Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия. Клинические рекомендации

(направлены Письмом Минздрава России от 23.09.2013 № 15-4/10/2-7138)

от 23 сентября 2013 г. № 15-4/10/2-7138

от ________ 2013 г. N ____

Организации-разработчики:

ФГБУ «Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В. И. Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И. М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Московский Областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии.

ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

АННОТАЦИЯ

Рекомендации «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» составлены на основе современных лучших доказательных практик и предназначены для врачей акушеров-гинекологов, анестезиологов-реаниматологов, терапевтов, студентов-медиков. Доказательной базой для рекомендаций явились публикации, вошедшие в Кохрейновскую библиотеку, базы данных EMBASE, PUBMED и MEDLINE. Оценка значимости рекомендаций приведена в соответствии с классификацией уровней их достоверности и доказательности (рейтинговой схемой) (приложение 1). Комментарии обсуждались коллегиально членами рабочей группы. Основная цель данных рекомендаций: Единая терминология — единые доказательные подходы к диагностике и лечению преэклампсии — единый язык с мировым сообществом акушеров.

Список сокращений

ВВЕДЕНИЕ

Гипертензивные расстройства во время беременности встречаются с частотой около 10% беременностей; частота преэклампсии составляет 2-8% [1, 2]. Ежегодно во всем мире более 50000 женщин погибает в период беременности из-за осложнений, связанных с АГ [3]. В развитых странах в 12-18% они являются второй непосредственной причиной анте- и постнатальной смертности, влияя на перинатальную смертность в 20-25% случаях [4]. Частота артериальной гипертензии (АГ) среди беременных в Российской Федерации составляет 5-30%. Распространенность артериальной гипертензии (АГ), отеков, протеинурии среди беременных в Российской Федерации в 2011 году составила 17,4% от закончивших беременность, в 2012 году — 16,7%; преэклампсии и эклампсии — 1,49% и 1,57% соответственно. По данным Минздравсоцразвития РФ, гипертензивные осложнения беременности занимают 4 место в списке причин материнской смертности в течение последнего десятилетия [5]. Кроме того, они являются причиной тяжелой заболеваемости, инвалидизации матерей и их детей [1, 6]. Вместе с тем, при надлежащем междисциплинарном менеджменте большинство случаев неблагоприятных исходов являются предотвратимыми. Поскольку последствия тяжелых гипертензивных расстройств снижают качество последующей жизни женщины (высокая частота атеросклероза, сахарного диабета, сердечно-сосудистых заболеваний), а частота нарушения физического, психосоматического развития преждевременно рожденных детей достаточно высока, так же как и риск развития в будущем у них соматических заболеваний, то эта проблема является значимой в социальном и медицинском плане [7, 8, 9].

КЛАССИФИКАЦИЯ

В соответствии с приказом Минздрава России от 27.05.1997 г. № 170 (с изменениями от 12 января 1998 г.) «О переходе органов и учреждений здравоохранения Российской Федерации на Международную статистическую классификацию болезней и проблем, связанных со здоровьем X пересмотра» (далее — МКБ X), для постановки диагноза и оценки тяжести заболевания должна использоваться терминология МКБ X.

Классификация МКБ-10

Наряду со статистической используются клинические классификации.

Клиническая классификация гипертензивных расстройств во время беременности [10, 11]

• Преэкламсия и эклампсия
• Преэклампсия и эклампсия на фоне хронической артериальной гипертензии
• Гестационная (индуцированная беременностью) артериальная гипертензия
• Хроническая артериальная гипертензия (существовавшая до беременности) - Гипертоническая болезнь — Вторичная (симптоматическая) артериальная гипертензия

ДЕФИНИЦИИ

Артериальная гипертензия (АГ) — состояние, характеризующееся повышенным уровнем артериального давления (АД).

Регистрация величины систолического давления крови выше 140 мм рт. ст., а диастолического давления крови выше 90 мм рт. ст. является достаточной для соответствия критериям артериальной гипертензии (Систолическое давление крови 140 мм рт. ст., диастолическое давление крови 90 мм рт. ст. является пограничным с нормой, указывающим на необходимость тщательного наблюдения за беременной).

Гестационная (индуцированная беременностью) АГ — это повышение АД, впервые зафиксированное после 20-й недели беременности и не сопровождающееся протеинурией. Диагноз «гестационная АГ» может быть выставлен только в период беременности. При сохранении повышенного АД к концу 12 недели после родов диагноз «гестационная АГ» меняется на диагноз «хроническая АГ» и уточняется после дополнительного обследования в соответствии с общепринятой классификацией АГ (ГБ или вторичная (симптоматическая) АГ) [12].

Хроническая АГ — АГ, диагностированная до наступления беременности или до 20-й недели беременности; АГ, возникшая после 20-й недели беременности, но не исчезнувшая после родов в течение 12-ти недель, также классифицируется как хроническая АГ, но уже ретроспективно. В этой ситуации после родов необходимо уточнение генеза АГ (гипертоническая болезнь или симптоматическая АГ).

Преэклампсия (ПЭ) — мультисистемное патологическое состояние, возникающее во второй половине беременности (после 20-й недели), характеризующееся артериальной гипертензией в сочетании с протеинурией ( \geq 0,3 г/л в суточной моче), нередко, отеками, и проявлениями полиорганной/полисистемной дисфункции/недостаточности [11, 13].

Преэклампсия/эклампсия на фоне ХАГ диагностируется у беременных с хронической АГ в случаях:

1. появления после 20 недель впервые протеинурии (0,3 г белка и более в суточной моче) или заметного увеличения ранее имевшейся протеинурии;

2. прогрессирования АГ у женщин, АД у которых до 20 недели беременности контролировалось;

3. появления после 20 недель признаков полиорганной недостаточности.

ПЭ на фоне ХАГ с неблагоприятным прогнозом развивается почти в 22%, в 55% случаев гестационная артериальная гипертензия прогрессирует в ПЭ [14]. ПЭ осложняет течение 2-5% всех беременностей, осложняется эклампсией в 0,03-0,1% и HELLP-синдромом в 0,17-0,8% случаях [15].

Осложнения ПЭ: Эклампсия; отек, кровоизлияние и отслойка сетчатки; острый жировой гепатоз; HELLP-синдром; острая почечная недостаточность; отек легких; инсульт; отслойка плаценты; антенатальная гибель плода.

Эклампсия диагностируется в случае возникновения судорожного приступа или серии судорожных приступов у беременной женщины с клиникой преэклампсии, которые не могут быть объяснены другими причинами (эпилепсия, инсульт, опухоль и др.) [9, 16]. Эклампсия развивается на фоне преэклампсии любой степени тяжести, а не является проявлением максимальной тяжести преэклампсии. Основными предвестниками эклампсии являются головная боль, артериальная гипертензия и судорожная готовность. В 30% случаев эклампсия развивается внезапно без предвестников.

Классификация эклампсии:

• Эклампсия во время беременности и в родах.
• Эклампсия в послеродовом периоде: - ранняя послеродовая (первые 48 ч); — поздняя послеродовая (в течение 28 суток после родов).

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ РИСКА РАЗВИТИЯ ПРЕЭКЛАМПСИИ

Предикторы ПЭ в ранние сроки беременности

На сегодняшний день не существует ни одного теста, с достаточными чувствительностью и специфичностью обеспечивающего раннюю диагностику/выявление риска развития ПЭ. Как дополнение к анамнестическим и данным наружного осмотра (среднее АД, ИМТ, первая беременность или ПЭ в анамнезе [17, 18] рассматривается комбинация тестов, включающая: УЗ-допплерометрию маточных артерий, УЗ-оценку структуры плаценты, биохимические тесты. Имеется опыт использования следующих комбинаций тестов:

а) Пульсационный индекс в маточных артериях (отношение разницы между максимальной систолической и конечной диастолической скоростями к средней скорости кровотока) [17].

• Индекс резистентности [17].
• РАРР-А (связанный с беременностью плазменный протеин А) — снижение в первом триместре < 5-й процентили [19].
• AFP (альфа фетопротеин) — необъяснимое другими причинами повышение во втором триместре [20].
• hCG (хорионический гонадотропин) — повышение во втором триместре > 3 МоМ [21].
• Ингибин А — повышение в первом или втором триместре [18].
• sFlt-1 и PIGF. Повышение уровня sFlt-1 фиксируется за 5 недель до клинических проявлений преэклампсии. Этим изменениям в свою очередь предшествует низкая плазменная концентрация свободного PIGF, отмечающаяся на 13-16 неделях беременности [22].

Таблица 1

ПРОФИЛАКТИКА ПРЕЭКЛАМПСИИ

Беременным группы высокого риска развития ПЭ рекомендовано:

• Низкие дозы аспирина (75 мг в день), начиная с 12 нед. до родов (А-1а) [25, 26]. При назначении ацетилсалициловой кислоты (аспирина) необходимо письменное информированное согласие женщины, т.к. в соответствии с инструкцией по применению, прием ацетилсалициловой кислоты противопоказан в первые 3 месяца и после 36 нед. беременности.
• Беременным с низким потреблением Са (< 600 мг в день) — назначение в виде препаратов Са — не менее 1 г в день (А-1а) [27, 28]. Следует принять во внимание, что среднее потребление кальция в России — 500-750 мг/сутки. Согласно современным нормам, физиологическая потребность беременных составляет не менее 1000 мг кальция в сутки [29, 30, 31].

