Рентгенодиагностика родовых повреждений позвоночника у детей (Методические рекомендации)

(утв. Минздравом СССР 24.05.1989 № 12-17/6-121)

Утверждаю Заместитель начальника Главного управления охраны материнства и детства Минздрава СССР Н. Н. Ваганов 24 мая 1989 г. № 12-17/6-121

РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА РОДОВЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОЗВОНОЧНИКА У ДЕТЕЙ

(МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ)

Методические рекомендации подготовлены в Казанском государственном институте усовершенствования врачей имени В.И. Ленина профессором М.К. Михайловым, кандидатом медицинских наук Р.Ф. Акберовым.

Предназначены для рентгенологов, неврологов.

Местным органам здравоохранения разрешается размножить настоящие методические рекомендации в необходимом количестве экземпляров.

Родовые травмы центральной нервной системы новорожденных привлекают внимание специалистов в течение многих десятилетий, однако в центре внимания были в основном черепномозговые травмы.

В последние годы установлено, что наряду с церебральными часто наблюдаются и родовые повреждения спинного мозга и позвоночника.

В отечественной литературе сведения о клинических проявлениях родовых повреждений спинного мозга до последнего времени отсутствовали. Только в начале 70-х годов появились первые описания клинических синдромов (А.Ю. Ратнер, Т.Г. Молотилова, 1972), возможностей электрофизиологических методов диагностики при этом страдании (С.А. Широкова, 1975).

Клинические синдромы натальных повреждений зависят от уровня поражения по длиннику спинного мозга и от распространенности его по поперечнику. Рентгенологические признаки смещения и деформации позвонков у новорожденных явно указывают на родовую травму этой области и в подавляющем большинстве случаев сопровождаются неврологическими нарушениями той же локализации.

Все исследователи единодушно утверждают, что в родах чаще всего травмируется шейный отдел спинного мозга, что связано с рядом особенностей разнообразных акушерских манипуляций и самого родового акта. Особенностью родовых повреждений спинного мозга цервикальной локализации является возможность вовлечения в процесс позвоночных артерий, минимальная травматизация которых может привести к грубым вертебробазилярным сосудистым нарушениям. Своевременное распознавание родовых повреждений спинного мозга и уровня его повреждения является важной задачей клиницистов, так как именно это предопределяет успех патогенетической терапии, чему во многом может помочь рентгеновское исследование соответствующего очагу поражения отдела позвоночника.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ПОВРЕЖДЕНИЯ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА

1. Методика рентгеновского исследования

Методика исследования позвоночника представлена во многих руководствах и поэтому отметим лишь особенности исследования новорожденных и детей младшего возраста с подобного рода патологией. Для рентгенографии в прямой проекции больной укладывается на спину так, чтобы голова и шея находились в одной плоскости, перпендикулярной к плоскости кассеты. Голова умеренно отводится кзади подкладыванием под шею небольшого ватного валика. Для фиксации у маленьких пациентов приходится прибегать к помощи санитарки или матери, так как общепринятые фиксаторы нередко пугают маленьких детей. Расстояние от рентгеновской трубки до пленки 80 см. Снимки производятся при очень коротких экспозициях, с центрацией на уровне средних шейных позвонков. Режим генерирования лучей и экспозиция выбираются индивидуально в зависимости от возраста ребенка. На прямой рентгенограмме выявляются позвонки ниже третьего, верхние два позвонка закрыты тенью нижней челюсти и основанием черепа. В таких случаях для исследования первого и второго позвонков применяется рентгенография через открытый рот. У маленьких детей, в возрасте до 1,5 — 2 лет, трудно проводить исследование с открытым ртом, поэтому рекомендуется снимок в затылочном положении исследуемого при более «жестком» излучении трубки, на таких снимках тень нижней челюсти не мешает обозрению двух первых позвонков.

Основное требование при производстве бокового снимка — срединно-сагиттальная плоскость головы и шеи должна быть строго параллельна плоскости кассеты. Для этого приходится подкладывать под голову ватный валик, равный высоте плеча. Наибольшую сложность представляет фиксация исследуемого в этом положении. Центральный рентгеновский луч так же, как и при производстве прямого снимка, направляется на уровне 3 — 4 позвонков. На боковой рентгенограмме обычно хорошо прослеживаются все шейные позвонки. Учитывая сложности укладки маленьких пациентов на боку, рекомендуется для получения боковых снимков пользоваться латероположением. В этом положении больной остается на спине, пучок рентгеновских лучей направляется в горизонтальной плоскости, параллельной столу.

