Использование санаторно-курортного лечения в системе оздоровительных мероприятий у больных, перенесших острую лучевую болезнь и подвергшихся воздействию ионизирующего излучения в малых дозах (Методические рекомендации)
(утв. Минздравом СССР 21.06.1990 № 10-11/64)
Внимание
Документ утратил силу на территории Российской Федерации в связи с изданием Приказа Минздрава России от 03.12.2020 № 1283.
Утверждаю Начальник Главного управления организации медицинской помощи Минздрава СССР В. И. Калинин 21 июня 1990 г. № 10-11/64
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ САНАТОРНО-КУРОРТНОГО ЛЕЧЕНИЯ В СИСТЕМЕ ОЗДОРОВИТЕЛЬНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ У БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ОСТРУЮ ЛУЧЕВУЮ БОЛЕЗНЬ И ПОДВЕРГШИХСЯ ВОЗДЕЙСТВИЮ ИОНИЗИРУЮЩЕГО ИЗЛУЧЕНИЯ В МАЛЫХ ДОЗАХ
Учреждение-разработчик: Всесоюзный научный центр радиационной медицины АМН СССР. Институт клинической радиологии.
В методических рекомендациях представлены основные положения использования санаторно-курортного лечения в системе оздоровительных мероприятий и восстановительного лечения у лиц, перенесших лучевую болезнь и подвергшихся ионизирующему воздействию в малых дозах. Изложены порядок отбора, показания и противопоказания для направления этих лиц на санаторно-курортное лечение. Рассмотрены принципы использования рекомендуемых для них санаторно-курортных средств и форм, их применение при тех из соматических изменений, которые превалируют в структуре заболеваемости у лиц, подвергшихся ионизирующему воздействию.
К участию в создании рекомендаций был привлечен ряд специалистов, непосредственно связанных с основными направлениями клинической радиологии.
Авторы: Бебешко В.Г., Преварский Б.П., Хомазюк И.Н., Чебан А.К., Нягу А.И., Мойса Д.И., Клименко В.И.
Методические рекомендации предназначены для врачей лечебно-профилактических учреждений, осуществляющих наблюдение за лицами, перенесшими острую лучевую болезнь и подвергшимися воздействию ионизирующего излучения в малых дозах.
Реальные резервы повышения эффективности оздоровительных и лечебно-восстановительных мероприятий в системе диспансерного наблюдения за лицами, подвергшимися воздействию ионизирующего излучения, имеются прежде всего в развитии многопланового подхода к использованию для этих целей природных лечебных факторов. Рациональное их применение для этих целей обосновано патогенетически.
Установлено, что природные лечебные факторы оказывают существенное влияние на уровень защитно-приспособительных реакций организма, устойчивость его к неблагоприятным воздействиям, экстремальным факторам, способствуют развитию функциональных возможностей жизненно важных систем, улучшению обменных процессов, терморегуляционной и других функций.
В этой связи санаторно-курортное лечение является одним из необходимых этапов в системе лечебно-оздоровительных мероприятий, направленных на медицинскую и трудовую реабилитацию лиц, подвергшихся радиационному воздействию.
Непременным условием эффективного использования природных лечебных факторов и безопасности их применения у лиц, подвергшихся ионизирующему воздействию, являются:
- назначение по показаниям в зависимости от состояния здоровья, дозовой нагрузки, наличия общесоматических заболеваний, факторов риска;
- рациональное по направленности и величине воздействия применение санаторно-лечебных мероприятий;
- информативный и надежный контроль.
ПОРЯДОК ОТБОРА, ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ДЛЯ САНАТОРНО-КУРОРТНОГО ЛЕЧЕНИЯ
Для лиц, подвергшихся ионизирующему воздействию в дозах, не вызвавших лучевую болезнь, нет необходимости выделять специальные санатории. Наиболее целесообразно планирование санаторно-курортного лечения в этих случаях через соответствующие советы профсоюзов с соблюдением дифференцированного подхода в зависимости от состояния здоровья, трудоспособности и с учетом соблюдения необходимых географических и климатических условий.
С целью обеспечения необходимых условий отбора для санаторно-курортного лечения из общего числа лиц, подвергшихся ионизирующему воздействию, выделены три основные группы. В первую группу включены лица, перенесшие ОЛБ или местные лучевые повреждения, во вторую — лица, подвергшиеся ионизирующему воздействию в дозе, не вызывавшей лучевую болезнь, и в третью — лица с такими же особенностями ионизирующего воздействия, как в группе 2, но имеющие определенные соматические заболевания.
Во всех без исключения случаях назначению санаторно-курортного лечения должно предшествовать контрольное обследование. Вопрос о необходимости санаторно-курортного лечения решается на основании оценки общесоматического, неврологического, для женщин гинекологического статуса. Обязательно проводится исследование морфологического состава крови, офтальмологический, онкологический осмотры, по показаниям другие исследования. При наличии общесоматических заболеваний осуществляются соответствующие исследования для конкретного заболевания в общеустановленном порядке.
Все лица, перенесшие ОЛБ I — III ст. (I-я группа), направляются на санаторно-курортное лечение, если ограничение их функциональных возможностей не превышает указанных в таблице 1. Периодичность направления в период ближайших последствий (до 5 лет) один раз в год.
КЛИНИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ ТРУДОСПОСОБНОСТИ ЛИЦ, ПЕРЕНЕСШИХ ОСТРУЮ ЛУЧЕВУЮ БОЛЕЗНЬ
(Инструкция по оценке трудоспособности лиц, перенесших острые радиационные поражения. — М., 1981. — Под ред. Барабановой А.В.).
Из лиц, подвергшихся ионизирующему воздействию в дозе, не вызвавшей ОЛБ, или местных радиационных повреждений (группы 2 и 3), приоритет при направлении на санаторно-курортное лечение предоставляется прежде всего тем из них, кто участвовал в ликвидации последствий аварии в 1986 — 1987 гг. и подвергся ионизирующему воздействию 25 и более Бэр.
Противопоказаниями для направления лиц, подвергшихся ионизирующему воздействию, на санаторно-курортное лечение являются прежде всего общеустановленные критерии.
Во всех без исключения случаях особого внимания заслуживает нестабильность показателей периферической крови, которая в принципе не исключает применения санаторно-курортного лечения, однако требует предварительной строгой дифференциации этих сдвигов и при необходимости их коррекции.
Необходимость направления на санаторно-курортное лечение определяют лечащий врач и заведующий отделением лечебно-профилактического учреждения, осуществляющего диспансерное наблюдение за лицами, подвергшимися ионизирующему воздействию в связи с аварией на ЧАЭС. При установлении показаний к санаторно-курортному лечению выдается справка для получения путевки (форма № 070-у) с соответствующей записью в карте наблюдения. Эта форма выдается для представления в соответствующие профсоюзные органы как медицинское основание для получения путевки. После предоставления путевки лечащий врач оформляет и выдает санаторно-курортную карту установленного образца (форма 072-у).
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ СРЕДСТВ И МЕТОДОВ САНАТОРНО-КУРОРТНОГО ЛЕЧЕНИЯ
У лиц, подвергшихся ионизирующему излучению, санаторно-курортное лечение должно проводиться дифференцированно, с учетом установленных групп.
Повышенные требования к функциональным возможностям различных органов и систем в сочетании с определенными изменениями их деятельности у лиц, перенесших ОЛБ (I-я группа), требуют известной осторожности при осуществлении у них санаторно-курортного лечения. Наиболее целесообразно санаторно-курортное лечение проводить в местных санаториях, чем в необычных для них климато-географических условиях. Возможно использование климатических курортов щадящего воздействия. С учетом особенностей климатической и метеорологической адаптации этих лиц в летнее время года их лучше направлять в санатории средней полосы, весной и осенью не исключается использование южных курортов.
Для лиц, подвергшихся ионизирующему воздействию в дозах, не вызвавших лучевую болезнь, у которых не выявлено также соматических заболеваний (II-я группа) используются курорты щадяще-тренирующего воздействия. Эти курорты Прибалтики, средней полосы, северных районов Украины, Белоруссии, Молдавии, приморские курорты Южного берега Крыма, юга Украины, Молдавии. Могут быть использованы также бальнеологические курорты с серо-водородными водами (Пятигорск, Сочи).
Выбор средств и методов санаторно-курортного лечения для лиц, подвергшихся ионизирующему воздействию и страдающих соматическими заболеваниями (III-я группа) определяется преимущественно в зависимости нозологической группы соматического заболевания.
Для, лиц II-ой и III-ей групп более широко используют различные методы санаторно-курортного общего и местного воздействия. В их числе аэро- и гидро-процедуры, лечебная физкультура (ЛФК) с регламентированными энергетическими затратами и подбором упражнений, массаж.
Специальное внимание должно быть уделено снижению эмоционального напряжения, тренировке реакции организма. В этом плане выключение этих лиц в условиях санаторно-курортного лечения из обстановки, в которой поддерживается эмоциональное напряжение, отдых, уже сами по себе являются эффективными факторами воздействия.
Учитывая, что у значительного числа лиц, подвергшихся ионизирующему воздействию, выявленных факторов риска нерадиационного генеза, соматические заболевания, особого внимания требует осуществление в санаторно-курортных условиях мероприятий профилактической направленности, выбор средств и методов санаторно-курортного лечения для воздействия на эти заболевания. Поэтому рекомендации для этой категории представлены по тем заболеваниям, которые наиболее распространены у них и при которых санаторно-курортный метод лечения имеет наибольшую значимость.
Болезни системы кровообращения
У лиц, подвергшихся ионизирующему воздействию, болезни системы кровообращения относятся к числу наиболее распространенных и в значительной степени определяют состав пациентов, обращающихся за медицинской помощью.
Для тех из них, кто страдает нейро-циркуляторной дистонией, гипертонической, ишемической болезнями сердца, санаторно-курортное лечение является составной частью общего комплекса лечебно-оздоровительных мероприятий в системе их диспансерного наблюдения.
Для этих целей используют однопрофильные кардиологические и многопрофильные санатории, имеющие кардиологические отделения. Можно осуществлять лечение этих больных и в курсовых отделениях курортных поликлиник, в которых имеются отделения для кардиологических больных. Выбор профиля санатория должен быть дифференцированным.
