Организация специализированной акушерско-гинекологической помощи (Методические рекомендации)

(утв. Минздравом СССР 10.10.1989 № 12-40/6-123)

Методические рекомендации подготовлены сотрудниками Всесоюзного научно-исследовательского центра по охране здоровья матери и ребенка Министерства здравоохранения СССР (директор — профессор В.И. Кулаков), д.м.н., проф. О.Г. Фроловой, к.м.н. Н.К. Миронычевой, к.м.н. Н.Е. Гранатом с участием специалистов клинических подразделений Центра (д.м.н., профессоров В.М. Сидельниковой, Б.Л. Гуртового, Е.А. Богдановой, Т.Я. Пшеничниковой, В.П. Сметник, М.М. Шехтмана), а также главного акушера-гинеколога ГУЗМа (д.м.н., проф. Ю.М. Блошанского) и Главного управления лечебно-профилактической помощи детям и матерям Минздрава СССР.

Практика развития здравоохранения за последние десятилетия показала, что решение стоящих перед ним кардинальных задач может быть, в значительной мере, осуществлено путем дальнейшей специализации различных отраслей медицинской науки и, на основе полученных достижений, — организации специализированной помощи по ряду разделов клинических дисциплин.

Специализированная медицинская помощь определяется как «вид медицинской помощи, оказываемой врачами-специалистами в специально предназначенных для этой цели лечебных учреждениях или отделениях с использованием специальной лечебно-диагностической аппаратуры, инструментария и оборудования». <1>

---

<1> БМЭ, изд. 3-е, т. 24, с. 266.

Развитие специализированных разделов акушерско-гинекологической помощи определяется необходимостью разработки или усовершенствования методов профилактики, диагностики и лечения при отдельных видах патологии, имеющих высокую социально и/или медицинскую значимость.

В настоящее время получили развитие следующие формы организации специализированной амбулаторно-поликлинической акушерско-гинекологической помощи:

специализированный прием:

• в крупной женской консультации (на 8 и более акушерских участков);
• при специализированном акушерском стационаре;
• в консультации «Брак и семья»;
• на базах кафедр и НИИ акушерско-гинекологического профиля.

Стационарная специализированная акушерско-гинекологическая помощь осуществляется:

• специализированными учреждениями (специализированные родильные дома, объединенные с другими учреждениями);
• специализированными отделениями родильных домов, многопрофильных больниц, клинических баз НИИ и кафедр.

Это позволяет одновременно с дифференциацией медицинской помощи развивать процесс интеграции, т.е. использовать весь лабораторно-диагностический и врачебный потенциал этих учреждений для отдельных групп больных.

Оправдала себя на практике специализированная помощь при следующих осложнениях и заболеваниях: невынашивание беременности; наличие экстрагенитальной патологии у беременных женщин; гнойно-септические послеродовые (послеабортные) заболевания; гинекологические заболевания у детей и подростков; нейроэндокринные нарушения генеративной функции; бесплодие.

Вопрос об организации специализированных видов акушерско-гинекологической помощи решается местными органами здравоохранения при обосновании ее необходимости главным акушером-гинекологом области (края), республики. Виды специализированной помощи, уровень ее размещения определяются, исходя из наличия контингента беременных или гинекологических больных, соответствующих штатных должностей и физических лиц, состояния материально-технической базы акушерско-гинекологических учреждений.

Штатные должности для организации акушерско-гинекологической специализированной помощи выделяются, используя права министров здравоохранения союзных республик, руководителей органов и учреждений здравоохранения (приказы Минздрава СССР от 08.05.87 г. № 646 «О расширении прав министров здравоохранения союзных республик», от 13.08.87 г. № 955 «О расширении самостоятельности и повышении ответственности руководителей органов здравоохранения», от 10.02.88 г. № 90 «О расширении прав руководителей учреждений здравоохранения», от 05.07.88 г. № 528 «О мерах по дальнейшему улучшению охраны здоровья населения и укреплению материально-технической базы здравоохранения»).

В амбулаторно-поликлинических условиях специализированным, как правило, следует считать прием с полной нагрузкой не менее, чем на 1 врачебную должность.

Если население или контингент больных недостаточны для создания самостоятельных специализированных приемов, то вопрос решается в зависимости от местных условий.

Для работы в специализированных отделениях (кабинетах) должны привлекаться опытные (стаж не менее 5 лет) акушеры-гинекологи, прошедшие специальную подготовку.

Мощность специализированных отделений и их структура должны быть также увязаны с численностью обслуживаемого населения и контингентом нуждающихся в специализированных видах помощи. В зависимости от местных условий в одном учреждении может быть организовано несколько видов специализированной помощи.