При исследовании детей с натальными травмами и их последствиями обычная методика рентгеновского исследования в 2 стандартных проекциях не всегда решает диагностические задачи. Особенно большие трудности вызывает описание снимков детей первого года жизни, так как у них позвонки представлены отдельными ядрами окостенения тел, дуг и отростков.

На боковых рентгенограммах шейного отдела позвоночника, произведенных в горизонтальном положении, трудно судить о состоянии позвоночника, особенно для изучения функции сочленений. Поэтому, когда позволяют возраст и состояние больного, можно рентгенографировать позвоночник в вертикальном положении, стоя или сидя. Практически вертикальные боковые снимки удается получить даже у очень маленьких детей. Производство снимков в вертикальном положении преследует и другую цель. Нередко при подозрении на сочетанное поражение головного и спинного мозга приходится рентгенографировать и череп. В таких случаях на одной пленке можно получить изображение и черепа и шейного отдела позвоночника, что позволяет сокращать количество снимков и снимать лучевую нагрузку. Качество снимков в вертикальном положении намного лучше, так как маленькие пациенты не испытывают трудностей и не проявляют беспокойства. Кроме боковых снимков, в вертикальном положении намного легче исследование и первых двух шейных позвонков через открытый рот.

Для правильной интерпретации рентгенограмм у детей с родовыми травмами большое значение имеет анатоморентгенологическое изучение шейного отдела позвоночника в так называемых функциональных положениях с учетом возрастной нормы.

В положении максимального сгибания шейный лордоз у детей старше 1 года исправляется и иногда переходит в кифоз, до 1 года шейный лордоз слабо выражен. Тело каждого вышележащего позвонка несколько наклоняется и смещается вперед относительно тела каждого нижележащего позвонка. Взаимосочленяющиеся суставные отростки сдвигаются друг с другом до половины длины суставных фасеток. Дуги и остистые отростки веерообразно расходятся, отдаляясь друг от друга на расстояние, допускаемое натянутыми желтыми и межостистыми связками. В положении максимального разгибания шейный лордоз достигает своей наибольшей величины. Тело каждого вышележащего позвонка несколько отодвигается кзади относительно нижележащего, а взаимосочленяющиеся суставные отростки полностью надвигаются друг на друга (Д. Надь). Наиболее ценным оказалось рентгенофункциональное исследование шейного отдела позвоночника у детей с натальными травмами спинного мозга для исследования срединного атланто-осевого сустава.

Томограммы позвоночника при натальных травмах шейного отдела позвоночника и спинного мозга не имеют решающего значения и могут служить лишь дополнительным методом.

2. Некоторые анатомические и рентгеноанатомические особенности позвоночника у детей

А. Анатомические особенности позвоночника у детей

Не останавливаясь на всех деталях строения позвоночника, отметим только те особенности, которые следует учитывать в обсуждаемом вопросе. В развитии позвоночника различают бластомный, хрящевой и костный периоды. Первые точки окостенения появляются в позвонках плодов на 3-м месяце эмбрионального развития, костный период начинается с появления 3 точек окостенения — двух точек для дужки и одной точки окостенения для тела позвонка. Процесс окостенения позвонков очень вариабелен. Так, по данным В.А. Дьяченко (1949), первые точки окостенения появляются в дужках верхних шейных позвонков. По данным А. Андронеску (1970), боковые ядра окостенения появляются сначала в первом шейном позвонке, к концу 3-го месяца внутриутробного периода они имеются во всех грудных позвонках, на четвертом месяце появляются в поясничных позвонках, на пятом — в крестцовых. Ядра окостенения, появляющиеся в эмбриональном периоде, внутриутробно, называются первичными, а появляющиеся после рождения — вторичными. Позвонки образуются как из первичных, так и из вторичных ядер окостенения. Поэтому к моменту рождения дуги позвонков по средней линии соединены только хрящевыми прослойками и таким же образом связаны с телами позвонков. Сращение половин дуг начинается с шейного отдела, кроме атланта, к концу второго года. Дуга атланта срастается к 4 — 5 годам. Слияние дуг с телами позвонков происходит на третьем году жизни. Обычно к 7 годам дуги полностью сливаются между собой и телами позвонков на всем протяжении позвоночника, кроме крестцового отдела.

