Краткие рекомендаций по дополнительной интенсивной терапии больных с пневмонией при гриппе

(направлены Письмом Роспотребнадзора от 02.02.2011 № 01/1120-1-32)

от 2 февраля 2011 г. № 01/1120-1-32

В 2009-2010 г. врачи столкнулись с эпидемией пневмоний у относительно молодых людей, протекавших стремительно, часто заканчивающихся смертью. Формулярный комитет при Президиуме Российской академии медицинских наук в ноябре 2009 г. выступил с предварительными рекомендациями по лечению данной пневмонии. Настоящие рекомендации обобщает опыт нескольких коллективов из Российской Федерации и Казахстана.

Для дифференциальной диагностики можно использовать следующую таблицу:

Характеристики	Пневмония в период гриппа H1N1	Микоплазменная пневмония и бронхит	Пневмококковая пневмония
Сведения эпидемиологического характера	Чаще зима	Осень-весна	Нет сезонности
Кашель и его характеристики	Сухой, потом малопродуктивный	Могут быть тяжелые пароксизмы сухого кашля	Продуктивный
Наличие мокроты и ее характеристики	Зависит от возбудителя вторичной инфекции	малопродуктивный	Мокрота «ржавая», может быть кровохарканье
Температура тела	Более 38	Чаще до 38	38-39
Ознобы	Могут быть	Характерен, иногда потрясающие	Есть
Потливость	Не выражена	Может быть выражена очень сильно	Не характерна
Боли в мышцах, костях, суставах	Присутствуют	Характерны	Не характерны
Признаки интоксикации	Выражены	Есть, могут быть не выражены	Есть
Данные рентгенологического исследования легких	Начало с поражения интерстиция, может быть двухстороннее, может быть похоже на начальные симптомы «респираторного дистресс синдрома»	Неоднородная инфильтрация чаще одной нижней доли Может быть двухстороннее поражение	Инфильтрация одной доли или более
Параметры общего анализа крови	Лейкопения, лимфоцитопения, Тромбоцитопения, невысокое РОЭ		Лейкоцитоз, сдвиг влево, ускорение РОЭ
Дыхательная недостаточность	Острейшая, превалирует в клинической картине	Подострая, выраженная	Обычно не выражена
Вовлечение в патологический процесс других органов и систем	ДВС-синдром, полиорганная недостаточность	Головные боли, поражение верхних дыхательных путей	Плевриты, при тяжелом течении — ДВС-синдром

Особенностями пневмонии при гриппе H1N1 следующие: возраст госпитализированных в основном 20-60 лет, женщин 3/4 против 1/2 при сезонном гриппе, основная масса госпитализировалась с 5 по 15 день болезни, первично больные с гриппом H1N1 расценивались как более легкие, чем с сезонным гриппом.

Симптомы заболевания не отличались от таковых при сезонном гриппе: головная боль и непродуктивный кашель (почти у всех), одышка (80%), насморк (70%), боли в суставах (44-26%), кровохарканье (1/3), боль в горле (1/4), тошнота и рвота (1/3-1/8).

К моменту госпитализации, как правило, уменьшаются насморк, боли в горле, мышцах и суставах, нарастает одышка, кашель без отделения мокроты, кровохарканье, симптомы интоксикации. При использовании различных шкал оценки тяжести состояния в 3 раза чаще определялся прогностически неблагоприятный прогноз, чем при сезонном гриппе. Тяжесть состояния продолжает нарастать после госпитализации, и наихудшее состояние отмечается в целом к 8 дню госпитализации. В 1,5 раза чаще наблюдалась полиорганная недостаточность, чем при сезонном гриппе.

Диагностика и особенности ДВС-синдрома. При пневмонии ДВС-синдром обычно выявляется по лабораторным изменениям в коагулограмме — тромбоцитопения, изменения в агрегации тромбоцитов, появление продуктов паракоагуляции, снижение фибринолитической активности.

При поражении легких вследствие вирусного процесса ДВС-синдром имеет существенные отличия: умеренная кровоточивость и умеренный тромботический синдром. У умерших больных определяются множественные мелкоточечные и сливающиеся кровоизлияния в слизистые и серозные оболочки всех внутренних органов. В последующем появляется развернутая картина ДВС-синдрома с кровотечениями, полиорганной недостаточностью. Лабораторно ДВС-синдром характеризуется повышением фибриногена (у 50%), изменениями агрегации тромбоцитов у всех, снижение уровня тромбоцитов (у 45%), снижение плазминогена (у 30% больных), нормальный AT III (у 90%) и нормальный протеин С — 80%. Продукты паракоагуляции — высокий D-димер (у 65%) и высокий уровень РФМК (у 100%) характеризуют тяжесть ДВС-синдрома.

