишемией или стенокардией I или II ФК, у которых отсутствуют критерии, перечисленные в рекомендациях Класса II, либо имеются один или более из перечисленных ниже признаков:

a. Риску подвергается незначительная зона жизнеспособного миокарда (Уровень доказательности: C).

b. Отсутствие объективных признаков ишемии (Уровень доказательности: C).

c. Поражения с низкой вероятностью успеха дилатации (Уровень доказательности: C).

d. Умеренные симптомы, скорее всего, не связанные с ишемией миокарда (Уровень доказательности: C).

e. Повышенный риск осложнений и летального исхода (Уровень доказательности: C).

f. Поражение основного ствола ЛКА и отсутствие противопоказаний к КШ (Уровень доказательности: C).

g. Незначительная степень стеноза (< 50%) (Уровень доказательности: C).

III. Пациенты со стенокардией III ФК

Класс IIB

1. ЭНДОВАСКУЛЯРНОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО можно рассматривать в качестве метода лечения пациентов со стенокардией III ФК с одно- или многососудистым поражением, если они получают медикаментозное лечение и имеют одно или более поражения, вмешательство на которых сопровождается невысокой вероятностью успеха (Уровень доказательности: B).

2. ЭНДОВАСКУЛЯРНОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО можно рассматривать в качестве метода лечения пациентов со стенокардией III ФК, если неинвазивное исследование не выявляет признаков ишемии или если пациенты получают медикаментозное лечение и имеют двух- или трехсосудистое поражение со значимым поражением проксимальной части ПНА и получают лечение по поводу диабета либо у них нарушена функция ЛЖ (Уровень доказательности: B).

Класс III

1. Не рекомендуется проведение ЭНДОВАСКУЛЯРНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА больным со стенокардией III ФК с одно- или многососудистым поражением, не получавшим медикаментозного лечения, если при объективном тестировании не выявлено признаков повреждения миокарда или ишемии либо при наличии одного из следующих признаков:

a. Риску подвергается незначительная зона жизнеспособного миокарда (Уровень доказательности: С.)

b. Низкая вероятность успеха лечения всех поражений или поражений, обуславливающих клинику заболевания (Уровень доказательности: C).

c. Вмешательство, сопровождающееся высоким риском осложнений и летального исхода (Уровень доказательности: C).

d. Незначительная степень стеноза (< 50%) (Уровень доказательности: C).

e. Значимое поражение основного ствола ЛКА, подходящее для операции коронарного шунтирования (Уровень доказательности: C).

IV. Пациенты с нестабильной стенокардией/инфарктом миокарда без подъема сегмента ST

1. Следует проводить стратегию раннею инвазивного ЭНДОВАСКУЛЯРНОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО пациентам с НС/ИМ без подъема сегмента ST с подходящими для ЭНДОВАСКУЛЯРНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА поражениями в том случае, если они не имеют серьезных сопутствующих заболеваний. Необходимо наличие одного или более из перечисленных ниже факторов высокого риска:

a. Наличие рецидивирующей ишемии миокарда, несмотря на проводимую интенсивную антиишемическую терапию (Уровень доказательности: A).

b. Повышенный уровень тропонина (Уровень доказательности: A).

c. Возникшая депрессия сегмента ST (Уровень доказательности: A).

d. Признаки ЗСН либо возникновение или усиление митральной регургитации (Уровень доказательности: A).

e. Сниженная систолическая функция ЛЖ (Уровень доказательности: A).

Класс IIA

1. ЭНДОВАСКУЛЯРНОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО можно проводить пациентам с НС/ИМ без подъема сегмента ST с одно- или многососудистым поражением, получающим медикаментозное лечение и имеющим локальные поражения венозных шунтов или множественные стенозы в том случае, если они являются плохими кандидатами для повторной операции КШ (Уровень доказательности: C).

2. При отсутствии факторов высокого риска, ассоциируемых с НС/ИМ без подъема сегмента ST, можно проводить ЭНДОВАСКУЛЯРНОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО при наличии поражений, доступных для этой процедуры у пациентов без противопоказаний к ЭНДОВАСКУЛЯРНОМУ ВМЕШАТЕЛЬСТВУ, подходящих как для ранней инвазивной, так и для ранней консервативной стратегии (Уровень доказательности: B).

3. ЭНДОВАСКУЛЯРНОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО можно проводить пациентам с НС/ИМ без подъема сегмента ST со значимым поражением основного ствола ЛКА (стеноз по диаметру > 50%) в том случае, если им может быть выполнена реваскуляризация, но у них имеются противопоказания к КШ (Уровень доказательности: B).

1. При отсутствии факторов высокого риска, ассоциируемых с НС/ИМ без подъема сегмента ST, ЭНДОВАСКУЛЯРНОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО можно рассматривать в качестве метода лечения пациентов с НС/ИМ без подъема сегмента ST с одно- или многососудистым поражением, если они получают медикаментозное лечение и имеют одно или более поражения, вмешательство на которых сопровождается невысокой вероятностью успеха (Уровень доказательности: B).

2. ЭНДОВАСКУЛЯРНОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО можно рассматривать в качестве метода лечения пациентов с НС/ИМ без подъема сегмента ST, если пациенты получают медикаментозное лечение и имеют двух- или трехсосудистое поражение, значимое поражение проксимальной части ПНА и получают лечение по поводу диабета, либо если у них нарушена функция ЛЖ (Уровень доказательности: B).

Класс III

1. При отсутствии факторов высокого риска, ассоциируемых с НС/ИМ без подъема сегмента ST, не рекомендуется проведение ЭНДОВАСКУЛЯРНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА больным с НС/ИМ без подъема сегмента ST с одно- или многососудистым поражением, не получавшим медикаментозного лечения, либо при наличии одного из следующих признаков:

a. Риску подвергается незначительная зона жизнеспособного миокарда (Уровень доказательности: C).

b. Низкая вероятность успеха лечения всех поражений или поражений, обуславливающих клинику заболевания (Уровень доказательности: C).

c. Вмешательство, сопровождающееся высоким риском осложнений и летального исхода (Уровень доказательности: C).

V. Пациенты с ИМ с подъемом сегмента ST

1. Если возможно, следует проводить первичное ЭНДОВАСКУЛЯРНОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО пациентам с ИМ с подъемом сегмента ST (включая истинный задний ИМ) и с ИМ с впервые возникшей или предположительно впервые возникшей БЛНПГ, при условии, что ЭНДОВАСКУЛЯРНОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО в инфаркт-связанной артерии выполняется не позднее, чем через 12 часов от начала возникновения симптомов. Необходимо быстрое проведение ЭНДОВАСКУЛЯРНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА (достижение баллонной дилатации в течение 90 мин. от появления симптомов). Вмешательство должно проводиться опытным оператором (не менее 75 процедур в год, в идеале, по меньшей мере, 11 интервенций при ИМ с подъемом сегмента ST). ЭНДОВАСКУЛЯРНОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО следует проводить при наличии опытного вспомогательного персонала и наличии соответствующей задаче катетерной лаборатории (200 процедур в год, из них, по меньшей мере, 36 при ИМ с подъемом сегмента ST; должна быть хирургическая поддержка) (Уровень доказательности: A).

2. Необходимо максимально возможное быстрое проведение ЭНДОВАСКУЛЯРНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА со временем от «контакта с врачом до баллона» или «от двери до баллона» не более 90 минут (Уровень доказательности: B).

Частные рекомендации

1. Можно проводить первичное ЭНДОВАСКУЛЯРНОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО отдельным пациентам старше 75 лет с ИМ с подъемом сегмента ST или с ИМ с БЛНПГ, у которых в течение 36 часов ИМ развился кардиогенный шок, если они подходят для реваскуляризации, и она может быть выполнена в течение 18 часов от начала развития шока. Такая инвазивная процедура может быть выбрана в качестве лечебной стратегии для пациентов с хорошим предшествующим функциональным статусом, подходящих для реваскуляризации, при условии их согласия на инвазивное лечение (Уровень доказательности: B).

2. Можно проводить первичное ЭНДОВАСКУЛЯРНОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО в промежутке от 12 до 24 часов с момента возникновения симптомов при наличии одного из следующих признаков:

a. Выраженная застойная сердечная недостаточность (Уровень доказательности: C).

b. Гемодинамическая или электрическая нестабильность (Уровень доказательности: C).

1. Не доказана целесообразность проведения первичного ЭНДОВАСКУЛЯРНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА пациентам с ИМ с подъемом сегмента ST, подходящим для фибринолиза, в случае выполнения вмешательства оператором, имеющем опыт с количеством процедур менее 75 в год (или менее 11 ЭНДОВАСКУЛЯРНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ при ИМ с подъемом сегмента ST в год) (Уровень доказательности: C).

Класс III

1. Не следует выполнять избирательное ЭНДОВАСКУЛЯРНОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО в артерии, не связанной с инфарктом, в ходе проведения ЭНДОВАСКУЛЯРНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА в инфаркт-связанной артерии у пациентов без нарушений гемодинамики (Уровень доказательности: C).

2. Не следует выполнять первичное ЭНДОВАСКУЛЯРНОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО больным с ИМ с подъемом сегмента ST со стабильной гемодинамикой и без нарушений ритма и проводимости сердца более чем через 12 часов от начала ИМ с подъемом сегмента ST, и при отсутствии симптомов (Уровень доказательности: C).

VI. Эндоваскулярное вмешательство при противопоказаниях к фибринолизу

Класс I

1. Следует проводить первичное ЭНДОВАСКУЛЯРНОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО при ИМ с подъемом сегмента ST пациентам с противопоказаниями к фибринолизу, если они госпитализированы в течение 12 часов с момента возникновения симптомов (Уровень доказательности: C).

1. Можно проводить первичное ЭНДОВАСКУЛЯРНОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО при ИМ с подъемом сегмента ST пациентам с противопоказаниями к фибринолизу в промежутке от 12 до 24 часов с момента возникновения симптомов при наличии одного из следующих признаков:

a. Выраженная застойная сердечная недостаточность (Уровень доказательности: C).

b. Гемодинамическая или электрическая нестабильность (Уровень доказательности: C).

VII. Облегченное эндоваскулярное вмешательство

VIII. Эндоваскулярное вмешательство после безуспешного фибринолиза (спасительное эндоваскулярное вмешательство)

1. Спасительное ЭНДОВАСКУЛЯРНОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО следует проводить пациентам не старше 75 лет с ИМ с подъемом сегмента ST или с ИМ с БЛНПГ, у которых в течение 36 часов ИМ развился кардиогенный шок, если они подходят для реваскуляризации, и она может быть выполнена в течение 18 часов от начала развития шока при отсутствии противопоказаний и при условии согласия пациента на процедуру (Уровень доказательности: B).