Специализация акушерско-гинекологической помощи — процесс динамический, и ее формы и объем на каждом этапе развития здравоохранения и на отдельных территориях определяются теми видами патологии, которые являются ведущими в структуре гинекологической, а также материнской и перинатальной заболеваемости и смертности.

I. ОРГАНИЗАЦИЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ АКУШЕРСКОЙ ПОМОЩИ

Организация специализированной медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам с экстрагенитальными заболеваниями

Сочетание заболеваний внутренних органов и беременности встречаются в 12 — 14%. Многие из них тяжело осложняют течение беременности, родов и послеродового периода, неблагоприятно влияют на развитие плода. В свою очередь наступление беременности у женщин с экстрагенитальными заболеваниями, зачастую ведет к их ухудшению. Все указанное и определило необходимость развития специализированной помощи женщинам, страдающим заболеваниями, не зависящими от беременности и родов.

Организация такой помощи имеет особо важное значение при наличии у беременных сердечно-сосудистой патологии (особенно при пороках сердца, поражениях миокарда, гипертонической болезни), заболеваниях почек (пиелонефрите, гломерулонефрите), при заболеваниях эндокринной системы (диабете).

Организация специализированного акушерского стационара (отделения) для женщин с экстрагенитальными заболеваниями целесообразна в системе тех многопрофильных больниц, которые имеют в своем составе другие отделения, соответствующие профилю заболевания беременных, рожениц и родильниц (кардиологические, неврологические, эндокринологические и др.).

Такая организация позволяет:

• обосновать показания и противопоказания для сохранения беременности у женщин с профильной экстрагенитальной патологией;
• разработать принципы диспансерного наблюдения за больными беременными с учетом особенностей течения основного заболевания;
• подготовить беременную к родам, определить сроки родоразрешения.

При каждом специализированном стационаре целесообразно создавать консультативно-диагностические центры для консультации женщин с соответствующим профилем экстрагенитальной патологии, направляемым женскими консультациями, поликлиниками и акушерскими стационарами обслуживаемого региона. Эти центры ведут также организационно-методическую работу, включая и повышение квалификации врачей по вопросам обслуживания беременных с определенным видом экстрагенитальной патологии.

Специализированный амбулаторный прием может быть также организован для беременных с экстрагенитальной патологией на клинических базах НИИ и кафедр, разрабатывающих соответствующую научную тематику.

Для сельских жительниц специализированная помощь должна развиваться на базе областных (краевых, республиканских) больниц, а также ЦРБ первой категории. На тех территориях, где областные больницы не располагают акушерскими отделениями, следует использовать специализированные городские стационары, и закрепляя это соответствующим документом местных органов здравоохранения.

Одним из важных принципов организации специализированной помощи беременным и родильницам с экстрагенитальной патологией является преемственность в оказании им медицинской помощи между территориальными поликлиниками, женскими консультациями и специализированным акушерским стационаром. Участковым терапевтам необходимо заблаговременно, еще до наступления беременности выявлять женщин с экстрагенитальной патологией, которым беременность противопоказана. Списки этих женщин следует передавать в женские консультации с целью индивидуального подбора контрацептивов и решения вопроса о сроках возможного наступления беременности. Женские консультации передают в поликлинику сведения о родильницах с экстрагенитальной патологией для последующего наблюдения за ними и проведения реабилитационных мероприятий.

Организация специализированной медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам с сердечно-сосудистыми заболеваниями

При установлении диагноза заболеваний, которые встречаются примерно у 2,5 — 3,0% рожениц, необходимо решить вопрос о допустимости сохранения беременности или ее прерывания по медицинским показаниям.

Женщина, сохраняющая беременность при сердечно-сосудистом заболевании, должна находиться в течение всей беременности и после родов под тщательным диспансерным наблюдением терапевта и акушера-гинеколога. По показаниям ее осматривает окулист, ревматолог и врачи других специальностей.

Беременные женщины, страдающие пороками сердца, гипертонической болезнью и рядом других сердечно-сосудистых заболеваний даже при отсутствии обострения процесса и акушерской патологии подлежат трехкратной плановой госпитализации:

а) с диагностической целью (для решения вопроса о возможности сохранения беременности) в срок беременности до 12 недель — в терапевтический (кардиологический) стационар; при необходимости прервать беременность женщина направляется в квалифицированный акушерско-гинекологический стационар;

б) с профилактической, а при необходимости и лечебной целью в 28 — 30 недель беременности (в период максимальной гемодинамической нагрузки на сердце) — в терапевтический стационар;

в) для подготовки к родам и разработки плана родоразрешения и проведения родов — за 2 — 3 недели до предполагаемого срока родов — в специализированный акушерский стационар.