Наличие хрящевых прослоек между дужками и телами и половинками дуг составляет одну из главных особенностей строения позвоночника у новорожденных.

После рождения появляются так называемые вторичные точки окостенения для тел и отростков позвонков. Вторичные точки окостенения тел появляются в возрасте 9 — 11 лет, суставных отростков — после 8 лет, поперечных и остистых — несколько позже, в 16 — 17 лет. Вторичные ядра окостенения сливаются после 12 лет и заканчивается костное формирование позвонков в возрасте 24 — 25 лет.

Из особенностей строения двух верхних шейных позвонков следует отметить, что первый шейный позвонок развивается из трех точек окостенения. Из двух точек образуются боковые массы и задняя дуга, третья точка служит для образования передней дуги, причем третья точка иногда может быть и двойной. В таких случаях первый шейный позвонок образуется из 4 точек окостенения. Боковые массы атланта в задней части срастаются между собой в 4 — 5 лет, а передняя дуга только в 9 лет.

Второй шейный позвонок развивается из 7 точек окостенения. Боковые точки соединяются между собой к 2 годам, а с телом после 4 — 5 лет. Зубовидный отросток срастается с телом тоже после 4 — 5 лет. Вторичная точка окостенения зуба появляется примерно в это же время, но срастается только к 8 — 12 годам.

Из других особенностей позвоночника у новорожденных и детей первых месяцев жизни следует отметить выраженность межпозвонковых дисков. По толщине они почти равны телам позвонков и составляют половину длины всего позвоночника. Позвоночник новорожденного хорошо подвижен, особенно в шейном и поясничном отделах, но шейный и поясничный лордозы отсутствуют. Шейный лордоз появляется к 6 месяцам, а поясничный — позже, к 1 году. Грудной изгиб позвоночника начинает выявляться обычно после 6 месяцев и формируется только к 6 — 7 годам. Постепенно межпозвонковые диски уменьшаются в высоте и к 3 — 4 годам, как правило, высота тела позвонков значительно превышает высоту дисков.

Таким образом позвоночник, особенно его шейный отдел, у новорожденных и детей первых месяцев жизни имеет целый ряд особенностей, способствующих возникновению повреждений в процессе родов. Кроме отмеченных особенностей, присущих только детям, имеется еще ряд и других анатомических особенностей. Шейный отдел позвоночника хорошо подвижен благодаря своеобразному сочленению первого позвонка с затылочной костью и вторым позвонком.

Первый, второй и седьмой позвонки отличаются своим строением. Первый позвонок не имеет тела, а состоит из передней и задней дуг, соединенных боковыми массами. Остистый отросток атланта отсутствует, вместо него имеется только задний бугорок. Боковые массы атланта образуют верхний сустав головы, сочленяясь с затылочной костью, и нижний сустав — со вторым позвонком.

Второй шейный позвонок назван осевым благодаря тому, что образует ось вращения черепа и первого шейного позвонка. Между первым и вторым шейными позвонками нет межпозвонкового отверстия. Седьмой шейный позвонок отличается от остальных длинным нерасщепленным остистым отростком, как правило, в поперечных отростках у этого позвонка отсутствует отверстие для прохождения позвоночных артерий или оно слабо выражено.

Важной особенностью шейного отдела позвоночника является то, что через канал поперечных отростков проходит сосудисто-нервный пучок — позвоночная артерия, вены, позвоночный нерв. Поэтому неудивительно при родовых повреждениях шейного отдела позвоночника возникновение признаков травмы сосудисто-нервного пучка.

В шейном отделе позвоночника возможны как ротационные движения на уровне 1 — 2 позвонков, так и движения в сагиттальной и фронтальной плоскостях. Максимум движений в этих плоскостях происходит на уровне 3 — 5 позвонков. По-видимому, этим можно объяснить частоту родовых повреждений позвоночника именно на указанных уровнях.