Не рекомендовано рутинное применение:

• режима bed-rest [32];
• диуретиков (А-1b) [33];
• препаратов группы гепарина, в т.ч. НМГ (А-1Ь) [34];
• витаминов Е и С (А-1а) [35];
• рыбьего жира (А-1а) [36];
• чеснока (в таблетках) (А-1Ь) [37];
• ограничения соли (А-1а) [38].

КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ ПРЕЭКЛАМПСИИ

Критерии артериальной гипертензии во время беременности

Критериями диагностики АГ являются: систолическое АД \geq 140 мм рт. ст. и/или диастолическое АД \geq 90 мм рт. ст. [39, 40].

Правила измерения АД

• Наиболее точные показания дает ртутный сфигмоманометр (по нему должны быть откалиброваны все используемые аппараты).
• Положение сидя в удобной позе, рука находится на столе на уровне сердца. Нижний край стандартной манжеты (ширина 12-13 см, длина 35 см) должен быть на 2 см выше локтевого сгиба. Размер манжеты должен соответствовать размеру руки.
• Момент появления первых звуков соответствует I фазе тонов Короткова и показывает систолическое АД; диастолическое АД рекомендуют регистрировать в фазу V тонов Короткова (прекращение).
• АД измеряют в состоянии покоя (после 5 минутного отдыха) 2 раза с интервалом не менее минуты; при разнице равной или более 5 мм рт. ст. производят одно дополнительное измерение при этом два последних значения усредняются.
• АД измеряют на обеих руках, если оно разное, то ориентируются на более высокие значения.
• У пациенток, страдающих сахарным диабетом, АД необходимо измерять в положении сидя и лежа.
• Показатели должны быть зафиксированы с точностью до 2 мм рт. ст.

Классификация степени повышения уровня АД у беременных [40]

Диагностировать АГ во время беременности следует на основании, по крайней мере, двух повышенных значений АД. В сомнительной ситуации желательно проведение суточного мониторирования АД (СМАД).

АД 140/90 мм рт. ст. считается пограничным, при этом не является заболеванием, а лишь указывает на необходимость тщательного наблюдения за состоянием матери и плода.

Клинически значимая протеинурия

• Золотой стандарт для диагностики протеинурии — количественное определение белка в суточной порции. (С) [41].
• Граница нормы суточной протеинурии во время беременности определена как 0,3 г/л (В-2b).
• Клинически значимая протеинурия во время беременности определена как наличие белка в моче \geq 0,3 г/л в суточной пробе (24 часа) либо в двух пробах, взятых с интервалом в 6 часов (В-2b); при использовании тест-полоски (белок в моче) — показатель \geq «1+» (В-2а) [42].
• Определение протеинурии с использованием тест-полоски может применяться в группе беременных низкого риска по развитию ПЭ как более быстрый и дешевый, а также достаточно чувствительный скрининговый метод, по сравнению с количественным определением белка в 24-часовой порции (В-2b)[41, 43].
• Умеренная протеинурия — это уровень белка > 0,3 г/24 ч. или > 0,3 г/л, определяемый в двух порциях мочи, взятых с интервалом в 6 часов, или значение «1+» по тест-полоске.
• Выраженная протеинурия — это уровень белка >5 г/24 ч. или > 3 г/л в двух порциях мочи, взятых с интервалом в 6 часов, или значение «3+» по тест-полоске.
• При подозрении на ПЭ, у женщин с артериальной гипертензией и у беременных с нормальным АД при наличии других симптомов преэклампсии необходимо использовать более чувствительные методы (определение белка в суточной моче (наиболее приемлемо) или отношение протеин/креатинин) (В-2а) [44, 23, 45].

NB! Для оценки истинного уровня протеинурии необходимо исключить наличие инфекции мочевыделительной системы.

NB! Патологическая протеинурия у беременных является первым признаком полиорганных поражений.

Отеки

При физиологически протекающей беременности умеренные отеки наблюдаются у 50-80% женщин. ПЭ, протекающая без генерализованных отеков, признана более опасной для матери и плода, чем ПЭ с отеками. Массивные, быстро нарастающие отеки (особенно в области поясницы), анасарка, скопление жидкости в полостях рассматриваются как один из неблагоприятных прогностических критериев тяжелой преэклампсии [46].

NB! Наличие отеков не является диагностическим критерием ПЭ [10, 20]. Однако опыт показывает, что отеки лица и рук нередко предшествуют развитию ПЭ, а генерализованные, рецидивирующие отеки нередко свидетельствуют о сочетанной ПЭ (часто на фоне патологии почек).

Клинические проявления преэклампсии

• Со стороны центральной нервной системы:

головная боль, фотопсии, парестезии, фибрилляции, судороги.

• Со стороны сердечно-сосудистой системы:

артериальная гипертензия, сердечная недостаточность, гиповолемия.

• Со стороны мочевыделительной системы:

• Со стороны желудочно-кишечного тракта:

боли в эпигастральной области, изжога, тошнота, рвота.

• Со стороны системы крови:

тромбоцитопения, нарушения гемостаза, гемолитическая анемия.

• Со стороны плода:

задержка внутриутробного роста, внутриутробная гипоксия, антенатальная гибель.

Характерные изменения лабораторных и функциональных

Клинически целесообразно различать умеренную ПЭ (О13) и тяжелую ПЭ(О14).

Умеренная ПЭ встречается у 3-8% беременных; из них в 1-2% случаях приобретает тяжелое течение. Тяжелая форма ПЭ может вызвать серьезные нарушения здоровья матери и ребенка и даже привести к смерти. Тяжелая ПЭ влияет на качество последующей жизни женщины (см. раздел Профилактика отдаленных последствий ПЭ).

Тяжелая ПЭ — ПЭ с тяжелой гипертензией (с цифрами ДАД \geq 110 мм рт. ст., САД \geq 160 мм рт. ст.) и/или с наличием специфических симптомов и/или биохимических, и/или гематологических нарушений [11, 13, 47]. Уровень суточной протеинурии превышает 3 г/л. Консультация невролога необходима для оценки тяжести состояния беременной и уточнения диагноза. Периорбитальная и транскраниальная допплерография сосудов основания головного мозга проводятся для исключения внутричерепной гипертензии и ангиоспазма.

Клинические критерии тяжелой ПЭ (в дополнение к гипертензии и протеинурии), свидетельствующие о развитии полиорганной недостаточности [11, 43, 48]:

• HELLP синдром;
• расстройство ЦНС (нарушение зрения, головная боль);
• нарушение функции почек (олигурия < 500 мл/сут., повышение уровня креатинина);

• внезапное возникновение отеков лица, рук, ног;

• боли в эпигастрии/правом верхнем квадранте живота (перерастяжение капсулы печени вследствие нарушения кровообращения);
• тромбоцитопения (ниже 100\text{х }10^{6}/\text{л} );
• подтверждение страдания плода (синдром ЗРП, маловодие, отрицательный нестрессовый тест).

• Артериальная гипертензия: САД \geq 140 мм рт. ст. или ДАД \geq 90 мм рт. ст., возникшие при сроке беременности > 20 недель у женщины с нормальным АД в анамнезе

плюс

• Протеинурия \geq 0,3 г/л белка в 24 час. пробе мочи.

Преэклампсия тяжелая (наличие симптомов умеренной ПЭ и \geq 1 из следующих критериев)

• Артериальная гипертензия: САД \geq 160 мм рт. ст. или ДАД \geq 110 мм рт. ст. при двухкратном измерении с интервалом в 6 часов в состоянии покоя.
• Протеинурия \geq 5,0 г/л в 24 час. пробе мочи или > 3 г/л в двух порциях мочи, взятой с интервалом в 6 часов, или значение «3+» по тест-полоске.

• Церебральные или зрительные симптомы (головная боль, мелькание мушек и т.д.).

• Цианоз.

• внезапное нарастание протеинурии в случае, если имеются гипертензия и протеинурия до 20 недель беременности;
• внезапное нарастание гипертензии у женщины, АГ у которой первоначально хорошо контролировалась;
• Тромбоцитопения (число тромбоцитов <100\text{х }10^{6}/\text{л} );

Женщины с хронической АГ, у которых развилась головная боль, скотома (дефект поля зрения) или боль в эпигастрии, также могут быть отнесены в группу тяжелой ПЭ на фоне хронической АГ.

• двух основных критериев тяжелой степени (АГ и протеинурия);

Клинические варианты осложнений тяжелой преэклампсии, определяющие неблагоприятный исход

• Нарушение функции ЦНС в результате кровоизлияния в мозг.
• Нарушение дыхательной функции в результате КРДС, отека легких, пневмония.
• Нарушение функции печени: HELLP-синдром, некроз, подкапсульная гематома.
• Все формы синдрома ДВС (явный или неявный).
• Острая почечная недостаточность.
• Отслойка плаценты, геморрагический шок.

Симптомы и симптомокомплексы, появление которых указывает на развитие критической ситуации

• Боль в груди.
• Одышка.
• Отек легких.
• Тромбоцитопения.
• Повышение уровня печеночных трансаминаз.
• HELLP-синдром.
• Уровень креатинина более 90 мкмоль/л.
• Диастолическое АД более 110 мм рт.ст.
• Влагалищное кровотечение (любой объем).

Угроза развития эклампсии. Об угрозе развития эклампсии у беременной с преэклампсией свидетельствует появление неврологической симптоматики, нарастание головной боли, нарушения зрения, боли в эпигастрии и в правом подреберье, периодически наступающий цианоз лица, парестезии нижних конечностей, боли в животе и нижних конечностях без четкой локализации, небольшие подергивания, преимущественно лицевой мускулатуры, одышка, возбужденное состояние или, наоборот, сонливость, затрудненное носовое дыхание, покашливание, сухой кашель, слюнотечение, боли за грудиной [9, 49, 50].

