Питание детей в домах ребенка. Методические рекомендации

(утв. Минздравом СССР 02.06.1985 № 11-14/23-6)

ПИТАНИЕ ДЕТЕЙ В ДОМАХ РЕБЕНКА

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Методические рекомендации подготовлены Институтом питания АМН СССР (проф. Е.М. Фатеева, к.м.н. Л.М. Белкина, Л.И. Басова), Главным управлением лечебно-профилактической помощи детям и матерям Минздрава СССР (к.м.н. Л.В. Дружинина), Киевским научно-исследовательским институтом педиатрии, акушерства и гинекологии (проф. В.Д. Отт).

Организация рационального питания, в качественном и количественном отношении соответствующего физиологическим потребностям растущего организма, особенно важна в доме ребенка, куда дети поступают часто с первых дней жизни, ослабленные, из социально неблагополучных семей или из больниц с явлениями госпитализма и другими отклонениями в состоянии здоровья.

В последние годы в домах ребенка увеличилось поступление детей с различными поражениями центральной нервной системы (генетически обусловленными заболеваниями, врожденными уродствами, родовыми травмами и др.), организация питания которых требует большого внимания и индивидуального подхода.

Известно, что питание — важнейший фактор внешней среды, определяющий состояние здоровья ребенка, и основная мера профилактики преморбидных алиментарно-зависимых состояний, наиболее часто встречающихся в раннем детском возрасте — рахита, хронических расстройств питания, экссудативного диатеза, анемии. Рациональное питание способствует повышению иммунной реактивности организма ребенка и тем самым влияет на снижение заболеваемости ОРВИ, кишечными инфекциями, дисбактериозом.

В настоящее время утверждены новые нормы потребности детей в пищевых веществах и энергии, которые дают возможность рационализировать питание детей в домах ребенка.

В соответствии с принятым в январе 1985 г. Постановлением ЦК КПСС и Совета Министров СССР «О мерах по улучшению медико-санитарного обеспечения детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в домах ребенка, детских домах и школах-интернатах» увеличены ассигнования на питание детей в домах ребенка. При этом для детей с туберкулезной интоксикацией, детей, больных хронической дизентерией, ослабленных и больных, находящихся в изоляторе, сохранена 15% надбавка. Это позволяет более широко приобретать для детей свежие фрукты, свежие и консервированные соки, специализированные детские плодоовощные и мясные консервы, а также донорское молоко.

Вскармливание и питание детей в домах ребенка должно строиться, в первую очередь, с учетом удовлетворения их потребности в пищевых веществах, а также индивидуальных особенностей развития каждого ребенка и условий воспитания в коллективе.

Потребность детей в пищевых веществах и энергии

Величины потребности детей в пищевых веществах и энергии определяются уровнем основного обмена и теплопродукции, темпами роста, степенью мышечной активности и тратами на преодоление стрессовых ситуаций.

Суточная потребность в белке при естественном вскармливании составляет 2,0 — 2,5 г/кг массы тела ребенка. При смешанном и искусственном вскармливании адаптированными смесями она увеличивается до 3,0 и 3,5 г/кг; неадаптированными — до 4 г/кг массы тела в сутки. После введения прикорма суточная потребность в белке при искусственном вскармливании остается на уровне 4 г/кг массы тела.

Потребность в жире меняется с возрастом и не зависит от вида вскармливания. Она составляет у детей первых 4 месяцев жизни 6,5 — 6,0, от 4 до 9 месяцев 6,0 — 5,5, от 9 до 12 месяцев — 5,5 — 5 г/кг массы тела ребенка в сутки.

Потребность в углеводах на протяжении первого года жизни остается примерно одинаковой при всех видах вскармливания и типах молочных смесей и составляет 12 — 14 г/кг массы тела в сутки.

В возрасте 1 — 3 лет замедляются темпы роста ребенка: на прибавку массы тела ежедневно требуется всего 1 — 2 г белка, столько же жира и 30 калорий, в то время как на первом году жизни эти расходы составляли 2 — 5 г и 70 калорий. Энерготраты на двигательную активность повышаются до 15% — 350 ккал в день по сравнению с 80 — 250 ккал на первом году жизни. Соответственно увеличивается потребность детей в энергетических, но не в пластических пищевых веществах.

Рекомендуемые величины потребления белков, жира, углеводов и энергии, а также витаминов и минеральных веществ для детей раннего возраста представлены в Приложениях 1, 2, 3.

Потребность детей грудного возраста в воде составляет 150 — 100 мл/кг, детей 1 — 3 лет — 100 — 70 мл/кг массы тела в сутки. Основная часть ее покрывается за счет жидкости, содержащейся в молоке и других продуктах. Дополнительное количество жидкости (воды) может составлять 100 — 200 мл в день, особенно в жаркое время года.

Ориентируясь на указанные выше нормативы физиологической потребности детей первого года жизни в пищевых веществах и калориях, необходимо учитывать особенности воспитания детей в интернатном учреждении. В доме ребенка дети постоянно находятся в коллективе, что обусловливает особое состояние нервно-психической деятельности детей — недостаточное общение со взрослыми, постоянные контакты с детьми, более частое возникновение конфликтных и стрессовых состояний, шумовые воздействия. Как показывают специальные исследования, на преодоление этих отрицательных воздействий ребенок тратит определенное количество энергии — примерно на 10% больше, чем ребенок, воспитывающийся в оптимальных домашний условиях. Соответственно увеличивается и потребность ребенка в основных пищевых веществах. Поэтому в доме ребенка назначение и коррекцию питания детям следует проводить по верхней границе физиологических норм (с учетом толерантности ребенка к пище).

Организация вскармливания детей первого года жизни

При поступлении в дом ребенка детей первых месяцев жизни следует всемерно сохранять для них естественное вскармливание, проводя разъяснительную работу с матерями, обеспечивая им необходимые условия для кормления детей и сцеживания молока (удобное место для кормления ребенка, мыло, чистое полотенце и вату, кипяченую воду для обмывания груди, стерильную посуду для сцеженного молока, дезинфицирующие средства для обработки соска).

Для вскармливания новорожденных и детей первых месяцев жизни в домах ребенка с успехом можно использовать молозивное и переходное молоко, получаемое из родильных домов. Необходимо только правильно организовать его обеззараживание: во избежание свертывания богатого белком молозивного молока и вытапливания жира пастеризация проводится не более 2 — 3 минут.

Донорское молоко следует давать детям по возможности в сыром виде. Это можно сделать при тщательном обследовании доноров и обеспечении строго асептических условий при сборе молока — обработка груди и сцеживание проводится в стерильную посуду в присутствии диетсестры или другого медицинского персонала дома ребенка. Сцеженное в таких условиях молоко может быть использовано без пастеризации в течение 12 часов при условии хранения его на холоде.

Для обеспечения детей грудным молоком необходимо поддерживать контакты с донорскими пунктами детских поликлиник и родильных домов, оплачивая донорское молоко согласно принятым тарифам. Для вскармливания детей первых двух месяцев жизни и ослабленных следует привлекать кормилиц, обеспечивая им питание по нормам питания женщин в родильных домах.

При использовании сухих адаптированных молочных смесей важно обращать внимание на правильную методику их восстановления из расчета указанных на этикетке данных и количества детей, нуждающихся в смеси. Необходимо точно следовать инструкции в отношении количества сухого порошка, так как использование слишком или недостаточно концентрированной смеси одинаково не желательно.

Удобно применять жидкие и пастообразные молочные продукты для детей, выпускающиеся в настоящее время не только молочными кухнями, но и промышленными предприятиями. Ассортимент их и указания по использованию приведены в рекомендациях <*>.

<*> «Использование жидких и пастообразных молочных продуктов детского питания у детей первого года жизни», № 08-14/14 от 18.07.82.

В условиях дома ребенка целесообразно использовать готовые ацидофильные смеси «Малыш» и «Малютка» <>, а также приготовление их из пресных смесей <>. Сухие закваски для приготовления ацидофильных смесей, а также кефира, творога и простокваши можно приобрести в цехах заквасок <>.

<*> «Использование ацидофильных смесей „Малютка“ и „Малыш“ для вскармливания здоровых и больных детей 1 года жизни», № 08-14/7-14 от 12.06.80.

<**> «Приготовление жидких адаптированных молочных смесей „Малютка“ и „Малыш“ (дополнение к Инструкции № 08-14/3-14 от 13.04.80), № 08-14/1 от 23.03.83.»

<***> По адресам: Омск, 644008, ул. Красный путь, д. 163, Сибирский филиал ВНИМИ, цех заквасок; Москва, Люсиновская ул., д. 35, цех заквасок, тел. 236-31-65, заявки подаются раз в квартал не менее чем на 5 доз, каждая из которых рассчитана на заквашивание 2 л молока.

Ориентируясь на схему вскармливания (Приложение 4) и величины потребности детей в пищевых веществах, необходимо своевременно вводить в их рацион корригирующие добавки (соки, фруктовые пюре, желток, творог, растительное масло) и продукты прикорма (овощные пюре, каши, мясное пюре).

При наличии трудностей в снабжении детей свежими фруктами и овощами, а также в зимне-весенние сезоны года следует пользоваться специализированными фруктовыми и овощными консервами. Для приготовления каш целесообразно использовать обогащенные витаминами молочные крупяные концентраты для детей раннего возраста. Специализированные мясные консервы облегчают трудоемкое приготовление этих блюд на пищеблоках и обеспечивают детей продуктами высокой пищевой и биологической ценности. Удобно иметь некоторый запас таких консервов (срок хранения их до 2 лет) для замены мяса, фруктов, овощей в случае перебоев в их доставке, а также для индивидуализации питания отдельных детей (с признаками анемии, непереносимостью отдельных продуктов, избирательным аппетитом и т.д.).

Перед употреблением консервы подогреваются на водяной бане, в овощные — добавляется растительное или сливочное масло в количестве 2,5 — 3%.

В соответствии с инструктивным письмом Минторга, Минпроса и Минздрава СССР от 31.03.80 № 08-5/23-5 продовольственные базы обязаны удовлетворять спрос домов ребенка на эти (и другие) продукты согласно предварительно поданным заявкам на год, квартал, месяц.