Приведенные краткие сведения об особенностях строения, соединения шейных позвонков, прилегающего нервно-сосудистого пучка, прежде всего позвоночных артерий, позволяют понять патогенез родовых повреждений позвоночника и особенности рентгеновских симптомов у подобного рода больных.

Б. Некоторые возрастные особенности шейного отдела позвоночника в рентгеновском изображении

Понимание и оценка рентгенологических отклонений в детском возрасте в большей степени зависит от досконального знания нормальной рентгеноанатомии с учетом возраста больного. Возрастные особенности позвонков зависят от анатомических особенностей и очень вариабельны. К моменту рождения во всех отделах позвоночника, кроме копчика, на рентгенограммах выявляются окостеневшие тела позвонков и их дуги, состоящие из двух половин. Форма тел позвонков и межпозвонковых щелей зависит от возраста. Позвонки новорожденного вследствие малого окостенения рентгенологически представляются овальными тенями незначительной плотности, по высоте почти равны хрящевому диску. Центр окостенения передней дуги первого шейного позвонка в большинстве случаев к моменту рождения отсутствует, поэтому позвонок представлен на снимках только боковыми массами и задней дугой. Боковые массы, сочленяясь с мыщелком затылочной кости, образуют атланто-затылочный сустав. Окостенение передней дуги атланта происходит после рождения в первые месяцы жизни, что затрудняет рентгенологическое исследование срединного атланто-осевого сустава сразу после рождения.

Первый шейный позвонок хорошо виден на снимках в боковой проекции и на специальном снимке, произведенном через рот. На боковой рентгенограмме передняя дуга атланта выявляется вначале в виде незначительного, еле заметного участка уплотнения, который постепенно увеличивается с возрастом ребенка и обычно очень хорошо выявляется через несколько месяцев после рождения. Задняя дуга видна и отображается на боковом снимке сразу после рождения. Боковые массы атланта наслаиваются друг на друга и частично на зубовидный отросток, хорошо видна суставная щель между мыщелком затылочной кости и боковыми массами атланта. Реберно-поперечные отростки не видны.

На прямой рентгенограмме с открытым ртом четко выявляются боковые массы атланта. Следует отметить, что они должны располагаться строго симметрично по отношению к зубовидному отростку второго позвонка. Это очень важно учитывать при подозрении на смещение первого позвонка. На этом же снимке хорошо видна щель боковых атланто-аксиальных суставов, может быть виден и атланто-затылочный сустав. Из особенностей у детей следует отметить, что из-за неполного окостенения боковые массы атланта кажутся нечеткими, они несколько выступают кнаружи от суставных фасеток второго позвонка. Рентгенологически щель в задней дуге может прослеживаться до 4 — 5 лет, а в передней дуге даже позже, до 8 — 9 лет.

При рождении второй шейный позвонок имеет все первичные точки окостенения, поэтому на рентгенограммах выявляется хорошо (как на передней — с открытым ртом, так и на боковой). Из особенностей, могущих симулировать последствия травмы, следует отметить наличие синхондроза между телом и зубовидным отростком. Этот синхондроз может прослеживаться до 4 — 5 лет. Примерно в эти же годы появляется точка окостенения на верхушке зуба; слияние обычно происходит в 8 — 9 лет. Тело второго позвонка постепенно переходит в контуры зуба, дужка заканчивается развитым раздвоенным остистым отростком. В отличие от первого позвонка аксис имеет нижние суставные отростки.

Между задней поверхностью дуги первого позвонка и передней поверхностью зубовидного отростка видна щель срединного атланто-осевого сустава, который в литературе нередко называют суставом Крювелье. Определение ширины этого сустава имеет принципиальное значение, так как расширение щели явно указывает на подвывих в этом суставе при переднем смещении атланта. До сих пор нет единого мнения о ширине этой щели. У взрослых в норме ширина щели равна 2 мм (В.С. Майкова — Строганова, М.А. Финкельштейн, 1952) и может несколько меняться в зависимости от положения атланта при разгибании и сгибании шеи. По нашим данным, с момента полного формирования центра окостенения передней дуги атланта эта суставная щель у детей равняется 1,5 — 2 мм, при исследовании в функциональных положениях меняется незначительно. Расширение щели более 2,5 — 3 мм мы трактуем при подтверждении клиническими данными как симптом травмы.