2. Спасительное ЭНДОВАСКУЛЯРНОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО следует проводить пациентам с выраженной ЗСН и/или отеком легких (3-я степень по классификации Killip) в течение 12 часов от начала возникновения симптомов (Уровень доказательности: B).

Класс IIA

1. Можно проводить спасительное ЭНДОВАСКУЛЯРНОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО отдельным пациентам старше 75 лет с ИМ с подъемом сегмента ST или с ИМ с БЛНПГ, у которых в течение 36 часов ИМ развился кардиогенный шок, если они подходят для реваскуляризации, и она может быть выполнена в течение 18 часов от начала развития шока. Данная инвазивная процедура может быть выбрана в качестве лечебной стратегии для пациентов с хорошим предшествующим функциональным статусом, подходящих для реваскуляризации, при условии их согласия на инвазивное лечение (Уровень доказательности: B).

2. Можно проводить спасительное ЭНДОВАСКУЛЯРНОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО при наличии одного или более из следующих признаков:

1. При отсутствии критериев, перечисленных в рекомендациях Класса I или IIA, спасительное ЭНДОВАСКУЛЯРНОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО у пациентов проводить не следует (Уровень доказательности: C).

IX. Эндоваскулярное вмешательство после успешного фибринолиза или у больных, не подвергавшихся фармакологической реперфузии

1. У пациентов с подходящими для интервенции поражениями следует проводить ЧКВ при наличии объективных признаков повторного ИМ (Уровень доказательности: C).

2. У пациентов с подходящими для интервенции поражениями следует проводить ЧКВ в случае возникновения спонтанной или спровоцированной ишемии миокарда умеренной или сильной степени в период восстановления после ИМ с подъемом сегмента ST (Уровень доказательности: B).

3. У пациентов с подходящими для интервенции поражениями следует проводить ЧКВ при кардиогенном шоке или нестабильности гемодинамики (Уровень доказательности: B).

1. Можно проводить обычное ЧКВ у пациентов с ФВ ЛЖ < 0,40, ЗСН или выраженной желудочковой аритмией (Уровень доказательности: C).

2. Можно проводить ЧКВ в случае документально подтвержденного возникновения острого эпизода сердечной недостаточности, даже если последующие исследования подтвердили сохранение функции ЛЖ (ФВ ЛЖ > 0,40) (Уровень доказательности: C).

Класс IIB

1. После фибринолиза инвазивная стратегия иногда может включать проведение ЧКВ (Уровень доказательности: C).

X. Эндоваскулярное вмешательство при кардиогенном шоке

Класс I

Первичное ЧКВ следует проводить пациентам не старше 75 лет с ИМ с подъемом сегмента ST или с ИМ с БЛНПГ, у которых в течение 36 часов ИМ развился кардиогенный шок, если они подходят для реваскуляризации, и она может быть выполнена в течение 18 часов от начала развития шока при отсутствии противопоказаний и при условии согласия пациента на процедуру (Уровень доказательности: A).

XI. Эндоваскулярное вмешательство у пациентов с предшествующей операцией КШ

Класс I

1. ЭНДОВАСКУЛЯРНОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО следует проводить в случае возникновения ранней ишемии (обычно в течение 30 дней) после КШ, если выполнение интервенции возможно с технической точки зрения (Уровень доказательности: B).

2. При выполнении ЧКВ в венозных шунтах рекомендуется применение устройств для профилактики дистальной эмболии, если это возможно с технической точки зрения (Уровень доказательности: B).

1. ЭНДОВАСКУЛЯРНОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО можно проводить в случае возникновения ишемии в промежутке между 1 годом и 3-мя после операции КШ, при сохранной функции ЛЖ и локальных поражениях в венозных шунтах (Уровень доказательности: B).

2. ЭНДОВАСКУЛЯРНОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО можно проводить у пациентов с инвалидизирующей стенокардией, возникающей в результате нового поражения в нативной коронарной артерии после операции КШ (При нетипичной стенокардии необходимы объективные подтверждения наличия ишемии) (Уровень доказательности: B).

3. ЭНДОВАСКУЛЯРНОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО можно проводить у пациентов с поражениями венозных шунтов, возникшими после 3 лет с момента операции КШ (Уровень доказательности: B).

4. ЭНДОВАСКУЛЯРНОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО можно проводить, если оно выполнимо с технической точки зрения, у пациентов с сохранным шунтом из ВМА и значительными поражениями в других сосудах (Уровень доказательности: C).

1. Не рекомендуется проводить ЭНДОВАСКУЛЯРНОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО пациентам с операцией КШ в анамнезе по поводу хронической окклюзии венозных шунтов (Уровень доказательности: B).

2. Не рекомендуется проводить ЭНДОВАСКУЛЯРНОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО пациентам со множественным поражением целевого сосуда, имеющим, кроме того, многососудистое поражение, если им уже выполнялась операция КШ, после которой имеется несколько закрытых венозных шунтов и отмечается сниженная функция ЛЖ, если только у них нет противопоказаний к повторной операции КШ в связи с тяжелыми сопутствующими заболеваниями (Уровень доказательности: B).

Показания к использованию стентов, выделяющих лекарства

1. Стент, выделяющий лекарство, следует считать альтернативой стандартному металлическому стенту в тех подгруппах пациентов, для которых эффективность данного метода лечения подтверждена данными исследований (Уровень доказательности: A).

Класс IIB

ОРГАНИЗАЦИЯ ОТБОРА БОЛЬНЫХ ПРИ НАРУШЕНИЯХ РИТМА СЕРДЦА

Нарушения ритма сердца — распространенный синдром, с ним сталкивается врач практически любого профиля. Причины аритмий неоднородны в различных возрастных группах. Среди лиц старше 40 — 50 лет основная причина — ИБС и артериальная гипертензия. В более молодом возрасте наиболее частая причина некоронарогенные заболевания сердца — пороки и врожденные аномалии строения сердечных структур и проводящей системы сердца, миокардиодистрофии, нейроциркуляторная дистония и др. В возникновении аритмий играют роль заболевания дыхательной, эндокринной, нервной систем, желудочно-кишечного тракта. Развитию аритмий способствуют злоупотребление алкоголем, курение, токсикомании кофе, бесконтрольный прием симпатомиметиков и некоторых других препаратов.

Аритмии могут носить скрытый или латентный характер. Эти аритмии, как правило, прекращаются самостоятельно и существенно не нарушают системной гемодинамики. Латентный характер может носить практически любая аритмия. В ряде случаев латентная форма одной аритмии может сочетаться с постоянной формой другой. Основными методами выявления латентных нарушений сердечного ритма являются нагрузочные (провокационные) пробы, а также длительная, до суток и более, регистрация ЭКГ (холтеровское мониторирование) в процессе обычной жизнедеятельности человека. Существует ряд классификаций аритмий (по E. Goldberger, Л.А. Бокерия).

Для отбора на высокотехнологичные методы лечения аритмии рационально классифицировать на основе их клинической значимости.

При обследовании лиц молодого возраста целесообразно выделение двух типов аритмий: I тип - нестойкие, существенно не влияющие на самочувствие и прогноз; II тип - стойкие аритмии, влияющие на состояние больного и имеющие прогностическое значение.

I тип (нестойкие аритмии): наджелудочковые экстрасистолы, редкие желудочковые экстрасистолы (до 10 в час.), миграция водителя сердечного ритма, синусовая брадикардия и синусовая тахикардия, если они не проявляют себя клинически. При выявлении таких аритмий эти лица обычно не нуждаются в дополнительных исследованиях, в большинстве случаев эти аритмии являются находкой при обследовании молодых людей.

II тип (стойкие, значимые аритмии): частые (более 10 в 1 мин. или 100 в 1 час.) и политопные желудочковые экстрасистолы, пароксизмальные нарушения сердечного ритма (наджелудочковые и желудочковые тахикардии, мерцание и трепетание предсердий), синдром слабости синусового узла. К этой группе также относится синдром WPW и синдром CLC, поскольку он может сочетаться с латентным синдромом WPW. В случае выявления аритмий II группы эти лица нуждаются в дополнительном обследовании с целью уточнения характера и степени тяжести аритмии, выявления механизмов развития аритмии и решения вопроса о необходимости их коррекции. Основные инструментальные методы диагностики нарушений ритма сердца представлены в таблице 6.

Таблица 6

Первый уровень обследования является скрининговым и его проведение возможно при одномоментных обследованиях массовых контингентов. На этом этапе возможно выявление аритмий любых градаций (при электрокардиографии и использовании пробы с умеренной физической нагрузкой) и принятие решения о необходимости дальнейшего обследования - при наличии аритмий I группы у лиц, не предъявляющих жалоб и при отсутствии заболеваний сердечно-сосудистой системы можно обойтись без дополнительных диагностических процедур обследований направленных на уточнение характера и механизма аритмий.

При выявлении аритмий I группы (незначимых) у лиц, предъявляющих жалобы или имеющих заболевания сердечно-сосудистой системы, а также при выявлении значимых (II группы) аритмий, следует продолжить обследование таких больных на втором уровне. Осуществление диагностических мероприятий второго уровня возможно в амбулаторных условиях; при этом подтверждается наличие аритмий, уточняется связь с физической нагрузкой.)

На этом уровне обследования проводится "отсев" лиц с незначимыми аритмиями при отсутствии органического субстрата аритмии. Выявление органических причин нарушений ритма сердца на этом этапе обследования позволяет своевременно приступить к лечению (воспалительные заболевания, интоксикации, дистрофии миокарда), или же ограничиться диспансерным наблюдением и рекомендациями по коррекции образа жизни (при "малых" анатомических аномалиях сердца). Выявление "большого" порока сердца, а также отсутствие диагностического результата на этом этапе (при наличии аритмий) требует перехода к третьему уровню поиска.

Третий уровень диагностического поиска осуществим в условиях специализированного аритмологического центра (кабинета) или кардиологического отделения стационара. В его ходе уточняется характер аритмии (в большинстве случаев возможно определение электрофизиологических механизмов), оценивается прогностическое значение выявленных нарушений ритма. В основном на этом этапе приходится иметь дело с аритмиями II группы. По результатам обследования на третьем уровне определяется прогноз и решается вопрос о необходимости лечения этих больных.