На первом месте среди симптомов заболевания — и по тяжести и по времени — острейшая дыхательная недостаточность — легочный дистресс-синдром. Обычно система свертывания отграничивает фибринозно-воспалительным валом очаг инфекции, блокируя как распространение инфекции, так и влияние «цитокинового взрыва» на организм в целом. При гриппе происходит прямое повреждение вирусом эндотелиоцитов легочных сосудов, и система свертывания лишается своего санационного отграничивающего свойства. Развивается эндотелиоз (З. С. Баркаган) с нарушением проницаемости сосудистой стенки. Маркерами поражения эндотелия при пневмонии H1N1 является выявление повышенного уровня эндотелина 1 у 63,6% больных и фактора Виллебранда у 83% больных.

Результатом исчезновения удерживающей функции эндотелия является нарушение проницаемости эндотелия легочных сосудов для плазменных белков и эритроцитов, проникновение в пораженные ткани вместо «отечной жидкости» крови с цитокинами, ингибиторами протеиназ, иммуноглобулинами, фибриногеном и др. Появление условий для развития внутриальвеолярных и внутритканевых коагуляционных реакций с участием тромбина и фибриногена — «фибриновое легкое» (А. И. Воробьев). Морфологически появляется серозно-фибринозный, затем — фибринозно-геморрагический экссудат.

Следует подчеркнуть, что на первых порах в развитии поражения легких не имеет значения бактериальная флора.

Особенностью поражения легких при гриппе H1N1 в 2009-2010 гг. являлось тяжелейшие поражение у беременных. Именно в этой группе наблюдались наиболее выраженные поражения легочной ткани, часто — со смертельным исходом, причем не было отмечено четкой связи со сроками беременности. Гипоксемия при легочной недостаточности развивалась стремительно, в течение нередко 1-2-3 часов, сатурация кислорода опускалась до критических цифр в 58-72%.

Особенности поражения легких обуславливает низкую эффективность ИВЛ. Более того, при проведении ИВЛ легко развиваются механические повреждения легочной ткани и пневмоторакс. Причины этих явлений очевидны: исчезновением площади газообмена, механическая нестойкость легочной ткани. Для купирования дыхательной недостаточности рекомендуется, кроме «щадящих» режимов ИВЛ применение прямой оксигенации крови через любые! мембранные оксигенаторы (в том числе — диализаторы — в экстренной ситуации они могут оказаться «под рукой»). Не изучены возможности (но представляется перспективным методом) гипербарической оксигенации. Продолжительность ИВЛ в большинстве случаев составила от 2-х недель до месяца.

В мире активно используют неинвазивную ИВЛ, которая имеет ряд особенностей: отсутствие механических повреждений дыхательных путей и легких, уменьшение бактериальных поражений легких (внутрибольничной инфекции), снижение длительности ИВЛ. Эти приспособления легко транспортируется, не стоят больших денег, можно использовать массово, включаться в контур автономных концентраторов кислорода (что невозможно для современных аппаратов ИВЛ из-за низкого давления, создаваемых концентратором).

Автономные концентраторы кислорода — недорогие приборы, располагающиеся у кровати пациента, дающие поток кислорода от примерно 5 литров в минуту при атмосферном давлении. В России представлен достаточный выбор этих приборов и в отсутствии кислородной «сети» в больницах они могут быть использованы в качестве дополнительных источников кислорода.

Возможным эффектом будет обладать антигипоксант полидигидроксифенилентиосульфонат натрия (гипоксен, прежнее название — олифен, Россия). Препарат повышает усвоение кислорода клетками, что демонстрируется многочисленными лабораторными исследованиями. Опыта применения его при дистресс-синдроме легких нет, однако он может оказаться полезным у этой группы больных.

Важнейшим элементом интенсивной терапии является интенсивное лечение ДВС-синдрома — профилактические дозы гепаринов, переливание свежезамороженной плазмы в объеме не менее 1 литра в сутки, плазмаферез (1-3 процедуры с замещением около 1 литра плазмы за процедуру). Антибиотикотерапия направлена на широкий спектр возбудителей, позже — сочетания антибиотиков в соответствие со спектром возбудителей.

Экспертами сообщается, что активная терапия позволяет существенно снизить летальность, хотя надежной статистики у Формулярного комитета нет.

---