Остальные шейные позвонки (C3 — C7) похожи друг на друга («типичные» позвонки), кроме седьмого, который отличается выраженным расщепленным остистым отростком. Форма тел позвонков меняется с возрастом. У новорожденных тела нижних шейных позвонков имеют двояковыпуклую форму. К концу 1 года форма тел позвонков приближается к прямоугольнику с закругленными углами. Из особенностей можно отметить скошенность верхних передних углов тел позвонков, особенно на уровне C3-4, что важно иметь в виду при описании рентгенограмм.

На прямой рентгенограмме можно увидеть полоску просветления по средней линии, обусловленную хрящевыми прослойками между половинками дуг позвонков. Их можно проследить до 1 — 3 лет, чаще до 1 года. Такие же хрящевые прослойки имеются между ножками дуг и телами с обеих сторон, их можно обнаружить как на передних, так и на боковых рентгенограммах. Синостоз наступает после 3 лет. Тени позвонков в шейном отделе у детей мало интенсивны, что затрудняет оценку рентгенограмм. Суставные отростки, как и крючковидные, очерчены слабо, имеют треугольную форму, но на боковых рентгенограммах хорошо прослеживаются. Из других особенностей рентгеновского изображения позвонков у детей следует отметить появление вторичных точек окостенения для тел в 9 — 11 лет, поперечных и остистых отростков после 14 — 16 лет. Синостозирование происходит индивидуально и очень вариабельно, но в основном в 18 — 20 лет. Обычно после 13 лет, кроме вторичных точек окостенения, рентгенологическое изображение позвоночника у детей мало чем отличается от взрослых.

Здесь представлены некоторые анатомические и рентгеноанатомические детали шейного отдела позвоночника новорожденных и маленьких детей, у которых особенно трудны интерпретация рентгенограмм и получение качественных снимков. Эти особенности очень важны и должны быть учтены при чтении рентгенограмм с натальными повреждениями позвоночника и спинного мозга.

3. Рентгенологические симптомы повреждения шейного отдела позвоночника

Определенную помощь в суждении о рентгенодиагностике родовых повреждений позвоночника оказывает аналогия с результатами рентгеновских исследований при бытовых травмах позвоночника. Для шейного отдела позвоночника при бытовых травмах характерны подвывихи, вывихи, переломы-вывихи и переломы. Различают переломы тел, дуг и отростков, травматические повреждения дисков и связочного аппарата.

Рентгенологические признаки повреждения позвоночника в родах условно разделены на 3 группы: 1) признаки смещения позвонков, 2) переломы позвонков — деформирующие признаки и 3) косвенные признаки повреждения позвоночника. Нередко отмечалось сочетание перечисленных признаков.

А. Признаки смещения позвонков

При смещениях позвонков у детей с родовыми повреждениями позвоночника основным рентгенологическим симптомом является нарушение нормальных взаимоотношений между сочленяющимися поверхностями, причем при подвывихах контакт между сочленяющимися суставными поверхностями сохраняется. Поэтому при подвывихах рентгенологически изменяется только ширина суставных щелей, а анатомическое повреждение связочно-сумочного аппарата, как правило, не наступает.

Из-за особенностей строения шейных позвонков различают повреждения на уровне первых двух позвонков и ниже второго шейного позвонка. Смещения первого позвонка по отношению ко второму могут быть в сагиттальной плоскости и вращательные (ротационные). При ротационных подвывихах происходит смещение в боковых суставах первого и второго позвонков.

Патогенез смещения позвонков при родовых травмах связан в первую очередь со сгибанием и разгибанием при выведении головки с элементами вращательного движения и тракции, особенно при родах в тазовых предлежаниях. Родовые повреждения позвоночника возможны и при родах без акушерских пособий.

Смещения на уровне первого и второго позвонков чаще выявляются в суставе Крювелье (срединный атланто-осевой сустав). При этом важным рентгенологическим симптомом является расширение суставной щели между передней суставной поверхностью зубовидного отростка и суставной ямкой на задней поверхности передней дуги атланта. Дело до разрыва связочного аппарата не доходит, более вероятно при этом растяжение поперечной связки. У больных подобные изменения могут привести к возникновению воспалительного процесса в суставах позвоночника с экссудацией и расширением суставных щелей. Оптимальной проекцией для исследования срединного атланто-аксиального сочленения является обычная боковая укладка. Подвывихи в этом случае лучше выявляются на снимках со сгибанием и разгибанием головы. Кроме передних смещений атланта возможны и латеральные дислокации, которые обнаруживаются на рентгенограмме шейного отдела позвоночника, произведенной через открытый рот.

