Методические указания по клинике, диагностике и лечению клещевого энцефалита

(вместе с Методическими указаниями «По лабораторной диагностике клещевого энцефалита», «По эпидемиологии и профилактике клещевого энцефалита»)

(утв. Приказом Минздрава СССР от 09.04.1990 № 141)

Методические указания подготовлены Институтом полиомиелита и вирусных энцефалитов АМН СССР и Главным управлением специализированной медицинской помощи Министерства здравоохранения СССР. В подготовке указаний принимали участие: кафедра инфекционных болезней Московского медицинского стоматологического института, кафедры инфекционных болезней 1 Московского медицинского института им И.М. Сеченова и Ленинградского ГИДУВа, Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии Минздрава СССР.

Клещевой энцефалит (клещевой весенне-летний энцефалит) — природно-очаговая трансмиссивная острая вирусная инфекция с преимущественным поражением центральной нервной системы; она отличается полиморфизмом клинических проявлений и тяжестью течения (от легких стертых форм до тяжелых прогредиентных).

Вирус клещевого энцефалита (КЭ) относится к роду флавивирусов, входящему в семейство Флавивириде. В настоящее время насчитывается около 60 флавивирусов, многие из которых наряду с вирусом клещевого энцефалита обладают патогенностью для человека. Несколько флавивирусов: клещевого энцефалита, омской геморрагической лихорадки, шотландского энцефалита овец, Лангат, Негиши, киасанурской лесной болезни, Повассан образуют комплекс КЭ, сформированный на основании тесных антигенных связей между этими агентами.

Вирус КЭ патогенен для ряда лабораторных и диких животных. Наибольшей чувствительностью обладают новорожденные и молодые белые мыши. После заражения в мозг, интраперитонеально, внутримышечно у этих животных развивается энцефалит, заканчивающийся гибелью животных. Из сельскохозяйственных животных наиболее восприимчивы к вирусу КЭ козы, менее восприимчивы овцы и коровы и слабо восприимчивы лошади. Вирус КЭ обладает цитопатогенным действием (ЦПД), вызывая цитопатические изменения в первичных и перевиваемых культурах клеток почек эмбриона свиньи (СПЭВ и ПЭС) и размножается без выраженного ЦПД во многих других клеточных культурах. В мозге инфицированных мышей и культуральной жидкости зараженных культур происходит накопление вируса КЭ и специфических вирусных антигенов: комплементсвязывающих, гемагглютинирующих, преципитирующих и др.

Вирус КЭ длительное время сохраняется при низких температурах (оптимальный режим -60 °C и ниже), хорошо переносит лиофилизацию, в высушенном состоянии сохраняется много лет, но быстро инактивируется при комнатной температуре. Кипячение убивает его через 2 минуты, а в горячем молоке при 60 °C погибает через 20 минут.

Инактивирующим действием обладают также формалин, фенол, спирт и другие дезинфицирующие вещества, ультрафиолетовое излучение.

Инкубационный период клещевого энцефалита длится в среднем 7 — 14 дней с колебаниями от одних суток до 30 дней. Независимо от клинической формы течение клещевого энцефалита носит инфекционно-токсический характер. У ряда больных началу заболевания предшествует продромальный период, длящийся 1 — 2 дня и характеризующийся слабостью, недомоганием, разбитостью; иногда отмечаются легкие боли в области мышц шеи и плечевого пояса, боли в поясничной области в виде ломоты и чувства онемения, головная боль.

Болезнь начинается остро (больной часто отмечает час начала болезни) и сопровождается ознобом, сильной головной болью, резким подъемом температуры до 38 — 39 °C, тошнотой, рвотой (1 — 2 раза в сутки). Беспокоят мышечные боли, которые наиболее часто локализуются в области шеи и надплечий, спинно-поясничной области и конечностях. Иногда уже в этом периоде в отдельных мышечных группах могут наблюдаться фибриллярные подергивания, а также чувство онемения, чаще в какой-либо одной конечности. Нередко уже в первые дни появляются менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптомы Брудзинского и Кернига), которые могут сочетаться с признаками раздражения корешков. Характерен внешний вид больного: лицо, шея, верхняя часть туловища, слизистая оболочка ротоглотки гиперемированы, склеры и конъюнктивы инъецированы. Нередко в месте присасывания клещей появляется разных размеров эритема.

Нарушения сердечно-сосудистой системы проявляются глухостью тонов сердца, учащением пульса (соответственно температуре тела, а иногда — относительной или абсолютной брадикардией, что свойственно тяжелому течению болезни), артериальной и венозной гипотонией. На ЭКГ выявляются нарушения сократительной функции миокарда, в меньшей степени — функции автоматизма, возбудимости и проводимости. Состояние этих функций определяются сдвигами в электролитном обмене, в частности гипокалиемией.

Дыхание учащено (22 — 26 в мин.). Бронхит или очаговая пневмония встречаются редко.

Аппетит плохой. Язык покрыт беловатым или беловато-желтоватым налетом. Отмечается снижение секреторной функции желудка, а также антитоксической, белковообразующей, углеводной функций печени.

У больных отмечается лихорадочная альбуминурия.

В периферической крови наблюдаются умеренный лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, лимфопенией и анэозинофилией, увеличенная СОЭ.

Высокая лихорадка держится обычно 5 — 6 дней, чаще снижаясь к 7 — 9 дню болезни, а иногда к концу второй — началу третьей недели. Лихорадочный период может быть и значительно короче — до 2 — 3 дней, что свойственно более легкому течению заболевания. У трети больных наблюдается двухволновая лихорадка.

В отдельных случаях заболевание КЭ может начинаться с внезапной потери сознания, появления бреда, резкого психомоторного возбуждения и иногда сопровождаться резким снижением артериального давления. В молодом возрасте (чаще у детей) заболевание нередко начинается с судорожного приступа (эпилептического припадка) генерализованного или фокального типа и более выраженных признаков интоксикации.

Учитывая особенности течения болезни, в первую очередь выраженность и стойкость неврологических симптомов, выделяют следующие клинические формы болезни: 1) лихорадочную; 2) менингеальную; 3) менингоэнцефалитическую; 4) полиомиелитическую; 5) полирадикулоневритическую. Астеническое состояние, свойственное КЭ, наблюдается нередко и длится обычно 2 — 4 недели, но у некоторых больных может продолжаться до года.

Лихорадочная форма болезни характеризуется благоприятным течением без видимых поражений нервной системы и быстрым выздоровлением. Эта форма составляет примерно 1/3 от общего числа заболеваний КЭ. Лихорадочный период длится от нескольких часов до нескольких (3 — 5) дней. Иногда отмечается двухволновая лихорадка. Начало, как правило, острое, без продромального периода. Внезапный подъем температуры до 38 — 39 °C сопровождается слабостью, головной болью, тошнотой. В редких случаях при этой форме КЭ могут наблюдаться явления менингизма. Чаще симптомы, характеризующие локальное поражение головного и спинного мозга, отсутствуют. В спинно-мозговой жидкости изменений не выявляется.

Наиболее частой формой КЭ является менингеальная форма. Начальные проявления заболевания при этой форме почти ничем не отличаются от лихорадочной, но токсикоз выражен более значительно. Больные жалуются на сильную головную боль, интенсивность которой увеличивается при малейшем движении головы, головокружение, тошноту, частую рвоту, светобоязнь, боли в глазных яблоках. Менингеальный синдром выражен, ликвор прозрачный, иногда слегка опалесцирующий, давление его повышено (200 — 350 мм водного столба). При лабораторном исследовании спинно-мозговой жидкости выявляется умеренный лимфоцитарный плеоцитоз (30 — 600 клеток в мкл., редко больше). В первые дни болезни иногда преобладают нейтрофилы, которые часто полностью исчезают к концу первой недели болезни. Повышение белка отмечается непостоянно и обычно не превышает 1 — 2 г/л. Изменения в ликворе держатся сравнительно долго от 2 — 3 недель до нескольких месяцев и не всегда сопровождаются менингеальной симптоматикой. Длительность лихорадки 7 — 14 дней. Иногда наблюдается двухволновое течение данной формы КЭ. Исход всегда благоприятный.

Менее распространенной, но более тяжелой формой КЭ является менингоэнцефалическая, летальность при которой составляет 25 — 30%. Как правило, на фоне внезапного подъема температуры появляются тошнота, рвота, сильная головная боль. Больные вялы, заторможены, сонливы. Выражен минингеальный синдром. Нередко наблюдаются бред, галлюцинации, психомоторное возбуждение с утратой ориентировки в месте и времени. Могут развиться эпилептические генерализованные (реже фокальные) припадки, иногда дающие картину эпилептического статуса. Появляется неврологическая симптоматика, различно выраженная по своей интенсивности. Могут наблюдаться фибриллярные и фасцикулярные подергивания в отдельных мышечных группах. Часто обнаруживаются признаки поражения ствола головного мозга, сопровождающиеся различно выраженными нарушениями жизненно важных функций дыхания в виде бради- или тахипное, по типу Чейн-Стокса, Куссмауля и др., сердечно-сосудистой системы и др. В редких случаях, как следствие нарушения вегетативных центров, может развиться синдром желудочного кровотечения с кровавой рвотой. Характерно появление подкорковых гиперкинезов, гемипарезов, а также очаговых поражений черепно-мозговых нервов: III, IV, V, VI пар, несколько чаще VII, IX, X, XI и XII пар. Позднее может развиться кожевниковская эпилепсия, когда на фоне постоянного гиперкинеза развиваются общеэпилептические припадки с потерей сознания.

При исследовании спинно-мозговой жидкости в остром периоде отмечается лимфоцитарный плеоцитоз и повышенное содержание белка, а также повышенное ликворное давление.

Гемиплегия среди очаговых поражений нервной системы, обусловленных КЭ, занимает особое место. В первые дни лихорадочного периода у больных развивается синдром гемиплегии по центральному типу. Этот тип поражения нервной системы несколько чаще наблюдается у лиц старшего возраста и по течению и локализации напоминает сосудистые поражения нервной системы (инсульты). Чаще всего это глубокая гемиплегия, вначале со снижением сухожильных рефлексов, а затем с последующим их повышением, а также с различно выраженными по глубине расстройствами по гемитипу. Эти нарушения нередко являются нестойкими и уже в раннем периоде обнаруживают тенденцию к обратному развитию.

При благоприятном течении заболевания состояние больного уже с 3 — 10 дня обнаруживает тенденцию к улучшению. Улучшение несколько отстает от нормализации температуры. Гемиплегия с полным отсутствием обратного развития наблюдается редко и чаще у лиц пожилого возраста. В период реконвалесценции длительное время (от нескольких месяцев до года и более) продолжает наблюдаться быстрая истощаемость нервной системы, утомляемость, а также периодически наступающее изменение настроения.

Полиомиелитическая форма КЭ характеризуется наличием продромального периода (1 — 2 дня), характеризующегося слабостью, повышенной утомляемостью, периодически возникающими подергиваниями мышц фибриллярного или фасцикулярного характера. Внезапно может развиться слабость в какой-либо конечности или появление чувства онемения в ней (в дальнейшем в этих конечностях нередко развиваются выраженные двигательные нарушения). Затем на фоне фебрильной лихорадки (1 — 4 день первой лихорадочной волны или 1 — 3 день второй лихорадочной волны) и общемозговых симптомов развиваются вялые парезы шейно-плечевой мускулатуры и верхних конечностей, которые могут нарастать в течение нескольких дней, а иногда до 2 недель. Нередко парезы симметричны, охватывают всю мускулатуру шеи. Поднятая рука больного пассивно падает, голова свисает на грудь (симптом «свисающей головы»). Сухожильные рефлексы с рук не вызываются. В конце 2 — 3 недели болезни развивается атрофия пораженных мышц. Парезы и параличи нижних конечностей встречаются относительно редко. При КЭ у больных одновременно с вялым мышечным тонусом, выпадением рефлексов и атрофиями в пораженных конечностях могут появляться патологические рефлексы, а и отдельных случаях — повышение сухожильных и периостальных рефлексов и нестойкие расстройства чувствительности. Необходимо отметить, что в первые дни болезни у больных этой формой КЭ часто резко выражен болевой синдром. Наиболее характерная локализация болей — в области мышц шеи, особенно по задней поверхности, в области надплечий и рук.

Нарастание двигательных нарушений при КЭ продолжается до 7 — 12 дней. У некоторых больных двигательные нарушения могут нарастать в течение нескольких месяцев и более.

Течение болезни всегда тяжелое. Улучшение общего состояния наступает медленно. Лишь у половины больных отмечается умеренное восстановление утраченных функций. При этой форме болезни наиболее часто встречается прогредиентное течение.

Полирадикулоневритическая форма КЭ характеризуется поражением периферических нервов и корешков. У больных появляются боли по ходу нервных стволов, парестезии (чувство «ползания мурашек», покалывание). Определяются симптомы Лассега и Вассермана. Появляются расстройства чувствительности в дистальных отделах конечностей по полиневральному типу.

Из особенностей клинической картины КЭ необходимо отметить двухволновое

течение,  которое начинается остро, с озноба, повышения температуры до 38 -
39  °C,  головной  боли,  тошноты,  рвоты,  головокружения,  нарушения сна,
анорексии,  болей в конечностях. Первая лихорадочная волна продолжается 3 -
7  дней  и  характеризуется  легким  течением.  Нередко выявляются умеренно

выраженные менингеальные симптомы без поражения черепно-мозговых нервов. На

фоне  интоксикации  наблюдаются вегетативные расстройства. В периферической
крови  отмечаются лейкопения и умеренная СОЭ. Анорексия длится 7 - 14 дней.
Вторая   лихорадочная   волна   начинается  также  остро.  На  фоне  озноба

температура поднимается до высоких цифр (39 — 40 °C). Симптомы интоксикации значительно выражены. Больные вялы, заторможены, определяются менингеальные и очаговые симптомы поражения нервной системы. В крови отмечается умеренный лейкоцитоз со сдвигом влево, анэозинофилия, лимфопения. Если во время первой лихорадочной волны спинно-мозговая жидкость не изменена, то во время 6

второй  -  появляется  лимфоцитарный  плеоцитоз  до  100  -  200  х  10  л.
Содержание  сахара  и  белка  в  ликворе  повышено. Эта фаза болезни всегда
протекает  тяжелее,  чем  первая,  и  длится дольше. Выздоровление при КЭ с
двухволновым   течением   чаще   полное,   но   возможны  отдельные  случаи

прогредиентного течения.

При менингеальной, менингоэнцефалитической, полиомиелитической, полирадикулоневритической формах КЭ и КЭ с двухволновым течением могут наблюдаться гиперкинетический и эпилептиформный синдромы.