В ряде случаев предлагаемых диагностических процедур при обследовании молодых людей с нарушениями ритма сердца оказывается недостаточно. Обычно это связано с некоторыми редкими заболеваниями и синдромами, проявляющимися аритмиями сердца, и, чаще, со сложностями подбора адекватной противоаритмической терапии. В таких случаях приходится прибегать к сложным инструментальным диагностическим методикам (эндокардиальное электрофизиологическое исследование, катетеризация сердца и коронарография, эндомиокардиальная биопсия), которые осуществимы в специализированных клиниках и могут быть отнесены к четвертому уровню обследования.

Изложенные диагностическая тактика при нарушениях ритма сердца у лиц молодого возраста представлена в виде алгоритма в таблице 7.

<pre class="legal-pre">┌───────────────────────────────┐                        ┌────────────────┐
│1. Сбор жалоб, анамнеза        │                        │                │
│2. Физикальный осмотр          │      Аритмий нет       │  Обследование  │
│3. ЭКГ покоя и медикаментозные ├───────────────────────>│    завершено   │
│пробы                          │                        │                │
│4. Проба с физической нагрузкой│                        │                │
└────────────────┬──────────────┘                        └────────────────┘</pre>
                 │
<pre class="legal-pre">                 │             Аритмии есть
2-й уровень      │</pre>

             \/

             \/

             \/

<pre class="legal-pre">┌───────────────────────────────┐                        ┌────────────────┐
│                               │                        │Выбор метода    │
│Эндокардиальное                │                        │лечения         │
│электрофизиологическое         ├───────────────────────>│(хирургическое  │
│исследование                   │                        │или медика-     │
│                               │                        │ментозное)      │
└───────────────────────────────┘                        └────────────────┘</pre>

В диспансерном наблюдении нуждаются лица со стойкими нарушениями ритма сердца. Особое внимание должно уделяться лицам с врожденной патологией проводящей системы сердца — синдромами укорочения интервала P-Q (WPW) и удлинения интервала Q-T, даже без клинических проявлений. Эта группа включает в себя лиц, у которых указанные синдромы являются «электрокардиографической находкой» при обследованиях, а также родственников лиц с клиническими проявлениями этих синдромов. Начало клинических проявлений заболевания (время проявления гена) при синдроме удлинения интервала Q-T чаще в раннем детском возрасте, при синдроме укорочения P-Q — в старшем детском и юношеском возрасте, но могут быть отклонения.

На ВМП направляются пациенты, нуждающиеся в деструкции проводящих путей (процедурам катетерной аблации), постановке ЭКС и имплантации кардиовертера-дефибриллятора.

Показания к процедурам катетерной аблации

I. Для контроля частоты сокращений желудочков при предсердных тахиаритмиях

1. Пациенты с двухкамерным ЭКС и обусловленной ЭКС тахикардией, которая может быть эффективно подавлена приемом препаратов или перепрограммированием стимулятора.

Класс III

1. Пациенты с предсердной тахикардией, отвечающие на лекарственную терапию, приемлемую для пациента.

II. Атриовентрикулярная узловая реципрокная (re-entry) тахикардия (АВУРТ)

1. Пациенты с устойчивой АВУРТ, сопровождающейся симптоматикой, в случае резистентности к препаратам или непереносимости препаратов пациентом или нежелания пациента длительно принимать антиаритмические препараты.

Класс II

1. Пациенты с устойчивой АВУРТ, поддающейся медикаментозной терапии в случае, если пациент хорошо переносит терапию и предпочитает ее проведению аблации.

2. Обнаружение двойной природы АВ узлового проведения и предсердных эхо-ответов при ЭФИ, но без АВУРТ у пациентов с клинической картиной, позволяющей заподозрить АВУРТ.

1. Пациенты с АВУРТ, поддающейся медикаментозной терапии в случае, если пациент хорошо переносит терапию и предпочитает ее проведению абляции.

2. Обнаружение двойной природы АВ узлового проведения при ЭФИ у пациентов с отсутствием клинических проявлений АВУРТ.

III. Предсердная тахикардия, трепетание и фибрилляция предсердий

Класс I

1. Пациенты с предсердной тахикардией, резистентной к действию препаратов, а также при непереносимости препаратов пациентом или его нежелании продолжать длительную антиаритмическую терапию.

2. Пациенты с трепетанием предсердий, резистентным к действию препаратов, а также при непереносимости препаратов пациентом или его нежелании продолжать длительную антиаритмическую терапию.

IV. Дополнительные предсердно-желудочковые соединения (ДПЖС)

Класс I

1. Пациенты с симптоматическими АВ реципрокными тахикардиями, устойчивыми к антиаритмическим препаратам, а также при непереносимости препаратов пациентом или его нежелании продолжать долгосрочную лекарственную терапию.

2. Пациенты с фибрилляцией предсердий (или другой предсердной тахиаритмией) и быстрым желудочковым ответом, связанным с антеградным проведением импульса по дополнительному пути, если тахикардия устойчива к действию антиаритмических препаратов, а также при непереносимости препаратов пациентом или его нежелании продолжать долгосрочную лекарственную терапию.

1. Пациенты с АВ реципрокной тахикардией или фибрилляцией предсердий с высокой частотой сокращений желудочков, определяемой при проведении ЭФИ по поводу изучения механизмов.

2. Пациенты с предвозбуждением желудочков, не имеющие симптомов, если их профессиональная деятельность, страховые возможности, душевный комфорт или интересы общественной безопасности будут нарушены в результате возникновения спонтанных тахиаритмий.

3. Пациенты с фибрилляцией предсердий и контролируемой частотой желудочковых ответов с проведением по дополнительному проводящему пути.

4. Пациенты с семейным анамнезом внезапной сердечной смерти.

V. Желудочковые тахикардии

Класс I

1. Пациенты с вызывающими симптоматику устойчивыми мономорфными ЖТ, если тахикардия устойчива к действию препаратов, а также при непереносимости препаратов пациентом или его нежелании продолжать длительную антиаритмическую терапию.

2. Пациенты с ЖТ типа re-entry, обусловленными блокадой ветви ножки пучка Гиса.

3. Пациенты с устойчивой мономорфной ЖТ и имплантированным кардиовертером-дефибриллятором, у которых отмечаются множественные срабатывания ИКД, не контролируемые перепрограммированием или сопутствующей лекарственной терапией.

1. Пациенты с ЖТ, поддающейся действию препаратов, ИКД или хирургическому лечению, если данная терапия хорошо переносится и пациент предпочитает ее проведению аблации.

2. Нестабильные, частые, множественные или полиморфные ЖТ, которые не могут быть адекватно локализованы современной техникой картирования.

3. Не имеющие симптомов и клинически доброкачественные неустойчивые ЖТ.

Показания к имплантации электрокардиостимулятора (ЭКС)

I. ЭКС при приобретенной атриовентрикулярной (АВ) блокаде у взрослых

1. АВ блокада III степени и далекозашедшая АВ блокада II степени на любом анатомическом уровне в сочетании с любыми из нижеперечисленных состояний:

1.1. Симптоматическая брадикардия (включая остановку сердца), обусловленная АВ блокадой (Уровень доказательности: C).

1.2. Аритмии или другие медицинские состояния, требующие применения препаратов, которые приводят к симптоматичной брадикардии (Уровень доказательности: C).

1.3. Документированные периоды асистолии более 3 секунд или частота любого замещающего ритма менее 40 в 1 минуту у бодрствующих бессимптомных пациентов (Уровни доказательности: B, C).

1.5. Послеоперационная блокада, разрешения которой не ожидается (Уровень доказательности: C).

1.6. Нервно-мышечные заболевания с АВ блокадой, такие, как миотоническая мышечная дистрофия, синдром Кирнса-Сейра, дистрофия Лейдена, перонеальная мышечная атрофия, с наличием или отсутствием симптомов, в связи с непрогнозируемым прогрессированием нарушений АВ проводимости (Уровень доказательности: B).

2. АВ блокада II степени в сочетании с симптоматичной брадикардией вне зависимости от типа и локализации блокады (Уровень доказательности: B).

3. АВ блокада II степени Мобитц II с широкими комплексами QRS (Уровень доказательности: B).

1. Бессимптомная АВ блокада III степени любой анатомической локализации со средней ЧСС в состоянии бодрствования более 40 в 1 минуту, особенно у пациентов с кардиомегалией и/или дисфункцией ЛЖ (Уровни доказательности: B, C).

2. Бессимптомная АВ блокада II степени Мобитц II с узкими QRS-комплексами (Уровень доказательности: B).

3. Бессимптомная АВ блокада II степени Мобитц I, когда уровень блокады обнаружен внутри или ниже пучка Гиса (Уровень доказательности: B).

4. АВ блокада I степени или II степени с симптомами, напоминающими синдром пейсмекера (Уровень доказательности: B).

Класс III

1. Бессимптомная АВ блокада I степени (см. также «ЭКС при хронической двухпучковой или трехпучковой блокаде») (Уровень доказательности: B).

2. Бессимптомная АВ блокада II степени 1 типа на уровне выше пучка Гиса (в АВ узле) (Уровень доказательности: B, C).

3. АВ блокада с высокой вероятностью ее прекращения и/или отсутствия рецидивирования (например, вследствие токсического действия лекарств, болезни Лайма или на фоне гипоксии при синдроме апноэ во сне в отсутствие симптоматики) (Уровень доказательности: B).

II. ЭКС при хронической двухпучковой или трехпучковой блокадах

Класс I

1. Синкопальные состояния, когда не продемонстрирована их связь с АВ блокадой, но другие возможные причины, особенно ЖТ, исключены (Уровень доказательности: B).

2. Значительное удлинение интервалов HV > 100 мс у асимптоматичных пациентов с АВ блокадой I степени (Уровень доказательности B).

3. Нефизиологичная блокада ниже п. Гиса при стимуляции предсердий (Уровни доказательности: C, B).

1. Блокада ножек пучка Гиса без АВ блокады и симптоматичных (Уровень доказательности: B).

2. Блокада ножек пучка Гиса в сочетании с бессимптомной АВ блокадой I степени (Уровень доказательности: B).

III. ЭКС при АВ блокаде, связанной с острым инфарктом миокарда

1. АВ блокада III степени на уровне п. Гиса или ниже, а также стойкая АВ блокада II степени ниже п. Гиса в сочетании с фасцикулярной блокадой возникшей после острого ИМ (Уровень доказательности: B).

