Организация питания детей в эндемичных по зобу районах. Методические рекомендации

(утв. Минздравом СССР 27.02.1981 № 11-14/75-6)

ОРГАНИЗАЦИЯ ПИТАНИЯ ДЕТЕЙ В ЭНДЕМИЧНЫХ ПО ЗОБУ РАЙОНАХ

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Методические рекомендации подготовлены заведующей курсом гигиены детей и подростков Казанского медицинского института доцентом А.М. Хакимовой на основании материалов собственных исследований и обобщения данных других авторов.

Основные положения данных методических рекомендаций обсуждены отделом детства Министерства здравоохранения ТАССР 22 мая 1978 г., утверждены на заседании Ученого Совета Казанского медицинского института 2 июня 1978 г., одобрены Институтом питания АМН СССР.

Среди эндемических заболеваний на земном шаре наиболее распространенным, наряду с кариесом, является эндемический зоб. По данным ВОЗ (Всемирной организации здравоохранения) во всех странах мира этим заболеванием страдает 200 млн. человек (5% всего человечества, 1963).

В нашей стране эндемический зоб встречается на половине заселенной территории. Профилактика эндемического зоба позволила снизить уровень заболеваемости в большинстве очагов. Тем не менее, широкое распространение заболевания в отдельных очагах продолжает отражаться на здоровье, особенно детского населения, снижая темпы роста и развития, умственной работоспособности, а у взрослых — производительность труда. В связи с этим борьба с эндемическим зобом перерастает рамки чисто медицинской проблемы и становится социальной задачей. Особое значение в этом плане приобретают районы вновь осваиваемых территорий (районы строительства БАМа, КАМАЗа и др.), известно, что вновь прибывшее население и особенно дети быстрее подвергаются воздействию эндемических факторов по сравнению с коренными жителями. Установлено, что каждый пятый больной зобом взрослый человек заболел им в детском возрасте. Успешная борьба с эндемическим зобом в современных условиях может быть достигнута только при условии ее комплексной организации и воздействия, в первую очередь на детское население.

Важнейшей особенностью периода детства являются высокие скорости роста и развития, сопровождающиеся интенсивным обменом веществ, обеспечивающего процессы формирования скелета, мышечной ткани, нервной, сердечно-сосудистой и других систем организма.

В эндемичных по зобу районах у детей с измененной щитовидной железной выявлены сдвиги в морфологическом и химическом составе крови (уменьшение эритроцитов, снижение гемоглобина, лимфоцитов, лейкопения, базофилия, эозинофилия, уменьшение количества меди, кобальта и железа, увеличение марганца и молибдена). Установлено снижение в крови и моче витамина C. Выявлено нарушение обмена аскорбиновой и никотиновой кислот, тиамина, витамина A; нарушение фосфорно-кальциевого баланса, баланса кобальта, марганца и азотистого обмена. Наблюдается снижение иммунобиологической реактивности организма, что подтверждается увеличением общей заболеваемости детей. Отмечено отставание физического развития (понижение показателей длины и массы тела, окружности грудной клетки) нарушение формирования костной ткани, запаздывание в сроках (более чем на год) полового созревания.

Уже в препубертатном периоде у детей с гиперплазией щитовидной железы наблюдается усиление сердечных тонов. При II и III степенях увеличения щитовидной железы изменения со стороны сердечно-сосудистой системы усиливаются и выражаются в расширении границ сердца, приглушении тонов, акценте II тона на легочной артерии, нечистоте I тона и систолическом шуме на верхушке. Эндемическому увеличению щитовидной железы сопутствует, как правило, гипотония. Гипертония обнаруживается в основном при выраженных зобах.

Изменения, наблюдаемые со стороны сердечно-сосудистой системы следует считать не только проявлением возрастной физиологии, но также и следствием нервно-эндокринных нарушений в результате изменения функции щитовидной железы у детей в районах распространения эндемии зоба.

Нервно-эндокринные нарушения обусловливают также снижение умственной работоспособности. У детей с эндемическим увеличением щитовидной железы и с зобом результаты школьной успеваемости более низкие — во всех возрастных группах.

Характерно у таких детей наличие частых жалоб на головные боли, сердцебиение, боли в области сердца, затрудненное дыхание, плохой сон, задержку стула; отмечаются признаки неустойчивости вегетативной нервной системы — потливость, утомляемость, раздражительность.

Приведенные выше изменения в показателях здоровья и в биохимических сдвигах организма протекают на фоне эутиреоидной формы эндемического зоба, при которой не наблюдаются симптомы, характерные для повышенной (гипертиреоза), или пониженной (гипотиреоз) функции щитовидной железы. Вместе с тем известно, что даже у детей с «эутиреондизмом» при отсутствии профилактики в последующие годы формируется стойкая патология. Это подтверждает необходимость серьезной оценки не только выраженных форм зоба, но и эндемического увеличения щитовидной железы у детского населения.

