Клиника, диагностика, лечение и профилактика недостаточности кардии и ее осложнений (Методические рекомендации)
(утв. Минздравом СССР 20.09.1990 № 10-11/117)
Утверждаю Начальник Главного управления организации медицинской помощи Министерства здравоохранения СССР В. И. Калинин 20 сентября 1990 г. № 10-11/117
КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА НЕДОСТАТОЧНОСТИ КАРДИИ И ЕЕ ОСЛОЖНЕНИЙ
Методические рекомендации подготовлены сотрудниками кафедры пропедевтики внутренних болезней I лечебного факультета Московской ордена Ленина и ордена Трудового Красного Знамени медицинской академии им. И.М. Сеченова (ректор — профессор М.А. Пальцев): заведующим кафедрой, профессором А.Л. Гребневым, ст.н.с. Р.Р. Бектаевой.
Недостаточность кардии представляет собой синдром, в основе которого лежит нарушение замыкательного механизма физиологической кардии (пищеводно-желудочного перехода). Ведущим клиническим проявлением его служит патологический желудочно-пищеводный рефлюкс — заброс или затекание содержимого желудка, в том числе и активного желудочного сока в пищевод.
Симптоматика, методы диагностики и лечения недостаточности кардии до настоящего времени недостаточно известны широкому кругу практических врачей, между тем эта патология встречается нередко.
Достаточно отметить, что она встречается от 20 до 70% среди взрослого населения, особенно часто у больных с патологией органов пищеварения, менее часто у больных с патологией других органов, среди которых следует отметить хронические неспецифические заболевания легких.
Недостаточность кардии нередко обнаруживается у молодых пациентов, частота ее нарастает с увеличением возраста, и у лиц пожилого возраста составляет более 70%. Мужчины страдают недостаточностью кардии чаще, чем женщины, особенно это заметно среди больных среднего и пожилого возраста.
Необходимость ранней диагностики недостаточности кардии и ее профилактика обусловлены тем, что на ее фоне возникают такие серьезные поражения пищевода, как рефлюкс-эзофагит с развитием эрозий, язв, стриктур, кровотечений, возможно формирование синдрома Баррета, на фоне которого, в свою очередь, может развиться аденокарцинома пищевода.
Этиология и патогенез
Возникновению желудочно-пищеводного рефлюкса (ЖПР) способствуют нарушения замыкательного механизма кардии: снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера (НПС), нарушение иннервации дистальных отделов пищевода, органические поражения мышечного слоя пищевода, отсутствие полного охвата пищевода ножками диафрагмы, отсутствие острого угла Гиса, недостаточность так называемого клапана Губарева.
Поражение слизистой оболочки пищевода происходит при этом в результате рефлюкса хлористоводородной кислоты, пепсина, реже — желчи. Длительность контакта с затекающим в пищевод активным желудочным соком и ослабление защитных механизмов слизистой оболочки пищевода определяет степень ее поражения.
Причины, приводящие к возникновению ЖПР и развитию рефлюкс-эзофагита:
в) нарушение защитных механизмов слизистой оболочки пищевода (замедление регенераторных процессов, ухудшение кровоснабжения и др.).
а) нарушение вспомогательных антирефлюксных механизмов,
в) увеличение внутрижелудочного давления (нарушение тонуса и перистальтики желудка и двенадцатиперстной кишки и др.),
г) повышение внутрибрюшного давления (беременность, асцит, опухоли значительных размеров органов брюшной полости),
д) недостаточность привратника и выраженный дуоденогастральный и гастро-эзофагеальный рефлюкс,
е) варикозное расширение вен пищевода (при циррозе, раке печени и др.).
К факторам, снижающим тонус НПС и предрасполагающим или усугубляющим ЖПР, относятся:
а) жирная пища, алкоголь, кофе, шоколад, перец, курение;
б) медикаменты — антагонисты кальция, \beta - \text{адренергетические} стимуляторы, \alpha - \text{адренергетические} блокаторы, препараты нитроглицерина, антихолинергические средства, миотропные спазмолитики;
в) предыдущие операции на дистальном отрезке пищевода и кардиальном отделе желудка.
Ослаблению замыкательного механизма кардии способствуют: постоянные переедания, резкие подъемы тяжестей, запоры, ожирение и др.
