Лечение детей, больных острыми респираторными заболеваниями (Методические рекомендации)
(утв. Минздравом СССР 21.05.1980 № 11-43/6-37)
Внимание
Документ утратил силу на территории Российской Федерации в связи с изданием Приказа Минздрава России от 03.12.2020 № 1283.
Утверждаю
Заместитель начальника Главного
управления лечпрофпомощи детям
и матерям МЗ СССР
В. В. Кузнецова
21 мая 1980 г. № 11-43/6-37
Методические рекомендации составлены:
к.м.н. старшим научным сотрудником Всесоюзного научно-исследовательского института гриппа Е.И. Сиротенко и к.м.н. старшим научным сотрудником Всесоюзного научно-исследовательского института гриппа М.В. Галкиной.
Терапия при гриппе и других острых респираторных вирусных заболеваниях у детей основывается на применении специфических, комплекса патогенетических и симптоматических средств. При назначении лечения необходимо учитывать сроки и тяжесть заболевания, выраженность симптомов интоксикации, наличие осложнений и сопутствующих заболеваний, преморбидный фон и возраст ребенка.
Дети с легкими и среднетяжелыми формами ОРЗ могут лечиться дома под наблюдением участкового врача при возможности создания полноценного ухода и лечения на дому. Госпитализации подлежат дети с тяжелой формой заболевания, особенно до 2-х лет; независимо от формы заболевания, подлежат госпитализации больные с отягощенным преморбидным фоном, из неблагоприятных бытовых условий, по эпидпоказаниям и в связи с другими социальными факторами. В плане лечения детей на дому и в условиях стационара следует предусмотреть не только лечебные, но и общие мероприятия.
ОБЩИЕ МЕРОПРИЯТИЯ
а) Возможная в каждых данных условиях изоляция больного.
б) Постельный режим, независимо от тяжести заболевания.
в) Соблюдение всех гигиенических условий (частое проветривание помещений и смена белья, ежедневное умывание, подмывание ребенка).
г) Диета — полноценная и богатая витаминами, с ограничением поваренной соли и жирной пищи. Кормить по аппетиту, но не насильно.
д) Частое, небольшими порциями питье — чай с малиной, компоты, клюквенный морс, фруктовые соки, настой шиповника, минеральные воды и др.
е) Следить за ежедневным опорожнением кишечника.
Лечение легких форм заболевания
Патогенетическая и симптоматическая терапия является основной. При указанных формах заболевания показаны:
а) антигистаминные средства (димедрол, пипольфен, супрастин) в сочетании с витаминами — аскорбиновой кислотой в дозе в 2 — 3 раза превышающей суточную потребность здорового ребенка, рутином, ретинолом, тиамином, рибофлавином, пиридоксином, цианокобаломином (P, A, B1, B2, B6, B12) в возрастных дозах.
Детям ослабленным, страдающим частыми ОРЗ и хроническими заболеваниями показаны:
б) стимулирующие средства типа метацила (до 1 года 0,05 на прием, 1 — 3 лет — 0,08, 3 — 8 лет 0,1 — 0,2, 8 — 12 лет — 0,5 — 0,7 на прием 3 — 4 раза в сутки после еды), пентоксила (до 1 года — 0,015 на прием, от 1 — 3 лет — 0,025, 3 — 8 лет — 0,05, 8 — 12 лет — 0,075, старше 12 лет — 0,1 — 0,15) 3 — 4 раза в день после еды.
Указанные препараты, помимо повышения защитных сил, препятствуют развитию устойчивости микробов к антибиотикам.
К назначению жаропонижающих средств следует относиться сдержанно, учитывая защитную роль пирогенного фактора при инфекционных заболеваниях. Жаропонижающие препараты показаны при гипертермии (температура свыше 38,6°) и наличии указаний в анамнезе на судорожные реакции при температуре.
