Применение бактерийных биологических препаратов в практике лечения больных кишечными инфекциями. Диагностика и лечение дисбактериоза кишечника. Методические рекомендации
(утв. Минздравом СССР 14.04.1986 № 10-11/31)
Примечание
Документ включен в Перечень основных действующих нормативно-методических документов по методам лабораторного и инструментального контроля в системе государственного санитарно-эпидемиологического нормирования (Письмо Роспотребнадзора от 02.12.2008 № 01/14262-8-32).
Утверждаю
Начальник Главного управления
лечебно-профилактической помощи
Минздрава СССР
А. М. Москвичев
14 апреля 1986 г. № 10-11/31
ПРИМЕНЕНИЕ БАКТЕРИЙНЫХ БИОЛОГИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ В ПРАКТИКЕ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ КИШЕЧНЫМИ ИНФЕКЦИЯМИ. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ДИСБАКТЕРИОЗА КИШЕЧНИКА
Методические рекомендации подготовлены Московским научно-исследовательским институтом эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н. Габричевского МЗ РСФСР (директор института — доктор мед. наук Д.П. Никитин).
Настоящие Методические рекомендации составлены с использованием ранее разработанных Методических рекомендаций, утвержденных МЗ РСФСР (1976, 1977, 1979 гг.), Приказа № 1307 МЗ СССР от 22.12.81 и наставлений по препаратам, утвержденных КГС СССР.
ВВЕДЕНИЕ
Микробная флора открытых полостей, тесно связанная с внутренней средой организма человека, является одним из факторов естественной резистентности. Установлено участие нормальной микрофлоры пищеварительного тракта в регуляции обмена веществ, витаминного баланса, иммуногенеза и в осуществлении барьерной функции против проникновения патогенных бактерий.
Микрофлору кишечника здорового человека составляют преобладающие в количественном отношении анаэробные микроорганизмы — бифидобактерии, бактероиды, а ее аэробная часть представлена биологически полноценной кишечной палочкой, молочнокислыми бактериями, энтерококками. Нарушения качественного и количественного состава нормальной микрофлоры, именуемые термином «дисбактериоз» или «дисбиоз», развиваются чаще всего как следствие заболеваний, протекающих с поражением кишечника. К ним относятся острая и хроническая дизентерия, сальмонеллез, кишечные гельминтозы, хронические колиты и энтероколиты, специфический язвенный колит и др. Массивное поступление в организм антибиотиков с лечебной целью или длительный контакт с ними на производстве, применение химиотерапевтических средств и лучевые воздействия также создают условия для формирования дисбактериоза. У новорожденных детей грудного возраста дисбактериоз кишечника может быть следствием недоношенности, раннего перевода на искусственное вскармливание, а также патологии матери (токсикозы беременности, маститы и др.). Особенно тяжелые нарушения микрофлоры кишечника наблюдаются при развитии у детей гнойно-инфекционных заболеваний (сепсис, пневмония, пиодермия, омфалиты, отиты и др.).
Нарушения деятельности нормальной микрофлоры, имеющие место при дисбактериозе, тормозят расщепление и реабсорбцию ферментов энтерокиназы и щелочной фосфатазы, приводят к обеднению организма витаминами, особенно группы B, что отрицательно влияет на течение физиологических процессов и общую реактивность организма.
Все это создает неблагоприятный фон для течения заболеваний как инфекционной, так и неинфекционной природы, а при определенных условиях становится патогенетическим фактором для развития тяжелых вторичных расстройств, вплоть до генерализованных форм эндогенной инфекции. С этих позиций проблема борьбы с дисбактериозом приобретает большую актуальность для самых различных отраслей клинической медицины, а разработка рациональных средств восстановления нормальной микрофлоры рассматривается как один из путей повышения эффективности специфического лечения.
Наиболее физиологичными по регулирующему влиянию на микрофлору и механизм терапевтической активности являются препараты из живых бактерий нормального биоценоза, свободные от побочного действия химических эубиотиков. Бактерийные биопрепараты обладают выраженной антагонистической активностью в отношении патогенной и условно-патогенной микрофлоры, способствуют восстановлению нормального биоценоза кишечника и клиническому выздоровлению.
Механизм их терапевтической эффективности является многофакторным и наряду с прямым воздействием на микрофлору включает стимуляцию репаративных процессов в слизистой оболочке кишечника, повышение иммунологической реактивности и общей неспецифической резистентности организма больного.
Для изготовления бактерийных биопрепаратов в СССР приняты в качестве производственных штаммы микроорганизмов четырех видов — E. coli, B. bifidum, L. fermentum и L. plantarum.
Целью настоящих Методических рекомендаций является ознакомление инфекционистов, терапевтов, педиатров, фтизиатров, бактериологов и врачей других специальностей с арсеналом отечественных бактерийных биопрепаратов, показаниями и методиками их применения, оценкой клинической эффективности и влияния на микрофлору кишечника, а также с бактериологической диагностикой дисбактериоза.
1. КРАТКИЕ СВЕДЕНИЯ ОБ ОТЕЧЕСТВЕННЫХ БАКТЕРИЙНЫХ БИОПРЕПАРАТАХ
Использование живых культур микроорганизмов для целенаправленной регуляции бактериоценоза кишечника, т.н. «бактериальная терапия» составляет один из ведущих принципов традиционного профилактического направления отечественной медицины. Потребности медицины в биопрепаратах для восстановительной бактериальной терапии значительно возросли в эпоху массового применения антибактериальных лекарственных средств (антибиотики, сульфаниламиды и др.), которые наряду с подавлением патогенных бактерий оказывают губительное действие и на полезную микрофлору. Это в свою очередь создает благоприятные условия для бесконкурентного размножения условно-патогенных микроорганизмов — стафилококка, протея, грибов рода кандида и др.
В настоящее время отечественное здравоохранение располагает четырьмя бактерийными биопрепаратами, основу которых составляют живые культуры представителей нормальной микрофлоры кишечника человека. Первым препаратом был создан колибактерин (производственный штамм E. coli M-17), в последующем появились лактобактерин (производственный штамм L. fermentum 90TC4 или L. plantarum 8PA3), бифидумбактерин (производственный штамм B. bifidum I) и бификол (совместно выращенная культура штаммов B. bifidum I и E. coli M-17).