Соотношение тех или иных патогенетических факторов в развитии ЖПР и рефлюкс-эзофагита может быть различным в каждом конкретном случае. Рефлюкс-эзофагит возникает при нарушении анатомических взаимоотношений пищеводно-желудочного перехода, снижении давления НПС, создающих условия для кислотно-пептической и желчной агрессии и ослабления защитных механизмов слизистой оболочки пищевода. В патогенезе рефлюкс-эзофагита могут принимать участие гормональные, нервные и мышечные факторы, а также механические влияния.
Клинические симптомы
Синдром недостаточности кардии, сопровождающийся ЖПР, проявляется, как правило, отрыжкой и срыгиванием пищи, особенно при наклоне туловища и в положении лежа. Более серьезные клинические симптомы появляются при возникновении рефлюкс-эзофагита и определяются степенью его выраженности.
Изжога — чувство жжения за грудиной у мечевидного отростка — является основным симптомом у 85 — 95% больных рефлюкс-эзофагитом, появляется обычно после еды, а также в положениях тела, способствующих возникновению ЖПР (горизонтальном, наклоне). Интенсивность изжоги у большинства больных с недостаточностью кардии и рефлюкс-эзофагитом зависит от выраженности морфологических и двигательных нарушений пищевода, степени недостаточности кардии и интенсивности ЖПР. Этот симптом, как известно, очень часто отмечается при различных заболеваниях органов пищеварения и нередко в клинике внутренних болезней, хотя врачи ему не всегда придают должное значение. Необходимо помнить, что в большинстве случаев наличие изжоги свидетельствует, как правило, о недостаточности кардии, осложнившейся рефлюкс-эзофагитом.
Боли — являются частым симптомом и отмечаются у 50 — 60% больных рефлюкс-эзофагитом. Боли наблюдаются обычно после приема острой или кислой пищи под мечевидным отростком, в нижней трети грудины, могут при этом распространяться вверх: в грудную клетку, руки, область сердца, спину. Особенностью болей при рефлюкс-эзофагите является зависимость их, как и изжоги, от положения тела; боли возникают и усиливаются в горизонтальном положении, при наклоне туловища вперед (например, при завязывании шнурка ботинка — «симптом шнурка»), при этом они часто сопровождаются регургитацией (забросом) желудочного содержимого в пищевод, эти боли проходят или ослабевают после подъема больного с постели, приема антацидов. Провоцирование болей физическими нагрузками, облегчение их в покое, связь их с позиционными изменениями — указывают на наличие ЖПР и рефлюкс-эзофагита. Появление болей на высоте изжоги типично для рефлюкс-эзофагита и отмечается, как правило, при эрозивном и язвенном рефлюкс-эзофагите.
Срыгивание (регургитация) пищей или «кислой» и «горькой» (желчь) жидкостью наблюдается у больных рефлюкс-эзофагитом в 40 — 50% случаев и является следствием несостоятельности как НПС, так и верхнего пищеводного сфинктера (ВПС). Срыгивание, как правило, возникает в горизонтальном положении и при наклоне туловища, после обильной еды. Срыгивание в ночное время может привести к приступам кашля, удушья, поскольку пищевые массы и желудочный сок попадают при этом в дыхательные пути.
Дисфагия — затруднение глотания, возникает у больных рефлюкс-эзофагитом после приема любой пищи вследствие резко выраженного отека (воспалительного) слизистой оболочки, а также при формировании стеноза (рубцового), в последнем случае изжога обычно уменьшается и основными симптомами являются боли, дисфагия, срыгивание.
Может наблюдаться болезненное глотание — одинофагия, как правило, при выраженном стенозе пищевода.
Частым симптомом у больных с недостаточностью кардии и рефлюкс-эзофагитом является — отрыжка. При сочетании недостаточности кардии и рефлюкс-эзофагита с другими заболеваниями желудочно-кишечного тракта необходимо каждый раз решать вопрос о том, какое заболевание является ведущим, так как правильная и своевременная диагностика сочетанных форм обеспечивает более успешное лечение. Следует считаться с возможностью развития неврозоподобных расстройств при длительном анамнезе недостаточности кардии и рефлюкс-эзофагита. Иногда развивается невротический синдром с тревожно-ипохондрическими проявлениями. При этом изменяется общая картина болезни, и клиническая картина рефлюкс-эзофагита может не быть ярко очерченной.
