Психорелаксационная терапия гипертонической болезни (Методические рекомендации)

(утв. Минздравом СССР 10.04.1989 № 10-11/54)

Методические рекомендации подготовили сотрудники лаборатории клинико-психологических исследований в кардиологии Всесоюзного кардиологического научного центра АМН СССР кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник Т.А. Айвазян; доктор медицинских наук, профессор В.П. Зайцев; врач Б.Б. Саленко и сотрудники Центрального института исследования сердца и кровообращения АН ГДР д-р Е. Рихтер-Хайнрих и д-р Е. Кригель.

ВВЕДЕНИЕ

В связи с тем, что психологические факторы играют важную роль в развитии гипертонической болезни (ГБ), в последнее время все большее внимание уделяется психологическим методам лечения заболевания. Среди них наиболее распространенным является психорелаксационная терапия (ПРТ). Широкая распространенность ПРТ при лечении ГБ обусловлена ее экономичностью, доступностью для практического здравоохранения, отсутствием побочных действий.

В основе ПРТ лежит использование различных приемов для достижения нервномышечного расслабления релаксации, которое вызывает так называемое трофотропное или гипометаболическое состояние. Это состояние опосредуется снижением активности симпатико-адреналовой системы и психофизиологической реактивности и сопровождается уменьшением эмоционального напряжения, тревожности. Длительное использование методов релаксации способствует снижению избыточной активности лимбической и гипоталамической структур, что на клиническом уровне проявляется в уменьшении выраженности психологических и физиологических реакций в условиях стрессовой ситуации. Кроме того, при релаксации наблюдается расслабление не только поперечнополосатой, но и гладкой мускулатуры, ведущее к уменьшению периферического ангиоспазма, что имеет существенное значение при лечении ГБ.

1. ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ ПСИХОРЕЛАКСАЦИОННОЙ ТЕРАПИИ

1.1. Аутогенная тренировка (АТ) основана на использовании вербальных формул самовнушения для достижения состояния релаксации. Классическая методика АТ состоит из двух ступеней: 1) обучение релаксации посредством шести стандартных упражнений с использованием формул, способствующих появлению и усилению ощущения тепла и тяжести в конечностях, тепла в области солнечного сплетения, прохлады в области лба, а также формул, касающихся сердечной деятельности и дыхания; 2) высшая ступень — аутогенная медитация (нирванотерапия). В классическом варианте методика применяется редко. В настоящее время существует большое число модификаций АТ, большинство из них направлено на упрощение обучения методике и сокращение его длительности. В ВКНЦ АМН СССР разработана методика групповой психотерапии в форме гетеротренинга, включающая в себя элементы АТ и прямого суггестивного воздействия. Следует подчеркнуть, что больные обучаются запоминать комплекс ощущений, возникающих при релаксации, а не психотерапевтические формулы. Во время группового занятия врач медленно произносит формулы релаксации (см. приложение), которые могут и должны меняться в зависимости от конкретных условий (состава группы, степени освоения методики больными и т.д.). В конце психотерапевтического сеанса больным предлагается оставаться в прежнем положении в течение 3 — 5 мин. и постараться воспроизвести ощущения, возникавшие во время занятия.