2. Преходящая далекозашедшая инфранодальная АВ блокада (II или III степени) в сочетании с блокадой ножки пучка Гиса. Если местоположение блокады неопределенно, может быть показано проведение ЭФИ (Уровень доказательности: B).

3. Стойко сохраняющаяся АВ блокада II или III степени, сопровождающаяся клинической симптоматикой (Уровень доказательности: C).

Класс IIB

1. Преходящая АВ блокада без нарушений внутрижелудочкового проведения (Уровень доказательности: B).

2. Преходящая АВ блокада в сочетании с изолированной блокадой передней ветви левой ножки пучка Гиса (Уровень доказательности: B).

3. Приобретенная блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса при отсутствии АВ блокады (Уровень доказательности: B).

4. Стойкая АВ блокада I степени, развившаяся на фоне длительно существующей блокады ножки пучка Гиса (Уровень доказательности: B).

IV. ЭКС при дисфункции синусового узла

1. Дисфункция СПУ с документированной брадикардией или паузами, сопровождающимися симптоматикой и случаях, когда брадикардия является результатом длительной медикаментозной терапии, которая не может быть прекращена или заменена другой терапией (Уровень доказательности: C).

2. Проявляющаяся клинически хронотропная недостаточность (Уровень доказательности: C).

Класс IIA

1. Спонтанная или медикаментозно обусловленная дисфункция синусового узла с ЧСС < 40 ударов в минуту, сопровождающаяся симптоматикой, но при отсутствии документального подтверждения, что симптоматика обусловлена именно брадикардией (Уровень доказательности: C).

1. Дисфункция СУ у бессимптомных пациентов, включая тех, у которых выраженная СБ (менее 40 в 1 мин.) — следствие длительной лекарственной терапии (Уровень доказательности: C).

2. Дисфункция СУ у пациентов с симптомами, напоминающими брадикардитические, которые четко документированы как не связанные с редкой ЧСС (Уровень доказательности: C).

3. Дисфункция СУ с симптомной брадикардией вследствие лекарственной терапии, от которой можно отказаться (Уровень доказательности: C).

V. Предотвращение и купирование тахиаритмий путем ЭКС

1. Симптомная возвратная суправентрикулярная тахикардия, которая воспроизводимо купируется ЭКС, в случаях, когда катетерная аблация невозможна или неэффективна или лекарственная терапия влечет за собой нежелательные побочные эффекты (Уровень доказательности: C).

Класс IIB

1. Рецидивирующая суправентрикулярная тахикардия или трепетание предсердий, которые воспроизводимо купируются ЭКС как альтернатива лекарственной терапии или аблации (Уровень доказательности: C).

1. Тахикардии, переводимые стимуляцией в более опасные или жизнеугрожающие тахикардии (в том числе фибрилляция предсердий или желудочков) (Уровень доказательности: C).

2. Наличие ДПП со способностью к быстрому антероградному проведению вне зависимости от того, участвуют ли они в формировании тахикардии (Уровень доказательности: C).

VI. Показания к ЭКС для профилактики

1. АВ re-entry или АВ узловая re-entry суправентрикулярная тахикардия, не поддающаяся медикаментозной терапии или лечению путем аблации (Уровень доказательности: C).

2. Предотвращение симптомной пароксизмальной ФП, рефрактерной к медикаментозной терапии, у пациентов с сопутствующей дисфункцией СУ (Уровень доказательности: B).

Класс III

1. Частая или сложная эктопическая активность желудочков без устойчивой ЖТ в отсутствие синдрома удлиненного QT (Уровень доказательности: C).

Желудочковая экстрасистолия высоких градаций по B. Lown (частая, парная, групповая, полиморфная, неустойчивая ЖТ) не является показанием для ЭКС.

2. Двунаправленная ЖТ, вызванная удлинением QT и связанная с обратимыми причинами (Уровень доказательности: C).

VII. ЭКС при гиперчувствительности каротидного синуса и нейрокардиогенных обмороках

1. Рецидивирующие синкопальные состояния, обусловленные стимуляцией каротидного синуса, которая вызывает асистолию желудочков продолжительностью более 3 сек. при отсутствии любых медикаментозных воздействий, подавляющих функцию СУ или АВ проведение (Уровень доказательности: C).

Класс IIA

1. Рецидивирующие синкопальные состояния без ясной провоцирующей причины и с гиперчувствительной кардиоингибиторной реакцией (Уровень доказательности: C).

2. Значимая симптоматика и повторные нейрокардиальные обмороки, связанные с документированной брадикардией, возникающей спонтанно или во время проведения тилт-тестов (Уровень доказательности: B).

1. Чрезмерная кардиоингибиторная реакция на стимуляцию каротидного синуса в отсутствие клинических симптомов или на фоне вагусных симптомов, таких, как головокружения различного типа (Уровень доказательности: C).

2. Рецидивирующие синкопальные состояния, головокружения различного типа в отсутствие чрезмерной кардиоингибиторной реакции (Уровень доказательности: C).

3. Ситуационно обусловленные вазовагальные синкопальные состояния при эффективности избегания ситуаций (Уровень доказательности: C).

VII. ЭКС у детей, подростков и пациентов с врожденными пороками сердца

1. Прогрессирующая АВ блокада II или III степени, в сочетании с симптомной брадикардией, дисфункцией желудочков сердца или снижением сердечного выброса (Уровень доказательности: C).

2. Нарушение функции СПУ с корреляцией симптомов во время несоответствующей возрасту брадикардии. Определение брадикардии варьирует в зависимости от возраста пациента и ожидаемой ЧСС (Уровень доказательности: B).

3. Послеоперационная прогрессирующая АВ блокада II или III степени, если не прогнозируется ее разрешение после операции на сердце или если она не разрешается в течение 7 дней (Уровень доказательности: B, C).

4. Врожденная АВ блокада III степени с широкими QRS и диссинхронизацией желудочков, сложной желудочковой эктопией или дисфункцией желудочков (Уровень доказательности: B).

5. Врожденная АВ блокада III степени у грудного ребенка с желудочковым ритмом менее 50 — 55 ударов в минуту или с врожденным пороком сердца и желудочковым ритмом менее 70 ударов в минуту (Уровень доказательности: B, C).

3. Синдром удлиненного интервала QT с АВ блокадой II степени 2:1 или АВБ III степени (Уровень доказательности: B).

4. Бессимптомная синусовая брадикардия у детей со сложными врожденными пороками сердца при ЧСС в покое менее 40 ударов в минуту, или паузах в желудочковом ритме более 3 секунд (Уровень доказательности: C).

5. Пациенты с врожденным пороком сердца и нарушением гемодинамики вследствие синусовой брадикардии или потери АВ синхронизации (Уровень доказательности: C).

1. Преходящая послеоперационная АВБ III степени, которая возвращается к синусовому ритму с остаточной бифасцикулярной блокадой (Уровень доказательности: C).

2. Врожденная АВ блокада III степени у новорожденного ребенка, подростка — юноши и девушки без проявления симптомов, с приемлемой ЧСС, узким комплексом QRS и нормальной функцией желудочков (Уровень доказательности: B).

3. Бессимптомная синусовая брадикардия у подростков с врожденным пороком сердца при ЧСС в покое менее 40 ударов в минуту или паузах между желудочковыми комплексами более 3 секунд (Уровень доказательности: C).

4. Нейромышечные расстройства с любой степенью АВ блокады (включая АВ блокады I степени), с наличием симптомов или без симптомов, поскольку возможно непредсказуемое прогрессирование нарушения АВ проводимости (Уровень доказательности: C).

1. Преходящая послеоперационная АВ блокада с возвратом нормальной АВ проводимости (Уровень доказательности: B).

2. Бессимптомные послеоперационные бифасцикулярные блокады с или без АВБ I степени (Уровень доказательности: C).

3. Бессимптомная АВБ II степени 1 типа (Уровень доказательности: C).

4. Бессимптомная синусовая брадикардия у подростков с наиболее длинным интервалом RR менее 3 секунд и минимальной ЧСС более 40 ударов в минуту (Уровень доказательности: C).

XI. ЭКС при кардиомиопатиях

Класс I

1. Вышеописанные показания класса I для дисфункции СУ и АВ блокады (Уровень доказательности: C).

1. Симптомная, устойчивая к медикаментозной терапии, гипертрофическая КМП со значительной обструкцией выходного тракта ЛЖ, в покое или индуцированной нагрузкой (Уровень доказательности: A).

Класс III

1. Бессимптомные пациенты или пациенты с хорошим эффектом медикаментозной терапии (Уровень доказательности: C).

2. Пациенты с клиническими симптомами одышки, но без признаков снижения функции ЛЖ (Уровень доказательности: C).

1. Вышеописанные показания класса I для дисфункции СУ и АВ блокады (Уровень доказательности: C).

2. Бивентрикулярная стимуляция у рефрактерных к терапии симптомных пациентов с ХСН III — IV ф. кл (NYHA) с идиопатической дилатационной или ишемической КМП, с расширенным QRS (130 мс и более), конечно-диастолическим размером ЛЖ 55 мм и более и фракцией выброса 35% и менее (Уровень доказательности: A).

2. Дилатационная КМП с клинической симптоматикой, когда симптоматика прекратилась на фоне лекарственной терапии (Уровень доказательности: C).

3. Ишемическая КМП с клинической симптоматикой, когда имеются показания для реваскуляризации миокарда (Уровень доказательности: C).

X. ЭКС после трансплантации сердца

1. Клинически проявляющиеся брадиаритмии/хронотропная некомпетентность, без прогноза к разрешению и другие Класс I показания для постоянной кардиостимуляции (Уровень доказательности: C).

Класс IIB

XI. Имплантация кардиовертера-дефибриллятора

Класс I

1. Остановка сердца вследствие ФЖ или ЖТ, не связанных с преходящей или обратимой причиной (Уровень доказательности: A).

2. Спонтанная устойчивая ЖТ у пациентов с органической патологией сердца (Уровень доказательности: B).

3. Синкопальные состояния неустановленной природы при наличии клинически соответствующих и гемодинамически значимых устойчивых ЖТ или ФЖ, индуцированных во время ЭФИ, в случаях, когда лекарственная терапия неэффективна, непереносима или не является предпочтительной (Уровень доказательности: B).

4. Неустойчивая ЖТ у пациентов ИБС, с ИМ в анамнезе, дисфункцией ЛЖ и ФЖ или устойчивой ЖТ, индуцированных во время ЭФИ, которые не поддаются лечению антиаритмиками I класса (Уровень доказательности: A).