а) отвлекающие средства — горчичники (при отсутствии аллергии), банки, ножные горячие ванны;
б) полоскание горла — ромашкой, шалфеем, 2 — 3% раствором натрия гидрокарбоната, настойкой календулы (30 кап. 1 ст. воды), настойкой эвкалипта;
в) при ринитах с затруднением дыхания — 1 - 2% раствор эфедрина гидрохлорида, 0,1% раствор адреналина, галазолин 0,05% раствор по 1 — 2 кап. 1 раз в день. При затяжном течении ринита можно рекомендовать капли следующего состава: эфедрина гидрохлорид 0,15 + димедрол 0,03 + преднизолон 0,02 + персиковое масло 15,0. В последующем, при сухости слизистой носа — витамин A на масле;
г) сухой, мучительный кашель снимается этилморфина гидрохлоридом (дионин) — назначается детям старше 2-х лет по 0,001 на год жизни на прием, кодеин фосфатом (назначается после 6 мес.: до 1 года — 0,0025 на прием, от 1 года до 6 лет 0,004 — 0,006 на прием, старше 6 лет — 0,01 на прием 3 раза в день). Можно применять внутрь микстуру следующего состава: барбитал натрия (мединал) 0,03 + кодеин фосфат 0,05 + антипирин 0,1 + настойка белладонны 0,5, спирт 96° — 3,0 + сироп 10,0 + дистиллированная вода до 100,0, Детям до года указанная микстура назначается без кодеина фосфата. Дозы: до 7 лет по 1 чайной ложке 2 — 3 раза в день, старше 7 лет — 1 десертная ложка 2 — 3 раза в день. При наличии влажного кашля — отхаркивающие микстуры из алтейного корня, термопсиса, ипекакуаны, пертусин, терпингидрат;
д) при возбуждении, тахикардии — настойка валерианы (1 кап. на 1 год жизни на прием), фенобарбитал (детям до 1 года 0,005 1 — 2 раза в день, после года 0,01 на год жизни в сутки).
Лечение среднетяжелых форм заболевания
Общие мероприятия, патогенетическая и симптоматическая терапия назначаются те же, что и при легких формах.
В случаях с более выраженной лихорадкой (свыше 38,6°), а также при наличии головной боли и других симптомов интоксикации, наряду с антигистаминными препаратами, назначаются жаропонижающие: анальгин детям до 2-х лет — 0 0,25, 3 — 4 года — 0,04, 5 — 6 лет — 0,05, 7 — 9 лет — 0,1, 10 — 14 лет — 0,25 3 раза в день; натрия салицилат детям до 1 года 0,1 — 0,15, от 1 до 2 лет — 0,2, 3 — 4 года — 0,25, 5 — 6 лет — 0,3, 7 — 9 лет 0,4, 10 — 14 лет 0,5 2 — 3 раза в день; 2% раствор натрия салицилата до 1 года — 5 мл, от 1 года до 6 лет — 10 мл, 7 — 14 лет по 15 мл 3 раза в день; антипирин детям до 6 мес. не назначается, от 6 мес. до 1 года — 0,05, 2 лет — 0,075, 3 — 4 лет — 0,1, 5 — 6 лет — 0,15, 7 — 9 лет — 0,2, 10 — 14 лет — 0,25 3 раза в день.
Детям раннего возраста (до 2-х лет) показана в первые дни заболевания специфическая терапия:
а) донорский противогриппозный гаммаглобулин внутримышечно 1 мл. Помимо противогриппозных антител в нем часто выявляются в высоких титрах антитела к парагриппозным и PC-вирусам; реже к аденовирусам.
б) При отсутствии склонности к аллергии возможно применение плацентарного гаммаглобулина с наличием противогриппозных антител к вирусу A2 и B (1,5 мл однократно). Гаммаглобулин, помимо специфического действия, оказывает стимулирующее влияние на защитные силы организма. Детям с аллергическими проявлениями гаммаглобулины следует применять осторожно, одновременно с антигистаминными препаратами. Применение гаммаглобулина противопоказано детям с указанием на наличие аллергических реакций на его введение в прошлом.