Бактерийные биологические препараты представляют собой обезвоженную взвесь соответствующих производственных штаммов живых микроорганизмов и выпускаются в настоящее время в виде ампульной, флаконной форм и таблеток. В ампулах содержится по 1 — 3 дозы, во флаконах по 5 доз, препарат имеет вид кристаллообразной или пористой массы от беловато-серого до кремового или светло-коричневого цвета. Таблетки содержат 1 дозу, расфасованы в стеклянные флаконы по 10, 20 или 100 штук, имеют круглую форму с плоскими или слегка выпуклыми гладкими поверхностями кремовато-серого или желто-коричневого цвета; допускается мраморность окраски.
Препараты назначают для приема через рот взрослым и детям. Бифидумбактерин и лактобактерин разрешены к применению с первого дня жизни, бификол и колибактерин — с 6-месячного возраста; таблетированные формы препаратов назначаются взрослым и детям старше 3 лет.
Все бактерийные биопрепараты необходимо хранить в сухом, защищенном от света месте при температуре +2° — +6 °C, т.е. в условиях бытового холодильника.
2. ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ БАКТЕРИЙНЫХ БИОЛОГИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ. МЕТОДИКА ПРИМЕНЕНИЯ БАКТЕРИЙНЫХ БИОЛОГИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ
2.1. Показания к применению колибактерина и бификола
Колибактерин и бификол назначают взрослым, а также детям начиная с 6-месячного возраста. Препараты показаны:
а) для лечения больных острой дизентерией взрослых и детей в случаях развития выраженных явлений дисбактериоза кишечника, при наличии сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта, а также при непереносимости химиотерапевтических препаратов;
б) для долечивания реконвалесцентов дизентерии, сальмонеллеза и смешанных кишечных инфекций в случаях затягивания инфекционного процесса (отсутствие нормализации стула и повторное выделение возбудителя);
в) для лечения больных постдизентерийным колитом;
г) для лечения больных затяжной и хронической формами дизентерии;
д) для лечения больных колитами и энтероколитами на фоне дисбактериоза, возникающего в результате заболеваний, требующих длительного применения антибиотиков (туберкулеза, ревматизма и др.), а также при длительном контакте с антибиотиками в случаях развития дисфункции кишечника;
е) для лечения больных неспецифическим язвенным колитом взрослых в комплексе с другими патогенетическими средствами в случаях развития дисбактериоза кишечника. У детей, страдающих неспецифическим язвенным колитом, эти препараты могут быть применены только при легкой форме болезни;
ж) при вирусных диареях (ротавирусных и др.) у взрослых и детей при наличии дисбактериоза.
Назначение колибактерина показано при преимущественном нарушении аэробной микрофлоры, бификола — при нарушении как аэробной, так и анаэробной микрофлоры.
В процессе лечения колибактерином и бификолом в редких случаях возможно появление диспептических расстройств, которые обычно проходят самостоятельно и не требуют отмены препарата или оказания какой-либо специальной помощи. В случае более выраженной реакции целесообразны временная отмена или прекращение лечения указанными препаратами.
2.2. Показания к применению бифидумбактерина и лактобактерина
Бифидумбактерин и лактобактерин разрешены к применению детям с первых дней жизни, а также взрослым людям. Препараты показаны:
а) при длительной кишечной дисфункции неустановленной этиологии;
б) при острых кишечных инфекциях (острая дизентерия, сальмонеллез, эшерихиоз, вирусные диареи) в случаях развития выраженных явлений дисбактериоза кишечника, а также для долечивания реконвалесцентов при продолжающейся дисфункции кишечника;
в) при хронических воспалительных заболеваниях тонкого и толстого кишечника (хронические энтероколиты и колиты, в том числе неспецифический язвенный колит), протекающих на фоне глубоких нарушений микрофлоры с дефицитом или отсутствием бифидофлоры;
г) при кишечных дисфункциях на фоне дисбактериоза кишечника, возникшего как следствие длительной антибактериальной терапии, гормонотерапии и др.
Детям первого полугодия жизни, в том числе недоношенным, ослабленным и с отягощенным преморбидным состоянием (гипотрофия, рахит, анемия, аллергия), особенно показано лечебное и профилактическое применение бифидумбактерина. Препарат рекомендуется также:
д) для долечивания детей, больных стафилококковой инфекцией с поражением желудочно-кишечного тракта, а также детей первого полугодия жизни, перенесших дизентерию, сальмонеллез;
е) при раннем переводе детей грудного возраста на искусственное вскармливание или вскармливаемых донорским молоком;
ж) новорожденным группы «риска», родившимся преждевременно или с признаками недоношенности, получающим антибиотики в раннем неонатальном периоде; детям, матери которых страдали тяжелыми токсикозами беременности, экстрагенитальными заболеваниями, имели длительный безводный период или другую патологию в родах; детям матерей, имеющих лактостаз, трещины сосков и возобновляющих кормление грудью после выздоровления от мастита;
з) в комплексном лечении детей, в том числе новорожденных, недоношенных, больных сепсисом, пневмонией и другими гнойно-инфекционными заболеваниями, особенно при наличии у них любых расстройств функции кишечника (метеоризм, изменение частоты и характера стула).
2.3. Методика применения бактерийных биологических препаратов
Бактерийные биологические препараты назначаются с учетом возраста, состояния микробиоценоза кишечника и фазы заболевания. У взрослых предпочтительно использовать в качестве лечебных средств колисодержащие биологические препараты (колибактерин, бификол), особенно в случаях затяжного течения заболевания со склонностью к хронизации процесса и при длительном бактериовыделении. У больных с тяжелым течением острых кишечных инфекций бактерийные биологические препараты следует назначать с лечебной целью только при наличии противопоказаний к применению химиотерапевтических средств или для долечивания. В случаях с выраженными деструктивными процессами в слизистой оболочке кишечника необходимо учитывать возможность обострения их при применении колисодержащих биологических препаратов; более предпочтительным при этом является назначение бифидумбактерина.