Оптимальным в настоящее время следует считать организацию указанного специализированного акушерского стационара (отделения), имеющего тесные функциональные связи с терапевтическим (кардиологическим) отделением. Как правило, такие акушерские стационары имеют больший, чем обычно, процент коек в отделениях патологии беременных (до 40%). В этих стационарах особо должна быть развита служба реанимационной и интенсивной терапии. Обязательно наличие палат интенсивной терапии при всех клинических отделениях и особенно в составе родового отделения. Ко всем койкам необходимы подводка кислорода и условия для включения различной аппаратуры и сигнализации. Данный стационар должен быть соответствующим образом оснащен, иметь кабинет функциональной диагностики, включающий ультразвуковую аппаратуру, кардиоскоп, кардиомониторы для слежения за сердечной деятельностью матери и плода и др.

Акушерский стационар для обеспечения консультативной и лечебной помощью следует прикрепить к кардиохирургическому стационару. Ведение беременности, родов и послеродового периода при сердечно-сосудистой патологии требует высокой квалификации врачей акушеров-гинекологов, терапевтов и врачей другого профиля.

Организация специализированной медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам с заболеваниями почек

К числу экстрагенитальных заболеваний, наиболее часто встречающихся у беременных, относятся заболевания почек, и в первую очередь — пиелонефрит (примерно около 10%).

Наступление беременности во многих случаях отрицательно сказывается на течении имеющейся у женщины почечной патологии. Исходя из этого, беременные женщины с почечной патологией должны находиться под диспансерным наблюдением врача-терапевта и акушера-гинеколога. Женщины подлежат консультативному осмотру уролога (нефролога), окулиста, врачей другого профиля.

Для решения вопроса о допустимости продолжения беременности или о ее прерывания, а также для госпитализации в период обострения почечной патологии, ухудшения ее течения, бессимптомной бактериурии и лейкоцитоурии, не поддающейся амбулаторному лечению, целесообразно использовать профильный терапевтический (неврологический или урологический) стационар как специализированный. При таких видах патологии как начинающийся поздний токсикоз беременных, угроза невынашивания, гипотрофия плода (при появлении начальных его признаков) и др. беременные подлежат госпитализации в акушерский стационар. При таком стационаре следует организовать специализированный консультативный прием.

Беременные с почечной патологией нуждаются в дородовой госпитализации также в акушерский стационар в 37 — 38 недель беременности для подготовки к предстоящим родам и разработки плана их ведения.

Особенностью структуры данного акушерского стационара является наличие большого числа коек в отделении патологии беременных (до 40 — 50% всего коечного фонда).

Вопрос о помещении больных беременных в то или иное отделение (акушерского или неакушерского профиля) должен решаться в каждом случае, исходя из интересов женщины с учетом местных условий. После родов этим женщинам наряду с акушером-гинекологом показано диспансерное наблюдение уролога или нефролога.

Организация специализированной медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам при заболевании сахарным диабетом

Во время беременности, как правило, резко ухудшается течение заболевания диабетом, составляющем 0,3 — 0,5% в общем числе родов. Преимущественно во 2-й половине беременности при диабете часто наблюдаются тяжело протекающие токсикозы, многоводие, пиелонефриты, преждевременное прерывание беременности. При родах у женщин, больных диабетом, нередко отмечается слабость родовой деятельности, преждевременное или раннее излитие околоплодных вод. Новорожденные дети этих женщин нуждаются в особом обследовании.

Первостепенной задачей женской консультации является уточнение диагноза заболевания беременной, степени риска и решение вопроса о допустимости сохранения беременности.

При сохранении беременности у больной диабетом для нее акушер-гинеколог составляет индивидуальный план ведения беременности, согласованный с терапевтом и эндокринологом.

Стационарная помощь данному контингенту больных должна осуществляться в квалифицированном специализированном учреждении. Накоплен положительный опыт по выделению специальных палат для данного контингента больных в крупных акушерских стационарах, входящих в состав многопрофильных больниц, имеющих эндокринологические отделения и соответствующую лабораторную службу.

Показания для госпитализации:

• при первом обращении в женскую консультацию для уточнения диагноза, возможности сохранения беременности, для определения курса лечения, в т.ч. дозировки инсулина при продолжении беременности;
• в 22 — 24 недели беременности, когда нередко наступает декомпенсация диабета, что требует изменения доз инсулина и назначения соответствующего лечения; госпитализация беременных осуществляется в эндокринологическое отделение или в отделение патологии беременных с обязательным привлечением для консультации врача-эндокринолога;
• в 30 — 32 недели беременности в акушерский стационар для обследования и решения вопроса о сроке и методе родоразрешения.