в) Лейкоцитарный интерферон аэрозольно в высоких концентрациях (не менее 1000 ЕД и 1 мл с помощью аппарата Usi-3, АИ-2, пульверизатора) 3 раза в день в течение 2 — 3 дней. Детям раннего возраста возможно капельное введение интерферона — по 5 кап. в каждый носовой ход через 1,5 — 2 часа в течение 2 — 3 дней.
г) при аденовирусной инфекции используется дезоксирибонуклеаза. Содержимое флакона (10 мг) растворяется в 5 мл натрия хлорида изотонического раствора (0,9%) или дистиллированной воды. Раствор препарата, содержащий 0,002 в 1 мл, закапывают по 3 — 4 капли в нос и 2 капли в конъюнктивальный мешок каждые 3 — 4 часа в течение 3 — 4 дней.
Назначение антибиотиков при неосложненном течении гриппа и др. ОРЗ не рекомендуется. Антибактериальная терапия назначается с первого дня болезни детям до 2-х лет жизни (ввиду возможности более частых осложнений в этой возрастной группе), остальным большим — при подозрении на наличие осложнений (пневмония, отит и др.), указании в анамнезе на частые или хронические заболевания (хроническая пневмония, тонзиллит, синусит), а также реконвалесцентам после других заболеваний.
Из физиологических средств показано ультрафиолетовое облучение на область носа. При осложнениях — УВЧ или электрофорез с 10% раствором кальция хлорида, этилморфина гидрохлоридом (дионин), пипольфеном, алоэ, аскорбиновой кислотой на область грудной клетки.
При выраженных поражениях верхних дыхательных путей и трахеи (частый сухой кашель, обилие вязкой слизи) — аэрозоли с 2% раствором натрия гидрокарбоната, натрия хлорида изотоническим раствором, ромашкой, шалфеем, спазмолитическими препаратами (эуфиллин 2,4%, эфедрин гидрохлорид 5%) в сочетании с антигистаминными средствами.
Лечение тяжелых форм
Тяжелые формы гриппа и других ОРЗ, как правило, протекают с выраженными явлениями токсикоза, для которого характерны глубокие нарушения всех видов обмена (особенно, углеводного) и окислительно-восстановительных процессов.
При этих формах заболевания рекомендуется раннее введение гаммаглобулина (предпочтительно противогриппозного донорского в дозе 1 мл — до 2-х лет, 2 мл от 2-х до 7 лет и 3 мл детям старше 7 лет). При отсутствии эффекта возможно повторное введение гаммаглобулина в той же дозе с интервалом 12 — 24 часа.
При тяжелых формах болезни большое внимание уделяется неспецифической патогенетической терапии, направленной на борьбу с гипертермией и другими проявлениями интоксикации, осложнениями. Неотложная терапия при нейротоксикозе, возникновение которого обусловлено раздражением ЦНС и ее вегетативных отделов вирусами, продуктами тканевого распада должна быть направлена на устранение неадекватных рефлекторных реакций нервной системы, а также ликвидацию сосудистого спазма, нарушений водно-солевого и углеводного обменов, профилактику и ликвидацию отека и набухания мозга.
В устранении повышенного тонуса ЦНС основную роль играет нейровегетативная блокада, которая осуществляется применением аденолитических средств — аминазина в сочетании с димедролом, пипольфеном или супрастином (литическая смесь), дроперидол, седуксен.
а) Литическая смесь состоит из 2,5% раствора аминазина или 0,25% раствора дроперидола, 1% раствора димедрола, 2,5% пипольфена или 2% раствора супрастина в 0,5% растворе новокаина.
Аминазин и антигистаминные препараты назначаются по 2 — 4 мг на кг массы в сутки.
Расчет ведется следующим образом: суточная доза аминазина и одного из антигистаминных препаратов разводится в 10 мл новокаина и вводится внутримышечно или внутривенно в половинной дозе, а затем в течение суток в 3 — 4 приема — остальная часть.
б) Дроперидол 0,25% раствор по 0,3 — 0,5 мг/кг массы сухого вещества внутримышечно или внутривенно. Повторно ту же дозу можно ввести через 2 — 3 часа.