1.2. Методика поведенческой терапии с использованием биологической обратной связи (БОС). Особенностью этого метода является использование аппаратуры, позволяющей пациентам во время занятия постоянно получать информацию в визуальной или акустической форме об изменении какой-либо физиологической функции. В основе действия метода лежит обучение психофизиологической саморегуляции, что может способствовать и саморегуляции артериального давления. Преимуществом методики является простота, большинство больных может самостоятельно освоить метод, кроме того применение аппаратуры само по себе может существенно повысить мотивацию к лечению, а следовательно, и положительно сказаться на его результатах. При ГБ применяются различные виды обратной связи: по температуре тела, сопротивлению кожи, электрической активности мышц, уровню АД, сердечному ритму, показателям ЭЭГ и др. Учитывая тот факт, что в настоящее время разрабатывается и готовится к серийному выпуску отечественная аппаратура для обеспечения БОС по температуре, приводим более подробное описание этой методики. Использование температурной БОС основано на том, что кожная температура отражает состояние периферических сосудов. Так, например, при расширении их, температура кожи повышается. А поскольку сосудистый тонус регулируется симпатоадреналовой системой, то и косвенно можно судить об ее функции. Устройство для обеспечения БОС включает в себя 1) датчик, 2) преобразующее устройство, 3) регистрирующее устройство, для передачи больному визуальной, акустической или тактильной информации об изменении физиологической функции, при этом больному дается инструкция изменять регистрируемый физиологический показатель в заданном направлении. В качестве датчика при температурной обратной связи используется термистор, который прикрепляется на палец руки больного. Термистор соединяется с устройством, усиливающим электрический импульс с термистора и преобразующим его в акустический сигнал (звук различной высоты), либо в отклонение стрелки. Использование звукового сигнала предпочтительно, поскольку в этом случае больные могут проводить занятие с закрытыми глазами, что облегчает релаксацию. Использование наушников дает возможным применение аппаратуры при групповых занятиях. Прибор позволяет регистрировать изменения температуры на 0,05 °C. При проведении занятия больным дается инструкция постараться повысить тон звука, что соответствует повышению температуры тела. Считается, что этот эффект достигается за счет релаксации, которая сопровождается расширением периферических сосудов и повышением температуры. За время одного занятия с использованием БОС по температуре отмечается повышение температуры пальца на 1 — 12 °C. У больных ГБ во время занятия отмечается снижение уровня систолического АД на 5 — 40 и диастолического — на 2 — 15 мм рт. ст. БОС можно использовать как самостоятельно, так и в сочетании с другими релаксационными методами.

1.3. Прогрессивная мышечная релаксация. Метод заключается в использовании системы упражнений, состоящих из чередования напряжения и расслабления определенных мышц и мышечных групп для достижения состояния релаксации. Разработка этой методики основана на том, что попеременное напряжение и расслабление мышц, позволяя больным сравнивать эти состояния, облегчает обучение релаксации. Кроме того, после напряжения возможно достижение более глубокого уровня расслабления. В классическом виде методика используется редко, в силу ее громоздкости и сложности освоения. Однако модификации и сокращенные варианты ее целесообразно использовать для ПРТ. Так, в разработанную нами методику дыхательно-релаксационного тренинга (ДРТ) включены элементы прогрессивной мышечной релаксации. При проведении ДРТ в начале занятия (в течение 3 — 5 мин.) проводятся упражнения попеременного напряжения и расслабления мышц, а) лица (лоб, веки, щеки, губы, язык) — на 1 — 2 занятиях, б) шеи и рук (плечи, предплечья, кисти) — на 3 — 4 занятиях, в) спины и живота — 5 - 6 занятиях, г) ног (бедра, голени, стопы) — 7 - 8 занятиях. После этих упражнений на каждом занятии больным дается инструкция расслабиться, сосредоточиться на своем дыхании, и не изменяя ритма дыхания, на вдохе про себя произносить слово «вдох», на выдохе — «выдох», стараясь пассивно концентрировать внимание на этих словах. Преимуществом ДРТ является простота этой методики, она не требует специальной аппаратуры, легко может применяться врачами общего профиля после небольшой подготовки.

1.4. План проведения занятий ПРТ

Занятия ПРТ могут проводиться индивидуально или в группах по 4 — 10 человек. Перед началом групповых занятий с больными проводится индивидуальная беседа, целью которой является установление психологического контакта с пациентами, повышение их мотивации к лечению. Занятия могут проводиться в положении больных сидя и лежа. Чаще используется проведение занятий в положении сидя, посколько в этом случае приобретенные навыки релаксации больным легче использовать в реальных жизненных ситуациях. Занятия в группе начинаются с беседы, в которой врач объясняет цель занятий и сущность метода релаксации.