Организация процесса кормления детей

Персонал группы должен заранее все приготовить к кормлению детей — посуду, соски, подогреть пищу, вынутую из холодильника, отмерить индивидуальное количество пищи. Следует обеспечить в группе спокойную обстановку, кормить первыми более беспокойных детей, кормить на руках, а не в кроватях; умеющих сидеть — за специальным 2 — 3-местным столом. Кормить только по аппетиту, не допускать насильственного кормления.

Персонал обязан четко выполнять назначения врача по режиму питания детей и его индивидуализации, следить за поведением ребенка во время кормления, его аппетитом, реакцией на новые виды пищи, сообщать врачу о результатах своих наблюдений. Сестра ведет учет фактически получаемой ребенком пищи (за каждое кормление по каждому виду пищи) непосредственно после кормления.

Врач проводит расчеты по этим данным. При поступлении, при назначении питания, потом спустя 3 — 5 - 7 дней после адаптации ребенка, когда можно и нужно внести коррекцию и дать ребенку все полагающееся ему количество пищи и соответствующее его потребностям количество пищевых ингредиентов, а затем уже — 1 раз в месяц, а при необходимости (гипотрофия, недоношенность, больные дети и т.д.) — чаще.

Как правило, в одной группе не должно быть более двух режимов кормления, в том числе и в ползунковой группе, где младшие дети получают питание согласно схеме вскармливания, а старшие — согласно меню.

В группах грудных детей для каждого ребенка в возрасте до 9 месяцев ведутся листы питания (учетная форма 128), в которых врач записывает назначенное питание, а групповая сестра отмечает количество пищи, фактически получаемой ребенком за каждое кормление.

Кроме индивидуальных листов в группе должен существовать порционник. В нем указываются фамилии всех детей, часы кормления каждого ребенка и назначенное врачом питание.

ПРИМЕРНАЯ ФОРМА ПОРЦИОННИКА

Порционник вывешивается в группе на видном месте и помогает персоналу своевременно получить продукты, правильно организовать процесс кормления детей, четко выполнить назначения врача.

Особенности вскармливания детей первых четырех месяцев жизни

Как уже было сказано, в питании детей первых месяцев жизни чрезвычайно важно сохранить хотя бы небольшое количество материнского или донорского молока, которое, хотя и не равноценно составу материнского молока, все же обладает его основными положительными качествами.

При необходимости перевода ребенка на искусственное вскармливание даже при использовании адаптированных смесей желательно делать это не слишком форсированно, так как привыкание организма к качественно новому питанию, перестройка пищеварительной системы, обменных процессов и механизмов, регулирующих гомеостаз, происходит не сразу и не у всех детей гладко.

К адаптированным смесям, выпускаемым в настоящее время отечественной промышленностью, относятся «Детолакт», «Малютка», «Малыш», сухой и жидкий «Виталакт», кисломолочные варианты этих смесей, «Балбобек». Готовятся к выпуску «Ладушка», «Новолакт», «Крошечка». Имеются в продаже импортные смеси — «Тутелли», «Линолак», «Роболакт».

В рационах детей целесообразно сочетание пресных и кисломолочных адаптированных смесей. Количество последних может составлять 1/4 — 1/2 суточного объема пищи.

К неадаптированным продуктам относятся пресные и кисломолочные продукты с 5% сахара — цельное молоко, кефир, «Биолакт», «Балдырган», «Мацони», «Нарине» и др. Все они содержат избыток белка, солей, дефицитные по жирно-кислотному составу, количеству витаминов C, A, E и железа (кроме «Биолакта» и «Балдыргана»). Они рекомендуются детям старше 6 месяцев. При отсутствии кислых адаптированных смесей их можно давать с 3 месяцев при соответствующей коррекции рациона. Последняя должна заключаться в дополнительном назначении к рациону витамина Е в количестве 3 мг, витамина A — 0,3 мг, B1 — 0,3 мг, фолиевой кислоты — 0,3 мкг, витамина C — 20 мг, растительного масла — 5 мл, препарата железа (лактата, сульфата, глюконата или восстановленного железа) — 300 мг в день, по 100 мг на прием.

Режим питания детей первых 4-х месяцев жизни зависит от их возраста, функциональной зрелости и состояния здоровья. В течение первых дней после поступления питание ребенка строится с учетом того, какие продукты и в каком количестве он получал в другом учреждении или в домашних условиях. Затем устанавливается режим с числом кормлений 6 раз в сутки (для слабых детей — 7 раз). Между кормлениями соблюдается интервал в 3,5 или 3 часа и ночной перерыв — 6,5 — 6 часов.

При всех видах вскармливания примерный суточный объем пищи, необходимый ребенку со средней массой тела, составляет в возрасте от 10 дней до 2 месяцев 1/5 массы тела (600 — 900 мл), от 2 до 4 месяцев — 1/6 массы тела (800 — 1000 мл). Для определения суточного количества молока ребенку первых 10 дней жизни надо число дней жизни умножить на 80 (при массе тела ниже 3200 г — на 70).

Ориентировочно назначенный объем пищи уточняется в течение 2 дней с учетом аппетита ребенка. Одновременно проводится расчет химического состава рациона по содержанию белков, жиров, углеводов и калорийности на кг массы тела. Рацион оценивается в соответствии с нормами физиологической потребности в указанных пищевых веществах. При необходимости проводится коррекция с последующим контрольным расчетом питания.

Выравнивание дефицита или избытка белка в рационе осуществляется чаще всего с помощью добавления или уменьшения порции творога (см. пример расчета питания).

Для коррекции дефицита жира следует в первую очередь использовать растительное рафинированное масло. Сливки и сливочное масло содержат недостаточное количество полиненасыщенных жирных кислот и витамина E, к тому же ребенок получает их достаточно в составе остальных молочных продуктов.

При коррекции содержания углеводов учитывают долю сахара (сахарного сиропа) в рационе. При избытке углеводов уменьшают количество сахара, добавляемого к творогу, сокам и т.д. Нельзя употреблять сахарный сироп для подслащивания блюд бесконтрольно.

Специфическая профилактика рахита (витамином Д) проводится с помощью адаптированных смесей, в составе которых содержится 1000 МЕ витамина на 1 литр. Суточная физиологическая потребность в витамине Д — 400 МЕ удовлетворяется, если ребенок получает не менее 400 мл смеси «Малютка», «Малыш», «Виталакт», «Детолакт» и т.д. При вскармливании донорским молоком и неадаптированными смесями специфическая профилактика рахита проводится с помощью препаратов витамина Д <>. При естественном вскармливании можно ограничиться неспецифическими мерами профилактики. Если этих мероприятий недостаточно и у ребенка появляются признаки рахита, то назначают витамин Д <>.

<*> Методические рекомендации «Профилактика и лечение рахита», М., 1978 г.

Корригирующие пищевые добавки

Даже при естественном вскармливании и использовании адаптированных смесей уже с 1 месяца жизни дети нуждаются в некоторых пищевых добавках — носителях витаминов, минеральных веществ, органических кислот, пектина и т.д. С этой целью в рацион детей вводят плодоовощные отвары, соки, тертые фрукты, желток. Фруктовые или овощные отвары из моркови, свеклы, капусты, яблок, сухих плодов шиповника начинают давать с 3-недельного возраста с капель до 80 мл в день к 1,5 месяцам.

С 3 недель — 1 месяца вводят овощные и фруктовые соки с капель до 20 — 30 мл к 2 месяцам и 50 мл к 4 месяцам. Соки лучше готовить на пищеблоке дома ребенка из яблок, цитрусовых, гранатов, различных ягод, моркови, капусты, свеклы и т.д.

С 1 — 1,5-месячного возраста нужно вводить пюре из яблок или других фруктов с 1/4 — 1/2 чайной ложки до 50 г к 4 месяцам.

Способ приготовления соков и пюре приведен в Приложении 6.

При отсутствии натуральных продуктов следует использовать плодово-ягодные и плодоовощные консервированные соки и пюре для детского питания.

С 3 месяцев в питание ребенка включают желток сваренного вкрутую куриного яйца, как источник многих незаменимых факторов питания: аминокислот, полиненасыщенных жирных кислот, калия, железа, микроэлементов, жирорастворимых витаминов. Вводят его с небольшой порции (1/8 — 1/6 часть желтка), увеличивая к 4 месяцам его количество до 1/2 желтка.

Желток дают хорошо растертым с 1 — 2 ч.л. смеси в начале кормления. Лучше его дать ребенку из ложки, чтобы он получил всю назначенную порцию.

Питание детей старше 4 месяцев

При нормальном развитии ребенка прикорм вводится с 4 — 4,5-месячного возраста. Число кормлений с момента введения прикорма сокращается до 5 раз в сутки. К концу первого года жизни хорошо развивающиеся дети могут переводиться на 4-разовое питание. Объем пищи во втором полугодии жизни остается в пределах 1 литра (кг), а пищевая ценность и калорийность рациона повышаются за счет введения более концентрированных продуктов.

Начинают прикорм обычно с введения овощного пюре. Это связано с тем, что овощи, по сравнению с крупами, содержат больше витаминов, особенно аскорбиновой кислоты, железа, калия, микроэлементов, пектиновых веществ, клетчатки, и относительно мало энергетических веществ (кроме картофеля), белка и фосфора, которых в рационе 4-месячного ребенка обычно достаточно. Для приготовления пюре используют все виды овощей, включая листовые. Долю картофеля в овощном пюре лучше ограничивать до 1/2 объема блюда, так как он содержит относительно много крахмала и фосфора. Целесообразно готовить смешанные пюре из 2 — 5 видов овощей и добавлять к нему желток, можно творог, а позднее — мясо. Можно использовать импортные сухие овощные и овоще-фруктовые смеси «Бэбимикс», «Фрутолино».

