Методические рекомендации по опыту совместной работы кафедр медицинских институтов и клинических больниц по расширению объема поликлинической помощи и на этой основе повышения качества и более полного удовлетворения потребности населения в офтальмологической и урологической помощи, а также рационального использования врачей — специалистов, коечного фонда и медицинской техники

(утв. Минздравом СССР от 09.09.1977 № 06-14/19)

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОПЫТУ СОВМЕСТНОЙ РАБОТЫ КАФЕДР МЕДИЦИНСКИХ ИНСТИТУТОВ И КЛИНИЧЕСКИХ БОЛЬНИЦ ПО РАСШИРЕНИЮ ОБЪЕМА ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ И НА ЭТОЙ ОСНОВЕ ПОВЫШЕНИЯ КАЧЕСТВА И БОЛЕЕ ПОЛНОГО УДОВЛЕТВОРЕНИЯ ПОТРЕБНОСТИ НАСЕЛЕНИЯ В ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКОЙ И УРОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ, А ТАКЖЕ РАЦИОНАЛЬНОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ВРАЧЕЙ — СПЕЦИАЛИСТОВ, КОЕЧНОГО ФОНДА И МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНИКИ

Методические рекомендации составлены на основе опыта работы кафедры урологии и оперативной нефрологии 2-го Московского ордена Ленина Государственного медицинского института им. А. И. Пирогова, Научно — исследовательской лаборатории экспериментальной и клинической хирургии глаза Министерства здравоохранения РСФСР с московскими клиническими больницами № 1 и № 81 и кафедры глазных болезней Красноярского медицинского института с офтальмологическим отделением Красноярской краевой клинической больницы № 1.

(Составители: Старшие научные сотрудники Отдела организации и управления здравоохранением ВНИИ СГиОЗ им. Н. А. Семашко — В. В. Кириллов, кандидат медицинских наук, В. П. Савинков, кандидат медицинских наук (руководитель Отдела — профессор Е. А. Логинова).

Основными направлениями в развитии здравоохранения на X пятилетку является дальнейшее расширение сети лечебно — профилактических учреждений, подготовка медицинских кадров, улучшение организации и повышение качества медицинской помощи, более эффективное использование основных фондов здравоохранения.

В решении этих задач важную роль играет творческое содружество ученых и практических работников с целью своевременного и широкого внедрения достижений науки в практику здравоохранения. Особого внимания заслуживает опыт совместной работы кафедр медицинских институтов и практических учреждений здравоохранения, направленный на умелое использование процессов специализации и интеграции в области медицинской науки и практики здравоохранения, влияния этих процессов на формы организации и, в частности, на оптимизацию лечебно — диагностического процесса, повышение качества специализированных видов медицинской помощи и их централизацию, рациональное использование коечного фонда и потенциала внебольничных учреждений.

Коллегией Министерства здравоохранения СССР одобрен опыт совместной работы кафедры урологии и оперативной нефрологии 2-го Московского ордена Ленина Государственного медицинского института им. Н. И. Пирогова, Научно — исследовательской лаборатории экспериментальной и клинической хирургии глаза Министерства здравоохранения РСФСР с московскими клиническими больницами № 1 и № 81, а также кафедр глазных болезней Красноярского медицинского института и офтальмологического отделения Красноярской краевой клинической больницы № 1.

Этими учреждениями проведена целенаправленная работа по улучшению организации специализированной помощи населению и совершенствованию лечебно — диагностического процесса в поликлинике и стационаре, увеличению объема и расширению диапазона обследований, проводимых во внебольничных условиях, улучшению преемственности в обследовании и лечении больных в поликлинике до и после госпитализации и т.д. Организация углубленного предгоспитального обследования больных, четко налаженная преемственность между соответствующими кабинетами поликлиники и стационаром, внедрение новых организационных форм работы позволили повысить качество и эффективность специализированной медицинской помощи и более рационально использовать медицинские кадры, коечный фонд, потенциал внебольничных учреждений.

Рациональное использование поликлинических возможностей, коек, техники, кадров, внедрение достижений науки в практику — дало вместе с повышением уровня и улучшением качества оказания специализированных видов медицинской помощи определенный экономический эффект. Этот опыт достоин широкого ознакомления и распространения.