В начале каждого занятия проводится опрос больных об их самочувствии, успешности освоения методики. После этого больным предлагается принять удобную, расслабленную позу в кресле: ступни на полу, ноги не перекрещены, руки на подлокотниках или на бедрах, ладони полуоткрыты, пальцы рук не сцеплены. Собственно занятие ПРТ проводится по описанным выше методикам. В конце занятия проводится опрос больных о самочувствии и ощущениях во время тренинга. Продолжительность каждого занятия 45 — 50 мин. включая 20-минутный тренинг. Частота групповых занятий при обучении методике может колебаться от 2 до 5 раз в неделю в зависимости от конкретных условий и возможностей, общий курс составляет 10 — 12 занятий. Кроме групповых занятий с врачом дается инструкция ежедневно проводить самостоятельные тренировки, которые включают релаксацию: а) в положении сидя 15 — 20 мин., б) в положении лежа перед сном 3 — 5 мин., в) в различных условиях (в частности при стрессовых воздействиях) несколько раз в день кратковременно. Особо подчеркивается важность регулярного выполнения самостоятельных тренировок для освоения методики и обеспечения эффективности лечения.

С целью повышения мотивации больных к лечению и закрепления навыков релаксации, рекомендуется после окончания основного курса проводить групповые занятия с частотой 2 — 3 раза в год, каждый раз напоминая о необходимости самостоятельных тренировок.

1.5. Показания к применению ПРТ при гипертонической болезни

При лабильном течении ГБ (диастолическое АД 90 — 105 мм рт. ст.) ПРТ может применяться в изолированном виде или в сочетании с другими методами немедикаментозного лечения заболевания, а при стабильном течении — в сочетании с гипотензивной фармакотерапией. Большего терапевтического эффекта с помощью ПРТ удается добиться у больных: а) с умеренно выраженными нарушениями психологического статуса в виде невротизации, повышенной тревожности, ипохондрической настроенности; б) с повышенной психофизиологической реактивностью (выраженная сердечно-сосудистая реакция на воздействие психоэмоциональных стрессоров); в) с признаками гиперсимпатикотонии.

При выраженных нарушениях психологического статуса ПРТ менее эффективна, необходимо сочетание ее с психофармакотерапией. В связи с этим для отбора больных для ПРТ целесообразно проведение психодиагностического обследования с помощью следующих несложных методик: клинической шкалы для оценки психического состояния больных ГБ и сокращенного многофакторного опросника для исследования личности (СМОЛ).

2. МЕТОДЫ ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ ПСИХИКИ БОЛЬНЫХ ГБ

2.1. Клиническая шкала для оценки психического состояния больных ГБ позволяет оценивать степень выраженности каждого из 7 наиболее часто встречающихся при ГБ психопатологических синдромов: тревоги, обсессивно-фобического, ипохондрического, неврастенического, депрессивного, истерического и психоорганического.

Клиническими критериями тревоги являются внутренняя напряженность, беспокойство. Больной просит успокаивающие средства, повторно задает врачу вопросы о состоянии своего здоровья, явно с целью получить успокоительный ответ. Характерны озабоченное, тревожное выражение лица; напряженность скелетной мускулатуры (особенно лица, шеи, верхней части спины), двигательное беспокойство, учащенное сердцебиение, повышенная потливость. Нарушение сна: сон поверхностный, беспокойный, с кошмарными сновидениями; чаще всего затруднено засыпание.

Обсессивно-фобический синдром — навязчивые мысли, представления, воспоминания, страхи, стремление к навязчивым действиям. Навязчивости возникают помимо воли больного, от них трудно отделаться, но критика к ним сохраняется. Характерны страх развития инсульта и других осложнений при повышении АД. Наиболее часто больные избегают транспорта, где возникает чувство нехватки воздуха, учащенное сердцебиение, страх обморочного состояния или развития гипертонического криза.

Ипохондрия отличается неоправданным беспокойством за свое здоровье. Больные предъявляют множество жалоб на разнообразные неприятные ощущения в теле; постоянно переоценивают тяжесть своего состояния в целом или значение отдельных нарушений. Отмечаются явное несоответствие между числом и выраженностью жалоб и незначительностью или полным отсутствием объективных изменений, а также чрезмерная фиксация внимания больного на состоянии своего здоровья. Больной непрестанно контролирует функции своего организма (стремится без необходимости и указаний врача повторно измерять артериальное давление, исследовать состояние сосудов головного мозга), часто обращается к другим специалистам.