В 4,5 — 5-месячном возрасте вводят второй прикорм в виде молочной каши из различных круп или крупяной муки. Используются гречневая, овсяная, рисовая, манная крупы, а также концентраты витаминизированных каш для детского питания. Для улучшения пищевой ценности каш их можно готовить с добавлением овощей (моркови, тыквы) или сухих фруктов (измельченная курага, чернослив, изюм и т.д.).

Количество поваренной соли, добавляемое к каше, а также овощному, а затем мясному пюре, ограничивается до 0,25 г на 100 г готового блюда.

Творог вводится в рацион ребенка с 4 — 5 месяцев с 5 до 40 г ежедневно в течение второго полугодия жизни. При вскармливании неадаптированными смесями творог вводится под контролем расчета содержания белка в рационе во избежание его избытка.

С 7 месяцев назначаются мясные блюда в виде вареной, дважды провернутой через мясорубку говядины, телятины, мяса кур, кролика, нежирных сортов свинины, баранины, конины. Все они являются природным концентратом животного белка, который составляет до 20% веса продукта (в женском молоке — 1%), богаты натрием, калием, железом, витамином PP.

В это же время при отсутствии аллергических реакций ребенок может получать мясной бульон (20 — 30 мл), который особенно показан детям с плохим аппетитом.

В 8 — 9 месяцев к рациону добавляют нежирное печенье (5 г) или сухари.

С 9 — 9,5 месяцев 1 — 2 раза в неделю можно давать пюре из нежирных сортов рыбы (филе).

Начиная с 9 месяцев надо давать в обед ребенку салаты, приготовленные из свежих овощей — огурцов, помидоров, белокочанной капусты, моркови с добавлением яблок, свежей зелени, лука, салата, укропа, петрушки и т.п., натертых на мелкой терке или пропущенных через мясорубку. Заправляют салаты растительным маслом, лимонным соком и дают ребенку вначале по чайной ложке, а в конце года увеличивают порцию до столовой ложки.

В 10 месяцев мясное пюре заменяют фрикадельками, а затем паровыми котлетами.

С 10 — 11 месяцев к обеду дают кусочек черного хлеба.

Сахар добавляют к молочным и фруктовым блюдам в количестве не более 3 — 5%. Суточное его количество при всех видах вскармливания не должно превышать 25 — 30 г к концу года с учетом того, что 100 мл восстановленной адаптированной смеси содержит 3,5 г сахара (или его аналогов); консервированные фруктовые соки или пюре — в среднем 10% сахара.

Сахар в рационе детей, не склонных к аллергическим реакциям, можно частично заменять медом, добавляя его к кефиру, творогу, кашам и т.д. до 5 — 10 г в день. Мед содержит не только ценные углеводы, витамины и микроэлементы, но и другие биологически высокоактивные вещества (гормоны, ферменты, органические кислоты и т.д.).

Примерная схема вскармливания с указанием объема порций продуктов и блюд для здоровых детей приведена в Приложении 4.

Фактическое питание детей этой возрастной категории также анализируется врачом с помощью расчетов химического состава и при необходимости корригируется по тому же принципу, что и для детей первых четырех месяцев жизни.

Индивидуальный подход к назначению питания детей, в том числе маловесных и крупных, должен определяться не только массой тела ребенка, но и темпами его роста, степенью мышечной активности, особенностями аппетита.

Рецептура и технология приготовления блюд прикорма даны в Приложении 6.

Пример расчета питания ребенка 3 месяцев смесью «Детолакт»

Масса тела ребенка при рождении 3000 г, длина — 50 см. В возрасте 3 месяцев ребенок практически здоров, психомоторное развитие без отклонений от нормы, однако темпы прибавок веса несколько снижены: масса тела 4800 г — дефицит по сравнению с возрастным стандартом 400 г. Длина тела соответствует возрасту — 58 см.

Ребенок получает 6 кормлений.

РАСЧЕТ ПИТАНИЯ

Заключение: содержание белка и жира в рационе ребенка находилось на нижней границе возрастной нормы, количество углеводов и калорийность соответствовали возрастной потребности. Учитывая имеющийся дефицит массы тела, целесообразно добавить к рациону 10 г творога и 1,5 г растительного масла, что обеспечит 1,9 г белка, 2,4 г жира, 37,2 калорий. После коррекции содержание основных пищевых веществ в рационе соответствует верхней границе возрастной нормы, а количество энергии даже несколько превышает потребность, что позволяет рассчитывать на ускорение темпов прибавок массы тела ребенка. При следующем расчете питания следует обратить внимание на калорийность рациона, при ее избытке соки и пюре необходимо давать без добавления сахара.

Вскармливание недоношенных детей <*>

<*> Методические рекомендации "Вскармливание недоношенных детей". М., 1981.

В дом ребенка недоношенные дети поступают обычно в возрасте 1,5 - 2 мес., когда пищевые рефлексы у них развиты уже достаточно хорошо. Вместе с тем при повышенной потребности в питательных веществах у недоношенных детей сравнительно долго выражена функциональная недостаточность пищеварительной системы. Если масса тела нарастает недостаточно и возникает угроза гипотрофии, то расчет и коррекция питания у таких детей проводятся каждые 7 - 10 дней. При расчетах питания необходимо принимать во внимание не только возрастную потребность и массу тела, но и состояние ребенка, его выносливость, индивидуальные особенности организма.

Суточный объем пищи у недоношенных детей с конца 2 недели жизни составляет 1/5 массы их тела. Такая закономерность сохраняется у них на 2 - 3, иногда 4 - 5 месяцев (не более 1 литра в сутки).

При выравнивании массы тела расчет суточного объема пищи у них производится так же, как у нормально развивающихся детей.

Потребность в белке у недоношенных детей несколько выше, чем у доношенных: даже при естественном вскармливании она составляет 3,0 - 3,5 г/кг массы тела. Однако максимальное количество белка не должно быть выше 4 г/кг массы ребенка. При избыточном введении белков у недоношенных детей сравнительно быстро возникают нарушения в обмене веществ, обусловленные незрелостью механизмов почечной регуляции гомеостаза.

Потребность в жире и углеводах у преждевременно родившихся детей приблизительно такая же, как и у доношенных.

Калорийная потребность ребенка на 10 - 15 ккал выше, чем у доношенных детей.

Потребность в жидкости у недоношенных детей составляет 200 - 250 мл/кг массы, учитывая и жидкость, содержащуюся в молоке (в 100 мл молока содержится 87,5 мл воды) и продуктах. С месячного возраста в качестве питья рекомендуется давать овощной отвар, начиная с капель до 20 мл к 1,5 месяцам.

Основным продуктом питания недоношенных детей должно быть грудное молоко, при смешанном и искусственном вскармливании - адаптированные молочные смеси, которые можно включать в рацион недоношенных детей постепенно с первых дней жизни.

При недостаточном объеме съедаемой пищи необходимо проводить коррекцию питания, используя для этой цели продукты, богатые белком (творог, ацидофильная паста). Их тщательно растирают с небольшим количеством молочной смеси, которую получает ребенок, до сливкообразной консистенции и дают с ложечки, после этого докармливают оставшейся порцией молочной смеси.

Коррекцию жирового компонента в рационе недоношенного ребенка нужно проводить очень осторожно, учитывая их недостаточную выносливость к жиру, в связи с пониженной активностью липаз желудка и поджелудочной железы, недостаточным образованием желчных кислот.

В связи с интенсивным ростом и напряжением обменных процессов недоношенные дети с первых дней жизни нуждаются в дополнительном введении витаминов, минеральных веществ и микроэлементов. Витамины даются со дня рождения курсами по 10 - 15 дней: витамин A - по 1 капле 1 раз в день; витамины B1, B2, B6 - по 1 мг и витамин PP - по 10 мг 2 раза в день, с 3 - 4-недельного возраста препараты железа по 100 мг 2 раза в день.

Витамин Д назначают с 8 - 10 дня жизни. Курсовая профилактическая доза витамина Д составляет 300000 - 400000 МЕ.

С 1,5 - 2-х месяцев недоношенным детям следует давать свежеприготовленные овощные и фруктовые соки.

В дальнейшем рацион недоношенных детей расширяется аналогично рационам доношенных детей.

Питание детей при гипотрофии

Тактика диетотерапии детей с гипотрофией зависит от степени расстройства питания, его этиологии, глубины метаболических нарушений и реактивности детского организма.

Диетотерапия при всех формах гипотрофии должна предусматривать двухэтапный метод: первый этап - осторожное кормление с соблюдением физиологического режима частоты приемов пищи для выяснения аппетита и толерантности ребенка к пище; второй этап - оптимальное питание, удовлетворяющее потребности репаративных процессов, а также нормального роста и развития ребенка.

Длительность первого и второго этапов диетотерапии индивидуальна, она зависит от формы и степени хронического расстройства питания, а также от правильности и активности проводимых мероприятий.

При гипотрофии I степени у детей первых месяцев жизни (дефицит массы до 20%) суточный объем пищи, равный 1/5 массы тела, сохраняется до 2 - 4 месяцев. Состав пищевого рациона близок к физиологическому.

При гипотрофии II степени (дефицит массы до 40%) и гипотрофии III степени (дефицит массы более 40%) исходный объем пищи должен соответствовать 3/5 или 2/3 нормального количества пищи. В восстановительном периоде суточное количество пищевых веществ не должно быть выше верхней границы физиологической нормы (белка 4 г, жира 6 г, углеводов 12 - 14 г на кг массы тела).

Расчет потребности в основных пищевых веществах ведется при гипотрофии I степени на должную массу тела. Расчет белков и углеводов при гипотрофии I степени ведется на должную массу тела. Расчет белков и углеводов при гипотрофии II степени ведется на должную массу, а при гипотрофии III степени - на приблизительную массу (фактическая масса + 20% от нее). Расчет жира при гипотрофии II и III степени до улучшения аппетита и повышения толерантности к жиру проводится на фактическую массу тела.

В качестве основных продуктов питания следует использовать адаптированные молочные смеси. Для коррекции состава питания у этой группы детей кроме традиционных продуктов (творог, ацидофильная паста) целесообразно использовать сухие молочные смеси "Энпиты" (белковый, обезжиренный, жировой, противоанемический), с помощью которых можно оптимизировать белковую и жировую часть рациона при одновременном обогащении ПНЖК, витаминами, железом.