Срочная госпитализация осуществляется при наступлении декомпенсации сахарного диабета, при ухудшении состояния матери и/или плода, а также при возникновении акушерской патологии.

В отношении новорожденных детей акушерскому стационару местными органами здравоохранения должна быть предоставлена возможность срочного перевода больного ребенка в соответствующее отделение детской больницы (отделение для недоношенных, неврологическое и др.) для лечения.

Организация специализированной медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам с инфекционными заболеваниями

Беременная, больная гриппом, при наличии акушерской патологии, требующей пребывания в условиях акушерского стационара, подлежит госпитализации в обсервационное отделение такого стационара вне зависимости от срока беременности. Роды у женщин, больных гриппом, проводятся также в обсервационном отделении акушерского стационара. При этом принимаются меры по предупреждению возможности распространения инфекции.

Женщины, больные туберкулезом, при установлении у них беременности подлежат немедленному направлению врачом акушером-гинекологом женской консультации в противотуберкулезный диспансер для уточнения диагноза заболевания и последующего решения вопроса о допустимости сохранения беременности.

При необходимости производства аборта у больной с активной формой туберкулеза эта операция производится врачом акушером-гинекологом в операционной противотуберкулезного стационара, а при отсутствии такой возможности — в гинекологическом (для производства аборта) или общехирургическом отделении больницы при соответствующем соблюдении мер изоляции.

При сохранении беременности женщины, больные туберкулезом, находятся под диспансерным наблюдением акушера-гинеколога, терапевта женской консультации или поликлиники (по месту жительства женщины) и врача-фтизиатра противотуберкулезного диспансера.

Стационарная акушерская помощь больным туберкулезом местными органами здравоохранения может быть организована в системе противотуберкулезной больницы. Беременные и роженицы при отсутствии у них активной формы туберкулеза и не контактирующие с такими больными, могут быть госпитализированы в обсервационное отделение акушерского стационара (отдельная палата).

Роженицы с активной формой туберкулеза могут быть (при невозможности использования туберкулезного стационара) госпитализированы в родовые боксы акушерского отделения.

Ребенок такой матери сразу же после рождения должен быть от нее изолирован и в дальнейшем передан родственникам родильницы или переведен в соответствующее детское учреждение.

Беременные, страдающие вирусным гепатитом, госпитализируются в выделенные для них палаты (боксы) соответствующих отделений инфекционной больницы. Наблюдение, лечение и роды проводят совместно акушеры-гинекологи и врачи этих отделений.

Организация специализированной помощи при невынашивании беременности

Частота невынашивания беременности составляет от 4 до 8%.

Система организации указанной амбулаторно-поликлинической помощи предусматривает создание специализированных кабинетов (приемов) в составе крупных (на 8 и более акушерских участков) женских консультаций и в консультациях «Брак и семья», а также при соответствующих специализированных стационарах.

Специализированный кабинет по невынашиванию дополнительно оснащается гистерографом, тонусометром, аппаратом «Малыш».

Направлению на консультативный осмотр к врачу специализированного кабинета подлежат:

• женщины, страдающие привычным невынашиванием в анамнезе;
• беременные с риском невынашивания, в отношении которых врач консультации нуждается в рекомендациях специалиста;
• женщины, у которых врач консультации не может выявить причину произошедшего преждевременного прерывания беременности.

При направлении в специализированный кабинет врач акушер-гинеколог представляет выписку, содержащую особенности анамнеза, данные проведенных диагностических и лечебных мероприятий, результаты лабораторных обследований и заключение терапевта, а при показаниях — других специалистов. О необходимом перечне обследований, в том числе медико-генетического, врач специализированного кабинета информирует акушеров-гинекологов прикрепленного района.

Врач специализированного кабинета осуществляет консультативный прием по вопросам невынашивания, а также систематическое наблюдение и лечение ряда женщин из числа направленных к нему на консультацию. К числу этих женщин в основном относятся беременные и небеременные с высоким потенциальным риском невынашивания.

Наиболее прогрессивной и практически оправдавшей себя формой организации специализированной стационарной помощи при невынашивании является объединение в единый комплекс акушерского и педиатрического стационарных подразделений с включением в него консультативного поликлинического центра. Основными задачами такого объединенного учреждения являются: предупреждение невынашивания беременности, рациональное ведение преждевременных родов, а также осуществление современных методов реанимации, выхаживания и лечения недоношенных новорожденных и медицинская их реабилитация (I, II этапы выхаживания).

Опыт работы специализированных стационаров показал, что среди всех акушерских коек на долю коек патологии беременных следует планировать до 50%. Они размещаются примерно поровну в двух отделениях, одно из которых предназначено для женщин с угрозой невынашивания беременности сроком до 28 недель и второе — от 28 до 36 недель (включительно).