Гиперкинетический синдром регистрируется сравнительно часто (у 1/4 больных), причем преимущественно у лиц до 16 лет. Синдром характеризуется появлением спонтанных ритмических сокращений (миоклоний) в отдельных мышечных группах паретических конечностей уже в остром периоде болезни. После стихания острых явлений и стабилизации процесса миоклонии остаются надолго у ряда больных в виде кожевниковской эпилепсии.

Эпилептиформный синдром наблюдается у лиц, в анамнезе которых имеются указания на наличие в прошлом повышенной судорожной готовности.

Клиническая картина КЭ нередко характеризуется прогредиентным течением. Различаются инициальные прогредиентные формы КЭ, когда прогрессирование начинается непосредственно с острого периода, а также ранние прогредиентные формы, начинающиеся после частичного и даже полного восстановления нарушенных функций, имевших место в остром периоде болезни (до 6 месяцев после острого периода) и поздние — свыше 6 месяцев. Прогредиентное течение КЭ в основном выражается гиперкинетическим синдромом (в основном у больных до 20 лет) и амиотрофическим, близким по клиническому проявлению к боковому амиотрофическому склерозу. Нередко это течение (чаще при гиперкинетическом синдроме) сопровождается прогрессирующими нарушениями психики (вплоть до глубокой деменции). Может наблюдаться и сочетание этих 2-х синдромов, когда наряду с прогрессированием гиперкинезов наблюдается нарастающая амиотрофия, а иногда и психические нарушения.

Прогредиентное течение может быть непрерывным и прерывистым. В последнем случае периоды прогредиентности сменяются временной стабилизацией процесса, иногда даже с некоторым регрессом симптоматики. У отдельных больных после различного времени прогрессирования может произойти стойкая остановка процесса, без последующего возобновления прогрессирования.

При диагностике КЭ (клещеного весенне-летнего энцефалита, клещевого энцефалита) правомерен клинико-эпидемиологический диагноз. Прежде всего необходимо учитывать пребывание больного в эндемичных районах, указания в анамнезе на посещение леса, факт присасывания клеща, соответствие сезона (активность клещей в весенне-летнем периоде для среднеевропейских и восточных очагов и в весенне-летнем и летне-осеннем — для республик Прибалтики, УССР, БССР) и начала болезни, употребление сырого козьего молока.

Ранними диагностическими признаками болезни являются головная боль, нарастающая по своей интенсивности по мере повышения температуры, тошнота, рвота, бессонница, реже — сонливость, головокружение. Больные вялы, адинамичны, у них отмечается гиперемия зева, кожи лица, инъекция сосудов склер и конъюнктив. Иногда на коже, в месте присасывания клеща, отмечается эритема различных размеров. Позже отмечаются изменения нервной системы.

В начальном периоде КЭ необходимо дифференцировать с гриппом, лептоспирозом, геморрагической лихорадкой с почечным синдромом и серозными менингитами различной этиологии.

При гриппе характерна локализация головной боли в лобной и височной областях и в области надбровных дуг. Больных также беспокоит боль при движении глазных яблок, светобоязнь, шум в ушах. Характерны также жалобы на сухость и першение в горле, сухой и болезненный кашель, сухость и заложенность в носу с явлениями затрудненного носового дыхания. При осмотре больных бросается в глаза выраженная гиперемия лица и конъюнктив, умеренный цианоз губ, гиперемия слизистой оболочки носоглотки, мягкого и твердого неба, иногда выявляется зернистость на слизистой оболочке мягкого неба и точечные кровоизлияния. Типично развитие трахеита с болями по ходу грудины. Кровь характеризуется наличием лейкопении с эозинопенией и нейтропенией при небольшом палочкоядерном сдвиге, относительного лимфоцитоза и нередко моноцитоза. СОЭ в неусложненных случаях остается нормальной или даже несколько замедленной. При дифференциальной диагностике КЭ с гриппом необходимо учитывать различную сезонность этих болезней, наличие факта переохлаждения, предшествующего заболеванию гриппом, эпидемиологические данные (пребывание заболевшего в регионе, эндемичном по КЭ, наличие контакта с клещами, употребление сырого козьего молока). Результаты проведенных лабораторных исследований также помогают в дифференциальной диагностике этих двух болезней.

Для лептоспироза характерны летняя сезонность и нередко связь заболевания с купанием, а также употребление продуктов, загрязненных грызунами, и использование воды для питья и умывания из случайных мелких водоемов. С первых часов болезни больные жалуются на сильную головную боль и резкие боли в мышцах, особенно в икроножных, затылочных, шейных, спины и живота. Миалгии достигают такой интенсивности, которая не наблюдается ни при каких других заболеваниях, и считаются наиболее характерным ранним признаком лептоспироза. У части больных жалобы на боли в мышцах отсутствуют, однако пальпация икроножных мышц, как правило, и у них болезненна, что может служить одним из диагностических признаков. Боль в животе иногда достигает такой силы, что может возникнуть предположение об остром хирургическом заболевании. С самого начала лептоспироза характерен внешний вид больных: лицо несколько одутловато, гиперемировано, сосуды склер инъецированы, конъюнктивы резко гиперемированы. Приблизительно в 30% случаев на 3 — 5 день на коже конечностей и туловища (спине, груди, боковых поверхностях живота) появляется полиморфная (розеолезная, пятнисто-папулезная, эритематозная, редко — петехиальная) симметрично расположенная сыпь, как правило, эфемерная. У отдельных больных экзантема сопровождается легким кожным зудом. Печень увеличивается рано, со 2 — 3 дня болезни. Селезенка увеличивается менее чем у половины больных. В конце первой недели, а иногда и раньше, у 12 — 20% больных появляется желтуха, интенсивность и продолжительность которой могут быть различными — от субиктеричности склер до интенсивного окрашивания кожи и слизистых оболочек. Моча приобретает темную окраску, а цвет кала не изменяется. Гемограмма характеризуется нарастающей анемией и низким содержанием ретикулоцитов в разгар болезни. Характерен лейкоцитоз, нейтрофилез с умеренным палочкоядерным сдвигом, выраженная лимфопения, анэозинофилия, СОЭ повышена до 40 — 60 мм/ч. У части больных выражена тромбоцитопения. Кроме эпидемиологических и клинических данных для диагностики КЭ необходимо учитывать результаты серологических исследований.

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом характеризуется летне-осенней сезонностью и контактами с грызунами. С первых дней у больных выражена жажда и сухость во рту. При осмотре обращает на себя внимание инъекция сосудов склер и конъюнктив, гиперемия слизистой ротоглотки. Лицо слегка одутловато, веки набухают, у части больных возникает чувство тяжести или тупая боль в пояснице, может быть положительным симптом Пастернацкого. В дальнейшем (с 3 — 4 дня) боли в пояснице усиливаются и могут быть резкими и мучительными, что требует применения анальгетиков. Одновременно или несколько позже возникает рвота, не связанная с приемом пищи или лекарств, и боль в животе, варьирующая от умеренной до резкой, с локализацией в области пупка или эпигастрии, разлитого или опоясывающего характера. При исследовании периферической крови у больных отмечаются лейкопения или нормоцитоз, относительный лимфоцитоз, тромбоцитопения, умеренная СОЭ; с 3 — 5 дня болезни — нейтрофильный лейкоцитоз, выраженный сдвиг нейтрофилов влево, ускорение СОЭ до 40 — 60 мм/ч. К своеобразным признакам геморрагической лихорадки с почечным синдромом следует отнести появление плазмоцитов (3 — 8%, иногда до 25%). Ведущим клиническим симптомом этой лихорадки является почечная недостаточность, характеризующаяся олигурией, низкой относительной плотностью мочи, протеинурией.

При дифференциальной диагностике КЭ и серозных менингитов другой этиологии помогает отсутствие определенной сезонности, свойственной КЭ, и другие эпидемиологические данные (см. выше). Проведение лабораторных исследований у больных (РСК, РТГА, РНГА и т.д.) также помогают отдифференцировать КЭ от различных серозных менингитов.

КЭ приходится также дифференцировать от Североазиатского клещевого сыпного тифа, так как передача инфекционного начала при этой болезни осуществляется иксодовыми клещами разных видов. При проведении дифференциальной диагностики между этими двумя болезнями необходимо учитывать эпидемиологические данные, в связи с тем, что клещи, передающие возбудителя заболевания (Rickettsia sibirica), обитают в степных, луговых, кустарниковых и заболоченных местностях. Болезнь начинается остро. Продромальный период в виде недомогания, утомляемости, познабливания и неопределенных мышечных болей отмечается только у 10% заболевших. Отличительными признаками клещевого сыпного тифа от КЭ являются: гиперемия и некоторая одутловатость лица (уже со 2 — 3 дня болезни), наличие первичного аффекта, регионарного лимфаденита и своеобразной экзантемы. Цвет кожных покровов туловища и конечностей не изменяется. Иногда выявляется энантема, располагающаяся по краям дужек и у основания язычка. Первичный аффект при Североазиатском клещевом сыпном тифе — это воспалительно-некротический очаг, возникающий на месте инокуляции риккетсий клещами. Он возвышается над поверхностью кожи в виде низкого конуса с некрозом в центре, покрытым корочкой. Область его безболезненна. Размер первичного аффекта от 2 — 3 мм до 1 см, но могут быть и более мелкие очаги. Первичный аффект исчезает через 11 — 58 дней от начала болезни, после чего некоторое время остается пигментация. Регионарный лимфаденит появляется одновременно с первичным аффектом примерно у 86% больных и характеризуется подвижными и эластичными узлами, не спаянными между собой и окружающими тканями, неизмененным кожным покровом над ними, умеренной болезненностью при пальпации только в первые дни болезни. Длительность регионарного лимфаденита 15 — 18 дней, но он может выявляться и в течение 3-х месяцев от начала появления. Нередко можно обнаружить генерализованный полиаденит. Кроме того, характерным признаком Североазиатского клещевого сыпного тифа является полиморфная розеолезно-папулезная сыпь, локализующаяся на всех участках кожи и очень редко на стопах и ладонях. Сыпь появляется на 2 — 4 день болезни (иногда в первый или на 5 — 6 дни). Высыпания не сопровождаются зудом. Сыпь полностью исчезает на 12 — 14 день от начала болезни, пройдя стадию пигментации.

Для этой болезни характерны также глубокие «врезы» температуры и повторные повышения ее после 2 — 5-дневной ремиссии. Иногда, вместе с повышением температуры наблюдается подсыпание свежих элементов и даже в большом количестве.

При тяжелой форме болезни у больных отмечается тремор языка и симптом Говорова-Годелье, а также кратковременное снижение слуха.

Помимо эпиданамнеза и клинической картины болезни, в дифференциальной диагностике также помогают лабораторные исследования. Используют РСК и РНГА с гомологичным антигеном, которые оказываются положительными с 5 — 7 дня болезни и с наибольшим постоянством — с 9 — 11 дня.

Дифференциальная диагностика КЭ проводится также с полиомиелитом.

Полиомиелит протекает в виде 2 основных форм: непаралитической и паралитической. Первая форма («малая болезнь») характеризуется кратковременной (3 — 5 дней) лихорадкой, насморком, небольшим кашлем, иногда диспептическими явлениями или легко протекающим серозным менингитом. В развитии паралитического полиомиелита выделяют 4 стадии: препаралитическую, паралитическую, восстановительную и стадию остаточных явлений. В отличие от КЭ продромальный период при паралитической форме полиомиелита характеризуется насморком, кашлем, явлениями фарингита, запором или поносом. Все эти явления отмечаются на фоне повышения температуры тела в пределах 37,2 — 37,5 °C, в то время как при КЭ на фоне недомогания и общей слабости периодически возникают подергивания мышц фибриллярного или фасцикулярного характера, внезапно развивается слабость в какой-либо конечности и появляется чувство онемения в ней. Болевой синдром при этом не характерен. Характерно, что при полиомиелите параличи появляются внезапно и у большинства больных развиваются в течение нескольких часов (поражаются передние рога нижнегрудных и поясничного отделов спинного мозга). При этом в процесс вовлекаются преимущественно проксимальные отделы мышц, чаще всего нижних конечностей. Отмечаются также расстройства тазовых органов. Для КЭ типична локализация поражений в передних рогах шейно-поясничного отдела спинного мозга.

Нарастание двигательных нарушений при полиомиелите происходит максимально в течение первых двух суток от начала развития параличей, в то время как при КЭ эти явления могут продолжаться до 7 — 12 дней.

Дифференциальной диагностике КЭ и полиомиелита помогает также знание эпидемиологического анамнеза и лабораторная диагностика.

Учитывая тот факт, что в регионах, эндемичных по КЭ, нередко встречается системный клещевой боррелиоз (болезнь Лайма), дифференцировать КЭ приходится и с этой болезнью.

Болезнь вызывается одной из разновидностей спирохет (Borrelia burdorferi) и передается иксодовыми клещами. Заболевание встречается в США под названием болезнь Лайма, а в Европе — под названием менингополиневрит Бониварта (описан в 1944 г.). На месте присасывания клеща появляется эритема, которая может быть одиночной, множественной, рецидивирующей и часто мигрирующей, распространяющаяся от места первичного появления к периферии в виде розово-красного кольца с более бледным центром. Появление эритемы обычно сопровождается температурной реакцией, недомоганием, головной болью, миалгиями, артралгиями и признаками поражения нервной системы (до парезов конечностей и атрофии мышц), что делает эту болезнь сходной с КЭ. Нередко симптомы поражения нервной системы возникают через 3 — 6 недель после угасания эритемы. При этом больные могут забыть о том, что эритема была, и не связывать с укусом клеща наступающие неврологические нарушения. При этой болезни выделяют три основных синдрома поражения нервной системы: 1) радикулоневротический, выражающийся в болезненности шейной, плечевой и поясничной областей с частым возникновением корешковых болей и невралгий (нередко в месте локализации эритемы); 2) парез лицевого нерва с одной или с обеих сторон; 3) синдром серозного менингита. Нередко наблюдается сочетание этих синдромов.

При дифференциальной диагностике клещевого боррелиоза и КЭ используются клинические и лабораторные данные. Серологические реакции на КЭ при боррелиозе отрицательны. Выделение возбудителя клещевого боррелиоза из крови, спинно-мозговой жидкости и кожи (в месте возникновения эритемы) возможно, но удается это очень редко, даже при использовании высокочувствительной специальной среды. Одним из диагностических тестов является назначение антибактериальных препаратов (пенициллина — 4 млн./сут. или тетрациклина — 1 млн./сут., или левомицетина — 2 г/сут. в течение 10 — 14 дней) exjuvantibus, так как боррелиоз хорошо поддается лечению вышеназванными антибиотиками.

Иногда возможно сочетание КЭ и клещевого боррелиоза.