Для стимуляции аппетита можно рекомендовать детям (даже с 2,5 - 3 месяцев) мясной бульон с 1/2 чайной ложки до 1 столовой 1 - 2 раза в день до еды. Более старшим детям можно давать сок свежей капусты от 1 чайной до 1 столовой ложки за 30 минут до еды 1 раз в день.

В связи с тем, что у детей при гипотрофии страдают все виды обмена, им следует дополнительно назначать витамины, как в виде препаратов, так и со свежими и консервированными соками, фруктовыми пюре и др.

Особенности вскармливания детей, родившихся с большой массой тела (более 3800 г), обусловлены необходимостью замедления темпа их весовых прибавок с целью профилактики ожирения и других болезней обмена. Крупный ребенок должен получать белка, жира и углеводов в пересчете на кг массы тела меньше (в соответствии с нижней границей возрастной нормы), чем его сверстники, родившиеся с нормальным весом. Количество белка даже при искусственном вскармливании должно быть не более 3 г/кг, жира - 4 - 5 г/кг (в зависимости от степени подвижности ребенка), углеводов - 10 г/кг, калорий не более 100 на кг массы тела.

Примерный суточный объем пищи у них должен составлять с 10 по 60 день жизни не 1/5, а 1/6 массы тела, от 2 до 4 месяцев - 1/7 - 1/8 и далее 1/9 - 1/10 часть их фактической массы тела, но не более 1000 мл (г) в сутки. Если потребность ребенка в пищевых веществах не удовлетворяется, для ее обеспечения нежелательно существенно увеличивать общий объем пищи, а лучше использовать более концентрированные блюда и продукты (каши на цельном молоке, увеличение порции мяса, творога и т.д.). Эта мера необходима для предупреждения легко закрепляющейся, особенно у полных детей, привычки много есть. Необходимо обращать внимание на максимальную активизацию ребенка (выкладывание в манеж, массаж, гимнастика, ванны, прогулки).

При организации питания маловесных детей (родившихся с массой тела 2500 - 2990 г) следует ориентироваться на верхнюю границу возрастной нормы в пищевых веществах и энергии. Расчеты химического состава рационов этих детей следует проводить не реже чем раз в 7 - 10 дней.

Питание детей 1 - 3 лет

Особенности питания детей 1 - 3 лет обусловлены постепенным приближением функции и структуры желудочно-кишечного тракта и его желез к соответствующим параметрам взрослого организма. До 1,5 - 2 лет еще используются щадящие режимы приготовления пищи. К 3 годам методы кулинарной обработки пищи становятся почти такими же, как для взрослого человека. Набор продуктов включает те же основные группы продуктов. Рекомендуемое соотношение белков, жиров и углеводов в рационе составляет 1:1:4. Количество белков пищи животного происхождения снижается до 60 - 70% их общего содержания. Доля растительных жиров повышается до 10 - 15% (6 г) суточной потребности в жире.

В овощном компоненте рациона следует шире использовать более редкие сорта овощей - цветную капусту, зеленый горошек, кабачки, тыкву и др. Приучать детей к свежей зелени, заправляя ею салаты, супы, гарниры. Использовать чеснок, особенно в период вспышек ОРЗ.

Учитывая особенности воспитания и питания детей в доме ребенка, детям можно иногда давать шоколадные конфеты - при отсутствии противопоказаний.

Наиболее физиологичным в возрасте 1 - 3 лет становится режим с 4-разовым питанием. Рекомендуемые объемы разовых и суточных порций пищи, определяемые возрастными размерами желудка, приведены в Приложении 5.

Постепенное развитие жевательного аппарата позволяет ввести в рацион пищу, которая требует пережевывания. Чтобы приучить ребенка к этому процессу, надо постепенно и настойчиво включать в его меню все более и более густую пищу - мясные или рыбные блюда в виде суфле, гаше, салаты из сырых овощей, которые трутся на мелкой терке. Из творога готовятся пудинги, запеканки. В возрасте 2 лет мясо можно давать в виде паровых котлет, биточков, рыбу - куском, освободив ее от костей.

С учетом всех перечисленных особенностей питания детей 1 - 1,5 и 1,5 - 3 лет для них разрабатываются меню, дифференцированные по методам кулинарной обработки продуктов и объемам блюд.

Организация питания детей 1 - 3 лет

Для правильной организации питания детей 1 - 3 лет в доме ребенка обязательно должно быть меню на 7 - 14 дней, что позволяет более правильно распределить продукты с учетом их калорийности и химического состава и облегчает обеспечение продуктами дома ребенка.

При составлении меню следует учитывать суточный набор продуктов, необходимый для детей различных возрастных групп, их физиологическую потребность в основных пищевых веществах, число детей, объем каждого блюда, а также стоимость суточного рациона.

Такие продукты, как молоко, хлеб, сахар, масло, мясо, крупы, овощи, фрукты, должны ежедневно входить в меню. Рыбу, яйца, сыр, сметану, творог можно давать детям не каждый день, но в течение недели они должны быть израсходованы в полном объеме. При отсутствии каких-либо продуктов удобно пользоваться таблицей замены продуктов (Приложение 9), также заменить одно блюдо другим, равным ему по пищевой ценности. Для этого надо составить и иметь постоянно картотеку первых, вторых и третьих блюд. В карточках должен быть указан набор и количество продуктов, из которых составляют блюдо, процент отхода этих продуктов (Приложение 7) (то есть должны быть предусмотрены графы "брутто" и "нетто"), выход порции, химический состав по графе "нетто" и стоимость блюда.

В меню должно быть правильное распределение продуктов в течение суток. Блюда, содержащие мясо, рыбу, рекомендуется давать в первую половину дня, так как они богаты белком и в сочетании с жиром дольше задерживаются в желудке. На ужин можно давать молочные, яичные, овощные или крупяные блюда, фрукты, соки. На полдник дают молоко или кефир, творог, ягоды, фрукты, соки, сладости, печенье, булочку.

При составлении меню лучше начинать с обеда, затем составить меню на завтрак и, наконец, на ужин и полдник. Наиболее полноценным должен быть обед, питательная ценность завтрака и ужина может быть одинаковой. Надо избегать повторения одних и тех же блюд не только в течение дня, но и на протяжении нескольких дней.

При четырехразовом приеме пищи принято распределять суточный рацион по калорийности следующим образом: обед - 32 - 35%, завтрак - 25 - 27%, полдник - 15 - 18%, ужин - 23 - 25%.

Завтрак может состоять из каши, творожного или яичного блюда, молока или кофе с молоком, чая или сока, хлеба с маслом и сыром. В обед дают салаты, сырые и вареные, на первое - супы, борщи, бульоны, на второе - мясные, рыбные блюда с гарнирами или творожные блюда (запеканки, суфле), на третье - сладкое, соки, фрукты, кисели, компоты. Полдник состоит из питья (молоко, кефир, чай), сладостей, фруктов. Ужин должен включать горячее блюдо - кашу, овощное блюдо, запеканку и питье: молоко, кефир, чай, сок. Для заправки блюд в доме ребенка необходимо иметь запасы овощей, фруктов, зелени в свежем, сухом и консервированном виде.

В суточном меню хорошо предусмотреть пудинги, запеканки, суфле, как блюда, в которых сочетаются продукты животного и растительного происхождения. Совершенно необходимо вводить в меню различную сырую растительную пищу - овощи, фрукты, ягоды в натуральном виде, в виде салатов и соков. Особенности кулинарной обработки и технологии приготовления блюд для детей 1 - 3 лет представлены в Приложении 8.

При разработке 7 - 14-дневного меню подсчитывается химический состав и калорийность пищи на каждый день; суточная калорийность и химический состав рациона не должны иметь больших колебаний, а распределяться по возможности равномерно по всем дням. Когда меню уже разработано, то нет надобности ежедневно подсчитывать химический состав рациона; это делается лишь при замене того или иного продукта - в этом случае вносится коррекция в соответствии с таблицей замены продуктов (Приложение 9).

Питание детей от 1 до 1,5 и от 1,5 до 3 лет различается по количеству основных пищевых веществ, объему суточного рациона и величине разовых порций. Важно, чтобы в меню выход блюда строго соответствовал возрасту ребенка. Обильные порции приводят к снижению аппетита, маленькие - не вызывают чувства насыщения.

При разработке меню необходимо подсчитывать стоимость питания на каждый день. Допускаются колебания стоимости питания в отдельные дни, но к концу недели средства, отпускаемые на питание, должны быть выровнены в пределах установленных ассигнований.

На основе 7 - 14-дневного меню диетсестра составляет ежедневное меню-требование накануне приготовления пищи. Меню-требование подписывает главный врач и старшая медсестра. Оно является документом для получения продуктов из кладовой и рабочей ведомостью для повара по расходу продуктов на блюда. Меню-требование составляется в 2-х экземплярах на бланке. Один экземпляр необходим для повара, другой остается у главврача и по истечении дня передается в бухгалтерию. По нему бухгалтерия списывает продукты и ведет накопительную ведомость по учету израсходованных продуктов за 2 недели и за месяц. На бланке меню-требования ставится дата, месяц, число детей от года до полутора, группу которых целесообразно обозначить в меню буквой М (младшие), и от полутора до трех лет (буквой С - старшие), затем перечисляются все блюда, которые входят в дневной рацион, их выход на два возраста, расход продуктов для приготовления каждого блюда (это записывается дробью: в числителе - количество продуктов на одного ребенка, в знаменателе - общее количество продуктов на то число детей, которое записано в требовании).

Для детей, получающих индивидуальное питание (хронические заболевания, аллергия, гипотрофия и т.д.), в меню-требовании выделяется отдельная графа. В группах для них должны быть заведены индивидуальные листы питания или иметься список детей с указанием, какое питание они должны получать или какое блюдо или продукт ребенок не переносит и чем его заменить.