В области максимального использования ресурсов, повышения качества специализированной медицинской помощи и эффективности ее заслуживает внимания опыт совместной работы кафедры урологии и оперативной нефрологии 2-го Московского ордена Ленина Государственного медицинского института им. Н. И. Пирогова (МОЛГМИ) и урологических отделений Московской городской клинической больницы № 1 (зав. кафедрой — академик АМН СССР Лопаткин Н.А.), которые разработали и внедрили в практику метод расширенного догоспитального обследования урологических и нефрологических больных, организовав с 1973 года так называемый «мобильный стационар», а с января 1976 года — поликлинический Лечебно — диагностический центр для уро — нефрологических больных.

Для приема больных в поликлинике было выделено три врачебных кабинета, эндоскопическая и операционная. Больных обслуживали три врача — уролога, врач — анестезиолог, два рентгенолаборанта, три медицинских сестры и три санитарки. Медицинский персонал работал с 9 до 18 часов во главе с бригадиром — заведующим отделением поликлиники. В графике работы медицинского персонала была предусмотрена система чередования.

К работе были подключены консультанты (нефропатолог, терапевт, эндокринолог), биохимические лаборатории (городская и клиническая), клиническая лаборатория (городская), кабинет ЭКГ, бактериологические лаборатории (городская и клиническая), иммунологическая лаборатория (клиническая), радиоизотопная лаборатория, анестезиологическое и рентгенологическое отделения.

Первичный отбор больных для направления в Лечебно — диагностический центр осуществляли заведующий кафедрой, доценты и заведующие отделениями больницы.

Заведующий кафедрой, доценты урологической клиники 2-го МОЛГМИ и заведующие урологическими отделениями больницы по установленному графику проводят в центре консультации больных, обследования, устанавливая при этом показания для оперативного лечения в стационарных условиях или для дообследования с использованием более сложных методик.

Обследованные больные, которые не нуждаются в госпитализации, получают необходимые рекомендации для проведения лечения под контролем урологов районных поликлиник г. Москвы, а иногородние — по месту жительства.

При осмотре больного врачом заполняется клиническая история болезни и назначаются соответствующие исследования. В поликлинике проводятся следующие исследования: клинический анализ мочи и крови, бактериологический посев мочи и определение чувствительности флоры к химиопрепаратам и антибиотикам, определение группы крови и резус — принадлежности; биохимические исследования крови (мочевина, креатинин, электролиты, белок крови, печеночные пробы и т.д.), рентгеноскопия легких, цистоскопия, хромоцистоскопия, обзорная рентгенография, экскреторная урография, цистография и уретрография. При необходимости больной консультируется соответствующими специалистами (терапевтом, эндокринологом и др.).

После того, как больной обследован, его повторно осматривает доцент или заведующий отделением и назначает лечение. При нуждаемости в оперативном лечении намечается день госпитализации и, на следующий день после поступления в стационар, больному производится операция. Но по ряду заболеваний, оперативное лечение производится в другие сроки после завершения более сложной предоперационной подготовки.

Если же обследование больного в условиях поликлиники не прояснило диагноза и необходимо дополнительное обследование (ретроградная или антеградная пиэлография, лимфоаденография, ангиография и т.д.), то он назначается на госпитализацию, которая осуществляется в день проведения намеченного обследования.

В некоторых случаях больные предварительно госпитализируются в терапевтическое отделение, откуда после соответствующей подготовки и дообследований переводятся в урологическое отделение. Иногородние больные обследуются и госпитализируются, как правило, в первую очередь в связи с невозможностью длительного пребывания вне стационара.

По согласованию с вышестоящими органами здравоохранения, врачам Лечебно — диагностического центра предоставлено право выдачи листков нетрудоспособности тем больным, которые нуждаются в этом по состоянию здоровья. Иногородние больные, прибывшие с листком нетрудоспособности, имеют преимущества в сроках госпитализации.

От общего числа больных, обследованных в Лечебно — диагностическом центре, было госпитализировано в 1976 г. более 50%, а в первом полугодии 1977 г. — свыше 37%, остальным больным рекомендована консервативная терапия в амбулаторных условиях.

В Лечебно — диагностическом центре больным проводится полное догоспитальное обследование, а тем, которым предстоит оперативное лечение, кроме того, проводится электрокардиография, они осматриваются терапевтам, анестезиологом. Из 2015 человек, госпитализированных в урологические отделения больницы в 1976 году в плановом порядке, 483 человека прошли полное догоспитальное обследование, что составляет около 24%.