5. Спонтанная устойчивая ЖТ у пациентов без органической патологией сердца, не поддающаяся другим видам лечения (Уровень доказательности: C).

6. Пациенты с ФВ менее 30% спустя 1 месяц после ИМ или 3 месяца после операции реваскуляризации миокарда (Уровень доказательности: B).

1. Остановка сердца, предположительно связанная с ФЖ, когда ЭФИ противопоказано по другим медицинским показаниям (Уровень доказательности: C).

2. Выраженные симптомы (синкопе), связанные с устойчивой ЖТ, на период ожидания трансплантации сердца.

3. Наследственные или врожденные состояния с высоким риском жизнеугрожающих желудочковых тахиаритмий, такие, как синдром удлиненного QT или гипертрофическая КМП (Уровень доказательности: C).

4. Неустойчивая ЖТ при наличии ИБС, ИМ в анамнезе, дисфункции ЛЖ и ФЖ или устойчивой ЖТ, индуцированных во время ЭФИ (Уровень доказательности: B).

5. Рецидивирующие синкопальные состояния неустановленной этиологии при наличии дисфункции желудочков и вызываемых при ЭФИ желудочковых аритмий, когда иные причины синкопальных состояний исключены (Уровень доказательности: C).

6. Обмороки неясной этиологии или необъяснимая внезапная сердечная смерть у родственников при наличии типичной или атипичной блокады правой ножки пучка Гиса в сочетании с элевацией сегмента ST (синдром Бругада) (Уровень доказательности: C).

7. Синкопальные состояния у пациентов с выраженной органической патологией сердца, у которых инвазивные и неинвазивные методы обследования не позволяют выявить причину обмороков (Уровень доказательности: C).

1. Синкопальные состояния неустановленного генеза у пациентов без индуцируемых желудочковых аритмий и структурных изменений сердца (Уровень доказательности: C).

2. Непрерывнорецидивирующие ЖТ или ФЖ (Уровень доказательности: C).

3. ФЖ или ЖТ в результате причин, поддающихся устранению путем хирургической или катетерной аблации (наджелудочковые тахиаритмии при синдроме WPW, ЖТ из выходного тракта правого желудочка, идиопатическая левожелудочковая тахикардия или фасцикулярная ЖТ) (Уровень доказательности: C).

4. Желудочковые тахиаритмии вследствие преходящего или обратимого расстройства (ИМ, нарушения электролитного баланса, действие медикаментозных средств, травмы), если коррекция этих расстройств может быть осуществлена и возможно устойчивое снижение риска рецидива аритмии (Уровень доказательности: B).

5. Выраженные психические заболевания, которые могут усугубиться после имплантации устройства или помешать долговременному наблюдению (Уровень доказательности: C).

6. Заболевания в терминальной стадии при ожидаемой продолжительности жизни менее 6 месяцев (Уровень доказательности: C).

7. Пациенты ИБС с дисфункцией ЛЖ и уширением QRS при отсутствии спонтанной или индуцированной устойчивой или неустойчивой ЖТ, подвергающиеся АКШ. Уровень доказательности: B)

8. Резистентная к лекарственной терапии ХСН IV ф. кл. у пациентов, не являющихся кандидатами на трансплантацию сердца (Уровень доказательности: C).

ОРГАНИЗАЦИЯ ОТБОРА БОЛЬНЫХ ПРИ ПРИОБРЕТЕННЫХ ПОРОКАХ СЕРДЦА

Приобретенные пороки сердца характеризуются поражением клапанного аппарата сердца и формируются под воздействием различных причин. Наиболее частые причины — ревматизм, инфекционный эндокардит, атеросклеротическое поражение. Реже — системные болезни соединительных тканей — системная красная волчанка, (бородавчатый эндокардит Либмана-Сакса), антифосфолипидный синдром, склеродермия, болезнь Бехтерева, марантический эндокардит, или врожденная аномалия развития соединительной ткани — синдром Марфана; разрыв створок в результате травм (падение с высоты, лобовой удар по грудной клетке).

Возможно поражение не самих клапанов, а фиброзных колец или хордального аппарата. В этих случаях формируется относительная клапанная недостаточность: аортальная при аневризме аорты, митральная, трикуспидальная при дилатации полостей сердца любой этиологии, митральная недостаточность при разрыве хорд или папиллярных мышц в результате травмы или инфаркта миокарда).

Таблица 8

В диагнозе указывается этиология клапанного порока, степень гемодинамической значимости и наличие проявлений сердечной недостаточности. Основные инструментальные методы диагностики ППС представлены в таблице 9.

Таблица 9

Первый уровень обследования является скрининговым и его проведение возможно при одномоментных обследованиях массовых контингентов. На этом этапе возможно принятие решения о необходимости дальнейшего обследования. В первую очередь внимание должно быть обращено на лиц, у которых:

• при аускультации обнаружены органические шумы в области проекции сердца на грудную клетку;
• предъявляющих жалобы на «одышку» и другие проявления сердечной недостаточности, (головокружения, обмороки могут быть следствием аортального стеноза или синдрома малого выброса при митральном стенозе или миксоме левого предсердия);
• на ЭКГ есть признаки гипертрофии отделов сердца, значимые аритмии (2-й группы).

При выявлении вышеуказанных проявлений обследование таких больных следует продолжить на втором уровне. Осуществление диагностических мероприятий второго уровня возможно в амбулаторных условиях при наличии в поликлинике соответствующего оборудования и специалистов ультразвуковой диагностики.

На этом уровне обследования проводится «отсев» лиц с шумами в сердце при отсутствии у них органического субстрата (клапанного поражения). Выявление органических причин на этом этапе обследования позволяет своевременно приступить к лечению, или же ограничиться диспансерным наблюдением. Выявление клапанного порока сердца требует перехода к третьему уровню — дифференциации пациентов по группам показаний к хирургическому лечению порока. В компетенцию кардиолога входит принятие решений по отнесению пациента к той или иной группе, и при отнесении пациента к 1 или 2 группе подготовить документацию для направления в специализированное медицинское учреждение для решения вопроса о кардиохирургическом вмешательстве. При отсутствии показаний к вмешательству (группа 3) — медикаментозная поддерживающая терапия, рекомендации по образу жизни.

Третий уровень диагностического поиска осуществим в условиях поликлиники при кардиохирургической клинике или кардиологического отделения стационара с участием в консилиуме кардиохирурга. В его ходе уточняются особенности клапанного поражения и состояния пациента, оценивается прогностическое значение выявленных изменений. По результатам обследования на третьем уровне определяется прогноз и решается вопрос о сроках вмешательства (1 группа) или целесообразности хирургического лечения у конкретного больного (группа 2).

В ряде случаев предлагаемых диагностических процедур при обследовании оказывается недостаточно. Обычно это связано со сложностями выбора адекватной тактики хирургического лечения у пациентов 2 группы. В таких случаях приходится прибегать к сложным инструментальным диагностическим методикам (чреспищеводная ЭхоКГ, компьютерная томография, катетеризация сердца и коронарография), которые осуществимы в специализированных клиниках и могут быть отнесены к четвертому уровню обследования.

Изложенные диагностические уровни представлены в виде алгоритма (таблица 10).

В диспансерном наблюдении нуждаются бессимптомные пациенты с клапанными пороками сердца. Начало клинических проявлений заболевания является показанием для перехода к 3-му этапу обследования. Пациентам с противопоказаниями к кардиохирургическому лечению пороков показано паллиативная медикаментозная коррекция симптомов.

Таблица 10

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ПРИОБРЕТЕННЫХ ПОРОКАХ СЕРДЦА

1-й уровень

<pre class="legal-pre">┌────────────────────────────┐                           ┌────────────────┐
│1. Коронарография (при      │                           │ Выбор метода   │
│подозрении на ИБС)          │                           │ лечения        │
│2. Чреспищеводная ЭхоКГ     │                           │ (хирургическое │
│3. 24-часовое холтеровское  │                           │ или медика-    │
│мониторирование ЭКГ         │                           │ ментозное)     │
└────────────────────────────┘                           └────────────────┘</pre>

Ниже приводятся рекомендации к определению показаний и противопоказаний к хирургическим вмешательствам при клапанных пороках сердца, составленные American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) Management of Patients With Valvular Heart Disease (June, 2006).

1. ПАК показано пациентам с выраженным АС, имеющим клинические симптомы (уровень доказательности B).

2. ПАК показано пациентам с выраженным АС, которым планируется проведение АКШ (уровень доказательности C).

3. ПАК показано пациентам с выраженным АС, которым планируется операция на аорте или других клапанах (уровень доказательности C).

4. ПАК рекомендуется пациентам с выраженным АС и сниженной сократительной функцией ЛЖ (ФВ менее 50%) (уровень доказательности C).

1. ПАК может быть выполнено у пациентов с бессимптомным выраженным АС при неадекватном ответе на физическую нагрузку (появление симптомов или бессимптомной гипотонии) (уровень доказательности C).

2. ПАК может быть выполнено у взрослых пациентов с бессимптомным выраженным АС, если существует высокая вероятность быстрого прогрессирования порока (возраст, выраженный кальциноз, ИБС) или если хирургическое лечение может быть отложено до возникновения симптомов (уровень доказательности C).

3. ПАК может быть выполнено у пациентов с легким АС (средний градиент менее 25 мм рт. ст.), которым планируется проведение АКШ, если у пациента есть признаки быстрого прогрессирования порока, такие как умеренный/выраженный кальциноз клапана (уровень доказательности C).

4. ПАК может быть выполнено у пациентов с бессимптомным критическим АС (скорость кровотока более 5 м/с, средний градиент более 60 мм рт. ст., площадь отверстия менее 0,6 кв. см), если операционная летальность составляет менее 1% (уровень доказательности C).

1. ПАК не показано для профилактики внезапной смерти у бессимптомных больных с АС, у которых нет данных, приведенных в пунктах IIa/IIb (уровень доказательности B).

II. Показания к баллонной вальвулотомии АК

1. Проведение баллонной вальвулотомии возможно у взрослых гемодинамически нестабильных пациентов в качестве «моста» к последующему хирургическому вмешательству, у которых ПАК в настоящее время сопряжено с крайне высоким риском (уровень доказательности C).

2. Проведение баллонной вальвулотомии целесообразно у взрослых пациентов как паллиативное вмешательство, если ПАК невозможно из-за тяжелой сопутствующей патологии (уровень доказательности C).

