Средние сроки пребывания в стационаре и критерии выписки беременных, родильниц и гинекологических больных (Инструктивно-методические указания)

(утв. Минздравом СССР 06.04.1984 № 11-14/8-6)

Инструктивно-методические указания подготовлены сотрудниками Всесоюзного научно-исследовательского центра по охране здоровья матери и ребенка Министерства здравоохранения СССР (директор — проф. В.И. Ельцов-Стрелков): д.м.н. Говорухиной Е.М., проф. Гуртовым Б.Л., к.м.н. Ельцовой-Стрелковой Л.И., проф. Ивановым И.П., к.м.н. Красильниковой А.Я., к.м.н. Петуховой Л.В., Решетько А.В., проф. Селезневой Н.Д., к.м.н. Тихоновой И.С., проф. Фроловой О.Г., проф. Чернухой Е.А., д.м.н. Шехтманом М.М., к.м.н. Шмаковым Г.С. и Главным управлением лечебно-профилактической помощи детям и матерям Министерства здравоохранения СССР.

Средняя длительность пребывания женщины в акушерско-гинекологическом стационаре является важным показателем, характеризующим правильность использования коечного фонда данного учреждения. Величина этого показателя зависит от ряда факторов: состава больных, возможностей их обследования на догоспитальном этапе, качества и своевременности диагностики, лечения в стационаре, уровня подготовки медицинского персонала, верной интерпретации состояния женщины при выписке.

В данных инструктивно-методических указаниях представлены материалы по средним срокам пребывания беременных, родильниц, гинекологических больных в основных отделениях акушерско-гинекологического стационара. Средняя длительность (сроки) пребывания больной на койке по стационару в целом, отделениям или группе больных с отдельными нозологическими формами исчисляется путем деления общего числа койко-дней, проведенных больными в данном календарном году, на число выбывших больных или как средние величины с доверительными интервалами.

В отношении каждой нозологической формы предлагаются основные методы обследования, принципы лечения и критерии выписки.

Несмотря на некоторую относительность данных величин, они могут служить ориентиром при оценке эффективности деятельности основных отделений стационара акушерско-гинекологического профиля. Однако ориентировка на экономическую эффективность средних сроков пребывания больной на койке не должна снижать качества лечения больных.

Методические указания рассчитаны на акушеров-гинекологов и организаторов здравоохранения.

АКУШЕРСКИЕ ОТДЕЛЕНИЯ

1. Отделение патологии беременных

В условиях стационара каждой беременной, независимо от характера патологии, определяют массу тела, пульс, плечевое артериальное давление на обеих руках, температуру тела, клинический анализ крови, общий анализ мочи (в динамике), измеряют рост, определяют наружные размеры таза, производят влагалищное исследование, бактериоскопическое (по показаниям — бактериологическое) исследование отделяемого из уретры, влагалища и цервикального канала, исследование крови на реакцию Вассермана и резус-фактор, анализ кала на яйца-глист.

Каждая беременная должна быть осмотрена терапевтом, по показаниям — в динамике.

При беременности свыше 20 недель измеряют окружность живота, высоту стояния дна матки в динамике, выслушивают сердцебиение плода, после 32 недель беременности определяют положение плода, предлежащую часть, после 34 недель производят фонокардиографию и электрокардиографию плода.

Проводят ультразвуковую диагностику локализации плаценты, сердцебиения плода, соответствия размеров плода сроку беременности.

Определяют предполагаемую массу плода (по Рудакову, Джонсону, Ланковицу), с помощью ультразвуковой биометрии.

Во всех случаях, когда возникает потенциальная угроза для плода, в 1 триместре производят исследование плацентарного лактогена в крови, хорионического гонадотропина в утренней моче, 17-КС, прегнандиола и эстриола в суточной моче, во II и III триместрах исследуют содержание плацентарного лактогена, термостабильной щелочной фосфатазы в крови, 17-КС, прегнандиола и эстриола в суточной моче, после 34 недель беременности производят сцинтиграфию плаценты, фонокардиографию, электрокардиографию, актографию плода.

При потенциальной угрозе для функционального состояния плода или при выявлении признаков хронической гипоксии плода проводят антигипоксическую терапию в сочетании с терапией, направленной на улучшение маточно-плацентарного кровообращения. При отсутствии эффекта ставят вопрос о досрочном родоразрешении.

При наличии показаний к досрочному родоразрешению степень зрелости плода оценивают по данным ультразвуковой цефалометрии, наличию ядер окостенения у плода при рентгенологическом исследовании или по характеру исследования околоплодных вод (определение содержания в амниотической жидкости фосфолипидов, креатинина, «оранжевых» клеток, «пенный тест»). Проводят профилактику дистресс-синдрома глюкокортикоидными препаратами.

При наличии экстрагенитальных заболеваний без сочетания с осложненным течением беременности или сочетании экстрагенитального заболевания с осложнением беременности проводят соответствующее дополнительное обследование.

Одним из критериев выписки при всех видах акушерской и экстрагенитальной патологии является нормальное функциональное состояние плода.

Ниже представлены основные виды исследований, средние сроки обследования, основные принципы лечения, средние сроки лечения, критерии выписки и средние сроки пребывания в стационаре беременных с наиболее важными нозологическими формами акушерской и экстрагенитальной патологии.