Раскладка для приготовления того или иного блюда должна быть постоянной. В тех случаях, когда по принятой рецептуре не получается необходимое количество данного блюда (из-за низкого качества продуктов), в присутствии главврача и представителя народного контроля составляется акт о сортности продуктов. Такой акт является основным документом для расхода продуктов на данное блюдо.

В доме ребенка круглогодично проводится C-витаминизация первых или третьих блюд. Согласно Инструкции по ее проведению (N 978-72 от 06.07.77) аскорбиновая кислота вводится из расчета суточной потребности в витамине C: 30 мг для детей до 1 года и 40 мг для детей от 1 до 6 лет. Витаминизация готовых блюд проводится непосредственно перед их раздачей, подогрев витаминизированных блюд не допускается.

Летом, в период организации летней оздоровительной кампании, дети получают питание несколько повышенной калорийности (на 10 - 15%), что связано с большей затратой энергии в связи с длительным пребыванием на свежем воздухе, большей подвижностью детей, активным проведением закаливающих процедур. Калорийность питания детей в основном повышается за счет более широкого использования свежих фруктов и соков, в ряде случаев может быть увеличено количество молочных продуктов (творога, кисломолочных напитков).

В летнее время года в питание детей надо чаще включать свежую зелень, как огородную, так и дикорастущую (щавель, крапиву, ревень, петрушку, укроп), свежие ягоды. Последние можно приобретать также и у частных лиц, но при этом обеспечивать их тщательную обработку.

Шефам и попечителям можно рекомендовать приносить детям в качестве подарков свежие фрукты и ягоды.

Режим питания в летнее время может быть несколько изменен - обед перенесен на более поздние часы (после дневного сна), а в жаркое полуденное время дается второй завтрак в виде кисломолочных продуктов, соков, фруктов. Дополнительная жидкость вводится в виде овощных отваров, настоя шиповника, несладких морсов, соков, несладкого чая.

Воспитание эстетических навыков еды

В правильной организации питания детей большое значение имеет обстановка в группе. Для эстетического воспитания ребенка важно с первых месяцев жизни следить не только за чистотой и комфортом места приема пищи, но и красивой сервировкой стола, соответствующей посудой, окружающей обстановкой. Блюда следует подавать красиво оформленными, не слишком горячими, но и не холодными. Детей надо приучать к чистоте и опрятности за столом, не торопить их, не заставлять долго сидеть в ожидании очередных блюд. Дети, окончившие еду, могут выйти из-за стола и заняться спокойными играми. Детей с плохим аппетитом нельзя кормить насильно или отвлекать чтением книг, игрушками. Ребенок может быть болен, но чаще его пугают большие порции: их нужно уменьшать и увеличивать по желанию ребенка. При отказе от незнакомой или нелюбимой пищи (чаще всего это овощные блюда) надо начать с небольших ее количеств и не настаивать, чтобы она обязательно была съедена полностью, со временем дети привыкают к этим блюдам. При плохом аппетите можно предложить ребенку во время еды небольшое количество воды или фруктового сока. В некоторых случаях им можно дать сначала второе блюдо, более питательное, а потом дать немного супа.

Ложку следует давать детям уже с 1 - 1,5 лет и, подвинув тарелку, помогать набирать пищу, поддерживать чашку при питье, поощрять самостоятельные действия ребенка. С 2 лет нужно следить, чтобы ребенок держал ложку не кулаком, а между большим и указательным пальцами.

Обязательное условие правильной организации питания - создание спокойной, приятной обстановки кормления ребенка.

В домах ребенка чаще чем в других детских учреждениях следует устраивать детские праздники, отмечать дни рождения детей. При этом детям следует устроить праздничный обед или дать подарки. Во время полдника предложить красивую выпечку, праздничный пирог, фруктовый торт, приготовленный на пищеблоке дома ребенка, дать детям фрукты или ягоды (более редкие сорта), конфеты.

Питание больных детей <*>

<*> См. также Методические рекомендации "Питание больных детей".

В изоляторе персонал должен фиксировать количество съеденной ребенком пищи и выпитой жидкости; отмечать частоту и характер стула, наличие срыгиваний, рвоты.

Питание детей с поражением центральной нервной системы (повышенная возбудимость, судорожная готовность, привычная рвота, нарушения обмена веществ и т.д.) требует строгой индивидуализации. Детям с повышенной возбудимостью, судорожным синдромом количество углеводов может быть увеличено до 16 - 18 г/кг массы тела; при ликворее необходимо увеличение количества белка. В период массивной физиотерапии (массаж, ЛФК и др.) дети должны получать рацион с содержанием пищевых веществ, соответствующим верхней границе физиологической нормы.

Дети с нарушениями актов жевания и глотания могут получать пищу только в жидком или пюреобразном виде. Для них необходимо готовить специальные напитки, обогащенные белком, жиром, или использовать лечебные смеси - "энпиты", подбирая каждому ребенку соответствующий вид продукта - высокобелковый, жировой, обезжиренный, противоанемический.

Всем детям с поражением центральной нервной системы требуется питание с высоким содержанием витаминов и микроэлементов, для чего в их рацион следует широко включать разнообразные фрукты, ягоды, овощи, соки или использовать соответствующие специализированные консервы.

Оценка эффективности питания детей

Оценка эффективности питания проводится по ряду клинических параметров, из которых наиболее объективными являются клинико-физиологические: общий статус ребенка, антропометрические данные, динамика роста и массы тела, уровень физической и психической активности, заболеваемость и некоторые лабораторные данные.

При оценке статуса ребенка учитывается общее состояние здоровья, эмоциональный тонус, развитие статических и моторных функций, состояние кожи и слизистых, тургор тканей, развитие подкожно-жирового слоя, мышечной и костной систем, функциональное состояние желудочно-кишечного тракта, печени, почек и других органов.

Физическое развитие детей на первом году жизни отличается значительными темпами увеличения длины и массы тела. Для определения динамики этих показателей детей взвешивают не реже 1 раза в 3 дня, длину тела измеряют раз в месяц. Должную массу и длину тела ребенка определяют путем сложения цифровых показателей этих величин при рождении и соответствующих помесячных прибавок (Приложение 10). Обычно у детей со средними показателями физического развития при рождении удвоение массы тела происходит к 5 месяцам, утроение - от 9 месяцев до 1 года.

У здоровых детей, родившихся с низкой массой тела, прибавка массы за первые 2 месяца обычно бывает такой же, что и у детей, родившихся с нормальной массой (за 2 месяца - 1400 - 1500 г), а в последующие месяцы даже несколько выше (на 200 - 300 г). В течение 5 - 7 месяцев маловесные при рождении дети способны достигнуть средних стандартов физического развития. Выравнивание массы и длины тела детей чаще происходит одновременно. Отставание и превышение показателей физического развития выражается в % к должным показателям данного ребенка. Для оценки гармоничности развития детей можно пользоваться антропометрическими индексами <*>.

<*> Методические рекомендации "Вскармливание детей первого года жизни", N 08-14 от 22.04.82.

У детей 1 - 3 лет измерения массы тела, роста, окружности груди проводятся 1 раз в квартал. Полученные данные сопоставляются с возрастными, по возможности региональными, стандартами (центильные таблицы) <*>. Среднемесячные прибавки массы тела составляют в этом возрасте 100 - 200 г, роста - 1 см. При наличии дефицита или избытка массы тела анализируется причина отклонения показателя (недостаток или избыток в питании пластических и энергетических веществ), индивидуализируется питание ребенка путем соответствующей коррекции. Для ориентировочного суждения о суточных энерготратах учитывается степень физической активности ребенка (подвижный, флегматичный, вялый).

<*> "Справочник по детской диететике", Л., 1980 г., стр. 159 - 170.

    Из  лабораторных  анализов,  которые  могут служить критериями
эффективности  питания,  важное  значение имеет клинический анализ
крови.  Показатели  красной   крови   у   детей   имеют  некоторые
особенности:  количество  эритроцитов  на  протяжении первых 3 лет

                       12

стабильно  (4,2  - 4,6 x 10    /л),  а   концентрация  гемоглобина
снижается  со  156 г/л  на  первом месяце жизни до 116 г/л к году,
оставаясь  на  этих цифрах до 3 лет. Концентрацию гемоглобина ниже

                                               12

110 г/л  и  количество  эритроцитов  ниже  3,5 x 10    /л  следует
рассматривать  как  проявление  анемии.  На   цветовом  показателе
основывается  диагностика  анемий: при гипохромных формах цветовой
показатель  ниже 0,8, гиперхромных - выше 1,15.  Лейкопения  может
быть  симптомом анемии,  аллергии,  гиповитаминозов. Аллергическим

состояниям свойственна лейкопения, эозинофилия, замедленная СОЭ.

Для оценки реакции ребенка на характер вскармливания можно использовать и копрологические данные. У грудного ребенка по внешнему виду кала можно судить о характере питания и функциональном состоянии пищеварительного тракта. Если ребенок получает слишком много молочных продуктов, стул его имеет вид плотной замазки серого или белого цвета с гнилостным запахом. Чем богаче белками пища, тем тверже и зловоннее стул. При углеводистом питании стул желто-коричневого цвета. Разжиженный, пенистый, зеленоватый стул указывает на брожение углеводов в кишечнике. При избытке в пище жира и плохом его переваривании стул светло-желтый, обильный, имеет блестящий, жирный вид. Голодный стул — скудный, темно-коричневого цвета и состоит только из слизи и детрита. Обнаружение в кале при микроскопии мышечных волокон, большого количества непереваренной клетчатки, крахмала, нейтрального жира, жирных кислот свидетельствует о несоответствии пищи функциональным возможностям желудочно-кишечного тракта ребенка. Клиническими проявлениями этого несоответствия являются снижение аппетита, срыгивания, другие диспептические расстройства.