Физиологическое значение щитовидной железы заключается, в первую очередь, в активировании процессов метаболизма. При достаточном количестве тиреоидного гормона процессы окисления в клетках протекают нормально, при избыточном или недостаточном выделении его в кровь, метаболизм клетки нарушается. Выработка, накопление и выделение гормона щитовидной железы находятся в зависимости от поступления в организм йодидов.

Различные эндогенные и экзогенные факторы могут подавлять или усиливать процесс гормонообразования в щитовидной железе. В частности, на стадии окисления йодидов в молекулярный йод активирующую функцию выполняют фермент йодиназа, ионы меди и аскорбиновая кислота. На активность йодиназы оказывает, в свою очередь, влияние присутствие таких элементов, как кобальт и марганец.

Установлено, что как недостаток кобальта, так и избыток марганца приводят к морфологическим и функциональным изменениям щитовидной железы даже при условии оптимального содержания йода в пищевом рационе.

Важное значение для нормальной функции щитовидной железы имеет также достаточное поступление в организм белка животного происхождения, что связано с использованием последнего в процессе гормонообразования. В частности, белок входит в состав тироксина, трийодтиронина; в составе крови гормон щитовидной железы также связан с белком. Отсутствие, в ряде случаев, должного эффекта от проводимой массовой и групповой йодной профилактики, объясняется недостаточной сбалансированностью пищевых веществ, в частности, дефицитом белка и дисбалансом микроэлементов.

Таким образом, при нарушении содержания в окружающей среде (в почве, в продуктах питания) химических элементов, независимо от уровня йода, у населения может возникать эндемия зоба. Так, например, для большинства районов распространения эндемического зоба (Закарпатье, Украина, Прибалтика, Карелия, Поволжье, Южный Урал, Казахстан, Сибирь, Амурская область, Дальний Восток) установлено пониженное содержание в среде йода и кобальта и повышенное или, в ряде случаев, пониженное содержание марганца.

Приведеные данные научно обосновывают необходимость регулирования кобальта и марганца в питании населения эндемичных по зобу районов, характеризующихся нарушенным содержанием указанных элементов, тем более, что исследования, проведенные в районах биогеохимических эндемий, в том числе и эндемического зоба, показывают, что питание, как взрослого, так и детского населения строится без учета микроэлементного фона данной территории, а также без учета потребностей организма в микроэлементах.

Закономерность распространения эндемического зоба указывает также на прямую связь между тяжестью эндемии и неполноценным питанием. Известно, что питание является одной из универсальных форм связи организма с внешней средой, одним из неотъемлемых звеньев в общей цепи обмена веществ в организме. Вот почему через питание, благодаря его количественным и качественным изменениям, осуществляется своеобразное химическое управление внутренней средой организма.

Значительные по масштабам территории с неблагоприятными геохимическими условиями среды (нечерноземные зоны европейской части и Сибири), обуславливающие распространенность эндемического зоба, усугубляющегося нерациональным питанием, диктуют необходимость организации сбалансированного питания по основным пищевым веществам, в том числе и по микроэлементам.

Суточные рационы питания разработаны для детей школьного возраста с целью использования их в эндемичных по зобу местностях в организованных детских коллективах (общеобразовательных школах — для детей групп продленного дня, в школах-интернатах, в интернатах при сельских школах).

Основой для разработки рекомендуемых рационов послужил принцип сбалансированного питания, обеспечивающего детский организм, как основными пищевыми веществами, так и незаменимыми факторами питания (незаменимыми аминокислотами, полиненасыщенными жирными кислотами, минеральными веществами и витаминами), а также данные собственных исследований по определению потребности детей в микроэлементах, имеющих этиологическое значение в возникновении эндемического зоба.

В таблице 1 представлены данные о потребности детей в пищевых веществах разного возраста.

При составлении меню для детей в эндемичных по зобу районах необходимо учитывать потребность организма в микроэлементах, имеющих отношение к патогенезу эндемического зоба. В связи с этим в таблице № 2 приводятся данные содержания йода, кобальта и марганца в различных видах продуктов, рекомендуемых для включения в детское питание.

Значение проблемы минерального питания связано еще и с тем, что при улучшении условий жизни населения, имеется тенденция к увеличению в рационе удельного веса рафинированных продуктов, например, хлеба из высших сортов муки, в результате чего теряется 75% минеральных веществ зерна пшеницы, в том числе 50% таких важных элементов как кальций и фосфор; потеря витаминов комплекса В достигает 95%, теряется значительная часть многих макро- и микроэлементов.

