Принципы построения патологоанатомического диагноза и заполнения врачебного свидетельства о смерти при акушерской патологии (методические рекомендации)
(утв. Минздравом СССР 06.12.1990 № 12-14/10-124)
Утверждаю Начальник Главного управления охраны материнства и детства Минздрава СССР И. А. Лешкевич 6 декабря 1990 г. № 12-14/10-124
Согласовано Заместитель начальника Главного управления организации медицинской помощи В. П. Вершинин
Начальник отдела медицинской статистики Главного управления организации медицинской помощи Г. Ф. Церковный
ПРИНЦИПЫ ПОСТРОЕНИЯ ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА И ЗАПОЛНЕНИЯ ВРАЧЕБНОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О СМЕРТИ ПРИ АКУШЕРСКОЙ ПАТОЛОГИИ
Методические рекомендации подготовлены сотрудниками Всесоюзного научно-методического центра патологоанатомической службы научно-исследовательского института морфологии человека АМН СССР (доктор медицинских наук, профессор И.А. Казанцева), Московского городского патологоанатомического центра (канд. мед. наук Ф.А. Айзенштейн), Московской городской клинической больницы им. С.П. Боткина (канд. мед. наук О.А. Леденева), и Главного управления охраны материнства и детства Минздрава СССР (Л.П. Королева).
Методические рекомендации предназначены для врачей патологоанатомов, судебно-медицинских экспертов, акушеров-гинекологов.
Министерствам здравоохранения союзных республик разрешается размножить указанные методические рекомендации в необходимом количестве.
При акушерской патологии полностью сохраняются принципы построения патологоанатомического диагноза и правила оформления врачебного свидетельства о смерти, предусмотренные положениями Международной классификации болезней, травм и причин смерти IX пересмотра (МКБ-IX). Важнейшими из них являются: логичность конструкции, соблюдение нозологического принципа, максимальная обоснованность диагноза клиническими, лабораторными, секционными и патологогистологическими исследованиями; соблюдение принципов этиологической и патогенетической трактовки и временной последовательности развития патологических процессов и событий, повлекших за собой летальный исход.
В настоящее время случаи «чистой» акушерской патологии в патологоанатомической практике встречаются относительно редко. Комплекс акушерских пособий, хирургических вмешательств, массивных терапевтических, трансфузионных, реанимационных мероприятий ставит перед патологоанатомом, исследующим случаи смерти при патологии беременности, родов и послеродового периода, очень сложную, нередко трудно разрешимую проблему дифференциации морфологических проявлений акушерской патологии и ятрогенных наслоений.
Этими положениями диктуются следующие важнейшие рекомендации:
1. Вскрытие в случаях смерти от акушерской патологии должно производиться только высококвалифицированным специалистом патологоанатомом или судебно-медицинским экспертом. Нельзя доверять производство подобных вскрытий субординаторам, врачам-интернам, клиническим ординаторам, совместителям других специальностей.
2. Производить подобные вскрытия на базе централизованных патологоанатомических отделений (бюро), специализированных патологоанатомических центров по исследованию акушерской патологии.
3. Патологоанатомическому исследованию в случаях акушерской патологии обязательно должен предшествовать детальный анализ клинических данных, который желательно осуществлять совместно с клиницистами, принимавшими участие в наблюдении и лечении умершей на всех этапах. Это позволит уточнить ряд моментов, недостаточно полно или четко отраженных в медицинской документации.
4. Патологоанатомическое вскрытие при акушерской патологии должно производиться в максимально ранние (до 24 часов) сроки после наступления смерти, поскольку при позднем вскрытии теряется возможность провести необходимые посмертные биохимические, бактериологические и другие вспомогательные исследования, обеспечивающие достоверность диагноза и суждения о причине смерти.
5. Патологоанатомическое вскрытие в случаях акушерской патологии должно быть максимально полным. При этом следует использовать те методы, которые позволяют обеспечить широкий и щадящий доступ к исследуемым органам и исключают артефициальные воздействия во время вскрытия. Так, при разрывах мочевого пузыря и других повреждениях органов малого таза наиболее удобным является метод, детально описанный в руководствах по судебно-медицинской экспертизе. Нередко приходится прибегать к наливке под давлением сосудов, кровоснабжающих органы малого таза, для выявления источников кровотечения или мочеточников при подозрении на нарушение их проходимости; проведение проб на наличие воздуха в плевральных полостях при катетеризации подключичных вен, которая может сопровождаться ранением верхушек легких и развитием пневмоторакса; пробы на воздушную эмболию полостей сердца и др. Возможность бактериемии, сепсиса, бактериального шока, СПИДа диктует необходимость проведения при акушерской патологии методически правильного забора крови и кусочков внутренних органов для бактериологического исследования и крови на антитела к ВИЧ. В связи с часто применяемой массивной инфузионной терапией, крайне желателен забор крови для анализа осмолярности, анионного и катионного состава.
6. Сколь бы ясными не представлялись результаты секционного исследования трупа, они обязательно должны подкрепляться максимально полным гистологическим исследованием.
7. Патологоанатомическое исследование трупа обязательно должно завершаться обсуждением результатов секции совместно с клиницистами. Это позволяет ретроспективно проанализировать клиническую симптоматику, оценить полноценность клинических пособий. Лечащим врачам при необходимости должно быть предоставлено право на письменное изложение их точки зрения на результаты вскрытия. Этот документ не имеет юридической силы, но может оказаться полезным при последующем разборе данного случая.
8. По завершении всего комплекса посмертных исследований все без исключения случаи акушерской патологии подлежат обсуждению на лечебно-контрольной комиссии и клинико-анатомической конференции. В ряде случаев только в процессе такого обсуждения может быть принято окончательное решение о патологоанатомическом диагнозе и причине смерти, при этом в протокол вскрытия вносится соответствующая запись. Если окончательное решение на клиникоанатомической конференции не было принято, обсуждение случая переносится в специализированную комиссию.
9. Макроскопический архив секционных случаев акушерской патологии должен сохраняться вплоть до принятия окончательного решения по всем положениям диагноза, а гистологические препараты и блоки должны храниться не менее года, поскольку по требованию органов здравоохранения и правоохранительных органов может потребоваться пересмотр микропрепаратов и дополнительное исследование блоков.
Исключительно важное значение в случаях акушерской патологии имеет соблюдение действующих правил построения патологоанатомического диагноза и заполнения врачебного свидетельства о смерти. Место беременности, родов и послеродового периода в патологоанатомическом диагнозе и во врачебном свидетельстве о смерти определяется той ролью, которую они сыграли в последовательной цепи событий, повлекших за собой смертельный исход.
Согласно МКБ-IX, материнская смерть определяется как смерть, обусловленная беременностью, независимо от ее продолжительности, наступившая в период беременности или в течение 42 дней после ее окончания от какой-либо причины, связанной с беременностью, отягощенной ею или ее ведением, но не от несчастного случая или случайно возникшей причины.
Случаи материнской смерти подразделяют на две группы:
-
смерть, непосредственно связанная с акушерскими причинами, т.е. смерть в результате акушерских осложнений состояния беременности (т.е. беременности, родов и послеродового периода), а также в результате вмешательств, упущений, неправильного лечения или цепи событий, последовавших за любой из перечисленных причин;
-
смерть, косвенно связанная с акушерскими причинами, т.е. смерть в результате существовавшей прежде болезни или болезни, возникшей в период беременности, вне связи с непосредственной акушерской причиной, но отягощенной физиологическим воздействием беременности (МКБ-IX, т. I, стр. 748 — 749).
