Организация акушерско-гинекологической помощи женщинам, работающим на промышленных предприятиях (методические рекомендации)

(утв. Минздравом СССР 14.01.1981 № 11-14/74-6)

ОРГАНИЗАЦИЯ АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ЖЕНЩИНАМ, РАБОТАЮЩИМ НА ПРОМЫШЛЕННЫХ ПРЕДПРИЯТИЯХ

(МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ)

Акушерско-гинекологическая помощь женщинам, работающим на промышленных предприятиях, обеспечивается женскими консультациями и акушерско-гинекологическими отделениями медико-санитарных частей и территориальной сетью лечебно-профилактических акушерско-гинекологических учреждений.

Основной объем акушерско-гинекологической помощи работающим женщинам оказывают территориальные женские консультации, родильные дома, акушерско-гинекологические отделения больниц.

Женская консультация осуществляет преимущественное обеспечение квалифицированной амбулаторной акушерско-гинекологической помощью женщин, работающих на промышленных предприятиях, расположенных в районе ее деятельности.

Должности врачей акушеров-гинекологов в женских консультациях медико-санитарных частей и территориальных устанавливаются в соответствии с действующими штатными нормативами медицинского персонала.

В своей работе врач акушер-гинеколог руководствуется Положением о женской консультации, положением о враче акушере-гинекологе женской консультации и другими официальными документами, утвержденными Министерством здравоохранения СССР, а также распоряжениями и указаниями вышестоящих органов и должностных лиц.

Постоянное совершенствование профессионального мастерства врача акушера-гинеколога, работающего на промышленном предприятии, необходимо по всем разделам акушерско-гинекологической специальности. В этом плане существенное значение приобретает чередование амбулаторной работы с работой в акушерско-гинекологическом стационаре. Такое чередование целесообразно проводить через год. Не реже одного раза в 5 лет врачам, работающим на промышленном предприятии, необходимо повышать свою квалификацию в институтах и на факультетах усовершенствования врачей.

Врачи акушеры-гинекологи осуществляют весь комплекс профилактических мероприятий женщинам на промышленных предприятиях, прикрепленных к женской консультации.

Для систематического проведения этой работы врачу акушеру-гинекологу территориальной женской консультации предусматриваются специальные дни (часы). График работы врача на предприятии согласовывается с руководителем предприятия и доводится до сведения работающих женщин.

Новой организационной формой работы территориальных женских консультаций на промышленных предприятиях является создание в них промышленных кабинетов. Должность врача акушера-гинеколога промышленного кабинета выделяется за счет штатов женской консультации или медико-санитарной части.

В своей работе акушер-гинеколог опирается на помощь акушерки женской консультации (кабинета), медицинской сестры здравпункта.

Медицинская помощь женщинам — работницам промышленных предприятий основывается на общих принципах советского здравоохранения и, прежде всего, на его профилактической направленности.

К числу основных обязанностей врача акушера-гинеколога, оказывающего медицинскую помощь на промышленных предприятиях, относятся:

• изучение условий труда женщин;
• раннее выявление и диспансерное наблюдение беременных женщин;
• проведение занятий по психопрофилактической и физической подготовке беременных к родам и привлечение их для обучения в «Школе матерей»;
• выявление беременных женщин, нуждающихся в госпитализации в отделения патологии беременности родильных домов и другие лечебно-профилактические учреждения по профилю заболевания;
• отбор беременных женщин, подлежащих оздоровлению в санаториях-профилакториях;
• контроль за трудоустройством беременных (перевод на легкую и безвредную работу);
• организация и проведение профилактических гинекологических осмотров женщин с использованием современных методов обследования (кольпоскопия, цитология и др.) с целью раннего выявления и лечения гинекологических заболеваний;
• выявление гинекологических больных, нуждающихся в стационарном лечении, и подготовка их для госпитализации;
• участие в проведении периодических профилактических осмотров;
• динамическое наблюдение гинекологических больных (своевременное взятие на учет подлежащих диспансеризации контингентов, проведение лечебных и оздоровительных мероприятий);
• организация работы по снижению абортов (использование современных противозачаточных средств с целью предупреждения нежелательной беременности);
• проведение экспертизы временной нетрудоспособности и выдача листков нетрудоспособности в соответствии с действующей инструкцией;
• углубленный анализ заболеваемости с временной утратой трудоспособности в связи с болезнями женских половых органов и осложнениями беременности и послеродового периода и разработка лечебно-оздоровительных мероприятий по ее профилактике;
• трудоустройство женщин, перенесших гинекологические заболевания или операции, часто и длительно болеющих;
• выявление и отбор гинекологических больных, нуждающихся в направлении на санаторно-курортное лечение или в санатории-профилактории;
• контроль за работой комнат личной гигиены женщины;
• проведение санитарно-просветительной работы и организация санитарного актива на своем участке;
• активное участие в разработке и осуществлении мероприятий, проводимых администрацией промышленных предприятий и общественными организациями по охране труда и здоровья женщин.