1. Баллонная вальвулотомия не показана взрослым пациентам в качестве альтернативы ПАК, кроме пациентов подросткового и юношеского возраста с врожденным АС без выраженного кальциноза клапана (уровень доказательности B).

III. Показания к ЧБВАК у молодых пациентов при АС:

У детей, подростков и молодых пациентов АС обычно является проявлением врожденного двухстворчатого клапана. Результаты ЧБАВ у данной категории пациентов очень хорошие и данная процедура является операцией выбора в отличие от пожилых пациентов.

1. При наличии клиники стенокардии, синкопальных состояниях, одышки при физ. нагрузке, пиковом градиенте по данным катетеризации сердца 50 мм рт. ст. и более, при условии отсутствия выраженного кальциноза клапана (Уровень достоверности C).

2. При отсутствии симптоматики и пиковом градиенте 60 мм рт. ст. и более (Уровень достоверности C).

3. При отсутствии симптоматики, но при наличии изменений сегмента ST и зубца Т по данным ЭКГ в покое или при физ. нагрузке и пиковом градиенте 50 мм рт. ст. (Уровень достоверности C).

1. ЧБВАК целесообразна у молодых бессимптомных пациентов, с пиковым градиентом 50 мм рт. ст. и более, которые планируют беременность или участие в спортивных соревнованиях или планируют (Уровень достоверности C).

2. ЧБВАК у молодых пациентов всегда предпочтительнее ПАК, однако, данная процедура должна проводиться в центрах имеющих достаточный опыт проведения данной процедуры (Уровень достоверности C).

IV. Показания для ПАК при аортальной недостаточности (АН)

1. ПАК показано пациентам с выраженной АН, имеющих клинические симптомы, независимо от состояния функции ЛЖ (Уровень достоверности B).

2. ПАК показано бессимптомным пациентам с хронической выраженной АН и систолической дисфункцией ЛЖ (ФВ 50% и менее) в покое (Уровень достоверности B).

3. ПАК показано пациентам с выраженной АН, которым планируется проведение АКШ, хирургическое вмешательство на аорте и других клапанах (Уровень достоверности C).

Класс IIA

1. ПАК может быть выполнено у пациентов с умеренной АН, если им планируется операция на восходящей аорте (Уровень достоверности C).

2. ПАК может быть выполнено у пациентов с умеренной АН, если им планируется проведение АКШ (Уровень достоверности C).

3. ПАК может быть выполнено у бессимптомных пациентов с выраженной АН, сохранной функцией ЛЖ, при дилатации ЛЖ (КСР более 50 мм, КДР более 70 мм), если есть признаки прогрессирования дилатации ЛЖ, снижения толерантности к физ. нагрузкам, неадекватный ответ на пробу с физ. нагрузкой (Уровень достоверности C).

4. Хирургическое вмешательство на АК при выраженной АН может быть выполнено у молодых пациентов с сопутствующим умеренным АС (пик. гр. не более 40 мм рт. ст.) или сопутствующими изменениями ST-T на ЭКГ (Уровень достоверности C).

IV. Тактика ведения больных с двухстворчатым АК и расширением восходящего отдела аорты

Класс I

У пациентов с двухстворчатым АК и расширением корня аорты или восходящей ее части более 4 см рекомендована комплексная оценка (КТ, МРТ) (Уровень достоверности C). Хирургическое вмешательство на аорте при двухстворчатом АК показано при расширении корня аорты или восходящей ее части более 5 см или если диаметр аорты увеличивается более, чем на 0,5 см и более, в год (Уровень достоверности C).

У пациентов с двухстворчатым АК, которым планируется проведение ПАК, хирургическое вмешательство на аорте показано, если диаметр корня или восходящей части аорты превышает 4,5 см (Уровень достоверности C).

V. Показания к чрескожной баллонной митральной вальвулотомии (ЧБВМК)

1. ЧБВМК эффективна у симптоматических пациентов II, III, IV ФК по NYHA с умеренным и выраженным МС с подходящей для указанной процедуры морфологией МК, при условии отсутствия тромба ЛЖ, при митральной регургитации не более 1 ст. (Уровень достоверности A).

2. ЧБВМК эффективна у бессимптомных пациентов с умеренным и выраженным МС при наличии умеренной легочной гипертензии (систолическое давление в ЛА более 50 мм рт. ст. в покое и более 60 мм рт. ст. при физ. нагрузке) <*> с подходящей для указанной процедуры морфологией МК, при условии отсутствия тромба ЛЖ, при митральной регургитации не более 1 ст. (Уровень достоверности C).

1. ЧБВМК может быть выполнена у бессимптомных пациентов с умеренным и выраженным МС с впервые возникшим пароксизмом мерцательной аритмии, с подходящей для указанной процедуры морфологией МК, при условии отсутствия тромба ЛЖ, при митральной регургитации не более 1 ст. (Уровень достоверности C).

2. ЧБВМК может быть выполнена у симптоматических пациентов II, III, IV ФК по NYHA, с площадью митрального отверстия более 1,5 кв. см, если при этом имеются другие признаки, свидетельствующие о более гемодинамически значимом МС (ВЛГ — систолическое давление в ЛА более 60 мм рт. ст., ДЗЛА 25 мм рт. ст. и более, средний градиент на клапане более 15 мм рт. ст.) <*> (Уровень достоверности C).

3. ЧБВМК может быть альтернативой хирургическому лечению у больных с умеренным и тяжелым МС, III — IV ФК по NYHA, имеющих кальцинированный клапан (Уровень достоверности C) <*>.

<*> Обсуждение с кардиохирургами.

1. Хирургическое вмешательство на МК (если возможно и реконструкция) показано симптоматическим пациентам III — IV ФК по NYHA с умеренным и выраженным МС:

• Если недоступна ЧБВМК.
• Если ЧБВМК противопоказана из-за наличия тромба ЛП, несмотря на проводимую антикоагулянтную терапию, или при наличие сопутствующей умеренной или выраженной МН.
• Морфология клапана не подходит для ЧБВМК при приемлемом операционном риске (Уровень достоверности B).

2. Симптоматическим пациентам с умеренным и выраженным МС, имеющих сопутствующую умеренную или выраженную МН, следует провести ПМК, при условии невозможности реконструктивной операции (Уровень достоверности C).

1. ПМК целесообразно у пациентов с выраженным МС и высокой ЛГ (СДЛА более 60 мм рт. ст.), I — II ФК по NYHA, которые не рассматриваются как кандидаты на вальвулотомию или реконструктивную операцию (Уровень достоверности C).

1. Реконструктивная операция на МК может быть выполнена у бессимптомных пациентов с умеренным и выраженным МС, у которых были повторные тромбоэмболии, несмотря на адекватную антикоагулянтую терапию, и имеющих подходящую для реконструкции морфологию клапана (Уровень достоверности C).

Класс III

1. Реконструкция МК не показана при легком МС (Уровень достоверности C).

2. Закрытая митральная комиссуротомия не должна проводиться пациентам, которым может быть выполнена реконструктивная операция — открытая митральная комиссуротомия, процедура должна выполняться при наличии достаточного опыта (Уровень достоверности C).

У молодых пациентов МС чаще носит врожденный характер, применение ЧБВМК у этой категории больных ограничено врожденным стенозом подклапанных структур, чаще таким пациентам рекомендуется ПМК, в случае ревматического стеноза подходы не отличаются от взрослой популяции.

1. При наличии симптомов III — IV ФК СН по NYHA и средним трансмитральном градиенте 10 мм рт. ст. (Уровень достоверности C).

Класс IIA

VII. Показания к хирургическому лечению при МН

Класс I

1. Хирургическое вмешательство на МК рекомендуется симптоматическим пациентам с остро возникшей выраженной МН (Уровень достоверности B).

2. Хирургическое вмешательство на МК будет полезно пациентам с хронической МН II, III, IV ФК по NYHA при отсутствии выраженной систолической дисфункции ЛЖ (ФВ не менее 30%) и/или при КСР более 55 мм (Уровень достоверности B).

3. Хирургическое вмешательство на МК будет полезно бессимптомным пациентам с хронической МН с легкой или умеренной систолической дисфункцией ЛЖ (ФВ 30 — 60%) и КСР более или равным 40 мм (Уровень достоверности B).

4. Реконструкция МК предпочтительнее ПМК у большинства пациентов с выраженной МН, поэтому пациентов следует направлять в центры, имеющие опыт подобных операций (Уровень достоверности C).

1. Реконструкция МК целесообразна в опытных хирургических центрах бессимптомным пациентам с хронической выраженной МН с сохранной систолической функцией ЛЖ (ФВ более 60%, КСР более 40 мм), у которых вероятность успешной реконструкции МК без остаточной МН составляет 90% (Уровень достоверности B).

2. Хирургическое вмешательство на МК целесообразно у бессимптомных пациентов с хронической выраженной МН с сохранной функцией ЛЖ и впервые возникшим пароксизмом МА (Уровень достоверности C).

3. Хирургическое вмешательство на МК целесообразно у бессимптомных пациентов с хронической выраженной МН с сохранной функцией ЛЖ и ЛГ (СДЛА более 50 мм рт. ст. в покое и более 60 мм рт. ст. при физ. нагрузке) (Уровень достоверности C).

4. Хирургическое вмешательство на МК целесообразно при выраженной МН, развившейся вследствие первичного поражения клапанного аппарата МК, III — IV ФК по NYНА, со сниженной сократительной функцией ЛЖ (ФВ менее 30%, КСР более 55 мм), у которых наиболее предпочтительно проведение реконструктивной операции (Уровень достоверности C).

Класс III

1. Хирургическое вмешательство на МК не показано бессимптомным пациентам с МН и сохранной функцией ЛЖ (ФВ более 60%, КСР более 40 мм), у которых существуют значительные сомнения о возможности выполнения реконструктивной операции (Уровень достоверности C).

Изолированное хирургическое вмешательство на МК не показано пациентам с легкой и умеренной МН (Уровень достоверности C).

1. Реконструкция ТК будет полезна пациентам с выраженной ТН, которым выполняется хирургическое вмешательство на МК (Уровень достоверности B).

Класс IIA

1. ПТК или аннулопластика ТК целесообразны при симптоматической первичной выраженной ТН (Уровень достоверности C).

2. ПТК целесообразно при выраженной ТН, развившейся в результате повреждения створок ТК, если нет возможности проведения реконструктивной операции или аннулопластики (Уровень достоверности C).

1. ПТК или аннулопластика не показаны бессимптомным пациентам с ТР, при отсутствии патологии МК и ЛГ менее 60 мм рт. ст. (Уровень достоверности C).