Диагностика недостаточности кардии и рефлюкс-эзофагита инструментально-лабораторными методами
Рентгенологическая диагностика
Основное место в рентгенологической диагностике недостаточности кардии и ее осложнений занимают полипозиционная рентгеноскопия и рентгенография пищевода. При рентгенологическом исследовании можно выявить прямые и косвенные признаки недостаточности кардии. К прямым признакам недостаточности кардии относятся регургитация контрастной взвеси (сульфата бария) из желудка в пищевод, желудочно-пищеводный рефлюкс. К косвенным признакам — выпрямление угла Гиса, уменьшение размеров газового пузыря желудка, явления эзофагита. Выявленные изменения рекомендуется фиксировать на прицельные рентгенограммы. Нередко у больных с недостаточностью кардии и рефлюкс-эзофагитом можно выявить при рентгенологическом исследовании аксиальную грыжу пищеводного отверстия диафрагмы. Обязательным условием при этом является исследование больного в горизонтальном положении или положении по Тренделенбургу. В некоторых случаях грыжи выявляются только при использовании дополнительных методических приемов.
Эндоскопическая диагностика
С помощью эндоскопии наиболее полно оцениваются поражения пищевода при осложнениях недостаточности кардии. Об эндоскопических признаках недостаточности кардии и особенно грыжи пищеводного отверстия диафрагмы следует говорить с большой осторожностью. При эндоскопических изменениях слизистой оболочки нижней трети пищевода различают 3 стадии рефлюкс-эзофагита — от гиперемии до изъязвления. При этом возможно полное нивелирование или полное исчезновение Z-линии (зубчатой линии перехода слизистой оболочки пищевода в слизистую оболочку желудка), что обусловлено гиперемией зоны пищеводно-желудочного перехода (чаще), «гастрализацией» дистального отдела пищевода (реже), т.е. заменой многослойного эпителия цилиндрическим эпителием желудочного типа. С целью установления степени тяжести рефлюкс-эзофагита, дифференциальной диагностики язв, стеноза от рака пищевода эндоскопическое исследование дополняется прицельной биопсией с последующим гистологическим исследованием биоптата.
Эзофагоманометрия
Методом эзофагоманометрии можно очень точно измерить тонус нижнего пищеводного сфинктера и амплитуду глотательных сокращений, диагностировать недостаточность кардии, а также самые небольшие («пищеводные») грыжи пищеводного отверстия диафрагмы аксиального типа, зарегистрировать нарушения перистальтики пищевода и желудочно-пищеводный рефлюкс, эзофагоспазм. Это исследование проводится с помощью специального аппарата — электромеханического тонографа баллонным методом. Метод прост, доступен и может быть налажен не только в стационаре, но и в амбулаторных условиях. В последнее время шире стал применяться метод открытых катетеров, который весьма перспективен из-за его большей информативности и лучших технических данных.
Определение желудочно-пищеводного рефлюкса pH-метрией
Тест является практическим методом обнаружения и изучения ЖПР, pH-зонд помещается на 5 см выше зоны высокого давления (НПС), которая определяется манометрически. Показатели pH регистрируются в течение 1 часа: 10 минут в положении больного сидя, 50 минут в положении лежа на правом боку. Понижение pH ниже 4,0 и повышение выше 7,0 расценивается соответственно как рефлюкс желудочного сока или рефлюкс дуоденального содержимого. Вызываемые рефлюксом боли в грудной клетке дифференцируются по их связи с эпизодами рефлюкса. Способность пищевода освобождаться от забрасываемого в пищевод содержимого (проба на очищение) определяется измерением продолжительности каждого рефлюкса. Преимущество этого теста состоит в том, что при его проведении можно объединить 3 пробы: регистрацию рефлюкса, пробу Bernstein <*> и пробу на очищение.
<*> Орошение слизистой оболочки пищевода слабым раствором HCl (0,1 N). Возникновение при этом болей, изжоги расценивается как признак рефлюкс-эзофагита.
В последнее время шире стало применяться мониторное исследование, при котором pH в пищеводе измеряется в течение 24 часов.
Лабораторные исследования
Клинический анализ крови в случаях неосложненной недостаточности кардии обычно остается неизмененным. При наличии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, эрозивно-язвенного рефлюкс-эзофагита отмечается нередко анемия, которая может свидетельствовать о явных или скрытых кровотечениях. Немаловажное значение имеет исследование кала на скрытую кровь, однако положительная реакция на скрытую кровь при многих других заболеваниях в определенной мере снижает ее диагностическую ценность.