Больные с легкой степенью нейро-циркуляторной дистонии, гипертонической болезнью I ст., стенокардией при ФК I, кардиосклерозом без нарушения кровообращения могут быть направлены в санатории той и другой категории.
При нейро-циркуляторной дистонии средней тяжести, стенокардии ФК II — III, гипертонической болезни II ст., кардиосклерозе, недостаточности кровообращения не выше I-ой степени показаны специализированные кардиологические санатории (Одесса — Лермонтовский, Аркадия; Ворзель, Ливадия, кардиологические клиники институтов курортологии и др.).
Основными методами лечения для этих больных являются: климатические, бальнеологические процедуры, ЛФК, отдельные физиотерапевтические процедуры.
На период адаптации в первые 3 — 5 дней назначают щадящий режим с ограничением бальнео- и физиотерапевтических процедур, физических нагрузок. При отсутствии противопоказаний переходят к тонизирующему режиму, который предусматривает постепенное увеличение интенсивности климатических процедур, физической нагрузки, бальнеолечение до оптимальных дозировок. Во второй половине курса лечения обычно переходят к умеренно-тренирующему режиму и подготавливают больных к возвращению на работу.
Климато-лечение — один из важнейших факторов санаторно-курортного лечения. Хорошо для этих целей использовать климатические приморские зоны, преимущественно в нежаркое время года. Это могут быть Бердянск, Южный берег Крыма, Анапа, Паланга, Ворзель, Славяногорск и др. Рекомендуется использовать прогулки, аэротерапию, купания в открытых водоемах при тщательной дозировке процедур.
При назначении прогулок прежде всего следует использовать возможности привычного климата. В холодное время года назначают дозированные прогулки по 30 — 40 мин. Прогулки исключать при сильном ветре, при температуре воздуха ниже — 15° — 20 °C. Летом в течение всего дня больные могут находиться на воздухе (в тени деревьев, на берегу водоема под тентом и т.д.).
Воздушные ванны летом проводят на открытом воздухе (в условиях рассеянной солнечной радиации). Воздействие прямых солнечных лучей исключается. Ванны дозируются с учетом состояния больного. Начинать следует с 5 — 7 мин., увеличивая продолжительность процедуры на 5 мин. через каждые 2 — 3 дня и постепенно доводя ее до 30 — 40 мин. При ухудшении погоды временно можно проводить ванны в зале ЛФК. Назначают общие воздушные ванны (при полном обнажении) и частичные (при обнажении до пояса). В начале лечения температура воздушных ванн индифферентная (21° — 23 °C) или теплая (выше 23 °C). В дальнейшем возможно назначение прохладных ванн (17 — 21 °C).
Купания в открытых водоемах назначают после предварительного проведения воздушных ванн. Оптимальная температура воды — 20 — 25 °C. Длительность купания постепенно увеличивают от 2 — 4 до 8 — 10 — 15 мин. с учетом характера заболевания, температуры воды, переносимости.
Лечебная физическая культура занимает особое место в санаторно-курортном лечении данного контингента больных. Физические упражнения способствуют восстановлению нарушенной у них функции сердечно-сосудистой системы, уменьшению тяжести течения заболевания, повышению общей физической работоспособности. Непременным условием эффективности физических упражнений является назначение их по показаниям, в зависимости от тяжести заболевания и общего физического состояния больного. Дозирование нагрузок должно быть рациональным, количественно учитываемым. В первые 3 — 5 дней назначают щадящий режим тренировок, в дальнейшем рекомендуется постепенное увеличение объема и интенсивности нагрузки до оптимального уровня. В программы лечебной физической тренировки включаются гимнастические и спортивно-прикладные упражнения (ходьба, плавание). Используют исключительно упражнения, лишенные соревновательных элементов.
Определение оптимального объема и интенсивности тренировочной нагрузки является наиболее важным для рационального его дозирования. Осуществляется оно по уровню физической работоспособности при контрольно-велоэргометрическом исследовании.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ОБЪЕМА И ИНТЕНСИВНОСТИ ТРЕНИРОВОЧНОЙ НАГРУЗКИ
| Пороговая нагрузка (Вт) | Интенсивность тренировочной нагрузки в % от пороговой | Объемы ккал | |
| м | ж | ||
| 100 — 125 | 75 — 100 | 60 — 70 | 250 — 400 |
| 75 — 100 | до 75 | 50 — 60 | 170 — 250 |
| 25 — 50 | 25 | 30 | 140 — 170 |
| до 25 | до 25 | до 30 | до 140 |
Результативность тренировки в значительной мере зависит от режима мышечной деятельности. Наиболее целесообразно использовать упражнения в динамическом режиме, изометрические упражнения, в связи с их выраженным воздействием на сердечно-сосудистую систему должны составлять не более 10 — 15% объема нагрузки, они показаны лишь больным с высоким уровнем физической работоспособности.