в) Седуксен 0,5% раствор 0,1 — 0,2 мл на год жизни, разовая доза, внутримышечно или внутривенно.
При гипертермии рекомендуется:
Кроме назначения анальгина внутрь, показано внутримышечное введение 50% раствора (из расчета 0,1 мл на год жизни — разовая доза) в сочетании с растворами димедрола, пипольфена или супрастина.
При высокой лихорадке с резкой гиперемией кожных покровов и слизистых (красная гипертермия) — холод на голову, к крупным сосудам шеи, аксиллярных и паховых областей, медленные внутривенные или ректальные вливания охлажденного до +4° 5% раствора глюкозы (ректально не более 80 — 150 мл/час.). При проведении гипотермической терапии не следует стремиться к быстрому и значительному (ниже 38°) снижению температуры во избежание коллапса.
До применения жаропонижающих средств рекомендуется введение литической смеси с целью блокады терморегулирующего центра. В этом случае температура тела снижается медленно и уменьшается вероятность озноба и коллапса.
При наличии спазма периферических сосудов на фоне гипертермии (общая бледность, мраморность, серый или цианотичный оттенок кожных покровов, анурия) вместо охлаждения показано согревание больного — теплые грелки, горячее питье. Этим больным для снятия спазма сосудов показано применение ганглиоблокаторов (пептамин, арфонад, бензогексоний) и спазмолитических средств (эуфиллин, папаверина гидрохлорид, но-шпа).
а) Пентамин 5% раствор разводится в 10 мл 5% раствора глюкозы или натрия хлорида изотонического раствора из расчета 2 — 3 мг/кг массы (от 0,5 до 1 мл) и вводится внутривенно медленно под контролем артериального давления. Возможно введение препарата внутримышечно или подкожно. При отсутствии эффекта указанную дозу можно повторить через 4 — 5 часов.
б) Бензогексоний 2,5% раствор, вводится внутривенно медленно, внутримышечно или подкожно из расчета 0,05 — 0,1 мл детям от 6 мес. до 1 года, детям старше года — 0,1 мл на год жизни, но не более 1 мл однократно. Дозу можно повторить через 1 — 2 часа.
в) Арфонад 0,05 — 0,1% раствор, готовится из выпускаемого 5% раствора разведением 5% раствором глюкозы или натрия хлорида изотонического раствора. Вводится внутривенно, капельно, медленно под контролем артериального давления из расчета 0,1 мл на год жизни, однократно (детям до 6 мес. не применяется). Действие наступает через 3 — 5 минут. Исходное артериальное давление восстанавливается через 10 — 25 минут после прекращения введения.
г) Эуфиллин 2,4% раствор вводится с 10% глюкозой внутривенно медленно или внутримышечно по 0,1 мл/кг массы детям до 1 года и по 1 мл на год жизни детям старше года (разовая доза). Детям до 6 месяцев препарат не назначается.
д) Папаверина гидрохлорид 2% раствор вводится внутривенно, внутримышечно или подкожно в суточной дозе 0,2 — 0,4 мл детям старше 6 мес., от 1 года до 7 лет 0,5 — 0,8 мл, старше 7 лет 1 мл.
е) Но-шпа 2% раствор вводится внутривенно медленно или внутримышечно в разовой дозе 0,3 — 0,8 мл детям до 1 года, старше года по 1 — 2 мл.
Не рекомендуется введение ганглиоблокаторов при выраженной гипотонии, а также сочетание между собой и с аминазином ввиду возможности развития коллапса.
а) Тампонада с 3% раствором перекиси водорода;
г) При длительных носовых кровотечениях — задняя тампонада, 0,3% раствор викасола от 1 до 3 мл внутримышечно или 1% раствор от 0,2 до 1 мл; витамин «K» внутрь, препараты кальция внутривенно, плазма.