Большое значение в диагностике рефлюкс-эзофагита и его осложнений имеет исследование кислотообразующей функции желудка, которое проводится с помощью фракционного желудочного зондирования или pH-метрии.
Течение и осложнения
У отдельных лиц, особенно страдающих анацидным гастритом, недостаточность кардии на протяжении многих лет может проявляться умеренно выраженными клиническими симптомами (отрыжка, срыгивание), как правило, не отражающимися на общем состоянии больного. В большинстве же случаев, особенно на фоне сохраненной и повышенной желудочной секреции, недостаточность кардии с частым ЖПР, ведущим к раздражению и самоперевариванию слизистой оболочки пищевода, приводит к развитию серьезных осложнений и, в первую очередь, рефлюкс-эзофагита.
В абсолютном большинстве случаев явления эзофагита стихают после устранения рефлюкса, т.е. когда агрессивное действие рефлюксного содержимого на слизистую оболочку пищевода прекращается. Однако установить факторы, приводящие к недостаточности кардии, и устранить их удается не всегда. При отсутствии или неэффективности лечения рефлюкс-эзофагит принимает хроническое течение с периодическими обострениями и ремиссиями. При прогрессировании рефлюкс-эзофагита возможно возникновение пептических язв и стриктур пищевода, пищеводно-желудочных кровотечений, синдрома Баррета.
Пептическая язва наблюдается у 5 — 6% больных рефлюкс-эзофагитом. Характерным в клинике при этом является мучительная изжога, переходящая в жжение с локализацией в нижней трети пищевода. Одновременно может возникнуть ощущение жжения между лопатками, усиливающееся особенно в ночное время.
Характерным симптомом является боль с локализацией за грудиной, в эпигастрии под мечевидным отростком, в области сердца. При этом примерно у 20% больных отмечается иррадиация болей в руку, у отдельных больных — в пальцы. Кроме того, у части больных боли провоцируются физическими нагрузками. Такой характер болей дает повод в ряде случаев трактовать его как стенокардическую или даже предполагать инфаркт миокарда. Однако целенаправленный распрос больного в большинстве случаев помогает дифференцировать «коронарные» боли от «пищеводных». Провоцирование болей приемом острой или кислой пищи, физическими нагрузками, повышающими внутрибрюшное давление, связь с позиционными изменениями (усиление болей в горизонтальном положении и наклоне), купирование антацидными средствами — указывает на происхождение болей вследствие желудочно-пищеводного рефлюкса, воспаления и изъязвления слизистой оболочки пищевода. Дифференциально-диагностическим признаком при рефлюкс-эзофагите, в отличие от стенокардии, может служить отсутствие болевых ощущений при динамических нагрузках (ходьба, бег и др.). Быстрое купирование болей нитроглицерином является ненадежным дифференциальным диагностическим признаком, так как нитроглицерин купирует и боли, обусловленные, например, эзофагоспазмом. Одновременное наличие дисфагии, возникшей вследствие сужения пищевода из-за воспалительного и рубцового процесса в его слизистой оболочке, реже эзофагоспазма — свидетельствует в пользу «пищеводного» происхождения болей.
В случаях развития пептической язвы пищевода течение заболевания длительное, с чередованием периодов обострения и ремиссии. Подтвердить наличие язвы пищевода можно рентгенологическим исследованием, при этом необходимо помнить, что чаще она располагается на рельефе слизистой оболочки, а также в виде «ниши» с воспалительным валом вокруг (прямой рентгенологический признак). Вторым рентгенологическим признаком язвы пищевода (но уже косвенным) является сужение пищевода. Однако рентгенологическая диагностика язв пищевода трудна, и выявляются они при этом исследовании значительно реже язв желудка и двенадцатиперстной кишки. При наличии клинических симптомов рекомендуется рентгенологическое исследование пищевода дополнить эндоскопическим с прицельной биопсией и гистологическим исследованием биоптатов.
Наиболее частым осложнением пептических язв пищевода, возникающим примерно в 1/3 случаев, являются пищеводные кровотечения. При этом происходит спонтанное выбрасывание изо рта алой крови. Выброс небольшого количества происходит в виде отрыжки кровью, а обильный выброс — кровавой рвотой. Кровотечение обычно происходит ночью или после сытной еды. Кроме эрозивно-язвенных поражений пищевода причиной подобного пищеводно-желудочного кровотечения могут явиться рак кардии, разрывы слизистой оболочки пищеводно-желудочного перехода (синдром Меллори-Вейса) и др.