Организация медицинской помощи беременным женщинам

Значительный раздел работы врача акушера-гинеколога на промышленных предприятиях составляет наблюдение за беременными женщинами с учетом возможного влияния производственных факторов на ее организм.

Принципы наблюдения за беременными женщинами-работницами общепринятые.

При территориальном принципе обслуживания беременные обследуются и находятся под диспансерным наблюдением с момента установления беременности до родов и в послеродовом периоде у акушера-гинеколога женской консультации по месту жительства.

По решению местных органов здравоохранения беременные женщины могут наблюдаться по месту работы в женской консультации медсанчасти на протяжении всей беременности и послеродового периода или только до 32 недель беременности. В этом случае беременная при получении дородового отпуска для дальнейшего наблюдения передается в территориальную женскую консультацию. В целях информации врача территориальной женской консультации о состоянии здоровья женщины и течении беременности беременной выдается «Обменная карта родильного дома, родильного отделения больницы» (уч. форма № 113/У). Женская консультация медсанчасти получает уведомление из территориальной женской консультации о том, что беременная взята на диспансерное наблюдение (подтверждение по телефону или письменно).

Стационарная акушерская помощь оказывается в родильном отделении медсанчасти или в родильном доме по месту жительства.

Успех работы врача акушера-гинеколога по обслуживанию беременных зависит от всестороннего обследования женщин и систематического наблюдения за ними, начиная с самых ранних сроков. В связи с этим необходимо привлекать женщин под наблюдение женской консультации в ранние сроки (до 12 недель) беременности путем разъяснительной работы среди работниц.

В первые десять дней после взятия беременной на учет ей должно быть полностью проведено все необходимое клинико-лабораторное обследование.

Порядок общего осмотра при первом и последующих посещениях женщин с нормально протекающей беременностью и осложненной, а также частота наблюдения врачом акушером-гинекологом и другими специалистами, частота лабораторных и других диагностических исследований, лечебно-оздоровительные мероприятия, показания к госпитализации определены «Методическими рекомендациями по динамическому наблюдению за гинекологическими больными, беременными женщинами и родильницами в амбулаторно-поликлинических учреждениях» (утверждены Минздравом СССР 31.12.80 № 08-14/10).

Особое внимание должно быть уделено беременным групп повышенного риска. После клинического и лабораторного обследования (до 12 недель) беременности определяется принадлежность беременной к той или иной группе риска.

Для количественной оценки факторов риска следует пользоваться балльной системой (Приложение № 1) <*>. К группе беременных высокого риска относятся женщины с суммарной оценкой пренатальных факторов в 10 баллов и выше. К группе среднего риска — 5 - 9 баллов. К группе низкого риска — до 4 баллов. В зависимости от степени риска обеспечивается маркировка индивидуальных карт беременных.

---

<*> Шкала балльной оценки факторов риска перинатальной паталогии разработана проф. О.Г. Фроловой, к.м.н. Е.Н. Николаевой.

При наличии у беременной 10 баллов и выше решается вопрос о целесообразности сохранения беременности. При сохранении беременности в «Индивидуальной карте беременной и родильницы» составляется индивидуальный план наблюдения (беременной) с использованием современных методов обследования состояния матери и плода. Беременных групп высокого риска необходимо направлять на роды в специализированный родильный дом (отделение).

Акушер-гинеколог обеспечивает проведение физиопсихопрофилактической подготовки беременных к родам. Он также должен строго контролировать своевременность и правильность перевода беременной женщины (при наличии показаний) на более легкие и безвредные виды труда.

Для решения вопроса о трудоустройстве беременных должны быть использованы Гигиенические рекомендации к рациональному трудоустройству беременных женщин, утвержденные Министерством здравоохранения СССР 29 августа 1979 г. (N 2049-79, 11-9/96-6 от 29 августа 1979 года). Рекомендации предназначены для врачей акушеров-гинекологов женских консультаций, медсанчастей, цеховых врачей, санитарных врачей по гигиене труда санитарно-эпидемиологических станций, для работников отделов техники безопасности, профсоюзных органов, администрации промышленных предприятий — для правильного решения вопросов трудоустройства беременных женщин с нормально протекающей беременностью и составления списков профессий и работ, требующих перевода женщин, а также примерного перечня работ и профессий, рекомендуемых для использования труда женщин во время беременности, по отдельным предприятиям.