Особенность составления патологоанатомического диагноза при материнской смерти и обусловлена тем, что в одних случаях во главу его ставится непосредственная акушерская причина (1-я группа случаев материнской смерти), а в других — болезни, существовавшие у женщины ранее или возникшие во время беременности, не связанные с непосредственной акушерской причиной (2-я группа). При этом необходимо определить место и значение реанимационных, лечебных мероприятий в танатогенезе.
При построении патологоанатомического диагноза в 1-й группе случаев материнской смерти в рубрику «основное заболевание» выносится патология беременности, родов или послеродового периода с обязательным указанием срока беременности или дня послеродового периода. Здесь же записываются проведенные операционные вмешательства, а также реанимационные и лечебные мероприятия, если они повлекли за собой осложнения.
В рубрике «осложнения» приводятся осложнения основного заболевания, а также осложнения операций, реанимации и терапии, проведенных по поводу основного заболевания. Если операции, реанимация и лечебные мероприятия проводились по поводу осложнений основного заболевания, то их характер и осложнения записываются в рубрике «осложнения основного заболевания».
В рубрике «сопутствующие заболевания» указываются патологические процессы, патогенетически не связанные с основным заболеванием и не сыгравшие существенной роли в танатогенезе.
Во 2-ой группе случаев материнской смерти в качестве основного указывается не связанное с акушерской патологией заболевание, которое привело к смерти. При этом в рубрике «основное заболевание» указывается срок беременности, при котором наступила смерть.
Порядок оформления врачебного свидетельства о смерти (ф. № 106/у-84) при акушерской патологии регламентирован «Инструкцией о порядке заполнения и выдачи врачебного свидетельства о смерти», утвержденной приказом Минздрава СССР от 19 ноября 1984 г. № 1300 «О дальнейшем совершенствовании ведения медицинской документации, удостоверяющей случаи рождений и смертей» (приложение 6).
При заполнении врачебного свидетельства о смерти в соответствии с рекомендациями ВОЗ из комплекса взаимодействующих заболеваний необходимо выделить тот патологический процесс, который непосредственно привел к смерти, и те заболевания, которые способствовали смертельному исходу, оказав неблагоприятное влияние на течение основного заболевания.
Причина смерти записывается врачом в двух частях 11 пункта свидетельства. В I части (подразделяется на строки «а», «б», «в») указываются этиологически и патогенетически связанные заболевания. В строке «а» — непосредственная причина смерти, т.е. заболевание, приведшее к смерти, или смертельное осложнение основного заболевания; в строках «б и „в“ — основное (первоначальное) заболевание, т.е. заболевание, вызвавшее или обусловившее непосредственную причину смерти. Запись причины смерти может закончиться строкой „а“, если основное заболевание непосредственно само вызвало смерть, либо строкой „б“, если непосредственная причина смерти вызвана одним заболеванием. Т.о. последняя запись должна соответствовать начальной (основной) причине смерти.»
В каждой строке должно быть записано только одно патологическое состояние.
Во II-й части пункта 11 отмечаются другие важные заболевания, существовавшие к моменту смерти и оказавшие неблагоприятное влияние на течение основного заболевания, но причинно не связанные с этим заболеванием или его осложнением, послужившим непосредственной причиной смерти.
При заполнении пункта 11 на умершую беременную, роженицу, родильницу рекомендуется записи делать в следующем порядке: в случае смерти в результате акушерских осложнений беременности, родов или послеродового периода, а также в результате вмешательств, неправильного ведения родов и т.д., сведения о причине смерти записываются в части I-й, строках «а», «б», «в». Запись должна четко указывать на связь с беременностью, родами, послеродовым периодом. В случае смерти беременной, роженицы или родильницы в результате существовавшей у нее прежде болезни, возникшей в период беременности (диабет, сердечно-сосудистое, онкологическое заболевание, туберкулез и т.д.), не связанной с непосредственной акушерской причиной, но отягощенной физиологическим воздействием беременности, сведения о причине смерти также записываются в части I, строках «а», «б», «в», но при этом в части II делается запись о беременности и ее сроке. Во всех случаях смерти женщин в послеродовом периоде в пределах 42 дней после родов в части II делается запись: послеродовый период, ____ день.
Осложнения беременности, родов и послеродового периода отнесены в МКБ-IX в раздел XI и охватывают патологические процессы, кодируемые в рубриках 630 — 676. Для более полной и уточненной патогенетической характеристики процессов, обусловивших летальный исход, и для последующих статистических разработок в МКБ-IX предусмотрена возможность сочетанного использования этих и других рубрик (Введение, стр. XXV, пункт 8; стр. XXVI, пункт 10; стр. XXXI — двойная классификация некоторых диагностических формулировок).
Согласно МКБ-IX выделяют основные группы осложнений беременности, родов, послеродового периода, которые рассматриваются ниже в соответствующей последовательности.
I. БЕРЕМЕННОСТЬ С АБОРТИВНЫМ ИСХОДОМ (630 — 639)
Наиболее частой патологией в этой группе является внематочная (эктопическая) беременность и осложнения абортов.
Пример № 1
Патологоанатомический диагноз.
Основное заболевание: правосторонняя трубная беременность сроком 10 недель.
Осложнения: разрыв правой маточной трубы, внутрибрюшное кровоизлияние (1800 мл жидкой крови в брюшной полости). Операция-лапаротомия, резекция правой маточной трубы (гистологическое исследование операционного материала N ____, дата _____). Интра-, постоперационное переливание 750 мл теплой одногруппной крови, 500 мл цитратной крови, 1500 мл кровезаменителей, (желатиноль, полиглюкин). ДВС-синдром, продолжающееся кровотечение из операционных ран, множественные кровоизлияния в кожу, слизистые и серозные оболочки, свежие фибриновые тромбы (микроскопически) в просвете мелких кровеносных сосудов легких, печени, почек, головного мозга, селезенки. Малокровие внутренних органов.
Заключение о причине смерти: женщине 23 лет с правосторонней трубной беременностью сроком 10 недель, разрывом маточной трубы и массивным внутрибрюшным кровоизлиянием была произведена операция тубэктомии при одновременном и последующем переливании крови и кровезаменителей. Несмотря на проводившуюся терапию, развившийся ДВС-синдром привел к продолженному кровотечению в брюшную полость, острой постгеморрагической анемии, которая и послужила причиной смерти.
Врачебное свидетельство о смерти:
I. а) Острая постгеморрагическая анемия.
б) Разрыв маточной трубы, кровоизлияние в брюшную полость, ДВС-синдром.
в) Трубная беременность сроком 10 недель.
II. Операция — правосторонняя тубэктомия (дата).
Пример № 2
Патологоанатомический диагноз.
Основное заболевание: перфорация стенки матки при повторном выскабливании ее полости в связи с ранним маточным кровотечением, обусловленным наличием фрагмента плодного яйца в полости матки после медицинского аборта при беременности сроком 11 недель (дата). Осложнения: обильное внутрибрюшное кровотечение. Операция-лапаротомия, надвлагалищная ампутация матки без придатков (дата). ДВС-синдром, профузное наружное и внутрибрюшное кровотечение, геморрагический шок. Массивная трансфузия одногруппной цитратной крови и кровезаменителей суммарным объемом 3,5 литра. Отек легких и мозга.
Заключение о причине смерти: женщине 26 лет на 11 неделе беременности был произведен медицинский аборт. В раннем послеоперационном периоде возникло маточное кровотечение, в связи с чем было произведено повторное выскабливание полости матки. Выявлено, что причиной маточного кровотечения послужили фрагменты неотделенного плодного яйца. Во время повторного выскабливания произошла перфорация передней стенки матки, чем обусловлено массивное кровоизлияние в брюшную полость. Произведена лапаротомия, ампутация матки, однако, развившийся ДВС-синдром обусловил нарастающее кровотечение и геморрагический шок.