Наименование патологии	Виды основных исследований	Сроки обследования (дни)	Основные принципы лечения	Сроки лечения (дни)	Критерии выписки	Средние сроки пребывания в стационаре (дни)
1	2	3	4	5	6	7
Угрожающий выкидыш 640	Кольпоцитологическое исследование с определением карионикнотического индекса, плацентарного лактогена экскреция хорионического гонадотропина (ХГ), эстриола, прегнандиола, 17КС, исследование функции щитовидной железы, ежедневное измерение базальной температуры. Механогистерография после 16 недель беременности. Исследование на токсоплазмоз. Медико-генетическая консультация	3 +/- 1	Постельный режим. Гормональная, седативная терапия, спазмолитическая терапия, физиотерапия, рефлексотерапия. Хирургическая коррекция истмико-цервикальной недостаточности при сроке беременности 12 — 16 недель	17 +/- 3	Отсутствие клинических признаков угрожающего выкидыша (исчезновение болей внизу живота, кровяных выделений, величина матки соответствует сроку беременности, наружный зев закрыт). Соответствие экскреции эстриола, прегнандиола, ХГ, данных ультразвукового исследования сроку беременности. Феномен кристаллизации шеечной слизи отсутствует, карионикнотический индекс не превышает 10%	20 +/- 3
Гипертоническая болезнь 642.0	Биохимические анализы крови: общий белок и электрофорез белков сыворотки крови, холестерин, билирубин, мочевина. Пробы мочи по Зимницкому, Нечипоренко или Каковскому-Адиссу. Проба Реберга. Коагулограмма, уровень калия и натрия в сыворотке крови. ЭКГ матери. Консультация окулиста	4 +/- 1	Лечебно-охранительный режим, воздействие на ЦНС, гипотензивная терапия, диетотерапия	16 +/- 2	Стабилизация АД на цифрах, не превышающих 140/90 мм. рт. ст. Отсутствие изменений на глазном дне и удовлетворительная функция почек, нормализация лабораторных показателей	16 +/- 2
Нефропатия I — II ст. 642.4	Динамическое наблюдение за АД на обеих руках, массой тела, степенью выраженности отеков и пастозности тканей. Консультация окулиста в динамике. Общий анализ мочи в динамике (в зависимости от выраженности протеинурии, но не реже, чем через 4 — 5 дней), исследование белка в суточной моче. Биохимические анализы крови в динамике: общий белок, электрофорез белков сыворотки крови, мочевина, билирубин, холестерин, сахар. Коагулограмма, электролиты, кислотно-щелочное состояние крови. Пробы мочи по Зимницкому, Нечипоренко, проба Реберга. ЭКГ матери по показаниям	1 +/- 1	Лечебно-охранительный режим, седативная, гипотензивная и дегидратационная терапия. Коррекция белковых, водно-электролитных нарушений. Диета. Применение препаратов, улучшающих микроциркуляцию, маточно-плацентарное кровообращение. При отсутствии выраженного положительного эффекта от проводимой терапии в течение 14 дней, значительном отставании массы плода от срока беременности консультативно решить вопрос о досрочном родоразрешении	При нефропатии I ст. 10 +/- 3	Нормальные показатели АД в течение 5 дней, динамическое снижение массы тела, исчезновение видимых и скрытых отеков, положительный диурез. Нормализация лабораторных показателей
						14 +/- 2
				При нефропатии II ст. 14 +/- 2		18 +/- 2
Нефропатия III ст. 642.4 Преэклампсия 642.5	Интенсивное наблюдение, контроль АД, пульса, дыхания, диуреза, субъективного состояния. Регистрация показателей в «карте интенсивного наблюдения». Экспресс-диагностика степени нарушения водно-электролитного баланса, белкового обмена, кислотно-щелочного состояния крови, показателей, характеризующих функцию почек, печени, коагулологических свойств крови. Консультация окулиста	В течение первых суток	Госпитализация в палату интенсивной терапии. Лечебно-охранительный режим. Гипотензивная, седативная терапия. Форсированный диурез. Инфузионная, дезинтоксикационная терапия, коррекция водно-электролитного, белкового обмена, управляемая гемодилюция, улучшение микроциркуляции. Управляемая относительная нормотония. Профилактика внутриутробной гипоксии плода. При отсутствии эффекта от проводимой терапии или нарастании симптомов токсикоза вопрос о родоразрешении целесообразно решить в течение 1-х суток в пользу кесарева сечения под защитой эндотрахеального наркоза		Пребывание в стационаре до родоразрешения
Рвота беременных 643	Ежедневное динамическое наблюдение за частотой рвоты, пульсом, артериальным давлением (АД), температурой и массой тела, суточным диурезом, функцией кишечника. Биохимические анализы крови: общий белок, электрофорез белков сыворотки крови, билирубин, сахар, мочевина, креатинин. Калий, натрий, кальций, хлориды сыворотки крови. Кислотно-щелочное состояние крови. Анализ мочи на ацетон, уробилин, желчные пигменты, проба мочи по Зимницкому	3 +/- 1	Лечебно-охранительный режим. Воздействие на центральную нервную систему. Борьба с обезвоживанием и голоданием. Регуляция обменных процессов. Физиотерапевтическое лечение	14 +/- 3	Прекращение рвоты, улучшение сна, прибавка массы тела в динамике. Отсутствие тахикардии, ацетона в моче (3 — 4 дня), нормализация АД, функции печени, температуры тела, кислотно-щелочного состояния крови, минерального обмена, отсутствие белка, цилиндров в моче	14 +/- 3
Преждевременные угрожающие роды 644. (Беременность 28 — 37 недель)	Механогистерография, тонусометрия, оценка зрелости шейки матки при влагалищном исследовании и методом импедансцервикометрии. Уровень плацентарного лактогена, тиреотропного гормона в крови, суточная экскреция эстриола, прегнандиола, 17-кс. Термостабильная щелочная фосфатаза (ТЩФ) крови. Кольпоцитологическое исследование (каждые 3 — 4 дня)	4 +/- 1	Терапия, направленная на снижение тонуса матки. Профилактика дистрессиндрома глюкокортикоидными препаратами. Лечение сопутствующих заболеваний	21 +/- 3	Нормальный тонус матки в течение 7 — 10 дней, шейка матки сохранена, наружный зев закрыт, лабораторные показатели соответствуют сроку беременности, по данным УЗ-исследования, беременность прогрессирует, по данным функциональных методов диагностики, признаки внутриутробной гипоксии плода отсутствуют	21 +/- 3
Переношенная беременность 645	Анализ анамнестических данных, отсутствие нарастания массы тела беременной, уменьшение окружности живота, ослабление движений плода. Амниоскопия (через каждые 2 дня с 6-го после предполагаемого срока родов). Кольпоцитологическое исследование, уровень эстриола, прегнандиола в суточной моче. Амниоцентез с последующим биохимическим исследованием околоплодных вод	5 +/- 2	Глюкозо-витамино-гормональный фон		При подтверждении диагноза — родоразрешение
Сахарный диабет 648.0	Гликемический и глюкозурический профиль, содержание сахара в суточной моче, ацетон в моче. Мочевина, холестерин, билирубин, электрофорез белков сыворотки крови, \alpha - \text{амилаза} крови. Кислотно-щелочное состояние крови, минеральный обмен. Пробы Реберга, Зимницкого, Нечипоренко. Диурез. Бактериологическое исследование мочи. ЭКГ и ФКГ матери. Консультация эндокринолога, окулиста в динамике	4 +/- 1	Нормализация обменных процессов: рациональная физиологическая диета, инсулинотерапия, оксигенотерапия, витаминотерапия (витамины группы B, рутин, аскорбиновая кислота, витамин E), терапия липотропными веществами. После 20 недель беременности терапию дополняют антигипоксическими препаратами, проводят индуктометрию околопочечной области. Лечение кетоапидоза, диабетической комы, гипогликемической комы проводят при наличии показаний	21 +/- 3	Полная компенсация диабета (сахар крови в пределах 80 мг% или 4,4 ммоль/л — 120 мг% или 0,6 ммоль/л в течение суток при определении 0-толуидиновым методом), нормализация биохимических показателей крови, отсутствие глюкозурии, ацетона в моче. Отсутствие диабетической ретинопатии, диабетического гломерулосклероза, каких-либо осложнений беременности	21 +/- 3
Диффузный токсический зоб 648.1	Клиническая оценка симптомов тиреотоксикоза. Контроль пульса. АД. Основной обмен, содержание белковосвязанного йода, холестерина в крови, уровень тиреоидных гормонов в крови (тринодтиронина-Т3 и тироксина — Т4). ЭКГ матери. Консультация эндокринолога	3 +/- 1	Динодтирозин, седативная терапия, по показаниям — кардиальная терапия	14 +/- 2	Нормализация лабораторных показателей. Улучшение клинических данных	14 +/- 2
Гипотиреоз 648.1	То же	3 +/- 1	Тиреоидные препараты, средства, улучшающие сердечную и нервную деятельность	14 +/- 2	Те же	14 +/- 2
Анемия беременных 648.2	Гипохромная железодефицитная (снижение гемоглобина крови ниже 114 г/л): клинический анализ крови с подсчетом ретикулоцитов, тромбоцитов, сывороточное железо, коагулограмма, время кровотечения и свертывания крови, гематокрит. Морфограмма	3 +/- 1	Диета, терапия препаратами железа, витаминотерапия, гипербарическая оксигенация	14 +/- 2	Содержание гемоглобина крови не менее 110 г/л, эритроцитов, не менее 3,5·1012, сывороточного железа — 10,7 ммоль/л, цветной показатель — 0,9 — 1,0, гематокрит — 36 — 45%	17 +/- 2
Врожденные пороки сердца (в том числе оперированные) 648.5	ЭКГ и ФКГ матери, рентгеноскопия или рентгенография грудной клетки для уточнения порока сердца (после 10 недель беременности). Ультразвуковое исследование сердца. Диурез. Измерение венозного давления, скорости кровотока, волдырная проба Мак Клюра-Олдрича. Коагулограмма. Оксигемография. Исследование гемодинамики. Инструментальное исследование сердца	4 +/- 2	Кардинальная, диуретическая, седативная терапия. Оксигенотерапия. ГБО. По показаниям: антианемическая терапия, оперативное лечение врожденного порока сердца	19 +/- 3	Отсутствие клинических и лабораторных признаков нарушения кровообращения	21 +/- 3
Хронические ревматические болезни сердца (пороки сердца, в том числе оперированные) 648.6	Термометрия в течение 2-х суток через 3 часа, амидопириновая проба, ЭКГ и ФКГ матери, рентгеноскопия или рентгенография грудной клетки (после 10 недель беременности), ультразвуковое исследование сердца, анализы крови на C-реактивный белок, сиаловую и дефиниламиновую пробы, титр антистрептолизина-0 и антигиалуронидазы, общий белок и электрофорез белков сыворотки крови. Баночная проба. Диурез. Измерение венозного давления, скорости кровотока. Проба Мак Клюра-Олдрича. Коагулограмма. Исследование гемодинамики: сердечный выброс, периферическое сопротивление, работа левого желудочка, гематокрит и объем циркулирующей крови. Инструментальное исследование сердца, поликардиография, баллистокардиография, векторкардиография и др.	4 +/- 2	Противоревматическая, кардиальная, диуретическая, десенсибилизирующая, седативная терапия. Оксигенотерапия (ГБО). По показаниям: антианемическая терапия, оперативное лечение порока сердца	19 +/- 3	Отсутствие клинических и лабораторных признаков активности ревматического процесса и признаков нарушения кровообращения	21 +/- 3
Резус-конфликт 656.1	Иммунологический и иммуногенетический анализ крови родителей (определение титра резус-антител в крови беременной в динамике, определение генотипа крови отца по резус-фактору). ЭКГ и ФКГ плода, исследование околоплодных вод, полученных путем трансабдоминального ампиоцентеза и 33 — 34 недели беременности: спектрофотометрическое определение оптической плотности билирубина, КЩС, содержание эстриола, определение титра антирезус-антител, группы крови плода	3 +/- 1	Десенсибилизирующая терапия, оксигенотерапия, антианемическая терапия, витаминотерапия. Подсадки кожного лоскута от отца. Госпитализация обязательна при беременности 32 недели для лечения и более детального обследования состояния плода	14 +/- 2	Отсутствие других осложнений, кроме иммуноконфликта	14 +/- 2
Хронический гломерулонефрит 582	Общий белок и электрофорез белков сыворотки крови, билирубин, мочевина, холестерин крови. Коагулограмма. Пробы Реберга, Мак Клюра-Олдрича. C-реактивный белок, исследование титров антистрептолизина-0 и антигиалуронидазы. ЭКГ матери. Почечный кровоток. Консультация окулиста в динамике. Пробы мочи по Зимницкому, Нечипоренко или Каковскому-Адиссу. Контроль диуреза. Бактериологическое исследование мочи	5 +/- 2	Диета в зависимости от формы заболевания. При отеках — диуретическая терапия. Компенсация гипопротеинемии, при гипертонии — гипотензивная терапия. По показаниям — антианемическая терапия	16 +/- 3	Нормальный диурез, отсутствие отеков, микрогематурии, цилиндрурии, азотемии, изменений глазного дна. Соответствие клубочковой фильтрации и почечного кровотока сроку беременности	21 +/- 3

ПОСЛЕРОДОВОЕ ОТДЕЛЕНИЕ

В послеродовом отделении всем родильницам ежедневно измеряется температура тела, определяется частота пульса. Артериальное давление измеряется не менее двух раз в неделю. Кроме того, производится оценка общего состояния женщин, состояния молочных желез, инволюции матки, характера и количества выделений из половых путей.

За время пребывания в отделении всем родильницам на 3 — 5 день после родов обязательно производится анализ мочи, анализ крови — по показаниям.

Сроки обследования женщин соответствуют времени пребывания ее в стационаре.

Критерием выписки из послеродового отделения является следующее: удовлетворительное общее состояние женщины, нормальная температура тела, частота пульса, артериального давления, нормальное состояние молочных желез, инволюции матки, нормализация данных лабораторных исследований.

В таблицах указаны средние сроки пребывания в стационаре с учетом состояния ремиссии или компенсации состояния при наличии экстрагенитальных заболеваний у родильниц.

При обострении экстрагенитальных заболеваний родильницы при необходимости переводятся в соответствующий специализированный стационар.

При возникновении акушерских осложнений послеродового периода осуществляется перевод в обсервационное отделение.

ПОСЛЕРОДОВОЕ ОТДЕЛЕНИЕ

Контингент родильниц	Виды основных исследований	Сроки обследования (дни)	Основные принципы лечения	Срок лечения (дни)	Критерии выписки	Средние сроки пребывания в стационаре (дни)
1	2	3	4	5	6	7
Нормальное течение беременности, родов и послеродового периода у соматически здоровых женщин 650	Однократное исследование мочи на 3 — 5 день (анализ крови по показаниям)	Соответствует срокам пребывания в послеродовом стационаре	Использование физических факторов профилактики трещин сосков, маститов, эндометритов	5 +/- 1	Нормальное течение пуэрперия	6 +/- 1
Родильницы после преждевременных родов 644.1	То же	-«-»	То же	5 +/- 1	То же	Зависит от состояния ребенка
Родильницы после запоздалых родов переношенным плодом 645	То же	-«-»	То же	5 +/- 1	То же	7 +/- 1
Родильницы со швами на промежности (I и II) 664.0.2	Посев со швов на флору по показаниям	-«-»	Специальный уход за швами, физические факторы воздействия на шов (УВЧ, УФО, УЗ и др.)	5 +/- 1	Заживление швов первичным натяжением	7 +/- 1
Родильницы со швами на промежности или шейке матки после разрыва III степени	Посев со швов на флору	-«-»	То же + постельный режим в течение 6 дней. Стол нулевой, на 6 день дается слабительное, после стула снимаются швы. На 7 день разрешается ходить	6 +/- 1	То же	10 +/- 1
Родильницы после операции кесарева сечения 669.7	Исследование мочи, крови, биохимические исследования крови (общий белок крови, билирубин, холестерин, мочевина), по показаниям специальные лабораторные исследования	-«-»	Антибактериальная терапия по показаниям, профилактика субинволюции матки, стимуляция функции кишечника и мочевого пузыря. Уход за послеоперационным швом	8 +/- 1	Заживление швов первичным натяжением	10 +/- 1
Родильницы после ручного вхождения в полость матки 667.0.1	Клинический анализ крови	-«-»	Профилактика субинволюции матки и эндометрита (физические факторы, сокращающие матку средства, антибактериальная терапия по показаниям)	7 +/- 1	То же	9 +/- 1
Субинволюция матки 674.8	Контроль за сократительной активностью матки с помощью наружной гистерографии. Посев лохий на флору	Соответствует срокам пребывания в послеродовом стационаре	Терапия, направленная на улучшение сократительной активности матки	6 +/- 1	Нормальная инволюция матки	7 +/- 1
Застой в молочной железе в период становления лактации 676.2	Клиническая оценка состояния молочных желез. Телетермография молочных желез, ультразвуковое исследование. Посев молока на флору	-«-»	Использование физических факторов и медикаментозных средств с целью улучшения кровообращения, обменных процессов в молочных железах, улучшения оттока молока	6 +/- 1	Установившаяся лактация, ликвидация лактостаза	7 +/- 1
Трещины сосков у родильниц 676.1	Визуальная оценка состояния соска. Посев с поверхности соска на флору	-«-»	Терапия, направленная на улучшение процессов регенерации эпителия соска (ультразвуковое воздействие и медикаментозные средства)	7 +/- 1	Эпителизирующиеся трещины	7 +/- 1
Родильницы, беременность и роды у которых осложнились поздним токсикозом 642.4	Измерение артериального давления на обеих руках в динамике, исследование мочи в динамике, начиная с первых суток. Определение общего белка крови, билирубина, холестерина, мочевины. Исследование функции почек	-«-»	Комплексная терапия токсикозов совместно с анестезиологом, терапевтом, окулистом. Использование медикаментозных и физических средств лечения	9 +/- 1	Положительная динамика в анализах мочи, крови, нормализация артериального давления	9 +/- 1 по согласованию с терапевтом
Заболевание почек (хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит в стадии ремиссии и др.) 582	Специальные методы исследования (проба Реберга, по Нечипоренко, Зимницкому и др.). Радиоизотопное исследование функции почек. Посев мочи на флору	-«-»	Лечение, направленное на улучшение функции почек	9 +/- 1	Улучшение показателей анализов мочи, крови, артериального давления	10 +/- 11 по согласованию с терапевтом
Пороки сердца у родильниц 648.5.6	ЭКГ и ФКГ, ультразвуковое исследование. Ревматические пробы	-«-»	Соответствующая кардиальная терапия	9 +/- 1	Улучшение основных показателей сердечно-сосудистой системы и лабораторных показателей	12 +/- 2 по согласованию с терапевтом
Артериальная гипотония 458	Измерение артериального давления 2 раза в день	-«-»	Седативная и тонизирующая терапия	7 +/- 1	Уровень артериального давления не ниже 100/60 мм рт. ст.	7 +/- 1 по согласованию с терапевтом
Гипертоническая болезнь 642.0	ЭКГ, измерение артериального давления 2 раза в сутки, консультация окулиста	-«-»	Седативная и гипотензивная терапия	7 +/- 2	Нормализация артериального давления	10 +/- 1 по согласованию с терапевтом
Анемия у родильниц 648.2	Повторные анализы крови, анализ крови на общий белок	Соответствует срокам пребывания в послеродовом стационаре	Антианемическая терапия. При гемоглобине ниже 83 г/л — гемотрансфузия. Диета, богатая белком и железом	7 +/- 1	Гемоглобин крови не ниже 90 г/л	8 +/- 1 по согласованию с терапевтом
Эндокринные заболевания у родильниц (щитовидной железы, надпочечников, гипофиза и др.) 648.1, 255.2	Специальные исследования не проводятся, т.к. диагноз обычно устанавливается до родов	-«-»	Корригирующая или заместительная терапия	7 +/- 1	Состояние ремиссии или компенсация заболевания	7 +/- 1 по согласованию с терапевтом
Сахарный диабет у родильниц 648.0	Ежедневное исследование мочи и крови на содержание сахара. Консультация эндокринолога	-«-»	Инсулинотерапия	8 +/- 1	Компенсация диабета, отработка дозы инсулина	8 +/- 1
			Диета			-«-»