Профилактическая госпитализация женщин с риском невынашивания проводится в т.н. «критические сроки»: в 7 — 8 недель беременности, в 16 недель и в 28 недель, а также в сроки прерывания предыдущих беременностей.

В родовом блоке объединенного стационара должна быть палата для интенсивного наблюдения.

Отделение для новорожденных в акушерской части данного объединения (I этап выхаживания) состоит из группы палат для детей с различной массой тела при рождении, что обеспечивает дифференцированное обслуживание новорожденных в зависимости от степени их недоношенности. В этих отделениях имеются палаты для детей, нуждающихся в реанимации.

Приказом Министерства здравоохранения СССР № 1567 ДСП от 06.12.85 во всех столицах союзных республик, областных центрах и городах с населением более 500 тыс. предусматривается организация таких специализированных учреждений (родильные дома, объединенные с детскими учреждениями) для госпитализации беременных с угрозой невынашивания и преждевременными родами при сроке беременности 22 — 36 недель и создание оптимальных условий для выхаживания маловесных детей, родившихся с массой 500 г и более.

Особенность контингента обслуживаемых новорожденных диктует необходимость круглосуточного дежурства педиатров (неонатолога, реаниматолога), круглосуточного функционирования лабораторной службы, наличия специального оборудования (мониторы, аппараты для искусственной вентиляции легких, электроотсосы, специальные кувезы, специальное оборудование и инструментарий для проведения инфузионной терапии и парентерального питания).

Госпитализации в специализированные по невынашиванию стационары подлежат в основном беременные женщины:

• с признаками угрозы прерывания беременности, подтвержденными объективными методами (гистерография и др.);
• с профилактической целью — в критические сроки (о чем указывалось ранее);
• с преждевременно начавшейся родовой деятельностью.

Специализированная помощь беременным и роженицам с иммунологически-конфликтной беременностью была организована и продолжает функционировать на ряде территорий страны.

В настоящее время решение проблемы неблагоприятных исходов беременности и родов при данной патологии состоит в проведении специфической профилактики (методические рекомендации «Гемолитическая болезнь плода и новорожденного (клиника, диагностика, профилактика и лечение)», Москва, 1986, 15.VI.).

На тех территориях, где специализированная помощь не организована, женщины с иммуно-конфликтной беременностью могут быть госпитализированы в один из высококвалифицированных стационаров, в котором обеспечена круглосуточная работа клинической лаборатории и наблюдение врача-педиатра. Акушерские стационары должны быть обеспечены анти-резус иммуноглобулином для введения его с профилактической целью неиммунизированным родильницам и женщинам после прерывания беременности.

Организация специализированной помощи женщинам с послеродовым и послеабортными гнойно-септическими заболеваниями

Для женщин с послеродовыми и послеабортными гнойно-септическими заболеваниями, а также беременных и рожениц с явно выраженной гнойно-септической инфекцией в крупных городах организованы специализированные акушерские стационары. Их целесообразнее всего создавать в составе крупных многопрофильных больниц, имеющих гинекологические, нефрологические и общехирургические отделения и располагающих отделениями (палатами) реанимации и интенсивной терапии (имеющими возможность проведения гемодиализа) и бактериологических лабораториях.

К числу больных, подлежащих госпитализации в такой специализированный стационар, относятся:

I. Беременные, роженицы и родильницы при наличии следующих гнойно-септических заболеваний:

• сепсис, септический шок; перитонит; тяжело протекающий тромбофлебит, тяжелая форма эндометрита, гнойные процессы в малом тазу (пельвиоперитонит, нагноившиеся гематомы, пельвиоцеллюлит с абсцедированием, гнойные мешетчатые образования придатков матки), а также:
• эндометрит, параметрит и аднексит при отсутствии эффекта от лечения, проводимого в обычном акушерском стационаре.

II. Беременные с антенатальной гибелью плода.

III. Родильницы при наличии лактационного гнойного мастита (в основном в порядке перевода из акушерских стационаров).

IV. Женщины с послеабортными гнойно-септическими заболеваниями.

Госпитализация этих больных в порядке их перевода из обычного стационара осуществляется сразу же после установления диагноза заболевания с учетом состояния больной (транспортабельность).

При наличии у рожениц экстрагенитального очага гнойной инфекции любой локализации они подлежат госпитализации для проведения родов и лечения в указанный специализированный стационар.

Структура специализированного акушерского стационара для женщин с послеродовыми и послеабортными гнойно-септическими заболеваниями должна предусматривать строгое разобщение отдельных групп госпитализируемых больных и максимальную изоляцию друг от друга даже однородных больных. В приемной части должны быть специальные боксы для временной госпитализации женщин с неуточненным диагнозом.