Лечение больных КЭ проводится по общим принципам, независимо от проводимых ранее профилактических прививок или применения с профилактической целью специфического гамма-глобулина. В остром периоде болезни, даже при легких клинических формах, больным следует назначать постельный режим до исчезновения симптомов интоксикации. Почти полное ограничение движения, щадящая транспортировка, сведение к минимуму болевых раздражений отчетливо улучшают прогноз заболевания. Не менее важную роль в лечении имеет рациональное питание больных. Диета назначается с учетом функциональных нарушений желудка, кишечника, печени.

В последние годы для лечения КЭ применяется сывороточный человеческий иммуноглобулин, получаемый из плазмы доноров, проживающих в природных очагах КЭ. Терапия сывороточным иммуноглобулином проводится в первые 3 дня болезни. В первые сутки лечения препарат следует вводить 2 раза внутримышечно с интервалом 10 — 12 часов по 3 мл при легком, по 6 мл — при среднетяжелом и по 12 мл — при тяжелом течении болезни. В последующие 2 дня препарат назначают по 3 мл однократно и также внутримышечно. Для лечения больных с КЭ используется также рибонуклеаза, которая, как считается, задерживает размножение вируса в клетках нервной системы, проникая через гематоэнцефалический барьер. Рибонуклеазу рекомендуется вводить внутримышечно, разведенную в физиологическом растворе (разводить непосредственно перед инъекцией) в разовой дозе 30 мг через 4 ч. Первая инъекция выполняется после дробной десенсибилизации организма по Безредке. Суточная доза вводимого в организм фермента составляет 180 мг. Лечение продолжается в течение 4 — 5 дней, что обычно соответствует моменту нормализации температуры. Наибольший лечебный эффект при КЭ, как считается, оказывает гомологичный гамма-глобулин, титрованный против вируса КЭ. Препарат оказывает четкий терапевтический эффект при среднетяжелом и тяжелом течении болезни. Рекомендуется гамма-глобулин вводить по 6 мл внутримышечно ежедневно в течение 3 суток. Лечебный эффект наступает через 12 — 24 ч после введения гамма-глобулина (улучшается общее состояние больных, уменьшается головная боль и менингеальный синдром, снижается до нормы температура). Чем раньше больным вводится гамма-глобулин, тем раньше наступает лечебный эффект. Однако гамма-глобулин не предотвращает возможности появления второй лихорадочной волны, поэтому при ее появлении показано повторное введение гамма-глобулина по той же схеме. При отсутствии гомологичного гамма-глобулина разрешается применение гетерологичного гамма-глобулина (согласно наставлению по его применению). Необходимо одновременно применять десенсибилизирующие препараты.

Противовоспалительным и детоксицирующим эффектом обладают ингибиторы протеаз, такие как контрикал, гордокс, трасилол. Вводятся эти препараты внутривенно капельно с физиологическим раствором. Взрослому больному контрикал вводится по 20000 ЕД 3 — 4 раза в сутки, гордокс — по 200000 ЕД 3 — 4 раза в сутки (в зависимости от тяжести состояния больного). Детям расчет вводимых препаратов производится с учетом возраста и массы тела ребенка.

Уменьшению интоксикации при КЭ способствует пероральное и парентеральное введение жидкости с учетом водно-электролитного баланса и КОС (кислотно-основного состояния). Парентерально рекомендуется вводить следующие кристаллоидные растворы: трисоль, квартасоль, физиологический раствор, раствор Рингера, 5-процентный раствор глюкозы. Из коллоидных растворов необходимо применять реополиглюкин, гемодез. Из кристаллоидных растворов, вводимых перорально, рекомендуются следующие: «Перораль», ORC, ORC с гидроцитратом натрия, «Гастролит». В тяжелых случаях рекомендуется сочетание перорального и парентерального введения жидкостей.

Принимая во внимание наблюдаемые у ряда больных КЭ нарушения витаминного баланса, необходимо назначение витаминов группы «B» и «C». Аскорбиновая кислота, стимулирующая функцию надпочечников, а также улучшающая антитоксическую и пигментную функции печени, должна вводиться в количестве от 300 до 1000 мг в сутки.

Гормональная терапия применяется при менингеальной, менингоэнцефалитической, полиомиелитической и полирадикулоневритической формах КЭ. Если у больного нет бульбарных нарушений, то преднизолон применяется в таблетках из расчета 1,5 — 2 мг/кг массы тела больного в сутки. Назначается этот препарат равными дозами в 4 — 6 приемов в течение 5 — 6 дней, затем постепенно снижая дозировку каждые 3 дня на 5 мг. Одновременно больному назначаются соли калия, щадящая диета с достаточным содержанием белков. При бульбарных нарушениях преднизолон вводится парентерально при увеличении вышеуказанной дозы в 4 раза. При бульбарных нарушениях (с нарушением глотания и дыхания) с момента появления первых признаков дыхательной недостаточности необходимо больного помещать в реанимационное отделение для перевода его на АИВЛ. Люмбальная пункция при этом противопоказана и может быть произведена только после устранения бульбарных расстройств.

Рекомендуется также при тяжелых формах КЭ (особенно осложнившихся отеком мозга) дегидратация диуретиками короткого действия (лазикс, фуросемид) в сочетании с диуретиками длительного действия (диакарб, триампур, верошпирон). Маннитол нужно применять только по показаниям (10 или 15-процентные растворы). Лучшее и более длительное действие при отеке мозга оказывает препарат «Реоглюман». В целях регуляции перфузионного давления мозга, а также и ликворного давления рекомендуется при отеке мозга введение в спинно-мозговой канал полиэтиленового катетера. Есть данные о благоприятном влиянии на мозговой кровоток препарата «Курантил» (обладает также противовоспалительным, жаропонижающим и снижающим проницаемость клеточных мембран свойствами). Вводится он или внутривенно медленно или внутримышечно (0,5-процентный раствор в количестве 2 мл 2 — 3 раза в день) под постоянным контролем за сердечной деятельностью.

При КЭ применяется также десенсибилизирующая терапия (димедрол, супрастин или пипольфен). При психомоторном возбуждении рекомендуется применение седативных средств, таких как хлоралгидрат в клизмах, бромиды, производные фенотиазинового ряда (аминазин, тизерцин и др.), барбитураты (люминал и др.), ГОМК, седуксен.

Сердечно-сосудистые препараты и анальгетики назначаются больному по усмотрению лечащего врача.

При очаговых поражениях нервной системы большое значение имеет не только строгий постельный режим, но и правильное положение больного (пораженным конечностям придается функциональное положение, обеспечивающее профилактику контрактур). В дальнейшем, в период реконвалесценции назначается легкая пассивная лечебная гимнастика (объем которой постепенно возрастает) и массаж.

    При  клещевом энцефалите рекомендуется также наряду с витаминами группы
"B" (B , B , B , B  )  применять  стимуляторы  нервной  системы  (прозерин,
      1   2   6   12

галантамин, нивалин, дибазол).

Антибактериальная терапия проводится только при наличии бактериальных осложнений.

Больным клещевым энцефалитом противопоказано применение уротропина.

Наиболее сложным является вопрос о лечении больных клещевым энцефалитом с прогредиентным течением болезни. Рекомендуется общеукрепляющая терапия и лечение глюкокортикостероидами (короткими курсами до 2 недель перорально, из расчета преднизолона 1,5 мг на 1 кг массы тела в сутки). При этом исключаются физические нагрузки, бальнеотерапия, лечебная физкультура, массивные электропроцедуры.

Выздоровление после перенесенного клещевого энцефалита происходит медленно.

Больные выписываются из стационара на 14 — 21 день нормальной температуры при отсутствии менингеальных симптомов. Все они подлежат диспансеризации.

Формулировка клинического диагноза включает: наименование заболевания, клиническую форму, тяжесть и особенности течения. Например: «Клещевой энцефалит (клещевой весенне-летний энцефалит), полиомиелитическая форма, тяжелое течение, ранняя прогредиентность» и т.д.

Амбулаторное долечивание осуществляется согласно клиническим показаниям индивидуально в каждом конкретном случае; продолжительность временной нетрудоспособности, медикаментозная терапия, режим, восстановительное и санаторно-курортное лечение и другие мероприятия определяются и проводятся невропатологом совместно с инфекционистом <*>.

---

<*> Если это профзаболевание, то дополнительно периодическую диспансеризацию пострадавшего должно проводить и профотделение, республиканский, областной профцентр.

При необходимости более длительного лечения, оформления профзаболевания или перевода переболевшего на инвалидность при стойкой утрате трудоспособности посыльный лист на ВТЭК оформляют те же специалисты в установленном порядке.

Серьезное внимание перед выпиской на работу следует уделять правильному трудоустройству, особенно перенесшим тяжелую форму клещевого энцефалита. Рекомендуется: исключение физических и морально-стрессовых перегрузок, ночных смен, дежурств, командировок, привлечения к сверхурочным работам.

Все, перенесшие клещевой энцефалит, независимо от клинической формы подлежат диспансерному наблюдению от 1 до 3 лет и более.

Периодичность наблюдения, дополнительные методы исследования, лечебные и реабилитационные мероприятия определяются врачом-невропатологом совместно с другими специалистами согласно клиническим показаниям.

Основанием для снятия с диспансерного учета переболевшего клещевым энцефалитом является полное восстановление работоспособности и удовлетворительное самочувствие (с учетом нормализации использованных лабораторно-инструментальных и других необходимых методов исследования).

Контроль всех видов терапевтических и оздоровительных мероприятий, назначаемых и проводимых больным клещевым энцефалитом, правильность их трудоустройства, качество диспансерного наблюдения, а при стойкой утрате трудоспособности — своевременность оформления посыльного листа на ВТЭК и другие мероприятия в поликлиниках и стационарах осуществляют соответствующие заведующие отделениями, заместители главных врачей.

К профессиональным болезням относятся такие, которые возникают в результате воздействия на организм человека профессиональных вредностей, в частности, биологических факторов производственной среды — возбудителей инфекционных заболеваний, с которыми работники находятся в контакте во время работы.

Клещевой энцефалит включен в «Список профессиональных заболеваний», утвержденный Министерством здравоохранения СССР и Секретариатом ВЦСПС 25-26.02.70. Согласно этому списку к числу профессий и производств, в которых данная болезнь встречается преимущественно или исключительно, относятся: при «работе в условиях лесных массивов работники геологоразведочных, топографогеодезических и лесоустроительных полевых организаций, рабочие, занятые на лесозаготовках, лесосплаве и подсочке леса, строители и др.».

Контроль за правильным применением Списка профессиональных заболеваний и инструкции по его применению возложен на санитарно-эпидемиологические станции и лечебно-профилактические учреждения.

В соответствии с Приказом Министерства здравоохранения СССР № 1303 от 30.09.86 «О совершенствовании системы регистрации, расследования, учета и анализа профессиональных заболеваний в СССР» в случае подозрения на профессиональное заболевание клещевым энцефалитом врач лечебного учреждения, в котором впервые заподозрен профессиональный характер данного заболевания, заполняет экстренное извещение (форма № 058/у) и не позднее 12 часов с момента обращения больного направляет это извещение в санитарно-эпидемиологическую станцию.

Каждый случай профессионального заболевания клещевым энцефалитом подлежит специальному расследованию врачом-эпидемиологом санитарно-эпидемиологической станции в течение 24 часов с момента получения экстренного извещения.

По результатам специального расследования составляется в 4-х экземплярах акт по форме № 362/у-87 «Акт расследования профессионального заболевания (отравления)», в котором, помимо анкетных данных заболевшего, указываются обстоятельства, причины и санитарно-эпидемиологические нарушения, повлекшие профессиональное заболевание клещевым энцефалитом.

Акт расследования составляется при участии представителей администрации и профсоюзной организации того предприятия, учреждения, организации, участка, бригады, в котором имело место профессиональное заболевание. Факт установления заболевания как профессионального имеет определяющее значение для возмещения предприятиями, учреждениями, организациями ущерба, причиненного работнику повреждением здоровья.

Одновременно санэпидстанцией составляется санитарно-гигиеническая характеристика рабочего места <*>, которая направляется в отделение профпатологии или в клинику профпатологии, куда после лечения должен быть госпитализирован пострадавший для установления диагноза — профзаболевания.

---

<*> Санитарно-гигиеническая характеристика рабочего места должна включать в себя эпидемиологическую (энтомологическую) оценку условий труда пострадавшего (заболевшего) с точки зрения возможности заражения клещевым энцефалитом. Она должна отразить также создание администрацией условий для соблюдения мер предупреждения в отношении данной инфекции.

По результатам расследования санэпидстанцией применяются меры административного воздействия к лицам, ответственным за допущенные нарушения санитарно-эпидемиологических норм, повлекшие за собой возникновение заболевания клещевым энцефалитом. В необходимых случаях материалы представляются в следственные органы.

Регистрация больных профессиональным заболеванием клещевым энцефалитом в санитарно-эпидемиологических станциях ведется в «Журнале учета профессиональных заболеваний» (ф. № 363/у-86), а в лечебно-профилактических учреждениях в «Журнале учета инфекционных заболеваний» (ф. № 060/у).

Методические указания разработаны Институтом полиомиелита и вирусных энцефалитов АМН СССР при участии Омского научно-исследовательского института природно-очаговых инфекции Минздрава РСФСР.

При заболевании человека более всего поражается нервная ткань, хотя наблюдаются поражения и других органов: печени, сердца, почек, селезенки, лимфатических узлов. Период циркуляции вируса в крови больного непродолжителен, обычно не превышает времени лихорадочного состояния. Вирус обнаруживают в первые дни лихорадки (3 — 5-й день) в крови, в спинно-мозговой жидкости, в мозгу умерших. Исчезновение вируса из крови происходит в процессе активации неспецифических и специфических элементов иммунной системы.

Тип иммунного ответа формируется в первые дни после контакта вирусного антигена с клетками иммунной системы, зависит от генетически обусловленной чувствительности организма и вирулентности штамма возбудителя. Иммунный ответ направлен не только против свободного вируса, но и против зараженных клеток, распознавание и разрушение которых до сборки в них инфекционных вирионов играет важную роль в выздоровлении. Лимфоциты, которым принадлежит ведущая роль в формировании специфического иммунитета, сенсибилизируются антигенами вируса. Степень сенсибилизации имеет прямую связь с последующим развитием патологического процесса и формой инфекции.