Врачебное свидетельство о смерти:
б) Массивное кровоизлияние в брюшную полость, ДВС-синдром.
в) Перфорация стенки матки при повторном ее выскабливании.
II. Искусственный медицинский аборт при беременности сроком 11 недель с неполным выделением плодного яйца.
Операция — надвлагалищная ампутация матки (дата). Шифр 639.2.
Пример № 3
Патологоанатомический диагноз.
Основное заболевание: искусственный медицинский аборт при беременности сроком 12 недель.
Осложнения: стафилококковый гнойный метроэндометрит; септикопиемия: множественные септические абсцессы легких, левосторонний гнойный плеврит, острая септическая гиперплазия селезенки. Дистрофия паренхиматозных органов.
Заключение о причине смерти: у 23-х летней женщины с беременностью сроком 12 недель после искусственного медицинского аборта развился стафилококковый гнойный метроэндометрит, осложнившийся септикопиемией, которая и послужила непосредственной причиной смерти.
Врачебное свидетельство о смерти.
б) Стафилококковый гнойный метроэндометрит.
в) Медицинский аборт при беременности сроком 12 недель.
Пример № 4
Патологоанатомический диагноз.
Основное заболевание: несостоявшийся выкидыш при беременности сроком 12 недель (ранняя гибель плода с задержкой его в полости матки).
Осложнения: гнойный метроэндометрит, параметрит, синегнойная септицемия.
Заключение о причине смерти: у женщины 34 лет несостоявшийся выкидыш при беременности сроком 12 недель осложнился гнойным метроэндометритом, синегнойным сепсисом, который и послужил непосредственной причиной смерти.
Врачебное свидетельство о смерти.
в) Ранняя гибель плода с задержкой его в полости матки при беременности сроком 12 недель.
Пример № 5
Патологоанатомический диагноз.
Основное заболевание: искусственное прерывание беременности внутриамниотическим введением 250 мл гипертонического раствора поваренной соли при беременности сроком 21 неделя.
Осложнения: гипернатриемическая гиперосмолярная кома. Резко выраженный отек — набухание мозга, ущемление его ствола в большом затылочном отверстии. Обширный очаг вторичного некроза в ущемленном отделе варолиева моста. Множественные диапедезные кровоизлияния в серозные и слизистые оболочки, кору почек.
Заключение о причине смерти: женщине 21 года на 21 неделе беременности по социальным показаниям произведено искусственное прерывание беременности внутриамниотическим введением 250 мл 20% раствора хлористого натрия. Сразу же после введения этого раствора появились жалобы на сухость во рту, через 5 часов развилась кома, сопровождавшаяся судорожными подергиваниями мышц лица. При исследовании крови обнаружена гипернатриемия (164 ммоль/литр). Несмотря на интенсивные реанимационные мероприятия, через сутки больная скончалась. При патологоанатомическом исследовании обнаружены резко выраженные ликвородинамические нарушения в ткани мозга в виде отека-набухания, с ущемлением варолиева моста в большом затылочном отверстии и развитием в его веществе крупного очага вторичного некроза. Биохимическое исследование крови, выявившее гипернатриемию, и данные вскрытия подтверждают гиперосмолярный характер комы, связанной с внутриамниотическим введением гипертонического раствора хлористого натрия с целью искусственного прерывания беременности.
Врачебное свидетельство о смерти.
I. а) Ущемление ствола мозга в большом затылочном отверстии.
б) Гиперосмолярная гипернатриемическая кома.
в) Искусственное прерывание беременности при сроке 21 неделя внутриамниотическим введением гипертонического раствора хлористого натрия.
Пример № 6
Патологоанатомический диагноз.
Основное заболевание: несостоявшийся выкидыш при беременности сроком 12 недель (ранняя гибель плода с задержкой его в полости матки).
Осложнения: многократные маточные кровотечения, постгеморрагическая анемия, сосудистый коллапс (по данным истории болезни). Множественные очаговые некрозы в коре больших полушарий мозга, распространенный кортикальный некроз почек. Уремия. Очаговая сливная пневмония. Длительная искусственная вентиляция легких.
Заключение о причине смерти: у женщины 28 лет в связи с задержкой в полости матки мертвого плода при сроке беременности 12 недель наблюдались многократные маточные кровотечения, приведшие к выраженной постгеморрагической анемии, дистрофическим изменениям органов, в том числе и миокарда. Развившийся на этой почве затяжной коллапс вызвал необратимые изменения головного мозга и почек, что и явилось причиной смерти.
Врачебное свидетельство о смерти.
1. а) Уремия в связи с кортикальным некрозом почек.
б) Повторные маточные кровотечения, постгеморрагитическая анемия, протрагированный коллапс.
в) Несостоявшийся выкидыш при беременности сроком 12 недель.
II. ОСЛОЖНЕНИЯ, СВЯЗАННЫЕ ПРЕИМУЩЕСТВЕННО С БЕРЕМЕННОСТЬЮ (параграфы 640 — 648)
В этот раздел МКБ-IX включены состояния, возникшие или имевшие место во время родов, при родоразрешении и в послеродовом периоде. Среди них в практике патологоанатомов наиболее часто встречаются: патологические состояния, связанные с предлежанием или преждевременной отслойкой плаценты (все подрубрики п. 641), патологические состояния, определяемые как «Гипертония, осложняющая беременность, роды и послеродовый период» (все подрубрики п. 642), состояния, определяемые как «Неуточненная болезнь почек при беременности без упоминания о гипертонии» (подрубрики п. 646.2).
В этот же раздел МКБ-IX включены различные заболевания матери (инфекционные, паразитарные, обменные, эндокринные, психические, сердечно-сосудистые и т.д.), если они осложняют течение беременности, родов, послеродового периода или, осложняясь сами, требуют акушерского вмешательства (все подрубрики п. 647, 648).
Приводим ряд примеров, иллюстрирующих эти состояния.
Пример № 7
Патологоанатомический диагноз.
Основное заболевание: полное предлежание плаценты при беременности 40 недель.
Осложнения: профузное маточное кровотечение. Операция — кесарево сечение, экстирпация матки без придатков (дата). Обширная гематома широкой маточной связки слева и полости малого таза. Общее малокровие. Отек мозга и легких.
Заключение о причине смерти: у беременной сроком 40 недель с полным предлежанием плаценты в связи с профузным маточным кровотечением произведена операция — кесарево сечение и экстирпация матки без придатков. Несмотря на интенсивную кровезаместительную терапию, смерть последовала от геморрагического шока.
Врачебное свидетельство о смерти.
б) Профузное маточное кровотечение.
в) Полное предлежание плаценты при беременности сроком 40 недель.
II. Операция: кесарево сечение и экстирпация матки (дата). Послеродовый период ____ день.
Пример № 8
Патологоанатомический диагноз.
Основное заболевание: низко расположенная плацента при беременности сроком 39 недель.
Осложнения: частичная отслойка низко расположенной плаценты во время срочных родов. Гипотоническое маточное кровотечение в раннем послеродовом периоде. Ручное обследование полости матки (дата). Операция — экстирпация матки (дата). Продолжающееся кровотечение из сосудов клетчатки малого таза. Релапаротомия с перевязкой обеих подчревных артерий (дата). Геморрагический шок, шоковые легкие, почки. Массивная гематома в клетчатке малого таза, забрюшинной клетчатке латеральных каналов брюшной полости, брыжейке тонкой кишки. Множественные мелкопятнистые кровоизлияния в серозные и слизистые оболочки, кору почек, белое вещество головного мозга. Интубационный фибринозно-гнойный ларинго-трахео-бронхит, двусторонняя очаговая пневмония, левосторонний серозно-фибринозный плеврит.