С целью профилактики осложнений беременности врач акушер-гинеколог направляет беременных в санатории-профилактории предприятий, дома отдыха для беременных, а также рекомендует диетическое питание беременным в столовых предприятий.

Организация гинекологической помощи

Основной задачей врача акушера-гинеколога по оказанию гинекологической помощи женщинам-работницам, является профилактика гинекологических заболеваний, раннее выявление их, оказание лечебной помощи.

С этой целью один раз в год врач проводит профилактический осмотр женщин. В графике работы врача предусматривается для этого специальное время. Профилактическому осмотру должна предшествовать разъяснительная работа на предприятии о значении проводимых осмотров.

Эффективность гинекологических профилактических осмотров значительно повышается в связи с применением цитологических и кольпоскопических методов обследования.

Учет осмотренных ведется по специальной учетной форме «Список лиц, подлежащих целевому медицинскому осмотру» (уч. форма 048/у).

Акушер-гинеколог принимает также участие в проведении обязательных предварительных при поступлении на работу и периодических медицинских осмотров трудящихся.

Целью предварительных медицинских осмотров при поступлении на работу является всестороннее и углубленное обследование состояния здоровья и выдача заключения о возможности использования рабочих и служащих в определенных производствах и профессиях.

Санитарно-эпидемиологической станцией совместно с профсоюзной организацией ежегодно на каждом промышленном предприятии определяются контингенты, подлежащие периодическим медицинским осмотрам. Администрация предприятия составляет поименный список рабочих, подлежащих периодическим осмотрам, а также поименный список работающих женщин для проведения профилактических гинекологических осмотров. Списки направляются в лечебно-профилактическое учреждение, проводящее осмотры.

Лечебно-профилактическое учреждение, на основании полученных от администрации предприятия поименных списков рабочих, составляет календарный план осмотров. В плане указываются объем работы (количество врачебных осмотров), сроки осмотров, виды исследований.

За своевременную и организованную явку работающих женщин на периодические и профилактические медицинские осмотры несет ответственность администрация: за качество проведения этих осмотров — лечебно-профилактическое учреждение.

На каждую женщину, подлежащую диспансерному наблюдению, заполняется «Контрольная карта диспансерного наблюдения» (форма 030-1/у), которая хранится у врача.

Выявленным гинекологическим больным проводится лечение, комплекс оздоровительных мероприятий, в случае необходимости они переводятся временно на легкую работу. Периодичность наблюдения устанавливается врачом в каждом случае индивидуально в соответствии с Рекомендациями по динамическому наблюдению за гинекологическими больными, беременными женщинами и родильницами в амбулаторно-поликлинических учреждениях (утверждены МЗ СССР 31.12.80 № 08-14/10).

Заслуживает внимания опыт учреждений здравоохранения ряда территорий страны лечения в условиях стационара женщин, нуждающихся в освобождении от работы в связи с заболеваниями половых органов.

Специализированная гинекологическая помощь осуществляется в женских консультациях по месту жительства или в медсанчасти.

Важным вопросом является проведение восстановительного лечения женщинам, перенесшим гинекологические заболевания или операции.

Восстановительное лечение проводится в физиотерапевтических отделениях (кабинетах) поликлиник, больниц, медико-санитарных частей, специализированных физиотерапевтических и бальнеотерапевтических лечебницах, санаториях-профилакториях промышленных предприятий, а также на соответствующих курортах страны.

Большое значение в профилактике гинекологических заболеваний, в воспитании гигиенических навыков у женщин-работниц имеет правильная организация работы санитарно-бытовых помещений.

При количестве женщин, работающих в смене, от 15 до 100 на предприятии предусматривается помещение для гигиенического душа, в более многочисленной смене — комната личной гигиены женщины. Количество процедурных кабин в комнате личной гигиены женщины определяется из расчета 1 кабина на каждые 100 женщин.

Организация комнат личной гигиены женщин осуществляется за счет средств предприятий. Обслуживание комнат личной гигиены проводится специально выделенной работницей, прошедшей необходимую подготовку, или медицинской сестрой. Комната личной гигиены должна быть обеспечена необходимыми гигиеническими наборами.