2. ПТК или аннулопластика не показаны пациентам с легкой первичной ТР (Уровень достоверности C).

IX. Показания к хирургическому вмешательству при ИЭ нативного клапана

1. Хирургическое вмешательство на нативном клапане показано пациентам с ИЭ, имеющим стеноз или недостаточности клапана, приводящие к развитию СН (Уровень достоверности B).

2. Хирургическое вмешательство на нативном клапане показано пациентам с ИЭ, имеющим МР или АР и гемодинамические признаки увеличения КДР ЛЖ и повышения давления в ЛП (преждевременное закрытие МК при АН, умеренная или высокая ЛГ) (Уровень достоверности B).

3. Хирургическое вмешательство на нативном клапане показано пациентам с ИЭ, вызванным грибами или другими высоко резистентными микроорганизмами (Уровень достоверности B).

4. Хирургическое вмешательство на нативном клапане показано пациентам с ИЭ, осложненным развитием абсцесса фиброзного кольца или аорты, деструктивными пенетрирующими повреждениями, АВ-блокадой (Уровень достоверности B).

1. Хирургическое вмешательство на нативном клапане возможно пациентам с ИЭ, имеющим подвижные вегетации размером, превышающим 10 мм с или без эмболии (Уровень достоверности C).

X. Показания к хирургическому вмешательству при ИЭ протезированного клапана:

Класс I

• с признаками нарастающей обструкции или прогрессирующей недостаточности (Уровень достоверности C);
• при развитии осложнений, например абсцесса (Уровень достоверности C).

Класс IIA

1. Хирургическое вмешательство целесообразно при ИЭ протезированного клапана пациентам:

• при наличие стойкой бактериемии и повторных эмболиях, несмотря на проводимую АБ-терапию (Уровень достоверности C);

1. Рутинное хирургическое вмешательство не показано пациентам с неосложненным ИЭ протезированного клапана, вызванного впервые возникшей инфекцией, к которой организм чувствителен (Уровень достоверности C).

XI. Рекомендации к антикоагулянтной терапии у пациентов с протезированными клапанами сердца

1. ПАК двухстворчатым механическим протезом или протезом Medtronic Hall, без факторов риска, МНО следует поддерживать в пределах 2 — 3, с факторами риска 2,5 — 3,5 (Уровень достоверности B).

2. ПАК дисковыми протезами или протезами или Starr-Edwards, без факторов риск 2,5 — 3,5 (Уровень достоверности B).

3. ПМК любым механическим протезом МНО 2,5 — 3,5 (Уровень достоверности C).

4. ПМК и ПАК биопротезом, без факторов риска аспирин 75 — 100 мг/сут. (Уровень достоверности C).

5. ПАК биопротезом, факторы риска, МНО 2,0 — 3,0 (Уровень достоверности C).

1. В течение 3-х мес. после операции ПАК механическим протезом, МНО 2,5 — 3,5 (Уровень достоверности C).

2. В течение 3-х мес. после ПАК и ПМК биопротезом, МНО 2,0 — 3,0 (Уровень достоверности C).

1. У пациентов высокого риска, у которых использование аспирина невозможно, целесообразно добавить клопидогрель или увеличит дозу варфарина для достижения МНО 3,5 — 4,5 (Уровень достоверности C).

XII. Тромбоз искусственного клапана. Тактика ведения

1. Трансторокальная и допплеровская Эхо-КГ показана при подозрении на тромбоз для оценки его гемодинамической значимости (Уровень достоверности B).

2. ЧП-Эхо-КГ показана пациентам с подозрением на тромбоз клапана для оценки подвижности створок и предрасположенности к тромбированию (Уровень достоверности B).

1. Экстренная операция целесообразна пациентам с левосторонним тромбозом протеза (Уровень достоверности C).

• При III — IV ФК СН по NYHA.
• При больших наложениях на протезе.

2. Тромболитическую терапию целесообразно проводить пациентам с правосторонним тромбозом протеза (Уровень достоверности C).

Фибринолитическая терапия может рассматриваться как терапия первой линии у следующих пациентов:

1. Левосторонним тромбозом протеза, при I — II ФК СН по NYHA, при небольших наложениях на протезе (Уровень достоверности B).

2. Левосторонним тромбозом протеза, при III — IV ФК СН по NYHA, при небольших наложениях на протезе, если риск операции высокий, или хирургическое вмешательство недоступно (Уровень достоверности B).

3. Левосторонним обтурирующим тромбозом протеза, при II — IV ФК СН по NYHA, при больших наложениях на протезе, если риск операции высокий, или хирургическое вмешательство недоступно (Уровень достоверности C).

4. Внутривенное введение гепарина может стать альтернативой фибринолитической терапии у пациентов I — II ФК СН по NYHA, при небольших наложениях на протезе (Уровень достоверности C).

XIII. Терапия варфарином при несердечных хирургических вмешательствах

1. У пациентов с низким риском тромбоза (ПАК двухстворчатым клапаном без факторов риска), варфарин может быть отменен за 48 — 72 часа до вмешательства (МНО должно достигнуть 1,5) и возобновить прием варфарина через 24 часа. Гепарин обычно не требуется (Уровень достоверности B).

2. У пациентов с высоким риском тромбоза (ПМК, ПАК с факторами риска), варфарин отменяется за 3 — 5 дней до операции, когда МНО снижается до 2,0 (обычно за 48 ч. до операции) присоединяются терапевтические дозы в/в НФГ, который отменяется за 4 — 6 ч. до планируемой операции, возобновляются в раннем п/о периоде, когда риск кровотечения невысокий, и продолжается до тех пор пока не будет достигнут терапевтический уровень МНО на фоне терапии варфарином (Уровень достоверности B).

Класс IIB

1. У пациентов с высоким риском тромбоза возможно п/к назначение НФГ (15 тыс. ЕД 2 раза/сут.) и НМГ (100 ЕД/кг 2 раза/сут.) на время субтерапевтического МНО (Уровень достоверности B).

IV. Профилактика инфекционного эндокардита (ИЭ)

Профилактика ИЭ показана пациентам (Уровень достоверности C):

• С протезированными клапанами сердца и/э в анамнезе.
• С врожденным пороком синего типа (единственный ЛЖ, транспозиция магистральных сосудов, тетрада Фалло).
• С хирургически созданным системно-легочным шунтом или кондуитом.
• С патологией клапанов: ВПС (например, двухстворчатый АК, ППС (ревматические пороки).
• Которым было выполнено реконструктивное вмешательство на клапанах.
• С ГКМП, имеющим обструкцию ВОЛЖ латентную или в покое.
• С пролапсом МК, с явлениями регургитации и/или утолщением створок по данным Эхо-КГ.

• Через 6 мес. и более после хирургического или чрескожного вмешательства по поводу ДМПП, ДМЖП, Боталлова протока.
• С пролапсом МК без регургитации и утолщения створок по данным Эхо-К.
• С физиологическим, функциональным, незначительным сердечным шумом, включая пациентов со склерозом створок АК (локальные зоны повышенной эхогенности и утолщения створок без ограничения движения и пиковой скоростью не более 2 м/с).
• С Эхо-КС признаками физиологической МН, без шума и со структурно нормальными створками.
• С Эхо-КС признаками физиологической ТН и ЛН, без шума и со структурно нормальными створками.

ОРГАНИЗАЦИЯ ОТБОРА БОЛЬНЫХ НА ВМП ПРИ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКАХ СЕРДЦА И СОСУДОВ

Известно, более 90 вариантов ВПС и множество их сочетаний (4). Клиническая классификация ВПС так же как клинические классификации ИБС, ППС отличаются от классификации МКБ (таблица 11).

ВПС, проявляющиеся тяжелыми нарушениями кровообращения при рождении или в первые сутки жизни новорожденного и, как правило, требующие незамедлительной помощи. Распространенность 2,5 — 3 на 1000 живорожденных младенцев.

1. Полная транспозиция магистральных артерий.

2. Единственный желудочек сердца.

3. Гипоплазия правых отделов (атрезия трикуспидального клапана).

4. Гипоплазия левых отделов сердца (атрезия аортального клапана, атрезия митрального клапана).

5. Тотальный аномальный дренаж легочных вен.

6. Атрезия клапана легочной артерии без дефекта межжелудочковой перегородки.

7. Атрезия легочной артерии без дефекта межжелудочковой перегородки.

8. Общий артериальный ствол.

9. Открытый общий атрио-вентрикулярный канал.

10. Большой открытый артериальный проток.

11. Большой (множественный) дефект межжелудочковой перегородки.

12. Критический стеноз аортального клапана.

13. Критическая коарктация аорты.

1. Тетрада Фалло.

2. Двойное отхождение магистральных артерий от правого (левого) желудочка.

3. Умеренный или выраженный стеноз аортального клапана.

4. Умеренный стеноз легочной артерии.

5. Атрезия легочной артерии с дефектом межжелудочковой перегородки.

6. Умеренная или выраженная недостаточность митрального клапана.

7. Умеренная или выраженная недостаточность трикуспидального клапана (аномалия Эбштейна).

8. Некритическая коарктация аорты.

9. Большой дефект межпредсердной перегородки.

10. Осложненные дефекты межжелудочковой перегородки.

11. Частично открытый общий атрио-вентрикулярный канал.

12. Врожденное отсутствие клапана легочной артерии.

13. Дефект перегородки между аортой и легочной артерией.

Wren and O'Sullivan (2001 г.) на основании регистра больных ВПС пришли к выводу, что 74% всех ВПС диагносцированных в детском возрасте, выявлены в первый день жизни ребенка, 18% выявлено в возрасте 1 — 4 года и 8% в возрасте 5 — 13 лет. Авторы ставят под сомнения эффективность стратегии скрининга новорожденных на ВПС, объясняя это тем, что почти в половине случаев ВПС невозможно выявить при рутинном осмотре неонатологом, и более чем 1/3 случаев невозможно распознать при физикальных методах исследования на протяжении первых 6 недель. Кроме того, при существующем механизме организации помощи даже при выявлении патологических симптомов новорожденные не обеспечены адекватной помощью. Другая стратегия направлена на выявление ВПС у плода (проведение ультразвукового исследования на 18 — 20 неделе беременности при высоком риске рождения ребенка с ВПС). Однако по данным R. Knowles (2005) частота выявления ВПС на стадии беременности в Великобритании составляет 25%. Причины: разные сроки обследования, квалификация врача, особенности телосложения женщины и особенности течения беременности, которые препятствуют качественному изображению (близнецы, многоводие и т.д.). Авторы ставят под сомнение, что Эхо-КГ беременных является эффективной скрининговой стратегией ВПС. Более эффективной стратегией авторы считают скрининг на синдром Дауна, который в 50% случаев сочетается с ВПС. Снижая вероятность рождения детей с синдромом Дауна, снижается вероятность рождения детей с ВПС.