Таблица 5

Основные симптомы, предшествующие эклампсии

При развитии судорожного приступа во время беременности необходимо провести дифференциальный диагноз со следующими заболеваниями:

• Сосудистые заболевания ЦНС.
• Ишемический/геморрагический инсульт.
• Внутримозговое кровоизлияние/аневризмы.
• Тромбоз вен сосудов головного мозга.
• Опухоли головного мозга.
• Абсцессы головного мозга.
• Артерио-венозные мальформации.

• Действие препаратов (амфетамин, кокаин, теофиллин, хлозапин).
• Гипонатриемия, гипокалиемия.
• Гипергликемия.
• Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура.
• Постпункционный синдром.

Судороги могут возникнуть во время беременности, родов и в послеродовом периоде.

• Почти половина всех случаев эклампсии встречается во время беременности, более 1/5 — до 31-й недели беременности.
• При доношенном сроке беременности эклампсия в 75% случаев возникает в родах или в течение 6 часов после родов.
• В 16% случаев эклампсия возникает в интервале от 48 час. до 4 недель послеродового периода [51].

NB! До 44% случаев эклампсии возникают в послеродовом периоде, особенно при доношенной беременности. В этой связи женщины с симптомами и признаками, свидетельствующими о ПЭ, заслуживают особого наблюдения (С) [11, 52].

Учитывая множество причин, способных вызвать судороги во время беременности помимо эклампсии, необходимо как можно раньше оценить неврологический статус пациентки — в первые часы после родоразрешения. Для оценки неврологического статуса у пациентки, находящейся на продленной ИВЛ, уже с первых часов после родоразрешения отменяются миорелаксанты, наркотические и седативные препараты и оценивается время восстановления сознания. Противосудорожный эффект обеспечивается в этих условиях назначением магния сульфата. Недопустимо планирование продленной ИВЛ на несколько суток в условиях глубокой седации, так как в этих условиях оценка состояния ЦНС без дополнительных методов исследования крайне затруднена.

Дополнительные лучевые методы диагностики.

Показания для проведения компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии головного мозга:

• судорожный приступ, зафиксированный ранее 20-й недели беременности или в первые двое суток после родов;
• эклампсия, резистентная к терапии магния сульфатом при наличии грубой очаговой неврологической симптоматики;
• гемипарез;
• кома, сохраняющаяся после отмены седативной терапии в течение 24 часов.

ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА ПРИ ПРЕЭКЛАМПСИИ И ЭКЛАМПСИИ

Общие принципы

Родоразрешение (самое эффективное лечение ПЭ).

1. При умеренной ПЭ необходима госпитализация для уточнения диагноза и тщательный мониторинг состояния беременной и плода, но при этом возможно пролонгирование беременности. Родоразрешение показано при ухудшении состояния матери и плода.

2. При тяжелой ПЭ необходимо решение вопроса о родоразрешении после стабилизации состояния матери, при возможности, после проведения профилактики РДС плода при сроке беременности менее 34 нед. и перевода матери в акушерский стационар 3-й группы.

Таблица 6

Ведение ПЭ в зависимости от тяжести состояния [5, 75]

Таблица 7

Ведение ПЭ в зависимости от срока беременности [29, 47, 48, 53]

Тактика ведения тяжелой ПЭ в зависимости от срока беременности согласно рекомендациям ВОЗ [32]:

22-24 нед. \rightarrow прекращение жизнеугрожающей беременности.

25-27 нед. \rightarrow пролонгирование беременности при отсутствии неконтролируемой АГ, прогрессирования органной дисфункции у матери, дистресса плода; профилактика РДС плода.

28-33 нед. \rightarrow пролонгирование беременности при отсутствии неконтролируемой АГ, прогрессирования органной дисфункции у матери, дистресса плода; профилактика РДС плода, подготовка к возможному родоразрешению.

\geq 34 нед. \rightarrow лечение, подготовка, родоразрешение.

Показания к экстренному родоразрешению (минуты):

• кровотечение из родовых путей, подозрение на отслойку плаценты;
• острая гипоксия плода, в сроке беременности более 22 недель.

Показания к срочному родоразрешению (часы <*> <**>):

• постоянная головная боль и зрительные проявления;
• постоянная эпигастральная боль, тошнота или рвота;
• прогрессирующее ухудшение функции печени и/или почек;
• эклампсия;
• артериальная гипертензия не поддающаяся медикаментозной коррекции;
• количество тромбоцитов менее 100x10^{9}/\text{л} и прогрессирующее его снижение;
• нарушение состояния плода, зафиксированное по данным КТГ, УЗИ, выраженное маловодие.

<*> Пролонгирование беременности более суток возможно только при отсутствии диагноза тяжелая преэклампсия или эклампсия.

<**> При сроке беременности 37 недель и более пролонгирование беременности является нецелесообразным и служит самостоятельным фактором риска.

Антигипертензивная терапия

Возможности антигипертензивной терапии при ПЭ

• В связи с тем, что развитие АГ при ПЭ обусловлено недостаточной перфузией плаценты, снижение системного АД не приводит к обратному развитию основного патологического процесса. Адекватная антигипертензивная терапия в период беременности должна способствовать максимальному снижению общего риска сердечно-сосудистых и церебрально-сосудистых заболеваний в будущем [40].

Тактика антигипертензивной терапии при ПЭ

• Антигипертензивная терапия проводится под постоянным контролем состояния плода, так как снижение плацентарного кровотока способствует прогрессированию функциональных нарушений у плода.
• При развитии умеренной ПЭ до 34 недель беременности может быть использована консервативная медикаментозная терапия, которая проводится в условиях стационара, сопровождается тщательным наблюдением и завершается подготовкой родов и их проведением. Использование такой тактики при благоприятном течении заболевания в отдельных случаях помогает продлить беременность до двух недель. При выявлении признаков ухудшения состояния матери или плода показано немедленное родоразрешение [48].
• ПЭ может развиться внезапно, поэтому профилактика сердечно-сосудистых осложнений, связанных с быстрым и значимым повышением уровня АД, является важной целью лечения и определяет выбор антигипертензивного препарата [54, 55, 56].

Тактика лечения ПЭ на фоне хронической АГ

• Принципы терапии аналогичны таковым при ПЭ без предварительного гипертензивного синдрома.

• В этой группе чаще применяется сочетанная антигипертензивная терапия с применением комбинаций из двух-трех препаратов.

NB!

• Критерии начала антигипертензивной терапии при ПЭ:

АД \geq 140/90 мм рт. ст.

• Целевой (безопасный для матери и плода) уровень АД при проведении антигипертензивной терапии (С-4) [12]:
  • САД 130-150 мм рт. ст.
  • ДАД 80-95 мм рт. ст.

Антигипертензивные лекарственные средства

Основными лекарственными средствами (ЛС), используемыми в настоящее время для лечения АГ в период беременности, являются:

• Метилдопа, антигипертензивный препарат центрального действия, альфа2-адреномиметик (препарат первой линии);

• бетта-адреноблокаторы: метопролол, пропранолол, соталол, бисопролол.

При наличии показаний возможно использование верапамила, клонидина, амлодипина.

При беременности противопоказаны: ингибиторы АПФ (II-2Е), антагонисты рецепторов ангиотензина II, спиронолактон, антагонисты кальция дилтиазем и фелодипин [40, 55].

При беременности не рекомендованы (I-D): атенолол, празозин.

Таблица 8

ЛС для быстрого снижения уровня АД при тяжелой АГ в период беременности

Справка. В мировой практике используются следующие препараты, не зарегистрированные для использования на территории Российской Федерации:

• Лабеталол, альфа-бетта-адреноблокатор (по данным многоцентровых исследований, парентеральная форма — препарат выбора) (I-A).
• Гидралазин, вазодилататор миотропного действия (I-А) (по данным многоцентровых исследований, парентеральная форма — препарат выбора).

В случае регистрации в установленном порядке указанных лекарственных средств, они могут быть использованы в соответствии с инструкцией по применению.

Таблица 9

Основные ЛС для плановой терапии АГ у беременных

Назначение препаратов из группы резерва возможно при неэффективности или плохой переносимости основных препаратов для лечения АГ у беременных с обоснованием выбора препарата и после одобрения медицинской комиссией.

Резервные ЛС для плановой терапии АГ у беременных

Тяжелая преэклампсия/эклампсия

Этапность оказания медицинской помощи при тяжелой преэклампсии/эклампсии

При тяжелой ПЭ показана госпитализация (перевод) в учреждение 3-й группы (уровня) для стабилизации состояния женщины, проведения курса профилактики РДС плода и родоразрешения [11]. В случае возникновения критической ситуации в акушерских стационарах 1 и 2-уровней, ответственный врач сообщает о ней в региональный акушерский дистанционный консультативный центр с выездными анестезиолого-реанимационными акушерскими бригадами (санавиацию). Вопрос о допустимости транспортировки решается индивидуально, абсолютное противопоказание к транспортировке — кровотечение любой интенсивности. При решении вопроса о перетранспортировке пациентки в другой стационар необходимо исключить отслойку плаценты (УЗИ), как одного из смертельно опасных осложнений преэклампсии.

При развитии эклампсии необходимо быть готовым к профилактике и лечению таких осложнений эклампсии как отслойка плаценты (7-11%), ДВС-синдром (8%), отек легких (3-5%), острая почечная недостаточность (5-9%), HELLP-синдром (10-15%), гематома печени (1%), аспирационная пневмония (2-3%), легочно-сердечная недостаточность (2-5%), острая гипоксия плода (48%).