Заключение о причине смерти: основным заболеванием является низкое расположение плаценты, которое осложнилось ранним послеродовым кровотечением при беременности 39 недель. Массивное кровотечение сопровождалось развитием ДВС-синдрома, резко усугубившим кровотечение, в связи с чем оперативные и консервативные мероприятия, направленные на ликвидацию кровотечения, оказались безуспешными. Смерть последовала от геморрагического шока.
Врачебное свидетельство о смерти:
б) Гипотоническое маточное кровотечение, ДВС-синдром.
в) Частичная отслойка низко расположенной плаценты во время родов при беременности сроком 39 недель.
II. Операция — экстирпация матки (дата). Релапаротомия с перевязкой обеих подчревных артерий (дата). Послеродовый период ____ день.
Пример № 9
Патологоанатомический диагноз.
Основное комбинированное заболевание: I. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты при беременности сроком 33 — 34 недели, осложненной преэклампсией. II. Неблагоприятная реакция (клиническая смерть) на введение 11 мг тубарина, закрытый массаж сердца.
Осложнения: массивное маточное кровотечение, геморрагический шок. Операция — экстирпация матки (дата). ДВС-синдром. Продолжающееся кровотечение из сосудов клетчатки операционных ран, релапаротомия с перевязкой обеих подчревных артерий (дата). Острая постгеморрагическая анемия, резкий отек мозга и легких. Интубационный фибринозно-гнойный ларинго-трахео-бронхит. Язвенный эзофагит, связанный с длительным стоянием желудочного зонда. Двусторонняя абсцедирующая пневмония. Резко выраженные дистрофические изменения паренхиматозных органов. Синдром экзогенной гипергидратации: отек легких, мозга, печени, почек, асцит, двусторонний гидроторакс, анасарка (трансфузия 18,5 литров крови и кровезаменителей).
Заключение о причине смерти: согласно анамнестическим сведениям, вторая половина беременности сопровождалась нерезко выраженными симптомами нефропатии с умеренной альбуминурией, чрезмерным нарастанием массы тела, отеками голеней и стоп, небольшим повышением артериального давления. При сроке беременности 33 — 34 недели развилось профузное маточное кровотечение, обусловленное преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты. По этому поводу произведена операция экстирпации матки. В начальном периоде наркоза при введении 11 мг тубарина произошла внезапная остановка сердца, ликвидированная спустя семь минут интенсивными реанимационными мероприятиями. Экстирпация матки на короткое время прекратила кровотечение, однако спустя несколько часов оно возобновилось с большей интенсивностью, сопровождаясь выраженными признаками гипокоагуляционного синдрома. Смерть последовала от острой постгеморрагической анемии.
Врачебное свидетельство о смерти.
I. а) Острая постгеморрагическая анемия.
б) Профузное маточное кровотечение.
в) Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты при беременности сроком 33 — 34 недели.
II. Остановка сердца при введении терапевтической дозы тубарина в начальном периоде наркоза. Состояние после реанимационных мероприятий. Операция — экстирпация матки (дата). Релапаротомия с перевязкой обеих подчревных артерий (дата). Послеродовый период ____ день.
Пример № 10
Патологоанатомический диагноз.
Основное комбинированное заболевание: I. Антенатальная гибель плода, преждевременные роды мертвым плодом при беременности сроком 31 неделя. II. Сквозное ранение обеих подключичных вен и куполов плевральных полостей при многократных попытках катетеризации подключичных вен. Сквозное ранение яремных вен при попытке их катетеризации.
Осложнения: ДВС-синдром, профузное маточное кровотечение в раннем послеродовом периоде. Двусторонний гематоракс (справа — 1100 мл, слева — 700 мл крови). Массивная гематома мягких тканей шеи, распространившаяся на средостение. Множественные очаговые некрозы коры и белого вещества головного мозга. Синдром экзогенной гипергидратации: отек мозга, легких, печени, анасарка.
Заключение о причине смерти: женщина поступила в стационар для искусственного прерывания беременности при сроке 31 неделя, поскольку при ультразвуковом исследовании были выявлены множественные пороки развития плода. Спустя сутки после госпитализации произошли роды мертвым плодом с множественными пороками развития. В раннем послеродовом периоде, тотчас после отделения последа, появились признаки гипотонии матки, профузного маточного кровотечения с выраженными признаками ДВС-синдрома. Попытки катетеризации подключичных и яремных вен оказались безуспешными, отмечена остановка сердца продолжительностью 30 минут. После восстановления сердечной деятельности была произведена экстирпация матки, однако после выхода из наркоза обнаружено, что больная находится в глубокой коме. Спустя сутки после операции больная умерла от прогрессирующих мозговых расстройств.
На секции обнаружены многочисленные очаги некроза коры и белого вещества мозга, обусловленные длительным гипоксическим состоянием, в генезе которого, наряду с маточным кровотечением в связи с внутриутробной гибелью плода и развитием ДВС-синдрома, существенную роль сыграла кровопотеря, вызванная ранением подключичных и яремных вен при их катетеризации. По этой причине указанные манипуляции включены в состав основного комбинированного заболевания.
Врачебное свидетельство о смерти.
I. а) Постаноксическая мозговая кома.
б) Острая массивная кровопотеря, клиническая смерть.
в) Преждевременные роды мертвым плодом при беременности сроком 31 неделя.
II. Сквозное ранение подключичных и яремных вен при попытке их катетеризации, двусторонний гематоракс.
Операция — экстирпация матки (дата). Послеродовый период ____ день.
Пример № 11
Патологоанатомический диагноз.
Основное заболевание: острый генитальный сепсис (стафилококковая септицемия), гнойный эндоцервицит, эндометрит при беременности сроком 37 недель. Септическая гиперплазия селезенки. Резко выраженные дистрофические изменения паренхиматозных органов.
Осложнения: антенатальная смерть плода, преждевременные самопроизвольные роды при беременности сроком 37 недель. Операция — экстирпация матки (дата).
Заключение о причине смерти: за сутки до поступления в стационар у беременной сроком 37 недель, систематически злоупотреблявшей алкоголем и его суррогатами, отмечен острый подъем температуры до 39 °C, сопровождавшийся потрясающим ознобом, слабостью, тошнотой и одновременным прекращением шевеления плода. Через сутки самопроизвольно излились воды и началась родовая деятельность. Спустя 15 минут после поступления в стационар у женщины произошли самопроизвольные роды мертвым плодом без признаков мацерации. Через два часа после родов отмечено повторное повышение температуры до 40 °C, сопровождавшееся резкой слабостью и нарастающими расстройствами дыхания. Произведена операция — экстирпация матки, состояние оставалось крайне тяжелым, проводилась интенсивная терапия, ИВЛ, однако спустя сутки при нарастании сердечной недостаточности больная скончалась.
Врачебное свидетельство о смерти.
I. а) Стафилококковая септицемия.
б) Острый гнойный метрит при беременности сроком 37 недель, антенатальная гибель плода.
II. Операция — экстирпация матки (дата). Послеродовый период ____ день.
Пример № 12
Патологоанатомический диагноз:
Основное заболевание: острый гнойный метрит, развившийся после своевременных домашних родов.
Осложнения: бактериальный шок, острое полнокровие внутренних органов, множественные диапедезные кровоизлияния в серозные и слизистые оболочки, шоковые легкие, почки, резко выраженная дистрофия печени.