В установлении источника кровотечения основным методом является эндоскопический.
Почти в половине случаев пептическая язва пищевода с течением времени осложняется пептической стриктурой. Характерным моментом для развития именно пептической стриктуры пищевода является постепенное исчезновение изжоги и медленное прогрессирование дисфагии, сначала при приеме плотной пищи, а затем и жидкой. В этот период при правильном и интенсивном лечении процесс, как правило, можно стабилизировать. При отсутствии эффекта от противовоспалительной терапии формируется рубцовая стриктура. Выделяют короткие стриктуры протяженностью от 1 до 2 см и длинные стриктуры — от 3 до 6 см. Диаметр сужения пищевода при этом может быть от 1 до 0,3 см. Дисфагия при этом принимает стойкий характер, и выраженность ее зависит от диаметра и протяженности стриктуры. Следует подчеркнуть, что дисфагия наблюдается также при ахалазии кардии, раке и дивертикулах пищевода, эзофагитах непептического происхождения. В диагностике стриктур основная роль принадлежит рентгенологическому исследованию. Несмотря на уверенность в правильности установленного диагноза рефлюкс-эзофагита, осложненного пептической стриктурой, необходимо во всех случаях проводить динамическое эндоскопическое исследование с прицельной биопсией и гистологическим исследованием биоптата для исключения в первую очередь рака пищевода.
К серьезным осложнениям у больных рефлюкс-эзофагитом относится синдром Баррета, при котором имеет место сочетание пептической язвы и стриктуры на фоне покрытой цилиндрическим эпителием слизистой оболочки нижней трети пищевода и аксиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Необходимо подчеркнуть, что на фоне цилиндрического эпителия язвы пищевода очень трудно поддаются терапии, нередко осложняются кровотечением, пенетрацией, легко формируются стриктуры. Возможно развитие выраженной дисплазии эпителия и аденокарциномы пищевода (в 5 — 12% случаев), что позволяет отнести больных с синдромом Баррета в группу онкологического риска. Основная роль в диагностике синдрома Баррета принадлежит повторным гистологическим исследованиям биоптатов из дистальных отделов пищевода, язв, стриктур с обязательным проведением биопсии на 5 см выше нижнего пищеводного сфинктера пищевода. Выявление цилиндрического эпителия возможно при гистологическом исследовании у 10 — 12% больных с хроническим ЖПР и рефлюкс-эзофагитом.
Классификация недостаточности кардии и ее осложнений
| I. | Недостаточность кардии | |
| 1. | Обусловленная органическими нарушениями: аксиальные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, оперативные вмешательства на пищеводно-желудочном переходе, поражения кардиального сфинктера (например, при склеродермии) и др. | |
| 2. | Обусловленная функциональными нарушениями: нарушением тонуса и перистальтики желудка (язвенная болезнь, желчнокаменная болезнь и др.); и др. | |
| 3. | Смешанная форма, при которой возможно сочетание органических и функциональных нарушений. | |
| II. | Осложнения | |
| Рефлюкс-эзофагит | ||
| 1. | По этиологии: | |
| кислотно-пептический (вследствие рефлюкса желудочного сока); | ||
| щелочной (билиарно-панкреатический) | ||
| 2. | По морфологии: | |
| а) катаральный (I степень) | ||
| б) эрозивный (II степень) | ||
| в) язвенный (III степень) | ||
| 3. | По течению: | |
| острый, | ||
| подострый, | ||
| хронический | ||
| 4. | По клиническому варианту: | |
| а) латентный (бессимптомный) | ||
| б) диспептический (изжога) <*> | ||
| в) дисфагический (эзофагоспазм) | ||
| г) алгический (болевой симптом). | ||
| Осложнения рефлюкс-эзофагита | ||
| 1. | Пептическая стриктура пищевода, степень ее выраженности; | |
| 2. | Синдром Баррета; | |
| 3. | Острое или хроническое пищеводное кровотечение; | |
| 4. | Перфорация пищевода (при глубоком изъязвлении) | |
| III. | Сопутствующие заболевания | |
<*> В скобках здесь и ниже приведены ведущий симптом или осложнения, определяющие данный клинический вариант.
При формулировке диагноза целесообразно оценивать клиническую картину заболевания, уровень желудочного кислотовыделения (повышенный, нормальный или сниженный), состояние моторно-эвакуаторной функции верхних отделов желудочно-кишечного тракта, состоятельность пищеводно-желудочного, дуоденогастрального перехода и др.
