Рекомендации для медицинских работников по дифференциальной диагностике и лечению лихорадки Зика
(направлены Письмом Минздрава России от 11.02.2016 № 14-5/10/2-750)
(в дополнение к Письму Минздрава России от 04.02.2016 № 14-5/10/2-546)
Болезнь, вызванная вирусом Зика — острая инфекционная болезнь, преимущественно с трансмиссивным путем передачи, вызываемая вирусом Зика (Zika virus), относящегося к роду Рlavivirus, семейства Flaviviridae.
Вирус Зика относится к семейству флавивирусов (Fiavividae) и распространен в регионах Африки (Сенегал, Уганда, Нигерия, Габон, Танзания, Египет, ЦАР, Сьерра-Леоне и др.), Полинезии и Южной Америки (Бразилия), а также Центральной, Южной и Юго-Восточной Азии (Камбоджа, Индия, Индонезия, Пакистан, Филлипины, Сингапур, Таиланд, Вьетнам), Океании.
Основными переносчиками вируса Зика являются комары рода Aedes.
Лихорадку Зика надо дифференцировать с другими арбовирусными лихорадками, из которых наиболее распространены в подобном ареале тропиков и субтропиков лихорадки Денге и Чикунгунья, с лихорадкой паппатачи, вызываемой вирусами из группы Вunyaviridae, а также с любыми лихорадками неясного генеза у прибывающих из эндемичных территорий. Трудности своевременной диагностики лихорадки Зика обусловлены отсутствием характерных патогномоничных симптомов, запаздыванием с разработкой экспресс методов лабораторной диагностики и отсутствием до настоящего времени рекомендованного определения случая. В этих условиях значительную помощь может оказать умение выявить наводящие факторы эпидемиологического анамнеза: пребывание в ареале распространения лихорадки Зика (страны Южной и Центральной Америки, Полинезии, Африки, Юго-Восточной Азии), в местах с обилием комаров, без использования средств защиты и профилактики комариных укусов, наличие в окружении больных, имеющих лихорадочные проявления.
Поскольку лихорадка Зика почти в 80% протекает субклинически, имеет принципиальное значение выявление в анамнезе начальных признаков лихорадки, которым больной не признает значение: познабливание, чувство разбитости, немотивированная усталость, недомогание, мышечные и суставные боли. В случаях манифестных проявлений в отличие от наиболее распространенной лихорадки Денге у больных отсутствует симптоматика предрасположенности к геморрагиям в виде отрицательных симптомов щипка, жгута, менее выражена инъекция склер и конъюнктив, среди элементов сыпи не определяются микрогеморрагии, вследствие меньшей генерализации практически не нарушается гемодинамика, реже регистрируется диарея. При лабораторном обследовании у больных лихорадкой Зика в отличие от лихорадки Денге отсутствуют цитолитические нарушения функции печени в виде повышения уровня трансаминаз, лактатдегидрогеназы, гаммаглютамилтранспептидазы в периферической крови менее выражена лейкопения, возможно незначимое снижение числа тромбоцитов, не регистрируются нарушения гемостаза.
При лихорадке Чикунгунья больных в большей степени беспокоят суставные и мышечные боли, наблюдается нарушение походки, депрессия, нарушения со стороны периферической нервной системы, лимфоаденопатия. Лихорадка паппатачи чаще встречается в странах Средиземноморья, Ближнего и Среднего Востока, в ряде районов Индии и Китая и патогномоничным для диагноза является своеобразная инъекция сосудов склер в виде симптомов Туассига, Пика, светобоязнь. Дифферециация лихорадки Зика от лихорадок другой этиологии представляет известные трудности и должна проводиться на основе повышенного внимания к эпидемиологическому анамнезу и применения комплекса клинических и лабораторных исследований.