Неврастения характеризуется повышенной утомляемостью при незначительном умственном или физическом напряжении, снижением работоспособности. Постоянное ощущение своеобразной болезненной усталости и мышечной слабости, вызывающее непреодолимое желание отдохнуть. Повышенная раздражительность, вспышки которой сменяются раскаянием, сожалением, слезами. Непереносимость яркого света, резких звуков. Отмечается потливость или похолодание конечностей, зябкость. Засыпание затруднено, мешает поток мыслей беспокойного содержания. Разнообразные головные боли, вегетативно-сосудистая неустойчивость.

При депрессии отмечаются угнетенное, подавленное настроение, апатия, чувство безнадежности, пессимизм, неверие в возможность благоприятного течения заболевания, тенденция все видеть в мрачном свете. Мимика больного выражает печаль. На вопросы врача больной отвечает односложно: голос тихий, речь и движения замедлены. Больной не может удержать слез при разговоре на волнующие его темы.

Истерический синдром — стремление привлечь внимание к своему состоянию здоровья, вызвать сочувствие со стороны окружающих. Характерна эмоциональная неустойчивость, повышенная внушаемость, большая выразительность переживаний, стремление подчеркнуть необычность, уникальность своего заболевания, продемонстрировать героические усилия по преодолению страдания. Часто отмечаются вегетативные проявления (например, ощущение «кома в горле»), при кризисных состояниях — обилие симптоматики, выраженная эмоциональная окраска ощущений, больные стараются привлечь внимание окружающих, многократно вызывают медицинский персонал.

Психоорганический синдром характеризуется эмоциональной неустойчивостью, повышенной чувствительностью к различным раздражителям, гневливостью и злобностью. Больные взрывчивы, но отходчивы, благодушны, отмечается поверхность суждений, Интеллектуальные нарушения в виде обстоятельности, ригидности, ослабление памяти.

Выраженность психических изменений оценивается по 4-балльной системе: 0 — отсутствие психических изменений; 1 — легкая (симптомы непостоянны, носят нерезко выраженный характер; проявляются в соответствующих жалобах больного, которые выявляются лишь при тщательном расспросе; поведение больного существенно не изменяется); 2 — умеренная (психопатологическая симптоматика постоянна; наличие у больного психических изменений, требующих лечения, не вызывает сомнений; соответственно особенностям ведущего психопатологического синдрома меняется поведение больного); 3 — выраженная (психические нарушения становятся ведущими в статусе больного и сопровождаются снижением его работоспособности). Данная шкала обеспечивает надежную, объективную оценку психического поведения больных, позволяя четко дифференцировать различия и изменения их статуса в динамике. Применение ПРТ более эффективно у больных с легкими и умеренными психическими изменениями.

2.2. Сокращенный многофакторный опросник для исследования личности (СМОЛ) — тест отличается большой практичностью и экономичностью, состоит из 71 утверждения и позволяет объективно оценивать особенности психологического статуса по 11 шкалам. Для усовершенствования и упрощения процедуры тестирования разработано «Устройство для автоматизированной обработки данных теста СМОЛ» (УАТ), которое позволяет не только установить психологический профиль больного, но и отнести психологическое состояние обследуемого к одному из классов: «норма», «уточнение», «патология». Обследование и обработка результатов тестирования одного пациента в среднем занимает 15 мин. Применение ПРТ более эффективно при расположении профиля СМОЛ в пределах 40 — 70 Т-баллов. Повышение показателей по одной из клинических шкал выше 70 Т-баллов свидетельствует о необходимости дополнительного обследования больного у психоневролога с целью решения вопроса о применении психотропных препаратов.

Займите, пожалуйста, удобное положение. Настройте себя, свою нервную систему на лечение, на покой, на отдых, постарайтесь прочувствовать, запомнить, запечатлеть те ощущения, которые будут возникать в теле. Будьте внимательны!

Я успокаиваюсь все больше и больше. Посторонние мысли уходят на задний план, уходят, уходят... Ни о чем постороннем не хочется думать. Ничто не отвлекает меня, ничто не мешает мне концентрировать внимание на лечебных формулах.

Я СОВЕРШЕННО СПОКОЕН! (ЯСП).

Я чувствую, как мое тело окутывает легкое приятное тепло.

Тепло несет расслабление, легкость. Приятную легкость, приятное расслабление. ЯСП.

Теплеют ступни ног, ступни ног теплые, расслабленные... приятно расслабленные, приятно теплые... ЯСП.