В диагнозе отражается стадия, течение, клинический вариант заболевания (обострения и ремиссии с эндоскопическим подтверждением и др.), наличие осложнений, в том числе и анамнестических, а также перенесенных операций на дистальном отделе пищевода и кардиальном отделе желудка с указанием типа операций и времени их проведения.
Примерная формулировка диагноза:
1. Рефлюкс-эзофагит II ст. (эрозивный). Недостаточность кардии. Ретроградный пролапс слизистой желудка в пищевод. Эзофагоспазм. Язвенная болезнь с локализацией язвы в луковице 12-перстной кишки в стадии обострения. Дискинезия 12-перстной кишки по гиперкинетическому типу.
2. Рефлюкс-эзофагит III ст. (язвенный). Короткая пептическая стриктура нижней трети пищевода II ст. Фиксированная кардиофундальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Хронический холецистит в стадии обострения. Гипомоторная дискинезия желчного пузыря.
Лечение
Консервативное лечение при недостаточности кардии и ее осложнениях должно быть направлено на решение следующих основных задач:
1. Устранение дискоординации моторной и секреторной функции верхних отделов желудочно-кишечного тракта, в том числе предупреждение и уменьшение желудочно-пищеводного и дуодено-гастрального рефлюксов.
2. Снижение пептической активности желудочного сока, подавление его секреции.
3. Местное медикаментозное и др. воздействие на воспалительно измененную слизистую оболочку пищевода при рефлюкс-эзофагите и его осложнениях, гастрите грыжевой части желудка (при наличии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы).
4. Лечение сопутствующих заболеваний.
Предупреждение и уменьшение желудочно-пищеводного рефлюкса проводится с помощью комплекса антирефлюксных мероприятий по организации режима дня, питания и образа жизни.
Рекомендуется избегать ситуаций, ведущих к повышению внутрибрюшного давления: запрещается работа, связанная с наклоном туловища, подъем тяжестей (более 5 — 7 кг), ношение сдавливающих ремней, корсетов и т.п. В тех же целях — рекомендуется сон с приподнятым изголовьем (на 30 — 40° — 2 - 3 подушках), борьба с метеоризмом и запорами.
Рекомендуется соблюдать диету и режим питания. Прием пищи должен быть частым и дробным (каждые 3 часа, небольшими порциями), особенно в момент обострения рефлюкс-эзофагита. Для более быстрой эвакуации из желудка следует рекомендовать прогулки после еды, либо пребывание в вертикальном положении (не менее 30 — 60 минут). Последний прием пищи должен быть за 2,5 — 3 часа до сна.
Лечебное питание является одним из основных факторов как в профилактике ЖПР, так и в комплексной терапии рефлюкс-эзофагита и его осложнений. Оно должно отвечать следующим требованиям: 1) не повышать внутрибрюшное давление; 2) не раздражать слизистую оболочку пищевода и желудка; 3) не снижать тонус НПС; 4) снижать пептическую активность желудочного сока и подавлять его секрецию. Этим требованиям отвечают обычно последовательно назначаемые диеты: № 1а, 1б, 1. Особенно строгая диета назначается в период обострения на 2 — 3 недели. При наличии сопутствующей язвенной болезни в этот период назначается диета № 1а и 1б, при сопутствующем холецистите — диета № 5а. Больные с эрозивно-язвенными поражениями и стриктурами пищевода должны соблюдать диету более тщательно и длительно. Питание должно быть полноценным, но пища измельченной. Целесообразно снизить в диете квоту моно- и дисахаридов, поваренной соли и повысить — белка. Включение в рацион достаточного количества белка необходимо в связи с их способностью связывать соляную кислоту (наилучший «антацидный эффект» среди пищевых продуктов) и участвовать в репаративных процессах. Необходимо отказаться от употребления жирных продуктов, алкоголя и газированных вод, острых и соленых блюд, экстрактивных продуктов (крепкие бульоны, копчености и т.п.), крепкого чая и кофе, сырых грубых овощей и фруктов.
Следует подходить с большой осторожностью к назначению больным рефлюкс-эзофагитом лекарств, обладающих побочным ульцерогенным действием (салицилаты, преднизолон и др.). Назначать их следует «под прикрытием» антацидов и в минимальных терапевтических дозах (салицилаты следует отменить или, если ее применение крайне необходимо, заменить другим, менее ульцерогенным, противовоспалительным средством).