В крови заболевших КЭ <*> появляются специфические антитела: первыми — иммуноглобулины класса M, которые затем постепенно заменяются иммуноглобулинами класса G. Тормозящие гемагглютинацию антитела нередко обнаруживают уже в первые дни заболевания. Их титр может достигать наивысшего уровня на 2 — 3 неделе от начала заболевания. В части случаев (до 30 — 40%) высокую их концентрацию определяют уже на 1 неделе. В отдельных случаях (1 — 3%) формирование антител настолько замедленно, что их выявляют лишь на 6 — 7 неделе в невысоком титре. Комплементсвязывающие антитела появляются несколько позже. В большинстве случаев на 1 неделе от начала заболевания они либо отсутствуют, либо их концентрация невелика. Однако у части больных (до 15%) высокий титр антител этого вида обнаруживают даже на 1 неделе. Наивысшие показатели накопления комплементсвязывающих антител обычно определяют на 6 — 9 неделях от начала болезни. В некоторой части случаев (до 60%) эти антитела отсутствуют вплоть до 4 — 5 недели, вследствие замедленного их формирования. Вируснейтрализующие антитела обычно появляются в конце 1 — начале 2 недели. Титр их повышается на протяжении 3 — 4 недель и затем сохраняется без изменения в течение многих лет жизни переболевшего. Тормозящие гемагглютинацию антитела обычно присутствуют в крови реконвалесцентов несколько лет, их титр снижается постепенно, но иногда резко падает уже в стадии ранней реконвалесценции. Комплементсвязывающие антитела сохраняются в крови переболевших не так долго: уже через год после болезни у 40% реконвалесцентов их титр может снижаться до неопределяемого, у остальных они могут быть выявлены в течение разного срока вплоть до 7 лет. При определении антител иммуноферментным методом (ИФМ) специфические антитела обнаруживают несколько раньше, чем подавляющие гемагглютинацию, и в более высоких разведениях сывороток. Наивысшую концентрацию антител чаще всего выявляют на 2 — 3 неделе от начала заболевания. При быстром формировании иммунитета высокие показатели ИФМ можно получить уже в начале заболевания. В случаях замедленной продукции антител в иммуноферментном тесте можно выявить антитела при отрицательных показателях РТГА.

---

<*> Список сокращений см. ниже.

В некоторой части случаев заболевание КЭ наблюдается у лиц вакцинированных и естественно иммунизированных. Известны единичные случаи повторного заболевания КЭ. Недостаточная для полного предотвращения заболевания напряженность иммунитета может быть обусловлена свойствами вирусного штамма, количеством вируса, попавшего в организм, временным ослаблением резистентности организма или совокупностью этих факторов. Заболевания на фоне грундиммунитета, как правило, протекают в более легкой форме, специфические антитела выявляются уже в первые дни заболевания.

При диагностике КЭ оптимальным является выделение вируса от больного в острой стадии заболевания (вирусологическое обследование больного) и обнаружение нарастания титра специфических антител (серологическое исследование парных проб крови).

Серологическими методами исследуют парные сыворотки крови: I пробу крови, взятую на 1 — 2 день обращения за медицинской помощью, до начала лечения специфическими сывороточными препаратами, II пробу — на 3 — 4 неделе от начала заболевания. В случае отсутствия антител может быть проведено исследование III пробы крови, взятой по указанию лечащего врача через полтора-два месяца от начала болезни.

Вирусологическому исследованию подлежит 1 сыворотка (или плазма) крови или 10% суспензия сгустка крови в физиологическом растворе, а также спинно-мозговая жидкость, взятая с терапевтической целью. В случае летального исхода исследуют суспензии мозговой ткани, взятой из различных отделов головного, а также шейного и грудного отделов спинного мозга.

Кровь забирают из вены шприцом в количестве не менее 5 мл и переносят в стерильную пробирку. Для образования сгустка и лучшей его ретракции кровь выдерживают 30 минут при +37 °C или 1 — 2 часа при комнатной температуре. Для получения плазмы в пробирку предварительно вносят гепарин из расчета 10 ME на 1 мл крови. Пробу направляют в лабораторию в термосе со льдом. Если это невозможно сделать в тот же день, то пробирку оставляют в холодильнике при температуре +4 °C и отправляют в лабораторию через сутки. В лечебных учреждениях, находящихся в отдаленных от лаборатории районах, сыворотку крови необходимо отделить от сгустка и эритроцитов в тот же день, не допуская бактериального загрязнения, и хранить до отправления при температуре +4 °C в плотно закрытых флаконах или пробирках.

В лаборатории сыворотку отсасывают стерильной пастеровской пипеткой и хранят в запаянных ампулах или флаконах с резиновыми пробками. При получении проб сывороток или плазмы, предназначенных для серологического обследования, нельзя допускать лизиса эритроцитов крови. Для этого перед розливом в ампулы или флаконы сыворотку (плазму) тщательно очищают от примеси эритроцитов с помощью центрифугирования или отстаивания при +4 °C.

    Материалы,  предназначенные  для  первичного  выделения  или реизоляции
вируса,  желательно хранить до момента обследования в холодильниках при -60
°C,  контейнерах с сухим льдом (CO ) или в жидком азоте. Менее приемлем для

                              2

этих   целей   режим   хранения   при  -20  °C.  Пробы  сывороток,  плазмы,
спинно-мозговой жидкости  перед  обследованием на антитела в серологических

реакциях можно сохранять длительное время (несколько месяцев) при +4 °C или

при  отрицательной  температуре.  Надо  иметь  в  виду,  что  в  результате
многократного  замораживания  и  оттаивания  материалов происходит снижение

титров вируса и антител, что приводит к искажению данных обследования.

На каждую пробу, направляемую в лабораторию для серологического обследования, заполняется «Направление на анализ» (уч. ф № 200/у) с указанием номера пробы (I, II).

Лаборатория должна обеспечить правильное хранение первых проб, пока будут собраны последующие. На ампулы с сывороткой или флаконы (емкостью 5 мл) с резиновыми пробками наклеивают этикетки с указанием лабораторного номера регистрации или очередности взятия пробы (I, II, III). Регистрацию материала, поступившего на анализ, производят в «Журнале регистрации серологических исследований» (уч. ф. № 259/у). Лабораториям областных СЭС целесообразно распределить записи следующим образом: отвести несколько страниц для каждого административного района, а больных областного города записывать в алфавитном порядке, отведя несколько страниц для каждой начальной буквы. Такая форма записи значительно упрощает регистрацию повторно поступившего материала.

Работа по сбору, хранению, транспортировке и вирусологическому обследованию материалов от больных КЭ и из природных очагов проводится при строгом соблюдении режима, обеспечивающего безопасность персонала (см. «Положение о порядке учета, хранения, обращения, отпуска и пересылки культур бактерий, вирусов, риккетсий, грибков, простейших, микоплазм, бактерийных токсинов, ядов биологического происхождения», Минздрав СССР, 1980 г., а также «Инструкцию о противоэпидемическом режиме работы с материалом, зараженным или подозрительным на зараженность возбудителями инфекционного заболевания I — II групп», Минздрав СССР, 1979 г.).

РТГА выполняют в соответствии с наставлением по постановке этой реакции, прилагаемым к набору ингредиентов для РТГА, который выпускает предприятие-изготовитель. В качестве дополнения к этому наставлению необходимо принимать во внимание следующее.

1. Эритроциты от разных гусей, используемые для РТГА, нельзя смешивать, так как смесь может давать неспецифическую агглютинацию. Рабочую взвесь эритроцитов готовят перед самым употреблением. Результаты РГА и РТГА учитывают следующим образом. Равномерный тонкий слой эритроцитов, выстилающий дно лунки по всей кривизне, оценивают как полную гемагглютинацию (при оценке по системе «четырех крестов» ++++). В случае образования эритроцитами кольца на менее однородном или более тонком слое осадка регистрируют частичную гемагглютинацию (+++ или ++). Минимальная гемагглютинация — осадок в виде пуговки на тонком или фрагментированном слое эритроцитов (+ или +/-). При полном отсутствии гемагглютинации осадок имеет форму компактной пуговки без признаков окружающего тонкого слоя эритроцитов (-). Результаты ++++, +++ и ++ расценивают как свидетельство наличия достаточного количества антигена в данной лунке (положительная реакция в РГА, отрицательная реакция в РТГА). Результаты +, +/- и — расцениваются как отрицательная реакция в РГА или положительная в РТГА.

2. В РТГА антиген используют в объеме 0,2 мл или 0,025 (микротитратор Такачи) вместо 0,4 мл или 0,05 мл (микротитратор Такачи), употребляемых при титровании антигена в РГА. Поэтому, чтобы определить разведение антигена, содержащее 4 единицы, для использования в РТГА отсчитывают от конечной точки титрования антигена не 3, а 4 разведения, а для рабочего разведения, содержащего 8 единиц — 5 разведений. Так, при титре антигена в РГА 1:320 4 АЕ содержится в разведении 1:40, 8 АЕ — в разведении 1:20.

3. При выполнении РТГА в объеме 0,8 мл рабочее разведение антигена должно содержать 8 единиц, в 0,2 мл, при общем объеме 0,1 мл (микротитратор Такачи) — работают с 4 единицами антигена в 0,025 мл, так как титр антигена при работе с малыми объемами в 2 раза уменьшается.

4. Неспецифические ингибиторы гемагглютинации, обычно содержащиеся в сыворотках, не адсорбируются на каолин, если проба сильно гемолизирована, контаминирована бактериями и длительное время хранилась при +4° C. В таких случаях для удаления ингибиторов используют экстрагирование ацетоном. Для этого 1 объем сыворотки (0,1 мл) разводят физиологическим раствором в 10 раз (0,9 мл), охлаждают на льду и добавляют 12 объемов (по отношению к разведенной сыворотке) холодного ацетона (12 мл). После экстрагирования в течение 5 минут смесь центрифугируют 5 минут при 2500 об./мин. и +4 °C. Надосадочную жидкость осторожно (не взболтать осадок!) удаляют. Осадок ресуспендируют в прежнем объеме (12 мл) охлажденного ацетона, энергично встряхивают, экстрагируют 1 час, выдерживая на льду, периодически встряхивая, центрифугируют. Надосадочную жидкость удаляют. Осадок высушивают под вакуумом при комнатной температуре или струей воздуха, создаваемой вентилятором. Процедуру испарения ацетона в последнем случае следует проводить в вытяжном шкафу или хорошо проветриваемом помещении. Высушенный осадок разводят буферным раствором pH 9,0 из набора для гемагглютинации так, чтобы получить разведение сыворотки 1:10 (в 1 мл). Растворение осадка заканчивается в течение нескольких часов при комнатной температуре (при периодическом встряхивании) или в течение ночи в рефрижераторе.

Через 8 — 10 месяцев хранения сывороток при +4 °C неспецифические ингибиторы не удается удалить из гемолизированных и контаминированных бактериями проб даже обработкой ацетоном. Кроме того, энзиматическая деятельность бактерий может приводить к полному разрушению специфических антител в сыворотке.

5. Обработка 25% взвесью каолина частично или полностью удаляет из сыворотки иммуноглобулины класса M, или ранние специфические антитела, тогда как экстрагирование ацетоном — более щадящий метод обработки. Тем не менее метод удаления неспецифических ингибиторов каолином рекомендуют для использования, как более простой, а изменение напряженности гуморального иммунитета при заболевании выявляют по изменению титра специфических иммуноглобулинов класса G при исследовании первой и повторных проб.

6. Обработанные для исследования в РТГА сыворотки в разведении 1:10 сохраняют титр специфических антител, почти без изменений в течение нескольких недель, если их хранить в хорошо закрытых резиновыми пробками флаконах или запаянных ампулах.

7. В целях экономии ингредиентов рекомендуется проводить обследование сывороток в РТГА в два этапа: а) исследовать все сыворотки в разведении 1:10, 1:20 и 1:40; б) сыворотки, подавляющие гемагглютинацию в титре 1:40, исследовать повторно в разведениях до 1:1280 — 1:2560.

РСК выполняют в соответствии с наставлением по постановке этой реакции, прилагаемым к диагностикуму, который выпускает предприятие-изготовитель. В качестве дополнения к этому наставлению нужно принимать во внимание следующее.

1. Необходимо помнить, что pH физиологического раствора для РСК должен равняться 7,2. В среде с неоптимальным pH чувствительность реакции снижается. Чувствительность и специфичность во многом зависят от точности измерений при выполнении опытов и тщательности стандартизации реагентов по отношению один к другому, особенно при постановке реакции в малых объемах. Неточности, допущенные в отношении любого из пяти компонентов РСК, ведут к значительной суммарной ошибке конечного результата и невозможности его воспроизведения при повторной реакции.

2. Перед началом исследования любой серии диагностикума нужно определить, соответствует ли его титр указанному на этикетке ампулы. С этой целью проводят шахматное титрование: кроме рабочего, в опыт включают разведения антигена в 2 и в 4 раза меньше и большие, титруют с возрастающими разведениями специфической сыворотки (1:8, 1:16 и т.д. до разведения, в 2 раза превышающего титр, указанный на этикетке). Контролями к этому тесту являются: а) реакция специфической сыворотки во всех разведениях с нормальным антигеном в разведениях, соответствующих рабочему титру диагностикума и более низких, в 2 и в 4 раза; б) реакция нормальной сыворотки в разведении 1:8, 1:16 со специфическим диагностикумом в разведениях, соответствующих рабочему и более низких, в 2 и в 4 раза; в) контроль специфической сыворотки 1:8, 1:16; г) контроль нормальной сыворотки 1:8, 1:16.

При использовании коммерческих антигенов опыт шахматного титрования выполняют одновременно в двух-трех вариантах со всеми дозами комплемента, рекомендуемыми наставлением.

Единицей антигена, или его титром, считают наибольшее его разделение, дающее полное или почти полное связывание комплемента с наибольшим разведением сыворотки. Специфический диагностикум годен для использования, если его титр не ниже, чем указанный в наставлении (как условие годности антигена при проведении переконтроля).

3. Антикомплементарные свойства некоторых сывороток создают затруднение при их исследовании. Природа антикомплементарных свойств различна. У одних людей сыворотки антикомплементарны всегда, у других это свойство появляется периодами. Сыворотки, лишенные этих свойств, могут приобрести их в результате бактериальной контаминации или химического загрязнения, в том числе продуктами гемолиза эритроцитов.

Для освобождении от антикомплементарных свойств предложены следующие методы: а) инактивация 20 минут при +65 °C (вместо +60 °C): б) инактивация 20 минут при +60 °C, проводимая два дня подряд; в) добавление комплемента — на 4 объема неразведенной сыворотки добавляют 1 объем неразведенного комплемента, смесь выдерживают в течение ночи при +4 °C; затем прогревают 30 минут на водяной бане при +37 °C, добавляют физиологический раствор до разведения сыворотки 1:4 или 1:8 (до начального разведения для РСК) и прогревают 30 минут при +60 °C. Все эти методы могут несколько снижать специфический титр, поэтому необходимо аналогичным образом обрабатывать все пробы данного больного, независимо от наличия или отсутствия антикомплементарных свойств его сывороток; г) сыворотки, полученные из сильно гемолизированных проб, становятся пригодными для исследования только после адсорбции гамма-глобулина на ионнообменниках Сефадекс СМ-75 или СМ-100.