1. До приезда анестезиолого-реанимационной акушерской бригады, в условиях акушерского стационара 1 и 2 уровней, а также непрофилизированной бригады СМП необходимо выполнить следующий объем медицинской помощи:

• оценить тяжесть преэклампсии: АД, сознание, головная боль, судороги, одышка, боли в животе, кровотечение из родовых путей, сердцебиение плода;
• обеспечить венозный доступ: периферическая вена;
• ввести магния сульфат 25% 20 мл в/в медленно (за 10 мин.) и 100 мл через инфузомат со скоростью 2 г/ч. Инфузия: только магния сульфат на р-ре NaCl 0,9% (или другого кристаллоида);
• при АД выше 140/90 мм рт.ст. — гипотензивная терапия: метилдопа, нифедипин;
• при судорогах: обеспечить проходимость дыхательных путей;
• при судорогах или судорожной готовности — бензодиазепины (диазепам 10 мг) в/в однократно;
• при отсутствии сознания и/или серии судорожных приступов — перевод на ИВЛ с тотальной миоплегией;
• при эвакуации пациентки с ПЭ/эклампсией линейной бригадой СМП, последняя должна оповестить акушерский стационар, куда транспортируется больная.

2. В приемном покое проводится оценка тяжести преэклампсии: АД, сознание, головная боль, судороги, одышка, боли в животе, кровотечение из родовых путей, сердцебиение плода.

Врач анестезиолог-реаниматолог в обязательном порядке вызывается в приемный покой и начинает оказывать медицинскую помощь при следующих состояниях:

• развитие судорог (судороги в анамнезе);
• отсутствие сознания;
• высокое АД — выше 160/110 мм рт.ст.;

• при рвоте;
• при симптомах отслойки плаценты, кровотечении из родовых путей и геморрагическом шоке.

Дальнейшее ведение тяжелой ПЭ/эклампсии должно проводиться одновременно акушером-гинекологом и анестезиологом-реаниматологом, прошедшим обучение на цикле тематического усовершенствования по вопросам оказания ургентной помощи женщинам в период беременности, родов и послеродовом периоде, с привлечением терапевта, и, по необходимости, других смежных специалистов в условиях отделения анестезиологии-реаниматологии.

Организация работы анестезиолога-реаниматолога и оснащение палат интенсивной терапии проводится в соответствии с «Порядком оказания медицинской помощи по профилю „акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)“, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 ноября 2012 г. № 572н.»

Со стороны плода:

• КТГ (продолжительно, до стабилизации АД; непрерывно, если в родах). Позволяет получить информацию о состоянии плода, но не дает информации в отношение прогноза (В-3) [57].
• УЗИ (фетометрия, амниотический индекс, плацентометрия) и допплерометрия (артерии пуповины, средние мозговые артерии) (А-1а) [57].

Катетеризация периферической вены катетером диаметра не менее 18G. Не рекомендуется катетеризация подключичной вены без абсолютных показаний (шок, гиповолемия)!

Кровь

• Общий анализ крови.

• Мочевина, креатинин.

• Определение группы крови и резус фактора.

Катетеризация мочевого пузыря и почасовой контроль диуреза. Нельзя использовать диуретики и допамин для коррекции олигурии!

NB! На протяжении последних 20 лет отек легких является значимой причиной смерти при тяжелой ПЭ/ эклампсии. Летальность часто ассоциируется с неадекватным введением жидкости [32, 74].

• Умеренная дегидратация лучше, чем гипергидратация. Объем примерно 1-1,2 л в сутки.
• Инфузия (только сбалансированные кристаллоиды).
• Применение синтетических (ГЭК, желатин) и природных (альбумин) коллоидов не имеет преимуществ перед кристаллоидами в отношении материнских и перинатальных результатов при преэклампсии/эклампсии и должно быть обусловлено только абсолютными показаниями (гиповолемия, шок, кровопотеря).
• Трансфузия альбумина возможна только при гипоальбуминемии < 25 г/л, лучше после родоразрешения.
• Темп инфузии не более 40-45 (максимальный болюс — 80) мл/час или 1 мл/кг/час (уровень С).
• Контроль за проводимой инфузионной терапией осуществляется за счет оценки темпа диуреза.
• Диуретики применяются только при отеке легких.
• Инфузионная нагрузка необходима при эпидуральной блокаде, парентеральной антигипертензивной терапии, в/в введении магнезии, при олигурии или признаках центральной дегидратации (снижении диуреза менее 35 мл/час, гемоконцентрации — повышение гематокрита выше 42).
• Ограничительный режим инфузионной терапии применяется и после родоразрешения (исключение — HELLP-синдром). При любом варианте развития критического состояния при преэклампсии/эклампсии необходимо как можно раньше перейти к энтеральному питанию.

NB! Растворы глюкозы при родоразрешении не используют из-за риска гипогликемии у новорожденного

При сроке беременности < 34 нед. назначаются кортикостероиды [48, 53]. В сроки беременности 35-36 недель решение о возможном антенатальном назначении кортикостероидов принимается по заключению консилиума акушеров-гинекологов. Рекомендованная терапия включает назначение двух доз бетаметазона по 12 мг в/м с интервалом в 24 часа [58]. Может быть применен дексаметазон в том же режиме, что и бетаметазон.

• Сульфат магния является препаратом выбора для профилактики и лечения судорог. Магния сульфат превосходит бензодиазепины, фенитоин и нимодипин по эффективности профилактики эклампсии, не повышает частоту операций кесарева сечения, кровотечений, инфекционных заболеваний и депрессии новорожденных (А-1а) [11, 60].
• Противосудорожная терапия показана при тяжелой ПЭ, в случае наличия риска развития эклампсии (А-1а).
• Необходимо оценить наличие у пациентов следующих признаков и симптомов: интенсивная головная боль со зрительными расстройствами, гиперрефлексия, мышечные сокращения, возбудимость, усталость.
• Введение сульфата магния должно осуществляться до и на фоне родоразрешения, а также продолжаться не менее 24 час. после родоразрешения или 24 час. после последнего эпизода судорог (в зависимости от того, что произошло позднее) за исключением ситуаций, когда существуют клинические показания к продолжению терапии [11, 16, 47].
• В антенатальном периоде назначение сульфата магния сопровождается непрерывным мониторированием ЧСС плода при помощи КТГ.

Бензодиазепины и фенитоин не должны использоваться для профилактики судорог кроме случаев неэффективности MgSO_{4} A-la).

Режим дозирования MgSO_{4} — только внутривенно, обязательно с использованием устройства для постоянного введения (инфузомата, помпы и т.п.):

• Нагрузочная доза — 4-6 г сухого вещества (возможная схема — 20 мл 25% р-ра — 5 г сухого вещества) в течение 10-15 минут.

Режимы введения и мониторинга магния сульфата

Препараты, имеющие второстепенное значение для достижения противосудорожного эффекта при эклампсии должны использоваться только как вспомогательные средства и в течение короткого промежутка времени:

Бензодиазепины: диазепам (группа D по FDA) 10 мг в/м или в/в, однократно. Эффекты диазепама: седативный, противосудорожный (уровень В). Продолжение введения диазепама ассоциируется с повышением частоты материнской смертности. У таких пациенток может потребоваться интубация для защиты дыхательных путей и обеспечения адекватной оксигенации.

Барбитураты: фенобарбитал (группа С по FDA) 0,2 г/сутки энтерально. Эффекты фенобарбитала: противосудорожный, седативный (уровень В). Применение тиопентала натрия должно рассматриваться только как седация и противосудорожная терапия в условиях ИВЛ.

Алгоритм оказания медицинской помощи при развитии приступа эклампсии (лечение в случае судорожного припадка начинается на месте):

• разворачивают палату интенсивной терапии в родильном блоке (приемном отделении) или срочно госпитализируют беременную в отделение анестезиологии-реаниматологии;
• пациентку укладывают на ровную поверхность в положении на левом боку для уменьшения риска аспирации желудочного содержимого, рвотных масс и крови, быстро освобождают дыхательные пути, открывая рот и выдвигая вперед нижнюю челюсть; одновременно необходимо эвакуировать (аспирировать) содержимое полости рта; необходимо защитить пациентку от повреждений, но не удерживать ее активно;
• при сохраненном спонтанном дыхании, вводят ротоглоточный воздуховод и проводят ингаляцию кислорода накладывая носо- лицевую маску, через систему увлажнения кислородной смеси;
• при развитии дыхательного апноэ немедленно начинают принудительную вентиляцию носо-лицевой маской с подачей 100% кислорода в режиме положительного давления в конце выдоха. Если судороги повторяются или больная остается в состоянии комы, вводят миорелаксанты и переводят пациентку на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) в режиме нормовентиляции;
• параллельно с проводимыми мероприятиями по возобновлению адекватного газообмена осуществляют катетеризацию периферической вены и начинают введение противосудорожных препаратов (сульфат магния — болюс 4 г на протяжении 5 минут внутривенно, затем поддерживающая терапия (1-2 г/час) при тщательном контроле АД и ЧСС. Если судороги продолжаются, внутривенно вводят еще 2 г сульфата магния (8 мл 25% раствора) в течение 3-5 минут.
• Вместо дополнительного болюса сульфата магния можно использовать диазепам внутривенно медленно (10 мг) или тиопентал-натрий (450-500 мг). Если судорожный припадок длится более 30 минут, это состояние расценивается как экламптический статус;
• если диастолическое АД остается на высоком уровне (> 110 мм рт. ст.), проводят антигипертензивную терапию;
• катетеризируют мочевой пузырь (оставление постоянного катетера — почасовая регистрация выделения мочи и анализ протеинурии);
• при эпилептическом статусе, коме все манипуляции (катетеризация вен, мочевого пузыря, акушерские манипуляции и др. проводят под общей анестезией тиопенталом натрия. Не применяют кетамин!
• После ликвидации судорог проводят коррекцию метаболических нарушений, водно-электролитного баланса и кислотно-основного равновесия и белкового обмена. Более подробное клиническое обследование осуществляют после прекращения судорог. Объем обследований: консультация невролога и окулиста с обязательным исследованием глазного дна, лабораторные анализы: развернутый клинический анализ крови (тромбоциты, гематокрит, гемоглобин, время свертывания), общий белок, уровень альбумина, глюкозы, мочевины, креатинина, трансаминаз, электролитов, кальция, магния, фибриногена и продуктов его деградации, протромбина и протромбинового времени, анализ мочи, суточная протеинурия. Проводится постоянный мониторинг АД, определение почасового диуреза, оценка клинических симптомов с обязательной регистрацией в истории родов — ежечасно. После окончания эпизода судорог, с целью своевременного выявления аспирации, всегда выполняется аускультация легких, при необходимости следует очистить отсосом ротовую полость и гортань.
• Выполняется непрерывный КТГ- мониторинг плода.
• Родоразрешение проводится после наступления стабилизации.