Организация уро — нефрологического центра позволила расширить деятельность и осуществлять обследование, консультативную помощь и оперативное лечение больным из поликлиник ряда районов г. Москвы, не прикрепленных к Городской клинической больнице № 1, а также некоторым иногородним больным, направленным на консультацию в центр в связи с невозможностью проведения необходимого обследования и лечения по месту жительства.

Расширение объема исследований в поликлинике, улучшение преемственности в обследовании и лечении больных между поликлиникой и стационаром, всестороннее догоспитальное обследование привело к значительному сокращению сроков пребывания больных в стационаре и сокращению предоперационного периода. Для больных, обследованных в центре, он составляет: при аденоме предстательной железы — 1,8; при камнях почек — 2,1; при камнях мочеточников — 1,5; при коралловидных камнях — 5,3; при опухолях почек — 4,6; при опухоли мочевого пузыря — 3,8 и т.д.

Анализ же работы крупных урологических отделений показывает, что на обследование плановых урологических больных уходит в среднем 12-15 дней.

В связи с предгоспитальным обследованием больных значительно увеличился объем работы урологических отделений; имеет место сокращение больничных расходов в расчете на одного больного за счет значительного уменьшения предоперационного количества дней пребывания на койке.

В целом опыт работы уро — нефрологического лечебно — диагностического центра позволяет констатировать:

• догоспитальное обследование больных, проводимое с использованием современных методов диагностики, применяемых в урологических клиниках, дает возможность значительно сократить сроки предоперационного пребывании больного в стационаре;
• необходимое урологическое обследование, проводимое в центре, позволяет поставить диагноз, назначить консервативное лечение большой группе больных в амбулаторных условиях, и, таким образом, сократить число госпитализированных;
• больным, которым после ряда оперативных вмешательств было показано обследование в стационаре (по различным поводам и в различные сроки), оказалось возможным проводить эти обследования амбулаторно;
• в амбулаторных условиях возможно проводить несложные оперативные вмешательства (по поводу фимоза и парафимоза);
• работа центра приводит к значительному сокращению сроков пребывания больных в стационаре, и к сокращению сроков средней длительности временной нетрудоспособности.

Указанные факты, помимо определенного экономического эффекта, имеют и большое деонтологическое значение и тем самым оказывают положительное влияние на больного.

Создание уро — нефрологических лечебно — диагностических центров, несомненно, целесообразно при крупных урологических отделениях, особенно там, где имеются кафедры урологии медицинских институтов.

В городах, где нет крупных урологических отделений и клиник, но имеется более двух урологических отделений, создание единого лечебно — диагностического центра помимо решения задач, указанных выше, будет способствовать осуществлению централизованной плановой госпитализации в зависимости от специфики и возможностей отделений.

Многолетний опыт новой формы работы — бригадный метод, разработанный совместно Научно — исследовательской лабораторией экспериментальной и клинической хирургии глаза Министерства здравоохранения РСФСР с офтальмологическим отделением Московской городской клинической больницы № 81, показывает наиболее рациональную преемственность в лечении больного с момента поступления в стационар до выписки одним врачом.

Сущность бригадного метода заключается в том, что бригады постоянного состава из 3-4 врачей оказывают квалифицированную помощь больному с момента его обращения в клинику до полного выздоровления.

В Научно — исследовательской лаборатории экспериментальной и клинической хирургии глаза Министерства здравоохранения РСФСР (зав. кафедрой — профессор С. Н. Федоров) и Московской городской больнице № 81 (три глазных отделения на 155 коек) создано 7 хирургических бригад из 4-5 врачей.

Руководитель бригады — это квалифицированный специалист, владеющий всеми современными методами диагностики и лечения глазных заболеваний. Одной из бригад руководит профессор, другими — доценты и ассистенты кафедры, заведующие отделами и старшие научные сотрудники научно — исследовательской лаборатории. Остальные члены бригады — ординаторы больницы, научные сотрудники лаборатории, клинические ординаторы. Руководитель бригады отвечает за госпитализацию больных и распределение их между врачами, имеет консультативный прием в поликлинике раз в неделю, оперирует самых сложных больных, делает ежедневно обходы больных, обучает врачей приемам хирургических вмешательств. Каждый врач бригады имеет фиксированные часы приема в консультативной поликлинике один раз в неделю, принимая в среднем 20-25 больных. Часть больных — только что выписанные из стационара, которые наблюдаются оперировавшим их врачом, другая — впервые обратившиеся больные.