Необходимо учитывать также результаты исследования функции почек. Если по характеру кала можно судить о степени усвоения (всасывания) пищевых веществ, то состав мочи отражает процессы использования компонентов пищи организмом и удаления избыточных и вредных для себя соединений. Имеет значение даже внешний вид мочи. Беловатый цвет связан с выделением большого количества фосфатов; появление более интенсивной окраски (выделение повышенного количества пигментов) говорит о легкой степени недостаточности печени; равномерная мутность чаще всего зависит от присутствия солей — уратов, оксалатов, карбонатов или фосфатов, обильное выделение которых у здоровых детей может свидетельствовать о повышенной скорости обменных процессов. При избытке белка в диете он может обнаруживаться в моче. Удельный вес мочи зависит от количества выделяемых плотных веществ — сахара, азота, солей — и может характеризовать у здорового ребенка степень нагрузочности питания.

В качестве критерия эффективности питания может служить и заболеваемость детей, особенно острыми респираторными и кишечными заболеваниями, так как и при недостаточности и при избыточном питании снижается иммунитет и сопротивляемость организма ребенка.

О неадекватном питании ребенка, особенно первых месяцев жизни, может свидетельствовать также наличие рахита, избыточного веса, проявлений гиповитаминоза и аллергических реакций.

Контроль за питанием детей

Ответственность за организацию и качество питания в учреждении несет главный врач дома ребенка. Он же возглавляет Совет по питанию, в состав которого, кроме него, входят:

заместитель по хозяйственной части — ответственный за обеспечение дома ребенка продуктами питания; врач — ответственный за состояние здоровья детей в связи с получаемым питанием, а также за соблюдение гигиенических условий при организации питания (качество блюд, режим питания, сбалансированность рациона и т.д.); диетсестра — является основным организатором питания в доме ребенка, работает под руководством главного врача (перечень обязанностей диетсестры дома ребенка дан в Приложении 11); кладовщик — ответственен за прием качественной продукции, ее правильное хранение и сроки реализации; шеф-повар — за правильность закладки продуктов, выполнение рецептуры и технологии приготовления блюд; бухгалтер — ответственен за калькуляцию продуктов, правильное использование ассигнований, четкое ведение учета и отчетности.

На заседаниях Совета, которые следует проводить не реже одного раза в квартал (в экстренных случаях — безотлагательно), утверждается план работы Совета на год, примерное 7 — 14-дневное меню, заслушиваются отчеты каждого члена Совета, намечаются конкретные мероприятия по ликвидации тех или иных недостатков в питании детей. Каждое заседание Совета фиксируется в виде протоколов.

Контроль за питанием начинается с момента получения продуктов, составления меню и продолжается на всех этапах приготовления пищи. Этот контроль проводится на месте, ежедневно. Он включает анализ питания на сбалансированность по основным ингредиентам, соблюдение норм вложения продуктов, выходов, особенностей кулинарной обработки и технологии приготовления блюд. Закладка продуктов в блюда производится в присутствии врача, старшей сестры и диетсестры перед выдачей блюд (за 15 мин.), о чем делается отметка в бракеражном журнале готовых блюд. Необходимо отмечать, сколько внесено масла, сахара, средний вес фарша при изготовлении котлет и т.д. Для учета и контроля целесообразно ежедневно определять вес костей в мясе; в день завоза актировать качество овощей и фруктов.

Контроль за качеством приготовленной пищи заканчивается снятием проб каждого блюда. Результаты проб со всеми замечаниями записываются дежурным врачом в бракеражный журнал готовой пищи по всем приготовляемым блюдам завтрака, обеда и т.д. Только после этого разрешается выдача пищи.

Один раз в 10 дней следует анализировать средневзвешенный набор продуктов на 1 ребенка в день и рассчитывать его химический состав. Продуктовый набор должен представляться в полном ассортименте раздельно по наименованиям продуктов. Данные накопительной ведомости по каждому продукту за месяц делятся на число детодней, в результате чего определяется средневзвешенное количество каждого продукта, которое получал ребенок в прошедшем месяце в среднем за день.

Представленные на анализ наборы продуктов должны быть достоверными, подписаны бухгалтером и выверены руководителем учреждения. Набор подвергается анализу по следующим показателям:

• на наличие недостатка или избытка какой-либо группы продуктов;
• на рациональность ассортимента продуктов внутри каждой группы.

Важно обратить внимание на перебои снабжения отдельными продуктами, в том числе сезонного характера — овощами, фруктами.

Под особым контролем должно быть состояние пищеблока, помещений для хранения продуктов и средств их транспортировки.

хранению продуктов и готовых блюд <*>

<*> Использованы материалы «Справочника по лечебному питанию для диетсестер и поваров», Смолянский Б.Л., Абрамова Х.И., М., 1984.

Пищевой блок

Пищевой блок — это комплекс помещений, где пищевые продукты проходят путь от доставки их с продовольственных баз до раздачи готовой пищи. Находящееся здесь оборудование, инвентарь и посуда должны соответствовать санитарно-гигиеническим требованиям. Нарушение этих требований может послужить причиной бактериального или химического отравления.

Все части машинного оборудования — мясорубки, протирочной машины, овощерезки и др. — после каждого использования очищают от остатков пищи, промывают 1-процентным теплым содовым раствором, затем ошпаривают кипятком и насухо вытирают либо просушивают в сушильном или духовом шкафу. Мясорубки хранят в разобранном виде и перед началом работы ошпаривают кипятком.

Кухонная посуда должна быть изготовлена из материала, который не изменяет внешнего вида, вкуса и запаха пищи. В посуде не должно быть углублений и выступов, которые препятствовали бы быстрой очистке и мытью. Необходимо иметь посуду различной емкости. Все котлы и кастрюли должны быть вымерены и промаркированы.

Доски для разделки рыбы, мяса, овощей надо промаркировать по целевому назначению. Маркировка производится путем выжигания букв на боковой поверхности доски. Например: МС — мясо сырое, МВ — мясо вареное, ОС — овощи сырые, ОВ — овощи вареные и т.д. Ножи также маркируются по их целевому назначению.

Работники пищевого блока обязаны следить за своим внешним видом, регулярно мыться, носить чистую одежду и т.д.

После работы с сырыми продуктами — овощами, мясом, рыбой, при переходе от обработки сырых продуктов к вареным или к готовой пище необходимо тщательно мыть руки. При пользовании туалетом надо снимать спецодежду, мыть руки и ополаскивать их 0,2-процентным раствором хлорной извести.

Работники пищевого блока периодически проходят медицинский осмотр и обследование на бактерио- и глистоношение согласно инструкции по проведению обязательного профилактического медицинского обследования лиц, работающих на пищевых предприятиях и в детских учреждениях.

В целях предупреждения загрязнений и порчи продуктов важное значение имеют условия их транспортировки и хранения. Для этого специально выделяются перевозочные средства и тара. Каждый работник пищевого блока, принимающий продукты и сопровождающий их во время перевозки, обязан следить за тем, чтобы транспорт и тара соответствовали санитарным требованиям, а продукты не портились и не загрязнялись. Транспортные средства, предназначенные для перевозки продуктов, нельзя использовать для других целей (перевозки грязного белья, дров, угля и т.п.).

Продукты должны быть так уложены в кузове, чтобы избежать движения их по дну. Грузчикам, сопровождающим груз, не разрешается сидеть на таре с продуктами, даже покрытой брезентом. Грузчики должны иметь чистые халаты и рукавицы.

По окончании разгрузки транспортные средства очищают, промывают горячей водой и дезинфицируют 0,2% хлорной извести. Транспортную тару очищают, обмывают 1-процентным раствором соды и затем кипятком.

Мясо, рыбу следует перевозить в металлических ящиках или же в ящиках из дерева, обитых изнутри оцинкованным железом.

Молоко перевозится в специальных металлических запломбированных флягах, творог и сметана — в посуде с плотно закрывающейся крышкой. Хлеб, масло, сыр и другие продукты, не подлежащие тепловой обработке, перевозятся также в специальной таре, в качестве которой могут служить ящики с плотно закрывающимися крышками. Для хлеба можно сшить мешки из клеенки, которые после каждой перевозки необходимо мыть. В специальной посуде, закрываемой крышками, надо перевозить капусту, соленые огурцы, помидоры. Сыпучие продукты перевозятся в мешках.

Качество продуктов в значительной степени зависит от способа их хранения. Продукты, привезенные в пункт назначения, поступают на кухню либо помещаются в кладовую. В последнем случае качество продуктов проверяет кладовщик.

Хранение продуктов должно быть правильно организовано. Для того, чтобы устранить возможность вредного воздействия одних продуктов на другие, необходимо каждую группу продуктов хранить изолированно. Так, например, нельзя хранить рыбу вместе с крупой или другими подобными продуктами, легко впитывающими запахи. Картофель и овощи хранят в темном прохладном помещении.

Для обеспечения нормальных условий хранения продуктов требуется не менее трех изолированных помещений: 1. Комната, оборудованная холодильными установками для хранения скоропортящихся продуктов. 2. Кладовая для сухих продуктов. 3. Кладовая для картофеля и овощей.

Надо иметь две холодильные камеры для хранения мясо-рыбных и молочнокислых продуктов. Все кладовые должны быть оборудованы термометрами, полками, стеллажами, которые отстоят от стены на 20 — 30 см, а нижние полки от пола — не менее чем на 15 см. Полы должны быть плотными, без дыр и щелей; стены в кладовых — заштукатурены, облицованы плиткой или выкрашены масляной краской. При этом каждая кладовая должна быть сухой, легко проветриваемой.

Хлебные изделия хранят в сухом, светлом помещении в специальных шкафах или на полках, расположенных на высоте не менее 30 см от пола.

В холодильной камере для молочных продуктов и жиров требуется температура не ниже 0° (от 0 до +8). Молоко, молочнокислые продукты и жиры хранятся в своей таре — в закрытых флягах, бочках, ящиках, бутылках. Плоские и круглые сыры раскладывают на чистые деревянные стеллажи. Яйца хранят в ящиках или в специальных яйцедержателях. В связи с восприимчивостью яиц к посторонним запахам их хранят отдельно от других продуктов. Сроки хранения кефира при температуре от 2 до 8° — не более 1 суток, молока — не более 20 часов, сметаны и творога — не более 2-х суток, сливок, масла, сыров — не более 5 дней, яиц — до 10 дней.