В программу тренировки включаются гимнастические упражнения с участием мышц рук и плечевого пояса, туловища, шеи, брюшного пресса, ног, с одновременным участием в упражнении нескольких групп, упражнения в равновесии, на ощущение правильной осанки, дыхательные. Допускается поднимание рук и ног, выполняемые с энергетическими затратами 0,020 — 0,070 ккал/мин. кг в течение 30» — 1'.
Используется дозированная ходьба. Скорость при щадящем режиме 3,5 — 4 км/час; при щадяще-тренирующем 5 км/час, при тренирующем 5,5 — 6 км/час.
Для достижения тренировочного эффекта целесообразна длительность нагрузки не менее 30 мин. при частоте занятий 5 — 6 раз в неделю.
Учитывая возможность наличия у данного контингента больных синдрома вегетативной дисфункции, сосудистых расстройств, астенического синдрома, увеличение объема и интенсивности тренировочной нагрузки следует производить очень осторожно, при хорошей субъективной переносимости предыдущей нагрузки, отсутствии неадекватных реакций со стороны сердечно-сосудистой системы.
Существенное место в санаторно-курортном лечении лиц, подвергшихся ионизирующему воздействию и страдающих болезнями сердечно-сосудистой системы, занимает водолечение.
Сульфидные ванны оказывают на организм специфическое химическое, термическое и в некоторой степени гидростатистическое действие. Сероводород, проникая через кожу и дыхательные пути в кровь, изменяет уровень окислительно-восстановительных процессов, центральной и периферической гемодинамики. Кроме того, сульфидные ванные способствуют повышению силы и подвижности процесса в нервной системе, усилению парасимпатического тонуса, вегетативной системы, улучшают функцию желез внутренней секреции.
Кислородные ванны благоприятно влияют на состояние нервной системы, сердечно-сосудистой системы, окислительно-восстановительные процессы; рекомендуются больным с преобладанием тормозных процессов, повышенной утомляемостью.
Углекислые ванны благодаря содержанию в воде углекислого газа оказывают активное влияние на кожные рецепторы, дыхание, кровообращение, окислительно-восстановительные процессы, повышают устойчивость к гипоксии, толерантность к физической нагрузке.
Данному контингенту больных обычно назначают ванны при температуре 37 — 38°. Наличие в воде минеральных солей, пузырьков газа усиливает тепловое действие, поэтому углекислые, кислородные ванны проводят при температуре воды 36°, особенно в летнее время.
Продолжительность первых процедур 6 — 8 минут, в дальнейшем увеличивают до 10 — 12 минут, проводят через день, на курс назначают 6 — 8 до 10 — 12 ванн в зависимости от состояния больного. В курортных условиях использует природные минеральные воды, в местных санаториях можно применять искусственные ванны.
Неотъемлемой частью санаторно-курортного лечения таких больных является также массаж, преимущественно сегментарный.
В курортный комплекс как обязательный терапевтический фактор, должно входить лечебное питание. Оно должно способствовать максимальной разгрузке сердечно-сосудистой системы, корригированию метаболических нарушений, ускорению выведения инкорпорированных радионуклидов. Общим для всех заболеваний сердечно-сосудистой системы является необходимость ограничения в рационе солей натрия и жидкости. Однако при инкорпорации радионуклидов вопрос о суточном потреблении жидкости следует решать индивидуально. Обогащение пищи солями калия, витаминами, увеличение содержания белка в суточном рационе необходимых для восстановления метаболических нарушений ускорения выведения инкорпорированных радионуклидов. Для воздействия на липидный обмен ограничивают потребление животных жиров, продуктов, богатых холестерином, витамином Д. Необходимо включить в рацион питания свежие овощи, фрукты, ягоды, отвар плодов шиповника, орехи, курага, чернослив, продукты, содержащие в большом количестве липидные вещества (холеметионин), способствующие выведению с клетчаткой эндогенного холестерина (салаты из свежей капусты, зеленый горошек, цитрусовые), овсяный отвар.
Энергетическая ценность пищи больных с нормальной и пониженной массой тела должна составлять 2500 — 2700 ккал, с повышенной — 2200 — 2300 ккал. Во втором случае исключить из рациона половину порции первого блюда, уменьшить количество гарнира, использовать преимущественно овощные гарниры. Исключить легко усвояемые углеводы: сахар, варенье, кондитерские изделия.
Болезни желудочно-кишечного тракта, печени и желчных путей
У лиц, перенесших ОЛБ, подвергшихся радиационному воздействию в связи с участием в ликвидации последствий аварии, проживанием в зоне повышенной радиации, имеются потенциальные возможности развития и обострения хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта, печени и желчных путей, в связи с эмоциональным напряжением, особенностями питания. При наличии инкорпорированных радионуклидов нельзя не учитывать их гепатотропное воздействие. Наиболее целесообразно при этих заболеваниях санаторно-курортное лечение на бальнеологических курортах с питьевыми минеральными водами.
Выбор средств и методов, входящих в курортный комплекс должен строго лимитироваться в соответствии с особенностями клинического течения заболевания.
Лечебный эффект у них достигается только за счет влияния лечебной воды, но и общего воздействия курортной обстановки на нервную и др. системы.