Экспертиза временной нетрудоспособности при гинекологических заболеваниях

На промышленном предприятии врач акушер-гинеколог проводит подробный анализ гинекологической заболеваемости. Это позволяет своевременно планировать лечебно-профилактические мероприятия, направленные на снижение заболеваемости.

Исходным документом для проведения анализа гинекологической заболеваемости является листок временной нетрудоспособности. Для проведения полноценного анализа гинекологической заболеваемости следует учитывать все больничные листки, выданные заболевшим женщинам данного предприятия различными медицинскими учреждениями. Врач акушер-гинеколог обязан проверить правильность их шифровки.

Для анализа временной нетрудоспособности по строке 19 отчетной формы № 16 «Болезни женских половых органов» необходимо руководствоваться Инструкцией «О порядке составления отчета о временной нетрудоспособности», формы № 16 (3-1), утвержденной ВЦСПС 15 ноября 1973 г., согласованной с Министерством здравоохранения СССР 26 октября 1973 г. (Приложение № 2).

Для удобства анализа заболеваемости, регистрируемой в строке 19 «Болезни женских половых органов», целесообразно использовать следующую группировку заболеваний.

1. Воспалительные процессы матки и придатков

в том числе:

1.1 Острый сальпингит и оофорит.

1.2 Хронический сальпингит и оофорит.

1.3 Болезни параметрия и тазовой брюшины.

1.4 Инфекции матки, эндометриты и метроэндометриты.

1.5 Вагинит и вульвит. Бартолинит.

1.6 Эрозии влагалищной части шейки матки.

2. Нарушения менструальной функции.

2.1 Альгодисменорея.

2.2 Нарушение менструальной функции в детородном возрасте.

2.3 Климактерические расстройства.

2.4 Кровотечение в менопаузе.

2.5 Климактерические неврозы.

2.6 Другие формы расстройства менструации.

3. Выпадение и опущение матки, стенок влагалища.

4. Бесплодие женское.

5. Кисты яичника ретенционные.

В Инструкции указано: если в «Алфавитом указателе» отсутствует название болезни, указанное в заключительном диагнозе больничного листка, и эту болезнь нельзя отнести ни к одной из выделенных в отчете групп заболеваний, то больничный лист размечается номером 26 «Прочие болезни».

В строку 26 «прочие заболевания» входят:

1. Миомы матки (случаи оперативного и консервативного лечения).

2. Полипы цервикального канала.

3. Кисты и кистомы яичника.

4. Злокачественные новообразования гениталий.

5. Другие гинекологические заболевания.

При анализе заболеваемости женщин-работниц следует учитывать структуру гинекологической заболеваемости, динамику временной нетрудоспособности при гинекологических заболеваниях, уровень показателя заболеваемости у работниц различных цехов, а также число лиц, длительно и часто болеющих.

При разработке заболеваний составляется таблица с перечнем всех нозологических форм заболеваний, в которой учитывается число лиц, имевших листок нетрудоспособности, число случаев и дней нетрудоспособности и средняя продолжительность пребывания на больничном листке по каждой нозологической форме гинекологических заболеваний.

Расчет интенсивного показателя заболеваемости производится следующим образом:

    показатель числа   абсолютное число случаев (дней) х 100
    случаев (дней)   - -------------------------------------

                         число женщин-работниц

показатель средней абсолютное число дней длительности одного случая — ------------------------ абсолютное число случаев

Для вычисления экстенсивного показателя гинекологической заболеваемости определяется удельный вес каждой из нозологических форм ко всем случаям временной нетрудоспособности, связанным с болезнями женских половых органов.

Основными вопросами экспертизы трудоспособности является правильная диагностика заболевания и оценка состояния трудоспособности (определение степени утраты трудоспособности, установление остаточной трудоспособности).

Врач акушер-гинеколог решает вопрос о трудоспособности в каждом конкретном случае.

Ответственность за осуществление правильной экспертизы трудоспособности возлагается на заведующих женскими консультациями, которые консультируют больных и совместно с врачом определяют необходимость пребывания на больничном листке в пределах сроков, установленных положением по экспертизе трудоспособности. В случае необходимости больная направляется на врачебно-консультативную комиссию (ВКК).

Трудоспособным работницам, нуждающимся в связи с гинекологическими заболеваниями в облегченных условиях труда, выдается врачебно-консультационной комиссией соответствующее заключение или рекомендация о переводе на другую работу в установленном порядке. При этом необходимо определять характер рекомендуемой работы с учетом условий труда и квалификации работницы.

На основании анализа гинекологической заболеваемости врачи акушеры-гинекологи разрабатывают совместно с администрацией и профсоюзной организацией конкретные мероприятия по ее снижению.