По данным разных авторов () выживаемость детей с момента рождения до 16 лет при своевременной диагностике ВПС составляет от 80% до 96%. Большинство летальных исходов при ВПС происходит в первый год жизни и часто связаны с сопутствующей экстракардиальной патологией (44%), тяжелой сердечной недостаточностью и хирургической летальностью, связанной преимущественно с тяжелой или неоперабельной патологией. В последние десятилетия проведены исследования не только по оценке выживаемости, но и по качеству жизни и проблемам со здоровьем среди лиц с ВПС. Выявлено, что часть пациентов с ВПС не становятся полностью здоровыми, сохраняются нарушения ритма, сердечная недостаточность, высок риск инфекционного эндокардита и клапанной недостаточности. Частота внезапной сердечной смерти при ВПС в 25 — 200 раз выше по сравнению с общей популяцией. По данным регистра больных ВПС в Канаде выявлено, что даже только 21% детей после успешной хирургической коррекции ВПС имели проблемы со здоровьем аналогичные здоровым детям. Тяжелые неврологические симптомы отмечались у 5 — 10% пациентов (cerebral palsy, эпилепсия, проблемы с обучением элементарным социальным навыкам). Менее выраженные неврологические расстройства (нарушения моторики, речи, зрения) отмечаются в 25% случаев. Однако, эти данные основаны на результатах исследования пациентов, которым операции выполнены почти двадцать лет назад. За этот период хирургические возможности лечения пациентов с ВПС значительно расшились, улучшились технологии, что позволяет надеяться на лучшие результаты (улучшение уровня физической и интеллектуальной активности, образования и социальной интеграции, уменьшение проблем в семьях, имеющих детей с ВПС). В то же время авторы обзора обращают внимание на факт увеличения летальности в период внедрения любой новой методики лечения, а также в период открытия новой клиники, где еще нет опыта лечения таких пациентов.

Последние годы в РФ среди педиатров приобрел популярность диагноз: малые аномалии развития сердечно-сосудистой системы. Сюда врачи включают выявленные на Эхо-КГ: пролапс митрального клапана, ложные хорды, дополнительные трабекулы, открытое овальное окно, — по сути, не являющиеся врожденными пороками сердца. Поскольку ребенку ставится «диагноз», которого нет в учетных формах, в статистике его неправильно кодируют как пациента с ВПС.

Этапы диагностики

Диагностическая тактика, принятая в Российской Федерации следует традиционно сложившемуся Протоколу, который предполагает прохождение пациентом с подозрением на врожденный порок сердца следующих уровней обследований:

1-й уровень обследований:

• сбор анамнеза;
• физикальный осмотр;
• ЭКГ покоя.

2-й уровень обследований:

• рентгенологическое исследование органов грудной клетки;
• одномерная и двухмерная эхокардиография, допплерография (по возможности с цветным допплеровским анализом);
• консультация кардиолога или кардиохирурга для уточнения тактики ведения пациента;
• выявление сопутствующей патологии у больных старше 18 лет.

3-й уровень обследований:

• чреспищеводная и внутрисосудистая Эхо-КГ;

4. осуществить, при необходимости, перевод в специализированное кардиологическое или кардиохирургическое отделение для уточнения диагноза и лечения.

Важно чтобы завершение обследования второго уровня в таких случаях обязательно оформлялось заключением специалиста кардиолога и/или кардиохирурга, содержащим конкретные указания на:

1. необходимость и периодичность диспансерного наблюдения;

2. необходимость назначения интенсивной или поддерживающей терапии.

План хирургического лечения у большинства пациентов этих групп может быть окончательно определен после проведения обследований третьего уровня.

Первый уровень обследования, таким образом, является скрининговым и его проведение возможно при одномоментных обследованиях массовых контингентов. На этом этапе возможно принятие решения о необходимости дальнейшего обследования ВПС.

При выявлении признаков ВПС (систолических и/или диастолических шумов, сердечной недостаточности) обследование таких больных следует продолжить на втором уровне. Осуществление диагностических мероприятий второго уровня возможно в родильном доме, в поликлинике, кардиологическом диспансере или в кардиологическом отделении стационара при наличии соответствующего оборудования и специалистов в области ультразвуковой диагностики врожденных пороков сердца.

На этом уровне специалисту кардиологу и/или кардиохирургу особенно важно:

• определить лиц с отсутствием достаточных данных за ВПС;
• дифференцировать пациентов с подтвержденным диагнозом врожденного порока сердца по группам выраженности нарушений кровообращения;
• подготовить документацию для направления в специализированное медицинское учреждение для решения вопроса о кардиохирургическом вмешательстве;
• при отсутствии показаний к вмешательству определить периодичность диспансерного наблюдения.

Третий уровень диагностического поиска осуществим в условиях поликлиники при кардиохирургической клинике или кардиологического отделения стационара с участием в консилиуме кардиохирурга. В его ходе уточняются особенности ВПС, и состояния пациента (наличие сопутствующей патологии), оценивается прогностическое значение выявленных изменений. По результатам обследования на третьем уровне определяется прогноз и решается вопрос о сроках вмешательства и/или целесообразности, возможности радикальной хирургической коррекции у конкретного больного.

Алгоритм трехуровневого обследования (диагностических этапов) представлен в таблице 13.

Отдельного внимания заслуживают пациенты с установленным диагнозом врожденного порока сердца, требующие диспансерного/стационарного обследования по итогам хирургического лечения. По данным НЦССХ им. А.Н. Бакулева эта группа составляет не менее 10 — 12% оперированных больных и представлена пациентами перенесшими:

• этап хирургического лечения и нуждающимися в очередном вмешательстве;
• протезирование клапана сердца или ствола легочной артерии в раннем возрасте и нуждающимися в замене протеза;
• неполную или неправильную коррекцию порока.

Таблица 13

АЛГОРИТМ ТРЕХУРОВНЕВОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С ПОДОЗРЕНИЕМ НА ВРОЖДЕННЫЙ ПОРОК СЕРДЦА

1-й уровень

<pre class="legal-pre">┌─────────────────────────────┐                         ┌─────────────────┐
│1. Сбор анамнеза             │  Патологии не выявлено  │   Обследование  │
│2. Физикальный осмотр        ├──────────────────────── │    завершено    │
│3. ЭКГ покоя                 │                         │                 │
└───────────┬─────────────────┘                         └─────────────────┘</pre>
            │
            │Над сердцем определяется систолический или диастолический шум,
            │по данным ЭКГ выявлены признаки гипертрофии отделов сердца,
            │отмечаются проявления нарушения кровообращения
2-й уровень │

Содержание и периодичность обследования больных этой группы определяется рекомендациями кардиохирурга по итогам лечения в стационаре и, как правило, ограничивается вторым и третьим уровнем обследования.

Самую не регламентированную с точки зрения выявления, обследования и определения показаний к хирургическому лечению группу составляют пациенты старшей возрастной группы (старше 18 лет). Особенно это касается больных, у которых подозрение на наличие ВПС возникает в этом возрасте впервые. Пациенты, как правило, обращаются к врачам первичного звена с жалобами, не характерными для заболеваний сердечно-сосудистой системы. Это связано с тем, что давно существующий врожденный порок сердца, не приводящий к развитию манифестирующих явлений нарушения кровообращения, оказывает, тем не менее, влияние на функцию почек, печени и других органов и систем. Исключение составляют больные, состояние которых ухудшают аритмии.

Иными словами в обязанность врачей первичного звена должно быть внесено проведение обследования первого уровня. Обследования второго уровня, при необходимости, должны входить в компетенцию специализированных кардиодиспансеров для пациентов старшего возраста с ВПС. Обследования третьего уровня в таком случае должны проводиться в кардиологических/кардиохирургических стационарах в отделениях организованных для оказания хирургической или терапевтической помощи больным старшего возраста с ВПС.

Организация помощи этой категории больных тесно связана с развитием сети региональных (межрегиональных) центров (кардиологических диспансеров), специализированных по оказанию помощи больным старшего возраста с врожденными пороками сердца, и специалистов, подготовленных к проведению скринингового обследования первого и последующих уровней. Задачами такого рода кардиодиспансеров для больных старшего возраста с ВПС должны быть:

• оптимизация кардиологической помощи больным старшего возраста с ВПС.

Центры, где оказывается помощь подобным пациентам, должны базироваться в учреждениях взрослой медицины, имеющих специалистов различного профиля (в т.ч. неврологов, эндокринологов, общих хирургов, гинекологов, генетиков);

• объединение специализированных ресурсов для оказания помощи больным старшего возраста с ВПС.

Наиболее важными и специализированными подразделениями являются диагностическое и электрофизиологическое. В таком учреждении должны работать также кардиохирурги и анестезиологи, имеющие опыт как «детских», так и «взрослых» операций. Кроме того, необходим тесный контакт с трансплантологами;

• проведение обучения персонала по оказанию помощи больным старшего возраста с ВПС.

Для оценки состояния, коррекции проводимого лечения, выявления новых осложнений необходим периодический контакт пациентов с высококвалифицированным врачом-кардиологом, знакомым со всем спектром как врожденной, так и приобретенной патологии сердца. Как считают зарубежные исследователи, подготовка врача-эксперта, ориентирующегося в указанных вопросах, занимает 5 — 6 лет.

Иными словами в обязанность врачей первичного звена должно быть внесено проведение обследования первого уровня. Обследования второго уровня, при необходимости, должны входить в компетенцию специализированных кардиодиспансеров для пациентов старшего возраста с ВПС. Обследования третьего уровня в таком случае должны проводиться в кардиологических/кардиохирургических стационарах в отделениях организованных для оказания хирургической или терапевтической помощи больным старшего возраста с ВПС.

ЛИТЕРАТУРА

1. Методические рекомендации по организации выполнения государственного задания по оказанию высокотехнологичных видов медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет средств федерального бюджета в федеральных специализированных медицинских учреждениях, подведомственных Федеральному агентству по здравоохранению и социальному развитию, Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук. //(утверждены МЗиСР 08.07.2006 № 3604-ВС.)