К обеднению минерального состава рациона приводит иногда привычка населения следовать национальным традициям и обычаям, проявляющимся в использовании в питании мучных и мясных блюд. Ограничение овощей в данном случае приводит к нарушению фосфорно-кальциевого обмена (мясо бедно кальцием) и к нарушению равновесия катионов и анионов, а следовательно, к нарушению кислотно-щелочного равновесия (изменение pH). Известно, что жизненные процессы в организме (особенно в растущем) могут протекать нормально только при определенной, постоянно активной реакции крови и других жидкостей организма.

Овощи, фрукты, ягоды и зелень относятся к наиболее обогащенным макро- и микроэлементами и витаминами продуктам, в связи с чем они должны широко использоваться в детском питании.

Рекомендуемые рационы составлены с учетом действующих норм и ассигнований, отпускаемых на питание в школах-интернатах и в интернатах при сельских школах, стоимость питания в которых предусматривается 83 коп. в день на одного учащегося и выделения продуктов животноводства организациями потребительской кооперации для снабжения столовых при сельских школах и интернатах при них в размере полной потребности.

Это дает возможность активно корригировать питание сельских детей в направлении сбалансированного питания. При составлении рационов в основу положены возрастные особенности школьников, биологическая ценность отдельных видов продуктов, определяемая «Примерным суточным набором продуктов для детей и подростков (г)», рекомендованным А.А. Покровским (1972), учтена рецептура блюд, регламентированная сборником «Общественное питание на промышленных предприятиях и в учебных заведениях» (1965) и фактические условия организации питания в интернатах при сельских школах. Подсчет содержания питательных веществ производился по «Таблицам химического состава пищевых продуктов» под редакцией А.А. Покровского (1977). Для оценки содержания микроэлементов в пищевых продуктах использовались данные собственных исследований (А.М. Хакимова, 1963, 1972, 1978) и данные литературы.

При построении питания рацион школьника должен быть дифференцирован по калорийности, химическому составу и объему в соответствии с возрастом детей. Деление школьников на возрастные группы основано на учете их физиологических особенностей, умственной и физической нагрузки: 7 — 10 лет; 11 — 13 лет, 14 — 17 лет.

Рекомендумые меню составлены дифференцированно для трех возрастных групп детей с учетом требований сбалансированного питания и профилактики эндемического зоба. Содержание основных пищевых веществ в суточных рационах колеблется в зависимости от возрастных групп и в среднем составляет (соответственно для детей 7 — 10 лет, 11 — 13 лет, 14 — 17 лет): белков — 90 г, 92,6 г, 95 г, в том числе животного происхождения — 49 г, 51 г, 54 г; жиров — 87 г, 89,6 г, 94 г, в том числе растительного происхождения — 13 г, 18 г, 20 г; углеводов — 380 г, 404 г, 416 г; общая калорийность меню составляет — 2781 ккал, 2994 ккал, 3182 ккал.

В таблице 1 приводятся данные суточной потребности детей в пищевых веществах и энергии.

Особенностью данных продуктовых наборов является увеличение продуктов наиболее обогащенных минеральными веществами (макро- и микроэлементами) и витаминами. В частности, в суточном наборе продуктов увеличено содержание ржаного хлеба, за счет уменьшения пшеничного, рыбы, в том числе соленой, увеличено содержание овощей, в частности капусты, моркови, свеклы, лука. Учитывая повышенную потребность организма в белке, связанную с деятельностью щитовидной железы детей в эндемичных районах (по данным наших исследований и других авторов, рекомендуется увеличение белка в продуктовых наборах до 10 г к суточной потребности во всех возрастных группах за счет включения бобовых культур или продуктов искусственно обогащенных белком).

Распределение суточного рациона по отдельным приемам пищи в предлагаемом меню должно быть следующим: на завтрак приходится 20 — 25%, на обед 35 — 40%, на полдник или второй завтрак 15 — 20%, и на ужин 20 — 25% от суточной калорийности и отдельных пищевых веществ. В весовых выражениях содержание белков и калорийность по отдельным приемам пищи представлена в таблице 5.

СОДЕРЖАНИЕ МИКРОЭЛЕМЕНТОВ В ПИЩЕВЫХ ПРОДУКТАХ (CO И I В МКГ,

Примечание: Использованы данные В.П. Камчатнова (1957), С.С. Шульпинова (1957), М.Г. Коломийцевой, Р.Г. Габовича (1970), А.И. Воробьевой (1970), А.И. Столмаковой с соавт. (1972), Л.П. Зариповой (1975), Л.Р. Ноздрюхиной (1977).

Соотношение пищевых веществ в суточных рационах выглядит как 1:1:3,7 и 1:1:4, что отвечает требованиям рационального питания.