В местностях, где такой специализированный стационар отсутствует из-за недостаточного контингента больных, допустима следующая организация стационарной помощи данному контингенту женщин:

• проведение родов показано в родовых боксах обсервационного отделения акушерского стационара. После родов больная может оставаться в родовом боксе до выздоровления или переводится в специально выделенную изолированную палату гинекологического или общехирургического отделения больницы;
• оказание помощи женщинам с послеабортными гнойно-септическими заболеваниями осуществляется в изолированных палатах гинекологического (хирургического) отделения больницы;
• медицинскую помощь женщинам с гнойным маститом осуществляют врачи-хирурги: амбулаторную — в кабинете гнойной хирургии поликлиники, стационарную — в отделении гнойной хирургии больницы. Врачи акушеры-гинекологи должны являться для хирургов консультантами при решении ряда вопросов, связанных, в частности, с лактацией.

II. ОРГАНИЗАЦИЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ ПОМОЩИ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИМ БОЛЬНЫМ

Организация специализированной гинекологической помощи детям и подросткам

По выборочным данным заболевания половой системы девочек выявляются при их профилактических осмотрах у 8 — 12%, из которых в стационарной помощи нуждаются 20 — 25%.

Наиболее рациональной в нашей стране признана трехэтапная (ступенчатая) система организации данного вида помощи.

I этап — работа в дошкольных учреждениях, школах и средних специальных учебных заведениях;

II этап — специализированные кабинеты гинекологов детского и юношеского возраста;

III этап — специализированные стационарные отделения с консультативным кабинетом при них.

Задачи I этапа — широкая санитарно-просветительная работа среди девочек, родителей и педагогов; профилактические осмотры девочек и девушек, а также выделение групп риска по нарушению функции репродуктивной системы в период полового созревания с активной передачей этого контингента больных для наблюдения в кабинет гинекологии детского и юношеского возраста. Эта работа проводится педиатрами, акушерами-гинекологами.

Задачи II этапа — диагностика и лечение в условиях поликлиники, направление в стационар, наблюдение после выписки из стационара, организационно-методическое руководство работой I этапа; диспансеризация больных групп риска в поликлинических условиях и активная передача в последующем в женскую консультацию.

Задачи III этапа — диагностика и лечение в стационаре, преемственность в работе с кабинетами гинекологии детского и юношеского возраста и организационно-методическая работа (повышение квалификации, внедрение достижений науки в практику и др.).

Кабинеты по оказанию гинекологической помощи детям и подросткам должны быть размещены в женских консультациях или в детских поликлиниках (краевых, республиканских) центров и крупных городов.

Для специализированного кабинета детей и подростков с гинекологическими заболеваниями отводятся две смежные комнаты, чтобы в одной из них расположить стол для врача, кушетку, игрушки для детей, во второй — гинекологическое кресло, столики и шкаф для инструментов (детские влагалищные зеркала с освещением, вагиноскопы, желобоватые зонды). В первом помещении проводится опрос больных и родителей. Во втором — осмотр девочек (желательно в присутствии матери) и лечебные процедуры.

В специализированном кабинете должен работать опытный акушер-гинеколог, получивший специальную подготовку, овладевший искусством сбора генеалогического анамнеза, антропометрией, вагиноскопией, кольпоцитологическими и другими методами обследования. Вместе с врачом должна работать опытная медицинская сестра, обученная методам осмотра и опроса детей, а также имеющая навыки в проведении ряда лечебных процедур: спринцевания, введения свечей во влагалище, инстилянции лекарственных веществ и др.

Стационарная помощь этому контингенту больных оказывается в гинекологических отделениях для детей и подростков, которые целесообразно организовать в крупных многопрофильных больницах, базах научно-исследовательских институтов системы охраны материнства и детства и профильных кафедр.

Структура такого гинекологического отделения должна соответствовать общепринятому детскому стационару любого профиля (палаты, столовая, игровая, душевая комната и т.д.). Необходимо иметь два процедурных кабинета. В одном из них проводятся внутривенные манипуляции, в другом — общий и гинекологический осмотр ребенка.

Гинекологическое обследование девочки недопустимо проводить в присутствии других больных или посторонних лиц. Работать в отделении должны врачи, имеющие специальную подготовку по гинекологии детей и подростков.

При обследовании в стационаре определяется степень риска по нарушению репродуктивной системы как в периоде полового созревания, так и в репродуктивном возрасте. Эти данные отражаются в эпикризе и направляются в специализированный кабинет гинекологии детей и подростков по месту жительства, где проводится диспансерное наблюдение указанного контингента пациенток.