Санаторно-курортное лечение показано только в фазе ремиссии и не ранее чем через два месяца после проведенного медикаментозного лечения в случаях язвенного поражения слизистой. При наличии осложнений в виде рубцовых отделов пищеварительного тракта, кровотечениях, полипах, гипертрофических изменениях санаторно-курортное лечение не показано.
При функциональных заболеваниях желудка возможно лечение на климатических, приморских курортах, оказывающих благоприятное воздействие на нервную систему, нарушение которой имеет существенное значение в развитии этой патологии. При наличии так называемого раздраженного желудка, протекающего с явлениями ацидоза, рекомендуется бальнеологические питьевые курорты.
Одним из основных средств, используемых в курортном лечении этих больных является применение минеральных вод. Рекомендуется: воды гидрокарбонатные мало- или среднеминерализованные (до 6 — 7 г/л), не содержащие или с малой концентрацией углекислоты (до 1,5 г/л), нейтральной или слабощелочной реакции (Смирновская, Славянская, Лужинская). Применяют по 100 — 150 мл за 1,5 часа до еды, при упорных изжогах дополнительно прием воды через 30 — 40 мин. после еды.
Широко используется также климатотерапевтические процедуры (воздушные ванны, прогулки на свежем воздухе). Не исключается использование наружных бальнеологических процедур (хвойные, кислородные ванны).
Рекомендуется ЛФК, включающая утреннюю гигиеническую гимнастику, лечебную гимнастику, спортивно-прикладные упражнения, отдельные виды спортивных игр.
Назначение тепловых процедур должно быть строго дифференцированным.
Больные с дискинезией кишечника, обусловленной нарушением нервной системы, могут также успешно лечиться на климатических приморских курортах. При наличии у таких больных выраженных нарушений со стороны кишечника показано лечение в условиях питьевых и бальнеологических курортов.
В случаях с гипертонусом кишечника применяются лечения питьевыми минеральными водами, содержащими сульфаты, хлор, магний, натрий, средней минерализации (Ижевская, Ессентуки № 4, Смирновская, Славянская и др.). Пьют воду по 200 мл, температура ее 42 — 45 °C. Ректальные процедуры у них осуществляются по щадящей методике (микроклизмы, сифонные промывания).
Больным с гипокинетическими дискинезиями кишечника рекомендуются минеральные воды средней минерализации, того же химического состава, что и при гиперкинетических расстройствах, но содержащие углекислоту 2,5 г/л и выше (Боржоми, Лужанская, Ессентуки № 17, Драговская, Поляна Квасова, Свалява и др.). Для усиления послабляющего эффекта утром к минеральной воде добавляют соли натуральных вод (Моршинской, Баталинской, Карловарской и др.). Употребляют воду по 200 мл при температуре 20 — 25 °C. При атонии кишечника используют <...>альные ванны.
Благоприятное влияние оказывают при гиперкинетических дискинезиях морские, хвойные, кислородные ванны; при атонии кишечника — морские и углекислые ванны.
Показана при дискинезиях аэротерапия, лечебная гимнастика, направленная на укрепление мышц и нормализацию тонуса брюшной стенки и кишечника.
При хронических гастритах с секреторной недостаточностью показаны прежде всего бальнеологические питьевые курорты.
Основным методом является лечение питьевыми минеральными водами с преобладающим содержанием ионов хлора, гидрокарбоната и натрия. Более выраженный сокогонный эффект достигается при наличии в водах углекислоты. Применяются углекислые воды средней минерализации — (Друскининкай, Миргородская, Ессентуки № 4, № 17, Куяльник, Исти-Су, Драговская, вода источника № 2 курорта Трускавец, воды курорта Моршин и др. Рекомендуется прием воды у источника прогуливаясь, медленно, по 200 мл, на прием, на 30 мин. до еды, комнатной температуры.
При наличии сопутствующей патологии кишечника, питьевое лечение производится по щадящей методике. Рекомендуются слабоминерализованные воды с преобладанием хлорного, гидрокарбонатного или сульфатного ионов (Миргородская, Куяльник, Смирновская, Славянская, Бируте, Крымский, Нарзан, Феодосийская). На приморских курортах широко используется талассотерапия. Начинают купания при температуре воздуха 22 — 25 °C, воды 20 °C в утренние и вечерние часы. В период с октября до мая купания не рекомендуются.
Используют различные минеральные газовые ванны, обычно теплые, пелоидотерапию в виде аппликаций на переднюю брюшную стенку и поясничную область. Аппликации назначают через день, при температуре 40 — 42° с экспозицией 20 мин., всего 10 — 12 процедур.
Кроме пелоидотерапии при хронических гастритах применяют и другие тепловые процедуры — аппликации озокерита, парафина на эпигастральную область, индуктотерапию при силе тока 160 — 180 мА по 15 — 20 мин. на курс 12 — 15 процедур.
Рекомендуется лечебная гимнастика, которая обычно проводится до приема минеральной воды. Показаны циклические спортивно-прикладные упражнения.
При хронических гастритах с повышенной секреторной функцией воздействию на нервно-железистый аппарат желудка способствуют слабо и среднеминерализованные углекислые гидрокарбонатные-натриевые; углекислые гидрокарбонатно-кальциевые, сульфатные кальциево-магниево-натриевые; гидрокарбонатные хлоридные натриевые и др. воды. Этим больным показаны курорты Боржоми, Березовские минеральные воды, Дарасун, Железноводск, Пятигорск и др.