Растительные масла хранятся в закрытой посуде в прохладном (+2 — 8°) темном помещении. Они портятся сравнительно быстро, хотя сначала и не изменяют своего аромата и вкуса. Поэтому их не рекомендуется хранить более 1 — 2 недель. Сроки хранения мяса и птицы в обычных холодильниках не более 2-х суток. Хранение сосисок, вареной колбасы в холодильнике должно быть минимальным (не более 72 часов). Мороженую рыбу разрешают хранить в холодильнике при температуре от -2 до +8 не более 2-х суток, а охлажденную — не более одних суток.

Во всех кладовых надо поддерживать чистоту и порядок, проводить ежедневную уборку, мыть полы, стены мыльно-щелочным раствором. За санитарное содержание кладовых и правильное хранение продуктов ответственность несет кладовщик.

Приложение № 1

(1982 Г.)

Приложение № 2

ВЕЩЕСТВ ДЛЯ ДЕТЕЙ (МГ В ДЕНЬ) (1982 Г.)

Приложение № 3

ДЛЯ ДЕТЕЙ В ДЕНЬ (1982 Г.)

Приложение № 4

ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ

Приложение № 5

ОБЪЕМ БЛЮД В ГРАММАХ ДЛЯ ДЕТЕЙ 1 — 5 ЛЕТ <*>

<*> Ведрашко В.Ф. «Питание детей в детском саду», М., 1971.

Приложение № 6

ДЛЯ ДЕТЕЙ ОТ 1 ДО 12 МЕСЯЦЕВ <*>

<*> По материалам отдела детского питания Института питания АМН СССР.

Сахарный сироп

1 кг сахарного песка или рафинада заливают 300 мл (2,5 стакана) воды и доводят до кипения при помешивании. При этом весь сахар должен перейти в раствор. Полученный сироп фильтруют через двойной слой марли с прослойкой из гигроскопической ваты и доливают горячей воды через тот же фильтр до объема 1 литр. Полученный сироп тщательно перемешивают.

1 мл готового сиропа содержит 1 г сахара.

Раствор соли

Рецептура на 1 литр: соль — 100 г, вода — 1 литр. 100 г соли заливают 1 литром воды, нагревают до кипения при помешивании, после чего раствор фильтруют через двойной слой марли с прослойкой из гигроскопической ваты.

1 мл полученного раствора содержит 0,1 г соли.

Фруктовые соки и пюре

Яблочный, лимонный, морковный соки рекомендуются детям с 1 месяца жизни, с 2-х месяцев — смородиновый, вишневый, сливовый (при склонности к запорам), абрикосовый, персиковый соки. Малиновый, клубничный соки можно давать детям после 3-х месяцев, но с осторожностью (начиная с нескольких капель) во избежание аллергических реакций.

Приготовление яблочного сока

Тщательно промыть яблоко, обдать кипятком и натереть на терке (лучше пластмассовой) вместе с кожурой. Натертое яблоко выложить в частое сито и ложкой выжать сок или отжать натертое яблоко через двойной слой марли. Можно пользоваться соковыжималкой. Сахар лучше не добавлять.

Приготовление лимонного сока

Отжать сок из половины тщательно вымытого и ошпаренного кипятком лимона. Сок разбавить кипяченой водой из расчета 2/3 воды и 1/3 сока. Если ребенок плохо пьет неподслащенный сок, добавить 1/2 чайной ложки сахарного сиропа на 50 мл сока.

Яблочное пюре

Яблоко тщательно вымыть, обдать кипятком, очистить, натереть на терке. Из яблока весом 60 г (брутто) получается 50 г пюре (нетто).

Пюре из овощей

Морковно-картофельное пюре

Морковное пюре

Пюре овощное смешанное

Каши

Каши можно приготовить на воде, цельном или разбавленном молоке, овощном бульоне.

Детям первого года жизни готовят протертые каши. Их можно варить двумя способами. По первому способу крупу следует перебрать, промыть, подсушить и смолоть. Крупяную муку разварить в воде, затем добавить молоко, доведенное до кипения, раствор соли, сахарный сироп и варить при помешивании до полной готовности. По второму способу крупу следует растворить до полной готовности и в горячем виде протереть через частое сито, затем добавить горячее молоко, раствор соли, сахарный сироп и варить еще 3 — 5 минут. В готовую кашу добавить сливочное масло.

Каша манная 8-процентная

(рисовая, овсяная) из муки

Мясные блюда

Мясное пюре

Мясо вымыть, отделить от костей и сухожилий, разделать на небольшие кусочки, положить в кастрюлю с водой и варить до готовности. Отварное мясо пропустить через мясорубку дважды, добавить бульон, раствор соли, тщательно размешать, прокипятить 1 — 2 минуты. В готовое пюре добавить сливочное масло.

Мясное суфле

Мясо, очищенное от пленок и сухожилий, нарезать кусочками и тушить в небольшом количестве воды до полуготовности. Затем добавить вымоченный в холодной воде пшеничный черствый хлеб или сухари, все пропустить через мясорубку с мелкой сеткой, добавить бульон, растертые желтки и размешать. При размешивании добавить взбитые в пену белки. Эту массу выложить в кастрюлю, густо смазанную маслом и посыпанную сухарями, и поставить выпекать, накрыв кастрюлю крышкой, в духовом шкафу на водяной бане.

Салаты

Овощные салаты лучше давать в обед перед первым блюдом или на ужин. Количество овощей, использованное для салата, учитывается в общем суточном количестве овощей.

Салат из моркови и яблок

Морковь и яблоко тщательно вымыть, очистить, сполоснуть кипяченой водой, натереть на мелкой терке, добавить растительное масло или немного меда и лимонного сока.

Салат из капусты с укропом

Очищенную вымытую капусту натереть на мелкой терке или пропустить через мясорубку, добавить немного мелко нарезанного укропа, растительного масла.

Приложение № 7

ПРИ ХОЛОДНОЙ КУЛИНАРНОЙ ОБРАБОТКЕ <*>

<*> «Химический состав пищевых продуктов». Ред. Покровский А.А., 1977, т. 1, стр. 186.

Приложение № 8

ПРИГОТОВЛЕНИЯ БЛЮД ДЛЯ ДЕТЕЙ ОТ 1 ДО 3 ЛЕТ <*>

<*> В разделе использованы материалы: «Организация лечебного питания в детской больнице», Полтева Ю.К., Цыбина Е.Н., Крылова А.К., 1974; «Справочник по лечебному питанию для диетсестер и поваров», Смолянский Б.Л., Абрамова Ж.И., 1984.

Чтобы сохранить питательную ценность продуктов, необходимо строго соблюдать основные правила их кулинарной и технологической обработки. В противном случае может не только снизиться питательная ценность пищи, но и ухудшиться ее перевариваемость и усвоение.

Мясо перед тепловой обработкой подвергают механической очистке (удаление загрязненных мест и клейм, промывание в проточной воде). Оттаивание следует проводить в холодном помещении (плюс 7 — 8°). Размораживание мяса при высокой температуре не рекомендуется, так как при этом происходит значительная потеря мясных соков. Варить мясо лучше крупными кусками (1 — 1,5 кг), опуская его в кипящую воду; при этом в наружных слоях белок свертывается, что препятствует потере мясного сока.

Блюда из мяса

Для приготовления мясных блюд для детей применяются нежирные сорта говядины, свинины, баранины, а также куры, кролики. Вторые мясные блюда готовятся преимущественно из котлетного фарша.

Мясо очищают от сухожилий и пленок, режут небольшими кусочками и пропускают через мясорубку 1 — 2 раза. Черствый пшеничный хлеб не ниже первого сорта замачивают в холодной воде, отжимают, смешивают с провернутым мясом и пропускают через мясорубку второй раз. Хлеба берут 10 — 15%, воды 30% по отношению к мякоти. После того, как мясо с хлебом будет пропущено, их взбивают до однородной пышной массы.

Из котлетного фарша приготовляют суфле, котлеты, биточки, рулеты. Указанные блюда для детей до 2-х лет готовятся на пару. Под действием пара получаются нежные и приятные на вкус блюда. Котлетный фарш необходимо готовить непосредственно перед разделкой и приготовлением блюд.

В котлетную массу вместо хлеба можно вводить вязкую рисовую или манную кашу.

Суфле из отварной курицы паровое

Мясо вареных кур пропустить два-три раза через мясорубку с частой решеткой, соединить с хорошо разваренной рисовой кашей, вымешать, добавить желтки, растопленное масло (1/2 нормы) и взбитые в пену белки. Полученную массу вымешать, сложить в формочки или сковороду, смазанную маслом, и сварить на водяной бане. Готовое суфле полить сливочным маслом.

Фрикадельки мясные паровые

Очищенное от жира и сухожилий мясо пропустить через мясорубку, смешать с холодной вязкой рисовой кашей, снова дважды пропустить через мясорубку, добавить масло и яйца и хорошо взбить. Полученную массу разделать на маленькие шарики — фрикадельки, положить на сковороду, смазанную маслом, залить холодной водой и сварить.

морковью и яйцом

Приготовить котлетную массу, как указано выше, хорошо выбить влажной рукой из нее лепешку, на середину которой положить вареные рубленые яйца, смешанные с вареной мелко нарубленной морковью. Края лепешки соединить, придав ей форму пирожка, положить на решетку паровой кастрюли, смазанную маслом, залить 1 — 3 объема холодной водой и при закрытой крышке довести до готовности.

Блюда из рыбы

Из трески и тресковых пород рыб готовят котлеты, кнели, запеканки. Для этого филе рыбы с добавлением 15 — 20% белого хлеба, замоченного в молоке или в воде, 2 — 3 раза пропускают через мясорубку и хорошо выбивают. Так как эта рыба содержит мало жира, в рыбный фарш добавляют сливочное масло. Срок варки рыбных блюд — 15 — 20 минут.