Эти мероприятия должны быть включены в комплексные планы улучшения условий, охраны труда и санитарно-оздоровительных мероприятий промышленных предприятий.

№ п/п	Факторы риска	Оценка в баллах
I. Социально-биологические
1.	Возраст матери до 20 лет 30 — 34 35 — 39 40 лет и более	2 2 2 3 4
2.	Возраст отца 40 лет и более	2
3.	Профессиональные вредности: у матери у отца	3 3
4.	Вредные привычки мать: курение 1 пачки сигарет в день злоупотребление алкоголем отец: злоупотребление алкоголем	1 2 2
5.	Эмоциональные нагрузки	1
6.	Рост и весовые показатели матери: рост 150 см и менее вес на 25% выше нормы	2 2
Сумма баллов
II. Акушерско-гинекологический анамнез
1.	Паритет (которые роды) 4 — 7 8 и более	1 2
2.	Аборты перед первыми настоящими родами 1 2 3 и более	2 3 2
3.	Аборты перед повторными родами или после последних родов 3 и более	4
4.	Преждевременные роды 1 2 и более	2 3
5.	Мертворождение 1 2 и более	3 8
6.	Смерть в неонатальном периоде 1 2 и более	2 7
7.	Аномалии развития у детей	3
8.	Неврологические нарушения	2
9.	Вес доношенных детей до 2500 г и 4000 г и более	2
10.	Бесплодие: 2 — 4 года 5 лет и более	2 1
11.	Рубец на матке после операций	3
12.	Опухоли матки и яичников	3
13.	Истмико-цервикальная недостаточность	2
14.	Пороки развития матки	3
Сумма баллов
III. Экстрагенитальные заболевания матери
1.	Сердечно-сосудистые а) пороки сердца без нарушения кровообращения б) пороки сердца с нарушением кровообращения в) гипертоническая болезнь I — II — III степени г) вегето-сосудистая дистония	3 10 2 — 8 - 12 2
2.	Заболевания почек а) до беременности б) обострение заболевания при беременности в) заболевания надпочечников	3 4 7
3.	Эндокринопатии а) диабет б) диабет родных в) заболевания щитовидной железы	10 1 7
4.	Анемия: Нв (г%) 9 — 10 — 11	4 — 2 - 1
5.	Коагулопатии	2
6.	Миопия и другие заболевания глаз	2
7.	Хронические специфические инфекции (туберкулез, бруцеллез, сифилис, токсоплазмоз и др.)	3
8.	Острые инфекции при беременности	2
Сумма баллов
IV. Осложнения беременности
1.	Выраженный ранний токсикоз	2
2.	Поздний токсикоз а) водянка б) нефропатия I — II — III степени в) эклампсия г) преэклампсия	2 3 — 5 - 10 12 11
3.	Кровотечение в I и II половине беременности	3 — 5
4.	РН и АВО изосенсибилизации	5 — 10
5.	Многоводие	4
6.	Маловодие	3
7.	Тазовое предлежание плода	3
8.	Многоплодие	3
9.	Переношенная беременность	3
10.	Неправильное положение плода (поперечное, косое)	3
Сумма баллов
V. Оценка состояния плода
1.	Гипотрофия плода	10
2.	Гипоксия плода	4
3.	Содержание эстриола в суточной моче 4,9 мг/сут. в 30 нед. 12,0 мг/сут. в 40 нед.	34 15
4.	Изменение вод при амниоскопии	8
Сумма баллов

В шифр 19 «Болезни женских половых органов» включают:

Абсцесс бартолиниевой железы

Абсцесс фаллопиевой трубы

Абсцесс широкой связки матки

Абсцесс яичника

Аднексит

Бартолинит (не трихомонадный)

Бесплодие (женское)

Вагинит (не венерический)

Воспаление бартолиниевых желез (не трихомонадное)

Воспаление наружных половых органов

Воспаление придатков

Воспаление фаллопиевых труб

Воспаление шейки матки

Воспаление яичника

Вульвит

Выпадение матки, влагалища

Дисменорея

Киста яичника ретенционная

Климактерическая дисфункция яичников

Климактерический невроз

Кольпит

Кольпоцистит

Кровотечение влагалищное

Менометроррагия

Меноррагия

Метрит

Метроррагия

Метроэндометрит

Оофорит

Параметрит

Пельвиоперитонит

Периметрит

Сальпингит

Фиброз матки

Цервицит (исключая трихомонадный)

Эндометрит

Эрозия шейки матки

---