Детям первого полугодия жизни разрешены к применению бифидумбактерин и лактобактерин. У детей старше 6 месяцев при тенденции к затяжному течению процесса возможно применение колисодержащих биологических препаратов.
Бактерийные биологические препараты принимают через рот за 20 — 30 минут до еды. Перед приемом ампульной формы (колибактерин, лактобактерин) стержень ампулы подпиливают, держа узким концом вниз для избежания попадания стекла; при приеме препарата, расфасованного во флаконы (бифидумбактерин, бификол), снимают металлический колпачок и резиновую пробку.
Содержимое разводят кипяченой водой комнатной температуры непосредственно в ампуле или флаконе, затем переносят в стакан с небольшим количеством кипяченой воды и выпивают. Можно запить кипяченой водой. Недопустимо растворение препарата горячей водой и хранение его в растворенном виде. Детям грудного возраста препараты дают непосредственно перед кормлением. Для детей, находящихся на грудном вскармливании, рекомендуется разводить препарат грудным молоком. При необходимости возможно разделение сухой массы на части и хранение оставшейся доли препарата во флаконе под резиновой пробкой в холодильнике в течение 1 — 2 суток.
Лицам с повышенной кислотностью желудочного сока с целью предупреждения разрушения кишечной палочки M-17 в кислой среде желудка рекомендуется за 5 — 10 минут до приема колибактерина и бификола выпить 1/2 стакана минеральной воды — Боржоми, Ессентуки № 4 или № 17, либо раствор питьевой соды (1/2 чайной ложки на стакан воды).
Бактерийные биологические препараты в таблетках (колибактерин, бифидумбактерин, лактобактерин, бификол) применяются преимущественно у взрослых и у детей старше 3-летнего возраста. Одна таблетка соответствует одной лечебной дозе препарата. Таблетированные формы более удобны в применении у взрослых. Суточные дозы бактерийных биологических препаратов представлены в таблице № 1.
| Название препарата | Лекарственная форма | Дети | Взрослые | |||
| до 6 мес. | от 6 мес. до 1 года | от 1 года до 3 лет | старше 3 лет | |||
| Колибактерин | амп. табл. | - - | 2 — 4 дозы - | 4 — 8 доз - | 6 — 12 доз 6 — 12 табл. | 6 — 12 доз 6 — 12 табл. |
| Бификол | флак. табл. | - - | 3 дозы - | 5 — 10 доз - | 5 — 10 доз 5 — 10 табл. | 5 — 10 доз 5 — 10 табл. |
| Бифидумбактерин | флак. табл. | 3 — 6 доз - | 10 доз - | 10 доз - | 10 доз 10 табл. | 10 — 15 доз 10 — 15 табл. |
| Лактобактерин | амп. табл. | 1 — 2 дозы - | 2 — 3 дозы - | 3 — 4 дозы - | 4 — 10 4 — 10 табл. | 6 — 10 доз 6 — 10 табл. |
Примечание: суточные дозы делятся на 2 — 3 приема.
Курс лечения больных с острыми формами заболевания продолжается не менее 2 недель, в отдельных случаях в зависимости от клинических и лабораторных показателей (повторное бактериовыделение, длительная кишечная дисфункция) — 3 - 4 недели и более. При затяжном и хроническом течении дизентерии, постдизентерийном колите и при длительной кишечной дисфункции неустановленной этиологии лечение проводится не менее 4 — 6 недель, в отдельных случаях в зависимости от клинических и лабораторных показателей — и более. Для закрепления полученного клинического эффекта и при отсутствии полной нормализации микрофлоры после окончания курса лечения назначают поддерживающую дозу препарата (половину дневной дозы) в течение одного месяца. При заболеваниях, протекающих с рецидивами, целесообразны повторные курсы лечения.
Лечение неспецифического язвенного колита, а также хронических колитов и энтероколитов требует более длительного срока применения бактерийных биологических препаратов — до 1,5 — 2 месяцев и более. Это связано с более глубоким нарушением биоценоза кишечника, возможным развитием генерализации, вызванной условно-патогенной микрофлорой. Таким больным также целесообразно назначать повторные курсы лечения или поддерживающие дозы (половина суточной дозы) в течение 1 — 1,5 месяцев, а по показаниям и более длительно.
Как правило, колибактерин и бификол применяют после отмены антибиотикотерапии. Ввиду высокой антибиотикоустойчивости лактобактерий применению лактобактерина не препятствует антибиотикотерапия.
Недоношенным детям бифидумбактерин применяют в течение первого — второго месяцев жизни. Целесообразно назначать препарат уже в родильных отделениях с первых дней жизни ребенка и продолжать его применение на втором этапе выхаживания. При этом особенно нуждаются в восстановлении бифидофлоры дети весом до 2 кг и дети, получающие антибиотики в раннем неонатальном периоде. Бифидумбактерин назначают также новорожденным, искусственно вскармливаемым или ослабленным детям с первых дней жизни 1 — 2 недельными курсами с перерывами в 3 — 4 недели, желательно в течение первого полугодия. При сепсисе, пневмонии и гнойно-воспалительных заболеваниях препарат назначают с момента госпитализации в лечебное учреждение на фоне антибиотикотерапии. Длительность применения препарата не менее 1 — 2 месяцев, дозировку можно увеличить до 10 доз в сутки. Если состояние ребенка по истечении указанного времени остается тяжелым, вполне допустимо дальнейшее назначение препарата, поскольку он безвреден, не вызывает побочных явлений, аллергизации и привыкания. Бифидумбактерин следует отменять не ранее чем через 10 — 15 дней после окончания лечения антибактериальными препаратами.
3. КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ БАКТЕРИЙНЫХ БИОЛОГИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ
3.1. Клиническая эффективность бактерийных биологических препаратов у взрослых
В качестве критериев клинической эффективности бактерийных биологических препаратов у взрослых служат улучшение самочувствия и общего состояния, улучшение аппетита, уменьшение или исчезновение болей в животе, спазма кишечника, ощущений дискомфорта в животе, уменьшение частоты дефекаций, исчезновение патологических примесей в стуле, нормализация характера стула, улучшение состояния слизистой оболочки толстой кишки по данным ректороманоскопии.