Медикаментозное лечение. В группу средств, воздействующих на кислотно-пептический фактор интрагастрально и интраэзофагально, относятся антацидные и антисекреторные средства. Они показаны при рефлюкс-эзофагите на фоне сохраненной и повышенной секреции соляной кислоты. При этом предпочтение следует отдавать лекарственным формам в виде гелей (алмагель, фосфалюгель и др.) и в виде антацидной-вяжущей взвеси окиси магния (0,5 — 1,0 г на прием), висмута нитрат основной (0,5 — 1,0 г на прием), карбоната кальция (0,5 — 1,0 г на прием), викалина (2 табл. на прием в виде взвеси в 1/4 стакане теплой воды). Такая форма приема медикаментов способствует более длительному контакту с рефлюксным содержимым и слизистой оболочкой пищевода. Применять их следует через 40 — 60 минут после еды и в положении лежа, а также приурочивать их прием ко времени возникновения изжоги и болей. Не следует забывать, что антациды при длительном применении (более 1 — 1,5 месяца) могут оказать побочные эффекты. Фосфалюгель является не очень сильным антацидным препаратом, но его можно назначать более длительное время, лучше в качестве поддерживающей терапии. При анацидных состояниях применение антацидных препаратов нерационально, даже если есть признаки рефлюкс-эзофагита.
В таких случаях следует назначать вяжущие средства (нитрат висмута основного по 0,3 — 1,0 г 4 — 6 раз в день или слабый раствор нитрата серебра 0,06 — 0,12% по 20 — 30 мл 3 — 6 раз в день после еды). Блокаторы H2 рецепторов (циметидин, ранитидин и др.), ввиду определенных трудностей их применения (возможность побочных действий, необходимость поддерживающей терапии, опасность возникновения рецидивов после их отмены), следует назначать лишь при тяжелом течении эрозивно-язвенного рефлюкс-эзофагита, чрезмерно высоком уровне желудочного кислотовыделения, неэффективности обычной противовоспалительной терапии. Циметидин назначается, как правило, в суточной дозе 1 г (по 200 мг 3 раза в день и 400 мг на ночь), ранитидин — в суточной дозе 300 мг (по 150 мг перед завтраком и перед ужином). При достижении эффекта (рубцевания эрозивно-язвенных поражений) целесообразно продолжить прием в поддерживающих дозах (400 мг циметидина или 150 мг ранитидина вечером). Лечение таких больных рекомендуется проводить в гастроэнтерологическом отделении.
С целью устранения дискоординации моторно-секреторной функции верхних отделов желудочно-кишечного тракта, повышения тонуса нижнего пищеводного сфинктера, показаны так называемые прокинетические средства — блокаторы центральных дофаминовых рецепторов — метоклопрамид и др. (церукал, реглан) в суточной дозе 30 — 40 мг (по 10 мг 3 — 4 раза в день за 30 минут до еды не более 1 месяца). Следует отметить возможность развития побочных явлений при их применении более 1 месяца в виде явлений неврологического характера. Препараты противопоказаны при паркинсонизме, мастопатиях и др.
С учетом многочисленных побочных эффектов периферических холинолитических средств, их релаксирующего действия на нижний пищеводный сфинктер и гладкую мускулатуру желудочно-кишечного тракта в том числе, следует воздерживаться от их применения при недостаточности кардии. Такие же нежелательные последствия могут оказывать и другие медикаментозные средства (миотропные, ганглиоблокирующие и некоторые др.), обладающие спазмолитическим влиянием на гладкую мускулатуру внутренних органов.
Для местного воздействия на воспалительно измененную слизистую оболочку пищевода и грыжевой части желудка, как правило, при эрозивно-язвенных поражениях рекомендуются слабые растворы нитрата серебра (0,12 — 0,06% по 30 — 60 мл 3 — 4 раза в день за час до приема пищи в виде инстилляций в пищевод), обладающие очень хорошим вяжущим действием.
В последнее время нашли применение препараты с цитопротективным воздействием (сукралфат, коллоидный субцитрат висмута или де-нол), способствующие стимуляции синтеза эндогенных простогландинов в слизистой оболочке, увеличению выработки слизи и образующие защитную пленку на поверхности язвенного дефекта и эрозии. Сукралфат назначается в суточной дозе 4 г (по 1 г 4 раза в день), де-нол — в суточной дозе — 4 табл. (2 таблетки за 30 минут до завтрака и 2 табл. перед сном). Следует помнить, что не следует принимать антациды за полчаса до и после приема этих препаратов (сукралфата и де-нола).