Если причина судорог не определена, женщина ведется, как в случае эклампсии и продолжается выяснение истинной причины судорог [47, 49, 70].

NB! Искусственная вентиляция легких не является основным способом лечения эклампсии, однако устранение гипоксии (важнейшего патогенетического фактора развития полиорганной недостаточности) — обязательное условие проведения других мероприятий.

Показания к ИВЛ

Абсолютные: экламптическая кома или экламптический статус; кровоизлияние в головной мозг; острый респираторный дистресс-синдром взрослых;; сочетание преэклампсии/эклампсии с шоком какого-либо генеза; нестабильная гемодинамика, прогрессирующая полиорганная недостаточность. ИВЛ проводят в режиме нормовентиляции

РОДОРАЗРЕШЕНИЕ ПРИ ПРЕЭКЛАМПСИИ/ЭКЛАМПСИИ: СРОКИ, ВРЕМЯ, МЕТОД

• Эклампсия является абсолютным показанием к родоразрешению, однако сначала необходимо стабилизировать состояние пациентки.
• Принятие решения о родоразрешении женщины в нестабильном состоянии следует считать неадекватной тактикой ведения даже в случае дистресса у плода. Женщина может быть срочно родоразрешена в ситуации, когда под контролем находятся судорожный синдром, тяжелая гипертензия, а также устранена гипоксия.
• Кесарево сечение при эклампсии не является единственным методом выбора родоразрешения. Самопроизвольные роды при правильном ведении являются для матери гемодинамически менее стрессорными и снижают частоту респираторных осложнений у недоношенных новорожденных.
• При ПЭ — плановое родоразрешение — «в наилучший день (не по дежурству) наилучшим методом» [48]. Организация акушерской помощи матери, плоду и новорожденному должна быть обеспечена в любое время суток независимо от праздничных и выходных дней. При этом обязательным условием является наличие оперирующего врача в дежурной бригаде.
• Перед родоразрешением необходимо стабилизировать состояние женщины.
• Родоразрешение лучше проводить в течение рабочего дня (особенно в случае преждевременных родов).
• При сроке беременности < 32 нед. — предпочтительно кесарево сечение.
• После 34 нед. — влагалищное родоразрешение при головном предлежании. Вагинальное использование простагландинов повышает шансы на успешное родоразрешение.
• Противосудорожная антигипертензивная терапия должна проводиться на протяжении всего периода родоразрешения.
• Второй период родов может быть сокращен — вагинальное оперативное родоразрешение.
• В третьем периоде — 5 мл окситоцина, но не метилэргометрина (вызывающего повышение АД).
• Для профилактики развития эклампсии в родах все женщины при консервативном родоразрешении обязательно должны быть обезболены методом эпидуральной анальгезии.
• Целесообразно проведение адекватной тромбопрофилактики.
• Командный подход с участием акушеров-гинекологов, анестезиологов-реаниматологов, терапевтов и неонатологов.
• Вопрос о времени родоразрешения решается в зависимости от состояния матери и плода. Также в зависимости от клинической ситуации выбор может быть сделан в пользу операции кесарева сечения или индукции родовой деятельности [40].

Таблица 11

Родоразрешение при тяжелой преэклампсии

Метод родоразрешения

Возможность родов через естественные родовые пути должна быть рассмотрена во всех случаях ПЭ (в том числе тяжелой), при отсутствии абсолютных показаний к КС (В-2b) и удовлетворительном состоянии плода [58, 62, 63].

Окончательный выбор метода родоразрешения должен основываться на анализе клинической ситуации, состояния матери и плода, возможностей учреждения, опыта врачебной бригады, информированного согласия пациентки.

NB! Индукция родов при тяжелой ПЭ может занимать больше времени и иметь больший процент неудач при сравнении с беременностями, не осложненными ПЭ.

Повышенная резистентность в сосудах пуповины по данным допплерометрии почти вдвое снижает процент успешных вагинальных родов (> 50%); при нулевом или реверсивном кровотоке (по данным УЗ-допплерометрии) показано КС (С-3).

Тяжелая ПЭ при доношенном сроке беременности является показанием к родоразрешению. Умеренная ПЭ или гестационная гипертония при доношенном сроке беременности являются показанием (при отсутствии прочих противопоказаний) к индукции родов [32].

Алгоритм ведения родов

• При поступлении в родовой блок:

Вызвать ответственного дежурного врача акушера-гинеколога, анестезиолога-реаниматолога, неонатолога.

Оформить карту интенсивного наблюдения.

Обеспечить в/в доступ — катетеризация периферической вены (18G).

• Контроль АД:

При умеренной гипертензии — не реже 1 раза в час.

При тяжелой гипертензии — постоянный мониторинг.

• Продолжить антигипертензивную и противосудорожную терапию (если проводилась ранее) в прежних дозировках. В дальнейшем — корректировка по показаниям.
• Обеспечить адекватное обезболивание родов (по показаниям -медикаментозное).
• Не ограничивать рутинно продолжительность второго периода родов при стабильном состоянии матери и плода.

Обезболивание родов и кесарева сечения

• При тяжелой ПЭ требуется предродовая (предоперационная) подготовка (если нет показаний, угрожающих жизни пациентов, для срочного родоразрешения) в течение 6-24 ч.
• Выбор метода анестезии должен зависеть от опыта и владения навыками лечащего врача (С).
• Определение количества тромбоцитов должно быть проведено всем пациенткам с ПЭ, если не проведено ранее (С-3).
• Регионарная аналгезия или анестезия — предпочтительный метод обезболивания для пациенток с ПЭ при уровне тромбоцитов >75x10^{9}/\text{л} при отсутствии коагулопатии, быстрого снижения количества тромбоцитов, на фоне одновременного применения антикоагулянтов (С-3).
• Проведение регионарной анестезии возможно после перерыва после введения профилактической (12 часов) или терапевтической (24 часа) доз низкомолекулярного гепарина (С-3) [64].
• Рекомендовано раннее введение эпидурального катетера (А-1а) [65].
• Не рекомендуется фиксированная водная нагрузка (в объеме 500-1000 мл) перед проведением регионарной анестезии (А-1b) [66].
• При анестезии во время КС регионарная анестезия более предпочтительна, чем общая анестезия, так как не вызывает повышения АД, кроме того при ПЭ чаще возникают проблемы при интубации (из-за отека ВДП) (С-3) [67].
• Спинальная и эпидуральная, а также комбинированная спинально-эпидуральная анестезия эффективны и одинаково безопасны у пациенток с тяжелой преэклампсией/эклампсией.
• Общая анестезия должна проводиться при противопоказаниях к регионарной; необходима готовность к трудностям обеспечения проходимости дыхательных путей [68].
• Возможные препараты и дозировки для проведения:

спинальной анестезии: бупивакаин 0,5% — 10,0-12,5 мг интратекально или бупивакаин 0,5% — 10,0-12,5 мг интратекально + седация внутривенно тиопентал натрия 50-100 мг, пропофол 50-100 мг;

эпидуральной анестезии: бупивакаин 0,5% — 15-20 мл или ропивакаин 0,75% — 15-20 мл.

ПРОФИЛАКТИКА ПОСЛЕРОДОВОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ

Тромбопрофилактика

В третьем периоде родов с целью профилактики кровотечения назначается окситоцин 10 ЕД в/м или 5 в/в. При тяжелой ПЭ и эклампсии назначение алкалоидов спорыньи (эргометрина) следует исключить в связи с гипертензивным эффектом последних (В).

В настоящее время в качестве альтернативной профилактики кровотечений у пациенток с ПЭ применяется карбетоцин 100 мкг в/м после рождения последа или 100 мкг в/венно после извлечения плода при кесаревом сечении. Это — новый синтетический окситоцин пролонгированного действия, по эффективности равен 2х часовой инфузии обычного окситоцина [69].

Необходимо учитывать, что преэклампсия и ее осложненные формы представляют собой самый высокий риск массивных кровотечений в акушерстве. При оказании неотложной помощи пациенткам этой категории необходима готовность обеспечить хирургический, местный и консервативный гемостаз, интенсивную терапию массивной кровопотери (компоненты крови, факторы свертывания крови, возможность аппаратной реинфузии крови).