Консультативная поликлиника стала основным звеном лечения больных. Руководит поликлиникой освобожденный врач. Остальные сотрудники поликлиники — средний и младший медицинский и технический персонал (30 человек). Поликлиника оснащена всем современным диагностическим оборудованием: организованы кабинеты электрофизиологических исследований, флюоресцентной ангиографии, тонографии, реографии и плетизмографии, рефрактометрии, периметрии и кампиметрии, эхографии и др. Все диагностические методики обследования больных выполняются специально обученными медицинскими сестрами. Это освободило врача от затраты времени на обследование функций глаза, оставляя за ним лишь анализ результатов обследования и осмотр глаза. Каждый больной, до приема врача в поликлинике проходит полное диагностическое обследование, что позволяет ускорить диагностический процесс. При показаниях к плановой госпитализации для хирургического вмешательства он включается в список больных, подлежащих лечению в стационарных условиях данной бригадой. Обследование другими специалистами и необходимые анализы проводятся больным по месту жительства. Это позволило до минимума сократить пребывание больного на койке до операции.

В стационаре все бригады имеют равное количество коек (22-23) для госпитализации плановых и срочных больных. Сокращение предоперационного периода пребывания больного в стационаре резко увеличило нагрузку на операционный блок и потребовала расширения и усиления этой службы. В настоящее время стационар клиники имеет два операционных блока с 4 залами на 70 операционных столов.

Для проведения общего обезболивания детям, молодым пациентам с травматическими катарактами, больным с отслойками сетчатки во время операций пересадки роговицы и других длительных и сложных хирургических вмешательств создана анестезиологическая служба из двух врачей — анестезиологов и трех медицинских сестер — анестезисток. Каждая бригада имеет два операционных дня в неделю, производя по 12-20 операций.

В настоящее время больные после антиглаукоматозных операций при неосложненном течении выписываются из клиники на 3-5 день, после экстракции катаракты — на 4-5 день, после экстракции катаракты с имплантацией интраокулярной линзы на 10-12 день.

Улучшение медицинской документации путем создания типовых бланков исследования органа зрения, бланков — штампов описания хода операций, типовых эпикризов и др. позволили сократить время врача на оформление необходимой документации.

В послеоперационном периоде больные ежедневно осматриваются всеми врачами бригады, поэтому каждый врач знает течение послеоперационного периода больного своей бригады, даже если он не участвовал непосредственно в его лечении. В результате перенесения центра тяжести обследования больных на поликлинику отпала необходимость в большом количестве диагностической аппаратуры в стационаре. После выписки из стационара больной регулярно наблюдается в поликлинике врачом данной бригады.

В поликлинике создан процедурный кабинет, в котором обученная медицинская сестра производит соответствующие лечебные манипуляции. Обычно достаточно 2-4 посещений больного в ближайшем послеоперационном периоде, после чего больной переводится под наблюдение окулиста по месту жительства. В последующем они периодически наблюдаются врачами соответствующей бригады.

Оргметодотдел клиники проводит ежемесячный анализ работы каждой бригады оценивая ее не только с количественной, но и с качественной стороны и затем подводит итоги работы каждой бригады за год.

Анализ работы бригадным методом за 1972-1975 гг. подтверждает медицинскую и экономическую эффективность этой формы: хирургическая активность стала примерно одинаковой во всех бригадах, значительно повысилась пропускная способность койки, что в свою очередь позволило увеличить число операций в 1975 г. до 3813 против 2021 в 1972 г.

Резко возросло число койко — дней — на 7946. Длительность пребывания больного на койке сократилась на 5,1 дня (14,3 против 19,4). На 62,7 дня увеличилось среднее число работы койки в году (с 292,5 до 355,2). Оборот койки в 1975 г. возрос по сравнению с 1972 г. на 10,6 (с 14,2 до 24,8). Повышение пропускной способности койки позволило увеличить число операций более чем в 2,8 раза по сравнению с подобным стационаром.

Введение новой формы работы позволило наряду с ростом количественных показателей работы клиники значительно улучшить и качественные показатели.

Анализ работы бригад при разборе осложнений во время операции и послеоперационном периоде, правильности тактики выбора способа хирургического вмешательства, наблюдение ближайших и отдаленных результатов лечения по состоянию функций оперированного глаза говорят в пользу принятой формы работы.