б) Седуксен внутривенно или внутримышечно (дозы см. выше);
в) ГОМК (гамма-оксимасляная кислота — натрия оксибутират) — 10% раствор, вводится по 50 — 100 мг/кг массы (возможно введение 75 — 150 мг/кг) внутримышечно или внутривенно, медленно. ГОМК легко проникает в ЦНС при обычных путях введения, обладает седативным действием, вызывает сон, понижение двигательной активности, нормализует кислотно-основное равновесие. Препарат способствует гипокалиемии, поэтому рекомендуется его вводить с препаратами калия;
г) Гексенал 2% раствор (1 г сухого вещества в ампуле разводится непосредственно перед употреблением в 50 мл дистиллированной воды или 5% раствора глюкозы). Вводится из расчета 2 — 3 мг или 0,1 — 0,15 мл на кг массы больного однократно. Удобнее его вводить внутривенно, медленно до снятия судорог. Такое введение менее опасно в отношении передозировки;
д) 25% раствор магния сульфата вводится внутримышечно из расчета 0,2 мл/кг массы, разовая доза;
е) Фенобарбитал внутрь или в клизме (суточная доза или полуторасуточная доза разводится в 10 мл 2% раствора (теплого) натрия гидрокарбоната).
Терапию судорожных состояний лучше начинать с препаратов быстродействующих — гексенала, ГОМКа, седуксена и дополнять при необходимости препаратами длительного действия (магния сульфат, фенобарбитал).
При отсутствии эффекта от введения выше указанных препаратов и длительно поддерживающихся судорогах, наличии менингеальных симптомов показана люмбальная пункция (жидкость выпускать медленно, через мандрен, не более 2 — 3 мл).
Коматозное состояние, аритмия дыхания, снижение АД являются противопоказанием для применения седативных и нейроплегических препаратов во избежание их побочного действия на дыхательный и сосудодвигательный центры.
При менингоэнцефалитическом синдроме, наряду с применением гипотермических и противосудорожных средств, назначаются дегидратационные и дезинтоксикационные препараты:
а) лазикс 1% раствор по 0,1 — 0,3 мл/кг массы в сутки внутримышечно или внутривенно, фуросемид внутрь 0,001 — 0,003 на кг массы в сутки;
б) гипотиазид 10 — 15 мг однократно, внутрь;
в) маннитол (осмотический диуретик) 15% раствор 7 — 10 мл/кг массы внутривенно, капельно. С целью более быстрого его выведения из кровяного русла и предотвращения побочного действия маннитол вводится со скоростью 40 — 60 капель в минуту.
При наличии олигурии или анурии, связанной со спазмом периферических сосудов, в том числе и почечных, гемолитикоуремического синдрома капельное введение жидкостей не показано. В этих случаях необходимо добиться отделения мочи введением ганглиоблокаторов, 2,4% раствор эуфиллина <*>, кальция хлорида или кальция глюконата 10% растворов внутривенно медленно. Затем капельно следует вводить низкомолекулярные растворы и глюкозу. Этим больным необходимо раннее назначение гепарина из расчета 1,50 ЕД/кг массы внутримышечно каждые 4 часа под контролем свертывающей системы крови (гематокрит, свертываемость, длительность кровотечения, протромбиновое время).
<*> Детям до 6 месяцев эуфиллин не назначается.
2. С целью дегидратации и дезинтоксикации при явлениях нейротоксикоза показано:
а) внутривенное введение низкомолекулярных растворов по 5 — 10 мл/кг массы (гемодез, полидез, поливинол, реополиглюкин, альбумин), плазмы, маннитола. Повторное введение этих препаратов разрешается в половинной дозе с интервалом 12 часов;
б) введение поляризующей смеси, состоящей из 10% раствора глюкозы, инсулина (1 ЕД на 5,0 сухого вещества глюкозы), 7,5% раствора калия хлорида (1/3 часть суточной дозы). Суточная доза калия хлорида — 1,8 — 2 мл 7,5% раствора на кг массы.
Капельное введение растворов проводится в дозе 1/3 — 1/4 суточной потребности в жидкости 1 — 2 раза в день в течение нескольких дней до ликвидации токсикоза. Остальное количество необходимой жидкости вводится внутрь. Низкомолекулярные и коллоидные растворы используются в полной суточной дозе независимо от общего количества вводимой жидкости.