ОБСЕРВАЦИОННОЕ ОТДЕЛЕНИЕ

Наименование патологии	Виды основных исследований	Сроки обследования (дни)	Основные принципы лечения	Срок лечения (дни)	Критерии выписки	Средние сроки пребывания в стационаре (дни)
1	2	3	4	5	6	7
Эндометрит 670	Клинический анализ крови. Бактериологическое исследование содержимого шеечного канала и полости матки. УЗ-исследование матки	3 +/- 2	Антибактериальные препараты. Инфузионные среды. Средства и методы, сокращающие матку. Гепарин. Антигистаминные средства	10 +/- 4	Нормализация общих и местных проявлений, а также показателей лабораторных исследований	9 +/- 1 (легкая форма). 10 +/- 2 (средне-тяжелая) 18 +/- 3 (тяжелая)
Негнойный мастит 675.0	Клинический анализ крови. Бактериологическое исследование молока. УЗ-исследование. Рентгенологическое (реже). Исследование с помощью тепловизора	3 +/- 2	Антибактериальные препараты. Инфузионные среды. Антигистаминные средства. Подавление лактации (по показаниям)	8 +/- 2	Нормализация общих и местных проявлений, а также показателей лабораторных исследований	8 +/- 2
Гнойный <*> мастит 675.1	То же + бактериологическое исследование гноя	3 +/- 2	Оперативное лечение + то же, + местное лечение раны	15 +/- 4	Те же + заживление раны	15 +/- 4
Венозные осложнения при беременности и послеродовом периоде 671
а) варикозное расширение вен нижних конечностей 671.0	Клинический анализ крови. Гемостазиограмма (коагулограмма)	2 +/- 1	Бинтование ног (эластичные бинты). Спазмолитические препараты, по показаниям — антикоагулянты	5 +/- 2	Отсутствие воспалительных местных явлений, нормализация гемостазиограммы	8 +/- 2
б) поверхностный тромбофлебит нижних конечностей 671.2	Те же	2 +/- 1	То же + местное применение мази с противовоспалительными и антикоагулянтными компонентами	8 +/- 2	Исчезновение местных воспалительных явлений + нормализация гемостазиограммы	10 +/- 4
в) глубокий тромбофлебит нижних конечностей 671.3	Те же	2 +/- 1	Антибактериальные препараты, спазмолитические средства, антикоагулянты (прямого и непрямого действия), антигистаминные средства, инфузионные среды (реополиглюкин и др.)	14 +/- 4	Нормализация общих и местных проявлений инфекции. Нормализация показателей лабораторных исследований	16 +/- 4
г) тазовый тромбофлебит 671.4	Те же. УЗ-исследование органов малого таза (для дифференциальной диагностики)	2 +/- 1	Те же	10 +/- 4	Те же	12 +/- 5
Пиелонефрит 646.6	Клинический анализ крови, мочи. Биохимическое исследование крови. Бактериологическое исследование мочи. Пробы Нечипоренко, Зимницкого, Реберга. УЗ-исследование почек. Хромоцистоскопия. Рентгенологическое исследование мочевыводящих путей, а также радиоизотопные исследования (после родов)	5 +/- 2	Антибактериальные препараты. Спазмолитические средства. Инфузионные среды. Катетеризация мочеточников (по показаниям)	10 +/- 4	Нормализация общих и местных проявлений инфекции и результатов лабораторных и инструментальных методов обследования	15 +/- 2
Перитонит разлитой 670 <**>	Клинический и биохимический анализ крови, мочи. Электролиты крови, КЩС. Бактериологическое исследование экссудата, содержимого шеечного канала, полости матки. Рентгенологическое исследование органов брюшной полости. УЗ-исследование органов малого таза. Гемостазиограмма	2 +/- 1	Оперативное. Перитонеальный диализ — по показаниям. Антибактериальные препараты. Инфузионно-трансфузионная терапия. Антикоагулянты. Гемосорбция (по показаниям)	17 +/- 4	Нормализация общих и местных проявлений инфекции, а также показателей лабораторных и инструментальных исследований	19 +/- 2
Сепсис 670 <**>	Клинический и биохимический анализы крови, мочи. Электролиты крови, КЩС. Бактериологическое исследование крови, очагов инфекции. Рентгенологическое исследование — по показаниям (грудной клетки и др.)	2 +/- 1	То же, кроме оперативного лечения и перитонеального диализа	18 +/- 4	Те же	25 +/- 3

---

<*> При установлении диагноза переводятся (или госпитализируются) в специализированный стационар.

<**> При установлении диагноза переводятся в специализированное учреждение.

ОТДЕЛЕНИЕ КОНСЕРВАТИВНЫХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ

Независимо от характера гинекологической патологии и нейро-эндокринных расстройств всем больным определяют резус-фактор, в динамике оценивают данные пульса, артериального давления, температуры тела, клинического и биохимического исследования крови (билирубин, холестерин, общий белок), печеночных проб (тимоловая и др.), тестов функциональной диагностики: базальная температура (баз. т.), кариопикнотический индекс (КПИ), феномен зрачка (ф. зр.), феномен растяжения слизи.

При наличии экстрагенитальной патологии, расстройства функции других желез внутренней секреции (сахарный, несахарный диабет, гипо-гипертиреоз, гипо-гиперкортицизм) у гинекологических больных проводят соответствующие дополнительные исследования.