Не менее эффективно грязелечение, поэтому больным хроническим гастритом с повышенной секреторной функцией, особенно с выраженным болевым синдромом, показаны курорты и с питьевыми минеральными водами и лечебными грязями (Бобруйск, Ижевские минеральные воды, Одесса, Пятигорск и др.).
При язвенной болезни одним из основных лечебных курортных факторов является внутреннее применение минеральных вод. Показаны гидрокарбонатно-натриевые, гидрокарбонатно-сульфатно-натриевые воды малой и средней (не более 10 — 12 г/л) минерализации с содержанием углекислоты до 2,5 г <...> от 5,5 до 8,5 — Смирновская, Славянская, Поляна Квасова, Боржоми, Лужанская, Ессентуки № 4 и др.). В первые 2/3 дня объем воды ограничивают до 100 мл. При хорошей переносимости постепенно увеличивают дозу до 200 мл. При выраженной изжоге минеральную воду употребляют перед и после еды, а иногда и во время еды для подавления кислотообразования. Общее количество воды — не более 600 — 800 мл. Курс питьевого лечения 25 — 30 дней. Используют и другие методы внутреннего применения минеральных вод — микроклизмы, кишечные души и сифонные промывания.
Больным язвенной болезнью в стадии ремиссии рекомендуются воздушные ванны, которые можно принимать в комнате при открытых окнах, в тени на открытом воздухе, в аэродендрариях, на верандах. Аэротерапия проводится с 10 до 17 часов, постепенно увеличивается экспозиция процедуры — с 15 мин. до 2 — 3 часов. Нежелательно появление чувства ознобления.
Используются ванны, дающие выраженный седативный эффект, а именно кислородные, азотные, хвойные, хвойно-морские, минеральные. К назначению углекислых ванн следует относиться осторожно. Температура ванн индифферентная или теплая. Минеральные ванны обычно имеют температуру 36 — 37°, продолжительность 12 — 15 мин. Назначают через день, на курс 12 — 14 процедур.
Пелоидотерапию в виде аппликаций или гальваногрязи проводят через день, в чередовании с минеральными ваннами. Аппликации применяют на верхнюю половину живота и поясничную область, температура грязи 40°, продолжительность процедуры 10 — 15 мин., количество 12 — 14. Широко используется грязелечение у больных с сопутствующими заболеваниями органов пищеварения.
В лечебный курортный <...> больных язвенной болезнью включают ЛФК, с помощью которой достигается снижение кислотообразования и нормализация моторной функции желудка.
Особое внимание уделяют диетотерапии, которая должна быть направлена на механическое щажение слизистой, угнетение желудочной секреции, снижение тонуса и перистальтики, стимуляцию репаративных процессов.
Больным с хроническим гепатитом в неактивной фазе, при незначительных отклонениях показателей функциональных проб печени и общем удовлетворительном состоянии, хроническим холециститом, ангиохолитом, без склонности к частым обострениям, при нормальных показаниях СОЭ и отсутствии лейкоцитоза, желтухи, дискинезии желчного пузыря и желчных путей показаны курорты с питьевыми минеральными водами, особенно содержащие соли сульфата магния, натрия и кальция, солено-щелочные с наличием органических веществ, местные санатории. Хорошо зарекомендовали себя Березовские минеральные воды, Ессентуки, Железноводск, Друскининкай, Боржоми, Закарпатская группа курортов (Верховина, Квитка Полонины, Шаян, Синяк).
Лечение всегда комплексное, включает климатотерапию, бальнеологическое лечение с использованием питьевых минеральных вод.
Климатотерапия может осуществляться в географических зонах умеренной полосы, приморских курортах, бальнеологических с питьевыми минеральными водами. Используются различные формы аэротерапии с продолжительным пребыванием на воздухе, воздушные ванны. В связи с повышенной чувствительностью этих больных к гистамину и гистаминоподобным веществам солнечные ванны им не рекомендуются.
Ведущую роль в лечении играют минеральные воды, оказывающие нормализующее влияние на функцию печени и желчевыделение. Они повышают выработку желчи клетками печени, улучшают углеводный обмен, усиливают защитную функцию печени. При заболеваниях желчного пузыря минеральная вода, поступая в 12-перстную кишку, вызывает пузырный рефлекс, выражающийся в сокращении желчного пузыря и в усилении перистальтики желчевыводящих путей. Это способствует опорожнению желчного пузыря и улучшению поступления желчи в кишечник, ликвидации застоя и воспалительных явлений в желчном пузыре и желчевыводящих путях. Минеральные воды препятствуют выпадению кристаллов холестерина, которые могут стать причиной образования камней. Принимают минеральную воду (49 — 50°), в три приема, за 45 — 60 мин. до еды. Однократная доза определяется из расчета на килограмм массы тела. Прием минеральной воды внутрь целесообразно сочетать с использованием ее для дренажного промывания желчных путей без зонда (тюбаж). С этой целью 0,4 — 0,5 л минеральной воды температуры 42 — 45 °C больной выпивает небольшими глотками в положении лежа на правом боку или полулежа на спине и остается в положении на правом боку с грелкой в течение 45 — 60 мин.