При развитии метаболического ацидоза (мраморность кожных покровов, олигурия, адинамия, стойкая гипертермия) возникает необходимость введения 4% раствора натрия гидрокарбоната из расчета 4 мл на кг массы в сутки. Однако при отсутствии контроля за состоянием кислотно-основного равновесия последний следует применять осторожно. Необходимое количество суточной жидкости больному складывается из физиологической потребности и патологических потерь (10 мл на кг массы на каждый градус повышения температуры, 10 мл на кг массы на каждые 10 дыханий свыше нормы, 20 мл/кг при парезе кишечника, 20 мл/кг массы при частой рвоте).
Внутривенное введение жидкости рекомендуется проводить под контролем диуреза, не более 10 — 12 капель в минуту. Такой способ введения жидкости снимает угрозу отека мозга и перегрузку малого круга кровообращения.
в) гормональная терапия — гидрокортизон и преднизолон (помимо дезинтоксикационного действия, способствуют дегидратации, улучшают гемодинамику и микроциркуляцию, оказывают противовоспалительное, десенсибилизирующее действие, нормализуют окислительно-восстановительные процессы, укрепляют сосудистую стенку). Преднизолон вводится в дозе 2 мг/кг массы, гидрокортизон — 10 мг/кг массы в сутки в 2 — 3 введения, в первые 2 — 3 дня внутривенно, внутримышечно, в последующие дни — перорально. Длительность курса 3 — 5 дней. Такой короткий курс гормональной терапии исключает возможность ее побочного действия.
При сердечно-сосудистых нарушениях:
а) при резком падении сердечной деятельности или резкой тахикардии вводятся внутривенно:
р-р 0,05% K - \text{Строфантина} - \beta детям до 1 года — 0,05 мл, 2 — 4 лет — 0,1 — 0,15 мл, 5 — 9 лет — 0,2 — 0,25 мл, старше 9 лет — 0,25 — 0,3 мл;
- 0,06% раствор коргликона детям до 1 года — 0,05 мл, старше года по 0,1 мл на год жизни, но не более 0,75 мл на инъекцию.
При необходимости инъекции строфантина и коргликона можно повторить через 8 — 10 часов в той же дозе.
- 0,025% раствор дигоксина: препарат используется из расчета 0,2 — 0,3 мл на кг массы на 2 суток. В первые сутки делается 3 инъекции, во 2 — 2 инъекции.
Сердечные гликозиды не сочетаются с препаратами кальция, поскольку их синергидное действие может вызвать остановку сердца в систоле.
Аналептики (камфора, кордиамин, адреналин, норадреналин, кофеин), как препараты возбуждающие ЦНС и способствующие отеку мозга, не показаны при нейротоксикозе;
б) при резких сосудистых нарушениях — 1% мезатон по 0,01 мл/год жизни подкожно, внутривенно.
а) отсос слизи из дыхательных путей;
в) дыхание паров спирта через аппарат Боброва (1/3 спирта +2/3 воды) в течение 15 — 30 минут через каждые 1,5 — 2 часа;
д) K - \text{Строфантин} - \beta 0,05% раствор 0,05 — 0,1 — 0,2 мл внутривенно, медленно;
е) ганглиоблокаторы внутривенно, медленно (предпочтительно арфонад в силу его быстрого действия);
ж) диуретики быстрого действия (лазикс внутривенно), кроме осмотических;
При дыхательной недостаточности I и II степени:
б) аэрозольное применение разжижающих мокроту и отхаркивающих средств (2% раствор натрия гидрокарбоната, натрия хлорида изотонического раствора, дезоксирибонуклеаза, трипсин, химопсин). Муколитики можно применять и внутримышечно в той же дозе, что и аэрозолью — по 5 — 10 мг в 5 мл натрия хлорида изотонического раствора. У детей с аллергическими реакциями муколитики следует применять осторожно в сочетании с антигистаминными препаратами;
в) кислород через ДКП или через носовые катетеры (теплый — 30° увлажненный);
г) кокарбоксилазы гидрохлорид 25 — 50 — 100 мг внутримышечно или внутривенно, в зависимости от возраста 1 — 2 раза в день в течение 7 — 10 дней;
д) Рибофлавин мононуклеотид 1% раствор внутримышечно, подкожно из расчета — детям до года 0,5 мл, от года до 3-х лет 1 мл, старше 3 лет 2 мл.