Наименование патологии	Виды основных исследований	Сроки обследования (дни)	Основные принципы лечения	Сроки лечения (дни)	Критерии выписки	Средние сроки пребывания в стационаре (дни)
1	2	3	4	5	6	7
Склерокистозные яичники 256.4	1. Диагностическое выскабливание, гистероскопия. 2. УЗ-сканирование органов малого таза. 3. P-грамма черепа и турецкого седла, гистеросальпингография, P-грамма малого таза в условиях пневмоперитонеума. 4. Гормональное исследование крови: ФСГ, ЛГ, тестостерон, пролактин, эстрадиол. 5. Анализ мочи — 17-КС, ДЭА, эстрогены. 6. Функциональные гормональные пробы (дексаметазон + ХГ)	20 +/- 1	При типичной форме 1. Гормональное лечение: а) нарколут во II фазу цикла до 6 курсов или эстроген-гестагены до 6 курсов (прерывистых); б) клостильбегит в течение 5 — 6 курсов (прерывистых) по индивидуально подобранной схеме. 2. При сочетанной (яичниковой и надпочечниковой) форме: а) дексаметазон по индивидуально подобранной дозе под контролем 17-КС мочи — до 6 мес.; б) дексаметазон + клостильбегит — индивидуально подобранные дозы, но так, чтобы уровень 17-КС не превышал 8 мг в сутки и отмечалась активация функции яичников (КПИ до 6 мес. и баз. температура). При отсутствии эффекта — диагностическое выскабливание эндометрия, оперативное лечение	Лечение в амбулаторных условиях	1. Данные гормональных функциональных проб. 2. Данные гистологического соскоба эндометрия (или направление на оперативное лечение)	20 +/- 1
Хронический сальпингоофорит 614.1	1. Анализ крови на С реактивный белок (СРБ). 2. Анализ мочи на 17-КС. 3. Бактериологическое, бактериоскопическое исследование выделений из половых органов с определением чувствительности к антибиотикам. 4. УЗ-исследование органов малого таза. 5. Гистеросальпингография. 6. Диагностическое выскабливание по показаниям	7 +/- 1	1. Продигиозан внутримышечно 4 раза по 0,25 — 0,5 мл (1 инъекция каждые 4 дня). После 2-й инъекции присоединяются антибиотики и физиотерапия. 2. Антибиотики в дни менструации и физиотерапия (электрофорез цинка, салицилового натрия, йода, переменное магнитное поле низкой частоты и др.). 3. Реабилитационные мероприятия в поликлинических условиях, в специализированных отделениях, в санаториях: 4. Общеукрепляющее и симптоматическое лечение, т.к. затяжное течение и частые обострения обусловлены снижением компенсаторных механизмов 5. Физиотерапия (ультразвук, электрофорез, микроволны и др.) 6. Для стимуляции циклических процессов в эндометрии — циклическая гормонотерапия до 45 лет, после 45 лет — гестагены во II фазу цикла	20 +/- 1	1. Нормализация показателей гемограммы (лейкоциты, РОЭ). 2. Исчезновение C-реактивного белка. 3. Ослабление или исчезновение болевого синдрома. 4. Положительная динамика данных гинекологического исследования	27 +/- 1
Хронический эндометрит 615.1
Дисфункциональные маточные кровотечения в репродуктивном и климактерическом возрасте 626.6	1. Анализ крови на коагулограмму или тромбоэластограмму 2. Анализ мочи на 17-КС, прегнандиол во II фазу цикла 3. Бактериоскопия вагинального содержимого, цитологическое исследование аспирата из полости матки 4. Тесты функциональной диагностики (КПИ, ф. зр., баз. т.) 5. Кольпоскопия: проба с р-ром Люголя 6. Рентгенологические: рентгенограмма черепа и турецкого седла, гистеросальпингография 7. Гистероскопия, раздельная биопсия эндометрия и слизистой цервикального канала 8. Гормональные исследования крови (ФСГ, ЛГ, эстрогены, прогестерон — при возможности). При возникновении кровотечения после абортов, родов для исключения трофобластической болезни определять ХГ и гравимун-тест в динамике	7 +/- 2	Гормональное лечение 1. Гестагены во II фазу цикла (прегнин, туринал), нарколут, норэтистерон). 2. Синтетические эстроген-гестагенные препараты (бисекурин, ноновлон, ановлар) с 5 по 25 день цикла. 3. 17-0ПК при стойких гиперпластических процессах в репродуктивном возрасте. 4. Клостильбегит и ХГ в репродуктивном возрасте при бесплодии. 5. Андрогены с 5 по 18 день цикла в климактерическом периоде при гиперэстрогении и гиперпластических процессах и эндометрии и с 16 по 26 день цикла при дисфункциональных маточных кровотечениях. Гормональное лечение 3 — 4 цикла с последующей биопсией эндометрия	14 +/- 2	1. Прекращение кровотечения с улучшением функции яичников и стабилизация гемограммы красной крови. 2. Нормализация гистологической характеристики эндометрия	22 +/- 1
Гипофункция яичников Скудные и редкие менструации 626.1	1. Тесты функциональной диагностики (баз. т., КПИ, феномен зрачка). 2. Биопсия эндометрия. 3. Гистеросальпингография, гистероскопия. 4. P-грамма черепа и турецкого седла. 5. Исследование глазного дна и цветных периферических полей зрения. 6. Пневмопельвиография. 7. Исследование гормонов крови: ФСГ, ЛГ, пролакгин, тестостерон, эстрогены. 8. Исследование гормонов в моче: эстрогены, 17-КС, прегнандиол. 9. Исключение туберкулеза гениталий	18 +/- 2	1. Исключение стрессовых ситуаций. 2. Полноценное питание, витамины. 3. Климатотерапия, легкий спорт. 4. Физиотерапия, бальнеолечение. 5. Гормонотерапия: а) прерывистые курсы циклического введения эстрогенов и протестерона; б) синтетические прогестины — 21 день (ребаунд-эффект)	Лечение в амбулаторных условиях	1. Уточнение генеза гипоменструального синдрома. 2. Лечение проводить в амбулаторных условиях в теч. 3 — 4 мес. под контролем тестов функциональной диагностики	18 +/- 2
Климактерический синдром 627.2	1. P-грамма черепа и турецкого седла. 2. Исследование глазного дна. 3. ЭЭГ. 4. Консультация невропатолога, терапевта, эндокринолога. 5. Гормональные исследования крови: ФСГ, ЛГ. 6. Гормональные исследования мочи: 17-КС, 17-0КС. 7. Исследование функции щитовидной железы. 8. Общеклинические обследования (измерение АД, пульса, ЭКГ, биохимия крови, рентгеноскопия грудной клетки)	9 +/- 1	1. Диетотерапия, психотерапия. 2. Физиотерапия: импульсные токи по методу электроанальгезин — 10 — 15 процедур. 3. Гормональная терапия (эстроген-гестагены в дозах 1/6 — 1/10 таб. в сут. периодически до 2-х лет. При гиперэстрогении гестагены — 6 - 8 дней, андрогены — тестостерон — пропионат каждые 4 — 6 дней, эстроген-гестагены по 1 т. 21 день. 4. Симптоматическая терапия	23 +/- 2	1. Исчезновение нейровегетативных нарушений (стабилизация пульса, отсутствие асимметрии АД, нормализация АД, отсутствие болей в сердце). 2. Нормализация психоневрологического состояния (возбудимости, сна, настроения)	32 +/- 2

ОТДЕЛЕНИЕ ОПЕРАТИВНОЙ ГИНЕКОЛОГИИ

1. Независимо от характера заболевания у каждой больной, требующей хирургического вмешательства, проводится клинический анализ крови, общий анализ мочи, определение группы крови и резус-принадлежности, измерение АД, рентгеноскопия органов грудной клетки, ЭКГ, реакция Вассермана. Эти обследования в основном производятся на догоспитальном этапе. В стационаре обязателен осмотр терапевтом и анестезиологом.

2. Дополнительные методы исследования с целью уточнения диагноза должны проводиться с учетом показаний и противопоказаний к их применению. Выбор дополнительных методов исследования и последовательность их проведения зависит от информативной значимости при данном заболевании и возможностей конкретного лечебного учреждения. Многие из дополнительных методов исследования могут быть проведены на догоспитальном этапе.

3. При наличии сопутствующих экстрагенитальных заболеваний используются необходимые специальные методы обследования, проводится соответствующая предоперационная подготовка и лечение экстрагенитального заболевания в послеоперационном периоде (см. Приложение 2). При необходимости должен осуществляться консультативный осмотр больной другими специалистами до, после операции и перед выпиской. При тяжелых, декомпенсированных экстрагенитальных заболеваниях предоперационная подготовка больных может быть проведена в специализированных стационарах, а в случае обострения заболевания после операции осуществляется перевод больных на долечивание в эти стационары после окончания раннего послеоперационного периода и заживления швов. В связи с вышеизложенным средний срок пребывания в стационаре больных с сопутствующими экстрагенитальными заболеваниями может увеличиваться на 5 +/- 2 к/д в зависимости от тяжести экстрагенитального заболевания.

4. Основными критериями выписки больных при неосложненном течении послеоперационного периода являются:

• удовлетворительное общее состояние больной;
• нормальная температура в течение 4 — 5 суток, в том числе и на фоне отмены антибактериальной терапии;
• пульс не более 78 — 80 ударов в 1 мин.;
• АД соответствует возрастной норме или исходному до операции у больных с экстрагенитальными заболеваниями;
• нормализация функции всех органов и систем или возвращение основных показателей их к исходным до операции у больных с экстрагенитальными заболеваниями;
• нормализация общих анализов мочи, основных биохимических и клинических анализов крови за исключением СОЭ, ускорение которой допустимо до 15 — 35 мм/час при стойкой тенденции ее к снижению;
• изокоагуляция или возвращение основных показателей коагулограммы к исходным до операции;
• заживление швов первичным натяжением;
• основные показатели состояния органов малого таза к моменту выписки в зависимости от объема оперативного вмешательства и характера заболевания при неосложненном течении послеоперационного периода отражены в Таблице 1.

5. Среди поступающих для оперативного лечения определенный контингент больных имеет высокую степень операционного риска и развития послеоперационных осложнений. С целью снижения как количества, так и тяжести послеоперационных осложнений этой категории больных показано проведение комплекса лечебно-профилактических мероприятий (см. Приложение 1).

6. Больных с такими тяжелыми и редко встречающими заболеваниями, как свищи с вовлечением гениталий, пороки развития женских половых органов, распространенный эндометриоз, а также больных с наличием гигантских и атипически расположенных опухолей гениталий, обширным спаечным процессом брюшной полости и тяжелой экстрагенитальной патологией целесообразно госпитализировать для оперативного лечения в специализированные стационары областного, республиканского или союзного значения, располагающими современным медицинским оборудованием и высококвалифицированными специалистами.

7. При проведении гинекологических операций желательна срочная гистологическая диагностика препарата, удаленного во время операции (это особенно важно при оперативном лечении опухолей матки и придатков, распространенном эндометриозе и др.), т.к. результат срочного гистологического исследования препарата во многом определяет объем оперативного вмешательства.