Специфического лечения лихорадки Зика не разработано. В качестве патогенетических и симптоматических средств при манифестных формах показано применение жаропонижающих и противовоспалительных препаратов, проведение дезинтоксикации путем парентерального и перорального введения изотонических растворов.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ПРИ ЛИХОРАДКАХ ДЕНГЕ, ЧИКУНГУНЬЯ И ЗИКА
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОБСЛЕДОВАНИЮ БЕРЕМЕННЫХ, В АНАМНЕЗЕ КОТОРЫХ БЫЛО ПОСЕЩЕНИЕ ЭНДЕМИЧНОЙ ПО ВИРУСУ ЗИКА ТЕРРИТОРИИ, США, 2016
| Беременная женщина, в анамнезе которой есть посещение эндемичной по лихорадке Зика территории |
\/ \/
<pre class="legal-pre"> ┌────────────────────────────────────┐ ┌──────────────────────────────────┐
│ Беременная женщина заболевает c │ │ Беременная женщина НЕ заболевает │
│ клиникой, не исключающей лихорадку │ │ в течение двух недель после │
│ Зика в течение двух недель после │ │ поездки │
│ поездки │ │ │
└─────────────────┬──────────────────┘ └─────────────────┬────────────────┘
\/ \/
┌────────────────────────────────────┐ ┌──────────────────────────────────┐
│ Лабораторная диагностика лихорадки │ │ УЗИ плода с целью выявления │
│ Зика │ │ микроцефалии или внутричерепных │
│ │ │ кальцификатов │
└────────┬────────────────────┬──────┘ └───────┬─────────────────┬────────┘
\/ \/ \/ \/
┌───────────────────┐ ┌─────────────────┐ ┌───────────────┐ ┌───────────────┐
│ Положительный или │ │ Отрицательный │ │ │ │ │
│ сомнительный │ │ результат │ │ + │ │ - │
│ результат │ │ │ │ │ │ │
└────────┬──────────┘ └────────┬────────┘ └───────┬───────┘ └──────┬────────┘
\/ \/ \/ \/
┌───────────────────┐ ┌─────────────────┐ ┌────────────────┐ ┌───────────────────────┐
│ Ультразвуковое │ │УЗИ плода с целью│ │ Лабораторная │ │ Проведение нескольких │
│ обследование плода│ │ выявления │ │ диагностика │ │ последовательных УЗИ │
│ с целью выявления │ │микроцефалии или │ │ лихорадки Зика │ │плода с целью выявления│
│ микроцефалии или │ │ внутричерепных │ │ у беременной. │ │ микроцефалии или │
│ внутричерепных │ │ кальцификатов │ │ Решение об │ │ внутричерепных │
│ кальцификатов │ └───┬─────────┬───┘ │ амниоцентезе │ │ кальцификатов │
│ │ \/ \/ └────────────────┘ └──────────┬────────────┘
│ │ ┌───────┐ ┌───────┐ /\ \/
│ Тестирование │ │ + │ │ - │ │ ┌───────────────────────┐
│ амниотической │ └───┬───┘ └───────┘ └─────────┤ + │
│жидкости на наличие│ \/ └───────────────────────┘
│ РНК вируса Зика │ ┌─────────────────┐
│ │ │ Амниоцентез. │
│ │ │ Диагностика ЗВ │</pre>
└───────────────────┘ └─────────────────┘
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОБСЛЕДОВАНИЮ ДЕТЕЙ С ВОЗМОЖНО ВНУТРИУТРОБНЫМ ИНФИЦИРОВАНИЕМ ВИРУСОМ ЗИКА (США, 2016)
Тестирование на инфицирование вирусом Зика рекомендуется:
- 1) детям с микроцефалией и внутричерепными кальцификатами, рожденными от матерей, которые во время беременности были на эндемичной по лихорадке Зика территории;
- 2) детям, рожденным от матерей с положительным результатом исследования на наличие инфицирования вирусом Зика.
| Микроцефалия или внутричерепные кальцификаты, выявленные перинатально или сразу после рождения |
\/
| Выявление РНК вируса Зика или антигена в сыворотке ребенка, СМЖ, взятых на 2-й день от рождения, пуповинной крови, плаценте. Обнаружение IgM антител в сыворотке крови ребенка в титре, в 4 раза превышающем в реакции нейтрализации титр к вирусу Денге |
\/ \/
<pre class="legal-pre"> ┌──────────────────────────────────┐ ┌──────────────────────────────┐
│ Положительный или сомнительный │ │ Отрицательный результат │
│ результат исследования │ │ исследования клинического │
│клинического материала от ребенка │ │ материала от ребенка │
└──────────────┬───────────────────┘ └───────────────┬──────────────┘
│ │</pre>
\/ \/
| Наблюдение за развитием зрения, слуха, навыков у ребенка в первый год жизни | Поиск иной этиологии патологии развития ЦНС: краснухи, токсоплазмоза, герпесвирусных инфекций |