Метод основан на принципе сорбции белков на твердой фазе с последующим образованием комплексов антиген-антитело, выявляемых субстрат-индикаторным раствором. Добавляемый затем в лунки антиген специфически связывается с антителами. На слой антигена наносят исследуемые сыворотки людей в нужных разведениях. При наличии в них специфических антител последние связываются с антигеном. Для выявления связывания на слой антител наносят иммуноглобулин против глобулинов сыворотки людей, конъюгированный с пероксидазой хрена. Количество сорбирующегося конъюгата пропорционально количеству связавшихся с антигеном антител сыворотки людей. Это можно определить по степени окрашивания, используя субстрат-индикаторный раствор (ортофенилендиамин + перекись водорода), компоненты которого в результате действия пероксидазы конъюгата окрашивают раствор в коричневато-желтый цвет.

Испытание ИФМ, проведенное в нескольких вирусологических лабораториях санэпидстанций в процессе обследования больных КЭ людей, вакцинированных и населения, показали, что этот метод может полностью заменить РТГА, РСК. С помощью ИФМ выявляют антитела к вирусу КЭ раньше и в более высоких разведениях сывороток, чем в РТГА, а также чаще определяют изменение напряженности специфического иммунитета, необходимое для подтверждения клинического диагноза.

Институтом полиомиелита и вирусных энцефалитов АМН СССР разработана «тест-система иммуноферментная для определения антител к вирусу клещевого энцефалита», представляющая собой комплект биологических и химических препаратов. Испытание нескольких серий этой тест-системы в ГИСК им. Л.А. Тарасевича Минздрава СССР подтвердили высокую чувствительность и специфичность ИФМ. Подготовлена инструкция по изготовлению и контролю тест-системы и инструкция по ее применению. Планируется выпуск коммерческого комплекта препаратов (тест-системы).

Серологический диагноз основывается на появлении или нарастании (четырехкратном и выше) титра специфических антител, определяемым любым из методов. В таких случаях клинический диагноз считают достоверно подтвержденным. Стабильный титр антител во всех пробах крови больного, взятых в разные сроки от начала болезни, не является достоверным свидетельством для подтверждения или исключения клинического диагноза, так как в крови жителей эндемичных областей могут быть выявлены специфические антитела, сформировавшиеся в процессе естественной иммунизации, а также у вакцинированных. Отрицательные результаты исследования проб крови на протяжении не менее 2 месяцев от начала заболевания или 1 — 1,5 месяцев после исчезновения симптомов заболевания свидетельствуют против клещевого энцефалита.

При оценке результатов серологического исследования необходимо принимать во внимание следующее: срок обследования больного от начала заболевания, особенности клинического течения болезни, возможность наличия у больного специфического иммунитета, сформировавшегося в процессе естественной или искусственной (вакцинация, введение специфического гамма-глобулина) иммунизации, оказавшегося по тем или иным причинам недостаточно напряженным, введение с лечебной целью лекарственных препаратов, влияющих на функцию иммунной системы. При позднем начале обследования титр антител в 1 пробе крови может оказаться наивысшим. Вследствие этого показатели исследования парных сывороток будут одинаковыми. Такие же показатели можно получить при обследовании крови больных, вакцинированных до заболевания или иммунизированных естественным путем, — титр антител у них очень быстро достигает максимальной величины. Выявление специфических антител в 1 пробе крови может быть обусловлено пассивным иммунитетом, если незадолго до взятия крови на исследование больному вводили специфический гамма-глобулин высокого титра. Замедленное формирование гуморального иммунитета отмечают при тяжелых формах заболевания, двухволновом течении КЭ, при угнетении функций иммунной системы некоторыми лечебными препаратами, при введении гамма-глобулина с профилактической или лечебной целью, а также в случаях ослабления общего состояния организма предшествующими или хроническими заболеваниями.

Наиболее чувствительным методом выявления специфических антител является ИФМ, однако в практике серологическое обследование начинают с РТГА. Этот метод достаточно чувствителен и прост. Получение показателей, свидетельствующих о нарастании напряженности иммунитета, позволяет закончить исследование на этом этапе и выслать в лечебное учреждение результат с достоверным подтверждением клинического диагноза. Если показатели титра антител в РТГА без диагностического нарастания, парные сыворотки дополнительно исследуют в РСК, рассчитывая на более позднее формирование комплементсвязывающих антител. При стабильном титре антител по данным РСК существенную помощь может оказать исследование крови больного в РСК через 3 месяца после болезни и позже: падение титра специфических антител, четырехкратное или более, указывает на недавнюю инфекцию. Отсутствие специфических антител и I и II пробах крови указывает на необходимость исследовать III пробу, взятую через 2 месяца от начала болезни или 1 — 1,5 месяца после исчезновения симптомов заболевания. При отсутствии антител в этот период диагноз считают неподтвержденным. Следует иметь в виду, что в сочетанных эндемичных очагах КЭ и омской геморрагической лихорадки трудно установить специфичность иммунитета в связи с тем, что в РСК и в еще большей степени в РТГА выявляется антигенное родство возбудителей этих заболеваний.

Использование ИФМ в качестве основного метода исследования крови больных или для обследования неясных, по данным РТГА и РСК, случаев позволяет увеличить достоверность лабораторной диагностики КЭ вследствие большей чувствительности этого метода. Для дополнительного серологического обследования материалов от больных при наличии необходимых ингредиентов и навыков можно использовать ряд других методов: реакцию нейтрализации, диффузной преципитации в агаре (РДПА), непрямой гемагглютинации (РНГА), радиального гемолиза в геле (РРГ), метод выявления в РТГА специфических антител класса M с помощью обработки сывороток 2-меркаптоэтанолом или удаления иммуноглобулинов класса G стафилококковым реагентом. При этом следует пользоваться соответствующими методическими указаниями и рекомендациями, утвержденными Минздравом СССР.

Существенную помощь в постановке диагноза КЭ может оказать исследование специфического клеточного иммунитета. С этой целью используют метод торможения миграции лимфоцитов.

Следует помнить, что при серологической диагностике КЭ необходимым условием является исследование парных сывороток в одном опыте. Запрещается анализировать результаты исследования отдельных проб из разных опытов. В связи с этим все пробы крови больного сохраняют несколько месяцев до конца периода обследования.

При исследовании сывороток больных необходимо соблюдать правила, установленные для работы с вирусом клещевого энцефалита, так как в пробах крови может присутствовать возбудитель КЭ или другой инфекции в случаях неточности клинической диагностики.

Перечисленные серологические методы применяются также для изучения иммунной прослойки населения и животных в природных очагах и для исследования иммунитета у лиц, вакцинированных против КЭ.

В качестве материала для заражения (инокулята) используют суспензии, приготовленные из сгустка крови или гепаринизированной крови, сыворотку, плазму и спинно-мозговую жидкость больных. Во избежание аутоинтерферирующего действия вируса и токсического эффекта инокулята сыворотку, плазму и спинно-мозговую жидкость разводят физиологическим раствором 1:10, 1:50. Из мозга людей, умерших от клещевого энцефалита, готовят после измельчения в стерильных фарфоровых ступках 10% суспензии на физиологическом растворе, на растворе Хенкса или среде для культуры клеток pH 7,0 — 7,2, если суспензию используют для заражения культур клеток. К физиологическому раствору и растворам, на которых готовят суспензии, в качестве стабилизатора вируса добавляют бычий альбумин (0,75%) или инактивированные прогреванием и проверенные на отсутствие специфических антител сыворотки крупного рогатого скота, эмбрионов коров, лошади или кролика до 30%. Полученные суспензии перед инокуляцией осветляют центрифугированием при 1500 — 2000 об./мин. 10 — 15 минут. Для заражения используют надосадочную жидкость. Оставшиеся суспензии хранят при температуре не выше -20 °C для реизоляции агентов.

Исследование клещей, собранных в природных очагах, а также крови и органов животных с целью выделения вируса проводят с помощью тех же методов.

Материалы, приготовленные для вирусологического обследования в культурах клеток и на животных, должны быть бактериологически стерильными. Для соблюдения этого условия: а) загрязненные материалы обрабатывают антибиотиками (пенициллин — 1000 единиц и стрептомицин — 500 единиц на 1 мл); б) в растворы, используемые для приготовления суспензий, добавляют антибиотики в такой же концентрации; клещей перед растиранием в ступке отмывают спиртом или эфиром, а затем стерильным физиологическим раствором с антибиотиками.

Выбор метода выделения вируса. Для выделения возбудителя КЭ наиболее пригодными являются перевиваемая культура клеток СПЭВ и белые мыши в возрасте 1 — 3 суток, так как они обладают высокой чувствительностью к вирусу. Несколько менее чувствительна к вирусу КЭ культура клеток куриного эмбриона, но при отсутствии клеток СПЭВ и новорожденных белых мышей ее также можно использовать для указанной цели.

Наиболее надежно выделять вирус параллельным заражением исследуемым материалом клеток СПЭВ (2 пассажа) и белых мышей. На практике чаще всего приходится ограничиваться либо заражением культуры клеток, либо заражением белых мышей в возрасте 1 — 3 суток.

В случае выделения вируса в культуре клеток идентификацию (а при использовании культур клеток куриного эмбриона и индикацию) выделенного агента проводят методом флуоресцирующих антител на втором пассаже исследуемого материала.

При необходимости длительного хранения вируса культуральной жидкостью заражают молодых белых мышей весом 6 — 7 г и хранят мозг заболевших мышей при температуре не выше -20 °C.

Заражение белых мышей. Обследуемый инокулят непосредственно после приготовления вводят новорожденным белым мышам в мозг в объеме 0,01 — 0,02 мл. Каждой пробой заражают по 6 — 8 животных, Срок наблюдения составляет 14 дней. Мозг мышей, заболевших и погибших через 3 дня и более после заражения, используют для последующих пассажей.

Заражение культур клеток. Каждой пробой заражают по 2 — 4 пробирки с монослоем по 0,1 мл инокулята на пробирку. Адсорбцию вируса на клетках проводят в течение 1 часа при комнатной температуре или 30 минут при +37 °C, после чего в пробирки вносят поддерживающую среду (среда 199 на растворе Эрла, pH 7,6) с 3% прогретой при +56 °C (инактивированной) бычьей сыворотки. В зависимости от количества вируса в инокуляте накопление его достигает максимума через 3 — 6 суток инкубации культуры клеток. На третьи сутки делают второй пассаж исследуемого материала ин витро, за которым наблюдают в течение 7 дней.

Размножение вируса КЭ в клетках СПЭВ приводит к разрушению клеток, обусловленному цитопатической активностью вируса. Наблюдение за инфицированными культурами обычно проводят до наступления неспецифической дегенерации клеток в контрольных пробирках. Во всех клетках другого вида вирус КЭ размножается без признаков регулярного цитопатического действия. Иногда в сомнительных случаях для выявления вируса требуется провести дополнительные пассажи.

Индикация и идентификация выделенного вируса КЭ. В культуре клеток СПЭВ вирус КЭ обнаруживают по характерному цитопатогенному действию, идентифицируют прямым или непрямым методом флуоресцирующих антител. В культуре клеток куриного эмбриона методом флуоресцирующих антител осуществляют как идентификацию, так и индикацию вируса.

В наибольшей концентрации вирус КЭ накапливается в головном мозге новорожденных белых мышей, а также молодых мышей массой 6 — 8 г. Поэтому в случае выделения вируса на мышах из мозга заболевших животных (II — III пассаж вируса) готовят антиген на боратно-солевом растворе, pH 0,9, для идентификации вируса в РСК. Мозг заболевших мышей можно использовать в качестве антигена для реакции торможения гемагглютинации и в реакции нейтрализации.

Прямой и непрямой методы флуоресцирующих антител позволяют осуществлять экспресс-индикацию вируса КЭ в инфицированных культурах клеток. В первом случае клетки, зафиксированные в ацетоне, обрабатывают гамма-глобулиновой фракцией иммунной сыворотки к вирусу КЭ, меченной изотиоцианатом флуоресцеина (ФИТЦ), во втором — специфической иммунной сывороткой, содержащей антитела к вирусу КЭ, и затем соответствующей антивидовой сывороткой, меченной ФИТЦ.

Меченые коммерческие антивидовые сыворотки доступны для приобретения. Ниже дано описание этой модификации метода. Вирус-содержащим материалом в разведении 1:10 — 1:50 заражают культуры клеток СПЭВ или куриных эмбрионов, выращенные на покровных стеклах, в пробирках или пенициллиновых флаконах. Выявление вирусного антигена проводят на 2 сутки II-го пассажа после заражения. Для этого пинцетом вынимают 4 — 6 покровных стекол из пробирок с зараженной и контрольной культурой, споласкивают их физиологическим раствором, высушивают и фиксируют охлажденным ацетоном 15 минут. Затем на клетки наносят по капле разведенной 1:10 иммунной асцитической жидкости или сыворотки, содержащей антитела к вирусу КЭ, и препараты инкубируют во влажной камере при +37 °C в течение 1 часа.

После тщательной отмывки препаратов от несвязавшейся сыворотки физиологическим раствором их высушивают, на клетки наносят смесь 1:1 соответствующего антивидового гамма-глобулина (против глобулинов мыши, другого лабораторного животного или человека), меченного ФИТЦ, и бычьего альбумина, меченного родамином сульфафторидом, в рабочих разведениях, указанных на этикетках. Родамин сульфафторид используют для окраски нормальных клеток с целью контрастирования специфического свечения ФИТЦ, связанного с антигеном вируса. Препараты вновь инкубируют во влажной камере (+37 °C, 30 минут), отмывают физиологическим раствором и просматривают под люминесцентным микроскопом. В цитоплазме клеток, содержащих антиген вируса КЭ, обнаруживается характерное зеленое свечение. Нормальные клетки имеют неяркую оранжевую или коричневую окраску.

Выделение вируса от больного является одним из важных дифференциальных признаков при диагностике случаев КЭ. При обследовании материала от умерших в раннем периоде болезни, когда нет возможности выявить динамику специфических антител, выделение возбудителя остается единственным методом диагностики. Отрицательный результат вирусологического обследования не исключает диагноза, так как успех во многом зависит от того, в какой стадии заболевания получен материал для выделения вируса, а также от правильной обработки материала после сбора и соблюдения условий пересылки его в лабораторию. Длительность периода вирусемии не превышает 7 дней от начала заболевания. При обследовании в первые 4 дня частота выделения вируса из крови и спинно-мозговой жидкости может равняться 12 — 40%.

Необходимое для исследования время:

а) при вирусологическом исследовании в культуре ткани с индикацией вируса методом МФА — 7 дней, методом заражения новорожденных мышей — 14 дней;

б) при серологическом исследовании при наличии всех необходимых ингредиентов результаты исследования получают через 24 часа.