Таблица 1

Наименование патологии		Виды основных исследований	Срок обследования (дни)	Основные методы оперативного лечения	Срок лечения после операции (дни)	Критерии выписки при неосложненном течении послеоперационного периода	Средний срок пребывания в стационаре (дни)
1		2	3	4	5	6	7
1. Миома матки 218. 219		Бактериологическое и бактериоскопическое исследование выделений из уретры, влагалища и цервикального канала, определение чувствительности выделенной микрофлоры к антибиотикам. Коагулограмма. Расширенная кольпоскопия. Ультразвуковое исследование. Другие дополнительные методы исследования:		Метод оперативного лечения при миоме матки зависит от состояния больной, ее возраста, размеров опухоли, локализации миоматозных узлов, состояния шейки матки и результатов срочного гистологического исследования препарата. Операция может проводиться абдоминальным или влагалищным путем в зависимости от размеров опухоли и ее локализации. Вопрос о дренировании брюшной полости решается в зависимости от характера патологии и объема оперативного вмешательства		Основные критерии выписки больных при неосложненном течении послеоперационного периода отражены в Примечаниях к Таблице 1, пункт 4. Ниже приведены показатели состояния органов малого таза к моменту выписки в зависимости от объема оперативного вмешательства
А		А		А
Подслизистая миома матки		Зондирование матки. Гистероскопия или гистеросальпингография	3 +/- 2	Удаление подслизистого миоматозного узла влагалищным путем с последующим выскабливанием стенок матки	7 +/- 1	Заживление швов первичным натяжением (при чревосечении). Некоторое увеличение тела матки (до 7 — 12 нед.) после консервативной миомэктомии в зависимости от исходных данных до операции и количества удаленных миоматозных узлов при отсутствии болей и кровянистых выделений. Отсутствие болей и инфильтрации тканей в области культи шейки матки (после операции надвлагалищной ампутации матки) или культи влагалища (после операции экстирпации матки). К моменту выписки культя влагалища после операции экстирпации матки должна заканчиваться слепо	10 +/- 3
				Консервативная миомэктомия со вскрытием полости матки (абдоминальным путем)	12 +/- 1		15 +/- 3
				Надвлагалищная ампутация матки	11 +/- 1		14 +/- 3
				Экстирпация матки	13 +/- 1		16 +/- 3
Б		Б
Подбрюшная миома матки		Пневмопельвиография или биконтрастная пельвиография. Лапароскопия (или кульдоскопия). Раздельное диагностическое выскабливание слизистой цервикального канала и тела матки. При низкой локализации узлов экскреторная урография	4 +/- 3	Консервативная миомэктомия абдоминальным путем	12 +/- 1		16 +/- 4
				Надвлагалищная ампутация матки	11 +/- 1		15 +/- 4
				Экстирпация матки	13 +/- 1		17 +/- 4
В.		В.		В.
Множественная миома матки		Раздельное диагностическое выскабливание слизистой цервикального канала и тела матки или аспирационная биопсия. Экскреторная урография. По показаниям: Гистероскопия или гистеросальпингография. Биконтрастная пельвиография	4 +/- 3	Консервативная миомэктомия абдоминальным путем (со вскрытием или без вскрытия полости матки)	12 +/- 1		16 +/- 4
				Надвлагалищная ампутация матки	11 +/- 1		15 +/- 4
				Экстирпация матки	13 +/- 1		17 +/- 4
Примечание:	Показаниями к оперативному лечению миомы матки являются: а) подслизистая локализация или центрипетальный рост узла, б) большие размеры опухоли (более 12 недель беременности), в) быстрый рост опухоли, г) подозрение на малигнизацию, д) нарушение питания или некроз одного из узлов, е) нарушение функции соседних органов (мочевого пузыря, кишечника).
2. Кисты яичников 620.0.1.2		Бактериоскопическое исследование выделений из влагалища, уретры и цервикального канала на степень чистоты. Ультразвуковое исследование. По показаниям: пневмопельвиография, лапароскопия (кульдоскопия). Рентгенологическое исследование органов желудочно-кишечного тракта	2 +/- 1	Резекция яичника (яичников)	9 +/- 1	Заживление швов первичным натяжением. Отсутствие болей, увеличения оперированного яичника и инфильтрации связочного аппарата его	11 +/- 2
3. Доброкачественные новообразования яичников 220		Бактериоскопическое и бактериологическое исследование выделений из уретры, влагалища и цервикального канала, определение чувствительности выделенной микрофлоры к антибиотикам. Коагулограмма. Рентгенологическое исследование органов желудочно-кишечного тракта, ирригоскопия (по показаниям). Ультразвуковое исследование. Экскреторная урография. Пневмопельвиография. Лапароскопия (кульдоскопия). При подозрении на гормонопродуцирующие опухоли яичников проводятся исследования по тестам функциональной диагностики: определение экскреции или секреции женских (при феминизирующем эффекте) или мужских (при маскулинизирующем эффекте) половых гормонов в зависимости от клинических проявлений опухоли; гормонов коры надпочечников: 17КС и 170КС; раздельное диагностическое выскабливание слизистой цервикального канала и тела матки	5 +/- 2	Резекция яичника или яичников (удаление опухоли с оставлением здоровой ткани яичника)	9 +/- 1	Заживление швов первичным натяжением. Отсутствие болей, увеличения оперированного яичника и связочного аппарата его	14 +/- 3
				Удаление яичника (яичников)	9 +/- 1	Отсутствие болей и инфильтрации культей связок	14 +/- 3
				Удаление придатков матки	10 +/- 1	Отсутствие болей и инфильтрации культей связок	15 +/- 2
				Пангистерэктомия	13 +/- 1	Отсутствие болей и инфильтрации тканей в области культи влагалища, культей связок и клетчаточных пространств малого таза; культя влагалища заканчивается слепо. Отсутствие кровянистых выделений при оперативных вмешательствах по поводу гормонопродуцирующих опухолей яичников без удаления матки	18 +/- 3
4. Опухолевидные образования придатков матки воспалительной этиологии 614.1.2		Бактериоскопическое и бактериологическое исследование выделений из уретры, влагалища и цервикального канала, определение чувствительности выделенной микрофлоры к антибиотикам. Коагулограмма. Биохимические исследования крови (билирубин, холестерин, общий белок и электрофорез белков сыворотки крови, креатинин, мочевина, C-реактивный белок). Ультразвуковое исследование. Экскреторная урография. Рентгенологическое исследование органов желудочно-кишечного тракта	5 +/- 2	Сальпинголизис, пластика маточной трубы (при наличии условий у больных с трубным бесплодием)	12	Заживление швов первичным натяжением. Отсутствие болей, отека маточной трубы и одноименной широкой связки. Допускается незначительное уплотнение тканей в зоне оперативного вмешательства (культей связок, культи влагалища) при отсутствии болевого синдрома, температурной реакции, нормализации клинических анализов крови и стойкой тенденции СОЭ к снижению (допустимый предел при выписке 30 — 35 мм/час). Нормализация основных биохимических показателей крови	17 +/- 2
				Удаление маточной трубы (одно- или двустороннее)	10		15 +/- 2
				Удаление придатков матки (одно- или двустороннее)	12		17 +/- 2
				Пангистерэктомия	13 +/- 1		17 +/- 2
Примечание: В связи с тем, что операция, как правило, производится у женщин чадородного возраста, оперативное вмешательство должно быть как можно более консервативным (органосохраняющим) в разумных пределах. Расширение объема операции до пангистерэктомии производится при наличии двусторонних гнойных образований яичников и отсутствии здоровых тканей яичника, а также при выраженных перитонеальных явлениях. Обязательным при всех видах оперативных вмешательств является бактериологическое исследование содержимого опухолевидного образования и выпота в брюшной полости, а также дренирование брюшной полости и, по показаниям, введение микроирригаторов.
5. Внутренний и наружный эндометриоз 617.0.617.1-8		Бактериологическое и бактериоскопическое исследование выделений из уретры, влагалища и цервикального канала, определение чувствительности выделенной микрофлоры к антибиотикам. Коагулограмма. Дополнительные методы исследования
А		А		А		А
Эндометриоз шейки матки (влагалищной части шейки матки или цервикального канала)		Расширенная кольпоскопия. Цервикоскопия. Цервикогистерография на 7 — 8 день менструального цикла	2 +/- 1	Расширенная прицельная биопсия шейки матки (иссечение очага эндометриоза)	3 — 4	Отсутствие гнойно-некротических налетов, гиперемии тканей в области швов на шейке матки. Отсутствие кровянистых выделений	5 +/- 1
				Раздельное диагностическое выскабливание слизистой цервикального канала и тела матки (при полиповидной форме эндометриоза). Криодеструкция	3 — 4		5 +/- 1
Б						Б
Эндометриоз тела матки		Расширенная кольпоскопия. Ультразвуковое исследование. Гистеросальпингография на 7 — 8 день менструального цикла или гистероскопия в первую фазу цикла. Раздельное диагностическое выскабливание слизистой цервикального канала и тела матки с последующей (на второй день после выскабливания) гистеросальпингографией. если не производилась гистероскопия	6 +/- 1	Консервативно-пластические операции (у молодых женщин при узловатой форме аденомиоза): а) дефундация матки; б) удаление узлов аденомиоза	12 +/- 2	Заживление швов первичным натяжением. Отсутствие болей и инфильтрации тканей в области дна сформированного тела матки. Отсутствие кровянистых выделений. Незначительное увеличение сформированного тела матки (до 7 — 8 нед.) в зависимости от количества удаленных узлов при отсутствии болей и кровянистых выделений	18 +/- 3
				Надвлагалищная ампутация матки без придатков	10	Отсутствие болей и инфильтрации тканей в области культи шейки матки (или культи влагалища), культей связок и клетчаточных пространств малого таза. При экстирпации матки влагалище заканчивается слепо	16 +/- 1
				Экстирпация матки без придатков	13 +/-1		19 +/- 2
				Пангистерэктомия			19 +/- 2
В		В		В		В
Ретроцервикальный эндометриоз, эндометриоз влагалища, промежности		Расширенная кольпоскопия, вагиноскопия. Ректороманоскопия (ирригоскопия) — по показаниям. Экскреторная урография (по показаниям)	2 +/- 1	Иссечение очагов ретроцервикального эндометриоза (реже биопсия); эндометриоза стенки влагалища, эндометриоза промежности	6 +/- 2	Заживление швов первичным натяжением или отсутствие гнойно-некротических налетов и гиперемии тканей в области швов на слизистой влагалища	8 +/- 3
Г		Г		Г		Г
Эндометриоз яичников (эндометриоидные кисты) и маточных труб		Ультразвуковое исследование. Гистеросальпингография во вторую фазу цикла. Пневмогинекография. Лапароскопия (кульдоскопия). Рентгенокологическое исследование желудочно-кишечного тракта. Экскреторная урография (по показаниям)	5 +/- 2	Резекция яичников (удаление эндометриоидных кист в пределах здоровых тканей, желательно без вскрытия капсулы кисты).	9 +/- 1	Заживление швов первичным натяжением. Отсутствие болей, увеличения оперированного яичника и инфильтрации связочного аппарата его или инфильтрации культей связок при удалении придатков матки	14 +/- 3
				Удаление маточной трубы (нередко сочетается с резекцией яичников).	9 +/- 1		14 +/- 3
				Удаление придатков матки с одной стороны (нередко сочетается с резекцией второго яичника)	9 +/- 1		14 +/- 3
Д		Д		Д		Д
Распространенный эндометриоз (глубокое поражение тела, шейки матки, придатков, брюшины и связок, прорастание соседних органов)		Расширенная кольпоскопия. Уретразвуковое исследование. Рентгенологическое исследование органов желудочно-кишечного тракта. Экскреторная урография. Биконтрастная пельвиография или гистерография, лапароскопия (кульдоскопия). Ректороманоскопия (ирригоскопия) — по показаниям, колоноскопия. Основные биохимические анализы крови (общий белок и электрофорез белков сыворотки крови), билирубин, холестерин, мочевина, креатинин, печеночные пробы. Цистоскопия (по показаниям). Хромоцистоскопия	7	Удаление яичников или удаление остатков яичниковой ткани после предшествующих операций (хирургическая кастрация)	13 +/- 1	Заживление швов первичным натяжением. Отсутствие болей и инфильтрации тканей в зоне оперативного вмешательства (культи влагалища, культей связок, клетчаточных пространств малого таза). При хирургической кастрации допускается выписка больных с некоторым уплотнением тканей в области эндометриоидных гетеротопий при значительном уменьшении болевого синдрома после операции, т.к. процессы обратного развития и рубцевания их происходят в более отдаленные сроки. При сочетанных оперативных вмешательствах на кишечнике или мочевом пузыре — полное восстановление их функции	20 +/- 1
				Пангистерэктомия (нередко в сочетании с резекцией кишечника или пластикой мочевого пузыря)	14 +/- 2		21 +/- 2
Примечание: объем оперативного вмешательства при эндометриозе зависит от возраста больной, локализации и степени распространения патологического процесса, эффективности предшествующих методов лечения (хирургический, гормональный). В случаях упорного, рецидивирующего течения заболевания, его распространения с вовлечением в патологический процесс соседних органов (глубокое прорастание стенки мочевого пузыря, прямой кишки и др.); стойком болевом синдроме, изнуряющем больную и лишающем ее трудоспособности; неэффективности предшествующих методов лечения (включая хирургические и гормональные), больным производится расширение объема операции до пангистерэктомии или хирургической кастрации.
6. Несостоятельность мышц тазового дна, опущение и выпадение половых органов и старые разрывы промежности III степени 618.0-9		Бактериоскопическое и бактериологическое исследование выделений из уретры, влагалища и цервикального канала, определение чувствительности выделенной микрофлоры к антибиотикам. По показаниям бактериологическое исследование мочи. Расширенная кольпоскопия по показаниям — прицельная биопсия шейки матки. Ультразвуковое, исследование. Экскреторная урография. Коагулограмма	5 +/- 2	Передняя кольпоррафия с пластикой стенки мочевого пузыря и кольпоперинеоррафия с леваторопластикой	10	Заживление швов на промежности первичным натяжением. Отсутствие болей, гиперемии и инфильтрации тканей в области швов на стенке влагалища. Самостоятельное мочеиспускание и дефекация; удержание мочи, кала и газон. Отсутствие выраженных воспалительных изменений в мочевой системе	15 +/- 2