Кокарбоксилаза гидрохлорид, тиамин и рибофлавин участвуют и углеводном обмене, способствуют восстановлению окислительно-восстановительных процессов, уменьшают ацидоз;
е) при резком угнетении дыхания, но при отсутствии судорог, вводятся дыхательные аналептики: 0,5% раствор бемегрида внутривенно по 3 — 5 мл; 1,5% раствор этимизола: по 1 мл на инъекцию детям до 1 года; 1,5 мл — детям от 1 года до 5 лет; 2 мл от 6 до 10 лет и 2,5 мл — детям 10 — 14 лет 2 — 3 раза в день, внутримышечно или внутривенно, медленно.
При поражении ствола мозга (аритмия дыхания или появление патологического дыхания) показана интубация (трахеотомия) и искусственное дыхание через аппарат.
а) отвлекающая терапия — горячие ножные ванны, банки на область грудной клетки;
б) антиспастические средства в сочетании с антигистаминными препаратами внутрь (эуфиллин <*> 0,01 + димедрол 0,01 + эфедрин гидрохлорид 0,005 по 1 порошку 3 раза в день, детям до года 1/2 порошка 2 — 3 раза в сутки). При отсутствии эффекта вводятся подкожно 0,1% раствор адреналина 5% раствор эфедрина гидрохлорида <*> или 0,1% раствор атропина сульфата. Эфедрин гидрохлорида назначается из расчета 0,05 мл на год жизни, но не более 0,5 мл, а разовая доза атропина сульфата — до года 0,05 мл, а старше года по 0,1 мл на год жизни. Эти растворы можно использовать аэрозольно в сочетании с антигистаминными препаратами.
При стойком астматическом синдроме назначаются гормональные препараты.
При ларинготрахеите, ларингите, крупе показана госпитализация. Большое значение имеет спокойная обстановка, широкая аэрация, теплое обертывание шеи. При ларингите, ларинготрахеите назначаются:
б) ингаляции натрия гидрокарбоната, календулы, эвкалипта, настоев шалфея, ромашки, шиповника.
У этих больных щелочные ингаляции чередуются с аэрозольным комплексным введением эуфиллина, атропина сульфата, гидрокортизона, димедрола, новокаина, протеолитических ферментов (рибонуклеаза, дезоксирибонуклеаза, трипсии, химотрипсии). После сеанса аэрозоля обязательно проводится отсос отделяемого при помощи электроотсоса;
в) отвлекающая терапия — горчичники на область трахеи, грудной клетки, икроножных мышц, горячие ванны (общие, ножные, сидячие) при температуре воды 37,5 — 38,0°;
г) антигистаминные препараты и их комбинации с эфедрином гидрохлорида, седуксеном внутрь или внутримышечно;
е) оксигенотерапия (увлажненный кислород, пропускаемый через теплую воду).
При нарастании симптомов стеноза гортани, помимо выше указанной терапии, применяется внутривенное струйное введение глюкозы 10 — 20% в сочетании с эуфиллином <*> 2,4%, 10% раствора кальция глюконата, преднизолона, витаминов C, B2, B6, кокарбоксилазы гидрохлорид. Помимо указанной терапии, с первых дней заболевания назначаются антибиотики, преимущественно широкого спектра действия в достаточных дозах. При тяжелых случаях стеноза с гнойнонекротическим ларинготрахеобронхитом проводится комплексная дезинтоксикационная, дегидратационная, общеукрепляющая терапия и в ряде случаев специфическая антистафилококковая терапия (антистафилококковый гаммаглобулин, антистафилококковая плазма). Внутривенно вводятся ингибиторы протеолиза — контрикал по 5 — 10 тыс. ед. или трасилол по 10 — 25 тыс. ед. два раза в сутки внутривенно, капельно.