Возможно:

• превентивное применение препаратов транексамовой кислоты при риске развития коагулопатии — рутинно перед оперативным родоразрешением (по показаниям в дозах от 500 до 1000 мг);
• применение препарата карбетоцин в дозе 100 мкг;
• использование при коагулопатии (дефицит прокоагулянтных факторов свертывания) — препаратов плазменных факторов (II, VII, IX, X) свертывания крови в соответствующих дозировках.

Профилактика тромбоэмболических осложнений проводится при умеренной и тяжелой ПЭ, сопровождающейся высоким риском тромбоэмболии (тромбофилия, ожирение, возраст > 35 лет, постельный режим и т.д.) [70, 73, 74]. Критериями назначения НМГ являются гиперкоагуляционные изменения гемостазиограммы с активацией внутрисосудистого тромбообразоваия. Критериями отмены НМГ являются удовлетворительное состояние пациентки со стабильными показателями АД, отсутствием протеинурии и нормальными показателями гемостазиограммы в течение 5-7-дней. Длительность терапии НМГ подбирается индивидуально и в среднем составляет до 7-10 суток при умеренной преэклампсии и до 30 суток при тяжелой преэклампсии).

HELLP СИНДРОМ

HELLP синдром — вариант тяжелого течения ПЭ, характеризуется наличием гемолиза эритроцитов, повышением уровня печеночных ферментов и тромбоцитопенией. Данный синдром возникает у 4-12% женщин с тяжелой ПЭ. Тяжелая АГ, не всегда сопровождает HELLP синдром; степень гипертензии редко отражает тяжесть состояния женщины в целом. HELLP синдром наиболее часто встречается у повторнобеременных и многорожавших женщин, а также ассоциируется с высокой частотой перинатальной смертности.

Диагноз HELLP синдром правомерен при наличии всех или нескольких из нижеперечисленных критериев [51, 52]:

Гемолиз

• Патологический мазок крови с наличием фрагментированных эритроцитов (шизоцитов) (норма 0-0,27%).
• Уровень ЛДГ > 600 МЕ/л.
• Уровень непрямого билирубина > 12 г/л.
• Наличие свободного НЬ.

Повышение уровня ферментов печени

• АсАТ > 70 МЕ/л (уровень АсАТ или АлАТ свыше 70 МЕ/л рассматривается, как значительный, а уровень свыше 150 МЕ/л связан с повышенной заболеваемостью для матери).

Тромбоцитопения

• Количество тромбоцитов <100\text{х }10^{6}/\text{л} .

Таблица 12

Диагностические критерии HELLP синдрома по степени тяжести [51]

HELLP синдром может сопровождаться слабо выраженными симптомами тошноты, рвоты, болей в эпигастрии/верхнем наружном квадранте живота, в связи с чем диагностика данного состояния часто является запоздалой.

Тяжелые эпигастральные боли, не купирующиеся приемом антацидов, должны вызывать высокую настороженность. Одним из характерных симптомов (часто поздним) данного состояния является симптом "темной мочи" (цвета "Кока-колы") [9, 52].

Клиническая картина HELLP синдрома вариабельна и включает следующие симптомы:

• Боли в эпигастрии или в правом верхнем квадранте живота (86-90%).
• Тошнота или рвота (45-84%).
• Головная боль (50%).
• Чувствительность при пальпации в правом верхнем квадранте живота (86%).
• ДАД выше 110 мм рт. ст. (67%).
• Массивная протеинурия > 2+ (85-96%).
• Отеки (55-67%).
• Артериальная гипертензия (80%).

Ведение HELLP синдрома, так же как и тяжелой ПЭ, заключается в оценке тяжести, стабилизации пациентки с последующим родоразрешением. Течение послеродового периода у данного контингента женщин зачастую более тяжелое, с наличием олигурии и медленным восстановлением биохимических параметров. Высокие дозы кортикостероидов могут приводить к улучшению, однако, только в отношении восстановления биохимических показателей, увеличения количества тромбоцитов, но не предотвращения заболевания (В-3) [51, 71, 72]. Риск рецидива состояния составляет около 20% [51].

    Осложнения при              Дифференциальный диагноз HELLP- синдрома:
    HELLP-синдроме:           - острый жировой гепатоз (дистрофия) печени

 - ПОНРП                  - аппендицит
 - РДС взрослых           - инсульт
 - разрыв подкапсульной   - холецистит
   гематомы печени        - гастроэнтерит
 - ОПН                    - идиопатическая тромбоцитопения
 - хр. ДВС                - панкреатит
 - эклампсия              - пиелонефрит
 - кровоизлияние в        - катастрофический афс
   головной мозг          - тромботическая тромбоцитопеническая пурпура
 - смерть                 - вирусный гепатит
                          - рвота беременных

Врачебная тактика при HELLP-синдроме:

• немедленная госпитализация;
• стабилизация состояния женщины, в т.ч. профилактика тромбозов;
• оценка состояния плода;
• контроль АД;
• магнезиальная терапия;
• планирование родоразрешения.

Таблица 13

Родоразрешение при HELLP синдроме

Таблица 14

Методы родоразрешения при HELLP синдроме

ВЕДЕНИЕ ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА

• Проявлять бдительность в связи с тем, что большинство экламптических судорог возникают после родов (С).
• Необходимость наблюдения в палате интенсивной терапии (минимум 24 часа) (С) [11].
• Пристальное наблюдение опытным персоналом.
• Назначение антигипертензивных препаратов. Антигипертензивные препараты должны быть продолжены после родов в зависимости от уровня АД. Может потребоваться их назначение длительностью до 3-х месяцев, хотя у большинства женщин терапия будет прекращена до этого срока (В) [11, 12].
• Назначение магния сульфата по показаниям.
• Продолжение введения окситоцина 10 ЕД.
• Антибактериальная терапия.
• Ранняя нутритивная поддержка до 2000 ккал/сут. (с первых часов после операции, через назогастральный зонд при эклампсии).
• Магния сульфат 1-2 г/ч. в/в в течение не менее 24 ч. (при тяжелой преэклампсии и эклампсии).
• Профилактика тромбоэмболических осложнений: введение профилактических доз низкомолекулярного гепарина через 6-12 ч. после родоразрешения и до выписки; эластическая компрессия нижних конечностей.
• Обеспечить контроль баланса жидкости.
• Проконсультировать пациентку о рисках, связанных с приемом антигипертензивных препаратов и грудным вскармливанием. Наиболее изучены и имеют меньше побочных эффектов следующие препараты: метилдопа, нифедипин, эналаприл, каптоприл [12].
• Тромбопрофилактика при длительном постельном режиме или после КС (С-3) [73].
• Контрольный анализ крови, включая: тромбоциты, креатинин сыворотки, АЛТ и ACT — в течение 24-48 часов.
• Повторить анализ крови, включающий: тромбоциты, креатинин сыворотки, АЛТ и ACT — при отклонении от нормы в результатах предыдущего анализа.
• Проконсультировать пациентку перед выпиской об отдаленных последствиях ПЭ и режимах профилактики и наблюдения (см. раздел Профилактика отдаленных последствий ПЭ).

Антигипертензивная терапия в период лактации

В течение первых 5 дней после родов на фоне физиологического увеличения ОЦК появляется опасность повышения АД.

Тактика лечения АГ после родов:

1. Отказ от медикаментозной терапии при АГ без поражения органов мишеней, ассоциированных клинических состояний и уровне АД до 150/95 мм рт.ст. Лактация при этом возможна.

2. Низкодозированная медикаментозная терапия при АГ без поражения органов мишеней, ассоциированных клинических состояний и уровне АД 150/95 — 179/109 мм рт.ст., что позволяет продолжить кормление грудью. В этой ситуации целевых значений АД, вероятно, достичь не удастся, однако общий сердечно-сосудистый риск будет снижен.

3. Антигипертензивная терапия, в том числе комбинированная с достижением целевого уровня АД у пациентов из группы высокого риска (при АГ с поражением органов мишеней и/или с ассоциированными клиническими состояниями, при уровне АД 180/110 и выше, сахарном диабете, метаболическом синдроме). В этой ситуации необходим отказ от кормления грудью.

Таблица 15

Относительная доза ЛС, применяемых в период лактации

NB! Нет противопоказаний для совместного применения с MgSO_{4} [47]

ПРОФИЛАКТИКА ОТДАЛЕННЫХ ПОСЛЕДСТВИЙ ПРЕЭКЛАМПСИИ

Отдаленный прогноз женщин, перенесших преэклампсию, характеризуется повышенной частотой развития ожирения, сахарного диабета, ишемической болезни сердца, инсультов. Дети этих матерей также страдают различными метаболическими, гормональными, сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Таблица 16

Риск развития сердечно-сосудистых заболеваний через 10-14 лет после родов в женщин с ПЭ [23]

Профилактика отдаленных последствий

• перед выпиской из стационара проконсультировать пациентку о тревожных симптомах (головные боли, нарушения зрения, боли в правом подреберье, снижение диуреза, высокое АД), а также о повышенном риске АГ в дальнейшем, необходимости диспансерного наблюдения; (С)
• контрольный осмотр через 2 нед. (при отсутствии экстренных показаний) (С);
• при гипертензии, сохраняющейся дольше 2 нед. послеродового периода, — консультация терапевта (С);
• при сохранении протеинурии 1+ и выше после 6-8 нед. — консультация нефролога (С);
• при наличии диагноза эклампсия рассмотреть необходимость выполнения КТ-сканирования головного мозга (С);
• специфические исследования: антифосфолипидные антитела, волчаночный антикоагулянт, скрининг на тромбофилию (С) [16];
• рекомендовать пациентке диспансерное наблюдение терапевта, акушера-гинеколога, регулярный контроль АД, подбор антигипертензивной терапии (С);
• проконсультировать женщину в отношении факторов риска в будущем, по вопросам здорового питания (возможна консультация диетолога при ожирении), планирования семьи (С).