Заключение о причине смерти: у женщины с доношенной беременностью роды произошли в домашних условиях, особенности их течения неизвестны. В стационар поступила на вторые сутки после родов с высокой температурой, гнойно-ихорозными выделениями из матки, с выраженными нарушениями дыхания и гемодинамики. Несмотря на интенсивную терапию, спустя несколько часов больная скончалась. На секции обнаружен гнойный метрит, септическая острая гиперплазия селезенки, шоковые изменения легких и почек, что и позволило поставить диагноз бактериального шока.
Врачебное свидетельство о смерти.
б) Острый гнойный метрит после своевременных родов, произошедших в домашних условиях.
II. Послеродовый период, 2-ые сутки.
Пример № 13
Патологоанатомический диагноз.
Основное заболевание: преждевременная отслойка плаценты при беременности сроком 33 недели. Операция кесарева сечения.
Осложнения: флегмона мягких тканей дна малого таза, передней брюшной стенки. Операция — релапаротомия, экстирпация матки, дренирование и тампонада брюшной полости (дата). Разлитой гнойный перитонит, двусторонняя абсцедирующая пневмония, острая септическая гиперплазия селезенки. Трахеостомия (дата), гнойный перихондрит в краях трахеостомы.
Заключение о причине смерти: в связи с преждевременной отслойкой плаценты при беременности сроком 33 недели была произведена операция кесарева сечения, которая осложнилась флегмоной передней брюшной стенки и клетчатки дна малого таза. В этой связи выполнена релапаротомия с экстирпацией матки, дренированием брюшной полости, однако прогрессирующий гнойный перитонит, двусторонняя абсцедирующая пневмония с тяжелой гнойной интоксикацией послужили причиной смерти больной. Развитие гнойных осложнений в этой ситуации следует рассматривать скорее всего как проявление интраоперационного инфицирования.
Врачебное свидетельство о смерти.
I. а) Разлитой гнойный перитонит.
б) Флегмона мягких тканей дна малого таза и передней брюшной стенки.
в) Операция кесарева сечения по поводу преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты при беременности сроком 33 недели (дата). Релапаротомия, экстирпация матки (дата). Трахеостомия (дата). Послеродовый период ____ день.
Пример № 14
Патологоанатомический диагноз.
Основное заболевание: эклампсия при беременности 36 недель: резкая дистрофия эпителия канальцев почек, анасарка, множественные очаги некроза больших полушарий мозга, кровоизлияния в слизистую желудка и тонкой кишки. Резко выраженное набухание вещества головного мозга с ущемлением ствола и миндалин мозжечка в большом затылочном отверстии. Двусторонняя очаговая пневмония. Операция: экстраперитонеальное кесарево сечение (дата).
Заключение о причине смерти: основным заболеванием является эклампсия, развившаяся при беременности сроком 36 недель. Она подтверждается альбуминурией (9,9 о/оо), артериальной гипертензией (180/100 мм рт. ст.), быстро нарастающей мозговой симптоматикой, вплоть до глубокой комы. Морфологическими проявлениями эклампсии являются множественные очаги некроза головного мозга, резко выраженные ликвородинамические нарушения с дислокационным синдромом в виде ущемления ствола мозга и миндалин мозжечка в большом затылочном отверстии. Отсутствие некротических изменений в печени не противоречит диагнозу эклампсии.
Врачебное свидетельство о смерти.
I. а) Ущемление ствола мозга в большом затылочном отверстии.
б) Эклампсия при беременности сроком 36 недель.
II. Операция: экстраперитонеальное кесарево сечение (дата).
Послеродовый период ____ день.
Пример № 15
Патологоанатомический диагноз.
Основное заболевание: эклампсия при беременности сроком 37 недель с антенатальной гибелью плода: множественные очаги некроза печени, множественные кровоизлияния в вещество головного мозга, очаги некроза миокарда, резко выраженный отек мозга с ущемлением его ствола и миндалин мозжечка в большом затылочном отверстии.
Фоновое заболевание: гипертоническая болезнь: гипертрофия миокарда левого желудочка сердца, умеренно выраженный артериолосклероз почек.
Осложнения: острый гнойный эндометрит, некроз стенки матки в зоне операционных швов, операция кесарево сечение с извлечением мацерированного плода (дата). Разлитой гнойный перитонит, эвентерация. Релапаротомия, экстирпация матки с интраоперационной остановкой сердца (дата).
Заключение о причине смерти: женщина поступила в стационар в состоянии глубокой комы после повторных эклампсических приступов. Была произведена операция кесарево сечение, при которой извлечен мертвый мацерированный плод. Через трое суток в связи с развитием перитонита и эвентерации произведена релапаротомия, при которой обнаружены некротические изменения в зоне швов стенки матки (при гистологическом исследовании выявлен распространенный острый гнойный плацентарный эндометрит). Во время операции экстирпации матки наступила остановка сердца.
Врачебное свидетельство о смерти.
I. а) Разлитой гнойный перитонит.
б) Острый гнойный плацентарный эндометрит, операция кесарева сечения.
в) Эклампсия при беременности сроком 37 недель с антенатальной гибелью и мацерацией плода. Операция — кесарево сечение (дата), экстирпация матки (дата).
II. Гипертоническая болезнь. Послеродовый период ____
Пример № 16
Патологоанатомический диагноз.
Основное заболевание: острый мелкокапельный стеатоз печени беременных при беременности сроком 34 — 35 недель (острая жирная печень беременных).
Осложнения: печеночно-почечная недостаточность: выраженная желтуха, распространенные холемические кровоизлияния в кожу, серозные и слизистые оболочки, острые эрозии слизистой оболочки пищевода и желудка, измененная кровь в полости желудка и просвете кишечника. Резко выраженная гидропическая дистрофия эпителия извитых канальцев почек (анурия, азотемия по клиническим данным). Умеренный двусторонний гидроторакс, асцит. Антенатальная гибель плода.
Заключение о причине смерти: данное наблюдение представляет собой редкий вариант токсикоза беременных с резко выраженным мелкокапельным стеатозом печени, обусловившим быстро прогрессирующую печеночную, а затем и почечную недостаточность, которые и явились непосредственной причиной смерти больной. Морфологической особенностью патологии печени является резко выраженное мелкокапельное ожирение гепатоцитов, лежащих в центрах долек, тогда как периферия долек представлена дискомплексированными, хорошо окрашенными гепатоцитами с четкими ядрами. В отличие от обычного стеатоза, при данной форме патологии пораженные гепатоциты не округлой формы, а резко полиморфны, с центрально расположенным ядром.
Данная форма печеночной патологии, встречающаяся при беременности, описана в специальных руководствах.
Врачебное свидетельство о смерти.
I. а) Печечно-почечная недостаточность.
б) Острый мелкокапельный стеатоз печени при беременности сроком 34 — 35 недель.
Пример № 17
Патологоанатомический диагноз.
Основное заболевание: легочная эмболия околоплодными водами, развившаяся в первом периоде своевременных родов с ранним излитием околоплодных вод.
Осложнения: острая дилатация сердечных полостей, острое общее венозное полнокровие, жидкая кровь в полостях сердца и в просветах крупных кровеносных сосудов, внутриутробная асфиксия плода.
Заключение о причине смерти: у повторнородящей 34 лет с ранним излитием околоплодных вод через три часа после начала родовой деятельности произошла внезапная остановка сердца и дыхания. При гистологическом исследовании обнаружена распространенная эмболия мелких сосудов легких элементами околоплодных вод (чешуйки плоского эпителия и меконий).
Врачебное свидетельство о смерти.
I. а) Легочная эмболия околоплодными водами в первом периоде своевременных родов при раннем излитии околоплодных вод.
Пример № 18
Патологоанатомический диагноз.
Основное заболевание: легочная эмболия околоплодными водами в первом периоде своевременных родов с дородовым излитием околоплодных вод.