При отсутствии эффекта от консервативной терапии в течение 24 часов показано проведение продленной интубации хлорвиниловыми трубочками (до 3-х суток) с управляемым дыханием. При нарастании отека, клинически проявляющегося стридорозным дыханием, удушьем, показана срочная трахеотомия.
При тяжелых формах ОРЗ, как осложненных, так и неосложненных пневмонией, необходимо своевременное назначение антибактериальной терапии. Преимущественно используются антибиотики бактерицидного действия. Целесообразно назначение полусинтетических антибиотиков пенициллинового ряда и их комбинаций с пенициллином, фузидином и между собой (ампициллин + оксациллин, ампициллин + метициллин). Возможно применение канамицина сульфата и гентамицина сульфата, но, учитывая их ототоксическое действие, эти антибиотики следует применять не более 10 дней и не сочетать их между собой и препаратами подобного действия (стрептомицин сульфат, мономицин сульфат). Эффективным антибиотиком является сукцинат левомицетина. Однако применение последнего не рекомендуется детям первого полугодия жизни. Хороший лечебный эффект достигается при использовании эритромицина внутривенно и олеандомицина внутримышечно или внутривенно.
Все указанные антибиотики назначаются в стандартных дозировках в течение 7 — 12 дней. При комбинированном применении антибиотиков используется высшая доза каждого из них (см. приложение).
Тетрациклиновая группа антибиотиков, ввиду их токсического действия на слизистые оболочки, печень, костную систему, не применяется у детей младшего возраста.
При назначении антибактериальной терапии до данных антибиотикограммы используются препараты широкого спектра действия, а в дальнейшем — с учетом чувствительности микробной флоры.
Сульфаниламиды лучше не применять ввиду отсутствия чувствительности к ним вирусов и учащения случаев побочных реакций (экзантемы, зуд, отек Квинке, анемия, агранулоцитоз, синдром Лайелля).
При тяжелых осложнениях стафилококковой этиологии показано назначение специфической терапии — антистафилококкового гаммаглобулина (100 МЕ), антистафилококковой плазмы 3 — 5 раз с интервалом 1 — 2 дня.
В период репарации острых респираторных заболеваний, осложненных пневмонией, рекомендуется общеукрепляющая терапия (витамины, плазма, гемотрансфузия), десенсибилизирующие препараты и физиотерапевтические процедуры (ультрафиолетовое облучение, УВЧ, ионофорез).
При наличии рахита, анемии — противорахитическая и антианемическая терапия.
а) на симптоматические судороги, судорожную готовность при перенесении любой инфекции обязательно назначение фенобарбитала на период болезни и в течение 1 — 3 месяцев после заболевания, наблюдение невропатолога;
б) на склонность к носовым кровотечениям и другим проявлениям коагулопатии исключается аспирин и обязательно назначается аскорбиновая кислота и рутин;
в) на склонность к ларингоспазму показано раннее введение антигистаминных и спазмолитических средств;
г) на проявления аллергии гаммаглобулин, антибиотики и другие лекарственные препараты назначать с учетом их переносимости в прошлом и на фоне антигистаминной и противоаллергической терапии. В случае возникновения аллергической реакции при назначенной терапии отменяются препараты, которые могли быть ее причиной. В тяжелых и упорных случаях аллергии показана кортикостероидная терапия (внутрь, парентерально, аэрозольно). Диета корригируется с учетом переносимости тех или других пищевых продуктов.
ДОЗЫ, АНТИМИКРОБНЫЙ СПЕКТР И ВОЗМОЖНЫЕ СОЧЕТАНИЯ АНТИБИОТИКОВ
+ — слабая чувствительность к антибиотику.
++ — средняя чувствительность к антибиотику.
+++ — высокая чувствительность к антибиотику.