Средние сроки пребывания в стационаре и критерии выписки беременных, родильниц и гинекологических больных. Инструктивно-методические указания

(утв. Минздравом СССР от 06.04.1984 № 11-14/8-6)

СРЕДНИЕ СРОКИ ПРЕБЫВАНИЯ В СТАЦИОНАРЕ И КРИТЕРИИ ВЫПИСКИ БЕРЕМЕННЫХ, РОДИЛЬНИЦ И ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

Инструктивно — методические указания подготовлены сотрудниками Всесоюзного научно — исследовательского центра по охране здоровья матери и ребенка Министерства здравоохранения СССР (директор — проф. В. И. Ельцов — Стрелков): д.м.н. Говорухиной Е.М., проф. Гуртовым Б.Л., к.м.н. Ельцовой — Стрелковой Л.И., проф. Ивановым И.П., к.м.н. Красильниковой А.Я., к.м.н. Петуховой Л.В., Решетько А.В., проф. Селезневой Н.Д., к.м.н. Тихоновой И.С., проф. Фроловой О.Г., проф. Чернухой Е.А., д.м.н. Шехтманом М.М., к.м.н. Шмаковым Г.С. и Главным управлением лечебно — профилактической помощи детям и матерям Министерства здравоохранения СССР.

Министрам здравоохранения союзных республик, заведующим областными (краевыми) отделами здравоохранения разрешается размножить указанные материалы в необходимом количестве.

Средняя длительность пребывания женщины в акушерско — гинекологическом стационаре является важным показателем, характеризующим правильность использования коечного фонда данного учреждения. Величина этого показателя зависит от ряда факторов: состава больных, возможностей их обследования на догоспитальном этапе, качества и своевременности диагностики, лечения в стационаре, уровня подготовки медицинского персонала, верной интерпретации состояния женщины при выписке.

В данных инструктивно — методических указаниях представлены материалы по средним срокам пребывания беременных, родильниц, гинекологических больных в основных отделениях акушерско-гинекологического стационара. Средняя длительность (сроки) пребывания больной на койке по стационару в целом, отделениям или группе больных с отдельными нозологическими формами исчисляется путем деления общего числа койко — дней, проведенных больными в данном календарном году, на число выбывших больных или как средние величины с доверительными интервалами.

В отношении каждой нозологической формы предлагаются основные методы обследования, принципы лечения и критерии выписки.

Несмотря на некоторую относительность данных величин, они могут служить ориентиром при оценке эффективности деятельности основных отделений стационара акушерско — гинекологического профиля. Однако ориентировка на экономическую эффективность средних сроков пребывания больной на койке не должна снижать качества лечения больных.

Методические указания рассчитаны на акушеров — гинекологов и организаторов здравоохранения.

АКУШЕРСКИЕ ОТДЕЛЕНИЯ

В условиях стационара каждой беременной, независимо от характера патологии, определяют массу тела, пульс, плечевое артериальное давление на обеих руках, температуру тела, клинический анализ крови, общий анализ мочи (в динамике), измеряют рост, определяют наружные размеры таза, производят влагалищное исследование, бактериоскопическое (по показаниям — бактериологическое) исследование отделяемого из уретры, влагалища и цервикального канала, исследование крови на реакцию Вассермана и резус — фактор, анализ кала на яйца — глист.

Каждая беременная должна быть осмотрена терапевтом, по показаниям — в динамике.

При беременности свыше 20 недель измеряют окружность живота, высоту стояния дна матки в динамике, выслушивают сердцебиение плода, после 32 недель беременности определяют положение плода, предлежащую часть, после 34 недель производят фонокардиографию и электрокардиографию плода.

Проводят ультразвуковую диагностику локализации плаценты, сердцебиения плода, соответствия размеров плода сроку беременности.

Определяют предполагаемую массу плода(по Рудакову, Джонсону, Ланковицу), с помощью ультразвуковой биометрии.

Во всех случаях, когда возникает потенциальная угроза для плода, в I триместре производят исследование плацентарного лактогена в крови, хорионического гонадотропина в утренней моче, 17-КС, прегнандиола и эстриола в суточной моче, во II и III триместрах исследуют содержание плацентарного лактогена, термостабильной щелочной фосфатазы в крови, 17-КС, прегнандиола и эстриола в суточной моче, после 34 недель беременности производят сцинтиграфию плаценты, фонокардиографию, электрокардиографию, актографию плода.