Назначение колибактерина или бификола взрослым больным острой дизентерией способствует более быстрому исчезновению спазма кишечника, прекращению болей в животе, нормализации стула, сокращению сроков репарации слизистой оболочки толстого кишечника, улучшению общего состояния. При этом реже отмечается бактериовыделение шигелл в период ранней реконвалесценции, а также уменьшается частота формирования затяжных и хронических форм дизентерии.
Включение колибактерина или бификола в комплекс лечебных средств, применяющихся у больных острой дизентерией, сальмонеллезом и смешанными кишечными инфекциями в периоде реконвалесценции в случаях затягивания инфекционного процесса с целью долечивания, способствует полной нормализации стула, прекращению болей и неприятных ощущений в животе, очищению организма от возбудителя.
При применении колибактерина и бификола в комплексе лечебных мероприятий у взрослых больных затяжными и хроническими формами дизентерии, в т.ч. постдизентерийными колитами, отмечается положительный терапевтический эффект, выражающийся в уменьшении степени выраженности клинических проявлений заболевания, в частности диспептических симптомов, и полном их угасании. Полная нормализация стула обычно наблюдается через 10 — 14 дней после начала лечения, к этому же времени начинают выявляться положительные сдвиги в состоянии слизистой оболочки толстой кишки по данным ректороманоскопии. Кроме того, применение бактерийных биологических препаратов способствует существенному уменьшению частоты обострений и рецидивов дизентерийного процесса.
У больных хроническими колитами и энтероколитами применение бификола, колибактерина, бифидумбактерина или лактобактерина также в большей степени способствует улучшению клинических, лабораторных и инструментальных показателей заболевания. Наблюдаются уменьшение или исчезновение болей в животе и пальпаторной болезненности кишечника, исчезновение патологических примесей в испражнениях и нормализация стула, положительные копрологические сдвиги, улучшение состояния слизистой оболочки кишечника по данным эндоскопических исследований и показателей гистоморфологической картины слизистой. Сроки появления указанных положительных сдвигов различны и зависят от ряда факторов, в т.ч. степени и вида дисбактериоза, характера, тяжести течения и длительности основного заболевания, на фоне которого развился дисбактериоз.
Бактерийные биологические препараты применяются у больных неспецифическим язвенным колитом в случаях, когда длительно не наступает полной ремиссии процесса после базисной терапии и наблюдается сопутствующий выраженный дисбактериоз кишечника. У взрослых чаще применяются колибактерин и бификол. Положительная динамика в клинической картине заболевания отмечается уже через 2 — 3 недели, что выражается в улучшении общего состояния больных, уменьшении и ликвидации спазма толстой кишки, нормализации стула или улучшении его характера. Параллельно этому улучшаются репаративные процессы в слизистой толстой кишки. Улучшение состава микробного пейзажа кишечника, наступающее на фоне приема бактерийных биологических препаратов, способствует наступлению ремиссии и ее закреплению.
При отсутствии эффекта от применения того или иного бактерийного биологического препарата необходимы повторные исследования микрофлоры желудочно-кишечного тракта и коррекция последней в зависимости от полученных результатов.
3.2. Клиническая эффективность бактерийных биологических препаратов у детей
Критериями оценки эффективности бактерийных биологических препаратов у детей являются: улучшение общего состояния, исчезновение анорексии, нарастание массы тела, постепенное исчезновение патологических примесей в стуле и уменьшение его кратности, уменьшение болей в животе. Обычно на фоне лечения биологическими препаратами нормализуется гемограмма, в частности приходят к норме показатели гемоглобина, эритроцитов, уменьшается эозинофилия.
Применение бифидумбактерина и лактобактерина детям раннего возраста с длительной кишечной дисфункцией неустановленной, стафилококковой и ротавирусной этиологии уже на первой неделе приводят к улучшению общего состояния, сокращению числа дефекаций, исчезновению патологических примесей в стуле. Полная нормализация стула происходит на 2 — 3 неделе; одновременно улучшается самочувствие ребенка, восстанавливается аппетит, наступает прибавка массы тела.
Назначение бифидумбактерина детям, находящимся на искусственном вскармливании, и детям «группы риска» приводит к улучшению общего состояния ребенка, выраженной прибавке массы тела, к нормализации деятельности кишечника, уменьшению проявлений экссудативного диатеза. Под влиянием бифидумбактерина уменьшается степень риска заболевания сепсисом детей, инфицированных стафилококком.
Включение бифидумбактерина в комплексное лечение новорожденных детей, больных сепсисом, пневмонией и другими гнойно-инфекционными заболеваниями, благоприятно влияет на течение и исход заболевания, предотвращает или купирует развитие осложнений со стороны кишечника. При применении бифидумбактерина значительно сокращается число тяжелых осложнений, в т.ч. язвенно-некротических энтероколитов у больных сепсисом. Симптомы энтероколита исчезают к 7 — 8 дню применения препарата, улучшаются процессы переваривания и всасывания в кишечнике.
Назначение бифидумбактерина, лактобактерина, бификола или колибактерина в ранний и поздний период реконвалесценции острой дизентерии у детей способствует более гладкому течению этого периода; наступает более быстрая нормализация стула, снижается частота формирования затяжных форм болезни, уменьшается число выделителей шигелл. У большинства больных с длительной дисфункцией кишечника применение бифидумбактерина и бификола приводит к сокращению числа дефекаций, исчезновению патологических примесей, нормализации стула на 4 — 6 день дачи препарата.
При лечении этими бактерийными биологическими препаратами затяжных и хронических форм дизентерии, а также постдизентерийных колитов наступает постепенное уменьшение частоты стула, прекращение вздутия, урчания и болей в животе. Нормализация стула обычно наблюдается к 10 — 14 дню после начала лечения. У больных, получавших эти препараты, реже регистрируются обострения дизентерийного процесса.
Применение бактерийных биологических препаратов выделителям шигелл способствует восстановлению нормального биоценоза кишечника, улучшению пищеварения, увеличению содержания витаминов в организме и более быстрому освобождению от шигелл.