Рентгеновское исследование срединного атланто-осевого сустава в боковой проекции рекомендуется только после появления точки окостенения передней дуги атланта, так как к моменту рождения она в большинстве случаев отсутствует. По нашим данным, точка окостенения появляется уже к концу второго месяца и окончательно формируется к концу четвертого месяца, однако возможны и некоторые колебания в сроках появления точки окостенения.

Ротационные смещения атланта при родовых повреждениях позвоночника встречаются нечасто. При этом происходит смещение боковых масс атланта относительно соответствующих им суставных поверхностей второго позвонка. Основным рентгенологическим симптомом в этих случаях является сужение или расширение суставной щели в зависимости от вида смещения. У новорожденных и маленьких детей симптомы не обнаруживаются из-за особенностей строения позвоночника, а также в связи с трудностями получения качественных рентгенограмм верхних шейных позвонков. Учитывая сказанное, для выявления смещений первого позвонка в боковых суставах имеет значение определение положения зубовидного отростка на задней рентгенограмме, произведенной через открытый рот. При подвывихах отмечается изменение расстояния между боковой массой атланта и зубовидным отростком.

Рентгенологические изменения в атланто-затылочном сочленении выявляются резко, но тем не менее заслуживают особого внимания. Подвывихи и вывихи в верхнем суставе головы развиваются при тяжелых родах, они редко являются предметом рентгеновского исследования, так как, как правило, такие повреждения заканчиваются смертельным исходом.

Одним из рентгенологических симптомов родовой травмы позвоночника может быть изменение оси зубовидного отростка второго шейного позвонка, чаще в виде наклона вперед. К моменту рождения второй шейный позвонок имеет все первичные точки окостенения и сформированный зубовидный отросток. Тело позвонка постепенно плавно переходит в контуры зуба и до 4 — 5 лет зуб отделен от тела хрящевой прослойкой, на рентгенограммах синхондроз прослеживается в виде тонкой линии просветления.

Изменение положения зубовидного отростка представляется подобно механизму «сдвига», описанного в литературе при переломах этого отростка (М.Н. Никитин, 1969). Обычно перелом зубовидного отростка у взрослых и детей после костного слияния с телом происходит у основания или из-за давления передней дуги атланта или поперечной связки в зависимости от действующей силы. Возможен перелом зубовидного отростка и при сильном сгибании головы из-за натяжения связок, прикрепляющихся к верхушке зуба. Изменение положения зуба второго позвонка при родовых травмах, очевидно, связано именно с этим механизмом — со смещением зуба в области синхондроза.

Смещения в суставах первого и второго позвонков во всех случаях расценены как подвывихи, при которых дислокации сочленяющихся поверхностей незначительны и нет анатомических разрывов мягких тканей. Такая дислокация, как правило, сопровождается растяжением связочного аппарата и опасна в будущем с двух точек зрения. При таких изменениях возможны хронические дислокации с травмированием спинного мозга и рецидивы подвывихов. Если учесть, что такие пациенты часто страдают мышечной слабостью, приходится постоянно иметь в виду возможность подвывихов и на отдаленных сроках после родовой травмы.

На втором месте по частоте при родовых повреждениях являются дислокации нижних шейных позвонков (на уровне C3-7). На рентгенограммах новорожденных и детей младшего возраста, произведенных в передне-задней проекции в связи с анатомо-рентгенологическими особенностями позвоночника в этом возрасте, симптомы смещений позвонков выявляются с трудом и во многих случаях не обнаруживаются. Значение в рентгенодиагностике таких повреждений имеет исследование шейного отдела позвоночника в боковой проекции.

Как и при дислокациях на уровне двух верхних шейных позвонков, при смещениях ниже второго позвонка рентгенологическим симптомом является изменение соотношений в межпозвонковых суставах. При этом происходит смещение в первую очередь в боковых суставах смежных позвонков в виде дислокации нижних суставах отростков вывихнутого позвонка по отношению к верхним суставным отросткам нижележащего позвонка. Выявление этого симптома у новорожденных встречает значительные трудности из-за слабого развития суставных отростков.