При потенциальной угрозе для функционального состояния плода или при выявлении признаков хронической гипоксии плода проводят антигипоксическую терапию в сочетании с терапией, направленной на улучшение маточно — плацентарного кровообращения. При отсутствии эффекта ставят вопрос о досрочном родоразрешении.

При наличии показаний к досрочному родоразрешению степень зрелости плода оценивают по данным ультразвуковой цефалометрии, наличию ядер окостенения у плода при рентгенологическом исследовании или по характеру исследования околоплодных вод (определение содержания в амниотической жидкости фосфолипидов, креатинина, «оранжевых» клеток, «пенный тест»). Проводят профилактику дистресс — синдрома глюкокортикоидными препаратами.

При наличии экстрагенитальных заболеваний без сочетания с осложненным течением беременности или сочетании экстрагенитального заболевания с осложнением беременности проводят соответствующее дополнительное обследование.

Одним из критериев выписки при всех видах акушерской и экстрагенитальной патологии является нормальное функциональное состояние плода.

Ниже представлены основные виды исследований, средние сроки обследования, основные принципы лечения, средние сроки лечения, критерии выписки и средние сроки пребывания в стационаре беременных с наиболее важными нозологическими формами акушерской и экстрагенитальной патологии.

ПОСЛЕРОДОВОЕ ОТДЕЛЕНИЕ

В послеродовом отделении всем родильницам ежедневно измеряется температура тела, определяется частота пульса. Артериальное давление измеряется не менее двух раз в неделю. Кроме того, производится оценка общего состояния женщин, состояния молочных желез, инволюции матки, характера и количества выделений из половых путей.

За время пребывания в отделении всем родильницам на 3-5 день после родов обязательно производится анализ мочи, анализ крови - по показаниям.

Сроки обследования женщин соответствуют времени пребывания ее в стационаре.

Критерием выписки из послеродового отделения является следующее: удовлетворительное общее состояние женщины, нормальная температура тела, частота пульса, артериального давления, нормальное состояние молочных желез, инволюции матки, нормализация данных лабораторных исследований.

В таблицах указаны средние сроки пребывания в стационаре с учетом состояния ремиссии или компенсации состояния при наличии экстрагенитальных заболеваний у родильниц.

При обострении экстрагенитальных заболеваний родильницы при необходимости переводятся в соответствующий специализированный стационар.

При возникновении акушерских осложнений послеродового периода осуществляется перевод в обсервационное отделение.

ОБСЕРВАЦИОННОЕ ОТДЕЛЕНИЕ

<*> -  При    установлении     диагноза     переводятся   (или
       госпитализируются) в специализированный стационар.
<**> - При       установлении    диагноза     переводятся    в
       специализированное учреждение.

ОТДЕЛЕНИЕ КОНСЕРВАТИВНЫХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ

Независимо от характера гинекологической патологии и нейро — эндокринных расстройств, всем больным определяют резус — фактор, в динамике оценивают данные пульса, артериального давления, температуры тела, клинического и биохимического исследования крови (билирубин, холестерин, общий белок), печеночных проб (тимоловая и др.), тестов функциональной диагностики: базальная температура (баз.т.), кариопикнотический индекс (КПИ), феномен зрачка (ф. зр.), феномен растяжения слизи.

При наличии экстрагенитальной патологии, расстройства функции других желез внутренней секреции (сахарный, несахарный диабет, гипо — гипертиреоз, гипо — гиперкортицизм) у гинекологических больных проводят соответствующие дополнительные исследования.

1. Независимо от характера заболевания у каждой больной, требующей хирургического вмешательства, проводится клинический анализ крови, общий анализ мочи, определение группы крови и резус - принадлежности, измерение АД, рентгеноскопия органов грудной клетки, ЭКГ, реакция Вассермана. Эти обследования в основном производятся на догоспитальном этапе. В стационаре обязателен осмотр терапевтом и анестезиологом.

2. Дополнительные методы исследования с целью уточнения диагноза должны проводиться с учетом показаний и противопоказаний к их применению. Выбор дополнительных методов исследования и последовательность их проведения зависит от информативной значимости при данном заболевании и возможностей конкретного лечебного учреждения. Многие из дополнительных методов исследования могут быть проведены на догоспитальном этапе.