Наступление клинико-лабораторного эффекта на фоне приема бактерийных биологических препаратов следует ожидать не ранее чем через 2 — 3 недели от начала курса лечения. В случае неэффективности курса лечения целесообразно под контролем показателей состояния микробиоценоза кишечника произвести смену препарата.
4. БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ДИСБАКТЕРИОЗА КИШЕЧНИКА И ВЛИЯНИЕ БАКТЕРИЙНЫХ БИОЛОГИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ НА МИКРОФЛОРУ КИШЕЧНИКА
Диагноз дисбактериоза основывается на результатах бактериологических исследований фекалий в совокупности с клинической картиной болезни. Оценивая результаты бактериологических исследований, следует исходить из современных представлений о нормальных соотношениях различных видов микробов в биоценозе кишечника (таблица № 2).
КОЛИЧЕСТВЕННОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАЗЛИЧНЫХ ПРЕДСТАВИТЕЛЕЙ
МИКРОБИОЦЕНОЗА КИШЕЧНИКА У ЗДОРОВЫХ ВЗРОСЛЫХ ЛЮДЕЙ
И ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ
| Наименование микроорганизмов | Количество микроорганизмов в 1 г фекалий | |||
| у взрослых | у детей | |||
| пределы колебаний | M +/- м log10 | пределы колебаний | M +/- м log10 | |
| Бифидобактерии | 8 10 10 — 10 | 8,6 +/- 0,6 | 9 10 10 — 10 | 9,8 +/- 0,19 |
| Бактероиды | <...> 10 10 — 10 | 9,2 +/- 0,1 | 8 < 10 <**> | |
| Молочнокислые палочки | 6 7 10 — 10 | 6,9 +/- 0,2 | 6 8 10 — 10 | 7,5 +/- 0,1 |
| Молочнокислый стрептококк | 6 7 10 — 10 | 6,6 +/- 0,1 | 7 8 10 — 10 | 7,4 +/- 0,36 |
| Энтерококки | 5 6 10 — 10 | 5,2 +/- 0,1 | 5 7 10 — 10 | 6,4 +/- 0,2 |
| Эшерихии: | ||||
| с нормальной ферментативной активностью | 7 8 10 — 10 6 7 | 7,7 +/- 0,3 | 7 8 10 — 10 6 7 | 7,8 +/- 0,24 |
| со сниженной ферментативной активностью | 10 — 10 <*> 6 7 | 6,7 +/- 0,3 | 10 — 10 <*> 6 7 | 6,8 +/- 0,24 |
| лактозонегативные | 10 — 10 <*> | 6,4 +/- 0,2 | 10 — 10 <*> | 6,5 +/- 0,2 |
| Микробы рода протея | 4 < 10 <*> | 3,4 +/- 0,1 | 3 < 10 <**> | |
| Другие условно патогенные энтеробактерии | 3 < 10 <*> | 4 < 10 <*> | ||
| Стафилококки | 4 < 10 <*> | 4 5 10 — 10 <*> | 5,3 +/- 0,4 | |
| (сапрофитный, эпидермальный) | ||||
| Дрожжеподобные грибы | 4 < 10 <*> | 4 < 10 <*> | ||
| Спороносные анаэробные палочки | 5 < 10 <*> | - | ||
| (клостридии) | ||||
<*> Могут обнаруживаться у части практически здоровых людей.
<**> Обнаруживаются у незначительной части детей старше 3 месяцев жизни.
Трактовка результатов бактериологического исследования имеет важное значение для педиатра, клинициста и эпидемиолога при решении вопроса о природе кишечного заболевания и методах лечения либо этиотропного характера, либо направленного на нормализацию кишечной микрофлоры. В этой связи необходимо в первую очередь выявить наличие или отсутствие в посеве фекалий патогенных энтеробактерий: шигелл, сальмонелл, энтеропатогенных кишечных палочек и др. Учитывая роль дисбактериоза в поддержании длительной дисфункции кишечника, следует также определить состояние микробиоценоза кишечника больного, степень, вид (характер) дисбактериоза. Однако необходимо учитывать, что кишечная аутофлора человека может изменяться в зависимости от многих факторов. Поэтому подходы к оценке дисбактериоза, степени его выраженности, значимости тех или иных качественных и количественных сдвигов должны быть дифференцированы.
Известно, что в норме у новорожденных детей 90% всего микробиоценоза толстого кишечника составляет бифидофлора, удельный вес других облигатных микроорганизмов: кишечных палочек, молочнокислых палочек и стрептококков, энтерококков и стафилококков — в сумме не превышает 10%. В 1 г фекалий содержится 1 — 10 и более млрд. бифидобактерий; молочнокислых палочек, стрептококков и кишечных палочек — до сотен миллионов; энтерококков — десятки миллионов, стафилококков (эпидермальный, сапрофитный) — менее миллиона. Бактероиды не свойственны детям первого полугодия жизни.
У детей старше года показатели количественного содержания микроорганизмов приближаются к таковым у взрослых людей.
Доминирующей группой, характерной для эубиоза здоровых взрослых людей, являются бесспоровые анаэробные бактерии (бифидобактерии и бактероиды), на долю которых приходится до 95 — 97% от общего количества бактерий кишечника. Аэробные бактерии, представленные кишечными палочками, стрептококками, лактобациллами, энтерококками, составляют в сумме не менее 5%. Количественное содержание в 1 г испражнений бифидобактерий и бактероидов около 1 — 10 миллиардов, кишечные палочки, лактобациллы, стрептококки и энтерококки высеваются в равных количествах (десятки-сотни миллионов).
Бактериологически дисбактериоз кишечника характеризуется появлением и значительным повышением количественного содержания таких условно-патогенных микроорганизмов, как гемолизирующие, лактозонегативные или слабоферментативные эшерихии, протеи и другие энтеробактерии, золотистый и эпидермальный стафилококк, грибы рода кандида и др. Как правило, эти изменения происходят на фоне дефицита или отсутствия бифидобактерий, что приводит к нарушению нормальных количественных (10:1) соотношений между анаэробной и аэробной микрофлорой микробиоценоза кишечника. В этих случаях нередко наблюдается снижение (менее 1 млн./г фекалий) или повышение до 1 млрд. и выше полноценной кишечной палочки, появление ассоциаций условно-патогенных микробов.