Таблица 17

Консультирование пациенток после перенесенной преэклампсии/эклампсии [60]

Приложение 1

КЛАССИФИКАЦИЯ УРОВНЕЙ ДОСТОВЕРНОСТИ И ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ РЕКОМЕНДАЦИЙ

Приложение 2

КАТЕГОРИИ РИСКА ПРИЕМА ПРЕПАРАТОВ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ ПО СТЕПЕНИ РИСКА ДЛЯ ПЛОДА (КЛАССИФИКАЦИЯ FDA, США)

Приложение № 3

Лист мониторинга состояния пациентки и интенсивной терапии тяжелой преэклампсии/эклампсии

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О ПАЦИЕНТЕ Дата «» ________ 201 г. № истории болезни___

Фамилия ______________ Имя ______ Отчество _____________ Возраст ______ лет

Масса __________ кг Рост _______ см Группа крови и резус-фактор _____

Диагноз ___________________________________________________________________

М/с __________________________ Врач _________________________

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ УКАЗАТЕЛЬ

1. Ghulmiyyah L, Sibai В. Maternal mortality from preeclampsia/eclampsia. Semin Perinatol. 2012 Feb; 36(1): 56-9.

2. Steegers EA, von Dadelszen P, Duvekot JJ, Pijnenborg R. Pre-eclampsia. Lancet, 2010, 21; 376(9741):631-442.

3. ВОЗ. Материнская смертность. Информационный бюллетень № 348. Май 2012 г. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs348/ru/index.html.

4. Стародубов В.И., Суханова Л.П. Репродуктивные проблемы демографического развития России. М.: ИД «Менеджер здравоохранения»; 2012. — 320 с.

5. Основные показатели деятельности службы охраны здоровья матери и ребенка в Российской Федерации. Статистическая форма 32 за 2012 год. Авторы-составители: Э. Е. Запорожец, М. П. Шувалова, Л. М. Цымлякова, О. Г. Фролова, Е. В. Огрызко, Л. П. Суханова. Российское общество акушеров-гинекологов. ФГБУ «НЦАГИП им. В. И. Кулакова» Минздрава России. ФГБУ «ЦНИИОИЗ» Минздрава России. Москва. 2013. с. 48-50, 59-61.

6. Young В., Hacker M. R., Rana S.PHYSICIANS' KNOWLEDGE OF FUTURE VASCULAR DISEASE IN WOMEN WITH PREECLAMPSIA Hypertens Pregnancy. 2012; 31(1): 50-58. doi:10.3109/10641955.2010.544955.

7. Barton JR, Barton LA, Istwan NB, et al. Elective delivery at 340/7 to 366/7 weeks' gestation and its impact on neonatal outcomes in women with stable mild gestational hypertension. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 2011; 204(l):44.el-44.e5.

8. Andersgaard AB, Acharya G, Mathiesen EB, et al. Recurrence and long-term maternal health risks of hypertensive disorders of pregnancy: a population-based study. Am J Obstet Gynecol 2011; 205.

9. Савельева Г.М. с соавт. Эклампсия в современном акушерстве, Акушерство и гинекология, 2010, № 6. 4-9.

10. Magee LA, Helewa M, Moutquin JM, von Dadelszen P. Diagnosis, evaluation, and management of the hypertensive disorders of pregnancy. Journal of obstetrics and gynaecology Canada: JOGC = Journal d'obstetrique et gynecologie du Canada: JOGC. Mar 2008;30(3 Suppl):Sl-48.

11. RCOG. Guideline No. 10(A). The Management of Severe Pre-eclampsia/Eclampsia 2010.

12. Макаров O.B., Ткачева О.Н., Волкова Е.В., Преэклампсия и хроническая артериальная гипертензия, Клинические аспекты. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2010.

13. Eiland E., Nzerue С, Faulkner, Faulkner M Preeclampsia 2012, J Pregnancy. 2012; 2012: 586578. Published online 2012 July 11.

14. Chappal LC, Enye St. Seed P, Briley AL, Poston L, Shennan AH: Adverse perinatal outcomes and risk factors for preeclampsia in women with chronic hypertension: a prospective study. Hypertension 2008; 51: 1002-9.

15. Karumanchi SA, Lindheimer MD: Advances in Understanding of eclampsia. Current Hypertension Reports 2008; 10: 305-12.

16. GAIN. Management of Severe Pre-eclampsia and Eclampsia. Guidelines and Audit Implementation Network; 2012 March.

17. Meler E, Figueras F, Bennasar M, Gomez O, Crispi F, Gratacos E. The prognostic role of uterine artery Doppler investigation in patients with severe early-onset preeclampsia. American journal of obstetrics and gynecology. Jun 2010;202(6):559 e551-554.

18. Giguere Y, Charland M, Bujold E, et al. Combining biochemical and ultrasonographic markers in predicting preeclampsia: a systematic review. Clinical chemistry. Mar 2010;56(3):361-375.

19. Di Lorenzo G, Ceccarello M, Cecotti V, Ronfani L, Monasta L, Vecchi Brumatti L, Montico M, D'Ottavio G. First trimester maternal serum PIGF, free бета-hCG, PAPP-A, PP-13, uterine artery Doppler and maternal history for the prediction of preeclampsia. Placenta. 2012 Jun;33(6):495-501. doi: 10.1016/j.placenta.2012.03.003. Epub 2012 Mar 28.

20. Barton JR, Sibai BM. Prediction and prevention of recurrent preeclampsia. Obstetrics and gynecology. Aug 2008; 112(2 Pt l):359-372.

21. Towner D, Gandhi S, El Kady D. Obstetric outcomes in women with elevated maternal serum human chorionic gonadotropin. American journal of obstetrics and gynecology. Jun 2006;194(6):1676-1681; discussion 1681-1672.

22. Leanos-Miranda A, Campos-Galicia I, Isordia-Salas I, Rivera-Leanos R, Romero-Arauz JF, Ayala-Mendez JA, Ulloa-Aguirre A. Changes in circulating concentrations of soluble fms-like tyrosine kinase-1 and placental growth factor measured by automated electrochemiluminescence immunoassays methods are predictors of preeclampsia. J Hypertens. 2012 Nov; 30(ll):2173-81. doi: 10.1097/HJH.0b013e328357c0c9.

23. Kanasaki K, Kalluri R. The biology of preeclampsia. Kidney international. Oct 2009;76(8):831-837.

24. Skjaerven R, Vatten LJ, Wilcox AJ, Ronning T, Irgens LM, Lie RT. Recurrence of pre-eclampsia across generations: exploring fetal and maternal genetic components in a population based cohort. BMJ (Clinical research ed.). Oct 15 2005;331(7521):877.

25. Cha J, Sun X, Dey SK. Mechanisms of implantation: strategies for successful pregnancy. Nat Med. 2012 Dec;18(12):1754-67. doi: 10.1038/nm.3012. Review.

26. Roberge S, Giguere Y, Villa P, Nicolaides K, Vainio M, Forest JC, von Dadelzen P, Vaiman D, Tapp S, Bujold E. Early administration of low-dose aspirin for the prevention of severe and mild preeclampsia: a systematic review and meta- analysis. Am J Perinatol. 2012 Aug;29(7):551-6. doi: 10.1055/S-0032-1310527. Epub 2012 Apr 11.

27. Valenzuela F., P'erez-Sepulveda A., Torres M.J., Correa P., Repetto G.M., etal Pathogenesis of Preeclampsia: The Genetic Component. Review Article. Journal of Pregnancy Volume 2012, Article ID 632732, 8 pages doi: 10.1155/2012/632732.

28. Hofmeyr GJ, Lawrie ТА, Atallah BN, Duley L. Calcium supplementation during pregnancy for preventing hypertensive disorders and related problems. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2010, (8):CD001059.

29. Ross AC, Manson JE, Abrams SA, et al. The 2011 report on dietary reference intakes for calcium and vitamin D from the Institute of Medicine: what clinicians need to know. The Journal of clinical endocrinology and metabolism. Jan 2011;96(l):53-58.

30. Imdad A, Jabeen A, Bhutta ZA. Role of calcium supplementation during pregnancy in reducing risk of developing gestational hypertensive disorders: a meta-analysis of studies from developing countries. BMC public health. 2011;ll Suppl 3:S18.

31. De Regil LM, Palacios C, Ansary A, Kulier R, Peca-Rosas JP. Vitamin D supplementation for women during pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2011.

32. World Health Organization. WHO Recommendations for Prevention and Treatment of Pre-eclampsia and Eclampsia. Geneva; 2011. — 38 с.

33. Churchill D, Beevers GD, Meher S, Rhodes C. Diuretics for preventing Pre-eclampsia. Cochrane database of systematic reviews (Online). 2007(l):CD004451.

34. Mello G, Parretti E, Fatini C, et al. Low-molecular-weight heparin lowers the recurrence rate of Pre-eclampsia and restores the physiological vascular changes in angiotensin-converting enzyme DD women. Hypertension. Jan 2005;45(l):86-91.