Осложнения: ДВС-синдром с профузным маточным кровотечением, множественными фибриновыми тромбами в просветах мелких кровеносных сосудов. Операция — кесарево сечение (дата).
Сопутствующие заболевания: водянка и анемия беременных.
Заключение о причине смерти: женщина 30 лет с беременностью 40 недель, осложненной анемией и водянкой беременных, поступила в стационар, где ей на протяжении 5 суток проводилась гормональная подготовка к родам. В начале 6 суток до появления родовой деятельности произошло излитие околоплодных вод. Спустя 4 часа от начала первого периода родов внезапно развился резкий озноб, наблюдалась повторная рвота, вскоре развился бурно прогрессировавший некупируемый отек легких, началось профузное маточное кровотечение, произошла антенатальная гибель плода. Произведена операция — кесарево сечение, через 20 минут после окончания которой развилась внезапная остановка сердца. При гистологическом исследовании в мелких сосудах легких найдены элементы околоплодных вод (меконий, капли жира, чешуйки); в сосудах внутренних органов, в том числе и легких — множественные фибриновые тромбы, что подтверждает диагноз ДВС-синдрома.
Врачебное свидетельство о смерти.
I. а) Острая сердечно-сосудистая недостаточность.
б) ДВС-синдром, профузное маточное кровотечение.
в) Легочная эмболия околоплодными водами в первом периоде своевременных родов с дородовым излитием околоплодных вод.
II. Операция — кесарево сечение (дата). Анемия и водянка беременных.
В соответствии с положениями МКБ-IX в отдельную группу выделен разрыв матки в родах (шифр МКБ-665.1). Акушерский травматизм шифруется по четырехзначным рубрикам, уточняющим характер травмы. Конструкция патологоанатомического диагноза и заключения о причине смерти в случаях акушерского травматизма должна, по возможности, раскрывать патогенез травмы и давать топическую характеристику повреждения.
Пример № 19
Патологоанатомический диагноз.
Основное заболевание: полный отрыв матки от влагалища в области задне-боковых сводов во время самопроизвольных родов при беременности сроком 42 недели.
Фоновое заболевание: многоводие, крупный плод (масса 4500 г, длина 52 см).
Осложнения: выход плода и плаценты в брюшную полость, массивное внутрибрюшное кровоизлияние, шок.
Заключение о причине смерти: у женщины со сроком беременности 42 недели во время самопроизвольных родов крупным плодом произошел отрыв матки от влагалища, сопровождавшийся выходом плода, плаценты и массивным кровоизлиянием в брюшную полость, что повлекло за собой развитие шока со смертельным исходом.
Врачебное свидетельство о смерти.
б) Выход плода и плаценты в брюшную полость, массивное кровоизлияние в брюшную полость.
в) Полный отрыв тела матки от влагалища во время самопроизвольных родов крупным плодом при беременности сроком 42 недели.
Пример № 20
Патологоанатомический диагноз.
Основное заболевание: неполный разрыв боковой стенки матки во время своевременных родов.
Фоновое заболевание: интрамуральная миома тела матки.
Осложнение: кровопотеря объемом свыше 2 литров крови, массивная гематома малого таза. Шок: шоковые легкие, почки, отек мозга.
Заключение о причине смерти: основным заболеванием следует считать неполный разрыв матки, произошедший во время своевременных родов. Разрыву способствовала интрамуральная миома тела матки. Смерть последовала от геморрагического шока.
Врачебное свидетельство о смерти.
в) Разрыв боковой стенки матки во время своевременных родов.
Пример № 21
Патологоанатомический диагноз.
Основное заболевание: трансмуральный разрыв тела матки и боковой стенки шейки матки, распространившийся на заднюю стенку мочевого пузыря во время преждевременных родов при беременности сроком 35 недель.
Фоновое заболевание: рубцы стенки матки после давней операции кесарева сечения.
Осложнения: массивное внутрибрюшное кровотечение. Коагулопатия (по клиническим данным). Операция: экстирпация матки с придатками, ушивание стенки мочевого пузыря, эпицистостомия, дренирование брюшной полости (дата). Сдавление тампоном дистального отдела правого мочеточника, выраженная дилатация его вышележащих отделов, лоханок и чашечек правой почки. Множественные очаги некроза коры правой почки. Двусторонняя очаговая сливная пневмония.
Заключение о причине смерти: у женщины со сроком беременности 35 недель, перенесшей в прошлом операцию кесарева сечения, во время повторных преждевременных родов произошел трансмуральный разрыв стенки матки в зоне старых рубцов (подтверждено гистологическим исследованием), распространившийся на шейку матки и заднюю стенку мочевого пузыря. Разрыв обусловил массивную кровопотерю и шок. Была произведена экстирпация матки, ушит разрыв стенки мочевого пузыря, наложена эпицистостома. Послеоперационный период протекал с нарастающей почечной недостаточностью, обусловленной шоком и усугубленной компрессией правого мочеточника тугим тампонированием брюшной полости. Смерть последовала при явлениях двусторонней очаговой сливной пневмонии на 9 день после родов.
Врачебное свидетельство о смерти.
I. а) Очаговая сливная пневмония.
в) Разрыв тела матки, шейки матки и задней стенки мочевого пузыря во время преждевременных родов при беременности сроком 35 недель.
II. Рубцовые изменения стенки матки после давней операции кесарева сечения. Операция: экстирпация матки, ушивание разрыва стенки мочевого пузыря, эпицистостомия (дата). Послеродовый период, 9 день.
Согласно требованиям МКБ-IX, при конструкции диагноза в случаях смерти, связанных с погрешностями ведения родов, оперативных пособий и манипуляций в родах и в послеродовом периоде, шифровка, производится по рубрикам, соответствующим ятрогенной патологии (Е 870 — Е 876).
Пример № 22
Патологоанатомический диагноз.
Основное заболевание: неправильное стояние интубационной трубки (ошибочная интубация пищевода) при наркозе по поводу предполагавшейся операции кесарева сечения.
Осложнения: резко выраженные гипоксические изменения мозга с множественными очагами некроза коры и белого вещества больших полушарий. Реанимация с 20-дневной ИВЛ, интубационный гнойно-язвенный ларинго-трахео-бронхит, двусторонняя очаговая пневмония. Тромбоз синусов и вен твердой мозговой оболочки.
Фоновое заболевание: антенатальная смерть плода при беременности сроком 36 недель.
Заключение о причине смерти: случай представляет собой пример грубой технической ошибки ведения наркоза (интубация пищевода), проводившегося в связи с предполагавшейся операцией кесарева сечения в связи с антенатальной смертью плода при беременности сроком 36 недель. Поражение головного мозга, вызванное интранаркозной гипоксией, было усугублено тромбозом синусов и вен твердой мозговой оболочки, возникшим в процессе продолжительной интенсивной терапии.
Врачебное свидетельство о смерти.
I. а) Множественные очаги некроза головного мозга.
в) Ошибочная интубация пищевода во время наркоза.
II. Антенательная гибель плода при беременности сроком 36 недель. Послеродовый период, 20 день.
Пример № 23
Патологоанатомический диагноз.
Основное заболевание: массивная аспирация желудочного содержимого, развившаяся в период вводного наркоза при неопорожненном желудке.
Осложнения: распространенные ателектазы и очаги острой эмфиземы легких, жидкая кровь в полостях сердца и просвете крупных кровеносных сосудов, множественные диапедезные кровоизлияния в серозные и слизистые оболочки.
Фоновое заболевание: Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты при беременности сроком 36 недель, осложненной преэкламисией. Профузное маточное кровотечение. Внутриутробная гибель плода.