Определение вирусофорности клещей и частота выделения вируса от животных являются важными элементами эпидемиологической характеристики природных очагов и используются для прогнозирования заболеваемости КЭ, а также при определении эффективности истребительных мероприятий.

Для проведения вирусологического исследования клещей следует также руководствоваться Методическими рекомендациями «Вирусологическое исследование отдельных экземпляров иксодовых клещей с использованием методов микроанализа», утвержденными Главным санитарно-эпидемиологическим управлением Министерства здравоохранения СССР 11.08.86 № 4135-86.

    КЭ                    - клещевой энцефалит
    РНГА                  - реакция непрямой гемагглютинации
    РГА                   - реакция гемагглютинации
    РПГА                  - реакция подавления гемагглютинации
    РСК                   - реакция связывания комплемента
    РДПА                  - реакция диффузной преципитации в агаре
    МФА                   - метод флуоресцирующих антител
    РН                    - реакция нейтрализации
    РРГ                   - реакция радиального гемолиза
    ЦПД                   - цитопатогенное действие
    СПЭВ                  - культура клеток почек эмбриона свиньи
    ПЭС                   - культура клеток почек эмбриона свиньи
    ФИТЦ                  - флуоресцеин изотиоцианата
    ПЭГ                   - полиэтиленгликоль
    ИАЖ                   - иммунная асцитическая жидкость

Методические указания разработаны Институтом полиомиелита и вирусных энцефалитов АМН СССР, Институтом медицинской паразитологии и тропической медицины им. Е.И. Марциновского Минздрава СССР, Главным эпидемиологическим управлением Министерства здравоохранения СССР.

Природные очаги клещевого энцефалита широко распространены в лесной и лесостепной зонах на территории СССР (а также в Европе и Азии).

В разных частях ареала клещевого энцефалита его природные очаги отличаются по степени эпизоотической активности, что связано с особенностями зональных, региональных и местных природных условий. Уровень заболеваемости населения клещевым энцефалитом определяется, с одной стороны, эпизоотической активностью очагов, которая существенно меняется в разные годы под влиянием сложных биоценотических процессов, а с другой стороны — характером хозяйственно-бытовой деятельности населения, от которой зависят интенсивность и формы его контакта с природными очагами.

В природных очагах вирус клещевого энцефалита циркулирует по цепи: клещи — дикие позвоночные — клещи. Основное эпизоотологическое и эпидемиологическое (как источник заражения человека вирусом) значение имеют иксодовые клещи двух видов: таежный клещ Ixodes persulcatus P. sch, распространенный в лесной зоне СССР от Прибалтики до Тихого океана и европейский лесной клещ (Ixodes ricinus L.), восточная часть области распространения которого находится в Советском Союзе. Она занимает территорию лесной зоны от западных границ СССР примерно до среднего течения реки Волги. Таким образом, в пределах значительной части ареала клещевого энцефалита, расположенной на Европейской территории СССР, могут встречаться оба указанных вида переносчиков.

Развитие иксодовых клещей включает следующие последовательные фазы метаморфоза: яйцо, личинка, нимфа, имаго. Переход из одной фазы развития в другую (кроме перехода из фазы яйца), а также откладка яиц (т.е. начало новой генерации) происходит только после питания кровью позвоночных животных, главным образом млекопитающих и птиц. По ходу метаморфоза клещей осуществляется трансовариальная и трансфазовая передача вируса.

Люди заражаются клещевым энцефалитом чаще всего трансмиссивным путем, в результате присасывания голодных инфицированных взрослых клещей (реже нимф), которые вводят вирус со слюной при кровососании. Заражения обычно происходят вследствие укуса самок клещей, которые имеют длительный период кровососания и могут вводить значительные дозы вируса. Самцы присасываются на небольшой срок; хотя известны четко документированные случаи заболеваний после укуса, самцы клещей имеют меньшее эпидемиологическое значение. Клещи обычно нападают на людей во время посещения леса, но заражение может произойти и от клещей, занесенных из леса в жилые помещения на одежде, с цветами, а также домашними животными. Другой путь заражения — алиментарный, при употреблении в пищу сырого молока коз (реже коров), которое в данный момент содержит вирус, а также приготовленных из него продуктов. Отмечены случаи заболевания клещевым энцефалитом лиц, работавших с вирулентными штаммами вируса в лаборатории, при непосредственном внедрении вируса через мелкие повреждения кожи и слизистых в результате нарушения требований режима работы с возбудителем.

Больной человек не имеет эпидемиологического значения в распространении клещевого энцефалита и является тупиком инфекции.

В природе голодные активные клещи поднимаются по растениям (чаще всего на высоту до 1 м от земли) и принимают подстерегающую позу. Они нападают на проходящего человека, прицепляясь к одежде. Это может происходить как днем, так и ночью, причем не только при ясной, по и при дождливой погоде. Напавшие клещи обычно ползут наверх и стремятся проникнуть под одежду. Они могут прикрепляться к любой части тела, но чаще всего клещи присасываются к шее, в складках кожи в области пояса, в волосистых частях тела, в паху. С момента наползания клещей до их прикрепления обычно проходит некоторое время (примерно 1 — 2 часа). Важно иметь в виду, что клещи присасываются не только непосредственно в лесу. Если они остались на одежде или вещах, это может произойти по дороге из леса, в транспорте или уже дома, когда внимание и настороженность людей ослабевают. Нередки случаи присасывания клещей к спящим людям; при этом прикрепившихся клещей обычно долго не обнаруживают.

Момент прикрепления (укуса) клеща ощущается далеко не всегда. Это связано как с различной индивидуальной чувствительностью людей, так и с локализацией укуса. В целом укус клеща малочувствителен и часто остается незамеченным. На второй-третий день на поверхности тела вокруг присосавшегося клеща в большинстве случаев появляется гиперемия и возникает болезненное ощущение (местная реакция на укус). Прикрепившихся клещей, как правило, обнаруживают не позднее этого периода. До этого момента клещи отделяются от хозяина с трудом: полностью напитавшиеся особи отпадают самостоятельно.

При снятии, раздавливании клеща или расчесывании места укуса также может произойти заражение клещевым энцефалитом в результате втирания в кожу со слюной или тканями клеща возбудителя инфекции.

Для заболеваний клещевым энцефалитом характерна весенне-летняя сезонность, обусловленная периодом активности клещей, которая связана с региональными природно-географическими условиями и погодными условиями и видом переносчика. В очагах с основным переносчиком Ixodes persulcatus большинство заражений происходит весной и в первую половину лета, во время наибольшей сезонной численности взрослых клещей. Клещ Ixodes ricinus обычно имеет два сезонных пика активности: весной и в конце лета — начале осени. Соответственно, на значительной территории Европейской части нашей страны эти периоды наиболее опасны.

К заражению клещевым энцефалитом восприимчивы все люди, независимо от возраста и пола. Наибольшему риску заражения подвержены лица, работа которых связана с пребыванием в лесу: работники леспромхозов и лесхозов, геологоразведочных партий, лесных баз отдыха, строители автомобильных и железных дорог, нефте- и газопроводов, линий электропередач, топографы, охотники и т.п., а также лица, прибывающие в эндемичные районы из благополучных по клещевому энцефалиту местностей. Заражения сельских жителей чаще всего происходят на хорошо обжитой территории, в радиусе 3 — 8 км от населенного пункта при посещении леса по хозяйственно-бытовым нуждам и во время отдыха (заготовка дров, сбор грибов, ягод, сенокос, охота, рыбалка, прогулка и т.д.). Горожане заражаются в пригородных лесах, лесопарках, на индивидуальных садово-огородных участках, а также на расстоянии десятков и сотен километров от городов.

Санитарно-эпидемиологическая станция по получении «Экстренного извещения об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививки» (уч. ф. № 058/у) на случай заболевания или подозрения на заболевание клещевым энцефалитом, проводит эпидемиологическое обследование данного случая.

Результаты эпидемиологического обследования заносятся в «Карту эпидемиологического обследования очага инфекционного заболевания» (уч. ф. № 357/у). Краткие сведения об очаге инфекции при опросе больного и при обследовании очага на месте: шифр, номер участка, квартала (леса, лесопарка, парка) и т.п. заносятся и карту согласно принятой в данной санэпидстанции номенклатуре (см. «Методические указания по организации к проведению противоклещевых мероприятий и биологических наблюдений в природных очагах клещевого энцефалита», утв. Главным управлением карантинных инфекций Минздрава СССР 02.10.87 № 28-6/33).

При заполнении эпидкарты следует иметь в виду:

В разделе I «Сведения о больном» заполняются все пункты. Кроме того:

п. 14. «Основные симптомы в первые дни болезни» дополнить сведениями о том, отмечал ли больной присасывание клеща и обращался ли в связи с этим в медицинское учреждение;

п. 26. «Диагноз подтвержден» — в таблице приводятся результаты серологического исследования (в соответствующей строке) и вирусологического исследования на клещевой энцефалит материала от больного (в строке «микроскопически»);

п. п. 27, 28 заполняются на основании медицинской документации (после уточнения данных опросов больного).

В разделе II «Поиск источника и фактора передачи инфекции» заполняются п. п. 28, 29, 31.

Пункт 29 заполняется со слов больного с кратким описанием вероятного места заражения по принятой в данной санэпидстанции номенклатуре.

В виде отдельной (самостоятельной) строки выделяется: «работа в лесу в связи с профессиональной деятельностью».

Пребывание в лесу с хозяйственно-бытовыми целями (заготовка дров, ягод, грибов, сенокос и т.п.) заносятся в строку «Отдых в природных условиях...».

В строку «Прочие» заносятся случаи заражения клещевым энцефалитом вероятнее всего связанные с заносом клещей из леса с цветами, ветками и т.п.

Данные об алиментарном заражении клещевым энцефалитом заносятся в таблицу п. 31 «Сведения о пищевых продуктах...».

Раздел «Санитарно-гигиеническая характеристика локальных очагов, связанных с данным больным» заполняется на основании уточненных данных, полученных в результате обследования энтомологом (пом. энтомолога) предполагаемого места заражения заболевшего клещевым энцефалитом.

«А. По месту жительства». В случае, если заражение клещевым энцефалитом произошло по месту жительства, то в п. п. 37, 38 отмечается наличие (отсутствие) на территории двора (усадьбы) возможных мест обитания клещей — переносчиков клещевого энцефалита; в п. 39 описываются «прочие факторы», важные с точки зрения возникновения заболевания: расположение усадьбы, дома на территории природного очага клещевого энцефалита или вблизи него, заклещевленность сельскохозяйственных животных индивидуального пользования, заготовка хвороста, сбор трав и т.п.

«Б. По месту работы, учебы, воспитания, отдыха, лечения». Заполняются п. п. 40 и 42. В случае заболевания клещевым энцефалитом лица, профессионально связанного с работой в лесу, среди других факторов, способствовавших заражению, обязательно выясняется, пользовался ли больной специальной защитной одеждой и вероятное время заражения (во время работы или вне рабочего времени).

Пункт 46. «Меры по разрыву механизма передачи инфекции в очагах». Заполняется по окончании эпидсезона, в нем отмечаются намеченные меры борьбы с клещами — переносчиками клещевого энцефалита (препарат, его дозировка, площадь обработки, обработка сельскохозяйственных животных и т.п.) и время их проведения.

Раздел IV. «Выводы из эпидемиологического обследования»:

п. п. 2, 3, 4, 5 заполняются условными знаками (круг, крест и т.п.);

в п. 2 — графы 12, 13;

в п. 3 — графа 10;

в п. 4 — в зависимости от конкретных факторов заражения клещевым энцефалитом — графы 07, 08, 09, 10, 22, 23;

в п. 5 — графы 05, 07, 17.

Выявление участков и контингентов повышенного риска заражения клещевым энцефалитом проводится с целью наиболее рациональной организации и проведения его профилактики. Оно осуществляется:

а) путем анализа многолетних данных (за последние 5 — 10 лет) о местах заражения клещевым энцефалитом;

б) путем специально организованного планового эпидемиологического обследования населения.

Сведения о месте заражения клещевым энцефалитом для каждого случая заболевания содержатся в эпидкарте (см. предыдущий раздел). На основании этих данных составляется обобщенная картосхема мест заражений клещевым энцефалитом для каждого административного района (или его крупных частей) за указанный многолетний промежуток времени. Она должна включать и сведения о местах заражений горожан, заразившихся клещевым энцефалитом вследствие посещений этой территории. На картосхеме, нанесенной на ландшафтно-типологическую карту, места заражений отмечаются точками, причем каждая точка должна соответствовать одному случаю. Картосхема позволяет судить о распределении мест заражений, об их частоте и повторяемости на определенных участках. Наибольшую эпидемическую опасность представляют лесные массивы, в которых на единицу площади приходится максимальное число заражений и где они на протяжении последних лет отмечались многократно.

Плановое эпидемиологическое обследование обслуживаемой санитарно-эпидемиологической станцией территории направлено на выяснение интенсивности контакта населения с клещами — переносчиками клещевого энцефалита и проводится методом опроса.

Обследование населения планируется и проводится таким образом, чтобы за 5 лет охватить все населенные пункты на обслуживаемой территории.

Для установления интенсивности контакта населения с клещами — переносчиками клещевого энцефалита имеют значение два основных фактора — наиболее часто посещаемые участки лесного массива и частота присасывания клещей к людям во время пребывания в лесу.

К наиболее часто посещаемым участкам лесного массива относятся, в первую очередь, места длительного пребывания людей в силу производственной необходимости или с оздоровительной целью (пионерские лагеря, дома отдыха, базы отдыха, турбазы, кемпинги, мотели и т.п.), места массовых выездов (выходов) населения с хозяйственно-бытовыми целями (сбор ягод, грибов, хвороста, заготовка дров, трав, сенокос и т.п.), места коллективных выездов (выходов) отдельных организаций, предприятий, учреждений на выходные и праздничные дни (наиболее популярные туристические маршруты и т.п.). Данные о местоположении и приблизительных границах наиболее часто посещаемых участков лесного массива можно выяснить у администрации организаций и учреждений, в которых работают профессионально угрожаемые контингенты, о расположении объектов оздоровления и организованного отдыха — у администрации ведомств, предприятий, организаций, кооперативных и других обществ, которым они принадлежат, либо в исполкоме, сельсовете и т.п.

Участки леса, чаще всего посещаемые небольшими группами или отдельными гражданами, выясняются у них путем опроса.

Сведения о частоте присасывания клещей также получаются при опросе населения. Опрос населения должен проводиться не реже 1 раза в эпидсезон и его целесообразно приурочить к окончанию эпидсезона.