Дисбактериоз I степени (латентная, компенсированная форма) характеризуется незначительными изменениями в аэробной части микробиоценоза (увеличение или уменьшение количества кишечной палочки). Бифидофлора и лактофлора не изменены. Как правило, кишечные дисфункции не регистрируются. Такая степень дисбактериоза, отмеченная после применения бактерийных биологических препаратов, свидетельствует об их нормализующем эффекте.
Дисбактериоз II степени (субкомпенсированная форма дисбактериоза) — на фоне незначительного снижения количественного содержания бифидобактерий выявляются количественные и качественные изменения кишечной палочки или других условно-патогенных микроорганизмов.
Дисбактериоз II степени является пограничным состоянием и свидетельствует о том, что обследуемый может быть отнесен к группе «риска». Если же эта форма дисбактериоза выявлена при лечении бактерийными препаратами, то можно говорить о начавшейся нормализации микробиоценоза кишечника. Целесообразно назначение бактерийных препаратов до восстановления нормальной микрофлоры даже в случаях отсутствия явных клинических проявлений и дисфункций кишечника.
Дисбактериоз III степени - значительно сниженный уровень бифидофлоры 5 7 (10 - 10 ) в сочетании со снижением лактофлоры и резким изменением уровня кишечных палочек. Вслед за снижением бифидофлоры нарушаются соотношения в составе кишечной микрофлоры, создаются условия для проявления патогенных свойств условно-патогенных микроорганизмов. Как правило, при дисбактериозе III степени возникают кишечные дисфункции. Необходимым является
незамедлительное назначение бифидумбактерина, лактобактерина или бификола.
Дисбактериоз IV степени — отсутствие бифидофлоры, значительное уменьшение лактофлоры и изменение количества кишечной палочки (снижение или увеличение), возрастание как облигатных, так и факультативных и не характерных для здорового человека видов условно-патогенных микроорганизмов в ассоциациях. Нарушаются нормальные соотношения в составе кишечного микробиоценоза, в результате чего снижается его защитная и витаминосинтезирующая функции, изменяются ферментативные процессы, возрастают нежелательные продукты метаболизма условно-патогенных микроорганизмов. Все это приводит к дисфункциям желудочно-кишечного тракта и деструктивным изменениям кишечной стенки, бактериемии и сепсису, поскольку снижается общая и местная сопротивляемость организма и реализуется патогенное действие условно-патогенных микроорганизмов. Выявлено, что такая степень дисбактериоза, особенно у новорожденных детей с сепсисом, может приводить к развитию перфоративного язвенно-некротического энтероколита. В таких случаях обязательным является назначение бифидумбактерина.
Высокий защитный уровень бифидофлоры создается в кишечнике через 7 — 10 дней лечения дисбактериоза бифидумбактерином или бификолом и после 2 — 3 недель применения лактобактерина или колибактерина. Нормализация же аэробной части микробиоценоза по времени отстает и завершается лишь к 25 — 30 дню применения препаратов (либо через 10 — 14 дней после окончания курса лечения).
В некоторых случаях даже длительное применение бактерийных биологических препаратов при дисбактериозах не приводит к стабильной нормализации микрофлоры, в том числе бифидофлоры. Это часто связано с
пролиферацией таких микроорганизмов, как золотистый стафилококк или микробы трибы протея, которые стабильно выделяются у больных в больших количествах, 5 6
10 — 10 (так называемые «стафилококковый» и «протейный» дисбактериозы).
У таких больных целесообразно проведение терапии, направленной на подавление указанных микроорганизмов с последующим применением бактерийных
биологических препаратов.
4.1. Методика исследования микробиоценоза кишечника
Забор фекалий производят в стерильную посуду, срок с момента забора материала до момента исследований — не более 2 часов. Навеску 1 г испражнений тщательно растирают в стерильной ступке с 9 мл стерильного буферного раствора (пропись № 1), который способствует лучшему сохранению анаэробных бактерий и возможности посева на отдельные сектора чашки с агаровой средой. Для выделения патогенных энтеробактерий из этого основного разведения (1:10) делают посев на обычно применяемые плотные питательные среды (Плоскирева или Левина с синтомицином или другими антибиотиками). Одновременно делают массивный посев нативного материала на жидкие среды обогащения (Мюллера, селенитовую, магниевую) с последующим высевом на плотные среды.
Из основного разведения делают ряд последующих разведений в буферном -3 -10 растворе с 10 до 10 , производят высев на соответствующие питательные
среды. Инкубация всех посевов при 37 — 38 °C.
Количественное содержание бифидобактерий определяют, высевая 1 мл -5 -10 суспензии из разведений 10 - 10 в полужидкую печеночную среду
Блаурокка (пропись № 2). Через 48 часов инкубирования делают мазки, начиная
с последней пробирки, где имеется рост. Пастеровской пипеткой отбирают характерные колонии в виде гвоздиков, комет, крупинок или, в случае равномерного помутнения, производят забор со дна пробирки. При просмотре мазков, окрашенных по Граму, учитывают разведение, при котором в мазке выявляются гр+ палочки, слегка изогнутые, с разветвлением на одном или двух концах, расположенные в виде римской цифры V, гантелевидной формы, булавовидными утолщениями или в виде скоплений, напоминающих китайские
иероглифы. -3
Посев на бактероиды производят по 0,05 мл суспензии из разведений 10 -5 -5 -7 и 10 для детей и 10 и 10 для взрослых на поверхность селективного
агара Хенеля (пропись № 3). Анаэробное выращивание под часовыми стеклами
(размеры D = 2,5 - 3,0 см, h = 1,5 см) с использованием в качестве поглотителя кислорода Serratia marcescens. Serratia marcescens засевают на поверхность мясопептонного агара, разлитого по 1,0 - 1,5 мл в часовые
стекла, и предварительно (перед посевом) подращивают в термостате в течение
4 часов. Этими стеклами закрывают участки агаровой среды с каплями посевного материала, слегка вдавливают, а края обмазывают культурой S. marcescens. Выращивают в течение 4 - 5 суток, после инкубации стекла снимают скальпелем, погружая их в дез. раствор. Подсчитывают все виды выросших колоний. Колонии разной морфологии пересевают на скошенный МПА, инкубируют в течение 2 суток. Параллельно петлей делают мазок на стекле. Грамотрицательные бесспоровые полиморфные палочки, не растущие в аэробных
условиях, могут быть отнесены к бактероидам.