Заключение о причине смерти: У женщины с беременностью сроком 36 недель, протекавшей с явлениями преэклампсии, развилась преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, обусловившая профузное маточное кровотечение. В этой связи, в экстренном порядке, без предварительной подготовки больная была взята в операционную, где у нее во время вводного наркоза возникла регургитация и аспирация желудочного содержимого с острой остановкой дыхания и кровообращения.
Врачебное свидетельство о смерти.
I. а) Массивная аспирация желудочного содержимого в дыхательные пути в начальном периоде наркоза.
II. Преэклампсия. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, маточное кровотечение, внутриутробная смерть плода при беременности сроком 36 недель.
Пример № 24
Патологоанатомический диагноз.
Основное заболевание: остановка сердца длительностью 7 минут как проявление индивидуальной неблагоприятной реакции на комплекс медикаментов, введенных по медицинским показаниям и в допустимых дозах при операции кесарева сечения.
Осложнения: резко выраженные постгипоксические изменения головного мозга с множественными очагами некроза в больших полушариях мозга.
Реанимация: непрямой массаж сердца, длительная ИВЛ, трахеостомия. Крупозный ларинго-трахео-бронхит, двусторонняя абсцедирующая пневмония.
Сопутствующие заболевания: операция кесарево сечение при беременности сроком 40 недель в связи с наличием анатомически узкого таза (дата).
Заключение о причине смерти: у 32-летней женщины со сроком беременности 40 недель с анатомически узким тазом во время операции кесарева сечения, проводившейся под интубационным наркозом и с применением сложного комплекса медикаментозных препаратов, вводившихся по медицинским показаниям и в допустимых терапевтических дозах, внезапно произошла остановка сердца, длившаяся около 7 минут. Тяжелая гипоксия, обусловленная прекращением сердечной деятельности, послужила причиной развития необратимых изменений головного мозга, что, несмотря на продолжительную интенсивную терапию, привело к летальному исходу.
Врачебное свидетельство о смерти.
I. а) Множественные очаги гипоксического некроза мозга.
в) Индивидуальная непереносимость комплекса медикаментов, введенных по медицинским показаниям и в терапевтических дозах.
II. Операция кесарево сечение при беременности сроком 40 недель в связи с наличием анатомически узкого таза (дата). Послеродовой период ____ день.
В акушерской практике встречаются случаи, когда сочетание тяжелого предшествующего заболевания с патологией беременности, родов или послеродового периода в совокупности обусловливает летальный исход. Построение патологоанатомического диагноза в таких случаях проводится по принципу основного комбинированного заболевания, в котором предшествующая патология может трактоваться как сочетанное, конкурирующее или фоновое заболевание, в зависимости от ее роли в танатогенезе. При любом варианте акушерская патология должна быть отражена во врачебном свидетельстве о смерти в части I или II, что решается индивидуально на основании клинико-анатомического анализа случая.
Пример № 25
Патологоанатомический диагноз.
Основное заболевание: эклампсия при беременности 40 недель. Множественные кровоизлияния в веществе головного мозга, резко выраженный отек и набухание головного мозга.
Фоновое заболевание: хронический пиелонефрит, умеренно выраженный пиелонефритический нефросклероз.
Осложнения: дородовое излитие околоплодных вод, операция кесарево сечение (дата).
Заключение о причине смерти: основным заболеванием является эклампсия при беременности сроком 40 недель, развившаяся на фоне хронического пиелонефрита. Клинически эклампсия проявлялась нарастающей головной болью, расстройствами сознания, судорожным синдромом, резким подъемом артериального давления. Патологоанатомическое исследование подтверждает указанный диагноз. Диагноз фонового заболевания (хронического пиелонефрита) подтверждается анамнестическими сведениями и данными патоморфологического исследования почек.
Врачебное свидетельство о смерти.
б) Эклампсия при беременности сроком 40 недель.
II. Хронический пиелонефрит. Операция — кесарево сечение (дата). Послеродовый период ____ день.
Пример № 26
Патологоанатомический диагноз.
Основное комбинированное заболевание:
1. Митрально-тракуспидальный ревматический порок сердца.
2. Операция кесарево сечение при беременности сроком 37 недель. Введение прямых и непрямых антикоагулянтов с целью профилактики тромбоэмболических осложнений.
Осложнения: миогенная дилатация сердечных полостей. Хроническое венозное полнокровие, мускатная печень, бурая индурация легких, цианотическая индурация селезенки, почек. Анасарка. Множественные обширные гематомы мягких тканей, клетчатки малого таза. Операция релапаротомии с опорожнением забрюшинной гематомы (дата).
Заключение о причине смерти: женщина 30 лет, страдавшая тяжелым ревматическим пороком сердца, с беременностью 37 недель, госпитализирована в связи с прогрессирующей сердечной недостаточностью. Для профилактики тромбоэмболических осложнений вводились прямые и непрямые антикоагулянты. В связи с началом родовой деятельности была выполнена операция — кесарево сечение. Ранний послеоперационный период осложнился коагулопатическим кровотечением, образованием массивных гематом в краях операционных ран, быстро распространившихся на забрюшинную клетчатку и грудную клетку. Была произведена релапаротомия, при которой опорожнена забрюшинная гематома. Несмотря на интенсивную кардиальную, гемостатическую и кровезаместительную терапию, продолжалось коагулопатическое кровотечение, быстро прогрессировали симптомы недостаточности кровообращения, последовала смерть. Основную роль в танатогенезе играл тяжелый декомпенсированный порок сердца. Поскольку в развитии и утяжелении декомпенсации существенную роль сыграли беременность, кесарево сечение и затяжное коагулопатическое кровотечение, все эти состояния включены в состав основного комбинированного заболевания.
Врачебное свидетельство о смерти.
I. а) Прогрессирующая сердечная недостаточность.
б) Ревматический митрально-трикуспидальный порок сердца.
II. Кесарево сечение при беременности сроком 37 недель (дата), постоперационное коагулопатическое кровотечение. Релапаротомия, опорожнение забрюшинной гематомы (дата). Послеродовый период ____ день.
Пример № 27
Патологоанатомический диагноз.
Основное комбинированное заболевание:
1. Ревматизм, активная фаза, ревматический миокардит. Комбинированный митральный порок сердца с преобладанием стеноза левого атрио-вентрикулярного отверстия. Гипертрофия миокарда, преимущественно правого желудочка сердца.
2. Частичная отслойка нормально расположенной плаценты при беременности сроком 35 недель.
Осложнения: миогенная дилатация сердечных полостей, общее венозное полнокровие, мускатная печень, асцит, гидроторакс, анасарка. Маточное кровотечение, операция: кесарево сечение, надвлагалищная ампутация матки (дата).
Заключение: у беременной со сроком 35 недель беременности, страдавшей активным ревматическим миокардитом, ревматическим пороком сердца с выраженными признаками недостаточности кровообращения, произошла частичная отслойка нормально расположенной плаценты. Развившееся маточное кровотечение послужило основанием для оперативного вмешательства (кесарево сечение и ампутация матки). В раннем послеоперационном периоде наблюдалось быстрое прогрессирование недостаточности кровообращения, которое безусловно было усугублено маточным кровотечением и полостной операцией. Смерть последовала от сердечной недостаточности.
Врачебное свидетельство о смерти.
I. а) Прогрессирующая сердечная недостаточность.
б) Комбинированный ревматический митральный порок сердца.
II. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, маточное кровотечение при беременности сроком 35 недель. Операция: кесарево сечение, ампутация матки (дата). Послеродовый период ____ день.
Пример № 28
Патологоанатомический диагноз.
Основное заболевание: глиобластома каудальных отделов зрительного бугра и ножки мозга.