35. Rumbold A, Duley L, Crowther CA, Haslam RR. Antioxidants for preventing Pre-eclampsia. Cochrane database of systematic reviews (Online). 2008(l):CD004227.

36. Makrides M, Duley L, Olsen SF. Marine oil, and other prostaglandin precursor, supplementation for pregnancy uncomplicated by Pre-eclampsia or intrauterine growth restriction. Cochrane database of systematic reviews (Online). 2006(3):CD003402.

37. Meher S, Duley L. Garlic for preventing Pre-eclampsia and its complications. Cochrane database of systematic reviews (Online). 2006(3):CD006065.

38. Knuist M, Bonsel GJ, Zondervan HA, Treffers PE. Low sodium diet and pregnancy-induced hypertension: a multi-centre randomised controlled trial. British journal of obstetrics and gynaecology. Apr 1998;105(4):430-434.

39. ACOG Practice Bulletin No. 125: Chronic hypertension in pregnancy. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol. 2012 Feb; 119(2 Pt l):396-407. doi: 10.1097/AOG.0b013e318249ff06.

40. РМОАГ. Диагностика и лечение артериальной гипертонии. Рекомендации Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и Всероссийского научного общества кардиологов 2008:32.

41. Cote AM, Firoz T, Mattman A, Lam EM, von Dadelszen P, Magee LA. The 24-hour urine collection: gold standard or historical practice? American journal of obstetrics and gynecology. Dec 2008;199(6):625 e621-626.

42. Thangaratinam S, Coomarasamy A, O'Mahony F, et al. Estimation of proteinuria as a predictor of complications of Pre-eclampsia: a systematic review. BMC medicine. 2009; 7:10.

43. Lindheimer MD, Kanter D. Interpreting abnormal proteinuria in pregnancy: the need for a more pathophysiological approach. Obstetrics and gynecology. Feb 2010;115(2Ptl):365-375.

44. Cote AM, Brown MA, Lam E, et al. Diagnostic accuracy of urinary spot protein:creatinine ratio for proteinuria in hypertensive pregnant women: systematic review. BMJ (Clinical research ed.). May 3 2008;336(7651):1003-1006.

45. Morris RK, Riley RD, Doug M, Deeks JJ, Kilby MD. Diagnostic accuracy of spot urinary protein and albumin to creatinine ratios for detection of significant proteinuria or adverse pregnancy outcome in patients with suspected Pre-eclampsia: systematic review and meta-analysis. BMJ (Clinical research ed.). 2012;345:e4342.

46. Milne F, Redman C, Walker J, et al. The Pre-eclampsia community guideline (PRECOG): how to screen for and detect onset of Pre-eclampsia in the community. BMJ (Clinical research ed.). Mar 12 2005;330(7491):576-580.

47. NICE. Clinical Guideline: Hypertension in pregnancy. The management of hypertensive disorders during pregnancy 2010.

48. Sibai BM. Evaluation and management of severe Pre-eclampsia before 34 weeks' gestation. American journal of obstetrics and gynecology. Sep 2011;205(3):191-198.

49. Sidhu H. Pre-eclampsia and Eclampsia. In: Johanson R, Cox C, Grady K, Howell C, eds. Managing Emergencies and Trauma: The МОЕТ Course Manual. London: RCOG Press; 2003:133-147.

50. Douglas KA, Redman CW. Eclampsia in the United Kingdom. BMJ (Clinical research ed). Nov 26 1994;309(6966): 1395-1400.

51. Haram K, Svendsen E, Abildgaard U. The HELLP syndrome: clinical issues and management. A Review. BMC Pregnancy and Childbirth, 2009, 9:8.

52. Abildgaard U., Heimdal K. Pathogenesis of the syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count (HELLP): a review. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2013 Feb:166(2):117-23.

53. Diagnosis, Evaluation, and Management of the Hypertensive Disorders of Pregnancy, SOGC CLINICAL PRACTICE GUIDELINE, No. 206 March 2008.

54. Сухих Г.Т., Ткачева О.Н., (п/ред) Диагностика и лечение артериальной гипертонии у беременных. М.: Миклош; 2011.

55. Стрюк Р.И., Брыткова Я.В., Бухонкина Ю.М. Клиническая эффективность антигипертензивной терапии пролонгированным нифедипином и бисопрололом беременных с артериальной гипертонией. Кардиология. 2008;48(4):29-33.

56. Рунихина Н.К., Ткачева О.Н., Ходжаева З.С. и соавт.: Диагностика и лечение артериальной гипертонии у беременных// Акушерство и гинекология, 2012, специальный выпуск, с. 51-54.

57. Thompson JL, Kuller JA, Rhee EH. Antenatal surveillance of fetal growth restriction. Obstet Gynecol Surv. 2012 Sep;67(9):554-65. doi: 10.1097/OGX.0b013e31826a5c6f. Review.

58. GRIT. A randomised trial of timed delivery for the compromised preterm fetus: short term outcomes and Bayesian interpretation. ВJOG: an international journal of obstetrics and gynaecology. Jan 2003;110(l):27-32.

59. RCOG. Guideline No. 7. Antenatal Corticosteroids to Reduce Neonatal Morbidity and Mortality 2010.

60. Duley L, Gulmezoglu AM, Henderson-Smart DJ, Chou D. Magnesium sulphate and other anticonvulsants for women with Pre-eclampsia. Cochrane database of systematic reviews (Online). 2010(1 l):CD000025.

61. Cantwell R, Clutton-Brock T, Cooper G, et al. Saving Mothers' Lives: Reviewing maternal deaths to make motherhood safer: 2006-2008. The Eighth Report of the Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom. BJOG: an international journal of obstetrics and gynaecology. Mar 2011;118 Suppl 1:1-203.

62. Ganzevoort W, Rep A, Bonsel GJ, Fetter WP, van Sonderen L, De Vries JI, Wolf H; PETRA investigators. A randomised controlled trial comparing two temporising management strategies, one with and one without plasma volume expansion, for severe and early onset Pre-eclampsia. BJOG. 2005 Oct;112(10):1358-68.

63. Koopmans CM, Bijlenga D, Groen H, et al. Induction of labour versus expectant monitoring for gestational hypertension or mild Pre-eclampsia after 36 weeks' gestation (HYPITAT): a multicentre, open-label randomised controlled trial. Lancet. Sep 19 2009;374(9694):979-988.

64. Horlocker TT, Wedel DJ, Benzon H, et al. Regional anesthesia in the anticoagulated patient: defining the risks (the second ASRA Consensus Conference on Neuraxial Anesthesia and Anticoagulation). Regional anesthesia and pain medicine. May-Jun 2003;28(3):172-197.

65. Moore TR, Key TC, Reisner LS, Resnik R. Evaluation of the use of continuous lumbar epidural anesthesia for hypertensive pregnant women in labor. American journal of obstetrics and gynecology. Jun 15 1985;152(4):404-412.

66. Соорег GM, McClure JH. Maternal deaths from anaesthesia. An extract from Why Mothers Die 2000-2002, the Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom: Chapter 9: Anaesthesia. British journal of anaesthesia. Apr 2005;94(4):417-423.

67. Aya AG, Vialles N, Tanoubi I, et al. Spinal anesthesia-induced hypotension: a risk comparison between patients with severe Pre-eclampsia and healthy women undergoing preterm cesarean delivery. Anesthesia and analgesia. Sep 2005;101(3):869-875, table of contents.

68. Y00 KY, Jeong CW, Park BY, et al. Effects of remifentanil on cardiovascular and bispectral index responses to endotracheal intubation in severe pre-eclamptic patients undergoing Caesarean delivery under general anaesthesia. British journal of anaesthesia. Jun 2009;102(6):812-819.

69. Su LL, Rauff M, Chan YH, Mohamad Suphan N, Lau TP, Biswas A, Chong YS. Carbetocin versus syntometrine for the third stage of labour following vaginal delivery-a double-blind randomised controlled trial. BJOG. 2009 Oct;116(ll):1461-6.

70. Belghiti J, Kayem G, Tsatsaris V, Goffinet F, Sibai В., Haddad B.:. Benefits and risks of expectant management of severe preeclampsia at less than 26 weeks gestation: the impact of gestational age and severe fetal growth restriction. Am J Obstet Gynecol 2011;205:465.el-6.

71. Woudstra DM, Chandra S, Hofmeyr GJ, Dowswell T. Corticosteroids for HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, low platelets) syndrome in pregnancy.. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 9. Art. No.: CD008148. DOI: 10.1002/14651858. CD008148.pub2.

72. Clenney TL, Viera AJ. Corticosteroids for HELLP (haemolysis, elevated liver enzymes, low platelets) syndrome. BMJ (Clinical research ed.). Jul 31 2004;329(7460):270-272.

73. RCOG. Guideline No. 37a. Reducing the Risk of Thrombosis and Embolism during Pregnancy and the Puerperium. Vol 37a2009.

74. Beckmann CRB, Ling FW, Barzansky BM, etc. Obstetrics and Gynecology. Sixth Edition ed: ACOG; 2010.

75. Magee LA, Yong PJ, Espinosa V, Сфtй AM, Chen I, von Dadelszen P. Expectant management of severe Pre-eclampsia remote from term: a structured systematic review. Hypertension in Pregnancy, 2009, (3):312-347.

76. Andersgaard А.В., Acharya G., Mathiesen E.B., Johnsen S.H., Straume В., ian P. Recurrence and long-term maternal health risks of hypertensive disorders of pregnancy: a population-based studyAm J Obstet Gynecol 2011; 205.