				Манчестерская операция	11 +/- 1		16 +/- 3
				Кольпоперинеоррафия с леваторопластикой	10		15 +/- 2
				Экстирпация матки влагалищным путем, передняя кольпоррафия и кольпоперинеоррафия с леваторопластикой	13 +/- 1		18 +/- 3
				Зашивание старого разрыва промежности III степени: восстановление передней стенки прямой кишки (при полном разрыве промежности III степени), пластика наружного сфинктера прямой кишки; кольпоперинеоррафия с леваторопластикой. Укорочение круглых связок в различных модификациях	12		17 +/- 2
					11 +/- 1
7. Кисты и абсцессы большой железы преддверия влагалища; кисты влагалища (в т.ч. кисты гартнерова хода). Фиброма влагалища 616.2-3 221.1.2		Бактериоскопическое и бактериологическое исследование выделений из урерты, влагалища и цервикального канала, определение чувствительности выделенной микрофлоры к антибиотикам	1 +/- 1	Удаление кисты большой железы преддверия влагалища	7 +/- 1	Заживление швов первичным натяжением. Отсутствие болей, гиперемии и инфильтрации тканей у основания большой половой губы на стороне операции. Опорожнение содержимого кисты, отсутствие болей, гиперемии и инфильтрации тканей в основании большой половой губы и области швов	8 +/- 2
				Марсупиализация выводного протока большой железы преддверия влагалища	3 +/- 1		4 +/- 4
				Вскрытие абсцесса большой железы преддверия влагалища и дренирование его	3 +/- 1	Отсутствие болей, гиперемии и гнойного отделяемого из раны, слипание ее краев, начало эпителизации	4 +/- 2
				Удаление кисты (фибромы) стенки влагалища	7 +/- 1	Отсутствие болей, гиперемии и инфильтрации тканей в области швов на стенке влагалища	8 +/- 2
8. Свищи с вовлечением женских половых органов 619.0.1.2.8.9		Бактериоскопическое и бактериологическое исследование выделений из уретры, влагалища, цервикального канала и свищевого хода, определение чувствительности выделенной микрофлоры к антибиотикам. Коагулограмма. Дополнительные исследования:		Выбор метода оперативного лечения зависит от анатомотопографических особенностей свища, его этиологии, предшествующих оперативных вмешательств и возраста больной. Больные с мочеточникововлагалищными свищами подлежат лечению в урологических стационарах
А		А		А
Мочеполовые свищи		Основные биохимические анализы крови (общий белок и электрофорез белков, сыворотки крови; билирубин, мочевина, креатинин). Бактериологическое исследование мочи. Экскреторная урография. Цистоскопия. Хромоцистоскопия. Индигокарминовая проба	8 +/- 2	Зашивание уретро-влагалищного свища	11 +/- 1	Самостоятельное мочеиспускание, отсутствие подтекания мочи. Отсутствие выраженных воспалительных изменений в мочевыделительной системе	19 +/- 3
				Пластика уретры с одновременной пластикой замыкательного аппарата мочевого пузыря	11 +/- 1		19 +/- 3
				Зашивание пузырно-влагалищного свища трансвагинальным, трансвезикальным или трансперитонеальным доступом. Зашивание пузырношеечного свища	13 +/- 1		21 +/- 3
Б		Б		Б
Кишечно-половые свищи		Фистулография. Ректороманоскопия или ирригоскопия при высокорасположенных свищах	8 +/- 2	Зашивание кишечно-влагалищного свища трансвагинальным или трансректальным (при низкорасположенном свище) доступом	13 +/- 1	Заживление швов первичным натяжением, отсутствие инфильтрации ректовагинальной клетчатки; удержание кала и газов	21 +/- 3
В		В		В
Брюшностеночногенитальные свищи		Фистулография. Рентгенологическое исследование органов желудочно-кишечного тракта. Экскреторная урография. Ультразвуковое исследование. Основные биохимические анализы крови (общий белок и электрофорез белков сыворотки крови, билирубин, мочевина, креатинин, C-реактивный белок). Индигокарминовая проба при подозрении на брюшностеночноматочный свищ	9 +/- 2	Повторное чревосечение с иссечением кожного рубца; иссечение свищевого хода; удаление очага инфекции (культи шейки матки, удаление придатков матки, пангистерэктомия, иссечение свищевого хода из матки у молодых женщин); дренирование брюшной полости	14 +/- 1	Заживление швов первичным натяжением. Отсутствие болей при наличии умеренного уплотнения тканей в зоне оперативного вмешательства (культи шейки матки, культей связок, клетчаточных пространств малого таза)	23 +/- 3
Г		Г		Г
Шеечно-влагалищные свищи		Расширенная кольпоскопия, зондирование свищевого хода	2	Пластика шейки матки по методу проф. В.И. Ельцова-Стрелкова. Оперативное лечение при трубной беременности производится с удалением или сохранением маточной трубы в зависимости от желания больной, ее состояния и наличия условий к производству пластических операций в зависимости от места имплантации беременности, давности ее прерывания, наличия или отсутствия признаков инфекции. Реинфузия аутокрови, излившейся в брюшную полость, производится при свежем кровотечении, отсутствии гемолиза, очагов инфекции в брюшной полости	6 +/- 1	Отсутствие гнойно-некротических налетов и гиперемии в области швов на шейке матки	8 +/- 1
9. Внематочная (эктопическая) беременность 633		Биологическая или серологическая (определение ХГ) реакция на беременность. Ультразвуковое исследование
А		А		А
Прогрессирующая эктопическая беременность		Биологическая или серологическая реакция на беременность в динамике (определение титра ХГ в моче). Ультразвуковое исследование (в динамике). Лапароскопия (кульдоскопия)	5 +/- 2	Удаление маточной трубы	10	Заживление швов первичным натяжением	15 +/- 2
				Эвакуация плодного яйца и пластика маточной трубы	11 +/- 1	Отсутствие болей и инфильтрация тканей в широкой связке или культей связок яичника. При консервативно-пластических операциях на маточных трубах допускается незначительное увеличение маточной трубы или незначительное увеличение оперированного яичника при отсутствии болей и воспалительной реакции крови. При прервавшейся внематочной беременности, сопровождающейся массивным внутрибрюшным кровотечением, допускается выписка больных с явлениями умеренной анемии (Нв не менее 9 — 10 гр%, количество эритроцитов не менее 2800000 — 3000000). При удалении рудиментарного рога матки показанием к выписке являются отсутствие болей и инфильтрации тканей на стороне удаленного рога матки	16 +/- 3
Б		Б		Б
Прервавшаяся по типу трубного аборта (внутренний разрыв плодовместилища)		Биологическая или серологическая реакция на беременность в динамике (определение титра ХГ в моче). Ультразвуковое исследование. Пункция брюшной полости через задний свод влагалища. Диагностическое выскабливание эндометрия (для исключения начавшегося или неполного аборта при наличии согласия больной). Лапароскопия (кульдоскопия)	3	Эвакуация плодного яйца и пластика маточной трубы с применением микрохирургии. Удаление маточной трубы	11 +/- 1		14 +/- 1
В		В		В
Прервавшаяся по типу разрыва маточной трубы (наружный разрыв плодовместилища)		Минимальное обследование (группа крови и резус-фактор, пункция брюшной полости через задний свод влагалища, если позволяет состояние больной)	0	Срочное оперативное лечение. При тяжелом состоянии больной консервативно-пластические операции на маточных трубах не проводятся	11 +/- 1		11 +/- 1
Г		Г		Г
Редкие формы внематочной беременности (яичниковая беременность, беременность в рудиментарном роге матки, брюшная беременность)		1) При прогрессировании беременности: биологическая или серологическая реакция на беременность в динамике. Ультразвуковое исследование в динамике. Диагностическое выскабливание слизистой тела матки (при согласии больной). Лапароскопия (кульдоскопия). 2) При прерывании беременности, признаках внутрибрюшного кровотечения производится пункция брюшной полости через задний свод влагалища, если позволяет состояние больной; определяют группу крови и резус-фактор; срочное чревосечение	5 +/- 2	Удаление яичника. Резекция яичника. Удаление рудиментарного рога матки вместе с маточной трубой	10		15 +/- 2
					10		15 +/- 2
					12 +/- 2		17 +/- 2
				При брюшной беременности: разделение спаек, удаление плодного яйца, гемостаз, дренирование брюшной полости. Примечание: при имплантации плодного яйца к брызжейке или стенке кишечника, брюшине дна таза не следует отделять плаценту от плацентарного ложа и ограничиться эвакуацией плода, марсупиализацией плаценты и дренированием брюшной полости	14 +/- 2	При операциях по поводу брюшной беременности допускается выписка больных с явлениями некоторого уплотнения в ложе удаленного плодного яйца при отсутствии болей и воспалительной реакции крови	19 +/- 2
10. Аномалии развития половых органов 752.1-4		Бактериоскопическое и бактериологическое исследование выделений преддверия влагалища, уретры, средней порции мочи, заднего свода влагалища и цервикального канала в зависимости от формы порока, определение чувствительности выделенной микрофлоры к антибиотикам
I. Аплазия матки и влагалища 752.3.4		1. Экскреторная урография. Ультразвуковое исследование. Ректальное исследование	6 +/- 1	I. Всем вариантам кольпопоэза, за исключением бескровных методов, предпочтительнее:		1. При чревосечении заживление швов на передней брюшной стенке первичным натяжением
				а) одноэтапный брюшинный кольпопоэз (можно под контролем лапароскопа);	13 +/- 1	При всех методах кольпопоэза: наличие достаточной емкости (ширина не менее 3 см и глубина не менее 8 см) искусственного влагалища с начальной эпителизацией со стороны преддверия влагалища при отсутствии инфильтрации стенок и сужения его	19 +/- 2
				б) трехэтапный брюшинный кольпопоэз (в случае необходимости ревизии внутренних половых органов при наличии опухолевидных образований с целью решения вопроса об объеме оперативного вмешательства)	13 +/- 1		19 +/- 2
II. Пороки развития влагалища с полной задержкой оттока менструальной крови				II. Объем оперативного лечения при полной задержке оттока менструальной крови зависит от формы патологии и осложнении, связанных с ней. Как правило, оперативное лечение производится в пубертатном возрасте, к моменту появления клинических симптомов заболевания
А		А		А		А
При нормальной, функционирующей матке:
а) атрезия девственной плевы (гематокольпос, гематометра)		а) ультразвуковое исследование. Ректальное исследование	0 — 1	а) Крестовидное (на 2, 5, 7, 10 часах) рассечение девственной плевры с частичным иссечением ее;		а) отсутствие болей внизу живота, полное опорожнение гематокольпоса и гематометры, отсутствие гнойно-некротических налетов в области швов и сужения входа во влагалище в гименального кольца;	3 — 4
б) поперечная перегородка влагалища (гематокольпос, гематометра)		б) Ультразвуковое исследование. Экскреторная урография. Вагиноскопия или вагинография (у девушек). Ректальное исследование	2 +/- 1	б) максимальное иссечение перегородки, формирование влагалищной трубки;	7 +/- 1	б) и в) отсутствие болей внизу живота, полное опорожнение гематокольпоса, гематометры. отсутствие гнойно-некротических налетов; инфильтрации тканей в области швов на стенке влагалища и сужения просвета его	9 +/- 2
в) аплазия части влагалища (гематокольпос, гематометра)		в) Ультразвуковое исследование. Экскреторная урография. Вагиноскопия или вагинография (у девушек). Ректальное исследование	4 +/- 1	в) формирование влагалищной трубки;	9 +/- 1
г) аплазия всего влагалища (или двух нижних третей влагалища)		г) Ультразвуковое исследование. Экскреторная урография. Ректальное исследование	6 +/- 1	r-1) одноэтапный комбинированный кольпопоэз	13 +/- 1	r-1) и r-2) показания к выписке, как и в пункте 1	19 +/- 2
				r-2) брюшинный кольпопоэз	13 +/- 1
Б		Б		Б
При функционирующей недоразвитой матке		Ультразвуковое исследование. Экскреторная урография. Пневмогинекография	6+/-1	Удаление функционирующей недоразвитой матки и по показаниям — кольпопоэз	13 +/- 1	Заживление швов первичным натяжением. Отсутствие болей и инфильтрации тканей в культе влагалища. Наличие начальных признаков эпителизации со стороны преддверия влагалища при кольпопоэзе	19 +/- 2
III		III		III		III
Пороки развития матки и влагалища с односторонней задержкой оттока менструальной крови
а) добавочное замкнутое влагалище		а) Ультразвуковое исследование. Экскреторная урография. Вагиноскопия (у девочек). Пневмогинекография	6 +/- 1	а) максимальное иссечение смежной стенки добавочного замкнутого влагалища;	6 +/- 1	а) отсутствие болей на стороне добавочного влагалища, отсутствие гнойных выделений, гнойно-некротических налетов и инфильтрации тканей в области швов;	12 +/- 2
б) добавочный замкнутый рог матки		б) Ультразвуковое исследование. Экскреторная урография. Пневмогинекография	6 +/- 1	б) удаление добавочного рога матки	11 +/- 1	б) заживление швов первичным натяжением, отсутствие болей и инфильтрации культей связок на стороне удаленного добавочного рога матки	17 +/- 2
IV		IV		IV		IV
Пороки развития матки и влагалища без задержки оттока менструальной крови а) полная или неполная впутриматочная перегородка		а) Ультразвуковое исследование. Экскреторная урография. Гистеросальпингография. Гистероскопия	3 +/- 1	а) операция Штрассмана (операцию проводят у женщин чадородного возраста при привычном невынашивании беременности);	11 +/- 1	а) заживление швов первичным натяжением; отсутствие болей, увеличения матки и кровянистых выделений;	14 +/- 2
б) полная или неполная перегородка влагалища		б) Ультразвуковое исследование. Экскреторная урография	1	б) иссечение перегородки влагалища	4 +/- 1	б) отсутствие болей, инфильтрации тканей и гнойнонекротических налетов в области швов на стенке влагалища	5 +/- 1