Дополнительные сведения о наиболее часто посещаемых участках леса и частоте присасывания клещей можно получить в амбулаторно-поликлинических учреждениях, в которых проводится серопрофилактика лицам, обратившимся в связи с присасыванием клещей. Особенно большое значение эта информация имеет для анализа интенсивности контакта с природными очагами городского населения с целью выявления групп наибольшего риска заражения.

При опросах населения выясняются следующие данные: фамилия, имя, отчество, возраст, пол, профессия (род занятий) опрашиваемого, сведения о профилактической иммунизации против клещевого энцефалита (вакцинация, ревакцинация, дата последней прививки), частота посещения леса (за месяц, сезон), участки леса, которые посещались опрашиваемым, частота (нападения) присасывания клещей на данное лицо по каждому участку леса в отдельности; цель посещения данного участка, использование опрашиваемым во время посещения леса специально подогнанной (специальной защитной) одежды.

При проведении опроса следует строго руководствоваться тем ландшафтным или лесотипологическим делением территории, которое принято энтомологами областной (краевой) или республиканской санэпидстанцией для территории данного района (см. «Методические указания по организации и проведению противоклещевых мероприятий и биологических наблюдений в природных очагах клещевого энцефалита», утв. Главным управлением карантинных инфекций Минздрава СССР 02.10.87 № 28-6/33).

Для эпидемиологической оценки ситуации по клещевому энцефалиту на той или иной территории используются следующие основные данные и показатели для числа обследованных жителей:

1. Число посещений леса на 100 опрошенных с возможно точным определением посещенных участков леса, согласно принятой в данной санэпидстанции номенклатуре.

2. Число посещений каждого участка леса.

3. Частота присасывания клещей — отношение числа посещений леса, окончившихся присасыванием клещей на данном участке, к общему числу посещений данного участка (в процентах).

Каждый из приведенных выше показателей вычисляется на основании суммарных данных, полученных по населенному пункту в целом. Эти показатели сопоставляются с результатами зоолого-паразитологических и вирусологических наблюдений, характеризующих состояние природных очагов.

Мероприятия по профилактике заражений людей клещевым энцефалитом включают в себя меры неспецифической и специфической профилактики.

I. К мерам неспецифической профилактики относятся:

I.1. Организация и проведение мер по борьбе с клещами — переносчиками клещевого энцефалита на участках территории природного очага инфекции, наиболее опасных для заражения людей.

I.2. Обеспечение профессионально угрожаемых контингентов специальными костюмами для индивидуальной защиты от клещей.

I.3. Санитарно-просветительная работа по профилактике клещевого энцефалита.

II. К мерам специфической профилактики клещевого энцефалита относятся:

II.1. Активная иммунизация угрожаемых контингентов населения путем проведения плановой профилактической вакцинации.

II.2. Проведение серопрофилактики лицам, обратившимся в лечебно-профилактические учреждения в связи с присасыванием клещей.

I. Неспецифическая профилактика клещевого энцефалита

1.1. Организация и проведение мер по борьбе с клещами — переносчиками клещевого энцефалита на участках территории природного очага инфекции, наиболее опасных с точки зрения заражения людей. Эти меры включают в себя:

1.1.1. Мероприятия, направленные на создание неблагоприятных условий для обитания переносчиков инфекции, включают расчистку и благоустройство участков леса: освобождение от завалов, удаление сухостоя, валежника, низкорослого кустарника, скашивание травы.

1.1.2. Мероприятия, направленные на недопущение возникновения благоприятных условий для обитания клещей в результате производственной или хозяйственно-бытовой деятельности человека.

1.1.3. Истребительные мероприятия (химические методы борьбы с клещами), т.е. противоклещевые обработки территории с помощью фосфорорганических соединений; неиспользованное количество ДДТ применяется только по эпидпоказаниям в ограниченных объемах, в каждом случае с разрешения Главного государственного санитарного врача союзной республики <*>.

---

<*> Приказ Министерства здравоохранения СССР от 02.03.89 № 138 «О запрещении использования ДДТ».

1.1.4. Дератизационные мероприятия, направленные на снижение численности прокормителей клещей-переносчиков.

Мероприятия по борьбе с клещами на территории природных очагов клещевого энцефалита проводятся:

а) в местах размещения пионерских лагерей, оздоровительных учреждений для детей и взрослых;

б) в местах постоянного пребывания профессионально угрожаемых контингентов (полевые лагеря, базы, точки и т.п. объекты), баз отдыха и туризма, кемпингов, мотелей, садово-огороднических кооперативов и т.п.;

в) на участках лесных массивов, где чаще всего происходят заражения клещевым энцефалитом;

г) на участках лесных массивов, наиболее часто посещаемых населением с хозяйственно-бытовыми и др. целями (включая зоны отдыха, лесные парки и т.п.).

При этом на территории всех стационарных объектов (пп. «а», «б»), расположенных в очагах клещевого энцефалита, в обязательном порядке проводятся мероприятия, предусмотренные в п. п. 1.1.1, 1.1.2, и целесообразно проведение мероприятий п. 1.1.4.

Истребительные мероприятия проводятся на территории и в окрестностях пионерских лагерей, летних оздоровительных учреждений для детей и взрослых и аналогичных учреждений с круглогодичным режимом работы, расположенных в природных очагах клещевого энцефалита, акарицидами группы ФОС при средней численности клещей более 0,5 на 1 флаго-км при энтомологическом обследовании, проведенном в середине мая. Учитывая малую длительность действия ФОС на переносчиков клещевого энцефалита следует предусмотреть возможность проведения повторной обработки ФОС-акарицидами в течение одного эпидсезона в зависимости от результатов энтомологического обследования данной территории.

Истребительным мероприятиям по борьбе с клещами подлежат также территории стационарных объектов (пп. «а», «б»), расположенные в пределах природного очага клещевого энцефалита.

Противоклещевая обработка лесных массивов целесообразна по четким эпидпоказаниям в тех случаях, когда она может привести к значительному и длительному снижению заболеваемости. До получения необходимых данных для оценки эпидопасности отдельных участков природного очага клещевого энцефалита по научно обоснованной 5-балльной системе <*> можно руководствоваться оценкой данных о местах заражения заболевших клещевым энцефалитом за предшествовавшие 5 лет. В этих случаях в первую очередь противоклещевой обработке подлежат участки лесного массива с числом заражений не менее 1 — 2 случаев в год на 1000 га лесной площади за предшествующий 5-летний период.

---

<*> «Методические указания по организации и проведению противоклещевых мероприятий и биологических наблюдений в природных очагах клещевого энцефалита», утв. Главным управлением карантинных инфекций Минздрава СССР 02.10.87 № 28-6/33.

Проведение всех видов противоклещевых мероприятий должно осуществляться под обязательным строгим энтомологическим контролем. Контроль эффективности истребительных мероприятий в случае применения стойких акарицидов и условиях равнинных участков (осенью — под снег или весной — по снегу) проводят через 2 — 3 недели после стаивания снега; в горных условиях — через 10 — 15 суток после обработок. При применении акарицидов группы ФОС — через 5 и 35 суток после обработок и далее не реже двух раз в месяц.

Санитарно-эпидемиологическая станция определяет границы и размеры участков, на которых следует проводить противоклещевые обработки любым методом, очередность и сроки их проведения и осуществляет контроль за их проведением. Ответственными за исполнение этих мероприятий и их финансирование являются ведомства, объединения, организации, включая кооперативные организации и добровольные общества, в ведении которых находятся участки территории (либо по характеру производственно-хозяйственной деятельности, либо по принадлежности) в природном очаге клещевого энцефалита, подлежащие противоклещевым мероприятиям.

Подробно организацию и методы проведения противоклещевых мероприятий см. «Методические указания по организации и проведению противоклещевых мероприятий и биологических наблюдений в природных очагах клещевого энцефалита», утв. Главным управлением карантинных инфекций Минздрава СССР 02.10.87 № 28-6/33.

При приемке пионерских лагерей и других аналогичных учреждений, расположенных на территории природных очагов клещевого энцефалита, в акте приемки должна быть отражена оценка эпидситуации по КЭ на территории и в окрестностях лагеря. Разрешение выдается в случае полного эпидблагополучия в отношении клещевого энцефалита на территории и в окрестностях лагеря (отсутствие иксодовых клещей) или после проведения, при необходимости, противоклещевых мероприятий с подтверждением энтомологом их эффективности.

При согласовании отводимых для размещения новых пионерских лагерей, оздоровительных учреждений, баз отдыха и туризма, садово-огороднических кооперативов и т.п. участков лесных массивов санитарно-эпидемиологическая станция должна требовать размещения их в эпидемически благополучных по клещевому энцефалиту участках территории или на участках, освобожденных от клещей.

1.2. Обеспечение угрожаемых контингентов специальными костюмами для индивидуальной защиты от клещей.

Администрация ведомств, организаций, предприятий, объединений, кооперативных организаций, добровольных обществ в соответствии с «Инструкцией о порядке обеспечения рабочих и служащих специальной одеждой, специальной обувью и другими средствами индивидуальной защиты» <*> обязана обеспечить рабочих и служащих специальными костюмами для защиты от гнуса и клещей <**> и обувью, организовать надлежащий учет и контроль за выдачей средств индивидуальной защиты в установленные сроки и следить за тем, чтобы рабочие и служащие во время работы действительно пользовались выданной им специальной одеждой, и не допускать к работе лиц без данных средств.

---

<*> В настоящее время действует «Инструкция о порядке обеспечения рабочих и служащих специальной одеждой, специальной обувью и другими средствами индивидуальной защиты», утв. Постановлением Госкомтруда СССР и Президиума ВЦСПС от 24.05.83 № 100/П-9.

<**> Описание защитной одежды см. «Методические указания по организации и проведению противоклещевых мероприятий и биологических наблюдений в природных очагах клещевого энцефалита», утв. 02.10.87 № 28-6/33 Главным управлением карантинных инфекций Минздрава СССР.

Санитарно-эпидемиологическая станция проводит систематический учет профессионально угрожаемых контингентов (см. раздел II.1) и контроль их обеспеченности специальными защитными костюмами. В порядке осуществления государственного санитарного надзора периодически (не реже 1 раза в 1 месяц в течение сезона передачи клещевого энцефалита) проводит проверку на местах условий работы профессионально угрожаемых контингентов, в том числе своевременности и правильности использования специальных защитных противоклещевых костюмов, условий их хранения (отдельно от домашней одежды), условий для проведения работающими само- и взаимоосмотров на наличие клещей и т.п. Проверка условий работы этих контингентов должна проводиться в присутствии представителя администрации и профсоюзной организации. По результатам проверки составляется акт.

При получении экстренного извещения на случай профессионального заболевания (подозрения на профессиональное заболевание) клещевым энцефалитом врач-эпидемиолог (врач-паразитолог) санэпидстанции при участии врача соответствующего лечебно-профилактического учреждения, представителей администрации и профсоюзной организации предприятия (учреждения) проводит специальное расследование в течение 24 час. с момента получения экстренного извещения (см. «Методические указания по клинике, диагностике и лечению клещевого энцефалита» — Приложение 1 к настоящему Приказу).

Опыт работы некоторых административных территорий показывает, что эффективной мерой обеспечения индивидуальными средствами защиты от нападения клещей жителей эндемичных по клещевому энцефалиту районов, посещающих лес с хозяйственно-бытовыми и другими целями, является организация индивидуального пошива в предприятиях бытового обслуживания защитных костюмов по заказам населения.

1.3. Санитарно-просветительная работа по клещевому энцефалиту в системе мер общей профилактики инфекции имеет большое значение, т.к. осведомленность широких кругов населения о проявлениях и последствиях заболевания и об индивидуальных мерах его предупреждения в значительной степени влияет на эффективность профилактической работы при клещевом энцефалите.

Основными задачами гигиенического обучения населения по профилактике клещевого энцефалита являются:

• формирование у групп населения, подверженных риску заражения, четкого представления о тяжелом характере течения заболевания и его последствиях, особенностях биологии клещей и путях передачи инфекции, об основах профилактики болезни;
• разъяснение значения профилактики клещевого энцефалита проводится с помощью наглядной агитации (плакаты, диапозитивы, предупредительные щиты с надписями (и рисунками) типа «Осторожно! клещи! и т.п.), различных бюллетеней, памяток, буклетов и т.д. Гигиеническое воспитание населения по вопросам профилактики клещевого энцефалита должно проводиться дифференцированно среди различных возрастных и профессиональных групп, быть доходчивым и убедительным, и учитывать местные особенности условий заражения клещевым энцефалитом, бытовых навыков и привычек населения.»

В целях координации мероприятий, направленных на профилактику клещевого энцефалита, с участием всех заинтересованных ведомств, организаций, включая кооперативные союзы и добровольные общества, составляется перспективный комплексный план мероприятий сроком на 5 лет. При его составлении учитываются данные комплексной эпидемиологической оценки опасности каждого отдельного участка территории с точки зрения заражения людей клещевым энцефалитом <*>, хозяйственного освоения территории, в особенности сведения о численности и местах работы профессионально угрожаемых контингентов на территории природного очага инфекции, о местах расположения действующих лечебно-оздоровительных учреждений (санаториев, домов отдыха, лесных школ, пионерских лагерей, туристских баз и т.п.) в природных условиях. Также должны быть приняты во внимание перспективы промышленного развития и хозяйственного освоения территории области (края, республики), демографические прогнозы в связи с хозяйственным развитием и развитием туризма, создание лечебно-оздоровительных учреждений и т.п. Кроме того, комплексный план должен учитывать долговременный прогноз состояния очагов клещевого энцефалита на территории.

---

<*> «Методические указания по организации и проведению противоклещевых мероприятий и биологических наблюдений в природных очагах клещевого энцефалита», утв. 02.10.87 Главным управлением карантинных инфекций Минздрава СССР № 28-6/33.

При составлении комплексного плана планируются в основном меры неспецифической профилактики клещевого энцефалита.

Он должен предусматривать наиболее рациональную тактику применения различных профилактических средств и учитывать их объем, исходя из специфики эпидемиологии инфекции, особенностей пространственного распределения очагов и мест заражения людей.

На основании определенных санитарно-эпидемиологической станцией конкретных участков территории природного очага клещевого энцефалита, где следует проводить противоклещевые мероприятия, уточняются конкретные исполнители (ответственные за исполнение) этих мероприятий (соответствующие ведомства, объединения, организации, кооперативные и добровольные общества), финансирующие их проведение, а также размер финансовых и материальных затрат. При составлении комплексного плана эти данные даются с разбивкой по годам с учетом расширения площадей обработок территории вокруг стационарных объектов в разрезе заинтересованных ведомств и организаций.

Подобным образом включаются в комплексный план мероприятия по вакцинации и серопрофилактике клещевого энцефалита среди наиболее угрожаемых контингентов, а также по обеспечению профессионально угрожаемых групп специальными противоклещевыми костюмами и осуществление контроля за их обеспеченностью, правильностью и своевременностью их применения.