Ступни ног теплые, расслабленные. Тепло поднимается по ногам вверх. Теплеют икры ног, теплеют колени, теплеют бедра... Все ноги теплые, расслабленные... приятно расслабленные... приятно теплые... ЯСП.

Ноги теплые, расслабленные: ступни теплые, икры теплые, бедра теплые. Все ноги теплые, расслабленные... приятно расслабленные... приятно теплые... ЯСП.

Тепло поднимается выше. Теплеет низ живота... Теплеет поясница... Теплеет спина... Теплеют плечи... Теплеет затылок... Все тело теплое, расслабленное... приятно расслабленное... приятно теплое... ЯСП.

Теплеют кисти рук. Кисти рук теплые, расслабленные... приятно расслабленные... приятно теплые... ЯСП.

Кисти рук теплые, расслабленные. Тепло поднимается по рукам вверх... Теплеют предплечья. Теплеют плечи... Все руки теплые, расслабленные... приятно расслабленные... приятно теплые... ЯСП.

Руки теплые, расслабленные... Пальцы теплые, ладони теплые... предплечья теплые... плечи теплые... все руки теплые, расслабленные... приятно расслабленные... приятно теплые... ЯСП.

Все тело теплое, расслабленное... Ноги теплые, расслабленные... руки теплые, расслабленные... спина расслаблена... плечи расслаблены... шея расслаблена... Расслабляются мышцы лица: расслабляются мышцы лба... расслабляются мышцы глаз... расслабляются веки... расслабляются мышцы рта... расслабляются губы... расслабляется язык... Язык спокойно лежит на дне рта... ЯСП.

Все тело теплое, расслабленное, легкое. Ноги легкие, расслабленные. Руки легкие, расслабленные. Спина расслаблена, плечи расслаблены, шея расслаблена, затылок расслаблен, лицо расслаблено. Все тело расслаблено. ЯСП.

Все тело легкое, расслабленное. Ноги легкие, расслабленные. Руки легкие, расслабленные. Спина расслаблена... спина сливается с опорой... Плечи расслаблены. Шея расслаблена. Затылок расслаблен. Лицо расслаблено. Все тело расслаблено. Нет ни малейшего желания пошевелить ни одной частью тела... Мне безразлично положение моего тела... мне безразлично положение ног... мне безразлично положение рук... мне безразлично положение головы...

Тело легкое, невесомое. Ноги легкие, руки легкие. Тело легкое, невесомое... тело тает... растворяется... растворяется в приятной легкости... приятной невесомости... Тело тает... растворяется... Растворяется в пространстве... серебристой дымке...

Я ВПИТЫВАЮ, ЗАПОМИНАЮ ЭТО СОСТОЯНИЕ. Состояние легкости, невесомости, покоя, полета, парения, растворения, умиротворения... Состояние полного душевного и телесного комфорта, покоя, отдыха... ЯСП.

Я еще и еще раз стараюсь прочувствовать, запомнить, запечатлеть это состояние... Состояние легкости, невесомости, покоя, полета, парения, растворения, умиротворения... Состояние полной гармонии души и тела... состояние полной гармонии чувств и эмоций... ЯСП.

Мне нравится это состояние! Я смогу вызывать это состояние всегда и везде, в любой обстановке и любой ситуации... Что бы я не делал и чем бы я не занимался, я смогу вызывать состояние легкости, невесомости, покоя, полета, парения, растворения, умиротворения...

Вот так! Как сейчас! А сейчас я еще и еще раз впитываю, запоминаю прелесть, блаженство этого состояния... состояния полного душевного и телесного мира, покоя и отдыха... ЯСП.

А сейчас! Я чувствую, как мое тело наливается силой и энергией... Сила и энергия разливается по телу. Эластичными и упругими становятся мышцы ног, мышцы рук, мышцы спины. Все тело становится эластичным и упругим, как сжатая пружина. Я сильный и свободный человек! Я хозяин своего тела! Я хозяин своих чувств и эмоций!

Я могу многое! Многое подвластно мне! Я готов к действиям! А сейчас... Я считаю до трех, делаю глубокий вдох и открываю глаза.

Итак! РАЗ! ДВА! ТРИ!

Я великолепно отдохнул, отдохнуло все мое тело!

---