Благоприятное действие при заболеваниях печени и желчных путей оказывают и ректальные методы бальнеолечения (клизмы, подводные ванны). Таким образом уменьшается интоксикация печени, исходящая из кишечника. Кроме того, ректальные методы улучшают выделение холестерина и тяжелых металлов из слизистой оболочки. Ректальные процедуры проводят 1 — 2 раза в неделю.
Внешнее бальнеолечение в виде ванн содействует питьевой терапии путем общего неспецифического влияния на заболевание как щадящая термотерапия. Лечение ваннами применяется при температуре минеральной воды 37 — 38 °C с продолжительностью отдельной процедуры 10 — 15 минут. Лечебный курс включает 12 — 15 ванн, с отдыхом через 1 — 2 ванны в зависимости от индивидуальной переносимости.
Из физиотерапевтических процедур используются парафиновые аппликации на область печени при температуре парафина 45 — 50 °C по 10 — 20 минут ежедневно, 12 — 15 процедур. При болевом синдроме электрофорез с новокаином (10%), при наличии лейкоцитов в порции «B» с антибиотиками. Грязелечение в виде аппликаций с температурой 38 — 40 °C в течение 10 — 29 мин. 12 — 15 процедур через день, или с отдыхом после двух последовательных процедур. При дискинезиях применяют солюкс, парафиновые аппликации и грязевые аппликации.
Показана также ЛФК в форме лечебной гимнастики, дозированной ходьбы.
Лечебное питание должно быть калорийным и соответствовать энергетическим затратам организма. Для стимуляции процессов регенерации необходимо достаточное количество белков, углеводов. При этом ограничивается количество тугоплавких трудноусвояемых жиров животного происхождения, богатых жирными кислотами и холестерином. Предпочтение следует отдавать растительным жирам. Рацион необходимо обогащать витаминами K, группы B, аскорбиновой, никотиновой, фолиевой кислотами.
Заболевания эндокринной системы
В числе заболеваний этой системы, которые могут быть выявлены у лиц, перенесших ОЛБ, или подвергшихся ионизирующему воздействию, санаторно-курортному лечению подлежат лица с латентными и легкими формами заболеваний щитовидной железы, сахарного диабета, ожирением.
В связи с тем, что у определенной части лиц этой категории дозы поглощенного радиойода таковы, что не исключают потенциальные возможности развития гипотиреоза. Они заслуживают особого внимания в плане санаторно-курортного оздоровления. Это прежде всего подвергшиеся ионизирующему воздействию в первые месяцы 1986 г., у которых поглощение радиойода на щитовидную железу превысило 500 рад. Санаторно-курортному оздоровлению подлежат лица с высоким уровнем тиреотропина крови при нормальном или сниженном уровне тироксина и отсутствии клинических признаков гипотиреоза (так называемый лабораторный гипотиреоз). Особого внимания заслуживают и все случаи наличия факторов риска нерадиационного генеза.
У больных с гипотиреозом и факторами риска к нему выбор санаторно-курортного лечения определяет в основном сопутствующая патология желудочно-кишечного тракта, в том числе хронический гастрит с секреторной недостаточностью, хронический колит, заболевания кишечника с нарушением моторно-эвакуационной функции, заболевания печени и желчевыводящих путей. Основные принципы санаторно-курортного лечения в этих случаях рассмотрены выше.
Наиболее отвечают требованиям, предъявляемым для лечения гипотиреоза, курорты Полтавской, Закарпатской и Прикарпатской областей.
При латентных и легких формах сахарного диабета, факторах его риска, в том числе заболеваниях поджелудочной железы, печени, ожирении, наличии в семье эндокринной патологии санаторно-курортное лечение осуществляют на бальнеологических курортах. Выбор конкретного курорта определяет в основном сопутствующая патология.
Различные по своему составу минеральные воды в сочетании с климатотерапией, ЛФК и видами санаторно-курортного лечения оказывают благоприятное влияние на обмен веществ, функциональное состояние желез внутренней секреции, системы, регулирующие их деятельность.
Заболевания кроветворной системы
Число заболеваний этой системы, подлежащих санаторно-курортному лечению очень ограничено.
При выявлении хронической железодефицитной анемии, скрытого дефицита железа, заболеваний, предрасполагающих к этому (хронический гастрит, хронический холецистит, хронический ангиохолит, хронический энтероколит) санаторно-курортное лечение осуществляют на бальнеологических курортах преимущественно в географических зонах умеренной полосы. Основные принципы лечения на этих курортах рассмотрены выше.
Больных гипорегенераторной железодефицитной анемией целесообразно направлять на лечение на горные курорты Карпат, Кавказа, где уменьшение парциального давления кислорода может служить фактором стимуляции эритропоэза. В то же время следует отметить, что лечение железосодержащими водами само по себе не оказывает существенного влияния на течение железодефицитной анемии.