Кнели рыбные

Мякоть трески пропустить через мясорубку. В полученный фарш добавить замоченный в молоке и отжатый белый хлеб, еще раз пропустить через мясорубку и, хорошо выбивая полученную массу деревянной веселкой, постепенно ввести в нее яйцо, сливки или молоко. Двумя столовыми ложками разделать рыбный фарш в виде клецек и выложить их на смазанный маслом противень. Клецки залить холодной водой и варить 5 минут. Готовые кнели вынуть из воды и подать со сметанным или молочным соусом.

Картофельная запеканка с рыбой

В протертый горячий картофель добавьте растопленное масло, яичные желтки, разведенные молоком, соль; введите взбитые белки. Подготовленную картофельную массу укладывают тонким слоем на смазанный маслом и посыпанный мукой противень. По поверхности картофельной массы укладывают рыбный фарш (вареная рыба, пропущенная через мясорубку) и покрывают вторым слоем картофеля. Верхний и нижний слои должны быть одинаковой толщины. Запекать в духовке.

Блюда из творога

Творог, приготовленный на молочной кухне, можно давать в натуральном виде. Творог, получаемый с базы, идет на приготовление различных блюд: сырников, запеканок, ленивых вареников, пудингов. Творожные блюда можно комбинировать с овощами, крупами, фруктами и ягодами.

Суфле творожное паровое

Творог пропустить через мясорубку, соединить с сахаром, манной крупой, молоком, яичными желтками, все перемешать и в полученную массу осторожно ввести взбитые в пену белки. Массу сложить в кастрюли, смазанные маслом, и сварить на водяной бане.

измельченными сухофруктами) и морковью

Творог и вареную остывшую морковь пропустить через мясорубку или протереть через сито. Изюм перебрать, вымыть и соединить с творогом, затем добавить манную крупу, желтки, сахар, все хорошо перемешать и в полученную массу осторожно ввести взбитые белки. Массу выложить в кастрюлю, смазанную маслом, и сварить на водяной бане.

Сметана должна подвергаться термической обработке перед употреблением в пищу.

Молоко хорошо используется в питании детей. Кипятить молоко следует не более 2 — 3 минут в закрытой алюминиевой посуде. При приготовлении каш, овощных пюре, запеканок молоко добавляется в разваренные крупы и овощи.

Яйца (только куриные) перед готовкой надо вымыть и давать в виде омлета или сваренными вкрутую.

Крупы

Из круп, кроме каш, готовят пудинги, суфле, котлеты, рулеты, зразы в сочетании с мясом, рыбой, яйцами, творогом, овощами и фруктами.

Для котлет, биточков и пудингов следует варить вязкую кашу на молоке или воде с добавлением в нее масла, яиц и сахара.

Блюда из круп

Каша

Крупу для варки каш рекомендуется вначале перебрать, затем вымыть и засыпать в кипящую воду; положить соль, сахар, помешивая варить до полуготовности. Затем налить горячее молоко, но не кипяченое и продолжать варить до готовности. При раздаче положить сливочное масло.

Количество жидкости (молока, воды) для приготовления каш разной густоты:

Манная крупа варится 10 — 12 минут, рис — 20 — 25 мин., гречневая — 30 — 60 мин. При увеличении емкости кастрюли сроки разваривания круп увеличиваются. Макаронные изделия варят погружая в кипящую подсоленную воду, объем которой должен быть в 3 раза больше сухого продукта.

Морковь сварить и протереть. Сварить рисовую вязкую кашу и смешать с морковным пюре, взбить яйцо, добавить сахар и все хорошо вымешать. Полученную массу выложить на смазанную маслом сковороду, полить сметаной или растопленным маслом и запечь.

Хлопья геркулеса и промытый чернослив без косточек положить в кипящую воду и сварить до полуготовности, затем влить горячее молоко, добавить сахар и довести до готовности.

Сварить вязкую гречневую кашу, слегка охладить и соединить с протертым творогом, изюмом и яйцами, молоком, сахаром, хорошо перемешать и выложить на сковороду, смазанную маслом. Чтобы крупеник был нежным, хорошо перед выпечкой полить его сметаной или растопленным маслом.

Овощи, фрукты

Разнообразные овощные и фруктовые блюда могут быть приготовлены в виде салатов, сырых и вареных, сложных гарниров и как самостоятельные блюда — тушеные овощи, запеканки. Полезно сочетать овощи и фрукты с крупами, с творогом.

Варить очищенные овощи нужно в закрытой посуде на пару или в малом количестве воды, используя затем отвар в пищу.

Очень важно включать в рацион детей сырые овощи и зелень. При этом необходимо очистить их, тщательно промыть в проточной воде и перед измельчением ополоснуть холодной кипяченой водой. Очищенные овощи нельзя оставлять на воздухе, так как под воздействием кислорода в них разрушаются витамины, особенно витамин С.

Для сохранения ценных пищевых веществ и витаминов готовить салаты следует небольшими порциями незадолго до подачи на стол перед обедом и завтраком. Варить овощи для салатов следует в кожуре, каждый вид овощей отдельно.

Салат из свеклы

Сварить или испечь в духовом шкафу свеклу, очистить ее, натереть на крупной терке, добавить растительное масло, лимонный сок, перемешать. Сверху посыпать хорошо промытым мелко нарезанным укропом. Салат из свеклы можно приготовить и с картофелем. В этом случае свеклы и картофеля взять поровну.

Салат из моркови и кураги

Сырую очищенную морковь натереть на мелкой терке. Курагу перебрать, промыть, пропустить через мясорубку и соединить с морковью. Этот салат можно полить соком, выжатым из лимона, заправить сметаной.

Фрукты и ягоды детям младшего возраста желательно давать в свежем виде. Для детей старшего возраста можно готовить фруктовые салаты.

При приготовлении киселей, морсов, муссов сок ягод и фруктов добавляют в уже готовое блюдо, повышая таким образом его питательную ценность.

Сухие фрукты перед приготовлением из них компотов тщательно моют, опускают в холодную воду и варят на медленном огне до набухания. В охлажденный компот хорошо добавить экстракт шиповника.

Супы

Супы или первые блюда могут быть разнообразны по содержанию продуктов и по способу приготовления. В качестве жидкости для супов используют отвары крупяные, овощные и фруктовые, а также бульоны мясные (костные).

В приготовлении супа очень важно соблюдать сроки варки различных продуктов. Так, например, если в суп, помимо картофеля, входят такие продукты, как квашеная капуста, соленые огурцы, щавель, то надо сначала отварить картофель, так как с продуктами, содержащими кислоту, он плохо разваривается.

Закладывать овощи следует в кипящий бульон и продолжать варить их на слабом огне, без сильного выкипания в закрытой посуде. Густая масса супа не должна превышать 1/3 объема супа.

Чистка и нарезание овощей производится непосредственно перед тепловой обработкой и перед подачей на стол. Если в супы, особенно овощные, добавить спассированные (слегка обжаренные на масле) лук, морковь, супы приобретают более приятный вкус и аромат. Пассировать овощи лучше всего в сочетании растительного и сливочного масел. Сначала пассируют лук в течение 2-х минут, затем морковь 3 — 5 минут и только в конце пассировки добавляют томат-пюре.

Не следует класть томат-пасту в сырые овощи, так как в присутствии кислоты овощи становятся жесткими.

Приложение № 9

ТАБЛИЦА ЗАМЕНЫ ПРОДУКТОВ ПО ОСНОВНЫМ ПИЩЕВЫМ ВЕЩЕСТВАМ <*>

<*> Составлена отделом детского питания Института питания АМН СССР.

Примечания. 1. При расчете количества сливочного масла, которое необходимо увеличить или уменьшить в рационе, учитывается, что в 100 г сливочного масла содержится 82,5 г жира.

2. В случае замены говядины другими мясными продуктами они могут включаться в недельное меню в следующем процентном соотношении:

    говядина       30%
    баранина       20%
    куры           20%

субпродукты 15%.

Приложение № 10

СРЕДНИЕ ПОКАЗАТЕЛИ НАРАСТАНИЯ МАССЫ И ДЛИНЫ ТЕЛА РЕБЕНКА ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ

Приложение № 11

ОБЯЗАННОСТИ ДИЕТСЕСТРЫ ДОМА РЕБЕНКА

Составление и своевременная сдача требований на продуктовые базы и молочную кухню; проверка качества продуктов при их поступлении на склад и кухню; проверка, контроль и обеспечение правильного хранения запаса продуктов, полуфабрикатов и готовой пищи; составление ежедневного меню-требования в соответствии со сводным семидневным меню, картотекой блюд и обсчет меню совместно с работником бухгалтерии; систематический контроль за соблюдением норм выхода готовых блюд, за их химическим составом; контроль за технологией приготовления и витаминизацией блюд; контроль за правильностью закладки продуктов; контроль за правильностью отпуска блюд в группы в соответствии с меню и возрастом детей; контроль за санитарным состоянием и содержанием пищеблока, кухни, раздаточных, моечных, за стерилизацией бутылок для грудных детей, инвентаря, посуды, а также за выполнением работниками пищеблока правил личной гигиены; организация и личное участие в проведении занятий с сестрами групп и персоналом кухни по технологии приготовления пищи, санитарно-гигиеническим вопросам; ведение соответствующей медицинской документации в пищеблоке <*>; контакты с донорским пунктом женского молока детской поликлиники; сбор молока у лактирующих женщин, дети которых находятся в доме ребенка.

<*> 1) Бракеражный журнал на сырую продукцию, 2) бракеражный журнал на готовую продукцию, 3) документальное оформление пробных варок при необходимости установления выходов блюд и расхода сырья, 4) составление актов при определении процента отходов отдельных продуктов, 5) журнал C-витаминизации пищи.

• особенности организации и осуществления питания в доме ребенка, инструкции по питанию детей и пищевой гигиене, порядок ведения медицинской документации в пищеблоке, санитарные требования к инвентарю, оборудованию, посуде.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

1. Методические рекомендации «Вскармливание детей первого года жизни», М., 1982.

2. «Справочник по детской диететике» под ред. Воронцова И.М. и Мазурина А.В., № 1, 1980.

3. «Питание детей раннего возраста», Студеникин М.Я., К.С. Ладодо, М., 1978.