Организация специализированной помощи при бесплодном браке

Специализированная акушерско-гинекологическая помощь при бесплодии осуществляется как в амбулаторно-поликлинических, так и стационарных условиях. Частота бесплодного брака составляет около 10 — 15%.

Этапность оказания помощи:

I этап. Территориальная женская консультация (МСЧ), куда на прием к акушеру-гинекологу обращается пациентка по поводу бесплодия. На второй этап направляются женщины до 35 лет с выпиской I этапа.

II этап. Консультация «Брак и семья» — специализированный прием по бесплодию, где осуществляется обследование и соответствующее лечение супружеской пары при бесплодном браке. При отсутствии консультаций «Брак и семья» обследование женщин осуществляют врачи акушеры-гинекологи специализированных кабинетов по бесплодию, организуемых в крупных женских консультациях, мужчин — уролог-андролог поликлиники.

III этап. Стационар, функционально связанный со вторым этапом (гинекологическое, урологическое отделения, как правило, многопрофильной больницы), где проводятся по показаниям специальные методы обследования и лечения.

При наступлении беременности женщина наблюдается у акушера-гинеколога территориального участка.

К числу специального медицинского оборудования кабинета, предназначенного для приема женщин с бесплодием, относятся: аппарат для гидротубации, кольпоскоп, предметные и покровные стекла, туберкулиновые шприцы для посткоитального теста.

Кабинет врача-уролога для проведения осмотра (лечения) мужчин должен быть оснащен гинекологическим креслом, уроскопом, аппаратом для электростимуляции предстательной железы, орхидометром и урологическим инструментарием.

На каждом этапе осуществляется соответствующий объем исследований.

На I этапе — собирается общий и специальный анамнез, проводится гинекологический осмотр, кольпоскопия, онкоцитологическое исследование, консультация терапевта и по показаниям — других специалистов.

На II этапе на супружескую пару заводится единая амбулаторная карта.

К числу обследований женщин относятся: массо-ростовой коэффициент, морфограмма; гирсутное число; тесты функциональной диагностики; бимануальное гинекологическое исследование; бактериологическое исследование содержимого цервикального канала; посткоитальный тест; гистеросальпингография; кимографическая пертубация; краниография, маммография, ЭЭГ, эхография; исследование 17-КС; консультации: психолога, психоневролога, сексопатолога, фтизиогинеколога, генетика.

Проводится консервативное лечение.

Обследование мужчин включает: урогенитальный осмотр, анализ спермограммы, анализ сока простаты, термографию, биопсию яичка; консультации психолога, сексопатолога, генетика.

Осуществляется консервативное лечение.

На III этапе проводятся:

женщинам: гистероскопия, диагностическое выскабливание эндометрия, лапароскопия, хромогидротубация, оперативная лапароскопия, микрохирургическая пластика труб, гормональное обследование, консервативное лечение;

мужчинам: гормональное обследование, тестикулярная биопсия, эндоваскулярное обследование (венография), оперативное или консервативное лечение.

Важнейшим звеном в этапном лечении больных с бесплодием является санаторно-курортное. Поэтому консультации «Брак и семья» должны иметь тесные связи с территориальными советами по управлению курортами профсоюзов.

Эффективность в оказании медицинской помощи при бесплодном браке в значительной мере определяется преемственностью в обследовании и лечении между отдельными этапами, а также другими специализированными службами.

Организация специализированной помощи женщинам, страдающим нейроэндокринными гинекологическими заболеваниями (синдромами)

К сложным вопросам гинекологии относится распознавание причин и лечение больных с различными нейроэндокринными заболеваниями. В связи с этим возникает необходимость организации специализированной помощи при этих видах нарушений. Такая гинекологическая помощь при нейроэндокринных заболеваниях организована в ряде административных территорий, преимущественно, в амбулаторно-поликлинических условиях.

Специализированные кабинеты (приемы) для оказания помощи данному контингенту женщин созданы в крупных женских консультациях республиканских (областных, краевых) центрах, где есть условия для организации современных эндокринологических лабораторий или в консультациях «Брак и семья». Амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь жительницам сельской местности с данной патологией оказывается в республиканских (краевых, областных) больницах.

Оборудование кабинета предусматривает: кольпоскоп, микроскоп, набор предметных и покровных стекол, пробирки для взятия мазков с целью определения флоры и чувствительности к антибиотикам, менструальные календари, образцы для правильного графического изображения данных ректальной температуры, памятка для правильного сбора мочи для определения экскреции 17 КС.

Направление на специализированный прием осуществляется врачами акушерами-гинекологами женских консультаций. При направлении в выписке из медицинской карты амбулаторного больного освещаются результаты проведенных клинических и лабораторных исследований, о перечне которых должны быть информированы акушеры-гинекологи территориальной сети.