За своевременное и полное снабжение области (края, республики) репеллентами отвечают организации системы минторга республики, а в отдельных случаях — аптечные управления.

В комплексный план включаются также и ветеринарно-санитарные мероприятия по борьбе с клещами; ответственными за проведение этих мероприятий являются органы и учреждения ветеринарной службы.

Обязательным компонентом комплексного плана является санитарно-просветительная работа по профилактике клещевого энцефалита. При планировании ее должен быть задействован самый широкий круг заинтересованных ведомств и организаций, контроль ее проведения — за территориальной санэпидстанцией.

Для того, чтобы перспективный комплексный план мероприятий по профилактике клещевого энцефалита был реальным и действенным, на стадии разработки его проекта санитарно-эпидемиологическая станция должна привлекать к его составлению представителей всех заинтересованных ведомств, организаций, предприятий, объединений, включая кооперативные организации и добровольные общества.

Согласованный и подписанный всеми заинтересованными ведомствами, организациями и учреждениями перспективный комплексный план представляется на утверждение в Исполком Советов народных депутатов, и впоследствии санэпидстанция информирует соответствующий Исполком о ходе его выполнения.

Плановая профилактическая иммунизация против клещевого энцефалита угрожаемых контингентов населения является составной частью комплекса профилактических мероприятий, направленных на предупреждение заболеваний клещевым энцефалитом.

Эпидемиологическая и иммунологическая эффективность прививок зависит от полноты учета и отбора подлежащих иммунизации профессионально угрожаемых контингентов, а также проживающих или связанных с природными очагами КЭ групп населения, соблюдения сроков вакцинации, ревакцинации, методики их проведения и соблюдения необходимых условий транспортировки и хранения вакцины.

При отборе угрожаемых контингентов следует исходить из того, что к профессионально угрожаемым контингентам относятся лица, работа которых связана с пребыванием в лесу на территории природных очагов клещевого энцефалита. Это работники геологоразведочных, топографогеодезических организаций, нефте- и газоразведки, разведки полезных ископаемых и т.п.; лесоустроительных полевых организаций, леспромхозов; лица, занятые на лесозаготовках, лесосплаве, подсочке леса; строители, работающие в условиях лесных массивов, а также охотники, рыболовы, пастухи, ботаники, зоологи, энтомологи, экскурсоводы, инструкторы туризма и т.п.

Лица, занятые на прокладке, эксплуатации и ремонте автомобильных, грейдерных, железных дорог и магистралей, нефтепроводов, газопроводов, водопроводов (водоводов), линий электропередач, связи и т.п. на эндемичной по КЭ территории.

Работники, обслуживающие полевые лагеря, базы, точки различных организаций, а также объекты гидрометеорологии и контроля природной среды, мелиорации и водного хозяйства, коммунального хозяйства, оздоровительные учреждения для детей и взрослых, базы отдыха и туризма, кемпинги, мотели и т.п., расположенные на территории природных очагов клещевого энцефалита.

К контингентам лиц, подлежащих плановой профилактической иммунизации против клещевого энцефалита, относятся также:

• лица, работающие с живыми культурами возбудителя;
• сотрудники научно-исследовательских учреждений и учебных заведений, работа которых связана с выездом в очаги клещевого энцефалита;
• сотрудники и учащиеся учебных заведений, выезжающие на учебно-производственную практику в природном очаге КЭ в сезон передачи инфекции;
• участники студенческих строительных отрядов и трудовых объединений старшеклассников, выезжающие в эпидсезон в неблагополучные по клещевому энцефалиту районы;
• лица, направляющиеся на работу в неблагополучные по клещевому энцефалиту районы страны по оргнабору, сведения о которых следует получить в соответствующих бюро по трудоустройству населения;
• сезонные рабочие, привлекаемые для работы в лесу в эндемичных по клещевому энцефалиту районах.

Кроме того, к угрожаемым контингентам также относятся любые другие профессии, специальности и виды деятельности, связанные с работой в природных очагах клещевого энцефалита.

Профилактическая вакцинация против клещевого энцефалита рекомендуется выпускникам высших и средних специальных учебных заведений, которые по распределению должны сразу приступить к работе в полевых условиях непосредственно на территории природных очагов инфекции.

Проведение профилактической иммунизации против клещевого энцефалита профессионально угрожаемым контингентам должно совмещаться с обязательным обеспечением их специальными противоклещевыми костюмами.

Плановой профилактической вакцинации против клещевого энцефалита подлежат также жители сельских населенных пунктов, расположенных на территории природных очагов инфекции с высокой интенсивностью передачи. В данном случае уровень интенсивности передачи клещевого энцефалита в пределах природного очага и наиболее угрожаемые возрастные группы населения, подлежащие специфической иммунизации, определяются районной (сельской) санитарно-эпидемиологической станцией по согласованию с соответствующей областной (краевой) или республиканской санэпидстанцией.

Аналогично решается вопрос о целесообразности проведения профилактических прививок против клещевого энцефалита по желанию жителям городов, которые в течение сезона передачи посещают окрестные леса и лесопарки, расположенные на территории природного очага инфекции.

Профилактические прививки против клещевого энцефалита всем нуждающимся проводятся в строгом соответствии с требованиями действующей инструкции по применению вакцины против клещевого энцефалита.

В настоящее время основным препаратом для проведения специфической иммунизации является инактивированная культуральная сорбированная вакцина для предупреждения клещевого энцефалита <*>, которая представляет собой стерильную взвесь инактивированного формалином вируса клещевого энцефалита. Вакцина выпускается в жидкой форме в ампулах по 2 мл; доза вакцины — 1 мл.

---

<*> «Инструкция по применению вакцины клещевого энцефалита культурной сорбированной инактивированной», утв. Минздравом СССР 04.03.89.

Вакцину хранят при температуре 6 +/- 2 °C. Срок годности вакцины при условии правильного хранения 2 года.

Полный курс плановой профилактической вакцинации против клещевого энцефалита состоит из 3-х инъекций препарата; при этом первые 2 прививки проводятся с интервалом 14 — 30 суток; третья — через 3 месяца после второй, не позднее чем за 2 суток до выезда (выхода) в очаг инфекции.

В связи с этим проведение плановых профилактических прививок против клещевого энцефалита угрожаемым контингентам целесообразно начинать в ноябре-декабре с тем, чтобы третья прививка могла быть сделана до начала эпидсезона (в марте-апреле).

Ревакцинация тем же контингентам после полного курса прививок проводится ежегодно однократно в течение 3 лет подряд перед началом эпидсезона. Отдаленные однократные ревакцинации проводятся через каждые 4 года.

Для экстренной профилактики (члены студенческих строительных отрядов и аналогичных временных сезонных формирований, направляющихся в неблагополучные по клещевому энцефалиту районы) допускается проведение 2-кратной вакцинации с интервалом от 30 до 60 суток с обязательным завершением ее за 14 дней до посещения очага; в последующем проводятся ежегодные ревакцинации.

Не привитые против клещевого энцефалита профессионально угрожаемые контингенты не должны допускаться к работе в природном очаге инфекции.

До проведения прививок врач должен тщательно опросить и осмотреть (с обязательной термометрией) всех лиц, подлежащих прививкам. Прививать можно только практически здоровых людей, не имеющих противопоказаний.

Прививки против клещевого энцефалита противопоказаны при:

1. Острых заболеваниях, включая лихорадочные (инфекционные и неинфекционные), — прививки допускаются не ранее чем через 1 месяц после выздоровления. Перенесшим вирусный гепатит и менингококковую инфекцию прививки проводят не ранее 6 месяцев после выздоровления.

2. Туберкулезе и ревматизме в активной форме.

3. Наследственных, дегенеративных и прогрессирующих заболеваниях нервной системы, эпилепсии с частыми припадками.

4. Реакциях аллергического характера в анамнезе на пищу (особенно яйца), лекарства и др., бронхиальной астме, коллагенозах.

5. Хронических заболеваниях печени и почек, сердечно-сосудистой недостаточности II и III степени, перенесенных инфаркте миокарда и инсульте.

6. Диабете, тиреотоксикозе, др. выраженных эндокринных нарушениях.

7. Злокачественных новообразованиях, болезнях крови.

8. Беременности. Прививки допустимы через 2 недели после родов.

Прививки против клещевого энцефалита проводят не ранее чем через 1 месяц после последней иммунизации другой инактивированной вакциной и не ранее чем через 2 месяца после введения живой вакцины (для детей минимальный интервал 2 месяца — в обоих случаях).

Прививки проводит медицинская сестра под наблюдением врача.

Для каждого прививаемого применяется отдельный шприц и отдельная игла.

Введение вакцины клещевого энцефалита вызывает кратковременное ощущение жжения. Другие местные и общие реакции встречаются редко; они, как правило, быстро проходят и обычно не нарушают трудоспособности. В отдельных случаях могут развиваться местные и общие реакции.

Профилактические прививки против клещевого энцефалита могут проводиться и вакциной клещевого энцефалита культуральной, очищенной концентрированной, инактивированной, сухой (концентрированной вакциной клещевого энцефалита), курс вакцинации которой состоит из 2 прививок с интервалом между 1-й и 2-й инъекциями 5 — 7 месяцев, при обязательном соблюдении всех требований, предусмотренных в инструкции по применению препарата.

Вакцинация должна проводиться одним типом вакцины.

Учет лиц, привитых против клещевого энцефалита, ведется либо в картах профилактических прививок (уч. ф. № 63/у), либо в журналах учета профилактических прививок (уч. ф. № 64/у).

Для правильного составления плана прививок против клещевого энцефалита санитарно-эпидемиологическая станция (врач-эпидемиолог, врач-паразитолог) на территории обслуживания выявляет организации, включая кооперативные организации и добровольные общества, выясняет их производственные особенности, в том числе потребность в сезонных рабочих, и на этом основании определяет круг профессии и должностей для каждой организации (кооператива, общества), условия работы которых связаны с риском заражения клещевым энцефалитом, а также ориентировочный численный состав угрожаемых контингентов. Перечень этих организаций с указанием примерного численного состава лиц, подлежащих плановой профилактической вакцинации против клещевого энцефалита, направляется руководителям лечебно-профилактических учреждений по принадлежности.

Руководители лечпрофучреждений (поликлиник, медсанчастей, врачебных амбулаторий предприятий, участковых больниц, сельских врачебных амбулаторий и т.п.) на каждом из подлежащих объектов совместно с его администрацией уточняют списки лиц, подлежащих профилактической иммунизации, исключая лиц с постоянными противопоказаниями, и составленные на этом основании планы профилактических прививок (вакцинации и ревакцинации отдельно) по своим объектам, направляют в территориальные санэпидстанции, которые обобщают эти планы. Кроме того, исходя из оценки напряженности эпидемической (эпизоотической) ситуации по клещевому энцефалиту на территории природного очага инфекции, частоты посещений местным населением с бытовыми и хозяйственными целями этого очага и других факторов, влияющих на риск заражения клещевым энцефалитом, территориальная санитарно-эпидемиологическая станция по согласованию с областной (краевой, республиканской) СЭС определяет наиболее опасные с точки зрения заражения данной инфекцией группы местных жителей, которых необходимо охватить профилактической вакцинацией (ревакцинацией) против клещевого энцефалита.

Лечебно-профилактические учреждения на местах составляют списки подлежащих профилактической иммунизации (вакцинации и ревакцинации) местных жителей и данные об их общем количестве сообщают в территориальную санэпидстанцию для включения в сводный план профилактических прививок против клещевого энцефалита.

Сводный годовой план профилактических прививок против клещевого энцефалита составляется соответствующей территориальной санэпидстанцией раздельно по числу лиц, подлежащих вакцинации и ревакцинации, в разрезе кварталов года. Число лиц, подлежащих 3-й прививке в ходе плановой вакцинации против клещевого энцефалита в феврале — апреле планируемого года, в план на текущий год не включаются, так как они должны входить в число лиц, подлежавших вакцинации в предшествующем году.

Сводный план прививок согласуется с руководителями заинтересованных организаций, ведомств, кооперативов, обществ, в которых работают профессионально угрожаемые контингенты, и утверждается областными (краевыми) отделами здравоохранения, министерствами здравоохранения автономных и союзных республик.

Утвержденный план профилактических прививок против клещевого энцефалита является также основанием для определения потребности в вакцине против клещевого энцефалита.

Руководство и контроль за проведением прививок возлагается на санитарно-эпидемиологические станции. Они контролируют правильность определения контингентов, подлежащих профилактическим прививкам, соблюдение сроков иммунизации, режим хранения вакцины.

Для удобства организации и проведения профилактических прививок против клещевого энцефалита и контроля за их осуществлением соответствующие лечебно-профилактические учреждения проводят разбивку утвержденных годовых планов прививок по месяцам и порядку проведения вакцинации (по 1-й, 2-й, 3-й прививкам).

Специфическая серопрофилактика клещевого энцефалита заключается во введении сывороточных препаратов, содержащих специфические антитела, невакцинированным лицам в случае присасывания клещей в очагах клещевого энцефалита или в случае лабораторного заражения вирусом КЭ.

Используются гомологичный донорский иммуноглобулин и гамма-глобулин из сыворотки крови лошади в строгом соответствии с требованиями наставлений (инструкций) по применению каждого препарата. С четвертого дня с момента присасывания клеща профилактический эффект от введения глобулина резко снижается.

Пункты серопрофилактики клещевого энцефалита организуются на время эпидсезона в административных территориях, неблагополучных по КЭ, в городах — в поликлиниках, а в сельских районах — в поликлиническом отделении ЦРБ или в сельской врачебной амбулатории (участке). Амбулаторно-поликлинические учреждения, в которых организуются пункты серопрофилактики, порядок и время их работы определяются приказом гор(рай)здравотдела или ЦРБ. При этом время работы пунктов должно быть максимально удобно для населения. На здании выделенных амбулаторно-поликлинических учреждений на весь период эпидсезона вывешиваются таблички с указанием, что здесь находится пункт серопрофилактики клещевого энцефалита. Об адресах пунктов серопрофилактики и времени их работы следует широко оповестить население. На пунктах следует предусмотреть возможность оказания помощи по удалению присосавшегося клеща и получения совета врача.

Все лица, подвергшиеся серопрофилактике, регистрируются в «Журнале учета процедур» (ф. № 029/у), в котором помимо паспортных данных на обратившегося и данных о вводимом препарате, следует отразить дату присасывания клеща, дату и час его обнаружения и удаления.

Если препарат почему-либо не вводился (слишком позднее обращение, вакцинированный и т.п.), об этом обязательно делается запись в журнале.

Сведения о получении гамма-глобулина с профилактической целью (дата получения, № серии, количество препарата) должны быть также занесены в амбулаторную карту (историю развития ребенка) пострадавшего от укуса клеща.

---