Полное соответствие в содержании аскорбиновой кислоты в рационах потребностям организма детей в эндемичных по зобу районах, составляющее 100 мг в сутки, должно достигаться с помощью искусственной витаминизации готовой пищи, а также включением в рацион натуральных продуктов, богатых витамином С (смородина черная, лук зеленый, щавель, отвар шиповника).

Содержание основных минеральных веществ (макро- и микроэлементов) в рекомендуемых продуктовых наборах представлено в таблице 6.

Пищевые вещества макро- и микроэлементы и витамины		Среднее содержание	Пределы колебаний
Кальций	в мг	1193,0	890,0 — 1420,0
Фосфор		2062,0	1444,0 — 2500,0
Магний		381,0	334,0 — 420,0
Железо		15,8	12,0 — 19,0
Йод	в мкг	168,0	150,0 — 195,0
Кобальт		51,4	48,0 — 58,0
Марганец	в мг	7,7	5,6 — 11,3
Витамины:	C	55,0	45,0 — 60,0
в мг
	A	1,5	1,2 — 1,8
	B1	1,5	1,3 — 2,1
	B2	1,9	1,6 — 2,7
	PP	16,8	15,4 — 19,0

Основанием для включения оптимальных величин микроэлементов в рационы питания послужили результаты собственных исследований баланса кобальта и марганца у детей (А.М. Хакимова 1972, 1977) и данные литературы по указанному вопросу (А.И. Воробьева, 1974; Г.А. Бабенко, Л.П. Решеткина, 1971; Р.П. Волосянко, 1969).

Потребность детей в микроэлементах представлена в таблице 7.

Основными источниками содержания йода являются: морская рыба, яйца, зерновые (крупы, особенно овсяная), горох, молочно-кислые продукты, орехи (особенно кедровые). К наиболее богатым кобальтом продуктам относятся: печень (говяжья), рыба; овощи (морковь, свекла, лук зеленый, перец зеленый и красный); зелень (щавель, укроп, крапива); клюква, рябина, смородина черная; орехи, бобовые (горох, бобы, фасоль). Основными источниками содержания марганца являются зерновые и продукты их переработки. При увеличении в рационах мучных и крупяных блюд содержание марганца возрастает, а избыток его, как нами установлено в экспериментальных и балансовых исследованиях, отрицательно сказывается на деятельности щитовидной железы.

Предлагаемые рационы рассчитаны в основном на зимне-весенний период года. В летний и осенний сезоны года, возможности в обогащении витаминной и минеральной частей рационов существенно возрастают и, как показывают исследования, содержание витаминов и микроэлементов в крови детей повышается.

В связи с этим следует использовать возможности летнего периода — широко включать в питание детей не только овощи, фрукты и ягоды, но также и зелень (щавель, крапиву) особенно богатые кобальтом. Весной и ранним летом полезно готовить борщ со щавелем, омлет с крапивой. Зеленую ботву редиса, свеклы и моркови нужно использовать при приготовлении супов, борщей. Шире следует употреблять в питании детей зеленый горошек и натуральные свежие овощи не только летом, но и в течение года: репу, редьку, морковь, капусту. Необходимо внедрять овощные блюда в меню, прививая вкус к ним не только у детей, но и у тех, кто воспитывает детей и отвечает за организацию питания. Необходимо бороться за создание в детских учреждениях условий обеспечения детей овощами и зеленью в течение круглого года, памятуя о том, что весной в конце учебного года наступает «витаминный и минеральный» дефицит в организме, вызывающий ухудшение умственной работоспособности и здоровья школьников.

Существенную роль в обеспечении овощами и фруктами играют школьные сады, огороды-ягодники, распространенные преимущественно при сельских школах.

В осеннее время настоятельно рекомендуется использовать для изготовления вторых блюд или гарниров к ним такие овощи как тыкву, репу и кабачки, содержащие много пектиновых веществ, каротина, минеральных солей и витаминов.

В эндемичных по зобу районах в питании детей следует также широко использовать продукты, искусственно обогащенные белком животного происхождения. В настоящее время пищевой промышленностью изготовляются крупы комбинированные из злаковых и бобовых растений с молочным белком. Например, крупа «Здоровье» состоит из 65% риса, 15% пшеницы, 20% обрата.

Спортивная» — 80% овсяной крупы, 20% обрата,

«Пионерская» — 80% гречневой муки, 20% обрата,

«Сильная» — 70% гороховой, 15% пшеничной, 15% ячменной крупы.

Эти крупы по содержанию белка превосходят натуральные, в них увеличено содержание незаменимых аминокислот, витаминов группы B, повышено содержание минеральных солей.