Врач акушер-гинеколог специализированного приема подробно изучает у пациентки общий и специальный анамнез, проводит общее и гинекологическое обследование и направляет ее в зависимости от показаний на дополнительные исследования:

• морфограмма, гирсутное число (при вирильном синдроме), росто-весовой показатель;
• гистеросальпингография водорастворимыми контрастными веществами;
• рентгенограмма черепа, в т.ч. турецкого седла;
• консультация окулиста (глазное дно и цветные поля зрения);
• исследование суточной мочи на 17 КС; по показаниям проводят дексаметазоновую пробу;
• по показаниям — определение гормонов в плазме крови: пролактина, фолликулостимулирующего, лютеинизирующего гормонов, эстрадиола, тестостерона, кортизола;
• определение основного обмена;
• консультация психиатра, невропатолога;
• медико-генетическое обследование (половой хроматин, кариотип, дерматоглифика);
• УЗ-сканирование половой системы.

Кроме того, ряд обследований требуют госпитализации (особенно это касается жительниц сельской местности). К ним относятся: биопсия слизистой цервикального канала и эндометрия, гистеросальпингография (если нет возможности, произвести в амбулаторных условиях); гистероскопия; пневмопельвиография; функциональные гормональные пробы; лапароскопия и биопсия яичников.

В госпитализации также нуждается группа больных, требующих оказания неотложной помощи.

Создание специализированных отделений для женщин, страдающих нейроэндокринными гинекологическими заболеваниями, или выделение для них специализированных палат в отделениях консервативной гинекологии может быть оправдано в крупных лечебных центрах, в частности, на базах НИИ и кафедр акушерско-гинекологического профиля, имеющих необходимую лабораторную службу и осуществляющих научные исследования в данном направлении.

Успех деятельности отделения во многом зависит от преемственности в работе с рядом других специализированных служб (фтизиатрическая, физиотерапевтическая, санаторно-курортная, эндокринологическая и др.).

III. ОРГАНИЗАЦИЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОГО ПРИЕМА (КАБИНЕТА) ПО КОНТРАЦЕПЦИИ

Сложившаяся система организации приема женщин по поводу контрацепции имеет свои особенности в отдельных регионах.

В одних консультациях все врачи акушеры-гинекологи принимают таких женщин в порядке последовательности их обращения, в других — выделяют для них определенное время в часы своего приема. В некоторых консультациях введение внутриматочных контрацептивов (ВМС) возлагается на определенного врача.

Оправдал себя опыт организации в некоторых крупных женских консультациях специализированного приема по контрацепции выделенным для этого врачом акушером-гинекологом.

В обязанности этого врача входит:

• оказание квалифицированной помощи женщинам обслуживаемой территории, нуждающимся в контрацепции;
• повышение квалификации врачей акушеров-гинекологов, акушерок данной местности (город, район) по вопросам контрацепции;
• проведение мероприятий по организации пропаганды контрацептивов в целях борьбы с абортами;
• оказание методической помощи местным органам и учреждениям здравоохранения по вопросам организации контрацепции (в определении потребности населения в контрацептивных средствах, в более широком внедрении их в амбулаторных и стационарных условиях).

В своей работе врач, ведущий специализированный прием по контрацепции, поддерживает систематический контакт с женскими консультациями, акушерско-гинекологическими стационарами, консультацией «Брак и семья», домом (кабинетом) санитарного просвещения, с местной аптечной службой и др.

При организации специализированного приема по контрацепции требуется наличие отдельного кабинета, оснащенного как и обычный кабинет врача акушера-гинеколога. В нем следует иметь наборы противозачаточных средств, в том числе необходимых для подбора их женщинам, витрину для показа контрацептивов, наглядные пособия в виде таблиц, фотодиапозитивов и других демонстрационно-учебных материалов, а также памятки для женщин, применяющих различные контрацептивы.

Обследование этих женщин проводится в общеустановленном порядке. Введение ВМС производится в малой операционной.

Организация специализированного приема по контрацепции может иметь место при наличии в консультации (консультациях) не менее 8 акушерско-гинекологических участков. Кабинет по контрацепции монет оказывать медицинскую помощь женщинам, проживающим на территории деятельности двух или более женских консультаций <1>.

---

<1> Работа специализированного кабинета по контрацепции может быть организована на хозрасчетных началах.

За женщинами, использующими современные контрацептивы, осуществляется диспансерное наблюдение.

В представленных методических рекомендациях нашли отражение основные принципы организации специализированной акушерско-гинекологической помощи, в основу которых положен опыт существующих учреждений.

При планировании специализированной акушерско-гинекологической помощи в конкретных условиях отдельных территорий могут быть внесены дополнения и коррективы.

---