В таком возрасте основным диагностическим признаком дислокации является смещение тел позвонков, которое выявляется на боковой рентгенограмме по типу лестницеобразного искривления переднего и заднего контуров позвоночного канала. Этот симптом дислокации всегда сопровождается сужением спинномозгового канала на уровне повреждения, что очень важно для клиники, ибо от степени смещения позвонков зависят и клинические проявления повреждения, и стойкость их, и исходы лечения. Смещения позвонков могут быть как в переднем, так и в заднем направлении — в любом случае просвет спинномозгового канала изменяется. При переднем смещении сужение спинномозгового канала связано с вдавлением задних отделов позвонка (дуги), при задних смещениях — тела позвонка. Реже возможны и боковые смещения. Направление смещения зависит от механизма травмы и действующей силы.

В родах могут иметь место как сгибательные, так и разгибательные повреждения или их комбинации; сгибания и разгибания шейного отдела позвоночника могут сопровождаться движениями в сагиттальной плоскости, боковыми сгибаниями; у части больных, очевидно, в механизме травмы имеет место тракция по длине позвоночника. При любых дислокациях необходимо учесть возможность вовлечения в патологический процесс позвоночных артерий, которые не могут оставаться интактными даже при малейших смещениях.

К дислоцирующим симптомам относятся еще симптомы растяжения позвоночника. Рентгенологическим проявлением растяжения позвоночника является увеличение расстояния между позвонками на поврежденном уровне. Симптомы растяжения хорошо выявляются на рентгенограммах в обеих проекциях, но лучше на боковом снимке в виде увеличения рентгеновской щели между телами позвонков. У новорожденных и детей первых лет жизни межпозвонковые щели широкие и равны на всем протяжении от 2-го до 7-го шейных позвонков. Симптом расширения рентгеновской щели становится особенно убедительным при сравнении с высотой щели на неизмененном уровне.

Б. Переломы позвонков — деформирующие признаки

Родовые повреждения позвоночника в виде переломов встречаются нечасто. Столь грубые травмы позвоночника сопровождаются всегда более выраженными и стойкими признаками натальной травмы спинного мозга и позвоночных артерий. Во всех случаях отмечались изолированные переломы тел позвонков, перелом остистого отростка встретился только у одной больной. Механизм повреждения во всех случаях расценен как сгибательный, так как рентгенологические изменения в основном выявлены в передних отделах, подобно компрессионным переломам при обычных травмах. Чаще всего изменения касались четвертого шейного позвонка.

Как и для выявления смещений ниже второго позвонка, признаки переломов обнаруживались на боковых рентгенограммах. При этом отмечалась деформация тела позвонка чаще в переднем отделе — снижение высоты тела позвонка (клиновидная деформация), а иногда и равномерное снижение высоты позвонка как в переднем, так и заднем его отделах. Рентгеновские межпозвонковые щели между телами поврежденных позвонков оставались неизмененными. Как правило, вовлеченными оказывались два и более позвонков. При более тяжелых травмах в процесс вовлекаются и межпозвонковые диски, что выявляется в виде сужения высоты диска и деформации. В дальнейшем такие повреждения диска могут принести к блокированию между поврежденными позвонками. Кроме повреждений межпозвонковых дисков, при дислокациях и переломах возможны травматические изменения мягких тканей (связок, суставных капсул).

В. Косвенные признаки повреждения шейного отдела позвоночника

К косвенным признакам повреждения шейного отдела позвоночника у детей с натальными травмами спинного мозга относятся: 1) утолщение мягких тканей на уровне повреждения с деформацией глотки и смещением трахеи; 2) кривошея; 3) раннее развитие дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника.

Утолщение мягких тканей легко обнаруживается на обычных боковых рентгенограммах шейного отдела позвоночника, благодаря воздушному столбу глотки и трахеи. Патологоанатомическим субстратом этих изменений являются кровоизлияния, разрывы мягких тканей с последующим развитием отека. Описанный симптом, как правило, сопровождается смещением трахеи при повреждениях нижних шейных позвонков.