к таблице 1

1). Лечение больных с различными экстрагенитальными заболеваниями до и после операции в зависимости от тяжести его.

2. Широкое применение гипербаротерапии до и после операции больным с тяжелыми экстрагенитальными заболеваниями, а также с целью профилактики и лечения пареза кишечника у ряда больных.

4. Больным, страдающим анемией, — гемотрансфузии, общеукрепляющее и антианемическое лечение до и после операции.

5. Инфузионно-трансфузионная терапия с коррекцией метаболических, водно-электролитных нарушений для улучшения реологических свойств крови и нормализации микроциркуляции во время операции и в раннем послеоперационном периоде.

6. Тщательное, индивидуально подобранное медикаментозное обезболивание в раннем послеоперационном периоде.

7. Снятие эмоционального напряжения у больных до и после операции с помощью снотворных препаратов, нейролептиков, трансквилизаторов и др.

8. С целью профилактики тромбоэмболических осложнений бинтование ног эластическими бинтами перед операцией и в течение всего времени пребывания в стационаре; раннее вставание после операции (на вторые сутки, если нет противопоказаний); антикоагулянты непрямого действия со второго дня после операции или применение минидоз гепарина (500 ед. 3 — 4 раза в сутки) под контролем свертывающей системы крови; а у больных со значительными изменениями в коагулограмме и высокой степенью риска тромбоэмболических осложнений гепарин вводят сразу же после операции с постепенным включением антикоагулянтов непрямого действия (за 2 дня до отмены гепарина).

9. При травматических операциях у больных с обширным спаечным процессом в брюшной полости, при консервативной миомэктомии, при операциях по поводу воспалительных образований придатков матки следует производить дренирование брюшной полости или применять микроирригаторы для введения антибиотиков в брюшную полость.

10. Тщательная санация всех очагов хронической инфекции, антибактериальная терапия по показаниям, включая антибиотики широкого спектра действия, сульфаниламиды, интрофураны и др. с учетом чувствительности микрофлоры к ним.

11. С целью профилактики пареза кишечника проводить раннюю медикаментозную стимуляцию; в некоторых случаях электростимуляцию кишечника и гипербаротерапию.

12. При отсутствии подозрения на злокачественный процесс проводить ранее физиотерапевтическое воздействие на область шва (ультразвук, переменное магнитное поле, ОКУФ и др.).

С НЕКОТОРЫМИ ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

1. Особенности ведения больных с сахарным диабетом.

• сахарный профиль (9 — 13 — 17 — 22 часа),

биохимические анализы крови: билирубин, общий белок и электрофорез белков сыворотки крови, мочевина, креатинин, тимоловая проба, трансаминазы, щелочная фосфатаза,

• КЩС при ацетонемии,
• коагулограмма,

До плановых операций необходимо ликвидировать ацетонурию. В случае среднего и тяжелого течения сахарного диабета нужно перевести больную на простой инсулин.

В послеоперационном периоде не обязательно придерживаться диеты № 9, т.к. грубая клетчатка плохо переносится больными. В случае сдвига КЩС в сторону ацидоза показано в/в ведение р-ра бикарбоната натрия.

При наличии сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний проводится одновременно соответствующая терапия.

2. Особенности ведения больных с заболеваниями печени и поджелудочной железы.

Дополнительные обследования:

• биохимические анализы крови (билирубин, холестерин, общий белок и электрофорез белков сыворотки крови, тимоловая проба, трансаминазы, щелочная фосфатаза, амилаза крови при хроническом панкреатите),

анализ мочи на желчные пигменты и уробилин,

диастаза мочи.

Лечение: диета, спазмолитики; аналгетики, препараты, способствующие пищеварению.

3. Особенности ведения больных с заболеваниями мочевыделительной системы.

Дополнительное обследование:

• проба Зимницкого,
• проба Нечипоренко или Каковского-Аддиса,
• бактериологическое исследование мочи, определение чувствительности выделенной микрофлоры к антибиотикам,

• цистоскопия, хромоцистоскопия (по показаниям).

Лечение: диета, при обострении основного заболевания назначают антибактериальную терапию, мочегонные препараты, сердечные гликозиды, витаминотерапию, проводят коррекцию водноэлектролитных нарушений и др.

4. Особенности ведения больных с корронарокардиосклерозом и хронической ишемической болезнью сердца (ХИБС).

Дополнительное обследование:

• ЭКГ,
• рентгеноскопия органов грудной клетки,
• биохимические анализы крови (холестерин, общий белок, электрофорез белков сыворотки крови, мочевина),
• коагулограмма.

Лечение: при декомпенсации показаны сердечные гликозиды, сульфокамфокаин, мочегонные препараты калия.

При ХИБС, стенокардии назначаются коронарорасширяющие средства, спазмолитики, транквилизаторы, снотворные. В послеоперационном периоде больным с постинфарктным кардиосклерозом, пороками сердца, мерцательной аритмией показано лечение антикоагулянтами.

5. Особенности ведения больных с пороками сердца.

Дополнительное обследование:

• ЭКГ, ФКГ,
• рентгеноскопия органов грудной клетки,
• биохимические анализы крови (билирубин, электрофорез белков сыворотки крови, тимоловая проба, мочевина), ревматические пробы,
• коагулограмма.

До и после операции проводится лечение недостаточности кровообращения и обострения ревматизма.

Стероидные гормоны, назначенные задолго до операции, принимаются в тех же дозах. В день операции доза их повышается в 2 — 3 раза, с последующим снижением до первоначальных дозировок после операции.

Кроме того, больным с пороками сердца по показаниям назначают мочегонные препараты, трансквилизаторы, снотворные, антигистаминные средства.

Всем больным с пороками сердца показана оксигенотерапия, желательно гипербаротерапия.

Физиотерапия: ингаляция аэрозоля с эуфиллином, АИР.