Молочнокислые палочки (лактобациллы) и стрептококки выделяют на плотной среде МРС-4 (пропись № 4) или среде Хенеля — № H-азид агар (пропись № 5). Анаэробное выращивание проводится в течение 2 — 3 суток под часовыми стеклами с использованием культуры Serratia marcescens. Посев производят по
-5 -7
0,05 мл из разведений 10 и 10 . Микроскопируют мазки из разных видов
колоний. Допускается определение этой группы бактерий путем посева 1 мл
-5 -9
суспензии из разведений 10 - 10 в стерильное молоко, разлитое по 9,0 мл
в пробирки. После 1 - 2 суток инкубирования определяют кислотность молока
в градусах Тернера. Кислотность молока должна быть не менее 200 T.
Энтерококки определяют при посеве 0,05 мл на среду Калины (пропись № 6) -3 -5 -5 или ДИФ-3 (пропись № 7) из разведений 10 и 10 для взрослых и 10 — -7
10 для детей. Инкубируют в течение 2 - 3 суток. На среде Калины колонии Ent. faecalis имеют темно-вишневую окраску, а колонии Ent. faecium - сиреневую. На среде ДИФ-3 Ent. faecalis вырастают в виде крупных черных, блестящих колоний; колонии Ent. faecium - белые, прозрачные или мелкие черные, матовые. Для дифференцировки Ent. faecium от других кокковых форм, способных вырастать на среде ДИФ-3, ставят тест на каталазу или пересевают
колонии на среду ДИФ-4 (пропись № 8). Энтерококки не обладают каталазной
активностью, а на среде ДИФ-4 вырастают в виде крупных колоний оранжевого
цвета. Аналогичные оранжевые колонии может дать стафилококк, который
определяют в мазке, окрашенном по Граму. Тест на каталазу: на стекло
наносят 1 каплю 3% раствора перекиси водорода и тщательно растирают в ней
снятый петлей материал из колонии. Проверяют отсутствие ("каталаза-") или
наличие пузырьков газа («каталаза+»).
Стафилококки определяют при посеве 0,05 мл на желточно-солевой агар из -3 -5 разведений 10 и 10 . Инкубируют в течение 2 суток. Учитывают количество стафилококков и определяют лецитиназную активность (образование радужного венчика вокруг колоний). Колонии, различные по морфологии, пересевают на скошенный мясопептонный агар, а чашки оставляют на свету при комнатной температуре до следующего дня (для образования пигмента). Через сутки петлю агаровой культуры стафилококка пересевают через бульон на поверхность 5% кровяного агара для выявления гемолизирующей активности.
Плазмокоагулирующую способность определяют путем внесения агаровой культуры
петлей в агглютинационную пробирку с 0,5 мл стерильной кроличьей или человеческой плазмы, разведенной 1:5. Пробирки помещают в термостат и проверяют образование сгустка через 30 минут и через 4 часа. В качестве контроля ставят пробирку с плазмой без добавления культуры. Рост в
анаэробных условиях определяют на среде с маннитом под вазелиновым маслом.
Дрожжеподобные и грибы рода Candida выделяют на среде Сабуро с -3 -5 полимиксином (200 мг/мл). Посев производят из разведений 10 и 10 . Через
2 — 3 суток инкубации типичные бело-матовые выпуклые колонии отсевают через
бульон на крахмальный или рисовый агар штриховым методом для выявления филаментации. Через 2 - 3 суток производят просмотр выросших колоний под малым увеличением микроскопа или лупой. Предварительно микроскопируют окрашенные по Граму мазки из снятых со среды Сабуро колоний: грамположительные почкующиеся бактерии округлой формы - дрожжи; грамположительные крупные почкующиеся бактерии удлиненной формы - грибы
рода Candida.
Микробы семейства Enterobacteriaceae. Общее количество микробов -3 -8 определяют посевом капли (0,05 мл) суспензии из разведений 10 - 10 на
-3
четыре сектора чашки со средой Левина. Из разведения 10 производят посев -5
0,1 мл на среду Плоскирева без антибиотика и из 10 - на среду Эндо, равномерно растирая шпателем посевной материал. Обязательно проведение
всего объема исследований на выделение патогенных микроорганизмов семейства
кишечных, у детей до 1 года - энтеропатогенной кишечной палочки, и идентификация до вида микробов трибы протея. Определение до вида других представителей условно-патогенных энтеробактерий - по возможности с
использованием общепринятых или ускоренных методик и схем идентификации.
Синегнойная палочка (Ps. aeruginosa) определяется посевом из разведений
-1 -3 -5 -7 10 , 10 , 10 , 10 на четыре сектора чашки капельным методом с
малахитовым агаром (пропись № 9). Отмечают рост крупных колоний
зеленовато-синего цвета, с характерным запахом цветочного мыла и дающих положительную реакцию на оксидазу. Можно производить посев и на скошенный мясопептонный агар, разлитый в пробирки. Через сутки инкубации в термостате пробирки оставляют на свету при комнатной температуре для образования пигмента. Метод приемлем только для выявления
пигментообразующих культур.
Общее число аэробных микробов и их гемолизирующие свойства определяют -5 -7 путем посева суспензии из разведений 10 и 10 на 5% кровяной агар. Через
сутки инкубации производят подсчет и микроскопию окрашенных по Граму мазков из различных колоний. Определяют процент гемолизирующих культур среди колоний одного вида.
Спорообразующие анаэробы (клостридии) выявляют посевом 1,0 мл суспензии
-3 -5 -7 из разведений 10 , 10 и 10 в растопленный столбик агаризованной среды
Вильсона (пропись № 10). Через 48 часов инкубации подсчитывают число черных колоний в глубине агара вне зоны аэробиоза, обращая внимание на образование
газа (разрыв среды). Следует отметить, что рост черных колоний дают также сероводородообразующие энтеробактерии (протей, цитробактер и пр.), но без
разрыва среды.