Осложнения: кровоизлияния и участки некроза опухоли и перифокальных отделов мозга, дислокация желудочков мозга, ущемление ствола мозга и миндалин мозжечка в большом затылочном отверстии. Нижняя трахеостомия (дата), гнойно-язвенный трахео-бронхит, очаговая абсцедирующая пневмония.
Сопутствующие заболевания: искусственное прерывание беременности внутриамниотическим введением гипертонического раствора хлористого натрия при беременности сроком 19 — 20 недель.
Заключение о причине смерти: женщине 21 года, страдавшей на протяжении ряда лет сильными головными болями, по медицинским показаниям было произведено искусственное прерывание беременности посредством интраамниотического введения гипертонического раствора хлористого натрия. Через 27 часов после введения раствора произошел выкидыш плода весом 300 г, после чего отмечено умеренное маточное кровотечение, в связи с которым примерно через сутки после выкидыша под общим наркозом (калипсол) произведено выскабливание полости матки. Спустя несколько часов после этого женщина внезапно потеряла сознание, отмечалось нарушение дыхания, в связи с чем она была переведена на ИВЛ. Скончалась через 9 суток при нарастающей мозговой недостаточности. На вскрытии обнаружена обширная распадающаяся опухоль (гистологически — глиобластома) стволовых отделов мозга с резко выраженным дислокационным синдромом.
Врачебное свидетельство о смерти.
I. а) Дислокация стволовых отделов мозга.
б) Глиобластома стволовых отделов мозга с очагами некроза и кровоизлияниями.
II. Искусственное прерывание беременности сроком 19 — 20 недель, выскабливание полости матки. Трахеостомия (дата).
Пример № 29
Патологоанатомический диагноз.
Основное заболевание: правосторонний дородовой гнойный мастит.
Фоновое заболевание: сахарный диабет, тяжелая форма течения, инсулинозависимый. Умеренный диабетический нефроангиосклероз (гистологически).
Осложнения: септикопиемия: флегмона правого бедра, множественные метастатические абсцессы легких, апостематозный нефрит, острая септическая гиперплазия селезенки, резко выраженные дистрофические изменения паренхиматозных органов.
Антенатальная смерть плода при беременности сроком 30 недель, самопроизвольные роды мертвым плодом (дата). Гнойный эндометрит. Вскрытие абсцесса молочной железы (дата).
Заключение о причине смерти: у беременной со сроком беременности 30 недель на фоне тяжелого инсулинозависимого сахарного диабета развился дородовой мастит, осложнившийся септикопиемией, антенатальной гибелью плода, самопроизвольными родами мертвым плодом, послеродовым гнойным эндометритом, септикопиемией. Смерть последовала от септикопиемии.
Врачебное свидетельство о смерти.
б) Правосторонний дородовой гнойный мастит.
II. Сахарный диабет, тяжелая форма течения. Антенатальная гибель плода при беременности сроком 30 недель. Послеродовой период ____ день.
В патологоанатомической практике встречаются случаи, отнесенные в МКБ-IX к группе «Венозные осложнения при беременности и в послеродовом периоде» (Все рубрики параграфа 671).
Пример № 30
Патологоанатомический диагноз.
Основное заболевание: тромбоз вен малого таза при беременности сроком 31 неделя с поперечным положением плода.
Осложнения: повторная тромбоэмболия ветвей легочных артерий. Дородовое излитие околоплодных вод. Антенатальная смерть плода.
Заключение: женщина 39 лет поступила в стационар при беременности сроком 31 неделя по поводу появления повторяющихся приступов удушья, после одного из которых произошло дородовое излитие околоплодных вод и прекратилось шевеление плода. В стационаре наблюдались учащающиеся и усиливающиеся нарушения дыхания, установлена антенатальная смерть плода. На четвертые сутки от начала болезни во время очередного приступа удушья наступила смерть. На секции обнаружен тромбоз срединной крестцовой, левых подвздошно-поясничных и боковых крестцовых вен с признаками их варикозного расширения. В просветах ветвей легочных вен имелись тромб-эмболы, часть которых была рыхло фиксирована к интиме сосудов. В легочном стволе и легочных артериях располагался обтурирующий свежий тромб-эмбол в виде «наездника».
Врачебное свидетельство о смерти.
I. а) Острая повторная тромбоэмболия легочных артерий.
б) Тромбоз вен малого таза при беременности сроком 31 неделя с поперечным положением плода.
II. Антенатальная гибель плода при беременности сроком 31 неделя.
Пример № 31
Патологоанатомический диагноз.
Основное заболевание: острый тромбоз варикозно расширенных вен левой голени при беременности сроком 26 недель.
Осложнения: повторная тромбоэмболия ветвей легочных артерий. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Маточное кровотечение. Операция — малое кесарево сечение (дата).
Заключение о причине смерти: женщина 38 лет с беременностью сроком 26 недель госпитализирована в связи с повторяющимися и учащающимися приступами удушья, сердцебиением, вскоре после появления которых возникло маточное кровотечение. При обследовании обнаружены варикозно расширенные вены левой голени, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Произведена операция — малое кесарево сечение, извлечен мертвый плод. Вскоре после операции наступила смерть во время очередного приступа удушья. На секции обнаружен острый тромбоз варикозно расширенных поверхностных и глубоких вен левой голени, тромб-эмболы в сегментарных и долевых ветвях легочных артерий, местами с начальными признаками пристеночной их организации, имелся свежий обтурирующий тромб в просвете легочного ствола.
Врачебное свидетельство о смерти.
I. а) Тромбоэмболия легочного ствола.
б) Острый тромбоз варикозно расширенных поверхностных и глубоких вен левой голени при беременности сроком 26 недель.
II. Операция — малое кесарево сечение (дата).
Приведенными примерами, естественно, не исчерпывается все многообразие патологии, связанной с беременностью, родами и послеродовым периодом. Представлены лишь типовые примеры патологии, наиболее часто встречающейся в патологоанатомической практике, которые могут служить ориентирами для построения патологоанатомического диагноза, заключения о причине смерти и конструкции врачебного свидетельства о смерти.
Запись в корешке выданного врачебного свидетельства о смерти (корешок подлежит хранению по месту выдачи врачебного свидетельства о смерти в течение 1 года после окончания календарного) должна полностью совпадать с записью, сделанной в соответствующих пунктах врачебного свидетельства о смерти.
Госкомстат СССР относит случаи материнской смертности к шифрам 135 — 141 формы С51 «Распределение умерших по полу, возрастным группам и причинам смерти» (до 1988 г. — форма № 5 Госкомстата СССР «Сведения об умерших по полу, возрасту и причинам смерти»):
шифр 135 — внематочная беременность,
шифр 136 — искусственный медицинский аборт,
шифр 137 — аборты, начатые и начавшиеся вне лечебного учреждения и неустановленного характера,
шифр 138 — кровотечения при беременности и родах,
шифр 139 — токсикозы беременности,
шифр 140 — сепсис во время родов и послеродового периода,
шифр 141 — другие осложнения беременности, родов и послеродового периода.
В группу «другие осложнения...» включены случаи смерти женщин от экстрагенитальных заболеваний, разрыва матки, эмболии околоплодными водами, осложнений наркозов, тромбозов и т.д.
Для полного учета всех случаев материнской смертности, правильной шифровки их по причинам смерти и с целью своевременной коррекции возможных ошибок при шифровке необходимо повысить ответственность врачей, специально выделенных на местах для ежемесячного просмотра и проверки качества заполнения врачебных свидетельств о смерти, поступивших в загс (см. п. 2.9 «Инструкции о порядке заполнения и выдачи врачебного свидетельства о смерти»).