Таблица 2

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Наименование послеоперационных осложнений	Основные методы обследования	Сроки обследования (дни)	Основные принципы лечения	Средние сроки лечения (дни)	Критерии выписки	Средний срок пребывания в стационаре (дни)
1	2	3	4	5	6	7
1. Перитонит 614.5 «Два риска» 3 — 4 сутки	Клинический анализ крови (в начале заболевания каждые 2 — 3 часа). Общий анализ мочи. Бактериоскопическое и бактериологическое исследование крови, мочи, отделяемого из влагалища, дренажей и др., определение чувствительности выделенной микрофлоры к антибиотикам. Коагулограмма в динамике. Основные биохимические анализы крови (билирубин, общий белок и электрофорез белков сыворотки крови, мочевина, креатинин, тимоловая проба, С-реактивный белок). Определение КШС. Гематокрит. Электролиты крови. Обзорная рентгеноскопия или рентгенография органов брюшной полости. Исследование функции почек: сеточный диурез, проба по Зимницкому анализ мочи по Нечипоренко, проба Реберга. ЭКГ в динамике. Определение экскрении 17КС и 17ОКС	3 +/- 2	До и после операции интенсивная инфузионно трансфузионная терапия. Сердечнососудистые средства. Оксигенотерапия. Гипербаротерапия. Гормонотерапия. Коррекция водноэлектролитных нарушений. При снижении диуреза — лазикс, маннитол, эуфиллин. Активная антибактериальная терапия с учетом чувствительности микрофлоры. Антигистаминные, противовоспалительные препараты. Витаминотерапия. Тщательное медикаментозное обезболивание, спазмолитики. Зондирование желудка и 12-перстной кишки, промывание желудка теплым р-ром бикарбоната натрия, активная аспирация содержимого желудка и кишечника. Стимуляция кишечника. Гипербаротерапия. Антикоагулянты вначале прямого (гепарин), затем непрямого действия. Оперативное лечение: Релапаротомия. Ревизия органов брюшной полости. Удаление очага инфекции (матки, придатков, культи шейки матки, операции на кишечнике и других органах). Санация брюшной полости во время операции. Широкое дренирование брюшной полости, введение перфорированных трубчатых дренажей на 3 — 4 суток или микроирригаторов на 6 — 8 суток. После операции продолжить вышеперечисленную терапию. По показаниям — перитонеальный диализ. Введение антибиотиков в брюшную полость через перфорированные трубчатые дренажи или микроирригаторы дробно или непрерывно капельно. Препараты имидазольной группы при подозрении на анаэробную инфекцию	44 +/- 17	Удовлетворительное общее состояние, нормальная температура в течение 8 — 10 суток после полной отмены антибактериальной терапии. Пульс не более 78 ударов в 1 минуту. АД соответствует норме или исходному у больных с экстрагенитальными заболеваниями. Нормализация функций всех органов и систем, в том числе функции кишечника, мочевыделительной системы, нормализация общих анализов мочи, клинических анализов крови, за исключением СОЭ (допустимо ускорение СОЭ до 15 — 35 мм/час при стойкой тенденции его к снижению). Нормализация основных биохимических анализов крови. Изокоагуляция или возвращение основных показателей коагулограммы к исходным у больных с некоторыми экстрагенитальными заболеваниями. Заживление швов на передней брюшной стенке первичным или частично вторичным натяжением. Отсутствие инфильтратов и опухолевидных образований в малом тазу; допустимо некоторое уплотнение в области культей связок или влагалища и ограничение их подвижности за счет спаек при отсутствии болевого синдрома	47 +/- 9
2. Культит Перикультит. 614.8 «Дни риска» 6 — 7 сутки	Общий анализ мочи. Клинический анализ крови. Бактериоскопическое и бактериологическое исследование выделений из влагалища (цервикального канала), бактериологическое исследование мочи, крови (при высокой температуре, ознобах). Определение чувствительности выделенной микрофлоры к антибиотикам. Коагулограмма. Основные биохимические анализы крови (билирубин, общий белок и электрофорез белков сыворотки крови, мочевина, креатинин, C-реактивный белок). Ультразвуковое исследование. Экскреторная урография (по показаниям)	4 +/- 1	Инфузионно-трансфузионная терапия в зависимости от тяжести состояния. Антибактериальная терапия в зависимости от чувствительности микрофлоры. Витаминотерапия. Антигистаминные препараты. Стимуляция имунной системы (\gamma - \text{глобулин}). Седативная терапия. Регуляция функции кишечника. Физиолечение (переменное магнитное поле, УВЧ, электрофорез лекарственный и др.). Рассасывающая терапия. При скоплении экссудата в области культи влагалища производят опорожнение его путем тупого расширения отверстия в культе влагалища, бактериологическое исследование экссудата, определение чувствительности выделенной микрофлоры к антибиотикам	28 +/- 5	Общее состояние удовлетворительное. Нормальная температура в течение 5 дней после отмены антибактериальных препаратов. Пульс не более 78 — 80 ударов в 1 мин. АД соответствует возрастной норме или исходному при экстрагенитальной патологии. Нормализация функции всех органов и систем, общих анализов крови (за исключенном СОЭ, колебание которой допустимы от 15 до 35 мм/час при стойкой тенденции к снижению). Изокоагуляция или возвращение основных показателей коагулограммы к исходным. Заживление швов первичным или частично вторичным натяжением. Полное рассасывание инфильтрата в области культей, отсутствие болей. Допускается небольшое уплотнение в области культи за счет рубцевания тканей и спаек при отсутствии болевого синдрома; нормализация показателей крови	32 +/- 6
3. Расхождение швов на передней брюшной стенке («Дни риска» 4 — 7 сут.) 614.8
А	А		А		А
Частичное расхождение швов при отсутствии признаков инфекции в ране (при ареактивности организма)	Бактериологическое исследование отделяемого из раны, определение чувствительности выделенной микрофлоры к антибиотикам. Клинический анализ крови в динамике. Общий анализ мочи. Коагулограмма	2 +/- 1	Методы физиотерапевтического воздействия (переменное магнитное поле, ОКУФ и др.). Витаминотерапия. Перевязки с применением дезинфицирующих растворов и воднорастворимых мазей со стимулирующим эффектом. Наложение ранних вторичных швов или стягивание краев раны на 2 — 3 дня с помощью полосок липкого пластыря, биологического клея	14 +/- 2	Как правило, заживление первичным натяжением, в остальном критерии выписки те же, что и при неосложненном течении послеоперационного периода	16 +/- 3
Б	Б		Б		Б
Частичное расхождение швов до апоневроза, сопровождающееся воспалительными изменениями в ране и умеренно-выраженной общей реакцией организма	Бактериологическое исследование отделяемого из раны, определение чувствительности выделенной микрофлоры к антибиотикам (в динамике). Бактериологическое исследование крови (по показаниям). Клинический анализ крови, общий анализ мочи. Коагулограмма. Основные биохимические анализы крови (билирубин, общий белок и электрофорез белков сыворотки крови; мочевина, креатинин; тимоловая проба, C-реактивный белок)	4 +/- 1	Перевязки при тщательном соблюдении правил асептики и антисептики: медикаментозная очистка раны с помощью перекиси водорода или протеолитических ферментов; турунды с гипертоническим р-ром хлористого натрия (смена или дополнительное смачивание турунды каждые 4 — 6 часов), применение дезинфицирующих растворов; мазей на воднорастворимой основе на 1 этапе, далее мази на жировой основе со стимулирующим эффектом (м. Вишневского, солкосерил и др.) или применение защитных пленок, губок и паст пролонгированного действия. Физиотерапевтическое воздействие (УВЧ, УФО, электрофорез с антибиотиками, переменное магнитное поле и др.). Антибактериальная терапия, инфузионно-трансфузионная по показаниям, витаминотерапия; стимуляция иммунной системы (анатоксин, \gamma - \text{глобулин}), метилурацил. При стихании воспалительных явлений, отсутствии некротических тканей и гноя в ране, наличии плотных, здоровых ярко-красных, легко-кровоточащих грануляций и удовлетворительном общем состоянии больной накладывают ранние вторичные швы. При наличии противопоказаний к наложению ранних вторичных швов заживление раны стимулируют применением соответствующих мазей, а также защитных пленок, губок и паст пролонгированного действия	18 +/- 3	У больных при наложении вторичных швов в большинстве случаев наступает заживление раны. У больных с консервативным ведением раны путем перевязок к моменту выписки, как правило, наступает заживление раны вторичным натяжением. Однако в некоторых случаях допускается выписка больных с небольшими открытыми ранами, выполненными активными, плотными ярко-красными грануляциями, с незначительным раневым отделяемым и активной эпителизацией с краев раны. В остальном критерии выписки больных те же, что и при неосложненном течении послеоперационного периода
В	В		В		В
Расхождение швов на коже, н/к жировой клетчатке и апоневрозе с выраженными гнойно-некротическими изменениями в ране, сопровождающимися гнойно-резорбтивной лихорадкой	Бактериологическое исследование отделяемого из раны, крови и мочи, определение чувствительности выделенной микрофлоры к антибиотикам (в динамике). Клинический анализ крови, общий анализ мочи. Коагулограмма. Основные биохимические анализы крови (билирубин, общий белок и электрофорез белков сыворотки крови; мочевина, креатинин, C-реактивный белок, тимоловая проба). Исследование функции почек	4 — 5	Интенсивная инфузионно-трансфузионная терапия, дезинтоксикационная терапия. По показаниям — гемодилюция и проведение форсированного диуреза. Общая и местная антибактериальная терапия (вплоть до в/венного введения антибиотиков). Повышение специфической и неспецифической реактивности организма (антистафилококковая плазма, анатоксин, \gamma - \text{глобулин}, витаминотерапия; ретаболил, метилурацил). Лечение физическими факторами (ультразвуковая кавитация с протеолитическими ферментами и антибиотиками, электрофорез с антибиотиками, УФО и т.д.). Обработка раны протеолитическими ферментами и дезинфицирующими растворами для ускоренного очищения раны от гнойнораспадающихся, некротизированных тканей. Принципы хирургического лечения: 1. Хирургическая обработка раны с широким разведением ее, вскрытием и опорожнением гнойных затеков и иссечением некротизированных, нежизнеспособных тканей по направлению от поверхностных слоев к глубоким до здоровых тканей (когда в ране появляется обильное капиллярное кровотечение). Хорошие результаты получены при хирургической обработке гнойных ран с помощью лучей лазера. 2. Дренирование раны перфорированным хлорвиниловым дренажом для последующего длительного активного орошения закрытой раны антисептиками в послеоперационном периоде (диоксидин, фурагин, фурациллин, борная к-та и др.) и постоянной активной аспирации раневого экссудата и диализата. 3. Возможно раннее закрытие раневой поверхности с помощью ранних вторичных швов. Удаление дренажей и ранних вторичных швов производят на 8 — 14 день (в среднем на 11 — 12 день). При наличии противопоказаний к дренированию раны после хирургической обработки при дальнейшем ведении раны применяют защитные пленки, губки и пасты пролонгированного действия. У больных с тяжелой гнойнорезорбтивной лихорадкой проводят лечение антикоагулянтами (вначале гепарин в/в кап., затем в/м и переход на непрямые антикоагулянты)	20 +/- 3	У больных после хирургической обработки раны с последующим дренированием ее и наложением вторичных швов в большинстве случаев наступает заживление раны первичным натяжением, в остальных случаях — частичное заживление раны вторичным натяжением. У больных, имевших противопоказания к наложению вторичных швов, после консервативного ведения раны наступает заживление ее вторичным натяжением. В некоторых случаях допускается выписка больных с небольшими открытыми ранами, выполненными активными плотными грануляциями ярко-красного цвета, с незначительным раневым экссудатом и активной эпителизацией с краев. В остальном критерии выписки больных те же, что и при неосложненном течении послеоперационного периода	24 +/- 4
4. Подапоневротическая гематома и др. гематомы передней брюшной стенки. «Дни риска» 1 — 2 сутки, при нагноении 6 — 7 сутки	Клинический анализ крови, гематокрит, коагулограмма. Ультразвуковое исследование. Бактериологическое исследование содержимого гематомы, крови и мочи при нагноении гематомы	4 +/- 3	В раннем послеоперационном периоде: разведение швов, опорожнение гематомы, гемостаз, наложение вторичных швов, гемотрансфузия	14 +/- 2	Заживление швов первичным натяжением	15 +/- 2
			При нагноившейся гематоме — разведение швов, опорожнение гематомы, в остальном тактика ведения та же, что и при расхождении швов с признаками инфекции в ране	20 +/- 3	Исход и критерии к выписке такие же, как и при расхождении швов	24 +/- 3
5. Флебиты и тромбофлебиты вен нижних ко ценностей. «Дни риска» 8 — 10 сутки. 451	Клинический анализ крови, общий анализ мочи. Бактериологическое исследование выделений из влагалища и цервикального канала, определение чувствительности выделенной микрофлоры к антибиотикам. Бактериологическое исследование крови и мочи (при высокой температуре, ознобах). Коагулограмма. Тщательный контроль за частотой пульса, измерение объема бедра и голени в в/з, с/з и н/з в динамике. ЭКГ в динамике	4 — 5	Антикоагулянты (вначале прямые: гепарин 5000 x 4 р. в/м или в/в, за 2 дня до отмены переход на непрямые антикоагулянты). Антибактериальная терапия. Спазмолитические средства. Возвышенное положение ноги, бинтование эластичными бинтами. Повязки с гепариновой, бутадионовой мазью, мазью Вишневского и др.	16 +/- 3	Исчезновение болей, гиперемии и отека по ходу вен. Нормальная температура в течение 5 — 6 дней после отмены антибактериальной терапии. Пульс не более 78 ударов в 1 мин., соответствие пульса и температуры с момента активизации больных. Нормальные показатели клинического анализа крови и общего анализа мочи. Изокоагуляция	21 +/- 6
6. Инфарктная пневмония «Дни риска» 8 — 12 сутки	Клинический анализ крови, общий анализ мочи. Бактериологическое исследование выделений из влагалища и цервикального канала, мокроты, мочи и крови; определение чувствительности выделенной микрофлоры к антибиотикам. Коагулограмма. КЩС. Электролиты сыворотки крови. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки в динамике, ЭКГ. Биохимические анализы крови: билирубин, креатинин, общий белок и электрофорез белков сыворотки крови; C-реактивный белок. Контроль частоты пульса и дыхания	1	Строгий постельный режим в остром периоде. Антикоагулянты прямого действия до 20 — 30 тыс. ЕД в сутки в/венно и капельно в остром периоде, затем переход на внутримышечное введение и за 2 дня до их отмены — на антикоагулянты непрямого действия под тщательным контролем коагулограммы. Фибринолизин в/венно капельно в остром периоде. Антиагреганты. Сосудорасширяющие средства и сердечные гликозиды (в остром периоде в/венно). Медикаментозное обезболивание. Оксигенотерапия. Антибиотики широкого спектра действия. Сульфаниламиды. Антигистаминные препараты. Витаминотерапия	14 +/- 2	Удовлетворительное общее состояние, нормальная температура в течение 6 — 8 суток. Пульс не более 78 ударов в 1 мин., АД соответствует возрастной норме или исходному до операции у больных с экстрагенитальными заболеваниями. Нормализация функции всех органов и систем, нормализация общих анализов мочи; клинических анализов крови, за исключением СОЭ (допустимо ускорение до 15 — 30 мм/час при стойкой тенденции его к снижению). Возвращение показателей коагулограммы к норме (изокоагуляция) при 2-х — 3-кратном исследовании перед выпиской. Ликвидация очагов инфарктной пневмонии при рентгенологическом контроле и по физикальным данным	15 +/- 2

---