3. При наличии сопутствующих экстрагенитальных заболеваний используются необходимые специальные методы обследования, проводится соответствующая предоперационная подготовка и лечение экстрагенитального заболевания в послеоперационном периоде (см. Приложение 2). При необходимости должен осуществляться консультативный осмотр больной другими специалистами до, после операции и перед выпиской. При тяжелых, декомпенсированных экстрагенитальных заболеваниях предоперационная подготовка больных может быть проведена в специализированных стационарах, а в случае обострения заболевания после операции осуществляется перевод больных на долечивание в эти стационары после окончания раннего послеоперационного периода и заживления швов. В связи с вышеизложенным, средний срок пребывания в стационаре больных с сопутствующими экстрагенитальными заболеваниями может увеличиваться на 5+/-2 к/д в зависимости от тяжести экстрагенитального заболевания.

4. Основными критериями выписки больных при неосложненном течении послеоперационного периода являются: - удовлетворительное общее состояние больной; - нормальная температура в течение 4-5 суток, в том числе и на фоне отмены антибактериальной терапии; - пульс не более 78-80 ударов в мин.; - АД соответствует возрастной норме или исходному до операции у больных с экстрагенитальными заболеваниями; - нормализация функции всех органов и систем или возвращение основных показателей их к исходным до операции у больных с экстрагенитальными заболеваниями; - нормализация общих анализов мочи, основных биохимических и клинических анализов крови за исключением СОЭ, ускорение которой допустимо до 15-35 мм/час при стойкой тенденции ее к снижению; - изокоагуляция или возвращение основных показателей коагулограммы к исходным до операции; - заживление швов первичным натяжением; - основные показатели состояния органов малого таза к моменту

      выписки в зависимости от объема  оперативного  вмешательства
      и характера    заболевания    при    неосложненном   течении

послеоперационного периода отражены в Таблице 1.

5. Среди поступающих для оперативного лечения определенный контингент больных имеет высокую степень операционного риска и развития послеоперационных осложнений. С целью снижения как количества, так и тяжести послеоперационных осложнений этой категории больных показано проведение комплекса лечебно — профилактических мероприятий (см. Приложение 1).

6. Больных с такими тяжелыми и редко встречающимися заболеваниями, как свищи с вовлечением гениталий, пороки развития женских половых органов, распространенный эндометриоз, а также больных с наличием гигантских и атипически расположенных опухолей гениталий, обширным спаечным процессом брюшной полости и тяжелой экстрагенитальной патологией целесообразно госпитализировать для оперативного лечения в специализированные стационары областного, республиканского или союзного значения, располагающими современным медицинским оборудованием и высококвалифицированными специалистами.

7. При проведении гинекологических операций желательна срочная гистологическая диагностика препарата, удаленного во время операции (это особенно важно при оперативном лечении опухолей матки и придатков, распространенном эндометриозе и др.), т.к. результат срочного гистологического исследования препарата во многом определяет объем оперативного вмешательства.

1. Лечение больных с различными экстрагенитальными заболеваниями до и после операции в зависимости от тяжести его.

2. Широкое применение гипербаротерапии до и после операции больным с тяжелыми экстрагенитальными заболеваниями, а также с целью профилактики и лечения пареза кишечника у ряда больных.

3. Активное возмещение кровопотери во время операции и после нее.

4. Больным, страдающим анемией, — гемотрансфузии, общеукрепляющее и антианемическое лечение до и после операции.

5. Инфузионно — трансфузионная терапия с коррекцией метаболических, водно — электролитных нарушений для улучшения реологических свойств крови и нормализации микроциркуляции во время операции и в раннем послеоперационном периоде.

6. Тщательное, индивидуально подобранное медикаментозное обезболивание в раннем послеоперационном периоде.

7. Снятие эмоционального напряжения у больных до и после операции с помощью снотворных препаратов, нейролептиков, транквилизаторов и др.

8. С целью профилактики тромбоэмболических осложнений — бинтование ног эластическими бинтами перед операцией и в течение всего времени пребывания в стационаре; раннее вставание после операции (на вторые сутки, если нет противопоказаний); антикоагулянты непрямого действия со второго дня после операции или применение минидоз гепарина (500 ед. 3-4 раза в сутки) под контролем свертывающей системы крови, а у больных со значительными изменениями в коагулограмме и высокой степенью риска тромбоэмболических осложнений гепарин вводят сразу же после операции с постепенным включением антикоагулянтов непрямого действия (за два дня до отмены гепарина).