Одним из преимуществ бригадного метода является систематическое повышение квалификации врачей клиники.

Несмотря на проведенные затраты на содержание поликлиники, дополнительные штаты операционного блока, медикаменты, оборудование экономический эффект от внедрения бригадного метода работы составил свыше 101 тыс. рублей, это позволяет дополнительно вылечить в год 1218 больных трудоспособного возраста.

Таким образом, бригадный метод работы положительно сказался на повышении качества лечения больных и увеличения объема офтальмологической помощи.

Опыт указанных московских учреждений рассматривался в 1975 г. на Коллегии Министерства здравоохранения РСФСР и ею одобрен.

Новые формы работы бригадным методам также получили распространение с 1974 г. при совместной деятельности кафедры глазных болезней Красноярского медицинского института (эав. кафедрой — профессор П. Г. Макаров) и офтальмологической детской больнице и глазном отделении Городской клинической больницы № 20. На каждой базе образованы бригады, обслуживающие по 25-30 коек. Всего в эксперименте участвовало 5 отделений, 11 бригад и 285 коек.

Переходу к бригадному методу работы предшествовала отработка методик догоспитального обследования больных, оснащение поликлиник соответствующей аппаратурой, оборудованием, укомплектование кадрами, и т.д.

Бригады были созданы из врачей стационара, поликлиники, сотрудников кафедры; они вошли в состав отделения на правах функционального подразделения. В каждую бригаду включены специалисты разной административной подчиненности и уровня знаний (от профессора до интерна).

Работа бригад складывалась из следующих основных видов: прием больных в консультативной поликлинике, работа в стационаре и на кафедре, плановые и экстренные выезды в города и районы края для оказания медицинской помощи населению и проведения организационно — методической работы, дежурства по неотложной помощи, консультативная работа внутри больницы и др.

Определенное значение для повышения качества диагностики и глубины обследования больных в поликлинических условиях и рационального использования коечного фонда имело создание двух межбригадных кабинетов функциональной диагностики. Один из кабинетов оборудован в поликлинике, где осуществляются: определение остроты зрения, офтальмометрия, рефрактометрия, цветовое зрение, определение характера зрения на четырехточечном приборе, стереоскопическое зрение, поле зрения кампиметрия, тонометрия, тонография, гониоскопия, эхография, а другой кабинет — в стационаре, где проводятся реоофтальмография, электрофизиологические методы исследования, фотодокументация. Обслуживают кабинеты два специально подготовленных врача (члены бригады) и две медицинские сестры. Из штата отделения в поликлинику выделена медицинская сестра для постановки тестов с туберкулином, стафилококковым и стрептококковым антигенами, забора крови на серологические реакции и содержимого конъюнктивальной полости для бактериологического исследования.

Переход на бригадный метод работы позволил увеличить за два года среднее число занятости койки в году на 46 дней, а оборот койки на 3,3.

Оценка обслуживания больных бригадным методом, проведенная путем сопоставления основных показателей использования коек и стоимости медицинской помощи, подтверждает медицинскую и экономическую эффективность этой формы организации.

Анализ деятельности клинических урологических и офтальмологических отделений, представленных в Методических рекомендациях, показывает, что руководители лечебных учреждений и кафедр, размещенных на базе этих учреждений, уделяют серьезное внимание почину и решению вопросов совершенствования лечебно — диагностического процесса, рациональной организации труда специалистов, улучшению качества специализированной медицинской помощи и повышению эффективности деятельности учреждений здравоохранения.

Опыт указанных учреждений свидетельствует о больших резервах, заложенных в интеграции специализированных видов медицинской помощи, ее централизации и объединении в единый процесс догоспитального и госпитального этапов обследования и лечения больных.

В данном опыте особенно четко проявились резервы в рациональных организационных формах работы поликлинических отделений, что в первую очередь отразилось на эффективном использовании коечного фонда.

При этом следует подчеркнуть, что формы и организация повышения эффективности использования коек могут быть различными и рассмотренные в Методических рекомендациях варианты не ограничивают, естественно, дальнейших поисков в этом направлении.

Опыт заслуживает широкого распространения не только в рамках урологии и офтальмологии, но и других специальностей с учетом их специфики и особенностей. При этом, конечно, необходимо учитывать конкретные местные условия и возможности.

---