Количественное содержание всех видов микроорганизмов в 1 г фекалий определяют по числу выросших на соответствующей среде колоний с учетом объема посевного материала и степени его разведения. Количество микроорганизмов в 1 г фекалий = п x а x б, где п - число колоний, выросших на питательной среде; а - коэффициент посевной дозы (при посеве 0,1 мл а = 10, при посеве 0,05 мл а = 20); б - степень разведения посевного
материала. -5
Пример. При посеве 0,05 мл суспензии из разведения 10 на среде -6
выросло 42 колонии. Число бактерий в 1 г фекалий 42 x 20 x 10 , т.е.
3 5
840 млн., или 8,4 x 10 , или lg 8,4 x 10 = 8,9.
4.2. Прописи сред
1. <a id="p100136"></a>Буферный раствор для разведений фекалий: KH PO - 4,5 г, Na HPO -
2 4 2 4 6,0 г, агар-агара - 1,0, тиогликолевой кислоты - 0,4 мл, дистиллированной
воды — до 1000 мл.
pH буфера — 6,8. Стерилизация 15 минут при 0,5 атм.
2. <a id="p100138"></a>Среда Блаурокка в модификации Г.И. Гончаровой: пептона - 10 г,
NaCl - 5 г, лактозы - 10 г, агар-агара - 0,75 г, L-цистина или цистеина солянокислого - 100 мг, печеночного отвара до 1000 мл. pH - 7,2 - 7,4.
Стерилизация — 0,5 атм., 30 минут.
3. <a id="p100139"></a>Среда для бактероидов Хенеля - NH - неомицин-агар. Среда NH -
основная, пептона - 10 г, NaCl - 3 г, Na HPO x 2H O - 2 г, мясного
2 4 2
экстракта - 3 г (30 мл мясной воды), дрожжевого экстракта - 4 г (40 мл),
декстрозы - 6 г (альфа-глюкоза), агар-агара - 20 г, твина-80 - 1 мл,
цистина - 250 мг, дистиллированной воды - до 1000 мл. pH - 6,8 - 7,0.
Стерилизация — 0,5 атм., 30 минут.
Перед разливом в чашки к основному агару добавляют: неомицина или неоветина - 80 мг, дезоксихолата натрия - 200 мг, крови - 30 мл или
эритроцитарной массы — 20 мл.
Среды для молочнокислых бактерий
4. <a id="p100142"></a>Среда МРС-4: MnO x 4H O - 0,05 г, MnO x 7H O - 0,2 г, K HPO -
4 2 4 2 2 4 2 г, цитрата аммония (NH ) C H O - 2 г, ацетата натрия - 5 г, пептона -
4 3 6 5 7
10 г, цистеина - 0,2 г, сорбиновой кислоты - 40 мг, агар-агара - 20 г, глюкозы - 20 г, твина-80 или линетола - 1 мл, печеночного экстракта - 100 мл, дрожжевого аутолизата - 50 мл (или 5 г сухого), гидролизата молока - 500 мл, дистиллированной воды - до 1000 мл. Стерилизация - 0,5 атм., 20 минут. Сорбиновую кислоту в количестве 40 мг растворяют в спирте, добавляют к среде после стерилизации. pH - 5,0 - 5,1 устанавливают
10% раствором лимонной кислоты перед розливом в чашки.
- Среда NH-азид: к 1000 мл среды NH-основная (см. пропись № 3) добавляют: азид натрия — 0,1 г, стерилизация — 20 минут текучим паром, pH — 7,0.
6. Среда Калины: на 100 мл 1,5% питательного агара (МПА) глюкозы — 1 г, дрожжевого диализата (экстракта, аутолизата) — 2 мл, стерилизация — 0,5 атм., 20 минут, pH — 6,0.
Перед розливом в чашки добавляют: на 100 мл среды кристаллического фиолетового — 1,25 мл 0,01% водного раствора, сухого вещества «ТТХ» — 10 мг, молока — 10 мл, полимиксина — 200 ед./мл.
7. Среда ДИФ-3: 3% питательного агара — 60 мл, желчи — 40 мл, дрожжевого диализата или другого дрожжевого препарата — 2 мл, pH — 9,6, стерилизация — 1 атм., 15 минут. Перед розливом в чашки в растопленный агар добавляют: сорбита — 1 г, кристаллического фиолетового — 1,25 мл 0,01% водного раствора, полимиксина — 200 ед./мл, реактива Андреде (для кишечной группы) — 2 мл, в остуженный до 60 °C агар добавляют 2% водного раствора теллурита калия — 1 мл.
8. <a id="p100148"></a>Среда ДИФ-4: 2% питательного агара (pH - 9,6) - 100 мл. Перед
розливом в чашки добавляют: маннита - 1 г, 10% Na CO - 5 мл, 1,6%
2 3
щелочного раствора тимолового синего - 2 мл. Состав щелочного раствора
тимолового синего: реактива тимолового синего — 1,6 г, 0,4% раствора NaOH — 34,4 мл, дистиллированной воды — до 100 мл, стерилизация — 1 атм. — 15 минут.
9. <a id="p100149"></a>Среда для синегнойной палочки - малахитовый агар: 2% питательный
агар (МПА) - 100 мл, 0,1% раствор бриллиантового зеленого - 1 мл. Раствор бриллиантового зеленого готовится: спиртовой раствор зеленки - 1 мл,
стерильный физиологический раствор — 9,0 мл.
10. <a id="p100150"></a>Среда Вильсона для споровых анаэробных бактерий: печеночного отвара
- 100 мл, агар-агара — 0,7 г. Разливают по 7 мл в пробирки, pH — 7,3,
стерилизация - 0,5 атм., 20 минут. Перед посевом в каждую пробирку с
расплавленной средой добавляют: 20% водного раствора Na SO - 1 мл, 6 - 8%
2 3
водного раствора FeCl - 2 капли.
3