Для стимуляции процессов регенерации слизистой оболочки в комплексное лечение включаются: солкосерил (по 4 — 6 мл в сутки внутривенно и внутримышечно) или облепиховое масло, масло шиповника (по 10 — 15 мл 2 — 3 раза в день в виде инстилляций в пищевод), винилин (по 1 ст. ложке 1 раз в день вечером через 5 — 6 часов после еды), анаболические стероиды, витаминные препараты (B1, B2, B6, PP и витамин U).
При труднорубцующихся язвах и эрозиях пищевода используется в последнее время эндоскопическая лазеротерапия. При развитии пептической структуры проводится бужирование.
В комплекс лечения при соответствующих показаниях рекомендуется включить седативные препараты и транквилизаторы, эти препараты и их дозировка должны быть подобраны индивидуально. С этой же целью рекомендуется использовать физиотерапевтические процедуры: электрофорез с новокаином на область шейных симпатических узлов воротниковой зоны, гальванический воротник по Щербаку и др.
Учитывая возможность участия в патогенезе недостаточности кардии ряда заболеваний желудочно-кишечного тракта, необходимо интенсивно лечить сопутствующую патологию — холецистит, желчнокаменную болезнь, язвенную болезнь, поражения толстой кишки.
Основные показания к хирургическому лечению осложнений недостаточности кардии
Показания к хирургическому лечению:
1. Тяжелый рефлюкс-эзофагит (эрозивно-язвенный), не поддающийся консервативному лечению и снижающий трудоспособность.
2. Пептическая структура пищевода при безуспешном консервативном лечении.
3. Неостанавливающееся пищеводное кровотечение со значительной потерей крови.
4. Подозрение на рак пищевода и кардиального отдела желудка (в случаях, когда диагноз не удается уточнить эзофагогастроскопией и биопсией).
Если больные направляются на хирургическое лечение по поводу язвенной болезни или желчнокаменной болезни, предварительно надо установить — нет ли у больного недостаточности кардии и аксиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. При их установлении целесообразно хирургическое лечение.
Нарушение кровообращения II — III стадии, преклонный возраст, хроническая пневмония с явлениями недостаточности функции внешнего дыхания и другие тяжелые заболевания внутренних органов.
Санаторно-курортное лечение
Санаторно-курортное лечение рекомендуется проводить в стадии ремиссии рефлюкс-эзофагита и при отсутствии каких-либо осложнений недостаточности кардии (хирургических), а также при отсутствии противопоказаний со стороны других органов и систем. Рекомендуются санатории желудочно-кишечного профиля.
Диспансеризация
Диспансеризация больных с недостаточностью кардии и рефлюкс-эзофагитом проводится участковым терапевтом, а при необходимости — гастроэнтерологом поликлиники. Больным следует рекомендовать постоянно проводить мероприятия, направленные на предотвращение ЖПР, придерживаться щадящей диеты, а также по назначению врача проводить профилактические курсы медикаментозного комплексного лечения (антациды, прокинетические средства). Противорецидивные курсы противовоспалительной терапии проводятся при неосложненном течении 2 раза в год. При эрозивном и язвенном поражении, при формировании рубцово-воспалительных стриктур пищевода больным следует проводить курсы лечения не менее 4 раз в год. При этом курсы медикаментозной терапии целесообразно дополнить H2 блокаторами гистаминовых рецепторов или цитопротективными препаратами по показаниям.
Больных с длительно нерубцующимися язвами и стриктурами пищевода, с часто рецидивирующим пищеводным кровотечением и наличием противопоказаний к хирургическому лечению, целесообразно переводить на группу инвалидности.
Профилактика
Профилактика недостаточности кардии и ее осложнений предполагает устранение этиологических факторов, способствующих нарушению замыкательного механизма кардии: борьбу с вредными привычками (алкоголь, курение, постоянное переедание, резкие подъемы тяжестей и др.), нормализацию характера питания, организацию правильного режима труда и образа жизни. Необходимо активное выявление лиц, имеющих повышенный риск возникновения осложнений недостаточности кардии, и их последующее диспансерное наблюдение и лечение.