9. При травматических операциях у больных с обширным спаечным процессом в брюшной полости, при консервативной миомэктомии, при операциях по поводу воспалительных образований придатков матки следует производить дренирование брюшной полости или применять микроирригаторы для введения антибиотиков в брюшную полость.

10. Тщательная санация всех очагов хронической инфекции, антибактериальная терапия по показаниям, включая антибиотики широкого спектра действия, сульфаниламиды, нитрофураны и др. с учетом чувствительности микрофлоры к ним.

11. С целью профилактики пареза кишечника проводить раннюю медикаментозную стимуляцию; в некоторых случаях электростимуляцию кишечника и гипербаротерапию.

12. При отсутствии подозрения на злокачественный процесс проводить раннее физиотерапевтическое воздействие на область шва (ультразвук, переменное магнитное поле, ОКУФ и др.).

Дополнительное обследование:

• сахарный профиль (9-13-17-22 часа),
• определение сахара и ацетона в моче в 4-х шестичасовых порциях,
• биохимические анализы крови: билирубин, общий белок и электрофорез белков сыворотки крови, мочевина, креатинин, тимоловая проба, трансаминазы, щелочная фосфатаза,
• КЩС при ацетонемии,
• коагулограмма,
• исследование функции почек, измерение диуреза.

До плановых операций необходимо ликвидировать ацетонурию. В случае среднего и тяжелого течения сахарного диабета нужно перевести больную на простой инсулин.

Лечение: стол 9, инсулин, липотропные средства, спазмолитики.

В послеоперационном периоде не обязательно придерживаться диеты № 9, т.к. грубая клетчатка плохо переносится больными. В случае сдвига КЩС в сторону ацидоза показано в/в введение р-ра бикарбоната натрия.

При наличии сопутствующих сердечно — сосудистых заболеваний проводится одновременно соответствующая терапия.

Дополнительные обследования:

• биохимические анализы крови (билирубин, холестерин, общий белок и электрофорез белков сыворотки крови, тимоловая проба, трансаминазы, щелочная фосфатаза, амилаза крови при хроническом панкреатите),
• анализ мочи на желчные пигменты и уробилин,
• диастаза мочи.

Лечение: диета, спазмолитики: анальгетики, препараты, способствующие пищеварению.

Дополнительное обследование:

• проба Зимницкого,
• проба Нечипоренко или Каковского — Аддиса,
• бактериологическое исследование мочи, определение чувствительности выделенной микрофлоры к антибиотикам,
• биохимические анализы крови (общий белок, электрофорез белков сыворотки крови, мочевина, креатинин),
• проба Реберга,
• электролиты крови,
• экскреторная урография,
• цистоскопия, хромоцистоскопия (по показаниям).

Лечение: диета, при обострении основного заболевания назначают антибактериальную терапию, мочегонные препараты, сердечные гликозиды, витаминотерапию, проводят коррекцию водноэлектролитных нарушений и др.

Дополнительное обследование:

• ЭКГ,
• рентгеноскопия органов грудной клетки,
• биохимические анализы крови (холестерин, общий белок, электрофорез белков сыворотки крови, мочевина),
• коагулограмма.

Лечение: при декомпенсации показаны сердечные гликозиды, сульфокамфокаин, мочегонные препараты калия.

При ХИБС, стенокардии назначаются коронарорасширяющие средства, спазмолитики, транквилизаторы, снотворные. В послеоперационном периоде больным с постинфарктным кардиосклерозом, пороками сердца, мерцательной аритмией показано лечение антикоагулянтами.

Дополнительное обследование:

• ЭКГ, ФКГ,
• рентгеноскопия органов грудной клетки,
• биохимические анализы крови (билирубин, электрофорез белков сыворотки крови, тимоловая проба, мочевина), ревматические пробы,
• коагулограмма.

До и после операции проводится лечение недостаточности кровообращения и обострения ревматизма.

Стероидные гормоны, назначенные задолго до операции, принимаются в тех же дозах. В день операции доза их повышается в 2-3 раза, с последующим снижением до первоначальных дозировок после операции.

Кроме того, больным с пороками сердца по показаниям назначают мочегонные препараты, транквилизаторы, снотворные, антигистаминные средства.

Всем больным с пороками сердца показана оксигенотерапия, желательно гипербаротерапия.

Физиотерапия: ингаляция аэрозоля с эуфиллином, АИР.