При наличии признаков умеренной преходящей лейкопении без изменений со стороны костно-мозгового кроветворения отбор на санаторно-курортное лечение проводится по общим правилам, представленным для лиц, перенесших ОЛБ и подвергшихся воздействию ионизирующего излучения в малых дозах. Выбор курорта (хронический гастрит, хронический холецистит, химический энтероколит, язвенная болезнь).
Больных с гемобластозами, злокачественными лимфомами, гипопластическими, гемолитическими, B12-фолиеводефицитными анемиями, патологией гемостаза на санаторно-курортное лечение не направляют.
Заболевания почек и мочевыводящих путей
Санаторно-курортное лечение при этих заболеваниях проводится преимущественно на бальнеологических курортах. Для больных мочекаменной болезнью, протекающей в виде мочекислого диатеза с уратурией показаны курорты Трускавец, Березовские минеральные воды, Железноводск, Джермук. При мочекислом диатезе с фосфатурией лучше проводить лечение на курортах Трускавец, Железноводск. Наличие мелких камней почечной лоханки, мочеточника или мочевого пузыря, особенно при наличии хронического калькулезного холецистита, предполагает лечение на курортах Трускавец, Березовские минеральные воды, Железноводск, Джермук. Больным с хроническим пиелонефритом в период ремиссии без нарушения пассажа мочи и вторичным хроническим пиелонефритом после коррелирующих операций, приводящих к восстановлению пассажа почек, показано курортное лечение в условиях Трускавца и Железноводска. При первичных и вторичных хронических циститах, протекающих без заболеваний, затрудняющих мочеиспускание, можно провести санаторное лечение на этих же курортах.
При хроническом гломерулонефрите с мочевым синдромом, хроническом гломерулонефрите с нефротическим синдромом санаторно-курортное лечение может осуществляться при отсутствии признаков почечной недостаточности.
Больные с указанными заболеваниями, сопровождающимися гематурией, почечной недостаточностью, не подлежат направлению на санаторно-курортное лечение.
При хроническом простатите, эпидидимите более эффективны грязевые курорты — Одесса, Куяльник.
Заболевания нервной системы
У больных, перенесших ОЛБ и подвергшихся ионизирующему воздействию в малых дозах, нарушения нервной системы в периоде отдаленных последствий в основном представлены синдромом вегетативной дисфункции (вегетативно-сосудистая дистония, нейроциркуляторная дистония, неврозоподобные состояния), болевым корешковым синдромом, обусловленным остеохондрозом позвоночника, разнообразными периферическими сосудисто-вегетативными проявлениями.
В условиях санаторного лечения для этой категории лиц целесообразна комплексная терапия, включающая правильную организацию режима питания отдыха, лечебную физкультуру, психотерапию, физиотерапию, бальнеотерапию. Для купирования ирритативных симпатических и парасимпатических проявлений применяют электрофорез по воротниковому, трансорбитальному типу, по Бургиньеву. При преимущественной ирритации симпатического отдела вегетативной нервной системы показан электрофорез с новокаином, эуфиллином, платифиллином, седуксеном, магнием и др. Хороший эффект при этом оказывают сульфидные, углекислые, кислородные ванны с постепенным понижением температуры с 35 °C до 30 °C по 10 — 12 мин., через день, 10 — 12 ванн на курс. Нормализуют сосудистые реакции скипидарные ванны индифферентной температуры, душ Шарко, веерный и циркулярный душ.
При ваготонических реакциях и артериальной гипотонии показан электрофорез с кофеином, хлористым кальцием, эфедрином, норадреналином, массаж мышц живота и нижних конечностей.
При лечении астеноневротических состояний эффективно применение психотерапевтического воздействия, аутотренинга, гипноза. Регресс сенестопатических ощущений наблюдается также при применении рефлексотерапии: иглорефлексотерапии, электроакунктуры активных точек, метода прессации активных точек самими больными.
Регресс сенестопатических ощущений наблюдается также при применении малых доз транквилизаторов (седуксена, элениума, реланиума, троксевазина и др.), нейролептиков, антидепрессантов в сочетании с психостимуляторами (витаминами, фитином, настоями китайского лимонника, корня Жень-Шеня, АТФ, глицерофосфата кальция, ноотропила).
При нарушениях половой функции целесообразно назначение местных процедур в виде гальванических трусов с хлористым кальцием, теплых ванн, дарсольванизации внутренних поверхностей бедер, продольной гальванизации поясницы, иглотерапии, психотерапии и др.
При ганглионарно-спинально-трункусных вегетативных рефлекторных нарушениях показано применение синусоидальных модулированных токов (амплипульс) по 10 процедур, электрофореза с папаверином, никотиновой кислотой, ганглероном, эуфиллином. Все процедуры при шейной локализации патологического процесса должны быть небольшой интенсивности и продолжительности. Хороший терапевтический эффект отмечается при сочетании ультразвука (0,2 Вт/см2) с грязевыми процедурами. Эффективной является также лечебная гимнастика в бассейне, массаж по щадящей методике, вытяжение петлей Глиссона по наклонной плоскости и др. Ведущие лечебные факторы курортов при заболеваниях нервной системы целесообразно применять в сочетании. По показаниям в комплекс включают также медикаментозную терапию.