При клиническом обследовании больных с родовыми повреждениями позвоночника и спинного мозга довольно часто обнаруживается кривошея. Отражением клинических симптомов является рентгенологически видимое искривление позвоночника в шейном отделе, возможен поворот позвонков вокруг оси. При длительно существующей кривошее могут возникнуть признаки асимметрии черепа, прежде всего сосцевидных отростков из-за неравномерности тяги грудинно-ключично-сосцевидной мышцы с одной стороны.

Косвенные симптомы родовых повреждений шейного отдела позвоночника имеют для клиники большое значение — они могут быть обнаружены и на отдаленных сроках после травмы и указывают на истинное происхождение тех или иных клинических нарушений. К таким симптомам и должны быть отнесены дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника у детей, являющиеся у части больных также следствием перенесенной травмы в родах. Дегенеративно-дистрофические изменения в шейном отделе позвоночника чаще обнаруживаются в подвижных сегментах (C4 — C5 — C6).

Как прямые, так и косвенные рентгенологические признаки травмы шейного отдела позвоночника очень важны для распознавания натальных повреждений этой локализации. При дислокациях, переломах позвонков возможны кровоизлияния в спинномозговой канал, в вещество спинного мозга со сдавлением структур мозга. Сдавление возможно и телами смещенных позвонков. Следует отметить (и это очень важно), что даже минимальной дислокации позвонков достаточно, чтобы были вовлечены в процесс вертебральные артерии, проходящие в узком костном канале поперечных отростков. Они могут оказаться при этом натянутыми или спазмированными, что тотчас приводит к ишемии спинного мозга.

При клинических проявлениях повреждения спинного мозга на нижне-грудном и поясничном уровнях назначается рентгенография соответствующего отдела позвоночника. При этой локализации поражения рентгенологические находки встречаются намного реже, чаще проявлением родовой травмы нижних отделов спинного мозга являются различные формы искривлений позвоночника. В патогенезе натальных поражений нижних отделов спинного мозга играют роль возникновение кровоизлияний в спинномозговой канал и травматические изменения в корешковых артериях, особенно травматизация корешковой артерии поясничного утолщения (артерии Адамкевича). В этих случаях натальные повреждения возможны и без видимых рентгенологических признаков дислокации или переломов позвонков.

Классификация родовых повреждений позвоночника и спинного мозга у детей

1. Натальные повреждения позвоночника (рентгенологически выявленные) без вовлечения в процесс спинного мозга.

2. Натальные повреждения позвоночника (рентгенологически выявленные) и спинного мозга: а) смещение позвонков с той или иной степенью компрессии спинного мозга; б) смещение позвонков с вовлечением в процесс позвоночных артерий и вторичной ишемией спинальных структур на том же уровне; в) сочетанное поражение позвоночника и спинного мозга, при котором имеется первичная геморрагия в спинном мозгу, а травма позвонков не привела ни к компрессии спинного мозга, ни к компрессии позвоночной артерии (наиболее редкий вариант).

3. Рентгенонегативные случаи натального поражения позвонков с вовлечением в процесс самого спинного мозга или позвоночных артерий с вторичной спинальной ишемией.

4. Натальные поражения спинного мозга (коммоции, контузии, геморрагии) без повреждения позвоночника.

ОСНОВНАЯ РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

1. Акберов Р.Ф. Рентгеносемиотика функциональной непроходимости желудочно-кишечного тракта, обусловленной родовыми повреждениями позвоночника и спинного мозга у детей. Вестник рентгенологии и радиологии, 1988, № 2, с. 30 — 35.

2. Андронеску А. Анатомия ребенка (пер. с рум.). Бухарест, 1970, ч. II, с. 69 — 74.

3. Михайлов М.К. Рентгенодиагностика родовых повреждений позвоночника. Казань, Таткнигоиздат, 1983, 120 с.

4. Михайлов М.К. Нейрорентгенология детского возраста. Казань, Таткнигоиздат, 1986, 184 с.

5. Михайлов М.К., Молотилова Т.Г., Солдатова Л.П. Значение рентгенографии шейного отдела позвоночника в распознавании натальных травм спинного мозга. Ж. невропатологии и психиатрии, 1973, № 10, с. 1464 — 1467.

6. Ратнер А.Ю. Родовые повреждения нервной системы. Казань, Изд-во университета, 1985, 332 с.

---